Riforma sanitaria in Veneto. Una strada per il Servizio sanitario nazionale?

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Contrariamente a quanto si pensi o si voglia far pensare, la spesa pubblica per la sanità in Italia è da diversi anni ferma: non aumenta in termini assoluti, né rispetto al PIL. Non sono ferme invece le pressioni che tenderebbero a far lievitare questa spesa, la domanda di servizi sanitari tende sostanzialmente a crescere. Diversi i motivi, da quelli demografici (invecchiamento della popolazione), alla transizione epidemiologica (da malattie infettive e/o acute a cronicità e multi-cronicità), alle innovazioni tecnologiche (latu sensu, includendo anche in queste i farmaci innovativi) che, notoriamente, almeno per i conoscitori dei rudimenti dell’economia sanitaria, migliorano la salute ma ne aumentano i costi.

A fronte di questo scenario complesso, almeno in alcune regioni italiane, parlare di “efficientamento” del sistema come risposta alla sostenibilità è sposare una prospettiva quantomeno miope. In Veneto, il caso che qui portiamo in discussione, si spendono pro-capite all’incirca 1800 euro (dato costante negli ultimi anni con lievi variazioni). Pensare di spendere meno di così, direbbe qualsiasi economista sanitario con esperienza internazionale, è oggi impensabile per un paese che vuole assicurare livelli anche solo decenti di salute. "Efficientare" in senso stretto allora non si può, ma come rispondere allora alle pressioni sulla sostenibilità?

L’innovazione tecnologica di per sé, almeno nel breve periodo, non può essere una risposta, anzi come abbiamo visto (e si pensi solo al caso dei costosissimi, quanto efficaci, “farmaci innovativi”) spesso le innovazioni in questo campo tendono a far lievitare i costi. Si può, e si deve, allora pensare a innovare su altri fronti. Innanzitutto partendo dagli aspetti organizzativi. Il SSN (e i SSR di conseguenza) sono già chiamati di per sé a riorganizzarsi per rispondere a una domanda che è sempre meno ospedaliera (cura delle acuzie) e sempre più territoriale (gestione della cronicità) e già questa transizione se ben pensata e implementata comporta un notevole risparmio (le cure ospedaliere sono sempre state molto costose e lo saranno sempre di più per l’effetto dell’innovazione tecnologica). Ma un altro possibile fronte è quello della governance del sistema. E di questo vorremmo parlare.

La recente riforma sanitaria attuata in Veneto è partita infatti da esigenze di riorganizzazione. In primis dell’assetto territoriale delle, numerose aziende. Ma qui vorremmo presentare gli aspetti “tecnici” che hanno motivato la riorganizzazione del SSR, introducendo un ulteriore livello organizzativo tra decisori politici (Consiglio e Giunta) e tecnico-politici (nel caso veneto - l’ “Area Sanità e Sociale”) e le aziende.

Convinti che di questi aspetti tecnici, ma assolutamente importanti per capire la proposta sostanziale, non se ne sia parlato abbastanza, proveremo a partire dai presupposti teorici per tentare brevemente di spiegare come si stia tentando di realizzare questa trasformazione. 

I processi di riforma dei Servizi sanitari regionali

Anche i non addetti ai lavori avranno potuto osservare, incuriositi, il fiorire di riforme dei Servizi sanitari regionali, che hanno caratterizzato e rappresentato forse l’unico vero elemento di innovazione organizzativa avviata nella pubblica amministrazione in questi ultimi anni. Forse i più attenti si saranno chiesti il perché di tali riforme, atteso che si riforma per superare, normalmente, criticità già evidenti o attese quali le cattive performance dei servizi, l’insoddisfazione degli utenti, l’insostenibilità finanziaria, la debolezza dei sistemi di controllo e così via. Forse alcuni si saranno chiesti se è ragionevole che tali riforme si realizzino in completa autonomia tra le Regioni, e senza un modello unico di riferimento stabilito, se non imposto, a livello statale.

Perché quindi riformare il Servizio sanitario? Una ragione può essere ricercata nel progressivo superamento del modello competitivo, introdotto dall’ultima vera riforma, a carattere nazionale, risalente al 1992 (d. lgs. 502/1992). Tra le azioni strumentali al perseguimento di più importanti livelli di efficienza del sistema, vi è stata infatti l’introduzione di logiche di competizione tra strutture sanitarie, favorite prevalentemente dall’utilizzo dei sistemi di pagamento a prestazione e dalla differenziazione tra soggetti preposti alla committenza (le ASL) e i soggetti erogatori (le Aziende Ospedaliere e i privati accreditati).

Che la competizione sia un forte stimolo a rendere più efficiente il sistema è fuori discussione, e sicuramente ha prodotto effetti positivi almeno dove ha incontrato capacità manageriali e spazi di autonomia. Ogni modello porta con sé, inevitabilmente, pure dei limiti. Nel caso specifico, il finanziamento a prestazione pone rischi di inappropriatezza, moltiplicazione di prestazioni inutili o prive di valore aggiunto per l’assistito, forzosa riduzione della degenza e altri incentivi alla moltiplicazione dei ricavi, e al sovradimensionamento dei sistemi di offerta. Perché si realizzino sistemi competitivi, è infatti necessario un certo livello di ridondanza dell’offerta e la possibilità che i singoli erogatori possano sviluppare linee di produzione di servizi con sufficienti margini di autonomia.

Probabilmente, almeno nei sistemi sanitari regionali più reattivi, la competizione ha prodotto importanti stimoli e risultati in termini di efficienza fin dai primi anni di avvio della riforma. Ma da un certo punto in poi, sono subentrate politiche aziendali o regionali volte a recuperare altre logiche, di natura pianificatoria (se attivate dalle Regioni: tetti o budget di attività, differenziazione tra le strutture di offerta, centrali di acquisto) o collaborativa (se attivate dalle Aziende: aree vaste, consorzi ecc. per la gestione condivisa di parti di processi per lo più amministrativi).

Le ragioni di questa svolta - almeno nella fase iniziale mai apertamente annunciata, bensì realizzatasi progressivamente e a macchia di leopardo sul territorio nazionale - possono essere diverse, ma la principale è rinvenibile nell’esigenza al contenimento dei costi. A prescindere dall’iniziativa regionale o aziendale, tra i risultati più evidenti di questo spostamento dagli assetti competitivi ai meccanismi collaborativi o pianificatori, sono da segnalare:

  1. la creazione di facility sovraaziendali per la gestione dei processi tecnico-amministrativi o di parti di essi;
  2. la modificazione degli assetti istituzionali e di governance realizzati mediante riforme autonomamente avviate dalle Regioni.

Vediamoli separatamente

La creazione di facility sovra aziendali

Il modello organizzativo dei sistemi sanitari regionali discende dalla Riforma del d.lgs.512/92. In sostanza, un’Azienda sanitaria, per il solo fatto di esistere, necessita di una dotazione amministrativa, quantomeno nelle funzioni fondamentali: amministrazione del personale, provveditorato, ragioneria ecc. Un costo fisso, quindi, condizionato e necessario al funzionamento di ciascuna Azienda. Un costo fisso che, agli occhi del cittadino-contribuente odierno appare ingiustificato in quanto lo vede replicato, nel proprio servizio sanitario regionale, tante volte quante sono le Aziende sanitarie che operano nel territorio.

Ora, appare legittimo domandarsi perché, per un unico sistema quale quello sanitario, si renda necessario replicare tutti i servizi di supporto tante volte quante sono le Aziende sanitarie pubbliche. Eppure le attività sono le medesime, pertanto non vi è alcuna differenziazione che possa giustificare una tale frammentazione.

Uno studio dell’Agenzia Sociosanitaria della Regione del Veneto, datato 2004 e disponibile in rete (non siamo a conoscenza di analoghe ricerche più recenti), ha quantificato il personale amministrativo dipendente del SSR veneto utilizzato nei processi di supporto: su un totale di 9000 dipendenti circa, vi sono per esempio 375 fte (full time equivalent) dedicati alle paghe, un numero analogo alla gestione delle posizioni previdenziali del personale, un numero ancora superiore di impiegati dedicati all’emissione di ordinativi di fornitura, un’ottantina di statistici, 30 addetti stampa e così via, fino ad arrivare a oltre 800 impiegati e dirigenti utilizzati nella gestione dei processi documentali (protocolli, iter deliberativi, archiviazione ecc.)

Questi numeri possono anche sorprendere, pur in una sanità regionale “parca” nella presenza di risorse umane come è il Veneto (e come è riscontrabile nelle statistiche sanitarie comparative tra regioni). Eppure, questo è l’effetto di un modello organizzativo dei servizi sanitari esclusivamente di natura aziendalistica, per cui tutte le funzioni amministrative sono replicate in ogni Ente. Si capisce come, pertanto, negli ultimi anni abbiamo assistito a forme di concentrazione di attività amministrative prima in ambito sovra regionale (Aree vaste, consorzi interaziendali), e più recentemente in ambito direttamente regionale (ESTAR in Toscana, Soresa in Campania, Azienda Zero ed Alisa rispettivamente in Veneto e Liguria), con sottrazione di analoghe competenze, funzioni e personale alle Aziende di erogazione dei servizi sanitari e socio sanitari.

Non vi sono solo fattori di razionalità economica a spiegare questa dinamica. Per quanto concerne i processi di approvvigionamento, la stessa normativa nazionale ha progressivamente limitato la possibilità di attivare procedure di gara, limitandole alle centrali di acquisto nazionali (Consip) o regionali, di fatto in tal modo costringendo verso modelli organizzativi più concentrati. Vero è che la ratio ultima di tale scelta resta economica, in quanto perseguendo l’aggregazione della domanda si vuole potenziare il potere negoziale della PA e, quindi conseguire saving sui prezzi di acquisto delle forniture.

Dobbiamo tuttavia rilevare, in aggiunta, che l’aggregazione di attività amministrative trova anche motivazione nella necessità di attivare modelli organizzativi a maggiore specializzazione del personale, per far fronte a livelli di complessità (normativa, gestionale, giuridica) sempre più stringenti.

La modificazione degli assetti istituzionali

Finché i sistemi sanitari regionali hanno mantenuto un assetto di aziende sanitarie indipendenti tra loro, se non in competizione ancorché “amministrata”, a fronte di tecnostrutture regionali non particolarmente strutturate e di un apparato di controllo statale debole, il modello ha retto. Il progressivo superamento di logiche competitive verso quelle collaborative tra Aziende, le strette finanziarie, i vincoli sulle risorse e il rafforzamento della governance regionale e dei sistemi di controllo ministeriali, negli ultimi anni, hanno condotto i sistemi regionali a promuovere processi di riforma e rinnovamento, anche se sulla base di esigenze e con obiettivi spesso poco esplicitati e documentati (Cergas Bocconi, Rapporto Oasi 2014). Va anche tenuto conto del potere evocativo delle riforme, spesso funzionali alle campagne elettorali dei governi regionali.

Peraltro va detto che questo processo di riforma avviene non solo senza una qualche forma di coordinamento statale, come affermato in precedenza, diversa dal mero controllo di costituzionalità delle norme regionali, ma anche in completa autonomia tra gli stessi modelli regionali, con qualche rara eccezione (Veneto e Liguria). Se quindi non possiamo sperare di analizzare le motivazioni, le istanze, le linee guida come in un normale processo programmatorio che dovrebbe avviarsi a livello statale con gli strumenti che già la legge prevede (per esempio il Piano Sanitario Nazionale), è necessario recuperare queste informazioni dai singoli processi di riforma regionali.

Ma anche in questo caso, le finalità, gli obiettivi delle riforme regionali e, ancor prima, le analisi delle criticità o opportunità che hanno motivato le stesse sono difficilmente acquisibili; in molti casi pertanto non resta che tentare di ricostruirli ex post, a partire dalle linee comuni che le caratterizzano:

  • La riduzione del numero delle Aziende sanitarie
  • L’istituzione di enti o nuove tipologie di Aziende con funzioni holding.

La riduzione del numero delle Aziende sanitarie è solitamente spiegato dalla necessità di un maggior livello di coordinamento e controllo da parte dell'ente regione, ma anche dall’attesa di una riduzione dei costi dei sistemi sanitari. Quantomeno una riduzione dei costi delle direzioni aziendali che, per quanto trascurabili sotto il profilo economico, sono comunque spendibili in sede elettorale quali riduzioni dei costi della politica.

Che l'aumento dimensionale delle aziende sanitarie rappresenti di per sé una riduzione dei costi di produzione e una tesi da ancora dimostrare (come dimostra un recente studio svolto dall’Università Ca’ Foscari). Più in generale, se da un lato è certo che è possibile assistere a economie di dimensione e alla riduzione di costi duplicati tra le diverse aziende, non si può dimenticare come dimensioni eccessive siano a rischio di diseconomie di dimensione legata alla maggiore complessità, a meccanismi onerosi di coordinamento tra i vari livelli e a difficoltà di rapportarsi con i territori, aspetto fondamentale nell’attuale evoluzione dei sistemi sanitari.

Più esplicite sono le finalità legate alla creazione di enti e aziende con funzioni holding. Tali enti assommano in sé la produzione di servizi di natura tecnico amministrativa a vantaggio delle aziende sanitarie regionali, ricercando in tal modo economie di specializzazione e di dimensione. Tra i primi esempi in tal senso sono da ricordare i consorzi di area vasta della regione Toscana i quali hanno subito un ulteriore step evolutivo verso un unico ente a valenza regionale. Più recentemente si è assistito all'attribuzione a tali enti di funzioni tipiche della programmazione, quali il coordinamento sovra aziendale, funzione di committenza e controllo, definizione di obiettivi operativi e monitoraggio della gestione delle Aziende sanitarie.

I vari modelli regionali si sviluppano tra due estremi: uno rappresentato dall'ente di servizio alle Aziende sanitarie, l’altro da un modello di holding sovraordinato alle stesse.

Quale che sia il modello adottato, forse gli elementi più significativi da rilevare per le finalità di questo lavoro sono:

  • La capacità delle regioni di produrre, forse per la prima volta dalla loro istituzione, innovazione organizzativa dei propri servizi sanitari e sociosanitari.
  • Gli interventi di riforma ancora poco assistiti dalla produzione di studi, analisi, evidenze organizzative, e, pertanto, eccessivamente subordinati alla sensibilità ma anche alla convenienza della politica regionale.

Vi è tuttavia una finalità che mette su due fronti opposti la politica dagli amministratori dei servizi sanitari regionali. La istituzione di enti intermedi, a maggior ragione quando portatori di funzione di holding, entra a gamba tesa sul tema della separatezza tra politica e tecnica.

Se con la riforma avviata con il decreto legislativo 502/92 si è riusciti a liberare la gestione dell'azienda sanitaria della presenza della politica locale, la creazione di enti intermedi pone la stessa questione a livello regionale. E’ evidente che tale processo può portare sia a una maggiore chiarezza di ruoli lasciando a quello politico, preposto a garantire il rispetto del diritto alla salute dei cittadini, la programmazione sanitaria, la verifica della copertura dei Livelli Essenziali di Assistenza e la valutazione delle performance dei servizi sanitari locali; con ciò delegando - con gli opportuni sistemi di controlli - la gestione operativa ai tecnici, opportunamente scelti in ragione delle loro capacità professionali ed adeguatamente indirizzati agli obiettivi di politica sanitaria regionale. In alternativa, il rischio è che l'ente intermedio possa essere utilizzato per ricondurre, sotto il controllo della politica regionale, la gestione delle aziende sanitarie, ridotte il numero e derubricate quanto ad autonomia.

Su questa sfida si giocherà gran parte del successo di questi processi di riforma.

Come si è pensato di realizzare il cambiamento: la creazione dell'azienda zero

Nel tentativo di dare una forma organizzativa al nuovo soggetto “azienda holding” (l’Azienda Zero), si è deciso di avviare progetti di studio e ricerca con queste finalità e, parallelamente, attività formative a sostegno del change management. In particolare si dovevano esaminare tutti i processi tecnico-amministrativi per valutare cosa, in termini di efficienza ed efficacia, fosse bene mantenere a livello locale (distretti), cosa a livello aziendale e cosa, infine, andasse accentrato in Azienda Zero. Compito di questi gruppi di lavoro, definiti come “cantieri”, è anche quello di dare indicazioni da un lato sulla possibile governance dei processi stessi da parte di Azienda Zero e dall’altro sul profilo organizzativo e di competenze di chi dovrà svolgere queste funzioni.

Visto che di innovazione si doveva trattare, anche per lo svolgimento di questi progetti, dei cantieri, si è cercata una via innovativa per la loro costruzione, il loro sviluppo e il loro controllo. Intanto si è cercata una composizione mista, con soggetti che venivano da esperienze aziendali e altri dal livello regionale; a questi si sono aggiunti soggetti “esterni”, provenienti dal mondo accademico o consulenziale. Alla guida dei diversi cantieri è stato posto un board, una cabina di regia, anche questa a composizione mista.

Quindi, con la duplice finalità di accountability (verso i diversi portatori di interesse, in primis assessorato, Giunta e Consiglio) e di controllo, si stanno scegliendo modalità di program management che sfruttino al meglio strumenti informatici a sostegno dell’organizzazione e della rendicontazione e balance scorecard (strumento operativo che traduce missione e strategie in misure di performance) che permettano di tenere sotto controllo (anche con indicatori quantitativi) il lavoro dei diversi cantieri.

Le sfide ancora aperte

Le idee (anche le più grandi e innovative) si scontrano sempre con la realtà e camminano necessariamente con le gambe degli uomini. Se c’è la convinzione teorico-pratica (e prova ne è che questo articolo è firmato sia da dirigenti pubblici sia da un accademico) che il modello sia quantomeno promettente e in grado di affrontare le sfide a cui ci si richiamava all’inizio del nostro intervento, c’è anche la consapevolezza della complessità del sistema (che esclude una razionalità assoluta) e della necessità di coinvolgere una molteplicità di soggetti non necessariamente tutti inclini a processi innovativi.

Il cammino è allora ancora lungo e non è detto che debba essere modificato, anche sostanzialmente, rispetto a quanto programmato. Per questo c’è la volontà, almeno da parte di chi scrive, di condividere il più possibile il processo avviato sia con la comunità scientifica, sia con la comunità dei “tecnici”, sia con la politica (latu sensu), per ricevere anche critiche (si spera costruttive) in un’ottica di trasparenza, tanto necessaria alle riforme del nostro Paese, quanto non sempre praticata.

 

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