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Vittorio Demicheli: in Lombardia siamo in prima linea, ma ce la faremo

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Intervista a Vittorio Demicheli, direttore sanitario dell'ATS Milano.

In Lombardia i numeri dei casi e dei morti cambiano troppo rapidamente perché valga la pena mandarli a mente, il sistema è sotto pressione e non potrà reggere molto più di una settimana, tempo in cui si prevede che l’epidemia possa cambiare segno e cominciare la sua discesa. Se non fosse così sarebbe una catastrofe da mettere nei libri di storia. Ma ce la faremo. C’è una generosità commovente dei medici e di tutti gli operatori sanitari, fra i più colpiti dal virus. La gente si fa coraggio e canta dai balconi. E all’ATS di Milano, che serve una conurbazione di 3 milioni di persone e 1.500 medici  si lavora senza sosta. A dirigere dal punto di vista scientifico e sanitario questo incubo (per ora molto meno grave che a Bergamo e Brescia) c’è Vittorio Demicheli, epidemiologo prestato alla sanità lombarda da precedenti esperienze come responsabile del Centro delle malattie infettive del Piemonte, e poi alla direzione sanitaria di Pavia. Ci risponde con pazienza e un po’ di stanchezza a sera inoltrata da casa.

Leggiamo di ospedali milanesi e più generale lombardi allo stremo per l’afflusso continua di malati gravi e meno gravi, qual è la situazione e che misure si stanno prendendo?

Siamo molto vicini alla saturazione, probabilmente l’abbiamo già raggiunta. Stiamo adattando progressivamente la risposta alla situazione, applicando criteri di priorità e di ingaggio sempre più stringenti. La Lombardia ha fatto uno sforzo incredibile raddoppiando i letti in rianimazione, adattandosi progressivamente a questa pressione crescente, sia aggiungendo sempre nuovi posti letto che verranno resi disponibili dai prossimi giorni, come nel caso del san Raffaele, sia razionalizzando le risorse degli ospedali.

Come?

Sono state create tre centrali: una di ricoverati ordinari sia Covid sia no; una che raggruppa i punti di riferimento per la patologie specialistiche, e una centrale di post acuzie per le dimissioni dei casi da seguire in strutture intermedie. Tuttavia, nonostante queste razionalizzazioni che hanno liberato letti per i malati più critici, in alcune zone della Regione la capacità del sistema è al limite. Stasera segnalavano i Pronto soccorso di Bergamo e Brescia al completo.

La nostra percezione dell’epidemia oscilla fra la minimizzazione e la drammatizzazione. In fondo - ci diciamo - l’80% dei positivi la vive come una normale influenza o addirittura un raffreddore, e poi può anche darsi che i numeri che ci dà in questi giorni la protezione civile, una volta rianalizzati, possano non essere tutti ascrivibili al coronavirus, visto che una parte consistente dei morti sono anziani con più patologie. Qual è la sua visione?

È indubbio che ci possano essere errori di classificazione ed è vero che la maggioranza dei casi non è preoccupante, per fortuna, ma mi sembrano in questo momento questioni irrilevanti. Deve essere infatti molto chiaro che siamo in presenza di un deciso eccesso di mortalità rispetto all’atteso. È vero che Covid colpisce per circa l’80% persone con più di 75 anni in buona parte già malate, ma c’è anche un numero di vittime fra i giovani non trascurabile.

I medici di famiglia e la medicina di territorio come stanno reagendo alla situazione?

Proprio oggi mi sono occupato di metter a punto un atto di indirizzo per chiedere ai medici di garantire il lavoro ambulatoriale, assicurando la reperibilità telefonica. Grazie alla strategia di prevenzione attraverso la riduzione probabilistica dei contatti sociali, abbiamo infatti tanta gente a casa. È quindi assolutamente necessario avere un riferimento almeno telefonico, qualcuno con cui confrontasi in caso di sintomi, Covid o non Covid. Quando c’è bisogno, inoltre, i medici possono fare anche visite a domicilio, sempre che siano dotati di dispositivi di protezione. Il problema è che non tutti ce li hanno, in questo momento ne abbiamo pochi anche per gli ospedali. Per questo abbiamo deciso di attivare che per le visite domiciliari alcune unità speciali di continuità assistenziale (quella che un tempo si chiamava guardia medica) anche durante il giorno.

Non si possono gestire i malati non gravi di Covid a casa per liberare gli ospedali?

In parte sì. Stiamo pensando all’assistenza domiciliare per pazienti Covid, stiamo anche pensando a servizio di cure palliative per quei pazienti anziani che si si infettano e hanno poche chance, ma almeno possano aver assistenza nei momenti terminali. Questa esperienza ha messo in luce l’inadeguatezza della attuale risposta territoriale. Quando l’incubo sarà passato s’imporrà un ripensamento radicale della medicina generale.

Come mi ha detto Ricciardi, noi non abbiamo quelle strutture intermedie a bassa intensità tecnologica che hanno aiutato i cinesi a gestire la grande massa dei casi non gravi ma nemmeno banali. 

A questo proposito la rete nazionale dei Pronto Soccorso suggerisce la possibilità di monitorare i pazienti a casa attraverso un servizio di monitoraggio a domicilio con saturimetri per l’ossigeno (eseguibili con un piccolo test da sforzo che le persone possono fare da sole): se l’ossigeno nel sangue cala oltre una certa soglia, si procede al ricovero. Così si potrebbe ulteriormente razionalizzare l’accesso agli ospedali, ma non so se riusciremo a farlo in questi giorni di marea montante. 

Le ultime decisioni nazionali consentono anche di precettare cliniche private e altri spazi da adibire a corsie, c’è anche il progetto seguito da Bertolaso di adibire ad ospedale per i casi gravi in uno spazio della Fiera di Milano…

Sì, ma il problema è avere il personale. Noi abbiamo interrotto tutta l’attività di routine, tenendo in piedi solo le emergenze concentrate in pochi ospedali per le patologie non differibili. Tutto il resto è su Covid. In questo momento, anche se ci offrissero un enorme ospedale nuovo di zecca, dotato di respiratori e quant’altro, dovremmo reperire nuovo personale. Quanto agli spazi, visti i tagli che negli anni sono stati fatti in tutta Italia, abbiamo già strutture ospedaliere non utilizzate e facilmente riutilizzabili. Ma mancano medici e infermieri. Abbiamo arruolato medici pensionati, stanno partendo nuove misure di semplificazione per reperire forze nuove. Ma al momento non bastano.

In effetti, a leggere il drammatico articolo uscito su JAMA degli intensivisti lombardi sulla capacità delle terapie intensive in caso del protrarsi di una crescita esponenziale, in breve tempo servirebbero non i quasi mille letti attualmente a disposizione in Lombardia, ma ne servirebbero 12.000. Saremmo cioè completamente fuori scala. Come vi state preparando allo scenario peggiore?

Prima di tutto ci muoviamo in base alle previsioni che ci fornisce il Comitato tecnico scientifico nazionale, che fa capo all’ISS con aiuto fra gli altri della Fondazione Bruno Kessler di Trento, a cui mandiamo ogni giorno i nostri dati. Sono convinto che le misure di distanziamento sociale diffuse ovunque stiano funzionando, e che questo porti a rallentamenti significativi da qui a una settimana.

Ma se l’epidemia continuasse a crescere, pur rallentando, fino a metà aprile, come sembrano suggerire alcuni modelli? 

In Lombardia sarebbe uno scenario catastrofico. Ma non mi sembrano proiezioni compatibili con le misure messa in atto. Comunque anche in presenza di scenari peggiori, la medicina d’urgenza ad esempio si sta attrezzando per sopperire ai posti letto mancanti anche con supporti di ventilazione più leggeri, caschi etc. Sempre che si riesca a garantire forniture sufficienti.

Mi sembra che ci sia, anche nella popolazione generale, una grande fame di dati. Qual è la vostra politica a questo proposito?

Oggi una riunione ha deciso di istituire un comitato scientifico che farà una valutazione di richieste di acceso ai dati completi che possediamo, perché molti de li stanno chiedendo per ragioni di studio. Faremo una call per darli a chi proporrà studi ben condotti per rispondere alle domande che ci stanno più a cuore, come l’evoluzione dell’epidemia ecc.. Per tutti gli altri metteremo i dati online in forma aggregata, perché ci rendiamo conto che c’è un genuino interesse - e anche un diritto - a conoscerli.

La proposta della Regione Veneto di tamponare tutti, eseguita con successo a Vo’ Euganeo, sembra prefigurare almeno in certi paesi e regioni d’Italia strade diverse dal contenimento indiscriminato. Cosa ne pensa?

È una strategia non perseguibile, almeno parlando della Lombardia. In questo momento dobbiamo stare tutti a casa, con quarantena assoluta delle persone con sintomi respiratori e febbre, vanno trattati tutti come se fossero casi di Covid. Per fare questo, sapere o non sapere il risultato del tampone non cambia niente. Quando l’epidemia avrà allentato la presa, bisognerà continuare a tenere in quarantena tutte le sindromi parainfluenzali, che quindi verranno sottoposte a tampone per capire se sono Covid o no. A quel punto, verranno messi in quarantena tutti i contatti dei positivi a Covid e gli altri liberati quando passano in sintomi.

I tamponi sono affidabili?

Servirebbe avere qualche test diagnostico dello stato immunitario dei soggetti che sviluppano gli anticorpi specifici al Coronavirus. Allora cambierebbe davvero il destino di questa epidemia. Ma non mi risulta che al momento il sistema abbia a disposizione questa capacità diagnostica. Per ora la sierologia la fa solo l’ISS. 

Che lezioni le sembra di poter trarre da questa esperienza?

La Lombardia pagherà un prezzo molto elevato, ma servirà a modificare alcune idee di fondo, fra cui l’immagine del sistema sanitario e degli operatori che sono in prima linea. Non è facile fare il medico e l’infermiere oggi in queste condizioni. In base alle linee guida vigenti, fino a che un operatore sanitario non sviluppa sintomi sta al suo posto in prima linea con i malati, solo quando comincia a stare male viene messo nelle retrovie. È una regola molta dura per gli operatori. Questa epidemia ha fatto riscoprire alla gente una dimensione etica e una generosità degli operatori sanitari che negli ultimi anni sembrava essersi appannata.

Una seconda lezione è a mio avviso che la medicina territoriale non è adeguata a reggere queste situazioni e che andrà ripensata a fondo. Pure nell’emergenza stiamo documentando tutto quello che facciamo sperando che questo possa essere utile alle altre regioni e agli altri paesi, perché possano imparare anche dagli errori che abbiamo fatto, come l’aver applicato all'inizio modelli di isolamento dei casi e dei contatti solo nelle zone focolaio. Questo paradigma si è rivelato inadatto per questa epidemia, che corre più velocemente della capacità di tracciare e isolare i contatti dei casi positivi. E infatti vedo paesi che stanno disponendosi a chiudere tutto anche senza avere ancora i nostri numeri. 

Infine, mi ha colpito la spontaneità tipica del nostro popolo con questi canti dai balconi  e altre manifestazioni di solidarietà. Lo trovo molto commovente ma anche molto utile al morale di tutti. Credo che queste forme di reazione e di solidarietà attiva vadano promosse e forse anche inserite in un programma più organico di comunicazione e di resilienza collettiva.

 

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