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Colera: Napoli 1973, Albania e Bari 1994

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Le mie epidemie. Da colera a ebola al Covid-19, mezzo secolo di emergenze sanitarie in Italia e nel mondo di Donato Greco, con Eva Benelli (edizioni ScienzaExpress, 21 €), ripercorre l'esperienza professionale dell'autore in campo epidemiologico, raccontando le epidemie che ha affrontato e studiato ieri e oggi. Il libro uscirà il 26 aprile: noi ve ne presentiamo in anteprima alcuni capitoli.

Quando tutto ebbe inizio

Sono militare da trenta giorni, soldato semplice al Car di Orvieto. Ho ventisei anni e sono quasi specializzato in malattie infettive, ma già assistente di ruolo nell’ospedale per infetti Cotugno di Napoli.

Nel pomeriggio del 27 agosto 1973, nel cortile della caserma, durante una delle interminabili pause dalle marce, ascolto dalla radio di un commilitone: «Casi mortali di gastroenterite acuta nell’ospedale Maresca di Torre del Greco, forse in trasferimento all’ospedale Cotugno». Mi procuro un po’ di gettoni del telefono e chiamo il mio primario Michele Castaldo in ospedale: è molto preoccupato, parla di una gravissima forma di gastroenterite, sono forse una dozzina di casi, tutti adulti, almeno due anziani morti. Mi presento al capitano e gli chiedo una licenza di due giorni per motivi personali. È titubante: non si concedono licenze ai soldati semplici prima della fine dell’addestramento Car. Gli spiego tutto. Ha letto la notizia sui giornali, mi firma la licenza.

Il 28 agosto scendo dal treno alla stazione di Napoli, dove mi aspetta con la vespa il mio gemello Luigi, gli chiedo di accompagnarmi subito al Cotugno, a casa passerò più tardi. I miei familiari mi rivedranno solo diverse settimane dopo.

Sono le 15, entro in ospedale in divisa e con lo zainetto militare: vado subito a cercare Michele. Lo trovo in grande allarme: sono arrivate due ambulanze da Torre del Greco con altri pazienti in gravi condizioni, li ha sistemati in stanze singole. Ne sono in arrivo altri, non solo da Torre, ma anche da Minturno: la radio ha parlato di sette morti.

Dopo nemmeno mezz’ora le cose precipitano: una decina di ambulanze con gastroenteriti acute, tutte destinate al nostro reparto, sono già per strada. Improvvisamente l’ospedale chiude. Arrivano le “giuliette” della polizia, in cortile compare una camionetta dell’esercito: è il cordone sanitario e nessuno può più uscire dall’ospedale.

Raccolgo un camice e vado in reparto con Michele, arriva Ferruccio De Lorenzo, il direttore, che ci parla di sospetto colera e ci annuncia che campioni di feci sono già in viaggio per l’Istituto superiore di sanità. Ci sistemiamo alla meno peggio per la notte, ma non si dorme un minuto: attacco continuamente soluzioni endovenose mentre gli infermieri cambiano senza sosta le lenzuola ai letti.

Il 29 agosto è un inferno, arrivano almeno cinquanta ammalati. Non sappiamo dove metterli, inoltre nessuno di noi medici ha mai visto un caso di colera, questi pazienti perdono liquidi a profusione, alcuni sono già in blocco renale. Alle 12 arriva il responso dall’Iss: Vibrio cholerae di tipo 1 El Tor. Un team di esperti dell’Istituto è già in viaggio per Napoli.

Nel pomeriggio arrivano i “letti colera” spuntati chissà da dove. Sono brandine di tela con un foro al centro e un secchio sotto. Una fatica assistere i pazienti stando piegati tutto il giorno sulle brandine alte trenta centimetri.

Arrivano anche i rifornimenti per noi: mascherine e guanti di plastica e certe bellissime tute bianche da aviatore… Mi accorgo che Michele, il primario, è quasi in lacrime, affranto, su una sedia. «Michè» gli domando, «che altro è successo?»
«Non usciremo mai di qui.»
«Perché?»
«Sono arrivate le lamette» risponde, «le lamette per farci la barba. Cinque pacchi da dieci a testa! Con una lametta mi faccio cinque barbe, staremo chiusi qui dentro per mesi…»

Non mi riesce di tranquillizzarlo: d’altra parte noi non sapevamo niente sul colera né avevamo idea dell’estensione del contagio.

I giorni passano e aumentano i ricoveri, ogni caso di diarrea persistente viene inviato al Cotugno. I ricercatori dell’Iss portano terreni di cultura e sieri: il laboratorio del nostro ospedale inizia a fare diagnosi microbiologica di colera.

Non va altrettanto bene con la terapia: nonostante le tante infusioni endovenose, i decessi continuano. Il mio gemello Luigi, furtivamente, mi passa attraverso i cancelli un testo dell’Organizzazione mondiale della sanità sulla terapia del colera, mi rifila anche una bustina con del solfato di rame. Leggo con sgomento che la terapia preferenziale del colera suggerita dall’Oms è la reidratazione orale e noi, lì in ospedale, non lo stavamo facendo. Ne parlo col primario, ma la risposta è chiara: i casi sono troppo gravi per sopportare una terapia orale.

In laboratorio preparo una soluzione di solfato di rame: una goccia di sangue sospesa nella soluzione dà un’indicazione sulla densità del sangue e quindi sullo stato di reidratazione del paziente. Si tratta di un rimedio rudimentale suggerito dall’Oms per i paesi in via di sviluppo, ma il nostro laboratorio nemmeno sapeva dosare gli elettroliti e quindi non era di grande aiuto.

Su parecchi pazienti vedo che la terapia infusiva endovenosa, che prevede quattro o cinque flebo da 500 millilitri al giorno, non riduce la densità del sangue e ne parlo coi colleghi: se un ammalato al giorno perde 10-15 litri di “acqua di riso” (si chiama così per la somiglianza con quella brodaglia), che senso ha rimpiazzare le perdite con solo 2-3 litri di infusioni? Mi danno retta: le infusioni aumentano di intensità, arrivano cannule venose di plastica rigida capaci di infondere a flusso continuo grandi quantità di liquidi.

Il morale migliora, ma l’affollamento è invivibile: siamo ai primi di settembre e in un ospedale completamente chiuso, con una disponibilità massima di quattrocento posti letto ci sono più di cinquecento ricoverati e quasi quattrocento operatori. E i ricoveri continuano: qualunque diarrea viene dirottata al Cotugno. L’ospedale non dispone di triage: arrivano le ambulanze, scaricano i pazienti, vengono disinfettate e ripartono. I ricoverati si ammassano nei reparti in attesa dell’esame delle feci, ma, anche quando il paziente sta benone e il primo test è negativo, è costretto comunque a rimanere in ospedale fino ad aver completato due ulteriori test negativi a distanza di una settimana. Il test di identificazione del vibrione del colera su terreno di cultura richiedeva almeno tre giorni (non c’era ancora la Pcr, tecnologia che sarebbe comparsa nei primi anni ottanta e avrebbe cambiato drammaticamente i test di laboratorio, consentendo in pochi minuti di ottenere quantità abbondanti di materiale genetico con cui identificare gli agenti patogeni): in pochi giorni arriviamo a quasi mille persone, la metà delle quali bighellona infastidita fumando nei corridoi dei reparti e chiedendo libertà.

Fioccano gli aneddoti comici: Klaus, un turista tedesco in vacanza a Sorrento si reca in farmacia, cerca qualcosa contro il mal di pancia, ma non sa spiegarsi bene e in pochi minuti si ritrova infilato in ambulanza diretto al Cotugno. Cerco di spiegargli in inglese che dovrà rimanere confinato per due settimane… dà in escandescenze, invocando l’intervento della sua ambasciata. Ma va anche peggio a Gennaro, l’autista di un grosso camion con rimorchio carico di pomodori (siamo in piena stagione di raccolta) che ferma il tir poco lontano dall’ospedale e si presenta al pronto soccorso in shorts e canottiera: «Ho fatto una deviazione perché da ieri ho mal di pancia e il mio medico sta a Scafati, così ho pensato di farmi visitare». Il poverino non capisce in che guaio si è cacciato e, dopo qualche giorno di forzato ricovero chiama soccorso per i pomodori che sono rimasti a marcire sul camion sotto il sole estivo. La polizia rimuove il camion, ma lui passa le dovute due settimane rinchiuso in ospedale.

Purtroppo arrivano anche casi di ammalati cronici gravi che sviluppano diarrea: nessuno si prende la responsabilità di una accurata anamnesi epidemiologica prima di stipare nell’inferno del Cotugno ammalati fragilissimi. A metà settembre i numeri sono questi: mille ricoverati, 127 casi di colera confermati con 12 decessi, una letalità del 10% che non si vedeva nemmeno in Bangladesh, patria del colera.

I media sono scatenati e l’ignoranza la fa da padrona: emergono esperti di colera da tutte le parti, ognuno con la propria teoria o la propria terapia, si rivivono i tempi delle pandemie di colera dell’ottocento.

Arriva in gran corteo il presidente della Repubblica Giovanni Leone, bardato di tutto punto con camice, calzari, guanti, mascherina e cappello chirurgico. Eppure non si fida, un fotografo riesce a scattare la foto che farà il giro d’Italia e forse del mondo: entrando in reparto, Leone fa le corna con la mano destra dietro la schiena.

Straordinari appaiono gli operatori televisivi, a loro volta tutti bardati, e bardate con fantasiose fasce di garze sono anche le pesanti macchine da presa dell’epoca.

Nessuno dice che il colera non si trasmette da persona a persona e che richiede una trasmissione orofecale veicolata. Significa che ci si ammala solo ingerendo acqua o cibo colonizzati dal vibrione, e a condizione che il vibrione si sia moltiplicato fino a raggiungere una dose infettante capace di passare le naturali barriere del nostro organismo.

Qui intervengono cozze e compagni: una cozza filtra fino a cinque litri di acqua all’ora (in un giorno sono 120 litri) trattenendo dall’acqua il corpuscolato biologico che raccoglie in una specie di stomaco per poi inviarlo al suo epatopancreas dove viene scomposto nei nutrienti utili alla vita. In un vivaio in mare, in presenza di acqua contaminata dalle feci la cozza vive meglio: tutta contenta filtra il suo ricco cibo, e con questo le particelle virali che contiene. Quindi quando ingeriamo una cozza da acque contaminate facciamo due favori ai virus: il corpo della cozza cruda non viene masticato (sacrilegio a Napoli!) ma inghiottito in un sol colpo, così tutto il pacco infetto supera tranquillamente le barriere anti infettive orali, la micidiale saliva e le secrezioni linfocitarie, anch’esse anti infettive, delle ghiandole della gola. Il nostro mollusco passa tranquillo nell’esofago e ammara nel lago d’acido del nostro stomaco, dove il corpo della cozza funge ancora una volta da rivestimento protettivo per i vibrioni nascosti nell’epatopancreas.

La cozza deve arrivare ai primi metri dell’intestino per essere finalmente scomposta e liberare il suo carico infettivo di vibrioni, a quel punto allegramente pronti a continuare il loro viaggio nell’intestino tenue. Qui si attaccano alla parete intestinale con il caratteristico flagello e liberano il loro veleno, una potentissima tossina che ha il potere di alterare l’equilibrio idrico intestinale, regolato normalmente dagli scambi di ioni di sodio e potassio (la celebre pompa sodio-potassio che si studia a scuola). Questa pompa fa defluire il sodio in eccesso e trattiene il potassio, la tossina colerica inverte il ciclo: liberando grandi quantità di potassio richiama tutta l’acqua da ogni parte del corpo umano provocando gravi diarree e la conseguente disidratazione.

Ed ecco il secondo favore: il continuo filtraggio di acqua con la raccolta del corpuscolato biologico, accumula progressivamente vibrioni e cellule infette in un luogo sicuro, e quindi aumenta la dose infettante del patogeno. La cozza diventa un magnifico concentratore biologico garantendo al suo ospite una buona probabilità di successo nell’infettare l’inconsapevole appassionato della cruda prelibatezza.

Con buona pace dei pescatori, le cozze consumate crude vengono incriminate: sono una delle cause scatenanti del focolaio. Come in tutte le epidemie anche questa volta spunta la teoria del complotto: nemici commerciali hanno diffuso il vibrione nelle cozze, si dice. In effetti molti dei positivi al vibrione hanno dichiarato di aver mangiato mitili crudi nelle due settimane precedenti i sintomi, cioè intorno a ferragosto, quando consumare cozze crude è uno dei passatempi preferiti di napoletani e abitanti della provincia.

Il mercato del pesce crolla e i pescatori protestano ogni giorno davanti alla prefettura. Il governo concede un sussidio di centomila lire per pescatore. Per noi in ospedale c’è un vantaggio: i pescatori ci fanno arrivare cassette di magnifico pesce fresco (una quarantena alla napoletana, con qualche maglia larga). Mentre nelle medicherie dei reparti si preparano gustose zuppe, i pescatori vanno in televisione a dichiarare che se i medici del Cotugno mangiano il loro pesce, il mercato può riaprire.

E invece inizia la lotta alle cozze: carabinieri, polizia, esercito si imbarcano all’assalto dei numerosissimi allevamenti di cozze (molti dei quali probabilmente abusivi) che costeggiano la costiera napoletana da Pompei a Cuma.

I napoletani sono affranti: vedere i militari picconare i barili che reggono le funi dove crescono le cozze proprio davanti al magnifico Castel dell’Ovo (medioevale simbolo della potenza normanna) è spettacolo infame. D’altra parte il fatto che in quello splendido specchio d’acqua sbocchi tuttora la cloaca massima di epoca romana era cosa nota, così come era noto il fatto che le cozze crescono meglio in abbondanza di materiali biologici.

Ma a Napoli ci sono gli americani!

A Pozzuoli, poco più a nord della città sorge la più grande base navale Nato del Mediterraneo, un’estesa cittadella, del tutto autosufficiente: ospedale, scuole, grandi supermercati (fonte di un florido mercato di contrabbando dei classici prodotti statunitensi, dalle Marlboro al whisky, dai marshmallow alla magnifica Bengay, crema miracolosa per ogni tipo di dolore).

La base ospita anche una Namru, Naval Medical Research Unit, l’unità di ricerca medica della marina americana, affiliata al sistema internazionale dei Centers for Disease Control di Atlanta (Cdc), a sua volta un’agenzia della marina americana. Una ventina di queste unità sono sparse nei punti strategici del mondo e forniscono un eccellente servizio di intelligence scientifica sia alle forze armate americane sia ai paesi che le ospitano. Si avvalgono dei migliori ricercatori americani, militari e civili, che vi vengono comandati a cicli periodici.

E queste unità sì che sanno perfettamente cos’è il colera, stanziate come sono in Bangladesh e in India, zone dove la malattia è endemica. Alla base Nato cominciano le vaccinazioni del personale contro il colera. Immaginatevi i napoletani: parte la corsa al vaccino, in pochi giorni ne arriva a Napoli un milione di dosi (un vaccino col vibrione ucciso che, si saprà dopo, è di efficacia assolutamente minima). Lunghe code di napoletani affollano i centri vaccinali: in alcuni intervengono medici militari americani con i vaccine gun, pistole iniettive di vaccino, una vera meraviglia. A metà settembre già oltre mezzo milione di napoletani si è vaccinato.

Questa campagna di vaccinazione anti colera è il risultato di una epidemia mediatica: la gente chiede interventi e le autorità napoletane ben volentieri accettano la generosa, quanto inutile, offerta americana. In effetti a quei tempi non si discuteva tanto di efficacia vaccinale: ogni vaccino che producesse una qualche risposta immunitaria era considerato buono, figuriamoci poi durante un’epidemia drammatica come quella.

Peraltro all’epoca non era chiarissima nemmeno la modalità di trasmissione del vibrione del colera, un batterio acquatico che naviga e si muove grazie a un flagello (una coda vibrante) che si appoggia sulla crosta di micro-crostacei presenti nelle acque. Quando viene concentrato in gran quantità negli alimenti riesce a infettare chi li ingerisce. Il suo viaggio nell’intestino, però, lo priva del flagello, per cui le feci dell’ammalato, pur contenendo molti batteri del colera non riescono a infettare un’altra persona, per riuscirci i vibrioni devono tornare in acqua, riprendere il loro ciclo vitale, con la codina, concentrarsi in un alimento e reinfettare. Ecco perché è raro che il colera si trasmetta da persona a persona, la sua strada preferita è quella alimentare.

Quindi nella situazione napoletana, dove esisteva disponibilità di acqua e sapone e un minimo di igiene degli alimenti, la modalità efficace per prevenire e bloccare l’epidemia non era la vaccinazione, bensì il controllo del mercato alimentare dei molluschi crudi e un di più di igiene domestica.

Solo anni dopo sarà documentata la scarsissima efficacia del vaccino somministrato; di fatto a vent’anni di distanza da questa epidemia si comincerà a produrre vaccini con vibrioni vivi ingegnerizzati ad alta efficacia protettiva (quelli usati in occasione del terremoto ad Haiti per esempio).

Arriva in ospedale una delegazione scientifica dei Cdc di Atlanta e dell’Oms di Ginevra. A guidarla due personaggi di grande spessore scientifico: l’Oms invia Branco Cvietanovic, un grosso slavo di Lubiana, con grandi baffi e cordiali pacche sulle spalle distribuite in giro. È il direttore della Bacteriology Unit dell’Oms. A rappresentare i Cdc, Gene Gangarosa (parenti di origine siciliana) forse, allora, il massimo esperto di colera al mondo: tanti anni spesi a Dacca a combattere questa malattia.

Mi chiamano in direzione sanitaria: sembra incredibile oggi, ma su ottanta medici del Cotugno ero l’unico che sapeva parlare fluentemente in inglese. Fanno parte della delegazione Cdc esperti di laboratorio e un giovane epidemiologo della mia età, William Baine, un medico dell’Eis, l’Epidemiology Intelligence Service (un servizio cui, qualche anno più tardi, avrei partecipato anch’io).

Insieme ai suggerimenti sulla diagnosi e sulla terapia si fa strada la proposta americana di condurre un’indagine sul campo per definire l’eziologia dell’epidemia.

La proposta trova i colleghi italiani freddi: già sappiamo che la causa sono le cozze, l’epidemia sta finendo, che bisogno c’è di fare ulteriori indagini? Ma non si scontentano scienziati di tale importanza, perciò già dal giorno successivo mi libero della tuta bianca e mi metto al lavoro con Bill, un bel ragazzone con tanto di pantaloni in taffettà e solide scarpe americane, che era stato scelto tra gli ottanta allievi dell’Eis perché aveva soggiornato da bambino per alcuni anni con la famiglia (il padre era impiegato nella diplomazia americana) a Milano e a Roma e parlava un po’ di italiano. Costruiamo una definizione di “caso confermato” e un questionario, Bill mi spiega perché intervistare anche i soggetti sani: saranno i “controlli” della nostra indagine. Insomma avviamo uno studio caso-controllo.

Siamo ormai al 22 settembre: pochi dei 115 pazienti vivi sono ancora in ospedale, gli altri sono stati dimessi. Raccogliamo le cartelle cliniche e i dati di laboratorio e ci accingiamo all’indagine sul campo. In due settimane percorriamo Napoli e provincia a caccia dei casi con la macchina che ci hanno dato, in compagnia di due vigili che ci hanno messo a disposizione e che si alternano a turno. Gli ammalati sono sparsi su un territorio ampio: dalla penisola sorrentina all’entroterra aversano, dalla costiera delle Torri (Del Greco e Annunziata) alle falde del Vesuvio.

Ovunque accoglienza cordiale, ottima collaborazione, poca reticenza: i vigili sfoggiano modi amichevoli, ma bruschi, e sanno farsi rispettare. Meno facile identificare le persone da usare come controlli che devono combaciare per sesso ed età. Ancora una volta è cruciale l’aiuto dei vigili che conoscono palmo a palmo il territorio. Insomma l’indagine procede bene. L’unica stranezza è il pranzo: nonostante la nostra reticenza i vigili ci portano in ottimi ristoranti locali dove si mangia alla grande, una pacchia per due affamati medici ventiseienni ben affaticati da percorsi tortuosi e difficoltà varie. La stranezza è che non arriva mai il conto: «Non vi preoccupate, dottò, ci pensiamo noi». Il sospetto che i vigili, addetti normalmente al controllo degli alimenti sfruttino il loro potere per farsi cortesemente offrire i pasti dai gestori è consistente.

L’indagine viene completata e conferma l’associazione tra consumo di cozze e colera. L’articolo viene accettato da Lancet, una delle più importanti riviste mediche del mondo! Un enorme risultato per uno studioso alle prime armi come me. Il mio scarno impact factor, cioè l’indice della qualità scientifica dei lavori di un ricercatore, fa un balzo di ben 29 punti!

Bill se ne ritorna ad Atlanta, ma sia Gene (Cdc) che Branco (Oms) raccomandano al governo italiano di attrezzarsi con l’epidemiologia.

L’ospedale Cotugno ritorna alla sua attività ordinaria, ricompaiono le meningiti, i casi di tifo, di epatite, di gastroenteriti varie, ma il colera lascia importanti lezioni: si attrezza un laboratorio di epidemiologia di buon livello, si apre la virologia, dando un incarico diretto a Giulio Tarro, un virologo siciliano da poco rientrato da un’esperienza di lavoro con Albert Sabin, l’inventore del vaccino antipoliomielite. Un incarico questo che provocherà un lunghissimo strascico di polemiche non del tutto sedate nemmeno oggi. Il personale ha imparato che cosa vuol dire quarantena: solo pochi medici anziani ne avevano avuto precedente esperienza.

Io torno nei panni militari, ma non sanno dove spedirmi… alla fine l’assessore regionale alla salute mi chiede di collaborare al piano regionale anticolera: una montagna di miliardi per fare fogne, allevamenti di mitili sicuri, ricostruzioni dei Regi Lagni di borbonica epoca che fornivano l’irrigazione all’entroterra agricolo.

Sono destinato all’ospedale militare di Napoli, ma ogni mattina vado in Regione dove avvio un embrionale osservatorio epidemiologico regionale, iniziando dalle gastroenteriti.

Nell’aprile dell’anno successivo vengo invitato a riferire dell’epidemia al congresso sul colera organizzato ad hoc dall’Istituto superiore di sanità.

Sono presenti sia Gene Gangarosa che Branco Cvietanovic, ma intervengono anche parecchi massimi esperti di colera, tra cui il magnifico Dhiman Barua, un indiano affiliato all’Oms e autore della moderna bibbia sul colera. La copia che mi ha regalato mi è stata preziosa nelle altre epidemie di colera che ho dovuto affrontare (Bari e Cagliari 1979, Albania e Bari 1994).

Durante una pausa pranzo del convegno Branco Cvietanovic mi prende sottobraccio: «Come with me» e mi trascina in biblioteca. Si arrampica su una delle antiche scalette in legno e torna giù con una rivista scientifica in mano. Si tratta del Journal of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene’s, la rivista della London School of Hygiene and Tropical Medicine (Lshtp) allora, e forse anche adesso, la cattedrale dell’epidemiologia mondiale. Sfoglia rapidamente le pagine e mi indica: Epidemiology and Biostatistics course at the Lshtp: «You need to take this course!».

Sei mesi dopo varco la soglia della scuola di Londra per un semestre di corso full time in epidemiologia e biostatistica con grandi maestri: Peter Armitage, Geoffrey Rose, Peter Cardiff… Ero riuscito a ottenere una aspettativa senza assegni dal Cotugno e, per pagarmi l’iscrizione e il soggiorno a Londra, avevo pattugliato per tutto agosto con la mia fedele vespa le campagne intorno a Pomigliano d’Arco quale medico ispettore dell’Inps provinciale: diecimila lire a visita per rispedire in fabbrica i tanti imboscati dell’Alfa Sud.

A Londra avevo trovato una stanza in subaffitto presso una megera che mi staccava il riscaldamento e, quando non avevo i dieci penny per farlo ripartire, mi arrotolavo nel sacco a pelo con due maglioni addosso. Ma dopo Natale, grazie al suggerimento dell’amico Silvio Garattini, vinsi una borsa di studio della Wellcome Foundation che mi permise di completare il corso con un po’ più di agio.

Fu l’inizio di una passione che non mi ha più lasciato: il lavoro con Duccio Zamperi dell’Iss durante l’epidemia di colera aveva innescato un’amicizia, venne a trovarmi a Londra mentre ero alla Lshtp. Discutevamo dei suggerimenti di Oms e Cdc su come organizzare un’epidemiologia italiana. Anche i contatti con Gene e Bill continuavano attraverso lunghi scambi di lettere (niente mail all’epoca).

Tornato da Londra presi l’abitudine di andare a trovare Duccio ogni mese a Roma: l’Istituto era in pieno fermento riformista, la crisi delle casse mutue scoperchiava l’inefficienza e l’iniquità di quel sistema di assistenza e la scommessa di un servizio sanitario universale era uno slogan del partito socialista dell’epoca. Un buon trust di cervelli, appassionati socialisti, stava lavorando in questa direzione. Tanti ricercatori dell’Iss erano entusiasti della prospettiva e invocavano una ristrutturazione adeguata a questa nuova visione anche per l’Istituto. Bozze della legge sull’istituzione del Servizio sanitario nazionale (approvata nel 1978) circolavano già nei due anni precedenti.

Duccio Zamperi, un medico microbiologo di grande apertura mentale, apparteneva ai circoli socialisti lombardiani che sostenevano la riforma sanitaria ed ebbe l’intuizione che il momento storico fosse favorevole anche per istituire l’epidemiologia all’Istituto superiore di sanità.

Mentre le riunioni in Iss continuavano, discutendo con il mio amico Bill, si decise che sarebbe stato utile che io andassi ad Atlanta ai Cdc per un periodo di formazione.

A giugno del 1975 ero là al corso di base dell’Epidemiology Intelligence Service, quell’Eis che aveva spedito Bill a Napoli per l’indagine sul colera. Furono settimane di epidemiologia e biostatistica intensive, inclusa una vera indagine sul campo condotta nelle adiacenze della città.

Rimasi ai Cdc tre mesi, affiliato al reparto enterics di Gene, ma anche visitando vari reparti e raccogliendo grandi quantità di linee guida, manuali didattici, testi scientifici, libri di epidemiologia, tutto materiale generosamente offerto dai colleghi.

Feci anche alcune settimane presso il prestigioso laboratorio di William Ewing, l’uomo che aveva inventato la classificazione delle salmonelle: un’esperienza che mi diede il rispetto per l’ansa di metallo con cui si strisciano le piastre di cultura dei batteri, una severa iniziazione al lavoro di laboratorio microbiologico.

Alla fine del periodo mi trovai con una grossa cassa piena di carta: materiali preziosi, ma non avevo i soldi per spedirli a Napoli. Ci pensò il buon zio Sam a spedirmeli a Secondigliano senza colpo ferire. Grazie a questi materiali abbiamo fatto attività didattica in Iss per decenni e fino al mio pensionamento (e anche oltre) la collaborazione e l’aiuto coi Cdc non si sono mai interrotti.

Ero rimasto in contatto anche con Branco Cvietanovic, boss dell’Oms che, nel maggio 1977 mi propone di fare domanda per un altro corso di sei mesi full time organizzato dall’Oms sull’epidemiologia e il controllo delle malattie infettive e tropicali: una grande occasione per completare la mia formazione di epidemiologo. Il corso prevedeva due mesi a Mosca al prestigioso Istituto Gamalejia, due mesi a Praga all’Istituto di Public Health, due settimane alla sede centrale dell’Oms a Ginevra e due mesi ad Alessandria d’Egitto presso il locale istituto di sanità pubblica.

Quando seppi di essere stato accettato, decisi di partire con Mariella, mia moglie e col piccolo Luigi nato solo due mesi prima. Le pratiche burocratiche per il visto furono tediose e lunghe, solo tre giorni prima della partenza arrivò il visto per me, ma non per mia moglie: la burocrazia sovietica non riteneva compatibile l’impegno del corso con la presenza di una moglie e di un neonato. Infatti tutti gli altri otto colleghi selezionati vennero da soli. Anche la mia famiglia rimase a casa.

Avevo seguito un breve corso intensivo di russo a Napoli e appena sbarcato trovai una scuola serale di lingua russa. L’esperienza a Mosca fu formidabile: l’epidemiologia, allora quasi ignota in Europa, era un punto di forza della sanità sovietica, le lezioni erano ottime, disponevamo persino di cuffie radio per la traduzione simultanea dei pochi insegnanti russi.

Vennero docenti dall’Oms di Ginevra (indimenticabile la settimana con Jean-Jacques Guilbert l’inventore del metodo Oms di insegnamento agli adulti!) e quella con Gil Collins, direttore del management dell’Oms che ci introdusse al management e all’analisi costi benefici.

La parte cecoslovacca ci fece concentrare sulla public health e sulla statistica, una visione di sanità pubblica che avrebbe prosperato anche in Italia negli anni a seguire.

L’esperienza egiziana, più pratica, ci portò a raccogliere le conchigliette che albergavano l’agente della schistosomiasi e a catturare le zanzare portatrici di malaria.

Nel 1977 viene approvata la riforma dell’Iss e nasce il Leb, il Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica. Un piccolo nucleo di persone intorno a Duccio: una brava parassitologa, quattro fisici che avevano dimestichezza con la statistica e con il grosso centro di calcolo dell’Iss, tre medici non ancora assunti, tra cui io, che periodicamente andavano al Leb. Ci volle più di un anno per organizzare il primo concorso per ricercatori “epidemiologi”. Vincemmo in tre, ma gli altri due se ne andarono dopo un paio d’anni. Lo stipendio era ridicolo: 435.000 lire, la metà di quello che prendevo al Cotugno, ma, si sa, la ricerca è fatta per i ricchi di passione…

Il Leb crebbe tanto, diventò Centro nazionale di epidemiologia e nel 2004, quando passai alla direzione generale della prevenzione del ministero della Salute, contava più di duecento persone.

L’esperienza con l’epidemia di colera a Napoli nel 1973 e il percorso successivo avevano creato anche in Italia una struttura in grado di affrontare le emergenze epidemiche, tanto sul territorio nazionale, quanto all’estero. Più o meno una ventina di anni più tardi il colera si ripresentò, con un focolaio sulle due coste del mar Adriatico. Si cominciò in Albania.

Il 9 settembre 1994 Alexander Sallabanda epidemiologo dell’istituto di sanità pubblica di Tirana mi chiama molto preoccupato: a Berati si registra un cluster di gravissima diarrea, il sospetto di colera è già stato comunicato all’Oms e i campioni di feci sono stati inviati all’Iss.

Berati è una splendida cittadina all’interno del paese: origine bizantina e file di casette in stile balcanico a schiera sulle dolci colline che costeggiano il fiume Osum. Qui sorgeva lo storico ponte di Berati, teatro di una sanguinosa sconfitta dei nostri alpini ricordata in un coro struggente: sul ponte di Berati l’assalto di Mussolini alla Grecia era costato la vita a dodicimila italiani.

Arrivo a Tirana insieme a Ida Luzi, microbiologa dell’Iss, che si dirige subito all’istituto di igiene dal collega Ibrahim Dibra, mentre io mi avvio con Alexander verso Berati dove è stato segnalato il primo focolaio. Sono pochi chilometri, ma la strada è tremenda, tutta curve, buche, carretti tirati dagli asini… arriviamo che è già pomeriggio inoltrato.

L’ospedale è una struttura fatiscente: un casermone in stile sovietico dove dominano i muri scrostati e la ruggine. Il reparto infettivi però ha stanze pulite e le infermiere portano i cappelloni bianchi che si usavano a Mosca.

Il personale ha imbroccato il trattamento orale giusto e i sei pazienti sospetti di colera non stanno malissimo. Insisto nel volerli intervistare, anche se è tardi e i colleghi albanesi mi vorrebbero riportare a Tirana. Mi impunto, così mi alloggiano, da solo, in un albergo locale, che è stato aperto solo per me! Di nuovo mi ritrovo in un blocco di cemento tremendo, in puro stile soviet, ma un paio di gentili persone mi preparano una cena veloce, e poi a nanna.

La stanza grande, stile anni cinquanta con tanto di lavandino, è fornita anche di sputacchiera e orinatoio.

Dormo poco, lo squittio dei topi sotto il letto mi tiene compagnia. Dopo una colazione di frutta, caffè e kefir la mattina seguente ritorno in ospedale: il collega infettivologo parla bene l’italiano, si è specializzato a Bari. I sei casi sono collaborativi: due sono rifugiati dalla Grecia e mi raccontano la loro odissea. Da un anno lavoravano ad Atene, quando, una notte di due settimane prima la polizia ha fatto una mega retata di lavoratori albanesi, riempiendo parecchi pullman e trasferendoli in un campo di concentramento in Epiro, di fronte alla città albanese di Girocastro.

Nel campo le condizioni sono tremende: centinaia di persone rinchiuse in stanzoni devono fare a turno per stendersi a terra, tre latrine in tutto, cibo quasi immangiabile consegnato davanti ai capannoni in cassette e pentoloni. Passaporti e permessi sequestrati, poliziotti e cancelli ovunque. Tanti si sentono male, dopo una settimana in molti compare una diarrea tremenda. Alla fine della seconda settimana i poliziotti hanno aperto i cancelli, consegnato i documenti e: «Andatevene a casa»… «Abbiamo fatto trenta chilometri di montagna a piedi e poi ci siamo divisi, ognuno diretto verso il proprio villaggio. Nessuno ci ha detto cosa era successo, perché ci rimandavano indietro, che cosa dovevamo fare. Due di noi, arrivati a Berati si sono sentiti male e li hanno portati in questo ospedale».

Dopo Berati andiamo a Corizza e a Pojan, infine nella storica Elbasan, il racconto dei malati è sempre lo stesso: in quei villaggi sono arrivati lavoratori albanesi espulsi dalla Grecia, provenienti dallo stesso campo di concentramento. A una settimana dal loro arrivo sono cominciati i casi di diarrea profusa.

L’epidemia si espande rapidamente fino ad arrivare nella capitale Tirana. Trecento i casi notificati con conferma batteriologica, ma la narrazione raccolta negli ospedali ci parla di una massiccia incidenza di diarree gravi. I contagiati sono sicuramente molti di più. L’epidemia alla fine conta solo cinque morti, tutti molto anziani.

Riusciamo a intervistare cento pazienti, senza trovare nessuna esposizione alimentare comune, né cluster familiari di casi: l’unica cosa in comune era aver bevuto l’acqua corrente dei villaggi. Il 65% degli intervistati dichiarava gastrite o uso di gastro protettori (in gran parte compresse di magnesio o di carbonati).

Quello che ci colpisce è il fatto che ventinove dei cento con cui siamo riusciti a parlare non abitavano in villaggi dove erano rientrati i rifugiati dalla Grecia, né c’erano stati altri casi di diarree profuse. Tutti e ventinove, però, avevano visitato villaggi dove si erano verificati dei casi e tutti avevano bevuto l’acqua locale.

Di fatto riusciamo a ricostruire tre percorsi a partire dal campo di concentramento greco al confine sud-est del paese: lungo la strada percorsa dagli espulsi, regolarmente, a una settimana dal loro arrivo era scoppiato il colera.

Ida Luzi riesce a isolare sessanta ceppi di Vibrio cholerae dalle feci dei pazienti, tutti appartengono al tipo 1 El Tor e sono resistenti alla tetraciclina e al Bactrim: una solida prova dell’unicità dell’epidemia.

I dati sulla qualità delle acque potabili erano vecchi e scarsi, comunque quando riusciamo a far analizzare un centinaio di campioni raccolti nei villaggi e nelle città colpiti, troviamo nel 70% dei campioni una forte presenza di coliformi fecali. Per mera curiosità esploro qualche percorso delle fognature e dei tubi di trasporto dell’acqua potabile e in tre casi posso constatare con i miei occhi che il tubo dell’acqua viaggia nello stesso scavo della fogna. Peraltro alle periferie dei paesi è facile riconoscere allacci abusivi fai da te con cui le singole abitazioni si collegano ai tubi dell’acqua corrente.

Il contenzioso tra Albania e Grecia è millenario: sulle montagne dell’Epiro si sono combattute guerre sanguinose e negli anni novanta ancora una volta il conflitto aveva ripreso vita: la frangia ortodossa del sud dell’Albania che pretendeva territori dell’Epiro aveva cominciato a fare pressione e, in risposta, i Greci avevano rinforzato le loro forze di confine e schierato l’esercito.

Tra le (ciniche) misure di rappresaglia figlie del conflitto c’era la manipolazione della vasta mano d’opera albanese che vedeva nella Grecia il bengodi proibito per tanti anni. Più di mezzo milione di albanesi migrava regolarmente in Grecia per lavoro e una frattura dei negoziati sui confini aveva portato all’immediata espulsione di migliaia di lavoratori albanesi, un ordine che si era tradotto nella notte in una retata e nella segregazione nell’orribile campo di prigionia di cui mi avevano raccontato i pazienti intervistati.

In pochi giorni il campo si era infettato di colera: il Vibrio El Tor era in circolazione nel Mediterraneo proprio in quei mesi. La maggioranza dei rinchiusi si era infettata senza ammalarsi, ma, tornati a casa, avevano trasferito il contagio alle mal gestite acque del proprio villaggio provocando ondate secondarie dell’epidemia.

Un intervento del presidente albanese che proibiva l’uso dell’acqua potabile se non dopo bollitura si dimostra subito efficace: nel giro di una settimana la segnalazione di casi di sospetto colera si arresta. L’epidemia è sconfitta.

Tra le soddisfazioni dell’esperienza condotta in Albania mi è particolarmente gradita la pubblicazione del nostro breve report sul numero zero del settembre 1995 della neonata rivista Eurosurveillance. Mi ero dato molto da fare, infatti, insieme a dodici colleghi epidemiologi di altrettanti Paesi europei per far nascere un bollettino epidemiologico unico per tutta l’Europa. Fino ad allora ogni paese aveva il proprio bollettino epidemiologico nazionale in una babele di metodi e linguaggi. Oggi Eurosurveillance è una importante rivista scientifica (con un impact factor superiore a 6) affidata all’agenzia europea per le malattie infettive, l’Ecdc di Stoccolma, che verrà fondata cinque anni dopo la nostra esperienza albanese.

Se l’epidemia era stata sedata in Albania, un mese più tardi, nell’ottobre 1994, sull’altro lato dell’Adriatico, a Bari, arrivano le segnalazioni di dodici casi di colera in persone che avevano mangiato pesce crudo. La storia di quella che sarà l’ultima epidemia italiana di colera è allo stesso tempo insolita e paradigmatica.

Maria è la responsabile del settore farmaceutico della Regione Puglia. È una domenica di settembre e ha ospiti, e sono ospiti importanti: il sindaco, un assessore e altri funzionari regionali. Maria, che abita nel centro di Bari, se ne va al vicino mercato a fare spesa di pesce per il pranzo. Il mercato del pesce di Bari è un trionfo domenicale e si svolge proprio sul vialone che porta alla stazione marittima. Maria non ha bisogno delle urla dei venditori per convincersi e compra una bella orata, un dentice, calamari e gamberi, insomma, oltre quattro chili di pesce fresco. Il conto è di novantottomila lire, ma il pescivendolo, che ben conosce i gusti della farmacista, invece delle duemila lire di resto le confeziona un bel cartoccetto di agostinelle (piccole triglie tipiche di Bari), freschissime! Così Maria si avvia verso casa e, strada facendo, si delizia mangiandosi crude le agostinelle: sono piccole e tenere e si mangiano così, infilandole in bocca e tirando la lisca per la coda (se non siete baresi non potete capire). Maria si fa fuori tutto il cartoccio e arrivata a casa lo butta via e si accinge alla cucina. Siccome è una gran cuoca il pranzo è un successone.

Maria, cinquantenne, è in ottima salute, unico disturbo una fastidiosa gastrite che attribuisce allo stress lavorativo e che cura con antiacidi.

Il sabato successivo al grande pranzo si alza molto presto per un dolore acuto al basso addome: corre in bagno dove viene travolta da una diarrea profusa, torna a letto, ma i dolori continuano e in meno di un’ora deve tornare in bagno. E in bagno trascorre l’intera giornata. A un certo punto si accorge che le feci si sono schiarite: ormai emette una specie di “acqua di riso”. Si sente stanchissima, le tre limonate che ha bevuto non hanno avuto alcun effetto, nel pomeriggio prende anche del Bimixin (il classico farmaco per stoppare le peggiori diarree), ancora senza risultati. Il marito, Pietro, preoccupato, si decide a chiamare il medico, che nonostante sia sabato, arriva subito. Maria è in stato di disidratazione: voce roca, pelle secca, sudorazione, grande astenia, ipotensione. Il medico, che è anche un amico di famiglia, prescrive del Bactrim e raccomanda di bere almeno due litri di soluzione salina, il Reidrax, nelle successive dodici ore. Ma la diarrea non si interrompe, anzi, la notte è ancora peggio. Pietro, che ha sentito alla radio dei casi di colera diagnosticati nella vicina Albania, alle quattro del mattino chiama un’ambulanza e fa trasportare la moglie al pronto soccorso del policlinico.

Fin dall’inizio Maria viene trattata come un sospetto caso di colera, le praticano infusioni venose continue. Due giorni dopo Mario Rizzo, grande medico microbiologo del policlinico, conferma l’isolamento di Vibrio cholerae di tipo 1 El Tor. Adeguatamente trattata, Maria migliora rapidamente, ma deve rimanere ricoverata per tre settimane in attesa dei due tamponi negativi.

Nel corso del successivo mese di ottobre, dopo Maria, altre dodici persone vengono segnalate come casi di colera, tutti avevano mangiato pesce crudo abitualmente “rinfrescato” sui banchi dei mercati rionali. In maggioranza si trattava di “allievi”, piccoli polipetti che si mangiano vivi, e infatti nei buoni ristoranti di pesce baresi il menù offre tre tipi di antipasti di pesce: vivo, crudo o cotto…

Avevo avuto una lunga conversazione con Maria, ancora in ospedale, che mi aveva raccontato il dettaglio delle agostinelle mangiate crude. Decido, quindi, di andare al mercato del pesce. Effettivamente è un mercato splendido: ogni tipo di prelibatezza marina, dai molluschi alle spaselle (piatti di fibra intrecciata) di ricci femmina aperti con le turgide corone di uova arancione, pescatori che declamano la bontà del pescato e altri che preparano gli allievi, disponendo i polipetti su ceste piatte che fanno roteare in continuazione, così gli allievi si arricciano e diventano croccanti, una delizia da mangiare cruda! Tutto questo ben di Dio viene continuamente rinfrescato da generose manate di acqua di mare prelevata dai secchi situati sotto i banchi del pesce.

Scelgo un banco a cui fermarmi: una larga tavola ricoperta di lamiera, obliqua rispetto alla terra, sul davanti, ai due lati due cannelli saldati che fanno rifluire l’acqua spruzzata nei secchi sottostanti. Il mercato non dispone di acqua corrente: i pescivendoli l’acqua la comprano ogni mattina da un’autobotte e ne riempiono un barile. Da lì prelevano un secchio che utilizzano per spruzzare il pesce o per pulirlo: quando il secchio è vuoto prendono uno di quelli che raccoglie l’acqua di scolo dei banchi e lo sostituiscono con quello vuoto: così vanno avanti fino a chiusura del mercato. In pratica la stessa acqua viene ripassata più volte sullo stesso pesce: un ingegnoso sistema per tenerlo al fresco risparmiando il consumo d’acqua.

Ma da dove viene l’acqua?

Completare l’indagine non è facile: mi aiuta la fortuna, perché intravedo al margine del mercato un carretto motorizzato, il favoloso tre ruote Ape della Piaggio che mette in mostra, montata sul pianale, una bella cisterna. Mi avvicino al guidatore che non esita a dirmi che ogni mattina riempie la cisterna prelevando l’acqua di mare con una pompa a motore installata sul mezzo, proprio lì di fronte, dalla balaustra che fronteggia il mare a fianco alla stazione marittima. Poi si reca al vicino mercato e vende l’acqua ai pescivendoli.

Le agostinelle sono le piccole triglie rosse che brucano la sabbia nel basso fondale sotto la balaustra del lungomare: le vediamo tutti, quando andiamo a passeggio, fermarsi in piccoli gruppi e smuovere coi baffi il fondale per far sollevare i piccolissimi crostacei di cui sono ghiotte. Gli scugnizzi di Bari (all’epoca!) adorano calarsi dalla balaustra e riescono ad acchiappare una buona quantità di agostinelle con piccoli coppi di rete: le vendono ai mercanti di pesce e così rimediano la giornata.

Come a Napoli, anche a Bari una delle cloache massime storiche, di epoca romana, sbocca proprio a fianco alla stazione marittima fornendo alimento ai pescetti e ai molluschi locali. Il bel sistema di rinfrescare il pesce attingendo l’acqua di mare non si rivela poi così sicuro, se nella cloaca transitano i vibrioni del colera e se il pesce che si ciba dei microrganismi marini viene poi consumato crudo. Come le agostinelle e gli allievi.

Altri undici casi di colera vengono diagnosticati a Bari nello stesso mese: tutti avevano mangiato pesce crudo nella settimana prima dell’inizio dei sintomi.

Non siamo stati capaci di capire come il colera fosse sbarcato a Bari, però l’assoluta identità dei vibrioni isolati in Puglia con quelli albanesi indica il possibile traghettamento del vibrione nel canale di Otranto. Dopo lo sbarco a Brindisi dalla nave Vlora dei primi 20.000 albanesi, nel 1991 si era aperto un flusso continuo di persone che arrivavano in Puglia dall’Albania con ogni tipo di imbarcazione. Il nostro Paese scopre così il fenomeno dell’immigrazione dei disperati e tenta lentamente di attrezzarsi, ma nel frattempo gruppi di profughi scorrazzano per tutta la regione.

La possibilità che qualche portatore sano abbia contaminato il sistema fognario di Bari sembrava realistica, così mentre è certa l’inadeguatezza del sistema nell’evitare scarichi abusivi di materiale fecale.

 

La trasmissione del colera

Il colera è una malattia a trasmissione oro-fecale: può essere contratta in seguito all’ingestione di acqua o alimenti contaminati da materiale fecale di individui infetti (malati o portatori sani o convalescenti). I cibi più a rischio per la trasmissione della malattia sono quelli crudi o poco cotti e, in particolare, i frutti di mare. Anche altri alimenti possono comunque fungere da veicolo.

Le scarse condizioni igienico-sanitarie di alcuni Paesi e la cattiva gestione degli impianti fognari e dell’acqua potabile sono le principali cause delle epidemie di colera. Il batterio può vivere anche in ambienti naturali, come i fiumi salmastri e le zone costiere: per questo il rischio di contrarre l’infezione per l’ingestione di molluschi è elevato. Senza la contaminazione di cibo o acqua, il contagio diretto da persona a persona è molto raro in condizioni igienico-sanitarie normali. La carica batterica necessaria per la trasmissione dell’infezione infatti è superiore al milione di vibrioni ingeriti in un solo colpo: pertanto risulta molto difficile contagiare altri individui attraverso il semplice contatto.

Il periodo d’incubazione della malattia varia solitamente tra le 24 e le 72 ore (due o tre giorni), ma in casi eccezionali può oscillare tra le due ore e i cinque giorni, in funzione del numero di batteri ingeriti. Nella maggioranza dei casi le persone infettate non manifestano alcun sintomo e tra coloro che li manifestano, solo una piccola parte sviluppa una forma grave della malattia.

Quando presente, il sintomo prevalente è la diarrea, acquosa e marrone all’inizio, chiara e liquida successivamente (tipico è l’aspetto ad “acqua di riso”). In alcuni soggetti la continua perdita di liquidi può portare alla disidratazione e allo shock, che nei casi più gravi può essere rapidamente fatale. La febbre non è un sintomo prevalente, mentre possono manifestarsi vomito e crampi alle gambe.

La stragrande maggioranza delle infezioni da Vibrio cholerae, probabilmente intorno al 90%, è asintomatica il che porterebbe a considerare in almeno 3000 gli infetti nel caso dell’epidemia albanese. Tuttavia anche i casi asintomatici eliminano vibrioni e quindi possono contaminare l’ambiente.

Il vibrione vive alla grande nelle microscopiche pieghe del guscio di copepodi e altri micro-crostacei presenti nelle acque: lì si moltiplica e raggiunge concentrazioni pericolose per chi beve o mangia alimenti contaminati. I molluschi mangiati crudi sono un ottimo veicolo dell’infezione per la loro capacità di accumulare alte dosi di vibrioni durante la loro continua azione di filtraggio dell’acqua in cui vivono.

Anche la patogenesi del colera è interessante: infatti il vibrione non attacca l’epitelio intestinale, ma rimane beante nel lume dell’intestino ove si moltiplica e rilascia una tossina micidiale, il colerageno. Questa tossina è capace di invertire la pompa ionica sodio-potassio che regola il nostro intestino. Il colerageno fa rilasciare il potassio e trattenere il sodio scatenando un niagara di feci e impoverendo severamente la quantità di potassio del malato.

La cura del colera si basa sulla continua restituzione dei liquidi e dei sali persi con le feci: oggi la reidratazione orale è la via più efficace per una terapia sicura e consente di mantenere la letalità al di sotto del 2%.

 

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Crediti immagine: Mathew Schwartz/Unsplash

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