La morte di un paziente è sempre una sconfitta. Quando avviene per un errore, segna profondamente la coscienza del medico, dell’équipe e dell’intero sistema sanitario. Quando il paziente è un bambino, la sconfitta diventa ancora più dolorosa.

La medicina ha il dovere di analizzare ciò che accade, riconoscere eventuali errori e fare in modo che non si ripetano, e lo fa ogni volta che si verifica un qualsiasi evento avverso. La giustizia ha il compito di accertare i fatti, individuare le responsabilità e punire se necessario.