Per l’Associazione Italiana di Epidemiologia: 
Lucia Bisceglia, Carla Ancona, Federica Asta, Serena Broccoli, Francesco Forastiere, Lorenzo Richiardi,  Stefania Salmaso, Paolo Vineis

La controversia sulla riapertura

Negli ultimi giorni di dicembre e i primi di gennaio si è aperta una controversia, non solo in Italia, sull’opportunità di riaprire le scuole dopo le vacanze. L’Inghilterra, alle prese con una recrudescenza della pandemia attribuita ad una variante a maggiore contagiosità, ha deciso di ritardare l’apertura e di sottoporre tutti gli studenti delle scuole superiori a test antigenici (secondo il Ministero dell’Istruzione largamente auto-somministrati, ma non disponiamo di dettagli). L’argomentazione di chi si oppone alla riapertura è basata essenzialmente sull’osservazione di un aumento dei contagi di tipo esponenziale circa un mese dopo l’apertura delle scuole a metà settembre, ma senza una disaggregazione per fasce di età (Sebastiani e Palù, 2020). Anche dati pubblicati dalla Associazione Italiana di Epidemiologia sulla distribuzione per età nel corso del tempo in diverse Regioni italiane evidenziano un incremento dell’incidenza in ottobre nelle fasce di età corrispondenti alle scuole Medie e Superiori (dashboard AIE, Scienza in rete). Una rianalisi degli stessi dati da 11 Regioni è riportata sotto (Tabella 1), e mostra il rischio relativo nelle diverse settimane di ottobre usando il 21-27 settembre come riferimento (RR=1). Mentre i bambini della prima infanzia (0-6 anni) e delle scuole elementari (6-10 anni) hanno registrato incrementi inferiori o analoghi a quelli degli adulti, un incremento maggiore si è osservato nei ragazzi in età da scuola media (11-13 anni) a partire dal 28 settembre. Un incremento, di grado minore, si è osservato anche per i ragazzi delle superiori (14-18 anni). Nel complesso, tali aumenti sono stati però contenuti e non possono essere considerati i soli responsabili della ondata epidemica.

Tabella 1. Tassi di incidenza e rischi relativi per fasce di età nelle settimane tra il 21 settembre e il 25 ottobre.

Non c’è dubbio che la chiusura delle scuole abbia avuto un effetto importante nel bloccare la trasmissione, come suggerito dai nostri stessi dati e da un recente articolo dagli Stati Uniti (Brauner et al, 2020). Più caute le conclusioni di una monografia della National Academy of Sciences americana (NAS, 2020), che prima dell’estate scorsa bilanciava pro e contro di una riapertura, ricordando l’importanza di condurre ricerche appropriate. 

Naturalmente, come molti commentatori hanno fatto notare, la trasmissione del virus tra i giovani non avviene necessariamente né principalmente in ambito scolastico. Al contrario, ci sono buoni motivi per pensare che perlopiù gli ambienti scolastici siano ben controllati, con misure igieniche e di distanziamento. Le vie di trasmissione sono soprattutto extra-scolastiche, tra ragazzi che si frequentano fuori dalla scuola, in contesti di svago o commerciali, e trasferiscono poi il contagio in famiglia. 

La discussione sulla scuola soffre dell’assenza di dati specifici circa i rischi associabili a diversi tipi di esposizioni (a scuola e fuori scuola) per identificare quali contromisure possono determinare una effettiva scuola “sicura”.  Ovviamente rimane la necessità di un’opportuna educazione sanitaria degli studenti e dei loro genitori, e la messa in atto di provvedimenti che riguardano i trasporti e gli orari scolastici (che dovrebbero essere sfasati rispetto a quelli di chi si muove per lavoro sui mezzi pubblici), ma senza dati specifici non siamo in grado di quantificare gli effetti.

Serve un sistema di monitoraggio specifico nelle scuole 

In diversi paesi sono stati pianificati strumenti per la rilevazione quotidiana dei sintomi per COVID-19 negli studenti, ma questo approccio probabilmente non è in grado di contenere la diffusione della malattia data l’alta frequenza di casi asintomatici specie tra i giovani (Rafiei and Mello, 2020). 

Vi sono diverse esperienze di campagne di test antigenici o molecolari per gli studenti alla riapertura delle scuole o durante il semestre scolastico, soprattutto per college universitari, per esempio negli USA o in UK (Denny et al, 2020; Paltiel et al, 2020). Si noti che un efficace controllo della diffusione del virus in questi contesti implicava sottoporre gli studenti a test ripetuti ogni 4-7 giorni. 

La valutazione di attività di screening, come si configurano quelle descritte, comporta una particolare attenzione alla prevalenza dell’infezione e dunque ai valori predittivi del test, come argomentato in un documento dell’AIE. In accordo con quanto riportato dall’ECDC e l’AIE, una misurazione isolata di tutta la popolazione con test rapidi, in particolare in contesti di bassa prevalenza, non dà garanzie di arrestare efficacemente l’epidemia. Le esperienze dell’Alto Adige e della Slovacchia non danno risposte incoraggianti.

Tuttavia test ripetuti a stretti intervalli di tempo sembrano essere utili ad identificare precocemente eventuali focolai di infezioni. La misurazione sulla popolazione scolastica è un’attività intermedia tra la misurazione in una scuola e la misurazione sull’intera popolazione generale. Bambini e giovani sono meno suscettibili alle manifestazioni cliniche della malattia ma sono veicoli del contagio e contribuiscono alla diffusione della malattia, con i rischi conseguenti nella popolazione anziana. E’ utile pertanto identificare precocemente i focolai nei giovani per evitare la propagazione agli anziani, e le scuole sono contesti ideali a causa dell’aggregazione di molti giovani (sebbene le vie di diffusione, oltre ad essere intra-scolastiche, avvengano largamente al di fuori dell’ambiente scolastico). 

Una attività sperimentale in Piemonte

Sulla base delle considerazioni che precedono è possibile immaginare campagne di misurazione periodica con test antigenici nelle scuole, per esempio nelle medie, con l’obiettivo primario di monitorare la diffusione all’interno della popolazione scolastica e  l’obiettivo secondario di permettere un tempestivo contenimento della diffusione del contagio nella popolazione bersaglio, a integrazione con l’attività di Contact Tracing nel setting Scuola.  

Oltre a campagne una tantum con test antigenici, sono possibili opzioni per migliorare l’efficienza e la fattibilità dell’attività di misurazione: (i) test molecolari su campioni pooled e (ii) test antigenici a rotazione su sottogruppi. Entrambe le opzioni sono state recentemente studiate con simulazioni da Michela Baccini, Università di Firenze. In base al secondo approccio, le classi sono divise in sottogruppi che sono testati a rotazione con una cadenza maggiore rispetto a quella che si sarebbe adottata nel caso di test contemporaneo a tutti. Nel caso di un risultato positivo, dopo eventuale conferma con test molecolare, è necessaria la quarantena temporanea della classe. Questo approccio si basa sull’idea che per le malattie trasmissibili esistano cluster naturali nella popolazione e la classe rappresenti uno di questi cluster nella popolazione scolastica. 

In Piemonte si sta lavorando ad un progetto di questo tipo, che prevede la misurazione periodica con test antigenici e molecolari a rotazione nelle classi II° e III° scuole medie, a cominciare dalla riapertura delle scuole.  

La necessità di nuovi dati

Continuiamo a lamentare il fatto che gran parte delle decisioni riguardanti la gestione dell’epidemia vengono prese in assenza di informazioni adeguate. Ancora oggi i sistemi informativi non sono in grado di indicare in modo esauriente attraverso quali vie avviene la diffusione e, più in generale, non vi sono iniziative strutturate di sorveglianza epidemiologica specifica. Si è costretti a inferenze indirette, come quelle basate sull’incidenza per classi di età, oppure a condurre indagini ad hoc. 
Ci pare urgente:

• migliorare la completezza e la qualità dei dati ricavati dalle indagini epidemiologiche effettuate dai Servizi di Prevenzione (che includono una ricostruzione delle vie del contagio), nonché la loro registrazione nei sistemi informativi regionali e nazionali, 
• per ovviare al fatto che il punto (a) si basa esclusivamente sui soggetti positivi, condurre indagini caso-controllo (che includano anche soggetti negativi al tampone) per confrontare le possibili occasioni di esposizione e contagio dei positivi e dei negativi
• esplorare modalità tecnologicamente più avanzate come il ricorso alla telefonia mobile per il tracciamento della mobilità e delle vie di diffusione. 

La didattica è una priorità assoluta e la sua coartazione può originare danni ancora più seri di quelli dovuti al COVID. La maggior parte delle scuole sono probabilmente oggi un ambiente controllato dal punto di vista dell’infezione, ma sono necessarie attività di controllo extra-scolastico, di monitoraggio degli studenti e di arricchimento degli scarni sistemi informativi oggi disponibili.

Bibliografia

Brauner JM, Mindermann S, Sharma M, Johnston D, Salvatier J, Gavenčiak T, et al. Inferring the effectiveness of government interventions against COVID 19. Science [Preprint]. 15 December 2020; Available from: https://science.sciencemag.org/content/sci/early/2020/12/15/science.abd9...

Denny TN, Andrews L, Bonsignori M, Cavanaugh K, Datto MB, Deckard A, DeMarco CT, DeNaeyer N, Epling CA, Gurley T, Haase SB, Hallberg C, Harer J, Kneifel CL, Lee MJ, Louzao R, Moody MA, Moore Z, Polage CR, Puglin J, Spotts PH, Vaughn JA, Wolfe CR. Implementation of a Pooled Surveillance Testing Program for Asymptomatic SARS-CoV-2 Infections on a College Campus - Duke University, Durham, North Carolina, August 2-October 11, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Nov 20;69(46):1743-1747. doi: 10.15585/mmwr.mm6946e1. PMID: 33211678; PMCID: PMC7676642; 

NAS, US National Academy of Sciences. Reopening K-12 Schools During the COVID-19 Pandemic - Prioritizing Health, Equity, and Communities (2020) DOI: https://doi.org/10.17226/25858

Paltiel O. Serological and hematological characteristics of Sjogren's syndrome and dry eye syndrome patients using a novel immune serology technique. PLoS One. 2020 Dec 31;15(12):e0244712. doi: 10.1371/journal.pone.0244712. PMID: 33382786

Rafiei Y, Mello M. The Missing Piece - SARS-CoV-2 Testing and School Reopening. N Engl J Med,  2020 Dec 3;383(23):e126. doi: 10.1056/NEJMp2028209. Epub 2020 Oct 21. 

Sebastiani G, Palù G. COVID-19 and School Activities in Italy. Viruses. 2020 Nov 23;12(11):1339. doi: 10.3390/v12111339. PMID: 33238494; PMCID: PMC7700378.).