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Lo sconquasso della pandemia sul sistema sanitario e la mortalità

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La pandemia di COVID-19 ha avuto un profondo impatto sull’assistenza sanitaria nelle nostre comunità. Il tema coinvolge pesantemente l’Italia, dove il modello assistenziale non è mai davvero cambiato.

La pandemia Covid-19 ha avuto un profondo impatto sull’assistenza sanitaria nelle nostre comunità. I dati al 6 novembre (45 settimana) nel Regno Unito, che integrano il sistema informativo Covid con la mortalità generale di popolazione, mostrano notevoli cambiamenti del luogo dove si muore, che perdurano dopo la prima ondata dello scorso inverno e lasciano presagire modificazioni durature, forse permanenti. Purtroppo, i dati italiani al momento non sono disponibili, confermando la grave carenza di risposta rapida del nostro sistema informativo. Gli anziani rimangono a casa nella fase finale della loro vita e vi muoiono, non per Covid. Evitano gli ospedali. Le implicazioni di questo fenomeno, esploso con la crisi del sistema ospedaliero, sono complesse e includono una possibilità di sotto-trattamento di questi malati. Il fenomeno si è accompagnato anche a una forte riduzione dei ricoveri in Hospice, la risposta più forte che, soprattutto nel Regno Unito, è stata data negli ultimi decenni al problema della assistenza alla persona alla fine della vita.

Un tema che coinvolge pesantemente l’Italia, dove uno sforzo negli anni scorsi per favorirne lo sviluppo non ha mai davvero cambiato il nostro modello assistenziale. È necessario attivare sistemi informativi rapidi e integrati per accorgersi di questi cambiamenti, cosa che in Italia non è stata fatta; ma soprattutto si deve investire con consapevolezza per cambiare la sanità pubblica e privata e prevenire un’altra, grave, fonte di diseguaglianza e sofferenza sociale in un settore di confine tra welfare e sanità pubblica. Il ruolo in questo ambito del terzo settore, così attivo in Italia, è essenziale, ed in molte aree del nostro paese una presenza esclusiva.   

Il sistema Covid e gli indicatori di assistenza

Il numero R è divenuta la pressoché unica narrativa dell'epidemia di Covid-19, condizionando quasi esclusivamente le classifiche a colori delle Regioni.  Purtroppo, poco sappiamo di altri indicatori nella nuova ondata in corso e in particolare dei focolai di Covid-19 nelle RSA (che oggi dovrebbero essere almeno monitorati). Di essi abbiamo notizia soprattutto dalle cronache locali dei giornali, non sono considerati nei dati che vengono presentati dalla Protezione civile. Mancano del tutto informazioni su quale sia stato l’impatto nazionale sul sistema sanitario e assistenziale per pazienti non-Covid, sia nel pubblico che nel privato, della prima ondata. 

Nel marzo 2020 apparve chiaro che il sistema informativo Covid non sarebbe stato sufficiente da solo a monitorare l’epidemia. Oggi siamo consapevoli dell’epidemia nascosta, dell’effetto indiretto del lockdown che possiamo misurare nella riduzione delle prestazioni di screening e con modelli statistici e testimonianze aneddotiche che ci raccontano il futuro impatto sulla patologia cardiovascolare e oncologica. La seconda ondata, con i ritardi di preparazione dimostrati, potrà incidere fortemente nel rallentare o sospendere l’assistenza sanitaria corrente. 
I dati di mortalità di ISTAT sono fermi ad agosto 2020 e hanno documentato nel marzo-aprile un eccesso di morti totali nelle aree ad alto rischio del centro nord (#IstatperilPaese). Non siamo stati in grado di fornire un'informazione rapida sulla mortalità di popolazione. Il sito di EUROMOMO, il sistema europeo che presenta i dati di eccesso della mortalità rapida per molti paesi Europei e UK, presenta i dati aggiornati al 3 novembre 2020 (E&P) del sistema Italiano SiSMG, nato per scopo di sorveglianza delle ondate di calore, grazie ai ricercatori del Dipartimento di epidemiologia della Regione Lazio. L’Italia è macchia nera per l’eccesso di mortalità totale di questo autunno, ma il dato italiano copre solo il 14% del paese (soprattutto le città), a fronte del 100% dichiarato dagli altri paesi europei partecipanti. Né l’ISTAT né il Ministero della salute o sue agenzie hanno pubblicato dati sui flussi correnti sanitari (come le schede nosologiche ospedaliere, le prestazioni ambulatoriali, la farmaceutica, i registri dei tumori) che pure, con tutti i loro limiti, possono essere fonti informative assai utili per valutare l’accaduto. Speriamo che istituzioni e ricercatori li abbiano a disposizione presto e che qualcuno ci stia lavorando.

In queste condizioni, l’unica cosa possibile è utilizzare quanto viene prodotto da altre realtà che hanno un sistema informativo indirizzato a un sistema sanitario omogeneo al nostro sistema sanitario nazionale. Come epidemiologi, abbiamo sempre lavorato comparando i nostri dati con quelli britannici (da cui, specialmente sul dato di mortalità, abbiamo molto imparato). In attesa dei nostri dati, queste informazioni servono a capire cosa possiamo aspettarci anche da noi. Abbiamo constatato sulla questione RSA, che hanno vissuto un “massacro”, che il fenomeno è stato mondiale. È stato evidenziato, studiato e si sono date indicazioni per correggere alcune disfunzioni in molti paesi, sperando così di ridurre l’impatto della seconda ondata. Danni collaterali che poco hanno interessato i nostri decisori in Italia e su cui in questi mesi di tregua dell’epidemia poco è stato fatto e investito.

I dati del Regno Unito

Come noto, la diffusione epidemica nel Regno Unito è nel pieno della seconda ondata, dopo una fase di bassa diffusione osservata nei mesi estivi. I tempi sono leggermente sfalsati, ma il pattern è comparabile. Anche in UK, tra prima e seconda ondata, le aree colpite sono in parte differenti: oggi si sta completando la diffusione dell’epidemia in tutto il territorio nazionale e è soprattutto coinvolto il centro-nord, parzialmente risparmiato nella prima ondata. Il contrario di quanto avvenuto da noi, un fatto probabilmente giustificato dalla diversa struttura socioeconomica del paese che ha in Londra il punto di massima mobilità e globalizzazione, comparabile per scambi e mobilità alla nostra Lombardia. L’epidemia  in UK al 6 novembre (settimana 45) mostra un eccesso di mortalità totale e l’epidemia appare ancora in fase di crescita. Questi dati sono compatibili con quelli stimati studiati in alcune aree Italiane dal SISMG- EUROMOMO e nel resto dei paesi europei. Nella figura 3 del rapporto britannico, l’incrocio tra dati Covid-19 e i decessi totali, disponibile per tutto il periodo epidemico, mostra un eccesso di morti totali che è minore di quello osservato nella prima fase, ed è, per ora, quasi tutto attribuibile a covid. Il rischio è più elevato nei soggetti molto anziani e soprattutto tra i maschi (antichi fumatori?). 

La figura 6 dello stesso rapporto ci mostra la distribuzione dell’eccesso di decessi totali per luogo di morte, distinto in ospedale, RSA, domicilio o altro. È forte l’eccesso di mortalità in ospedale e nelle RSA durante tutta la prima fase della epidemia covid, anche se la curva è cresciuta con un certo ritardo perché probabilmente l’infezione è stata portata al loro interno da soggetti o operatori quando già era importante la diffusione nella popolazione e negli ospedali.

Nell’ultimo rapporto sulle RSA (Comas-Herrera A. et al, The COVID-19 Long-Term Care situation in England, ltccovid.org), pubblicato il 6 novembre 2020, 15.659 persone sono stimate come decedute in home care e registrate come “involving COVID-19”, il 5% dei decessi totali nel periodo in quelle strutture. Non vi sono, a metà novembre 2020, evidenti eccessi di mortalità totale attribuibili alle RSA, che pure erano state così importanti nella prima ondata, a testimonianza di alcuni, seppure ancora parziali, interventi fatti.  Un quadro aggiornato e approfondito di quanto avvenuto nelle situazione delle RSA in Europa e in UK (manca l’Italia, che non ha dati nazionali) è oggi disponile sul sito ECDC .

Il dato più evidente e forte, che è stato molto discusso anche da uno statistico esperto come David Spiegelharter (Griffin S, BMJ 2020; 369: m2449), è il calo, alla fine della prima ondata, della riduzione di mortalità totale in ospedale, un dato che è solo modestamente di nuovo in eccesso nei primi giorni della seconda. Per contro, in tutto il periodo, dall’inizio della pandemia a oggi, si assiste a un eccesso dei decessi totali avvenuti a domicilio rispetto agli anni precedenti. Questo fenomeno è costante, non varia tra prima fase, seconda fase e periodo di intervallo.  Dati più approfonditi sulle morti a domicilio sono stati presentati in uno specifico rapporto aggiornato all’11 settembre 2020, ove è riportato in maggior dettaglio l’eccesso di mortalità rispetto alla media degli anni precedenti  per causa di morte e sesso. Questi eccessi di morti totali sono registrate come “non involving-COVID-19”. Questo significa che, al di là della esecuzione del tampone, il giudizio è stato che la causa principale di morte fosse di altra natura. Soprattutto coinvolti in questo gruppo sono soggetti maschi e di età avanzata (70-90 anni). Vi è stato un forte eccesso rispetto agli anni precedenti, delle malattie ischemiche cardiache, delle demenze e Alzheimer, oltre che dei decessi per patologie oncologiche. Le figure 5 e 6 di questo approfondimento mostrano, per specifico gruppo di cause, questi eccessi di mortalità.

Conclusione

La pandemia di Covid-19 ha determinato sia nel Regno Unito sia in Italia una crisi di gestione del sistema sanitario nel suo complesso. Gli effetti collaterali di questa crisi sono predetti per il futuro in base a testimonianze e a modelli statistici, ma ancora pochi sono i dati di popolazione che oggi documentano l’impatto sull’assistenza, la diagnosi e la cura dei soggetti per le diverse patologie, tra cui alcune molto diffuse come i tumori e le malattie cardiovascolari e mentali. I dati inglesi però ci confermano che l’epidemia di Covid-19 ha già influito, a parte il suo impatto diretto, sull’intero sistema assistenziale. A fronte della crisi dell’ospedale, l’hospice ha ceduto e il domicilio privato ha svolto un ruolo compensatorio, in maniera continuativa, durante tutta la fase epidemica. 

Interpretare questi dati esaminandoli isolatamente è difficile. Sarebbe necessario avere informazioni sul contesto medico e assistenziale per valutare se ci si sia stato sotto-trattamento o invece una diversa assistenza medica e infermieristica domiciliare abbia accompagnato queste persone nella fase finale della loro vita. La continuità del fenomeno, anche quando si era una fase di tregua della epidemia covid, nei mesi estivi, fa pensare a un senso di pericolo - “è meglio che evitiamo l’ospedale, epicentro dell’epidemia” - che ha spinto molti a mantenere a casa i morenti. Non sappiamo al momento quanto a questo cambiamento sia corrisposta una accresciuta offerta di servizi di cure palliativi domiciliari, in sostituzione delle strutture di hospice e della crisi, nella prima ondata, delle RSA.

È evidente che se i dati britannici trovassero conferma nella situazione italiana, come alcune testimonianze locali suggeriscono, l’assistenza al morente è ancor più trasferita a carico delle famiglie. Questo potrebbe avere come conseguenza un pesante aggravamento delle diseguaglianze sociali. È ben noto che tutto il nostro sistema di welfare è spesso svolto da personale al nero e sotto-qualificato, e in larga parte direttamente a carico delle famiglie. Le strutture pubbliche di assistenza di comunità e il medico di medicina generale sono un anello debole di tutta la struttura assistenziale del servizio sanitario nazionale, lo si è ormai visto chiaramente in questi drammatici mesi, nonostante la tanta buona volontà e i sacrifici, e usualmente sono poco coinvolte nel seguire pazienti complessi, alla fine della vita, a domicilio.

Negli ultimi decenni, in molte aree vi è stato un importante sviluppo dell’assistenza domiciliare per l’assistenza alla persona nella fase finale della vita, soprattutto con l’offerta domiciliare di quelle che oggi chiamiamo cure palliative. Questa rivoluzione è stata in larga parte affidata al terzo settore, con associazioni di volontariato che hanno fatto propria questa mission. Il servizio sanitario pubblico ha solo lentamente assecondato questo processo e ancor meno il sistema di welfare. Inoltre, poco si è sviluppata, con iniziative di telemedicina o di assistenza domiciliare qualificata e integrata, la possibilità di mantenere a domicilio la persona con patologia cronica grave. Un fenomeno di questo tipo richiede, nella nostra società, servizi di welfare e assistenza con alta qualificazione, capacità di innovazione anche tecnologica e organizzazione in rete. 

Il sistema informativo integrato, come quello di Office for Statistics-UK, serve perché ci può dare indicatori utili per sapere come cambiare e intervenire, ma soprattutto perché le risposte che si danno siano universalistiche e non escludano chi ha più bisogno.

Il nostro welfare è in grave crisi. Il primo e più importante problema della assistenza di comunità è il lavoro qualificato sia nel settore del welfare (la regolarizzazione delle badanti è solo un primo, veramente basilare, inizio) che della sanità di comunità. Al momento, di attenzione per questi problemi non si vede traccia e non si sa se saranno affrontati e come nei progetti per il Recovery Fund o per i fondi MES. Il sistema informativo italiano ha dimostrato la propria carenza sia di sviluppo che di tempistica, che deve rapidamente essere colmata con progetti organizzativamente e qualitativamente adeguati.

 

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