Sigarette, e-cig e riscaldatori di tabacco: un dibattito sugli effetti ancora fumoso

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Il fumo di sigaretta rimane ancora uno dei problemi di salute globale più urgenti del nostro tempo. Un terzo della popolazione dei paesi industrializzati fuma, 7 milioni sono le vittime del tabacco ogni anno e l’abitudine al fumo è in aumento nella popolazione femminile, tra gli adolescenti (l’Italia è al primo posto in Europa, con il 37%) e nei Paesi in via di sviluppo1.

Quelli delineati sono i tratti di una vera e propria epidemia. Questo ha portato big tobacco a cercare strade alternative alle sigarette tradizionali e, quindi, alla necessità di approfondire effetti complessi e dibattuti di tali alternative: si tratta del mondo in continua espansione delle sigaretta elettronica (e-cig), dispositivi concepiti per simulare e sostituire, nell'utilizzo e nell'aspetto, i sistemi tradizionali per fumare derivati del tabacco. Così, l’esperienza del fumare a volte muta nell’esperienza dello “svapare”, e spesso le due pratiche coesistono arrecando danni importantissimi alla salute.

Che cosa sono le e-cig

Le e-cig possono non contenere (Electronic non-nicotine delivery systems, Ennds) o contenere (Electronic nicotine delivery systems, Ends) una quantità variabile di nicotina, racchiusa nelle apposite cartucce, congiuntamente a una miscela chimica composta da acqua, glicole propilenico, glicerolo e altre sostanze (aromatizzanti) che, dopo la vaporizzazione, genera formaldeide, acetaldeide, acroleina e metalli pesanti2. La miscela (e-liquid) è fatta vaporizzare per effetto del calore (combustione/riscaldamento, nei prodotti di ultima generazione)3.

A partire dal 2003, si è passati dalla prima alla terza generazione di Ends/Ennds: da Cig-a-like (così denominati per l’aspetto molto simile alle sigarette convenzionali) a Vape-pen (con essi aumentano le dimensioni del dispositivo e la potenza delle prestazioni, si raffina l’esperienza sensoriale), fino a Pod-mod o HnB (heat not burn), soluzioni ibride tra e-cig e sigarette tradizionali (è una versione ulteriormente potenziata rispetto alle precedenti che dà la possibilità di regolare e personalizzare la quantità di energia che il dispositivo utilizza e il consumo di e-liquid; non è presente combustione, ma riscaldamento per generare un aerosol che contiene nicotina); i marchi più noti sono IQOS (prodotto di Philip Morris International) e Juul (Juul Labs e Altria/Marlboro).

I danni maggiori causati dal fumo “convenzionale” sono noti (vedi box) e, in tutto il mondo, si calcola che 189 milioni di adulti (approssimativamente il 17% di tutti i fumatori, stimati intorno a 1,1 miliardi) fumino tabacco "occasionalmente", non ogni giorno. Ciononostante, pochi studi hanno esaminato i rischi per la salute del fumo non quotidiano4

Il fumo occasionale non riduce il rischio di malattie fumo-correlate e mortalità

Secondo un recentissimo studio, negli Stati Uniti i fumatori occasionali costituiscono una proporzione in crescita, laddove il numero di fumatori abituali scende da 37 milioni a 28 milioni, dal 2005 al 20154

Lo studio si è avvalso di quanto riportato dal National Health Interview Survey (NHIS), un'indagine annuale trasversale che intende fornire stime rappresentative a livello nazionale sullo stato di salute della popolazione degli Stati Uniti; i fumatori non abituali riferivano di aver fumato, per una media di 15 giorni, 50 sigarette al mese contro i fumatori giornalieri che dichiaravano una media di 600 sigarette al mese. Rispetto a chi non aveva mai fumato, i fumatori occasionali avevano un rischio di mortalità del 72% più alto (95% CI, 1,36-2,18): sono stati osservati rischi maggiori per cancro, malattie cardiache e malattie respiratorie, mortalità. L’aspettativa media di vita era di circa 5 anni più breve per i fumatori occasionali rispetto ai non fumatori. Naturalmente dal fumo abituale scaturivano rischi di mortalità ancora più elevati e minore sopravvivenza media (di circa 10 anni più breve).

Seppure inferiore al rischio di mortalità dei fumatori abituali, i consumatori occasionali di sigarette sono esposti comunque a un rischio significativo, soprattutto nei casi in cui l’abitudine si protrae negli anni. Il fumo di sigaretta contiene almeno 7.000 composti chimici e, di questi, centinaia sono dannosi, tra cui molti agenti cancerogeni. Fumare anche una sigaretta comporta l’esposizione a tali sostanze, non esiste un livello di fumo che sia esente da rischio per la malattia cardiovascolare5. Tutti i fumatori, inclusi i fumatori a bassa intensità e non giornalieri, dovrebbero smettere, non basta diminuire.

Il consumo combinato di tabacco e e-cig riduce la motivazione a smettere

Gli Ends probabilmente comportano meno rischi per la salute rispetto al fumo, il fatto è che però molti fumatori vi fanno ricorso senza rinunciare completamente al fumo tradizionale, ravvisando anzi nella sigaretta elettronica un’ulteriore opzione di consumo di nicotina. Conosciuta come "doppio uso", questa pratica è diffusa e compromette il contenimento dei danni per la salute che gli Ends potrebbero offrire.

Una recente indagine neozelandese ha esplorato la condotta di 20 consumatori di sigarette elettroniche, ma anche di fumo di tabacco, almeno una volta al mese6. Le motivazioni emerse a giustificazione del doppio uso sono state, innanzitutto, la necessità periodica di sopperire alla sensazione di “inautenticità” data dallo “svapo” rispetto alla soddisfazione percepita con il fumo di sigaretta, alla ritualità a esso intrinseca; ha giocato, quindi, un ruolo significativo avvertire già come un successo la riduzione del fumo di tabacco: la diminuzione sostituisce l’obiettivo della cessazione definitiva, essendo significativo e apprezzabile, se pur solo parziale. Il contenimento dell’impegno economico e la possibilità di adeguarsi alle politiche e normative antifumo (soprattutto relativamente alla pratica del fumo negli ambienti chiusi) hanno dato un’ulteriore spinta alla pratica combinata.

e-cig e HnB: un aiuto per smettere o una nuova tentazione cui cedere?

Gli autori di uno studio pubblicato sul BMJ7 (non recentissimo, perché risale al 2017, ma i cui dati restano ancora significativi per la comunità scientifica), condotto su un campione di 160mila americani, attestavano il fatto che i fruitori di sigarette elettroniche riferivano maggiori tentativi di smettere di fumare rispetto a chi non utilizzava e-cig (65% vs 40%) ed era più alta la probabilità di successo (8,2% vs 4,8%). Le e-cig sembravano avere aiutato ad aumentare i tassi di cessazione del fumo. Alcune domande, però, restano ancora senza risposta: certi gruppi di popolazione hanno più probabilità di successo di altri? E quali sono le conseguenze sulla salute a lungo termine di sigarette elettroniche? 

Negli Stati Uniti, un'indagine nazionale ha rivelato un forte aumento dello “svapo” di nicotina tra gli studenti delle scuole superiori: più del 20% dei ragazzi tra 16 e 18 anni ha riferito di aver svapato la nicotina nel 2018. La ragione dell’aumento del consumo di nicotina negli adolescenti, tra il 2017 e il 2018, è stato ricondotto a un incremento dell’abitudine all’uso di sigarette elettroniche: l'uso di altri prodotti a base di nicotina è diminuito8

Nel 2011, meno del 2% degli studenti statunitensi delle superiori dichiarava di aver fatto uso di e-cig nel mese precedente, nel 2015 la percentuale schizzava al 16%. Già l’anno successivo l’uso di e-cig tra i giovani diventava un problema di salute pubblica. C'è motivo di preoccuparsi del fatto che l'uso di dispositivi di terza generazione, Pod-mods o HnB, da parte dell’attuale generazione di adolescenti non sia una tendenza passeggera9

Le HnB possono fornire alti livelli di nicotina con pochi deterrenti, che invece sono intrinseci ad altri prodotti contenenti tabacco. I prodotti tradizionali per sigarette elettroniche utilizzano soluzioni con formulazioni di nicotina a base libera. Le Pod-mod come Juul usano formulazioni di nicotina protonate derivate dai sali di nicotina in tabacco a foglie sfuse. Tali soluzioni contengono concentrazioni di nicotina da 2 a 10 volte maggiori di quelle trovate nelle e-cig alla nicotina a base libera.

Questa innovazione nella chimica della nicotina può rappresentare un punto critico in termini di dipendenza: le HnB possono fornire una dose che crea assuefazione e non provocare sensazioni sgradevoli per l’utente, probabilmente una delle ragioni per cui l'80% dei ragazzi dai 15 ai 24 anni che provano Juul continua a utilizzare il prodotto, accattivante anche dal punto di vista estetico. Lanciato nel 2014 in Italia come Paese pilota per il mercato europeo, IQOS è ora in commercio in 41 Paesi: il suo uso è in aumento a una velocità allarmante.

La nicotina influisce negativamente sul cervello in via di sviluppo e causa dipendenza. Tuttavia, il 63% dei consumatori tra i 15 e i 24 anni non sapeva che la nicotina è presente in tutti i prodotti HnB. L'uso di sigarette elettroniche può anche aumentare il rischio di fumo di sigaretta combustibile: secondo le National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, gli adolescenti e i giovani adulti che usano le sigarette elettroniche hanno maggiori probabilità rispetto ai non utilizzatori di iniziare a fumare sigarette combustibili e l'aumento delle concentrazioni di nicotina può aumentare il rischio di tale transizione. Sia sigarette elettroniche sia HnB possono rappresentare, quindi, una via di accesso alla dipendenza da nicotina più che un sostituto usato allo scopo di ridurre il danno nei fumatori abituali10

Acclarato il fatto che i vapori delle sigarette elettroniche contengono alti livelli di composti tossici, che influiscono negativamente sui sistemi respiratorio, gastrointestinale e cardiovascolare, l'uso di HnB è relativamente nuovo e ci vorranno anni prima che siano indagati in modo esaustivo gli effetti sulla salute umana. A oggi, la maggior parte dei dati sulla sicurezza di questo nuovo prodotto proviene da ricerche condotte dall'industria del tabacco. I pochi studi tossicologici indipendenti confermano che gli HnB rilasciano sostanze nocive e potenzialmente nocive, sebbene a livelli ridotti rispetto alle sigarette convenzionali11

Una ricerca australiana pubblicata di recente su ERJ, organo ufficiale della European Respiratory Society (ERS), dimostra per la prima volta che l'esposizione a IQOS è altrettanto dannosa del fumo di sigaretta e di sigaretta elettronica sulle cellule polmonari umane. Lo studio in vitro è stato condotto su cellule di epitelio bronchiale umano e cellule muscolari lisce delle vie aeree sottoposte a vapore di e-cig, ad aerosol prodotto da IQOS e, infine, a fumo prodotto dalla combustione di sigarette tradizionali12.

Donne incinte, il male minore non è un bene

In seno al NHIS è stata stimata la prevalenza dell'uso di sigarette elettroniche e sigarette convenzionali nelle donne in età fertile, dal 2014 al 2017. Quest’analisi ha coinvolto 27.920 donne di età compresa tra 18 e 44 anni (1.071 donne in gravidanza e 26.849 donne non gravide). La prevalenza dell'uso abituale di sigarette convenzionali era significativamente più basso tra le donne incinte (8%) rispetto alle donne non gravide (14,3%), mentre l’utilizzo di sigarette elettroniche non differiva in modo significativo tra i due gruppi (donne incinte 3,6%, donne non gravide 3,3%). Probabilmente la donna incinta percepisce la sigaretta elettronica come un’alternativa non pericolosa per la salute13.

Fumo, sigarette elettroniche e tabacco riscaldato

«Dall’introduzione delle sigarette elettroniche sul mercato ci sono stati momenti di aspra critica da parte del mondo della scienza. L’opinione si è posta in modo non omogeneo», spiega Roberto Boffi, responsabile S.S.D. Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori (Milano). «La posizione dell’Istituto Nazionale dei Tumori (INT) è stato dalla parte del principio di precauzione (d’accordo con Organizzazione Mondiale della Sanità e società scientifiche europee e italiane), sottolineando il fatto che non ci sono evidenze sicure né sull’efficacia sullo smettere di fumare né sull’innocuità. All’INT abbiamo condotto uno studio importante indipendente per valutare la presenza di sostanze irritanti in un ambiente dove si “svapa”. Non abbiamo trovato sostanze cancerogene, il cosiddetto black carbon (mentre i dispositivi di nuova generazione, come le IQOS, contengono tabacco ed emettono anche black carbon), abbiamo trovato però metalli pesanti».

«Il fine non è quello di criminalizzare il fumatore, ma far capire, soprattutto ai ragazzi, la capacità inquinante del fumo, la necessità di non inquinare se stessi e gli altri con il fumo passivo, tenendo sempre presente il fatto che non esiste la “modica quantità”: anche con pochi tiri e con il fumo passivo si genera un danno genotossico nelle cellule delle vie respiratorie. Per quanto riguarda i dispositivi di ultima generazione - e quindi quanto concerne il tabacco riscaldato - essi si avvicinano di più, in termini di dipendenza e di danno, alle sigarette tradizionali, quindi il fatto che in termini di tassazione e divieti al chiuso siano equiparati alle sigarette elettroniche e non alle sigarette tradizionali è una cosa che andrebbe al più presto corretta», continua Boffi. «Probabilmente il superamento delle sigarette tradizionali porterà benefici ai fumatori, ma gli studi sperimentali presentati e il principio di precauzione richiedono che l’eventuale minore tossicità venga dimostrata in laboratorio da studi indipendenti e da studi epidemiologici di popolazione. Perciò è necessario proteggere i cittadini da questi aerosol, estendendo il divieto anche alle e-cig e alle HnB almeno indoor e in ambienti pubblici e lavorativi. La cessazione dell’uso di tabacco, sotto qualunque forma, non solo in combustione, è al primo posto nella prevenzione dei tumori e vincere la dipendenza è più facile con l’aiuto del medico e dello psicologo, in un centro antifumo».

Roberto Boffi ci presenta alcuni degli importanti progetti in corso all’INT, come la farmacogenetica dei trattamenti antifumo. «Gli studi genetici ci stanno permettendo di chiarire quali dei polimorfismi genetici a carico del recettore nicotinico CHRNA5, o di altri geni non ancora noti, sono associati a una scarsa risposta individuale alle varie terapie farmacologiche antifumo14». 

Con orgoglio e speranza, il dottor Boffi menziona le cinque proposte antifumo che sono state presentate lo scorso 4 dicembre al Parlamento europeo: aumento del prezzo delle sigarette, aumento degli spazi liberi dal fumo, divieto di pubblicità delle sigarette elettroniche, sostegno ai percorsi contro il tabagismo e alla ricerca indipendente. Per concludere, non può passare inosservato l’obiettivo raggiunto per l’estate che è alle porte e celebrato con grande plauso al World no tobacco day 2019: le spiagge senza fumo, progetto realizzatosi in primis con Bibione e che incontra sempre più adesioni.

Da molti anni, il 31 maggio, organizziamo presso l’Istituto Nazionale dei Tumori la ‘Giornata mondiale senza tabacco’, con centinaia di studenti. Ogni anno penso che sarà l’ultimo, per le difficoltà varie. Poi, quel giorno guardo i trecento ragazzi restare esterrefatti davanti ai nostri esperimenti in diretta, ridere insieme a noi, ai nostri sostenitori ‘speciali’, come gli amici delle Iene, i giornalisti Beppe Severgnini e Nicoletta Carbone, le associazioni Salute Donna e Lorenzo Perrone e la fondazione Martalive. Insieme, da anni, per la prevenzione e la solidarietà. Allora cambio idea (“Spegnila!”, BUR Rizzoli Ed.)

 

Bibliografia:
1. Trama A, Boffi R, Contiero P, et al. Trends in lung cancer and smoking behavior in Italy: an alarm bell for women. Tumori 2017;103(6):543-550. doi: 10.5301/tj.5000684
2. De Marco C, Borgini A, Ruprecht AA, et al. La formaldeide nelle sigarette elettroniche e nei riscaldatori di tabacco (HnB): facciamo il punto. Epidemiol Prev 2018; 42(5-6):351-355.
3. WHO - Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non-Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS). Disponibile all’indirizzo: 
4. Inoue-Choi M, McNeel TS, Hartge P, Caporaso NE, Graubard BI, Freedman ND. Non-daily cigarette smokers: mortality risks in the U.S. Am J Prev Med 2019;56(1):27-37.
5. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, et al. Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018;360:j5855. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5855
6. Robertson L, Hoek J, Blank ML, et al. Dual use of electronic nicotine delivery systems (ENDS) and smoked tobacco: a qualitative analysis. Tob Control 2019;28:13-19.
7. Zhu SH, Zhuang YL, Wong S, et al. E-cigarette use and associated changes in population smoking cessation: evidence from US current population surveys. BMJ 2017;358:j3262. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j3262
8. Miech R, Johnston L, O'Malley PM, et al. Adolescent Vaping and Nicotine Use in 2017-2018 - U.S. National Estimates. N Engl J Med 2019 Jan 10;380(2):192-193. doi: 10.1056/NEJMc1814130
9. Barrington-Trimis JL, Leventhal AM. Adolescents' Use of "Pod Mod" E-Cigarettes - Urgent Concerns. N Engl J Med. 2018 Sep 20;379(12):1099-1102. doi: 10.1056/NEJMp1805758
10. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public health consequences of e-cigarettes. Washington, DC: National Academies Press, 2018.
11. Liu X, Lugo A, Davoli E, et al. Heat-not-burn tobacco products: concerns from the Italian experience. Tob Control 2019;28(1):113-114.
12. Sohal SS, Eapen MS, Naidu VGM, Sharma P. IQOS exposure impairs human airway cell homeostasis: direct comparison with traditional cigarette and e-cigarette. ERJ Open Research 2019;5:00159-2018. doi: 10.1183/23120541.00159-201
13. Liu B, Xu G, Rong S, et al. National estimates of e-cigarette use among pregnant and nonpregnant women of reproductive age in the United States, 2014-2017. JAMA Pediatr 2019. [Epub ahead of print]
14. Pintarelli G, Galvan A, Pozzi P, et al. Genetic variations in CHRNA5 influence the response to smoking-cessation therapies. Sci Rep 2017;7(1):16730. doi: 10.1038/s41598-017-16946-6
 

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Ecco chi sono i ricercatori più citati (2008-2018)

Ed ecco l’attesa lista annuale dei ricercatori Highly Cited pubblicata oggi (19 novembre) da Clarivate Analytics. La lista comprende i ricercatori che nel periodo 2008-2018  hanno pubblicato il maggior numero di articoli molto citati ("Highly Cited Papers"), cioè articoli che si collocano nel primo 1% per cento al mondo per numero di citazioni. L'analisi è condotta distinguendo 21 diverse aree scientifiche: dalla medicina clinica alla fisica, dalla matematica alle scienze agrarie e così via.