Caso Stamina: riflessioni su un’emergenza

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Non è facile riprendere le fila di una discussione razionale sul cosiddetto metodo Stamina: dopo che il caso è arrivato sulle prime pagine dei giornali, è diventato oggetto di programmi televisivi di intrattenimento, ha spinto Governo e Parlamento a intervenire e ha suscitato un interesse internazionale. La rivista Nature,[1] insieme a numerosi ricercatori italiani e stranieri, mette l’Italia sotto accusa per le deroghe nei requisiti nella produzione di cellule e nella somministrazione nella persona che sono prefigurati nell’intervento legislativo.

Nel ricordare alcuni degli elementi essenziali del caso Stamina, l’intento di questo contributo è di riflettere su come siamo arrivati a una situazione di emergenza e su quanto sia stata adeguata la risposta all’emergenza, alla luce di quelli che dovrebbero essere i requisiti per la produzione e l’utilizzo di cellule staminali.

Perché il trattamento Stamina 
è diventato un’emergenza nazionale?


 Il caso Stamina presenta elementi comuni con altre crisi del passato, delle quali il multitrattamento Di Bella per la cura dei tumori (e non solo) è stato il più eclatante degli ultimi due decenni.[2] Ci sono, in primo luogo, pazienti affetti da patologie gravi e di norma senza una speranza di cura; a questi vengono proposte terapie, il più delle volte costose, spesso prodotte con modalità inadeguata e la cui efficacia non è riconosciuta dalla comunità medico-scientifica internazionale. Per affrontare le cure, i pazienti e le loro famiglie si espongono anche al rischio di rovinarsi economicamente: ciò crea un contenzioso con il Servizio sanitario nazionale (SSN) per garantire il rimborso delle cure e ai giudici viene richiesto di stabilire se sia giusto porre la copertura delle spese a carico dell’SSN. Se la situazione di crisi prosegue, intervengono i mass media, con opinion leader (della società civile e della politica) che diventano paladini dei pazienti e delle speranze di cura. Nel caso Stamina si possono riconoscere quasi tutti i passaggi richiamati. Una terapia a base di cellule mesenchimali viene proposta come cura di

malattie genetiche attualmente incurabili (oltre che per la cura di patologie più frequenti e altrettanto incurabili come la SLA e la malattia di Alzheimer). Sfortunatamente, la terapia proposta non è stata sottoposta a nessun test di validità serio e neppure al vaglio della comunità medico-scientifica nazionale e internazionale. La produzione delle cellule è stata inadeguata rispetto ai requisiti accettati a livello internazionale. Di fronte alle obiezioni di chi chiedeva il rispetto di requisiti minimi nella produzione, come pure di una strategia di ricerca clinica per la verifica dell’efficacia delle cure, si è risposto presentando come burocrati i difensori delle norme: da un lato i proponenti del metodo Stamina, intenti a salvare la vita dei pazienti; dall’altro burocrati insensibili e impegnati solo nel rispetto pedissequo delle normative. In un contesto di questo tipo non sorprende che numerosi giudici abbiano imposto il superamento di divieti e la possibilità di continuare le cure.

Gli elementi del metodo Stamina 
non coerenti con la legislazione europea

 Nel caso del metodo Stamina non sono state seguite né le regole di produzione né quelle della ricerca clinica relative alle cellule staminali. Riguardo alla produzione, le cellule che vengono prodotte e trasferite ai pazienti devono essere considerate come farmaci (medicinali per terapie avanzate) e non come trapianto (medicinali per terapie avanzate preparati su base non ripetitiva). Le norme europee stabiliscono che il discrimine dipende dal livello di manipolazione: nel caso di cellule utilizzate nei trapianti, le manipolazioni devono essere assenti o minime, mentre possono essere maggiori e/o estensive nel caso delle cellule considerate come medicinali. Tenuto conto che il rischio per i pazienti è legato al grado di manipolazione, le tecniche di produzione devono essere coerenti con i diversi livelli di rischio. Nel caso dei trapianti, le norme che regolano la produzione delle cellule sono meno rigide; mentre nel caso dei medicinali, proprio per le manipolazioni più rilevanti e una prospettiva di commercializzazione, è necessaria l’applicazione di procedure più rigorose e riproducibili.

Anche nelle modalità di applicazione alla persona esistono differenze. I medicinali devono passare attraverso un sistema ben consolidato di verifica dell’efficacia che sia superiore ai rischi. Si va dalle fasi relative alla prima applicazione sulla persona fino agli studi su esiti clinici di fase III, che precedono l’autorizzazione all’immissione in commercio. Nel caso dei trapianti, questo requisito non è richiesto.

Come gestire le emergenze: quale giudizio sull’intervento di Governo e Parlamento

Gli elementi essenziali del decreto legge proposto dal Governo nel marzo 2013 erano i seguenti: per i pazienti che avevano già iniziato un trattamento, nella maggior parte dei casi in applicazione di sentenze della magistratura, si consentiva la prosecuzione; l’utilizzazione delle terapie doveva avvenire esclusivamente in strutture pubbliche (o università o IRCCS); i pazienti dovevano essere sottoposti a follow-up per la verifica degli esiti.

Nel valutare la capacità di gestione di una situazione di emergenza come quella di Stamina, bisogna tenere conto delle diverse esigenze. Innanzitutto, si deve distinguere la solidarietà e il sostegno nei confronti di pazienti e familiari dal giudizio fortemente critico nei confronti dei “terapeuti”: farsi carico delle richieste di assistenza dei pazienti non deve equivalere ad avallare modelli di cura non verificati e praticati al di fuori delle regole. Si deve poi evitare che la gestione della fase di emergenza provochi una deregolamentazione a regime, per esempio attraverso l’utilizzo di regole meno rigide nella produzione delle terapie cellulari intese come medicinali e l’assenza di sperimentazione clinica.

Il decreto proposto dal Governo poteva considerarsi coerente con questi principi. Invece, nel testo varato in aprile dal Senato è stata inserita una deroga ulteriore relativa alla produzione delle cellule staminali, per una durata di 18 mesi per i pazienti con malattie rare, che complica le cose. Da un lato, si rischia che i primi 18 mesi vengano prorogati indefinitamente; dall’altro, l’elenco di malattie rare al quale si fa riferimento è fortemente criticabile (non c’è alcuna logica, tranne quella della frequenza: solo una parte delle malattie rare sono menzionate e non tutte sono rare).

In definitiva, a partire da una norma che cercava di risolvere un’emergenza per i pazienti attualmente in trattamento, le modifiche approvate al Senato rischiano di compromettere un sistema di regole costruito a tutela dei pazienti.

Prospettive per un Paese “normale”: 
come prevenire nuovi casi Stamina


 Non è detto che si riesca a evitare l’insorgenza di nuovi casi Stamina, ma si possono adottare strategie per ridurne la probabilità e limitarne i danni una volta insorti. Per prima cosa, è necessario potenziare i controlli sulle strutture che producono cellule (per trapianti o da impiegare come farmaci) e chiarire un principio: chi non rispetta le regole di produzione commette un reato. In più, è responsabilità di chi propone un trattamento farsi carico di verificarne l’efficacia, utilizzando procedure di valutazione adottate a livello internazionale, a cominciare dalla presenza di un protocollo di studio sottoposto all’approvazione di un comitato etico. Da ultimo, occorre garantire che in ogni aula di tribunale che si esprime su casi simili a que- sto siano presenti esperti che spieghino quali sono i termini delle questioni e che ricordino che dalla dichiarazione di Norimberga in poi non è eticamente accettabile speculare sulla pelle di persone prive di una speranza di cura.


Giuseppe Traversa 
Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (CNESPS)
Istituto superiore di sanità, Roma 
 

 N.d.r.  L'articolo è pubblicato su  E&P - Epidemiologia e Prevenzione 

Bibliografia:  

1-Abbott E.Stem-cell ruling riles researchers. Italian health minister’s support for a controversial treatment appals the country’s scientists. Nature 2013;495(7442):418-9.  (Qui disponibile)

2-Buiatti E. Alcune buone ragioni per interrogarsi sul caso DiBella. EpidemiolPrev 2000;24(5):197-200. 

Per ulteriori approfondimenti

 - Bianco P, Barker R, Brustle O et al. Regulation of stem cell therapies under attack in Europe: for whom the bell tolls. EMBO J. doi: 10.1038/emboj.2013.114  

 - Editorial. Smoke and mirrors. Italy’s parliament must listen to expert advice before deregulating stem-cell therapies. Nature 2013;496:(7445)269-70. Disponibile all’indirizzo: http://www.nature.com/news/smoke-and-mirrors-1.12805 

 - European medicines agency. Stem-cell-therapy treatments. EMA News and press release archive; 22.04.2013. Disponibile all'indirizzo: http://www.ema.europa.eu/ ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/04/news_detail_001769. jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1  

 - Senato della Repubblica. Decreto-legge 25 marzo 2013, n. 24, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 72 del 26 marzo 2013. Disposizioni urgenti in materia sanitaria. Atti parlamentari – Senato della Repubblica n. 298. Disponibile all’indirizzo: http://www.senato.it/service/PDF/PDFServer/BGT/00698657.pdf  

 - Senato della Repubblica. Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 25 marzo 2013, n. 24, recante disposizioni urgenti in materia sanitaria. Disponibile all’indirizzo: http://www.senato.it/service/PDF/PDFServer/BGT/00698874.pdf 

- Scienza in rete, articoli vari, in particolare: http://www.scienzainrete.it/contenuto/ articolo/roberta-villa/ma-le-cellule-sono-farmaci-o-tessuti-da-trapiantare/aprile-2013. 

 

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