Cervello profondo

La Deep Brain Stimulation è una tecnica che consente di inserire bilateralmente e a tempo indeterminato alcuni elettrodi nel cervello umano, in modo da stimolarne alcuni specifici nuclei. Gli elettrodi sono alimentati da una batteria che viene impiantata sotto cute.

La patologia in cui questa tecnica è più usata è la Malattia di Parkinson, dove la DBS è indirizzata sul nucleo subtalamico. In questo modo è possibile regolare alcuni circuiti che collegano talamo, corteccia e gangli basali e alleviare i sintomi motori della malattia, evitando l'alternanza di fasi “off” (difficoltà di movimento) e “on” (facilità di movimento) tipica del trattamento con Levodopa. La DBS rimane pressoché sempre preferibile all'ablazione chirurgica di alcuni nuclei, perché, contrariamente a quest'ultima, è reversibile, può essere nel caso spostata e può essere modulata in frequenza e intensità. Come pure l'assunzione di Levodopa, la DBS può causare alterazioni comportamentali, come maggiori ricerca di novità, propensione al rischio, spinta sessuale e diminuito conformismo sociale. Oltre che nel Parkinson, si è recentemente proposto di utilizzare la DBS anche per alcune malattie psichiatriche, come la sindrome di Gilles de la Tourette, caratterizzata da una molteplicità di tic, il disturbo ossessivo-compulsivo e la depressione. La DBS dovrebbe essere utilizzata per queste malattie solo laddove tutti i farmaci falliscano.

La DBS apre alcuni problemi etici

Il primo deriva dal suo uso sperimentale nella depressione refrattaria. In che misura un paziente depresso è in grado di esprimere un consenso informato valido? È necessaria una procedura speciale affinché questi pazienti siano ammessi ai trials clinici della DBS? Inoltre questi pazienti, e sovente anche i loro familiari, sono disperati e si aggrapperebbero a qualsiasi speranza pur di avere una chance di guarigione. In che modo ciò influenza la loro capacità di deliberare?

Il secondo è che la DBS può alterare fortemente la personalità del paziente, le sue capacità cognitive, incrementandole oppure riducendole, e i suoi comportamenti. Ci sono casi in cui il paziente agisce in modo nettamente diverso a seconda della frequenza della stimolazione. Si consideri però che, per esempio nel caso del Parkinson, la patologia di per sé già modifica la personalità nella maggior parte dei pazienti. Di conseguenza un'eventuale personalità “originaria” può essere ricostruita solo attraverso l'aiuto di parenti e amici del paziente e non risulta facile appellarvisi. Una decisione che si deve prendere in questi casi è, per esempio, quale delle diverse personalità (Stimolazione presente? Stimolazione assente senza levadopa? Stimolazione assente con levadopa?) debba esprimere consenso informato a eventuali ulteriori trattamenti. Le preferenze del paziente possono essere molto diverse nei vari stadi, addirittura contraddittorie. Inoltre occorre decidere se opporsi alle preferenze del paziente in trattamento, che tuttavia sembra in quel momento essere capace di intendere e di volere, strictu sensu. Interessante il caso citato da Müller e Walter in cui un paziente di Parkinson diventava molto violento sotto stimolazione (senza tuttavia riconoscerlo) e non voleva che per alcuna ragione la terapia fosse interrotta. I medici decisero di interrompere la stimolazione, per poi riprenderla e trattare l'aggressività con un farmaco, ottenendo sia la remissione dei sintomi motori attraverso la DBS che la scomparsa dell'aggressività.

Modulando gli interventi terapeutici i medici possono trovarsi di fronte alla possibilità di creare più personalità, con la conseguenza che si pone il problema di scegliere in quale personalità il paziente debba vivere e a quale personalità si debba chiedere consenso o pareri. Alcuni considerano “migliore” la personalità più vicina a quella originaria, mentre altri ritengono che sia legittimo, ove possibile, far emergere personalità “potenziate”, più funzionali rispetto a quella originaria.

Concludendo, la DBS impone, insieme a una neurofarmacologia sempre più perfezionata, di riconsiderare il problema fondamentale di che cosa sia una “buona” personalità, domanda che la psichiatria necessariamente si deve porre perché il suo scopo è modificare delle personalità non desiderate per riportarle alla funzionalità.

Inoltre questa tecnologia emergente costringe a esplorare di nuovo la zona d'ombra fra la capacità d'intendere e volere e la sua mancanza, fra il miglior interesse del paziente e il paternalismo.

Krack P et al, “Deep brain stimulation: from neurology to psychiatry?”, Trends in Neuroscience 33(10): 474-484 (2010)
Müller S and Walter H, “Reviewing Autonomy: Implications of the Neurosciences and the Free Will Debate for the Principle of Respect for the Patient's Autonomy”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 19: 205-217 (2010)