La storia ci aveva consegnato per la prima volta un pontefice statunitense, dall’8 maggio 2025, papa Leone XIV. Ma un disturbatore martellante ha colpito il polmone destro, ha mosso le carte della biologia e ha creato disordine nel caos ordinato trovato dinanzi al DNA di Leone. Era l’ingresso dalla salute alla malattia, in particolare all’adenocarcinoma del polmone, una delle tante malattie che conosciamo.

Anne Carson e la scrittura

E poi, quasi fosse stata una simmetria cronologica, per il 2026 il Premio Nobel per la letteratura è stato vinto da Anne Carson, poeta e classicista canadese. Si tratta di una vicenda autobiografica raccontata da Carson sulla London Review of Books nel 2025. Carson iniziò a scrivere in modo strano, così che la mano ondeggiava in modo curioso, con onde piccole, lente, ma strane. Era uno dei primi segni della malattia di Parkinson. 

In qualche modo, come scrivere fu per Carson segno premonitore di cosa scrivere. Perché le malattie non sono tutte uguali. Anche se ce ne sono moltissime che peggiorano, non lo fanno tutte allo stesso modo. Se una malattia resta, chiedete: che cosa vuol dire? Per quanto tempo? In quali condizioni? Quanto mi costa?

Aterosclerosi silente

Una novità dell’anno si chiama REACT, uno studio pubblicato sul NEJM che ha interessato quasi 17.000 persone tra 18 e 70 anni e ha individuato l’aterosclerosi silente nel 57,1 per cento dei partecipanti. Lo studio mostra che l’aterosclerosi silente si trova già nella prima età adulta, «con un aumento della prevalenza correlato all’età e al sesso nei diversi distretti arteriosi e un marcato incremento del volume della placca».

Una nuova definizione di infarto

E poi una notizia bomba: l’European Heart Journal pubblica la quinta definizione d’infarto cardiaco, sviluppata da società cardiologiche al top nel mondo (la European Society of Cardiology, l’American College of Cardiology, l’American Heart Association e la World Heart Federation). 

Scompare la classificazione in cinque tipi, sostituita da tre categorie: infarto primario, secondario e correlato a procedura. L’infarto primario compare spontaneamente per una patologia coronarica acuta, che comprende ora anche la dissezione spontanea delle coronarie, lo spasmo e l’embolia coronarica. L’infarto secondario dipende invece da un’altra condizione acuta che crea squilibrio tra richiesta e disponibilità di ossigeno.

Può anche accadere, però, che l’infarto sia la complicanza di procedure cardiache percutanee o chirurgiche (infarto correlato a procedura), entro 30 giorni dall’intervento.
Dalle notizie sul papa a quelle cardiologiche, non c’è da stare allegri. Il tempo corre e lo spazio della nostra vita si riduce. Che fare? Forse, per cominciare, chiedersi che cos’è una malattia.

Che cos’è una malattia

Alla domanda cos’è una malattia qualcuno ha già dato una risposta, addirittura nel 2012. In un sondaggio di BMJ Open gli autori, visto che non c’era accordo su cosa fosse la malattia, avevano identificato 60 modelli di malattia e preparato due domande per 6.000 persone. 

La prima, da presentare a ogni persona, era «questo stato d’animo è una malattia» e la seconda «questo stato d’animo dovrebbe essere trattato con fondi pubblici». Conclusione: niente da fare. Ma questo nel 2012. Da allora sembra sia cambiato qualcosa.

Se oggi chiediamo a Internet quante sono le malattie, ne vengono fuori più di 20.000, in crescita continua. Ma noi non siamo sempre gli stessi: se oggi siamo 8,3 miliardi, nel 1970 eravamo la metà. Le malattie sono aumentate per mille ragioni, anche in seguito alle guerre, arrivate al numero più alto mai registrato dal 1946.

Se volgiamo occhi e orecchie al mondo, dovremo allargare la definizione di malattia che abbiamo. Intervistato dal giornalista Antonio Gnoli sull’inserto culturale Robinson del 27 settembre, il giurista Luigi Ferrajoli, autore di Per una federazione della Terra, ha descritto tre flagelli: la guerra, le condizioni di vita sempre più degradate del pianeta per effetto del riscaldamento climatico e l’enorme aumento delle disuguaglianze, tra sfruttamento del lavoro e dramma dei migranti, per i quali «è nata una nuova figura: “la persona illegale”».

Su un altro versante il problema è tutto diverso e lo abbiamo già detto in passato su queste pagine. «Fra tutte le minacce alla salute, quella che fa più danni è l’alcol», spiega l’epidemiologo Geoffrey Rose. «Abbrevia la vita ed è ritenuto responsabile dall’1 al 10 per cento di tutti i decessi avvenuti nei Paesi industrializzati» (Le strategie della medicina preventiva).

Le malattie colpiscono persone di ogni età e di ogni esperienza. Ma in ogni caso la malattia insegna qualcosa. Negli ultimi 39 dei suoi 76 anni di vita, nel corpo del fisico Albert Einstein c’era stato un curioso litigio tra cervello che sfornava idee una dopo l’altra e il resto del corpo braccato da malattie croniche. Era sofferente il fegato, la centrale chimica del corpo, ed era infiammata la cistifellea, la sua centrale di rifornimento. Erano danneggiati anche lo stomaco, lesionato da un’ulcera, e gli intestini. L’ipertensione, non ben documentata, avrebbe poi colpito le arterie e, forse per questo o per ragioni genetiche, il 13 aprile 1955 un aneurisma avrebbe smontato parte della parete di un’arteria, portando il messaggio ferale il 18 aprile 1955.

E tra le cose che lo scrittore Ennio Flaiano lascia in Diario degli errori c’è questa malinconica: «Ricordo della clinica pediatrica […] Nel mezzo della corsia c’è un tavolo con un mazzo di fiori. Stanotte è morto un bambino. Adesso viene un inserviente a portarselo via. È un uomo grosso, serio. Fa un pacchetto del piccolo cadavere e lo porta via, con quella delicatezza di cui soltanto gli uomini molto forti sono capaci. Vicino al tavolo, quasi senza fermarsi, toglie un fiore e lo infila nel pacchetto».

La varietà delle malattie

C’è insomma l’impressione che la medicina vada a caccia di malattie trascurando un po’ i malati. Non si è ancora trovato l’equilibrio magico di un quadrato con ai vertici malattia-malato-cura-significato sociale della malattia. Ogni entità forza il poligono a suo vantaggio o trasformandolo in un triangolo malattia-malato-cura, senza la quarta forza scomoda. 

Quella che uccide di più risulta la cardiopatia ischemica con circa 9 milioni di decessi l’anno, circa il 13-15 per cento del totale mondiale.

Quella con la terapia più cara è l’emofilia B, con il farmaco più costoso di sempre, Hemgenix, 3,5 milioni di dollari negli Stati Uniti, approvato dalla Commissione europea dopo il parere dell’EMA (Agenzia europea per i medicinali).

Descritto ancora come il peggiore disastro chimico della storia, quello di Bhopal, in India, avvenne il 3 dicembre 1984 nello stabilimento della multinazionale Union Carbide. Causò 20.000 vittime e centinaia di migliaia di intossicati negli anni. Inoltre, comportò l’uscita di 40 tonnellate di vapori di isocianato di metile, una sostanza estremamente tossica.

La prevenzione è incompatibile con la malattia? Basta intendersi. Anche se è dimostrato che impiegare le cinture di sicurezza dimezza il rischio di morte per il conducente, sono una contro parecchie centinaia le probabilità che un conducente ne abbia benefici. Rose lo ha definito il paradosso della prevenzione perché «una misura che apporta grandi benefici alla comunità, offre poco a ogni singola persona che vi partecipa». Il danno che gli incidenti stradali causano ogni anno per morti è molto maggiore di quello causato dagli aeroplani che precipitano, ha sostenuto Rose, ma non si capisce perché solo per questo secondo caso si facciano inchieste pubbliche.

Le malattie: quali sono

Su indicazione e sotto il controllo dell’OMS, funziona la Classificazione internazionale delle malattie (ICD), uno strumento per rendere comparabili le statistiche sulle cause di mortalità e morbilità tra diverse aree geografiche e nel tempo. Nata nel XIX secolo, la rapidità non sembra la sua principale virtù sicché la sua ultima versione, l’ICD-11, adottata dalla LXXII Assemblea mondiale della sanità nel 2019, è entrata in vigore il primo gennaio 2022.

Come nasce la nozione di malattia? Sino agli anni cinquanta del Novecento è risultata dominante una logica poco razionale di malattia, quasi più centrata sulla diagnosi che sulla risoluzione del problema alle persone. Poi le cose son cambiate. «Se la persona viene in ambulatorio lamentandosi di un dolore addominale», scrive l’epidemiologo Rose, «il medico deve prendere in considerazione una serie di possibili diagnosi […] e per ciascuna di esse deve dare un giudizio semplice: sì o no […] questo è il procedimento diagnostico». 

Tutte considerazioni che nascevano dagli studi del medico inglese George Pickering quando cercava di curare, per anni, l’ipertensione essenziale. «Malattia non riconosciuta dalla medicina nella quale il difetto è di tipo quantitativo, non qualitativo» scriveva Pickering. Aggiungeva che «è difficile per i medici capire questo concetto perché si discosta dal normale processo binario al quale sono abituati». 

Rose scrive amaramente che «Pickering può aver vinto la battaglia, ma perso la guerra» perché non si rese conto delle implicazioni di quelle conclusioni «anche in altri settori sanitari». Ma questa era solo la prima tappa di una lunga guerra.

Nella seconda, la medicina utilizzò gli studi epidemiologici sull’acqua di Londra: il medico inglese John Snow dimostrò che il colera si trasmetteva attraverso i rifornimenti d’acqua perché «era riuscito a localizzare e contare i casi di colera e quindi a calcolare la percentuale degli attacchi risalendo all’origine della fornitura d’acqua». Il colera non era venuto per una maledizione del Signore, ma solo perché le persone bevevano da fonti inquinate. 

Nella terza tappa, quanto Pickering aveva scoperto per l’ipertensione valse anche per il cancro, descritto nella sua progressione biologica: inizia con anomalie cellulari minori (metaplasie) che possono trasformarsi in una formazione precancerosa (displasia), poi in un tumore maligno localizzato (in situ) e infine in un cancro metastatico. Nella quarta tappa è emersa una relazione tra il valore della pressione arteriosa e il rischio di ictus e d’infarto cerebrale.

In questo modo si è potuto superare la logica essenzialista delle malattie e arrivare a una visione razionalista delle stesse. Per esempio, nelle pagine del Malato immaginato, il cardiologo Marco Bobbio ha osservato che «La malattia rappresenta una caratteristica della natura umana e può diventare l’occasione per recuperare il senso di sé e della vita, il rapporto con le persone che ci circondano e una dimensione emozionale». Per questo aggiunge «Noi medici sappiamo che, di fronte a una persona che non sta bene, il nostro compito non può essere solo quello di capire cosa ha provocato il guasto: non disponiamo di un quadro elettrico con le spie che si accendono per segnalarne l’origine». 

E la sua conclusione è che «La diagnosi utilizza esami di laboratorio e strumentali, le cui risposte non rientrano nei termini dicotomici acceso/spento, sano/malato, ma vanno valutate nel contesto del singolo paziente. La malattia è una condizione strettamente individuale e come tale andrebbe affrontata».

Le malattie: dove sono

Da qualche anno stiamo assistendo a una sorta di brutta metamorfosi climatica. «Il cambiamento climatico rappresenta una grave minaccia per la salute umana» ha scritto l’ONU in un documento. «Ogni anno, i fattori ambientali causano la morte di circa 13 milioni di persone. I cambiamenti climatici stanno diffondendo le malattie e gli eventi meteorologici estremi aumentano i decessi e rendono difficile per i sistemi sanitari far fronte alla situazione».

Nulla di sorprendente se aumentano sempre più i portatori di malattia in un pronto soccorso. «L’urbanizzazione implica la concentrazione in uno spazio determinato di numerose persone» sostengono Mark Curato, Kaushal Shah e Christopher Reisig, medici del Weill Cornell Medicine di New York, nel volume Urban Emergency Medicine, pubblicato nel 2023 dalla Cambridge University Press. «Di conseguenza, si possono trovare numerose patologie legate ad aspetti sociali oltre che fisiologici, in grado di determinare particolari minacce sul piano della salute e che possono diffondersi rapidamente, mettendo a repentaglio l’intero sistema sanitario».

Un territorio particolare è quello delle reazioni avverse ai farmaci (ADR). Nell’articolo Reazioni avverse: cinque scandali memorabili, uscito su Adverse Drug Reaction Bulletin nell’ottobre 2020, si legge che «Nel 1961 l’ostetrico australiano William McBride […] scoprì una correlazione tra la grave malformazione della focomelia e l’esposizione in utero alla talidomide». Il farmaco era in commercio dal 1957 e in pochi anni i bambini malformati furono oltre 10.000. 

Lo scandalo è diventato, scrivono ancora gli autori, «la pietra miliare della farmacologia come la conosciamo oggi». E ancora: «Gli scandali di ADR relative ai farmaci in fase di sviluppo o già in commercio si verificano con una certa regolarità. Circa il tre per cento di tutti i farmaci approvati viene in seguito ritirato a causa di gravi ADR».

Se i medici fossero bravi nel curare le malattie quanto sono prolifici nell’inventarne, godremmo di una salute sorprendente. Per identificare una malattia occorre sapere cosa cercare, occorre conoscere e, con il permesso del tenente Colombo e del creatore dell’abduction filosofica, il filosofo Charles Sanders Peirce, occorre metodo. 

Per esempio, in Per capire l’arte ci vuole l’occhio clinico, uscito su la Repubblica il 10 febbraio 2022, lo storico dell’arte Enrico Maria Dal Pozzolo ricorda che «Più di una volta Federico Zeri, illustre critico d’arte italiano, ha raccontato che tra le tante collezioni private testate nel corso della sua lunga carriera, quelle dei medici erano fra le migliori». «Ricordava orrori visti in case di categorie professionali assai abbienti, ma di aver spesso ammirato quanto raccolto, con sensibilità e gusto, dai seguaci di Ippocrate. Il motivo è semplice: per forma mentis, costoro sono abituati a focalizzare i sintomi e a concatenarli in un insieme per pervenire a una sintesi diagnostica, esattamente come fa uno storico dell’arte capace di interrogare le opere e non solo i libri».

Sovradiagnosi e intelligenza artificiale

Le malattie sono difficili da rappresentare per le loro diverse caratteristiche biologiche. Nel libro La malattia, pubblicato nel 1984, il medico e politico Giovanni Berlinguer distinse i vari aspetti del problema e li trattò in capitoli diversi per valorizzare le loro differenze: Sofferenza, Diversità, Pericolo, Contagio, Segnale, Stimolo. A rileggerlo oggi se ne vedono il valore ma anche i limiti: al testo mancano l’intelligenza artificiale (IA) e la sovradiagnosi. 

«La sovradiagnosi è uno dei problemi più dannosi e costosi dell’assistenza sanitaria moderna» concludeva l’editoriale di BMJ Evidence Based Medicine nel 2017. Il problema di partenza è che «Probabilmente per l’opinione pubblica ricevere una diagnosi, specie in anticipo, è ormai diventato sinonimo di guarigione» scriveva l’economista sanitario Gianfranco Domenighetti nella sua presentazione al libro Sovradiagnosi del medico statunitense Gilbert Welch, pubblicato in Italia nel 2013, che parla di «un’epidemia di diagnosi».

Un esempio di sovradiagnosi è l’uso crescente di tecnologie ad alta risoluzione, come l’angio-TC, per individuare piccole embolie polmonari subsegmentali che potrebbero non necessitare di trattamento. La sovradiagnosi identifica anomalie che non avrebbero mai causato danni, o che progrediscono troppo lentamente per causare sintomi durante la vita di una persona, o che si risolvono spontaneamente.

L’altra assente nel libro di Berlinguer è l’IA. Tra il 2000 e il 2022 sono stati pubblicati 397.967 articoli scientifici sull’IA nelle scienze della vita, con una crescita di circa il 20 per cento l’anno dal 2010, secondo uno studio di Nature Communications del 2024. 

Sono emersi diversi problemi: il divario tra paesi ricchi e paesi poveri, il bisogno di energia e di acqua e i conflitti politici dietro quelli esibiti come tecnologici. Ma ci sono anche contesti d’uso una volta impensabili.

Quando inizia a cantare Patrick Darling, musicista e compositore di Bristol, il pubblico è in lacrime, ma non è solo emozione. Per la prima volta Darling sale sul palco con i suoi compagni di band da quando aveva perso la capacità di cantare due anni prima. Non è stato a Lourdes però. «L’intelligenza artificiale mi ha restituito la voce» ha dichiarato alla giornalista della BBC Bea Swallow l’11 febbraio 2026. 

Al 32enne è stata diagnosticata la SLA a 29 anni. Con l’IA ha creato una copia digitale della sua voce parlata e, da registrazioni di vecchie esibizioni, una voce cantata con cui compone nuovi pezzi: preda solo della malattia, Patrick avrebbe smesso di comunicare. Ma non è stato il solo, naturalmente. 
Per esempio, il 23 settembre il consorzio statunitense PsychAD ha pubblicato su Nature una mappa completa di dove lavorano i geni nella corteccia prefrontale umana, l’area con cui decidiamo cosa fare nella vita. È costruita con i dati di oltre 6 milioni di cellule prelevate da circa 1.500 persone ed è utile per studiare cos’accade nelle malattie neurodegenerative e psichiatriche. E intanto, in un’intervista a NBC il 27 settembre 2026, il cofondatore di Microsoft Bill Gates denuncia che «l’IA è abbastanza potente da poter provocare miliardi di morti». E le malattie?

Considerato come vanno le cose del mondo attuale, forse non si può che ritornare a quanto suggeriva Albert Einstein nelle pagine del Lato umano: «il nazionalismo è una malattia infantile, è il morbillo della razza umana». Curioso solo che il morbillo stia aumentando nel nostro paese. Forse un altro segno che non prestiamo la dovuta attenzione alle malattie.

Ci pensano poi i giornali a produrre delle classifiche generali almeno a livello nazionale. E così l’Avvenire ricorda che l’unico ospedale italiano a essere presente in tutte le classifiche (che riportano dalle prime 100 alle prime 300 posizioni a livello mondiale a seconda della disciplina) è il Policlinico Gemelli. 

A essere ai primi posti nel mondo sono soprattutto i grandi ospedali americani (come per esempio la Clinica Mayo, il Massachusetts General Hospital, il Mount Sinai Hospital, il Memorial Sloan Kettering Cancer Center e il Johns Hopkins Hospital) mentre in Italia ad emergere sono i soliti Istituti di ricerca a carattere scientifico specie privati e i grandi Policlinici concentrati soprattutto in Lombardia e nel Lazio. Faccio fare l’elenco a Quotidiano Sanità: «Il Policlinico Gemelli è tra gli ospedali italiani con la presenza più trasversale nelle diverse discipline. Ai vertici anche Bambino Gesù in pediatria, Istituto Europeo di Oncologia in oncologia, Monzino in cardiologia, Besta nelle neuroscienze e Rizzoli in ortopedia». Se uno va a vedere le classifiche italiane per disciplina e ne parla con qualche specialista come minimo ne parla con infinite riserve.

Come si costruisce questa classifica

Leggo su il Sole 24 Salute (e inizialmente stento a crederci) che il ranking di Newsweek e Statista si basa su tre componenti: un sondaggio internazionale tra medici con oltre 42mila giudizi raccolti tra maggio e giugno scorsi che pesa per l'83,5 per cento del punteggio a cui si aggiungono certificazioni nazionali e internazionali (10 per cento) e i giudizi raccolti tra i pazienti, i cosiddetti Proms (6,5 per cento). 

Vediamo di capirne un po’ più cercando la metodologia nella pagina del sito di Newsweek dedicato alle classifiche, dove vediamo classifiche di tutti i colori e ambiti: salute, lavoro, prodotti e servizi, finanza, responsabilità aziendale e preparazione (sto trascrivendo dalla versione in italiano). A solo titolo di esempio vale la pena di dare una occhiata alla pagina di Statista (azienda tedesca) dedicata ai migliori studi legali in Austria. Le altre recenti classifiche nell’area salute riguardano i migliori centri di riabilitazione d’America, i migliori centri di riabilitazione per le dipendenze degli Stati Uniti, gli ospedali più ecologici del mondo e i migliori chirurghi plastici d’America. 

Torniamo agli ospedali specializzati. In effetti la classifica è stata fatta così come sintetizzato da il Sole 24 ore, che è peraltro partner di Statista assieme ad altre grandi testate internazionali. Ma voglio capirne di più e vado al documento esteso in cui è descritta la metodologia, documento scritto questa volta solo in inglese. Nonostante il testo sia esteso la chiarezza non è il suo forte. 

Il sondaggio sulla reputazione degli ospedali

Partiamo dal sondaggio internazionale che si è tenuto tra maggio e giugno 2026. I partecipanti al sondaggio non lavorano su una lista di ospedali, ma sono liberi di segnalare qualunque ospedale sia ritenuto degno di essere raccomandato, con l’ovvia esclusione del proprio ospedale. Ogni partecipante può raccomandare sia un ospedale della propria disciplina che un ospedale di un’altra disciplina che rientra comunque nelle sue competenze. In questo secondo caso la raccomandazione conta meno. È stata anche considerata nel pesare le segnalazioni l’esperienza professionale di ciascun partecipante al sondaggio, ma non si dice come. 

Altro passaggio oscuro, almeno a me, è quello in cui si dice che si tiene conto anche delle raccomandazioni degli ultimi due anni, ma non si dice come. Ma chi partecipa al sondaggio? Statista ha invitato sia medici che altri professionisti sanitari e manager ospedalieri) e nella già citata pagina dedicata del sito di Newsweek Classifiche troviamo che gli inviti a partecipare al sondaggio sono stati inviati via e-mail e che il sondaggio è stato promosso anche su newsweek.com. Si dice anche che è disponibile la pre-registrazione per i futuri cicli di sondaggio. 

Il punteggio in base all’accreditamento

Per quanto riguarda il punteggio relativo all’accreditamento (che peserà alla fine per il 10 per cento), tutti gli accreditamenti e le certificazioni pertinenti sono stati incorporati nel modello di valutazione utilizzando le informazioni al riguardo pubblicate dalle rispettive organizzazioni. C’è nella metodologia versione estesa un lungo elenco di istituzioni ritenute valide fonti per questa valutazione, sia per una valutazione per singola disciplina che per una valutazione del complesso dell’ospedale. Non compare nell’elenco nessuna fonte italiana, ma ne compaiono per esempio di argentine, brasiliane, turche, colombiane, tedesche, australiane e francesi oltre a quelle «multinazionali» ed europee più note. Nulla si ricava su come il punteggio relativo a questa voce venga costruito.

Il punteggio in base all’opinione dei pazienti

Il terzo criterio di valutazione riguarda i dati relativi alla implementazione dei PROMs, che hanno un peso del 6,5 per cento. I PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) sono questionari standardizzati e validati, compilati dai pazienti per valutare la loro percezione del benessere funzionale e della qualità della vita. Gli ospedali hanno ricevuto un punteggio di implementazione dei PROMs basato sui dati inviati tramite un sondaggio annuale che valuta come gli ospedali raccolgono, analizzano e utilizzano i PROMs per migliorare la qualità dell’assistenza all’interno di ciascuna specialità medica. 

Leggiamo nella Metodologia versione breve che «Ogni anno, in autunno/inverno, Newsweek e Statista conducono il PROMs Implementation Survey per determinare lo stato attuale dell’implementazione dei PROMs, la verifica e la rendicontazione dei dati PROMs e se questi vengano utilizzati per ottimizzare i processi di cura e supportare le decisioni terapeutiche in tempo reale. Solo agli ospedali che hanno partecipato al sondaggio e hanno riportato i dati PROMs per la rispettiva specialità è stato assegnato un punteggio di implementazione dei PROMs, che è stato incluso nel modello di punteggio complessivo». Viene fornito anche il link (questo) per partecipare alla indagine, partecipazione indispensabile per accedere a questo 6,5 per cento del voto finale. La domanda scade tra pochi giorni (il 30 settembre) e contribuirà alla classifica 2028. 

Si paga per questo riconoscimento di eccellenza? 

La partecipazione alla indagine sulla implementazione dei PROMs non si paga, ma gli eventuali servizi aggiuntivi di Statista sì, come si paga per avere la licenza di usare in forma ufficiale il riconoscimento ottenuto entrando in una classifica prodotta da Statista Rankings. Statista offre anche servizi in tema di riconoscimento della eccellenza ospedaliera. Ecco come viene presentato questo servizio: «Partecipando al Global Hospital Rating, il vostro ospedale verrà valutato in base a cinque dimensioni qualitative: assistenza, esperienza del paziente, sicurezza, IT e attrattiva per i datori di lavoro. Riceverà un punteggio complessivo da 1 a 5 stelle, nonché un punteggio da 1 a 5 stelle per ciascuna categoria valutata. In questo modo, i punti di forza e le aree di miglioramento del vostro ospedale saranno identificati all’interno di ogni categoria, segnalando ai pazienti e ai potenziali candidati i criteri di qualità che il vostro ospedale soddisfa. Il Global Hospital Rating è valido per un periodo da 2 a 3 anni e può essere rinnovato tramite valutazioni future».

A questo punto: classifica seria o iniziativa promozionale?

La risposta alla domanda del titolo spinge a fare propria la risposta di Quelo: «La seconda che hai detto». Ovviamente le prime posizioni nella classifica sono attribuite a ospedali notoriamente leader nella disciplina, ma le posizioni in classifica risentono di variabili poco governate o addirittura influenzabili, come la selezione degli esperti e l’adozione dei PROMs. Variabili che verosimilmente pesano quanto più si scende nella classifica. Si pensi poi allo strano ruolo di Statista, garante di oggettività da una parte e operatore importante nel mercato dei servizi offerti ai partecipanti alla iniziativa dall’altro. Peraltro non ci sono (o almeno io non li ho trovati) i punteggi totali e per singola voce degli ospedali «raccomandati».

Qualche considerazione finale in una prospettiva di sanità pubblica

Premesso che queste classifiche servono soprattutto ai «vincitori», mi pare giusto chiedersi a cosa servono o a meglio a chi dovrebbero servire questi elenchi così metodologicamente deboli. Servono ai cittadini per orientarsi o alle sanità dei diversi paesi per fare scelte di politica sanitaria? In entrambi i casi mi sembra che la classifica dei migliori ospedali possa essere persino pericolosa. È pericolosa per i cittadini perché di un ospedale conta sia la qualità «reputazionale» (quella su cui si basa la classifica), che l’accessibilità e la capacità di dare continuità al percorso di cura, entrambe spesso limitate nei grossi ospedali. Si rischia di alimentare così la ricerca a tutti i costi (letteralmente) di un ospedale migliore per problematiche assistenziali che potrebbero essere prese in carico da una struttura del proprio territorio. 

Mi preoccupa anche la spinta sulle politiche sanitarie nazionali a sovrainvestire sui super ospedali, spinta molto forte in Italia come ho già commentato criticamente qualche mese fa in un articolo su Scienza in rete. Questa spinta la si ritrova anche in un disegno di legge delega che prevede superfinanziamenti per questi ospedali, anche questo da me commentato e criticato in un altro articolo. Ma senza aspettare la eventuale legge, già oggi il Bambino Gesù prende 120 milioni in più l’anno oltre al valore della sua produzione e il Policlinico Gemelli ha appena avuto un finanziamento extra di 60 milioni per 8 progetti strategici. 

In un Paese che ha scommesso col PNRR sul potenziamento dei servizi territoriali, la retorica degli ospedali di eccellenza spinge di fatto verso il depotenziamento del territorio. E poi si dovrebbe riflettere sul fatto che il Paese con più ospedali nella classifica di Newsweek, gli Stati Uniti, ha anche dei livelli di assistenza molto più bassi di quelli del nostro SSN (Servizio sanitario nazionale) sottofinanziato e povero di ospedali di eccellenza, come dimostra benissimo l’ultima edizione 2025 di Health at a glance dell’OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) in cui la mortalità evitabile standardizzata è stata in Italia nel 2023 di 145 ogni 100.000 abitanti contro i 312 degli Stati Uniti, dati 2022. 

Ma anche in Italia le due Regioni col maggior numero di ospedali di eccellenza secondo la statistica di Newsweek, la Lombardia e il Lazio, sono rispettivamente al sesto e dodicesimo posto nella recentissima classifica (un’altra!) delle sanità regionali fatta in base ai punteggi ottenuti nel 2024 da Province e Regioni in base al sistema di indicatori usati dal Ministero della salute per monitorare la erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). 

E quindi quella classifica di Newsweek meglio non guardarla!

14 pannelli e un video

Oggi i progressi della medicina e della biologia permettono di descrivere con estrema accuratezza il processo di sviluppo e crescita dell’embrione e poi del feto durante la gravidanza. I 14 pannelli esposti a Strasburgo riportano questa descrizione, ma utilizzano espressioni evocative come, per esempio, «il dialogo nascosto con la mamma» per illustrare lo scambio di messaggi chimici tra l’embrione e l’endometrio durante l’impianto nell’utero. L’espressione è legittima ed è presente anche nella letteratura scientifica come metafora, ma bisogna essere chiari sul suo significato: si tratta di un meccanismo fisiologico che non comporta una comunicazione intenzionale dell’embrione con la donna, né che la gestante lo riconosca coscientemente.

Di simili stratagemmi retorici abbonda il filmato Baby Oliver, che è stato proiettato a ciclo continuo alla mostra di Strasburgo, realizzato dall’organizzazione antiabortista statunitense Live Action. 
Una precedente versione meno dettagliata, Baby Olivia, è stata tradotta in italiano alcuni anni fa da ProVita e Famiglia e mostrata nel corso di eventi e conferenze nel nostro Paese. 
North Dakota, Tennessee e altri Stati USA hanno approvato leggi che ne impongono la proiezione nelle scuole, iniziativa che ProVita e Famiglia vorrebbe importare anche da noi.

Baby Oliver è un’animazione in 3D estremamente realistica, costruita sulla base di dati anatomici e fisiologici dello sviluppo prenatale. Buona parte del suo contenuto è scientificamente corretta, ma il linguaggio e la forma narrativa adottata sono chiaramente mirati a personalizzare l’embrione, che fin dallo stadio di zigote viene presentato con le parole «lui è Oliver». 
I movimenti fetali spontanei o riflessi vengono descritti con termini che suggeriscono intenzionalità, come «Oliver gioca, esplora il suo ambiente, sospira». 

Si parla di battito cardiaco a soli 22 giorni dal concepimento, quando è già effettivamente riscontrabile la pulsazione delle cellule che formano il tubo cardiaco primitivo, ma il cuore non si è ancora formato. E si parla di attività del cervello a sei settimane, quando i neuroni cominciano a scambiare i primi segnali elettrici, ma la corteccia cerebrale è ancora di là da venire.

Il filmato parte quindi da un dato biologico, il fatto che con la fecondazione inizia lo sviluppo di un organismo umano. Con una scelta narrativa personificante si attribuisce un nome a questo organismo, Oliver. Ne conseguirebbe, secondo gli autori e i promotori del video, che l’embrione di nome Oliver è una persona titolare di diritti che devono essere tutelati dalla legge. Quest’ultima, però, è chiaramente una proposizione filosofica, estranea al campo della scienza.

Tutto il processo appena descritto è esemplificato nella frase che campeggia su uno dei pannelli della mostra: «I diritti nascono quando nasce la persona, e la persona nasce quando viene a esistere un nuovo organismo umano, unico e irripetibile nella storia dell’umanità: per la scienza, al momento del concepimento». 

«Il 95 per cento dei biologi»

Già nel 2024 ProVita e Famiglia aveva lanciato in Italia una campagna di affissioni e una petizione per chiedere il riconoscimento giuridico del concepito, dal momento che il 95 per cento dei biologi riconosce il concepimento come atto di inizio della vita umana. 

Il dato citato dall’associazione viene da un articolo postato in rete nel 2018 da Steven Andrew Jacobs, giurista e ricercatore di scienze sociali statunitense, che ha condotto un sondaggio su migliaia di biologi, ponendo loro tre affermazioni da approvare o respingere. Prima affermazione: «Il prodotto finale della fecondazione nei mammiferi è un uovo fecondato (zigote), un nuovo organismo di mammifero, nella prima fase del ciclo vitale della sua specie e con il genoma della sua specie». Il 91 per cento degli intervistati ha approvato. 

La seconda affermazione, «Lo sviluppo di un mammifero inizia con la fecondazione, quando un gamete maschile e un gamete femminile si uniscono dando origine a un nuovo organismo, lo zigote», ha raccolto l’88 per cento di consensi. 
Infine, il 75 per cento ha approvato la terza: «Dal punto di vista della biologia dello sviluppo, la fecondazione segna l’inizio della vita di un essere umano, perché produce un organismo con un genoma umano che ha iniziato a svilupparsi nella prima fase del ciclo vitale umano». 

Poiché il 95 per cento degli interpellati ha risposto di sì ad almeno una di queste tre affermazioni, l’autore conclude che quella è la percentuale dei biologi secondo i quali la vita inizia con la fecondazione. Attenzione, però, affermare che all’atto del concepimento si forma un nuovo organismo che appartiene alla specie umana, dal momento che possiede DNA umano, non vuol dire attribuire lo status di persona a quello stesso organismo fin dal concepimento. Quest’ultimo giudizio non attiene alla sfera della scienza, ma a quelle della filosofia, della morale, della religione. Non a caso, nel suo sondaggio Jacobs non ha interpellato i biologi su questo aspetto e citare il suo articolo confondendo “vita umana” e “persona umana” è un espediente retorico.

Una macchina per costruire autorevolezza 

Nel 2021 l’articolo è stato pubblicato come studio peer-reviewed da Issues in Law & Medicine, la rivista ufficiale della Alliance for Hippocratic Medicine, un’organizzazione statunitense che riunisce associazioni mediche pro-life. I revisori anonimi che valutano i lavori per la pubblicazione, compreso quello di Jacobs, vengono selezionati dal comitato editoriale, che è formato da dirigenti di organizzazioni anti-abortiste. 

Nel tempo la rivista ha pubblicato articoli che definiscono apertamente l’aborto “male morale”, che prospettano gravi rischi per la salute fisica e mentale della donna che si sottopone a interruzione volontaria di gravidanza, che associano l’assunzione di contraccettivi ormonali a un maggior rischio di aborto spontaneo nelle successive gravidanze.

Ci sembra un chiaro esempio di una tendenza in atto da alcuni anni: intorno alle organizzazioni anti-scelta si sta progressivamente costruendo un ecosistema della produzione di autorevolezza. Riviste peer-reviewed, società professionali, centri di ricerca, gruppi di esperti e conferenze adottano il linguaggio e le forme della scienza per sostenere posizioni prive di solide basi empiriche, oppure che appartengono al terreno dell’etica, della filosofia e della politica. 

Il funzionamento di questa macchina è sottile: selezionare determinate evidenze, il cosiddetto cherry picking, interpretarle in una direzione precisa, presentare come consenso ciò che è oggetto di discussione e soprattutto far apparire come conclusione scientifica ciò che la scienza, da sola, non può determinare. 

Occorre prestare attenzione, allora, a come si riferiscono queste voci. Il resoconto oggettivo di un dibattito scientifico non deve dare a tutte le parti coinvolte la stessa visibilità, una fallacia nota come false balance. La ricerca scientifica è fondata sulle evidenze e non tutte le opinioni hanno lo stesso grado di fondamento nella scienza. Nel giornalismo scientifico, lo spazio e il peso attribuiti alle diverse posizioni devono tenere conto della solidità delle evidenze che le sostengono.

Ne abbiamo parlato con Paolo Ascierto, professore ordinario di Oncologia all’Università Federico II di Napoli e direttore del Dipartimento Melanoma, Immunoterapia e Terapie Innovative dell’Istituto Nazionale Tumori IRCCS Pascale di Napoli, nonché coordinatore dello studio per l’Italia e membro dello steering committee internazionale. Gli abbiamo chiesto di guidarci attraverso i dati, i limiti ancora aperti e il significato di questo momento.

Per iniziare, prima ancora dei tecnicismi, vorrei che aiutasse chi legge a orientarsi. Quando si parla di “vaccino a mRNA contro il melanoma”, il primo equivoco è pensare a qualcosa che si fa da sani, come contro un virus. Può spiegarci cos’è davvero questo trattamento (e cosa non è)?

È importante chiarire subito che non stiamo parlando di un vaccino che previene la comparsa del melanoma in una persona sana. È un vaccino terapeutico, destinato a pazienti che hanno già avuto un melanoma che è stato completamente asportato chirurgicamente. Quindi, al momento del trattamento, non abbiamo una malattia macroscopicamente visibile, ma sappiamo che possono essere rimaste nell’organismo cellule tumorali microscopiche capaci di provocare una recidiva o una metastasi. È proprio contro questa possibile malattia residua che interveniamo.
Lo chiamiamo comunque vaccino perché il principio immunologico è quello della vaccinazione: presentare degli antigeni al sistema immunitario affinché sviluppi una risposta specifica contro di essi e una memoria immunologica. La differenza quindi è il bersaglio. In un vaccino contro una malattia infettiva presentiamo antigeni di un agente patogeno; qui presentiamo antigeni derivati dal tumore.

In una sua intervista rilasciata per l’Università di Napoli Federico II ha usato un’espressione forte: “nuova era dell’oncologia”. Cosa rende questo momento diverso da altri annunci importanti che ha visto in tanti anni di carriera?

Uso questa espressione con una certa cautela, perché in oncologia abbiamo visto molte terapie estremamente promettenti non confermare poi le aspettative.
Io appartengo a una generazione che ci ha creduto per molti anni. Abbiamo sperimentato vaccini contro il melanoma quando avevamo pochissime possibilità terapeutiche e abbiamo vissuto anche grandi delusioni, con studi di fase 3 negativi. Ma quei fallimenti ci hanno insegnato moltissimo sulla complessità della risposta immunitaria antitumorale.

Poi è arrivata la prima vera rivoluzione: i checkpoint inhibitors. Abbiamo capito che il sistema immunitario spesso riconosce il tumore, ma viene frenato da meccanismi che il tumore stesso sfrutta per sfuggire alla risposta immune. Oggi potremmo trovarci davanti a una seconda rivoluzione dentro la prima. Perché non ci limitiamo più a togliere i freni a una risposta immunitaria già esistente ma cerchiamo di intervenire più a monte.

La seconda ragione per cui questo momento è diverso è metodologica. Non abbiamo più soltanto un segnale interessante proveniente da studi iniziali. I dati completi devono ancora essere presentati, ma il salto qualitativo è evidente: per la prima volta il principio di una vaccinazione terapeutica personalizzata a mRNA supera la verifica di una fase 3 nel melanoma. Per questo parlo di nuova era. 

Perché costruire una terapia “su misura” per ognuno fa così tanta differenza?

Perché non esistono due tumori perfettamente uguali, anche quando hanno la stessa diagnosi istologica e lo stesso stadio. Ogni melanoma accumula nel corso della sua evoluzione un proprio insieme di mutazioni somatiche e alcune di queste possono generare proteine alterate che il sistema immunitario non riconosce come “self”: i neoantigeni. Questi sono bersagli particolarmente interessanti perché sono presenti nelle cellule tumorali ma non, almeno idealmente, nei tessuti normali. Possono quindi permetterci di indirizzare la risposta T-cellulare in maniera estremamente specifica contro il tumore.

Tuttavia, non dobbiamo trasformare la personalizzazione in un dogma. Oggi sappiamo che questa strategia personalizzata è biologicamente molto sofisticata e che, associata all’anti-PD-1 (una classe di farmaci immunoterapici inibitori del checkpoint immunitario), ha prodotto un risultato positivo in fase 3. Non sappiamo però ancora quanto del beneficio dipenda specificamente dal fatto che il vaccino sia personalizzato.

Cosa ci dicono, con precisione, i risultati della fase 3 dello studio?

Al momento dobbiamo distinguere tra ciò che sappiamo e ciò che ancora non è stato reso pubblico. Moderna e MSD hanno annunciato che lo studio di fase 3 INTerpath-001 ha raggiunto entrambi gli endpoint principali previsti dall’analisi: recurrence-free survival e distant metastasis-free survival (per chi ci legge spieghiamo che la prima, RFS, è la sopravvivenza libera da recidiva, ovvero il tempo che passa, dopo l’intervento chirurgico, senza che il melanoma ricompaia; mentre la seconda, DMFS, è la sopravvivenza libera da metastasi a distanza, cioè il tempo che passa senza che compaiano metastasi in organi lontani dalla sede originaria del melanoma).

Quello che ancora non conosciamo sono i numeri: hazard ratio, intervalli di confidenza, curve di sopravvivenza, risultati nei diversi sottogruppi e dati completi di sicurezza. Quindi sappiamo che lo studio è positivo, ma dobbiamo attendere la presentazione completa per stabilire l’entità reale del beneficio.

Questa sua risposta mi permette di approfondire un dettaglio che dice qualcosa anche sul modo in cui la scienza arriva al pubblico. Infatti, i risultati di fase 3 sono stati resi noti attraverso un comunicato stampa aziendale con un immediato riflesso in borsa per Moderna. Come giudica, da ricercatore, questo modo di comunicare dati clinici di questa portata? E a che punto è la pubblicazione dei dati completi su una rivista scientifica?

È importante distinguere due piani. Per un’azienda quotata è normale, e in determinate circostanze necessario, comunicare tempestivamente un risultato di fase 3 rilevante. Ma un comunicato stampa non è una pubblicazione scientifica e non può sostituirla.

I dati completi saranno presentati alla comunità scientifica e successivamente pubblicati attraverso il normale processo di peer review. Fino ad allora credo sia corretto essere entusiasti del risultato, ma altrettanto corretto mantenere la prudenza che la scienza richiede.

Quali sono i limiti più importanti di questo approccio terapeutico oggi – tecnici, produttivi, di accesso? Cosa comportano i tempi di produzione personalizzata e quali sfide pone la sostenibilità su larga scala?

Il principale limite è paradossalmente legato proprio al suo punto di forza: la personalizzazione. Per ogni paziente dobbiamo disporre di tessuto tumorale adeguato, sequenziare il tumore e il tessuto normale, identificare le mutazioni, predire e selezionare i neoantigeni più immunogenici e infine produrre un vaccino specifico secondo standard farmaceutici. Tutto questo richiede tempo, infrastrutture, una logistica molto efficiente e inevitabilmente costi maggiori rispetto a un farmaco standardizzato.

Qui si apre anche una domanda scientifica che considero molto interessante: quanto è indispensabile la personalizzazione per ottenere un priming efficace? Vaccini a mRNA “fissi”, costruiti contro antigeni condivisi da molti pazienti, potrebbero essere prodotti in anticipo, immediatamente disponibili e avere costi significativamente inferiori.

Non sappiamo ancora se possano ottenere un priming comparabile a quello di un vaccino personalizzato. Sarà una delle domande della ricerca futura. Se la risposta fosse positiva, i vantaggi in termini di scalabilità, tempi, costi e accessibilità sarebbero enormi.

A che punto siamo con le autorizzazioni regolatorie? Cosa manca prima che diventi accessibile fuori dagli studi clinici, e chi potrà beneficiarne in Italia?

Il risultato positivo della fase 3 è il presupposto fondamentale, ma non equivale ancora all’approvazione. I dati completi dovranno essere presentati e poi sottoposti alle autorità regolatorie: in Europa all’EMA e successivamente, per gli aspetti di prezzo e rimborsabilità in Italia, all’AIFA.

Se il percorso sarà positivo, l’indicazione iniziale dovrebbe riflettere la popolazione studiata in INTerpath-001: pazienti con melanoma cutaneo ad alto rischio completamente resecato, quindi senza malattia macroscopicamente evidente ma con una probabilità significativa di recidiva.

È prematuro indicare una data precisa. Il 2027 può rappresentare una prospettiva possibile se il percorso regolatorio procederà rapidamente, ma saranno EMA e poi AIFA a definirne concretamente tempi e modalità di accesso.

Pensando al futuro, sempre nell’intervista sopra citata, lei ha parlato di un meccanismo “traslabile” ad altri tumori come polmone, rene, vescica, pancreas. Su quali fronti è più ottimista, e perché il melanoma è stato il terreno di partenza ideale?

Il melanoma è stato un terreno ideale perché è un tumore con un elevato carico mutazionale, quindi potenzialmente ricco di neoantigeni, ed è una malattia nella quale sappiamo già che il sistema immunitario può esercitare un controllo molto potente.

La traslabilità del principio ad altri tumori è concreta, e programmi clinici sono già in corso, in particolare nel polmone, nel rene e nella vescica. 

Il pancreas rappresenta invece una sfida diversa e probabilmente più difficile. Non basta avere antigeni riconoscibili: i linfociti devono riuscire a raggiungere il tumore e rimanere funzionali al suo interno. Nel carcinoma pancreatico il microambiente tumorale è particolarmente immunosoppressivo e costituisce una barriera importante alla risposta immune.

Per questo non credo esisterà una soluzione identica per tutti i tumori. Dovremo capire, malattia per malattia, dove si interrompe il ciclo della risposta immunitaria.

Ora usciamo un attimo dai numeri. Lei è stato il primo in Italia a somministrare questo trattamento. Cosa si ricorda di quel momento dal punto di vista clinico, ma anche personale?

Ricordo soprattutto l’emozione del gennaio 2024, quando al Pascale abbiamo trattato il primo paziente italiano dello studio. Avevamo la sensazione di partecipare a qualcosa che avrebbe potuto rappresentare un passaggio importante nella storia dell’immunoterapia, pur senza sapere naturalmente quale sarebbe stato il risultato dello studio.

E c’è una particolarità: essendo INTerpath-001 uno studio in doppio cieco, né noi né il paziente sapevamo se stessimo somministrando il vaccino personalizzato o il placebo. È una condizione particolare per un medico: vorresti sapere che cosa stai dando al tuo paziente, ma come ricercatore sai che proprio quel rigore è necessario per ottenere una risposta scientificamente affidabile.

Oggi sapere che lo studio ha raggiunto i suoi obiettivi rende quel momento ancora più significativo.

E aggiungerei un aspetto di cui sono particolarmente orgoglioso: l’Italia ha contribuito in maniera molto importante alla sperimentazione, con circa 200 degli oltre 1.100 pazienti arruolati nei cinque centri italiani coinvolti. È una dimostrazione concreta della qualità della ricerca clinica oncologica del nostro Paese.

Come e se cambia, secondo lei, la relazione medico-paziente quando la terapia stessa nasce dall’identità biologica unica di quella persona?

La medicina personalizzata modifica anche il modo in cui raccontiamo la terapia al paziente. Non diciamo più soltanto: «Questo è il trattamento che utilizziamo per il melanoma», ma possiamo arrivare a dire: «Abbiamo studiato il suo tumore e stiamo costruendo una parte della terapia sulle sue caratteristiche specifiche».
Questo rafforza certamente il concetto di unicità del paziente, ma comporta anche una responsabilità: personalizzato non significa infallibile.

Credo quindi che il rapporto medico-paziente diventi ancora più importante. Più sofisticata diventa la tecnologia, maggiore deve essere la nostra capacità di spiegare che cosa sappiamo, che cosa non sappiamo e quali sono realisticamente le aspettative. La medicina può diventare sempre più tecnologica, ma non deve diventare meno umana.

Per chiudere, torniamo alla “nuova era dell’oncologia” di cui parlava all’inizio: tra dieci anni, cosa vorrebbe che si dicesse di questo momento?

Vorrei che tra dieci anni potessimo guardare a questo momento non semplicemente come all’approvazione di un nuovo trattamento, ma come al momento in cui abbiamo capito come utilizzare meglio il sistema immunitario contro il cancro.

La storia dei vaccini terapeutici, infatti, non comincia con l’mRNA. Viene da molto lontano. Io ricordo gli anni di Donald Morton e del Canvaxin, quando avevamo pochissime terapie efficaci contro il melanoma; eppure, c’era chi credeva fortemente nella possibilità di educare il sistema immunitario a combatterlo. Anche Napoli, grazie a Nicola Mozzillo, mentore e fraterno amico, ebbe un ruolo importante in quella sperimentazione. Lo studio alla fine fu negativo, e in quel momento fu una grande delusione.

Penso anche al mio amico e maestro Giorgio Parmiani, che ha dedicato una parte fondamentale della sua attività scientifica agli antigeni tumorali e ai vaccini terapeutici quando l’immunoterapia aveva ancora pochissimi risultati clinici da mostrare.

A distanza di anni comprendiamo che quegli studi negativi non sono stati inutili. Ci hanno insegnato come il tumore interagisce con il sistema immunitario, quali sono i limiti della vaccinazione e quanto sia importante non soltanto generare una risposta immune, ma permetterle di funzionare nel microambiente tumorale.

Quindi, tra dieci anni, mi piacerebbe poter dire che INTerpath-001 non è stato semplicemente lo studio positivo di un vaccino, ma una delle dimostrazioni che il paradigma stava cambiando: non soltanto togliere i freni al sistema immunitario, ma costruire meglio la risposta da liberare.

E mi piacerebbe anche ricordare che quel risultato non è nato improvvisamente. La scienza procede anche attraverso i fallimenti. Le intuizioni di Morton, Mozzillo, Parmiani e di tanti altri ricercatori hanno contribuito a costruire le fondamenta sulle quali poggiano i risultati di oggi.

La scoperta fu il tema centrale di uno studio clinico pubblicato sul Journal of the National Cancer Institute e quell’anomalia prese il nome di cromosoma Philadelphia, in onore della città in cui si trovava il loro laboratorio. L’origine di quel piccolo cromosoma rimase però da chiarire. All’epoca, le tecnologie disponibili permettevano solo di osservare il difetto visivo, senza poterne decifrare il meccanismo biologico. 

La svolta arrivò tredici anni dopo, nel 1973, grazie a Janet Rowley. Utilizzando tecniche di colorazione cromosomica più avanzate, la scienziata dimostrò che il cromosoma Philadelphia non era una semplice perdita di materiale genetico ma il risultato di una traslocazione cromosomica, ovvero uno scambio reciproco di segmenti tra i cromosomi 9 e 22. 
Ulteriori approfondimenti hanno infine rivelato l’esatto meccanismo molecolare alla base della patologia: la rottura e lo scambio di materiale genetico fondono insieme due geni specifici, BCR (sul cromosoma 22) e ABL1 (sul cromosoma 9). Questa unione produce l’oncogene BCR::ABL1, un gene mutato che spinge le cellule a moltiplicarsi in modo anomalo. Il cromosoma Philadelphia è la manifestazione visibile di questa particolare alterazione genetica.

Dal gene di fusione alla terapia

La decodifica del meccanismo molecolare ha svelato che il gene di fusione BCR::ABL1 produce una proteina con attività tirosin-chinasica iperattiva, un enzima che invia segnali continui stimolando la proliferazione incontrollata delle cellule tumorali. Disattivare questo interruttore biologico è diventato subito il nuovo obiettivo strategico della ricerca oncologica: è stato possibile con l’arrivo di imatinib, il capostipite delle terapie a bersaglio molecolare, progettato specificamente per legarsi alla tirosin-chinasi mutata e bloccarne l’azione. Nel 2001 Brian Druker e il suo gruppo hanno pubblicato sul New England Journal of Medicine i risultati di una sperimentazione clinica di fase I condotta su pazienti che non rispondevano all’interferone alfa. Lo studio ha documentato un’efficacia antileucemica straordinaria, offrendo la prima dimostrazione transazionale: colpire selettivamente un’alterazione molecolare era una strategia vincente.

L’introduzione dell’imatinib ha rivoluzionato la storia naturale della leucemia mieloide cronica, aprendo la strada a inibitori di generazioni successive. Con l’avvento di queste terapie altamente efficaci è cambiato radicalmente anche il paradigma della valutazione clinica: l’obiettivo non era più soltanto stabilire se il farmaco funzionasse, ma misurare il grado di regressione molecolare del clone leucemico.

Misurare la risposta

Il biomarcatore principale dell’efficacia terapeutica è quindi il gene di fusione BCR::ABL1. Attraverso raffinate analisi di biologia molecolare è oggi possibile quantificare nel circolo sanguigno il suo trascritto, ovvero l’acido ribonucleico (RNA) generato dall’alterazione. Per garantire l’affidabilità dei risultati nel lungo periodo, questo valore viene espresso secondo uno Standard Internazionale condiviso: una metodologia fortemente ribadita dalle recenti linee guida dell’European LeukemiaNet per seguire costantemente la risposta individuale ai farmaci e intercettare precocemente eventuali segnali di resistenza molecolare.

Il dato ottenuto, tuttavia, non va interpretato come un numero isolato o una fotografia statica. È soprattutto la sua evoluzione temporale a tracciare la traiettoria della patologia: una riduzione stabile della carica molecolare di BCR::ABL1 riflette la progressiva contrazione della massa leucemica, mentre un suo incremento rappresenta un campanello d’allarme che richiede tempestive rivalutazioni diagnostiche. È proprio in questo passaggio che si compie la transizione storica verso la medicina di precisione. 

Se nel 1960 i ricercatori potevano soltanto rilevare quel minuscolo frammento cromosomico anomalo al microscopio ottico, oggi la scienza permette di tradurre quella stessa alterazione strutturale in un indice numerico preciso e dinamico, monitorabile nel tempo attraverso un comune prelievo ematico.  È l’esatto momento in cui un’anomalia cromosomica cessa di essere una semplice osservazione e diventa, a tutti gli effetti, un test molecolare per il monitoraggio della patologia. Questo protocollo è espressamente indicato nelle raccomandazioni dell’European LeukemiaNet del 2025 per valutare la risposta individuale alla terapia e identificare eventuali segnali di una sua inefficacia. Il test, a sua volta, non è più una semplice diagnosi di leucemia mieloide cronica ma diventa un navigatore molecolare capace di guidare l’intero percorso del paziente.

La remissione senza trattamento

La straordinaria sensibilità nel rilevare il trascritto BCR::ABL1 ha schiuso un traguardo inimmaginabile in passato. Nei pazienti che hanno assunto la terapia per un periodo adeguato e hanno ottenuto e mantenuto una risposta molecolare profonda (DMR), caratterizzata da livelli infinitesimali o non rilevabili del gene di fusione, si può finalmente considerare la sospensione ponderata delle cure. Questa condizione prende il nome di remissione senza trattamento (o Treatment-Free Remission, TFR). L’obiettivo di tale approccio non è la semplice interruzione del farmaco, ma la verifica che l’organismo sia in grado di mantenere autonomamente il controllo della malattia senza la necessità di un’assunzione terapeutica continuativa.

La sospensione non è tuttavia un esito automatico del percorso, né una scelta applicabile a tutti. Come ribadito dalle già citate raccomandazioni dell’European LeukemiaNet del 2025, la TFR richiede criteri di idoneità rigidissimi, basati sulla stabilità e sulla durata della risposta molecolare negli anni. Anche dopo lo stop al farmaco, il paziente non è affatto abbandonato a se stesso: deve seguire uno scrupoloso e frequente protocollo di controlli. Qualora si registrasse una perdita della risposta molecolare, con il superamento delle soglie critiche stabilite, la terapia farmacologica deve essere tempestivamente ripresa, dimostrando in genere un’efficacia analoga a prima dell’interruzione.

La remissione senza trattamento rappresenta quindi una conquista straordinaria della medicina molecolare, ma gestibile solo all’interno di una stretta e rigorosa alleanza medico-paziente.                                                                                                     

Dal microscopio alla medicina molecolare

Quella che era nata come un’anomalia puramente visiva, osservabile solo sotto la lente del microscopio, ha aperto la strada a un percorso pionieristico capace di saldare citogenetica, biologia molecolare e farmacologia.                          

Oggi, quella stessa alterazione non si «guarda», ma si misura attraverso il segnale del gene di fusione BCR::ABL1, la cui analisi nel sangue periferico è considerata il primo esempio di biopsia liquida pienamente riuscito e documentato dalla scienza moderna.

Questa tecnologia d’avanguardia permette ai clinici non solo di monitorare la risposta dei pazienti alla terapia con imatinib, ma anche di identificare quelli in cui è possibile tentare una sospensione protetta del farmaco sotto stretto controllo medico.

Il percorso del cromosoma Philadelphia resta il paradigma di come un’osservazione inattesa possa rivoluzionare la medicina, testimoniando che la transizione verso strumenti molecolari a risoluzione sempre maggiore si traduce, in ultima analisi, in un beneficio concreto per la persona: il controllo a lungo termine della patologia e la piena tutela della qualità di vita.

La vicenda nasce, però, a febbraio 2026, quando la Squadra mobile perquisisce il reparto di Malattie infettive dell’ospedale di Ravenna. Otto medici finiscono indagati per falso ideologico: su 64 persone visitate tra settembre 2024 e gennaio 2026, 34 erano state giudicate non idonee al trattenimento. Il gip dispone misure cautelari: interdizione dalla professione per tre di loro, divieto di occuparsi di certificazioni per gli altri cinque, sulla base di una bozza di modulo per la valutazione di non idoneità, elaborata a Ravenna e poi ritrovata, secondo gli inquirenti, in altri ospedali italiani. 

A settembre l’inchiesta si allarga: 23 infettivologi e psichiatri perquisiti, l’ipotesi non più di episodi isolati ma di una rete organizzata su scala nazionale. 

Al di là di alcune facili condanne a priori, mediatiche e politiche, la vicenda è ancora del tutto aperta: nessuno dei fatti contestati è stato provato in giudizio, e la stessa gip che ha firmato le prime misure cautelari ha precisato che le opinioni politiche dei medici, compresa la loro adesione a un possibile movimento contrario ai CPR, restano libertà di espressione legittima. Ma la vicenda giudiziaria, di per sé, dice relativamente poco su una questione più ampia, che riguarda la natura di queste strutture e il ruolo che la legge chiede ai medici di svolgere al loro interno.

Perché i CPR costano così tanto per così poco?

I CPR non sono un carcere, almeno non sulla carta. Sono luoghi di detenzione amministrativa: una misura cautelare, non una pena per un reato, prevista dall’art. 14 del Testo Unico Immigrazione quando non è possibile eseguire subito l’espulsione di una persona straniera. 

Introdotti nel 1998 dalla legge Turco-Napolitano con un limite di 30 giorni, hanno visto la durata massima crescere nel tempo fino agli attuali 18 mesi, un tetto fissato dalla direttiva europea sui rimpatri e adottato, con soglie diverse, in quasi tutta l’Unione. 

Non è solo una specificità italiana, dunque: anche Germania, Francia e Paesi Bassi trattengono richiedenti asilo e persino minori non accompagnati per periodi lunghi, e nel Regno Unito (che non è vincolato dalla direttiva UE) la detenzione può protrarsi a tempo indeterminato, con casi storici fino a otto anni.

Tuttavia, il caso italiano mette bene in evidenza quanto il rapporto tra costi e risultati sia estremamente sfavorevole. Secondo i dati raccolti dalla piattaforma «Trattenuti», realizzata da ActionAid Italia e dal Dipartimento di Scienze Politiche dell’Università di Bari con il coordinamento di Giuseppe Campesi, tra il 2014 e il 2023 sono passate nei CPR italiani circa 50.000 persone, a un costo di 39 milioni di euro nel solo biennio 2022-2023. 

Il tasso di rimpatrio effettivo, la ragione per cui questi centri esistono, si è fermato al 10,4 per cento dei provvedimenti di espulsione nel 2023 e 2024: cioè, su dieci persone per cui un’espulsione viene disposta, una sola viene davvero rimpatriata attraverso il CPR. 

Il costo medio per posto letto sfiora i 29.000 euro l’anno, con punte di 71.000 euro a Brindisi. Il caso limite è il centro di Gjader, in Albania: operativo per cinque giorni nel 2024, costato 570.000 euro, 114.000 euro al giorno, per venti persone, tutte poi rilasciate. 

Nello stesso periodo, sottolinea il rapporto, è cresciuta la quota di richiedenti asilo trattenuti pur non avendo alcun provvedimento di espulsione a proprio carico: un uso dei CPR che si allontana dalla loro funzione dichiarata. 

Sul fronte dei controlli, un’inchiesta del giornale Altreconomia ha contato appena 33 ispezioni prefettizie in cinque anni sull’intero sistema. Sono numeri che chiunque, indipendentemente dalla propria opinione sulle politiche migratorie, può leggere come l’indicazione di uno strumento poco efficiente rispetto al proprio scopo dichiarato.

Il rischio per la salute: cosa dice la letteratura scientifica

Il secondo terreno riguarda gli effetti della detenzione amministrativa sulla salute. La fonte più solida è un evidence brief pubblicato dall’Organizzazione mondiale della sanità il 22 gennaio 2026, realizzato dal Global Detention Project sulla base di una rassegna sistematica della letteratura 2011-2025. 

Il documento riporta tassi di ansia tra il 54 e il 65 per cento e di depressione tra il 68 e il 74 per cento fra le persone detenute, significativamente più alti di quelli osservati nella popolazione migrante non detenuta; segnala, inoltre, che il rischio di autolesionismo cresce con la durata del trattenimento; e osserva che il sovraffollamento e le condizioni igienico-sanitarie carenti dei centri sono associati a un aumento di malattie infettive come scabbia e tubercolosi. 

È un documento cauto, che correttamente denuncia i propri limiti: scarsità di dati, governi poco trasparenti, letteratura concentrata sui paesi ricchi. Descrive un’associazione statistica, non un rapporto di causa-effetto univoco e automatico per ogni singolo caso. Ma descrive anche una realtà inadeguata anche per le fonti di informazione.

Diversa è la posizione espressa da alcuni dei medici coinvolti nella vicenda italiana. Lo stesso Nicola Cocco, insieme ad altri sei colleghi della Società italiana di medicina delle migrazioni (SIMM), ha pubblicato il 6 aprile 2026 sulla rivista The Lancet Regional Health Europe una lettera in cui sostiene che certificare «idonea» alla detenzione una persona che si sa esposta a un ambiente dannoso costituisce un «paradosso clinico», in conflitto con il principio del primum non nocere.

Sul piano dei fatti concreti, in Italia si contano almeno tre morti recenti che hanno avuto risonanza pubblica. Moussa Balde, 23 anni, morto nel maggio 2021 nel CPR di Torino dopo essere stato isolato nell’infermeria a seguito di un’aggressione subita. 

Il 4 febbraio 2024 muore Ousmane Sylla, 22 anni, impiccandosi nel CPR di Ponte Galeria a Roma, dopo aver lasciato un messaggio scritto sul muro della propria camerata. Una ricostruzione dell’ANSA, basata sull’accesso agli atti, ha documentato che nei quattro mesi successivi alla sua morte si sono verificati almeno 21 «eventi critici» nello stesso centro, la metà dei quali tentativi di suicidio per impiccagione. 

Il caso più recente riguarda Lassoued Dhoui, 30 anni, di origine tunisina, morto il 10 agosto 2026 nel CPR di Palazzo San Gervasio (Potenza): secondo la ricostruzione giornalistica, l’uomo, descritto dagli altri trattenuti come bisognoso di attenzione costante per gravi problemi psichiatrici, dormiva da diversi giorni all’aperto su un materasso vicino al campo da calcio del centro, ed è caduto mentre si arrampicava sulla grata dell’impianto sportivo poche ore dopo aver appreso, in udienza davanti al giudice di pace, la convalida del proprio trattenimento per altri novanta giorni. 

Non è la prima morte in quello stesso centro: nell’agosto 2024 vi era già deceduto Oussama Darkaoui, un altro giovane marocchino, e sulla gestione del CPR di Palazzo San Gervasio negli anni 2018-2022 è in corso un processo, aperto nel 2025, che vede imputati medici, ispettori e personale di polizia per maltrattamenti, frode e corruzione: solo nel periodo gennaio 2025-giugno 2026, secondo il monitoraggio di attivisti indipendenti, nello stesso centro si sono verificati 280 nuovi eventi critici. 

Anche il Consiglio di Stato, con una sentenza dell’ottobre 2025 poi confermata a luglio 2026, ha riconosciuto carenze concrete della gestione dei CPR, annullando parte del capitolato con cui il ministero dell’Interno ne affida in appalto la gestione, per l’insufficiente tutela della salute e la mancata prevenzione del rischio suicidario, imponendo al Viminale di correggerlo.

Il medico tra legge e deontologia: un conflitto già visto

Il nodo più delicato, e quello su cui la vicenda di Ravenna si gioca davvero, riguarda il ruolo che la legge chiede al medico di svolgere. Una direttiva del ministero dell’Interno del 2022 stabilisce che il medico debba valutare, dopo una visita approfondita, la compatibilità tra le condizioni di salute di una persona e la permanenza, nel breve come nel lungo periodo, in una struttura con regole restrittive come un CPR. 

È un compito clinico, non amministrativo: il medico, come ha ricordato la Federazione degli Ordini dei Medici (FNOMCeO), «non autorizza» il trattenimento, si limita ad attestare l’esistenza o meno di condizioni di incompatibilità sanitaria. Ma proprio qui nasce la frizione: se la letteratura scientifica descrive la detenzione stessa come un fattore di rischio per la salute, dove finisce la valutazione clinica del singolo caso e dove comincia un giudizio, più o meno esplicito, sulla struttura in sé?

Non è la prima volta che un governo italiano prova a coinvolgere i medici in un ruolo di controllo estraneo alla cura. Nel 2008-2009, il “pacchetto sicurezza” del ministro dell’Interno Roberto Maroni introdusse il reato di soggiorno irregolare e, in una prima versione, l’obbligo per il personale sanitario di segnalare alle autorità gli stranieri irregolari che si presentavano in ospedale. 
La mobilitazione dei medici, con slogan come «Noi non segnaliamo» e «Io curo non denuncio», insieme a una giornata di protesta in circa 50 città il 17 marzo 2009, portò allo stralcio della norma. 

Più di recente, nell’ottobre 2024, la modifica dell’articolo 12 della legge 40 che dichiara la gestazione per altri un «reato universale» (legge 169/2024) ha riacceso lo stesso scontro: la ministra per la Famiglia Eugenia Roccella ha sostenuto che il medico, come ogni pubblico ufficiale, sia «tenuto a segnalare» alla Procura i casi sospetti di GPA. Il presidente FNOMCeO Filippo Anelli ha risposto che «il medico ha il dovere di curare» ed è esonerato dall’obbligo di denuncia nei confronti del proprio paziente. 

Nei tre episodi, 2009, 2024, 2026, la struttura del conflitto è identica: un provvedimento prova a spostare sul medico un compito di controllo estraneo al mandato clinico, e la risposta della categoria si organizza sempre attorno alla stessa distinzione, cura sì, delazione no.

Su questo conflitto ha preso posizione, senza essere coinvolto nella vicenda specifica, il nefrologo Giuseppe Remuzzi, accademico dei Lincei e membro del Consiglio Superiore di Sanità, in un’intervista al quotidiano il Manifesto del 18 settembre scorso. Remuzzi evita di giudicare l’operato della Procura, ma osserva che «è possibile che tra l’applicazione di una legge e la tutela della salute della persona nasca un conflitto», e propone che la sede più adatta per dirimerlo non sia un’aula di tribunale ma il Consiglio Superiore di Sanità stesso. 

Per sostenere l’idea che il dovere di cura preceda ogni altra considerazione, richiama la storia di Ferdinando Palasciano, il chirurgo dell’esercito borbonico che nel 1848 disobbedì all’ordine di non soccorrere i feriti «ribelli» durante i moti di Messina, e che il re Ferdinando, pur condannandolo, graziò per il coraggio dimostrato.

Chi decide se un certificato è falso?

È qui che la vicenda di Ravenna pone la domanda più difficile da districare. Il reato contestato è il falso ideologico: dichiarare, in un atto pubblico, qualcosa che non corrisponde al vero. Ma «idoneità» e «non idoneità» non sono misurazioni oggettive come una temperatura corporea: sono un giudizio clinico che tiene conto, peraltro per esplicita previsione della direttiva ministeriale, non solo dello stato di salute della persona, ma anche della compatibilità di quello stato con «la natura della struttura stessa» in cui verrà trattenuta. 

Su questo punto specifico, che spesso circola in forma semplificata nel dibattito pubblico, la procedura effettiva è più articolata. La direttiva del ministero dell’Interno del 19 maggio 2022 prevede due passaggi distinti. Il primo è la visita di idoneità alla vita in comunità ristretta, svolta da un medico dell’azienda sanitaria locale prima dell’ingresso nel centro: deve accertare l’assenza di malattie infettive pericolose, disturbi psichiatrici e patologie incompatibili con la detenzione, tenendo conto, per previsione esplicita della direttiva, delle specificità di ciascun centro, compresa la distanza dal pronto soccorso più vicino. 

Il secondo passaggio è uno screening svolto, questa volta sì all’interno della struttura, dal medico dell’ente gestore, ma, come rileva una scheda tecnica di ASGI (l’Associazione per gli studi giuridici sulla migrazione), si tratta di una valutazione «anamnestica e sintomatologica», priva di esami specifici: se un accertamento del sangue rivela valori alterati, la visita deve essere rimandata di nuovo all’ASL esterna.

Il punto critico, quindi, non è che il medico non visiti mai il paziente, lo visita, con un esame clinico vero e proprio, ma che, soprattutto quando la certificazione avviene in una regione diversa da quella del centro di destinazione, chi firma il certificato di idoneità raramente ha conoscenza diretta e aggiornata delle condizioni concrete della struttura specifica in cui la persona sarà reclusa: affollamento, presenza di uno psichiatra, distanza dai servizi di emergenza. 

È un problema che la stessa FNOMCeO ha messo nero su bianco, chiedendo a febbraio 2026 una revisione della procedura perché, scrivono i presidenti degli Ordini, la valutazione clinica «deve riguardare lo stato di salute e non costituire atto autorizzativo» di una struttura di cui il medico non ha conoscenza diretta.

Sul fatto che le verifiche successive funzionino, inoltre, ci sono dubbi documentati: la Corte d’appello di Roma, con un decreto del 7 luglio 2025, ha disposto la scarcerazione immediata di un trattenuto rilevando che, a fronte di 44 episodi di autolesionismo registrati nel registro degli eventi critici di un centro, nella stragrande maggioranza dei casi non erano seguite le nuove visite di idoneità previste dalla stessa direttiva del 2022: le verifiche, insomma, quando previste, spesso restano sulla carta.

I «luoghi idonei»: un problema più opaco dei CPR

Un ultimo elemento complica il quadro. Accanto ai CPR esiste un sistema di detenzione informale, i cosiddetti «luoghi idonei»: camere di sicurezza nelle questure, uffici di frontiera, aeroporti, introdotto nel 2018 e usato quando i CPR sono saturi. 

Secondo una mappatura della rivista lavialibera, ripresa in un articolo su Salute Internazionale a firma dello stesso Nicola Cocco insieme a due giornaliste, tra il 2023 e il 2025 sono state oltre 2.500 le persone trattenute in questi locali, attivi a fine 2025 in circa 60 questure italiane. 

A differenza dei CPR, dove l’ente gestore è comunque vincolato da capitolato a un presidio medico, nei «luoghi idonei» la legge non prevede alcuno screening sanitario: secondo la ricostruzione, l’idoneità al trattenimento vi sarebbe valutata dagli stessi agenti di polizia, non da personale medico. Insomma, un paradosso ancora più netto di quello dei CPR: uno spazio dove la domanda sollevata dall’inchiesta di Ravenna, quale ruolo debba avere la valutazione medica nella detenzione amministrativa, semplicemente non si pone, perché la valutazione medica lì non esiste affatto.

Un bilancio, con cautela

Restano, per ora, più domande aperte che risposte definitive. Ma alcuni fatti sono difficilmente contestabili: i CPR rimpatriano una quota minoritaria e in calo delle persone per cui l’espulsione viene disposta, a un costo pubblico elevato e con controlli scarsi; la letteratura scientifica descrive la detenzione amministrativa come un fattore di rischio per la salute, soprattutto mentale, tanto più quanto più si protrae nel tempo; i meccanismi di verifica previsti dalla legge stessa, dalle visite di idoneità ripetute alle ispezioni prefettizie, risultano applicati in modo carente e discontinuo. 

In questo contesto, il richiamo dei medici alla propria deontologia, curare prima di tutto, «non nuocere» prima di ogni altra considerazione, non è un argomento estraneo alla vicenda giudiziaria.

In Italia il principale riferimento territoriale è rappresentato dai Centri Antifumo, strutture appartenenti al Servizio sanitario nazionale, alla Lega italiana per la lotta contro i tumori o al privato sociale. La domanda diventa allora un’altra: quali differenze territoriali possono incontrare, oggi, le persone che cercano un percorso specialistico per smettere di fumare?

Una rete in continuo aggiornamento

L’Istituto superiore di sanità censisce e aggiorna dal 2000 la rete dei Centri Antifumo, raccogliendo informazioni sui servizi, sull’offerta assistenziale e sulle modalità di accesso. La rilevazione conclusa nel maggio 2026 registrava 209 Centri Antifumo, rispetto ai 223 della precedente rilevazione.

Il Centro nazionale Dipendenze e Doping dell’ISS ha però precisato che la rilevazione è in continuo aggiornamento, che la piattaforma viene alimentata spontaneamente dai Centri stessi e che l’inserimento del servizio non è obbligatorio. Al momento della risposta dell’ISS risultano presenti sulla piattaforma 226 Centri. Per questo i dati disponibili consentono di descrivere la distribuzione dei servizi censiti e aggiornati, ma non permettono, da soli, di attribuire le variazioni osservate a specifiche cause. La mappatura, inoltre, non rappresenta necessariamente la totalità dei Centri effettivamente presenti sul territorio nazionale, ma una fotografia dei servizi presenti nella banca dati e che hanno aggiornato le proprie informazioni.

Cosa offre un Centro Antifumo?

I Centri non propongono un unico modello di intervento; i percorsi, infatti, sono generalmente integrati e possono combinare terapie farmacologiche con interventi psicologici individuali o di gruppo, counselling, interventi psicoeducativi e psicoterapia. A occuparsene sono diverse figure professionali, tra cui medici, psicologi e infermieri. La mappatura dell’ISS raccoglie, per i Centri censiti, informazioni su dati anagrafici, offerta assistenziale e modalità di accesso. Questi elementi possono differire tra i servizi e sono consultabili nelle relative schede.

Il numero e la localizzazione dei Centri, da soli, non consentono di misurare in modo completo l’accessibilità effettiva dei percorsi. Per valutarla servirebbero dati ulteriori, per esempio su distanze, tempi e modalità di accesso e capacità dei servizi. L’analisi riguarda quindi la distribuzione e l’organizzazione della rete, non la qualità professionale dell’attività svolta dai singoli Centri o dai loro operatori. Per capire come questi percorsi funzionino concretamente, abbiamo rivolto a professionisti di tre servizi pubblici di Roma, Napoli e Milano le stesse domande: «Come avviene concretamente l’accesso ai vostri Centri Antifumo e quali sono oggi le principali esigenze manifestate dalle persone che si rivolgono al servizio?» e «Le recenti novità relative ai trattamenti farmacologici per la cessazione, compresa la citisina, hanno prodotto cambiamenti nell’attività dei Centri? Più in generale, ci sono esigenze o aspetti organizzativi che, secondo la vostra esperienza, sarebbe utile affrontare per migliorare ulteriormente l’assistenza offerta alle persone che vogliono smettere di fumare?».

Alessio Picello, dirigente medico psichiatra della ASL Roma 1 con incarico di alta specializzazione sulle nuove dipendenze, risponde: «I Centri Antifumo della UOC Dipendenza sono attivi presso i SerD di salita della Marcigliana 57 e di via dei Riari 48. L’accesso è diretto, senza necessità di prescrizione medica. Il percorso è multidisciplinare: dopo una prima accoglienza infermieristica, la persona viene valutata dallo psicologo, con colloqui individuali motivazionali e possibilità di partecipazione a gruppi di supporto; è inoltre prevista la valutazione medica, con eventuale impostazione della terapia farmacologica e successivi controlli». 

Picello aggiunge: «Nel 2026, il Centro di Marcigliana ha seguito 80 persone, di cui 51 nuovi accessi e 29 già in carico; il Centro di Riari 34 persone, di cui 29 nuovi accessi e 5 già in carico. Un elemento che emerge con particolare chiarezza è la distanza temporale tra l’inizio dell’abitudine al fumo e il primo contatto con il servizio. Nei due Centri l’età media di primo uso si colloca intorno ai 16-17 anni, mentre il primo accesso avviene in gran parte dopo i 45 anni. Questo sottolinea la necessità di intercettare i fumatori più precocemente, evitando che una dipendenza iniziata in adolescenza arrivi all’attenzione dei servizi solo dopo molti anni. Un’altra criticità è la scarsa conoscenza dei Centri Antifumo: molte persone non sanno che esistono servizi pubblici dedicati alla cessazione, con accesso diretto e con un percorso strutturato che integra supporto psicologico e trattamento medico».

Alla stessa domanda, Anita Rubino, direttrice facente funzioni del Dipartimento Dipendenze della ASL Napoli 1 Centro, risponde: «L’accesso ai servizi è gratuito e avviene direttamente su richiesta dell’interessato previo appuntamento concordato telefonicamente o più raramente via mail. È possibile anche l’accesso diretto al Servizio negli orari di apertura per ricevere informazioni o concordare appuntamento. È possibile essere accolti in tutti i 10 SerD cittadini, anche se abbiamo 5 poli dove è possibile avere trattamenti più specifici di tipo multidisciplinare (agopuntura, salotti del benessere, mindfulness). Riguardo le principali esigenze manifestate, prima dell’“era” Recigar (citisina) che ora detiene quasi il monopolio delle richieste, queste riguardavano una presa in carico generica sia farmacologica che psicologica. In seconda battuta trattamento con agopuntura».

Da Milano invece risponde Tiziana Fanucchi, psicologa referente del Servizio di Promozione della Salute dell’ASST Fatebenefratelli Sacco e promotrice del nuovo Centro Antifumo della Casa di Comunità Don Orione. Fanucchi spiega che il Centro è accessibile con un’impegnativa del medico per una prima visita pneumologica con quesito diagnostico “Disassuefazione da fumo” e prenotazione tramite CUP. «Un aspetto che caratterizza il nostro Centro -precisa Fanucchi-  è che già la prima visita prevede una valutazione congiunta pneumologica e psicologica. Riteniamo importante che la persona possa comprendere fin dall’inizio che smettere di fumare richiede di prendersi cura sia degli aspetti medici e organici, considerati i numerosi danni provocati dal fumo, sia delle componenti psicologiche e comportamentali che contribuiscono a costruire e mantenere nel tempo il legame con la sigaretta». 

È un approccio coerente con le evidenze scientifiche, che indicano nell’integrazione tra trattamento farmacologico e supporto comportamentale la strategia più efficace per la cessazione. Le persone che arrivano al Centro hanno spesso una lunga storia di fumo, hanno già provato a smettere, anche più volte e, in molti casi presentano conseguenze del fumo già evidenti sul piano organico. 
«Accanto al desiderio di liberarsi dal fumo, emerge soprattutto il bisogno di essere accompagnate in un cambiamento che può essere complesso: comprendere meglio il proprio rapporto con il fumo, riconoscere abitudini, automatismi ed emozioni che lo mantengono, trovare strategie per affrontare le difficoltà e riuscire a mantenere nel tempo il cambiamento. A questo risponde anche il percorso di gruppo che proponiamo dopo la valutazione iniziale: uno spazio di riflessione e di impegno verso il cambiamento, nel quale il confronto con gli altri aiuta a sostenere la motivazione, valorizzare le proprie risorse e acquisire maggiore consapevolezza del significato che smettere di fumare assume per ciascuno. L’obiettivo non è soltanto arrivare a spegnere l’ultima sigaretta, ma costruire le condizioni perché quel cambiamento possa essere mantenuto nel tempo e tradursi in una migliore qualità di vita», conclude Fanucchi. 

Che una domanda di aiuto esista emerge anche dal Telefono Verde contro il Fumo dell’Istituto superiore di sanità: nel 2025 ha gestito circa 3.600 telefonate e nell’87% dei casi a contattarlo sono stati fumatori interessati a smettere o a ricevere informazioni sui Centri Antifumo.

La novità della citisina

Nel 2026 alla rete dei Centri si è aggiunta una novità importante. Il ministero della Salute riferisce che da quest’anno il SSN assicura, nell’ambito dei percorsi di counselling psicologico erogati presso i Centri Antifumo, la gratuità della citisina, molecola utilizzata come supporto alla cessazione dal fumo. La documentazione regolatoria di AIFA colloca i farmaci a base di citisina in classe A e ne prevede la prescrizione con piano terapeutico. L’attuazione concreta, tuttavia, passa anche attraverso i sistemi sanitari regionali. Le testimonianze raccolte a Roma, Napoli e Milano mostrano che, al momento, l’accessibilità effettiva del farmaco a carico del servizio sanitario presenta situazioni differenti nei territori interpellati.

A Roma Alessio Picello spiega: «Nei nostri Centri il trattamento farmacologico viene inserito in un percorso multidisciplinare, perché la terapia farmacologica isolata è meno efficace di un trattamento integrato con supporto comportamentale. La citisina era già utilizzata attraverso preparazioni galeniche, oggi è prescrivibile anche come farmaco, ma non è ancora concretamente dispensabile a carico del Servizio sanitario regionale; ci troviamo quindi in una fase transitoria in cui l’autorizzazione del farmaco non coincide ancora con una piena accessibilità attraverso il SSR». 

«Dal punto di vista organizzativo, le priorità sono soprattutto due: da un lato far conoscere maggiormente i Centri Antifumo e facilitarne l’accesso, dall’altro intercettare i fumatori più precocemente, prima che la dipendenza si consolidi per decenni», riprende Picello.

Rubino, a Napoli, descrive un impatto più marcato: «L’avvento della citisina ha sconvolto l’organizzazione dei centri tabagismo perché ha di fatto prodotto una domanda, spesso impropria, e  spropositata di richiesta di prescrizione di questo farmaco che a oggi non è ancora rimborsabile per i cittadini della ASL Napoli 1 centro. Inoltre una cattiva comunicazione non ha informato i tabagisti che essendo semplicemente un farmaco, da solo non è miracoloso e senza un approccio multidisciplinare non si ottengono risultati né nel breve né nel lungo periodo». 

La buona novella è che grazie a tutto questo clamore anche il tabagismo è assurto all’onere (oltre che all’onore) di essere trattato nei servizi per le dipendenze al pari delle altre, imponendo quindi di fatto di ripensare alle organizzazioni interne per rispondere alle richieste dei cittadini. Inoltre la richiesta per il trattamento del tabagismo spesso maschera una pluralità di problematiche psicologiche e psichiatriche che a un approccio specifico e approfondito emergono.
Fanucchi, da parte sua commenta: «La disponibilità di nuovi trattamenti farmacologici, e in particolare la possibilità di prescrivere la citisina a carico del Servizio sanitario, ha rappresentato un’opportunità importante e ha contribuito ad aumentare le richieste di accesso al nostro Centro. In alcuni casi le persone arrivano cercando soprattutto nel farmaco la soluzione per smettere di fumare. Anche questa, tuttavia, può diventare un’importante occasione di aggancio: la richiesta del trattamento farmacologico può essere la porta d’ingresso a un percorso più ampio, che aiuti la persona a comprendere che il farmaco è un supporto molto efficace, ma che il cambiamento coinvolge anche abitudini, comportamenti, emozioni e il significato che il fumo ha assunto nel tempo». 

Ancora una volta, quindi, diventa importante poter offrire una presa in carico integrata. L’aumento delle richieste pone però anche una questione di accessibilità e di risorse. L’esperienza milanese mostra che il bisogno è elevato e che sarebbe importante potenziare l’offerta dei Centri Antifumo, rendendo questi percorsi più facilmente accessibili e garantendo équipe multiprofessionali con professionisti adeguatamente formati sulla cessazione del tabagismo. 

Se consideriamo la cessazione dal fumo non soltanto un intervento di cura, ma anche una delle più importanti opportunità di prevenzione e promozione della salute, è necessario mettere le persone nelle condizioni concrete di poter accedere a percorsi strutturati, integrati e continuativi. 

Il farmaco da solo non basta

Le tre testimonianze confermano che l’inserimento della citisina nei percorsi di cessazione non significa che smettere di fumare possa ridursi all’assunzione di un farmaco. 
La disponibilità di una nuova opzione terapeutica amplia gli strumenti a disposizione, ma non sostituisce il lavoro dei Centri. Le esperienze di Roma, Napoli e Milano richiamano esigenze complementari: rendere più conosciuti e accessibili i servizi, accompagnare l’interesse per i farmaci con un’informazione corretta sul percorso complessivo di cessazione e disporre di risorse professionali adeguate a rispondere ai bisogni di chi cerca di abbandonare il fumo.
La domanda, allora, non riguarda soltanto quanti fumatori vogliano smettere, ma anche quanto presto riescano a incontrare i servizi, quanto li conoscano e come le opportunità terapeutiche diventino concretamente disponibili nei diversi territori.

Ma anche quando ho lasciato il San Raffaele per altro incarico, il professor Rugarli, con un rapporto di affettuosa amicizia e reciproca stima, è rimasto sempre ben presente nel mio percorso professionale e ha ispirato, profondamente, il mio cammino, in cui ho cercato di assomigliargli almeno un po’.
Il giorno in cui ci siamo salutati, commossi entrambi: «Nel suo nuovo ruolo – disse – faccia in modo di comportarsi come il lampadiere, che, tenendo alto il lume, ha magari poca luce davanti a sé, ma illumina e rende chiaro il cammino di chi lo segue».

Ripensando spesso a quelle parole, mi sono reso conto che è proprio quello che ha fatto ogni giorno per tutti coloro che hanno avuto la fortuna di essere suoi allievi, così come è stato, in fondo, per intere generazioni di studenti, attraverso le pagine del suo Manuale di Medicina interna sistematica, che è diventato presto il testo di riferimento in questa materia e di cui ricordo in particolare l’entusiasmo e l’emozione della prima edizione, nel 1990, dove volle che fossi uno dei collaboratori più assidui: un’opera nelle cui pagine si percepisce bene il suo progetto ideale di un’impostazione metodologica che integri fisiopatologia, clinica e diagnostica attorno alla figura centrale del paziente.

Una straordinaria passione per la medicina e il lavoro del medico

Sono davvero tanti gli episodi che ho condiviso negli anni con lui, ma, forse, per dare una misura della sua statura di maestro e dello stile elegante della persona, mi viene in mente di quella volta in cui mi chiamò nel suo studio al San Raffaele e, accogliendomi con un sorriso, mi volle ringraziare perché, al concorso per l’idoneità a primario (a Roma, nel gennaio 1991), ero risultato, tra le migliaia di candidati, uno di quelli ad aver conseguito il punteggio massimo: «Così facendo – disse – lei ha fatto un gran bel regalo anche a me, sono orgoglioso che faccia parte della mia scuola e per questo la ringrazio».
Standogli accanto a lungo, sono stato fortunato testimone della sua straordinaria passione per la medicina e per il lavoro del medico: la curiosità instancabile nel cercare di comprendere i fenomeni biologici che sottendono la malattia, il rigore essenziale del metodo, il ruolo centrale attribuito al ragionamento clinico. Ci ha insegnato che il cuore vero della Medicina interna sta proprio là, quando non ci si accontenta soltanto di riconoscere una malattia, la sua diagnosi e di stabilire una terapia, ma, come ha scritto una delle sue allieve, Patrizia Rovere Querini, con parole davvero significative, “nel continuare a porsi delle domande, chiedersi perché, cercare di ricostruire i meccanismi che legano i fenomeni osservati e mantenere uno sguardo ampio e libero, capace di ricomporre la complessità del paziente, in cui la ricerca e la clinica non sono mondi separati, ma modi diversi di porsi, in singolare armonia, le stesse domande, con l’obiettivo di giungere di volta in volta alle risposte più appropriate”.
Un insegnamento prezioso e un patrimonio di valori, che ho portato con me nel mio percorso professionale e che ho cercato, umilmente, di trasmettere agli studenti e ai giovani medici che ho incontrato nelle aule dell’università e nelle corsie degli ospedali: gli elementi della conoscenza fondati sul rigore della scienza e, insieme, il senso profondo del nostro mestiere, in cui lo sviluppo della tecnologia, certo lodevole e importante, non può essere disgiunto dalla particolarissima attenzione verso il vero protagonista di ogni storia, la persona umana.

Una cultura non soltanto medica

Sono debitore al mio maestro del suo sconfinato amore per la cultura, non soltanto medica, e ricordo ancora, con immutato stupore, le sue piacevolissime chiacchierate in studio o in corridoio sui più svariati argomenti, dalla letteratura al cinema, dalla musica allo sport, dalla attualità alla politica, e tuttora mi sorprendo quando mi sovviene della sua stupefacente memoria. Ricordo quando diceva: «Viviamo tempi difficili e oscuri, di quelli che tolgono anche il respiro e la speranza. Ma nel Talmud sta scritto: “Con le pietre e i sassi che ci siamo scagliati contro, un giorno costruiremo una casa»; e aggiungeva: «Soltanto la cultura, in ogni campo del sapere, potrà consentire di realizzare questo miracolo».

Caro professore, quanto sono attuali queste parole: forse è solo un sogno e sognare in questo mondo, che misura ogni cosa, è diventato molto difficile, ma lei ci ha sempre esortato a continuare a farlo («La forza dei sogni – diceva – quella che spinge verso l’alto l’aquilone dei bambini»): coltivare la speranza, come si coltiva, con cura, un fiore e attendere i suoi colori a primavera, con tenacia, come le Vestali custodivano il fuoco, come la ginestra di Leopardi, che fiorisce, pur nel deserto. Di lui, come medico e come uomo, conserverò un caro ricordo nel tempo e continuerò a far vivere, per quanto possibile, il fascino e la bellezza dei suoi insegnamenti. Grazie maestro!

Il quadro concettuale complessivo per identificare come il cambiamento climatico possa influenzare la salute e la sicurezza occupazionale è stato ripetutamente sistematizzato, indicando una serie di linee di azione significative, fra cui l’aumento delle temperature ambientali combinate a elevati tassi di umidità, l’inquinamento atmosferico, l’incremento di esposizione a radiazioni ultraviolette, la frequenza di eventi meteorologici estremi, le malattie trasmesse da vettori e il rischio di esposizione ad agenti biologici e infine i rischi emergenti per la salute dei lavoratori correlati alla transizione industriale (produzione di energia solare ed eolica). Più recentemente, la letteratura ha evidenziato come gli effetti del cambiamento climatico sul lavoro non riguardino esclusivamente la salute fisica, ma coinvolgano anche dimensioni cognitive, psicologiche e organizzative, interagendo con fattori psicosociali che influenzano il benessere dei lavoratori.

In questo quadro d’insieme, il tema dell’esposizione al caldo dei lavoratori è certamente una priorità di ricerca e intervento e sono disponibili nel nostro Paese, una serie di risultati scientifici e di strumenti operativi di contrasto. Sul piano delle politiche di adattamento e degli interventi di prevenzione si deve segnalare come anche nel 2026, tutte le Regioni italiane (con l’eccezione di Valle d’Aosta e Trentino-Alto Adige) hanno emanato ordinanze per tutelare i lavoratori esposti al caldo estremo. Come già ricordato su questa rivista, per tutti i provvedimenti, le mappe di rischio e l’indicatore di esposizione disponibile sul portale del progetto Worklimate (Inail-CNR) hanno rappresentato lo strumento di riferimento. In particolare, la sospensione delle attività lavorative entra in vigore in tutte le Regioni quando, alle ore 12:00, le mappe segnalano un livello di rischio alto per i lavoratori esposti al sole e impegnati in attività fisicamente intense. La fascia oraria di sospensione delle attività è in tutti i casi dalle 12:30 alle 16:00 e i settori occupazionali coinvolti sono generalmente l’agricoltura, l’edilizia e il florovivaismo, ma in specifici contesti regionali, il divieto è esteso al settore lapideo e delle cave, alla logistica e alle consegne urbane (includendo i “riders”), al settore dell’igiene ambientale. La piattaforma previsionale fornisce, informazioni utili a una gestione più efficace delle attività lavorative in tutte le condizioni operative, consentendo di adottare misure organizzative calibrate e proporzionate alle condizioni previste, secondo una logica di gradualità degli interventi, con l’obiettivo di tutelare la salute e la sicurezza dei lavoratori. Non si tratta di un approccio meramente teorico: importanti realtà aziendali, caratterizzate da una presenza capillare sul territorio, hanno adottato sistemi di intervento graduati in funzione del livello di rischio previsto, modulando conseguentemente le misure di prevenzione e protezione.

I provvedimenti regionali rappresentano un significativo paradigma di fondazione di interventi di politiche di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro sulla base dell’evidenza scientifica e in un quadro di flessibilità territoriale. A partire dalla pubblicazione di mappe territoriali di rischio come puro output di ricerca, si è innescata un’attività di normazione via via più diffusa che ha riconosciuto un riferimento tecnico unitario e scientificamente fondato pur mantenendo la specifica capacità di rispondere alle esigenze particolari dei territori, ampliando i settori tutelati e prevedendo strumenti più dettagliati di prevenzione. Le misure riguardano oltre due milioni di lavoratori, configurandosi come un modello prezioso di interazione fra ricerca scientifica e politiche sanitarie. 

Tuttavia, è necessaria una riflessione sugli elementi di criticità tutt’ora aperti e sulle prospettive. Rimane la necessità di definire un framework nazionale che integri e uniformi le politiche territoriali, rafforzando al contempo l’attuazione delle misure organizzative e individuali per la protezione dei lavoratori, considerando che è necessario fare riferimento ad indicatori di rischio sanitario e non meramente meteoclimatici. Inoltre, è necessario determinare le condizioni per potere misurare l’effettiva applicazione dei provvedimenti di sospensione delle attività (soprattutto in agricoltura ed edilizia) previsti dalle ordinanze. Questo dato è necessario per affinare i modelli di stima degli effetti in termini di diminuzione degli infortuni di tali provvedimenti. Recentemente, un’analisi esplorativa ha mostrato una riduzione significativa del tasso di infortunio per il periodo estivo (1° luglio-31 agosto 2024) nelle Regioni che hanno emanato le ordinanze di contrasto all’esposizione occupazionale al caldo per il settore dell’edilizia, e con minore evidenza per il settore agricolo, probabilmente anche in relazione alla dimensione del lavoro atipico e poco tutelato contrattualmente presente in questo comparto. Si tratta di una grande questione perché non vi può essere alcun dubbio sul fatto che caporalato, irregolarità contrattuale e lavoro nero siano condizioni strutturali che incidono direttamente sulla sicurezza del lavoro ed anche sull’impatto sanitario del cambiamento climatico.

Accanto agli aspetti normativi e organizzativi, emerge inoltre il tema della consapevolezza del rischio. I risultati di una recente indagine condotta nell’ambito del progetto Worklimate mostrano infatti come, anche nei gruppi maggiormente esposti, la percezione del rischio non sempre si accompagni ad una adeguata conoscenza dei suoi effetti e delle corrette misure di prevenzione. Oltre un terzo dei lavoratori intervistati non era in grado di riconoscere i sintomi del colpo di calore e quasi la metà non conosceva le principali procedure di primo intervento; analogamente, risultavano poco conosciuti gli effetti del caldo sulla salute renale e mentale. Particolarmente critiche sono apparse le condizioni dei lavoratori più giovani, degli operai e degli occupati nelle micro e piccole imprese. Lo studio evidenzia inoltre un fenomeno di apparente familiarità con il rischio da caldo che può tradursi in una sopravvalutazione delle proprie conoscenze e in una minore propensione ad adottare comportamenti preventivi.

Dal punto di vista della produzione scientifica epidemiologica, sono disponibili risultati significativi. Due studi recenti pubblicati sulla rivista internazionale Environmental Research hanno mostrato per la prima volta nel nostro Paese l’associazione tra esposizione a temperature elevate e infortuni occupazionali con esito mortale e hanno stimato l’impatto futuro degli infortuni correlati al caldo in relazione a diversi scenari di cambiamento climatico e sviluppo socioeconomico e demografico. Pubblicati nello stesso numero della rivista, i due studi offrono un quadro epidemiologico coerente.

I risultati mostrano che nelle giornate caratterizzate da caldo estremo il rischio di decesso per infortunio è del 61% più alto rispetto alle giornate con temperature moderate. L’esercizio epidemiologico stima che, nel periodo considerato, circa 84 decessi nei luoghi di lavoro siano attribuibili all’esposizione a calore estremo (circa 15 casi per anno). L’associazione è più marcata nei settori dell’agricoltura e delle costruzioni. Un aumento del rischio è stato osservato anche in alcune attività svolte al chiuso caratterizzate dalla produzione di calore, come la lavorazione dei metalli e la ristorazione. Sul piano demografico, i lavoratori stranieri, i più giovani (sotto i 35 anni) e i lavoratori con più di 60 anni mostrano stime di rischio più elevate, così come i lavoratori delle regioni del Sud Italia.

L’andamento degli infortuni caldo-correlati nei decenni futuri indica che, in assenza di misure di adattamento, il numero di infortuni attribuibili al caldo è atteso in aumento in tutti e tre gli scenari, con incrementi compresi tra circa 260 e circa 540 casi aggiuntivi all’anno entro il decennio 2070-2079 a seconda dello scenario considerato. Questo incremento emerge nonostante la contrazione demografica prevista per la popolazione italiana, il che sottolinea il ruolo indipendente del cambiamento climatico come fattore di rischio occupazionale. Il settore agricolo mostra le frazioni attribuibili più elevate, circa tre volte superiori al valore medio nazionale, mentre l’impatto è proiettato come più consistente nelle città del Nord e del Centro Italia, riflettendo la maggiore concentrazione di attività economiche in queste aree. Lo studio sottolinea la necessità di affiancare politiche complessive di mitigazione climatica alle misure preventive nei luoghi di lavoro.

I risultati dei due studi forniscono una base epidemiologica solida per orientare le politiche di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori. In questa prospettiva, la prevenzione del rischio da caldo richiede un approccio integrato che combini misure tecniche e organizzative, formazione efficace e sistemi di monitoraggio e sorveglianza della salute. La rimodulazione degli orari di lavoro, l’accesso ad acqua potabile e aree di ristoro, i programmi di acclimatazione e gli strumenti previsionali rappresentano interventi fondamentali, ma devono essere inseriti in strategie più ampie di promozione della salute e del benessere organizzativo. In un contesto di cambiamento climatico, la capacità di riconoscere precocemente condizioni di affaticamento fisico, riduzione delle capacità cognitive e segnali di disagio psicologico diventa parte integrante della tutela della salute e sicurezza dei lavoratori.

Secondo l’accusa, Meta avrebbe consapevolmente progettato i propri prodotti, gli algoritmi e le funzioni di Facebook e Instagram per creare dipendenza nei minori, sfruttando le loro vulnerabilità psicologiche e danneggiando la loro salute mentale, e avrebbe raccolto dati relativi ai minori di 13 anni senza il consenso dei genitori.

La causa si è conclusa però con un patteggiamento arrivato molto precocemente, al settimo giorno di un processo che avrebbe dovuto proseguire ancora per 5 settimane.
Sono state così evitate anche testimonianze particolarmente delicate, tra cui quella dell’ex vicepresidente di Meta che aveva denunciato i possibili rischi per la salute mentale di ragazzi e ragazze, così come è stata evitata la testimonianza di Mark Zuckerberg.

L’accordo: soldi e nuove regole per le piattaforme

L’accordo prevede il pagamento di 16,8 miliardi di dollari in 10 anni per chiudere il processo che rischiava di mettere sotto accusa non soltanto un’azienda, ma l’intero modello su cui oggi si fondano molti social network: catturare la nostra attenzione, trattenerla il più a lungo possibile, trasformare il tempo trascorso online in valore economico.

L’accordo prevede una serie di interventi sulle piattaforme: limiti giornalieri predefiniti, blocchi notturni, sistemi più stringenti per la verifica dell’età, maggiori strumenti di controllo per i genitori, limitazioni ad alcune funzionalità considerate problematiche e il blocco di notifiche e avvisi durante la notte e nelle ore scolastiche.

Alcuni di questi strumenti esistevano già. La novità più significativa è rappresentata dal limite predefinito di 2 ore. Come ha sottolineato anche Ivano Zoppi, segretario generale della Fondazione Carolina, non si tratta più semplicemente di un consiglio o di una funzione che l’utente deve cercare e attivare: diventa un blocco preimpostato.
Il blocco notturno impedisce l’accesso in determinate fasce orarie, lo scroll infinito viene interrotto, le notifiche vengono limitate. Resta però un elemento fondamentale: molte di queste protezioni possono essere modificate o disattivate dai genitori.

I limiti dell’accordo: chi decide davvero

La verifica dell’età, probabilmente lo strumento più importante per proteggere le persone più piccole, non diventerà immediatamente e pienamente operativa. Meta dovrà prima implementare, entro il 27 febbraio 2027, uno strumento in grado di individuare gli utenti con meno di 13 anni.

Ma la cosa più sorprendente è che queste restrizioni valgono soltanto per gli Stati Uniti e non per l’Europa. Ed è difficile non vedere una contraddizione: se queste misure vengono considerate necessarie per proteggere la salute di ragazzi e ragazze americani, perché non dovrebbero esserlo anche per i ragazzi e le ragazze europee?

Si tratta soprattutto di interventi sul prodotto, sulle modalità di utilizzo delle piattaforme, ma non di una modifica sostanziale degli algoritmi: quei meccanismi che decidono quali contenuti ciascuno di noi, e soprattutto le persone più giovani, vediamo, e che sono progettati per mantenere la nostra attenzione il più a lungo possibile. Il rischio è quindi quello di spostare gran parte della responsabilità sui genitori americani, chiamati ad attivare, controllare e far rispettare misure di protezione che possono, in molti casi, essere aggirate o disattivate.

Meta ha sostanzialmente fermato un processo che presentava molte insidie. Non è forse un caso che le azioni della società siano aumentate del 4% nello stesso giorno in cui è stato siglato l’accordo.

E allora la domanda è inevitabile: quanto cambierà davvero il sistema se non si interviene anche sui meccanismi che rendono i social network così attrattivi e potenzialmente compulsivi?

Non basta vietare: il ruolo della comunità educante

Che le piattaforme possano favorire comportamenti di uso problematico non è certo una scoperta di oggi. E sappiamo anche che gli strumenti che consentono di limitare il tempo trascorso sulle app, da soli, vengono spesso ignorati, aggirati o disattivati, sia dagli adolescenti sia dagli adulti. I device digitali fanno ormai parte della vita quotidiana dei nostri ragazzi e ragazze. Smartphone, tablet e computer sono strumenti importanti, capaci di offrire opportunità di apprendimento, comunicazione, creatività e socialità. Come accade per ogni strumento potente, però, è il modo in cui viene utilizzato a fare la differenza.

L’età in cui viene introdotto, il tempo trascorso davanti allo schermo, le modalità di utilizzo e soprattutto i contenuti a cui bambini, bambine e adolescenti accedono possono influenzare profondamente il loro benessere. Per questo non basta vietare.

E probabilmente neppure il patteggiamento di Meta, da solo, modificherà sostanzialmente la situazione. Anche perché la verifica dell’età può essere aggirata con relativa facilità dalle persone più giovani. D’altra parte, anche la vendita di alcol è vietata ai minorenni, ma sappiamo bene che molti minorenni riescono ugualmente a consumarlo.
Il divieto è importante. Le regole sono necessarie. I limiti devono esistere, ma vanno estesi a tutte le piattaforme e non solo in America.

Accanto ai divieti, tuttavia, bisogna informare, spiegare e accompagnare. A una persona giovane non basta dire che deve attivare il blocco delle 2 ore o quello notturno. Bisogna spiegare perché dovrebbe farlo. Bisogna aiutarla a comprendere quali sono i rischi di un utilizzo eccessivo e quali benefici possono derivare da un uso corretto e consapevole.

E questo compito non può essere lasciato soltanto alle famiglie. Spetta a tutta la comunità educante: alla scuola, ai pediatri, agli insegnanti, agli educatori, agli allenatori sportivi, ai parroci e a tutti gli adulti che accompagnano la crescita di bambini, bambine e adolescenti.
Dobbiamo quindi non solo continuare a pretendere che le piattaforme modifichino i loro algoritmi, ma anche aiutare genitori e caregiver a comprendere come utilizzare correttamente i device e quali possano essere i benefici, ma anche i rischi, di un loro utilizzo precoce, eccessivo o inappropriato.

Il bugiardino digitale

Perché non è normale consegnare a un bambino o a un adolescente uno strumento così potente senza prima spiegare come utilizzarlo.
E oggi la stragrande maggioranza dei genitori non possiede tutte le conoscenze necessarie per farlo. Non perché non voglia informarsi, ma perché spesso non ha il tempo, gli strumenti o la possibilità di orientarsi in un mare di informazioni, libri, siti, video e notizie, distinguendo quelle corrette da quelle false o interessate.

Serve allora uno strumento agile, semplice, facile da consultare, che contenga le informazioni essenziali. Ma soprattutto serve un’informazione libera e indipendente, senza conflitti di interesse.

Ed è qui che nasce l’idea del bugiardino digitale, validato dalla Società italiana di pediatria e dall’Associazione culturale pediatri, due importanti società scientifiche pediatriche del nostro Paese, e di cui torneremo a parlare.

Tuttavia, quando sir Michael Marmot, epidemiologo di fama mondiale ed esperto di disuguaglianze sociale, chiedeva: «Perché curare le persone per poi rimandarle nelle stesse condizioni che le hanno fatte ammalare?», indicava un limite strutturale dei sistemi sanitari contemporanei.

Oggi, secondo le stime dell’OMS, oltre il 50% della nostra salute dipende dai cosiddetti determinanti sociali: livello di istruzione, condizione abitativa, rete relazionale, isolamento, stabilità economica. Nelle sale d’attesa dei medici di medicina generale questo si traduce quotidianamente in un 20-30% di consultazioni che riguardano problemi non strettamente clinici: ansia, depressione, solitudine, incapacità di gestire il tempo libero. Nella terza età queste forme di disagio si somatizzano spesso in disturbi fisici, portando a sovraprescrizioni farmacologiche o ad accessi impropri presso i pronto soccorso.

Dalla polifarmacia al deprescribing

Il ricorso alla risposta farmacologica per bisogni di natura psicosociale ha contribuito all’esplosione della politerapia. Secondo il Rapporto dell’Osservatorio sull’impiego dei medicinali dell’AIFA (OsMed), nel 2025 quasi 7 italiani su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione nel corso dell’anno, con un forte incremento di politerapia, in particolare tra gli anziani. La spesa farmaceutica è stata pari a 39.3 miliardi (+6% rispetto all’anno precedente), di cui la spesa pubblica pari a 28.4 miliardi e quella direttamente sostenuta dai cittadini salita a 10.7 miliardi (+7.5%).

Oltre il 60% degli ultraottantenni assume quotidianamente almeno 5 principi attivi e oltre il 30% ne assume 10 o più ogni giorno. In questo scenario di polifarmacia emerge la necessità di deprescrizione (deprescribing), ovvero il processo pianificato e supervisionato di riduzione o sospensione dei farmaci la cui utilità è venuta meno o i cui rischi superano i benefici. La letteratura scientifica dimostra che sospendere alcuni farmaci, in particolare nell’anziano, non è solo sicuro, ma migliora la qualità di vita e riduce la mortalità complessiva. Deprescrivere non significa somministrare meno cure, ma cure migliori e più appropriate.

È in questo scenario che si inserisce la prescrizione sociale (social prescribing), una pratica nata e istituzionalizzata nel Regno Unito e oggi al centro di un crescente interesse globale.

Prescrizione sociale in pillole

Dai primi pioneristici esperimenti condotti tra il 1926 e il 1950 (Peckham Experiment), fino all’istituzione delle Rete nazionale di prescrizione sociale nel 2016 e alla nascita della Social Prescribing Academy nel 2019, la prescrizione sociale è un percorso strutturato, metodologico e personalizzato per connettere i pazienti a risorse non cliniche del territorio, articolato in quattro fasi.

Prima il medico di medicina generale individua l’utente con bisogni psicosociali, solitudine o patologie croniche che potrebbero beneficiare di interventi di stile di vita e di comunità. Il paziente viene quindi inviato a una figura chiave di riferimento, il Link Worker (“connettore”), figura istituzionalizzata nel regno unito nel National Health service nel 2019, che applica un approccio basato sul “cosa conta per te?” piuttosto che il classico “che cos’hai?” e co-progetta con l’assistito un piano personalizzato.

A questo punto il link worker attinge a un database di risorse locali quali associazioni di volontariato, biblioteche, cori, orti urbani, dove indirizzare il paziente. Infine si misura l’impatto sul benessere della persona e si valuta il rispetto degli obiettivi prefissati.

Il Toolkit dell’OMS e la visione salutogenica

 A toolkit on how to implement social prescribing è una guida pratica messa a punto dall’Ufficio regionale occidentale dell’OMS, indirizzato alle organizzazioni, ai decisori e ai singoli professionisti sanitari che vogliano aggiungere questa opportunità all’offerta rivolta agli utenti dei servizi sanitari. In Italia è stato tradotto e diffuso dal Cultural welfare center, nato il primo giorno di lockdown per rispondere alle sfide di salute accentuate dalla pandemia, in collaborazione con l’Istituto superiore di sanità.

Il kit è molto più di un manuale di strumenti, propone una visione, illustra un modello organizzativo e un percorso strutturato per orientare i clinici a rispondere ai bisogni del paziente, in particolare quelli più fragili. Si legge nel documento: «La prescrizione sociale è un processo che consente di allontanarsi da un modello riparativo per dirigersi verso un sistema salutogenico, che aiuta a costruire e promuovere la salute: non solo pazienti con bisogni, ma, prima di tutto, persone con bisogni da condividere nella società. Il punto di forza è mettere al centro la persona».

La prescrizione sociale nel mondo e lo scenario italiano

Diversi sono i Paesi che si stanno muovendo per strutturare delle proprie realtà di prescrizione sociale. I Paesi Bassi parlano di “prescrizioni per il benessere”. Nel resto del Nord Europa e in Portogallo si sviluppano programmi incentrati sull’accesso alla natura e sulla prescrizione culturale per favorire l’equità sociale. In Nord America crescono le reti associative e i progetti pilota con l’obiettivo di estendere l’accesso a terapie artistiche e comunitarie su larga scala.

In Italia il social prescribing è ancora a una fase embrionale o legato a sperimentazioni locali o regionali. In ambito sanitario il Piano della prevenzione 2025 ha avviato gruppi di cammino di cittadini, gruppi di Esercizio fisico strutturato (EFS), gruppi di attività fisica e motoria adattata (AFA o AMA) e promozione di pratiche di salute in ambito lavorativo (Workplace health promotion). Il Piano della cronicità prevede percorsi di salute diagnostico-assistenziali per pazienti affetti da patologie croniche. Anche nel mondo culturale, ci sono progetti apripista riconosciuti a livello europeo, tra cui la Rete MTA-Musei Toscana per l’Alzheimer o l’iniziativa Nati per leggere, attiva ormai dal 1999 che accompagna i neogenitori alla scoperta della lettura condivisa con il bambino, o il progetto nazionale Dance Well, iniziativa nata per i pazienti affetti da malattia di Parkinson, considerata modello di danza inclusiva.

Anche lo studio multinazionale coordinato dall’OMS Music and Motherhood ha valutato la possibilità di attuazione in diversi Paesi europei, Italia compresa, di un intervento di canto di gruppo a sostegno delle madri con sintomi di depressione post-partum, iniziativa già sperimentata con successo nel Regno Unito.

Le evidenze scientifiche: salute e impatto economico

Gli studi sul social prescribing si sono moltiplicati nell’arco dell’ultimo decennio, guidati in particolare dagli enti di ricerca del Regno Unito, dove il National health service (NHS) ha istituzionalizzato la figura del Link worker dal 2019. I benefici riscontrati spaziano su più livelli. Revisioni sistematiche (BMJ Open e Centre for Evidence-Based Medicine di Oxford) mostrano effetti positivi tangibili sulla salute individuale, con una riduzione significativa dei livelli di ansia, depressione e percezione dell’isolamento. In termini economici e di sostenibilità del sistema sanitario, la presenza di un programma di prescrizione sociale strutturato mostra una riduzione degli accessi presso il medico di medicina generale del 18-28% e dei ricoveri impropri in Pronto soccorso del 15-24%, con un ritorno sull’investimento compreso tra 2 e 5 sterline per ogni sterlina investita. Uno dei punti di forza è quello di creare collegamenti con servizi che nella maggior parte dei casi, sono già disponibili nelle comunità locali.

Come ribadito nell’ultimo aggiornamento della Carta di Ginevra per il Ben-essere: «La prescrizione sociale rappresenta una corretta interpretazione delle comunità locali che promuovono ben-essere sostenibile». In termini di coesione sociale trasforma i cittadini da consumatori passivi ad attori attivi della propria comunità.

Il momento è adesso

Oggi l’Italia vive un momento cruciale. La riforma della sanità territoriale prevista dal DM 77/2022 sostenuta dai fondi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) con al centro le Case della comunità pensate come luoghi di integrazione sociosanitaria e di partecipazione comunitaria, non sembra aver centrato in pieno l’obiettivo. Ma la strada è quella. Come affermava sir Michael Marmot, «La salute si costruisce dove viviamo, lavoriamo, cresciamo e invecchiamo. Non è solo l’assenza di malattia, ma la capacità di avere il controllo sulla propria vita».

Di fronte alla domanda “Di cosa abbiamo bisogno oggi per sentirci bene?”, la prescrizione sociale offre una risposta ampia, umana ed ecologica: un approccio olistico alla persona, che promuove una cura integrata basata sulla comunità locale e che aiuta a demedicalizzare l’offerta dei servizi sanitari.

Un’eliminazione che non è un’eradicazione

In Italia, agli inizi del 1900, si registravano ogni anno nella popolazione infantile 20-30 mila casi di difterite e circa 1.600 decessi. Dopo l’introduzione della vaccinazione contro la difterite, stabilita per legge nel 1939, i casi di malattia sono diminuiti fino a diventare rari e sporadici. Dal 1996 non sono stati diagnosticati casi di difterite autoctoni e la malattia è considerata “eliminata” nel nostro paese. Tuttavia l’eliminazione (ossia l’assenza di casi endemici), dovuta alla estesa copertura vaccinale, non corrisponde all’eradicazione (ossia l’assenza completa del patogeno causa della malattia) e nel corso degli anni, anche nel nostro Paese, sono stati diagnosticati e segnalati casi isolati di infezione da corinebatteri, per lo più legati a infezioni acquisite all’estero.

Il rischio di infezioni con Corynebacterium diphtheriae o comunque con corinebatteri produttori della tossina difterica rimane, dato che la vaccinazione protegge dalla tossina e non dal batterio, che può continuare a circolare. La tossina è l’unico fattore di virulenza di questa specie di batteri e per gli immuni dall’effetto della tossina l’infezione è molto meno pericolosa. Anzi c’è da dire che il batterio stesso produce la tossina solo quando a sua volta è stato infettato da un virus: un fago, che contiene le istruzioni per produrre e assemblare le proteine killer delle cellule infettate. Questa caratteristica fa sì che non tutti i ceppi di C. diphtheriae siano pericolosi e che anche altri corinebatteri possano invece essere tossinogenici avendo acquisito il fago determinante. 

Oltre alla malattia respiratoria esiste infatti anche una forma di difterite cutanea, maggiormente diffusa nelle aree tropicali, che si manifesta con la formazione di lesioni cutanee che tendono a ulcerarsi, causata da C. ulcerans tossinogenico. Le infezioni da C. ulcerans sono rilevanti in ambito veterinario e sono generalmente associate al contatto con animali infetti, sia da compagnia che da allevamento, o al consumo di latte crudo.

I numeri in Europa e nel mondo

Nell’Unione Europea nel 2022 si è registrato un aumento delle diagnosi di infezioni da corinebatteri tossinogenici: 359 infezioni, di cui 318 da C. diphtheriae e 61 da C. ulcerans. Nel 2023, ultimo dato disponibile, il numero di infezioni è diminuito con 216 casi, di cui 155 da C. diphtheriae e 61 da C. ulcerans. La maggior parte erano casi importati, dato che focolai di infezioni permangono in Paesi con coperture vaccinali subottimali nell’est dell’Europa e la difterite è ancora una malattia endemica in alcune aree del mondo, quali il Sudest asiatico, diffusa soprattutto in India, Indonesia, Filippine, Malesia, Nepal, Africa e Brasile.

La vaccinazione oggi

Non tutti evidentemente ricordano che per chi non si vaccina il rischio di difterite non è azzerato e anche dopo l’infanzia si può acquisire la pericolosa malattia, che si trasmette per via aerea, soprattutto durante viaggi all’estero. Oggi la vaccinazione contro la difterite è obbligatoria per tutti i nuovi nati ed è offerta in una formulazione esavalente che offre protezione contro sei diverse pericolose infezioni. La componente antidifterica è rappresentata dal tossoide inattivato che induce un’efficace e persistente risposta immune nei confronti della tossina. Dopo il ciclo primario di tre dosi, una dose di richiamo in combinazione con il tossoide tetanico, l’antipertosse e l’antipoliomielite viene offerta a tutti i bambini al quinto anno di vita, prima dell’ingresso alla scuola primaria.

Il caso di Palermo e le domande aperte

Il caso della bambina di Palermo è un esempio quasi scontato nella sua tragicità di cosa può succedere quando non si vaccinano i bambini nei tempi e nei modi raccomandati. La responsabilità di proteggere i bambini è primariamente dei genitori, ma il servizio sanitario deve offrire a questi ultimi strumenti facilmente accessibili per un’adesione consapevole all’offerta vaccinale. La mancata vaccinazione è un fallimento per la sanità pubblica, che dovrebbe mettere in campo tutti gli strumenti per sostenere i genitori e guidare gli operatori sanitari a promuovere la salute di tutti, soprattutto i più fragili e vulnerabili come i bambini. 

La disponibilità di un’anagrafe sanitaria consultabile dovrebbe mettere in grado gli operatori sanitari di identificare chi rimane esposto al rischio di malattia e anche gli ostacoli alla vaccinazione. Se i medici che hanno per primi visto la bambina ammalata avessero potuto verificare la sua storia vaccinale, come prassi per confermare l’anamnesi, avrebbero sospettato la difterite? Se la struttura territoriale competente avesse potuto verificare tempestivamente lo stato vaccinale della bambina, inadempiente da tre anni, si sarebbe riusciti a proteggerla? Se i dati sulla diffusione delle diverse malattie infettive fossero aggiornati e disponibili, sarebbe possibile modificare la percezione dei rischi dovuti a malattie prevenibili e quindi adottare le contromisure adeguate?

Fallimenti come quello di Palermo dovrebbero portare a una disamina obiettiva di cosa non abbia funzionato nell’offerta di prevenzione e azioni correttive immediate ed efficaci per evitare che in futuro bambini incolpevoli paghino un prezzo troppo caro di un sistema troppo spesso orientato al rispetto formale delle procedure e della burocrazia e non al raggiungimento dell’obiettivo di salute.

Non fu l’unico caso: tra gli scrittori con un rapporto infelice con l’alcol si contano Hemingway, Scott Fitzgerald, Cheever, Highsmith, Capote, London, Duras, Bishop, Crane, Ginzburg, O’Brian o anche Bukowski. Ma sulla rivista Atlantic l’articolo Le origini dell’alcol come musa ispiratrice racconta: «Aggiungete Sinclair Lewis e John Steinbeck alla lista, e otterrete cinque degli otto premi Nobel per la letteratura nati negli Stati Uniti nel Novecento che avevano una storia di eccessi con l’alcol». 

Effetti letali

Da quando hai cominciato a leggere l’articolo, ogni 12 secondi è morta per l’alcol una persona e quindi la sostanza ha ucciso 2,6 milioni di persone nel mondo. In Europa ne perdiamo ogni giorno 800, in Italia per lo stesso motivo 48, ogni anno 17.000. Nel Vecchio continente l’alcolismo è di gran lunga la causa più comune di morte per malattie del fegato e provoca oltre 70.000 decessi ogni anno per cancro. Negli Stati Uniti, secondo la rivista Stat, l’alcol non è più considerato per ciò che è, cioè «una dipendenza che uccide quasi 500 americani ogni giorno e causa in un anno più decessi di tutte le malattie infettive messe insieme». 

Occorre affrontare il problema del consumo dell’alcol, avevano scritto Alex Krist e Katharine Bradley sul New England Journal of Medicine nel 2025: «L’abuso di alcol è l’ottava causa di morte e la quarta causa di riduzione della qualità della vita negli Stati Uniti». In quel periodo,  2020-2021, aggiungevano, «Sono stati registrati 178.000 decessi dovuti all’abuso di alcol: due terzi a causa dell’abuso cronico di alcol e un terzo a causa degli effetti acuti (per esempio, incidenti stradali, suicidio e overdose da alcol).» L’alcol è anche causa possibile di malattie del fegato, pancreatite, danni neurologici, malattie cardiovascolari, cancro. Inoltre, il suo abuso compromette le relazioni umane e di lavoro ed è associato alla solitudine e può generare disturbi ansioso-depressivi, disturbi da stress post-traumatico e da uso di sostanze». 

«L’abuso di alcol crea numerosi problemi nella società moderna, la cui rilevanza è testimoniata dalla costante attenzione che ricevono da parte di autori contemporanei, sia in ambito letterario che scientifico. Questi problemi possono essere divisi in tre categorie: psicologici, medici e sociologici». Così esordiva nel 1977 il capitolo Alcohol and Alcoholism del volume Principles od Neurology di Raymod Adamds e Maurice Victor, che hanno contribuito a creare la medicina statunitense. «Il principale problema psicologico è perché una persona beve, spesso con la piena nozione che una tale azione risulterà in un danno fisico a sé stesso e a un danno irreparabile alla sua famiglia». Sul piano medico la questione «comprende tutti gli aspetti dell’abitudine all’alcol, nonché le patologie derivanti dall’abuso. Il problema sociologico riguarda gli effetti dello stato di ebbrezza prolungata sulla famiglia e sulla comunità del paziente». Parole di medici fuoriclasse. Ma andiamo per ordine.

Il problema alcol nel mondo

Anche per l’OMS, nel 2025, occorre distinguere tra consumo e abuso: il consumo ha contribuito a 2,6 milioni di morti nel complesso, mentre l’abuso è costato la vita al 6,9 per cento degli uomini e al 2 per cento delle donne. «L’alcol, continua l’OMS, è il principale fattore di rischio per mortalità prematura e disabilità nella fascia di età tra i 20 e i 39 anni, rappresentando il 13 per cento di tutti i decessi in questa fascia d’età». Un’altra cosa che denuncia, senza clamore, l’OMS nel suo rapporto 2025, è che «le popolazioni svantaggiate e particolarmente vulnerabili presentano tassi più elevati di mortalità e ospedalizzazione correlati all’alcol».

L’alcolismo è un problema enorme, non risolvibile con l’idea che «alcolisti si nasce». Non si può rispondere che «alcolisti si diventa» conservando qualche gene difettoso nel DNA, visto che tra ebrei, mormoni e arabi che disapprovano sul piano morale gli alcolici il problema è semisconosciuto. La tempesta alcolica nel corpo umano deve misurarsi non solo con i messaggi di una doppia elica difettosa, ma anche con ciò che sente di verbale. 

L’epidemiologo Geoffrey Rose, nelle pagine del suo Le strategie della medicina preventiva, nel 1996 osservava che «fra tutte le minacce alla nostra salute l’alcol è quella che causa lo spettro più ampio di danni». L’alcol «fa vivere meno, […] danneggia il cervello, e quindi le capacità intellettive della persona, ha conseguenze su fegato, cuore e nervi, contribuisce alla depressione, alla violenza e gli si attribuisce più o meno un quarto di tutte le morti sulle strade, compresi quanti guidano in stato di ebbrezza, i pedoni sobri e quelli ubriachi».

Sul piano mondiale 

Il quadro è più composito: la sostanza ha sedotto una fetta importante del genere umano, con conseguenze molto diverse da Paese a Paese, comprese le economie più povere. Quasi la metà della popolazione mondiale di età superiore ai 15 anni consuma regolarmente alcol. Ma se l’Europa consuma, l’Africa sembra astenersi, il resto sembra mercato. Se restiamo un attimo ai dati 2022 OMS, la Regione europea è risultata quella più in cima quanto a rilievi. Un adulto medio della Regione ha consumato l’equivalente di 9,1 litri di alcol puro, la media regionale più alta a livello mondiale. 

In ogni caso, secondo il sito Stat, la dimensione economica sembra aver catturato tutti: «Persino i costi economici dell’abuso, che superano i 240 miliardi di dollari l’anno, una cifra superiore al debito sanitario complessivo di tutti gli americani, sono stati trascurati». È solo un esempio di quanto ha detto in altra forma quest’anno dal Lancet, ricordando che i mondiali di calcio maschili hanno fatto allargare gli orari di vendita degli alcolici in Massachusetts, New York, Canada e Gran Bretagna. La conclusione amara di Villalba e Torres nel loro The beautiful ad: alcohol promotion at the 2026 men’s World Cup è che: «I governi si comportano costantemente come se dare priorità al profitto […] fosse inevitabile per mantenere l’economia in funzione, anche quando settori non regolamentati, si tratti di alimenti, tabacco o, in questo caso, di alcol, hanno un effetto negativo sulla salute della popolazione».

Restano altre domande però. Perché il caos non creativo dei fatti di cronaca non si piega all’immagine alcol e violenza domestica? E a questa domanda tragica la rivista Lancet nel 2025 aveva risposto che: «Nel 2023, abbiamo stimato che 608 milioni di donne di età pari o superiore a 15 anni erano state esposte alla violenza domestica e 1,01 miliardi di individui di età pari o superiore a 15 anni avevano subito violenza sessuale durante l’infanzia».

E della seconda domanda che dire? Perché un numero crescente di giovani viene sedotto da bottiglie e barilotti? Per quale ragione degli inconsapevoli rischiano infezioni sessuali o disturbo da uso di alcol (o AUD)? Se lo chiedevano anche Tim Slade e Siobhan O’Dean in un editoriale di Lancet Public Health. Ed ecco la loro risposta: «dobbiamo cercare di capire come i modelli di consumo di alcol in rapida evoluzione delle nuove generazioni […] possano influenzare le tappe di sviluppo nella storia dell’AUD». Le ragioni del fenomeno AUD sono numerose quanto le dita delle nostre mani: biologia, costume, evasione, ignoranza, miseria, pressione economica, sofferenza umana. «La salute, osservava Italo Svevo, non analizza se stessa e neppure si guarda allo specchio; solo noi malati sappiamo qualcosa di noi stessi». 

Sappiamo quanti sono i bevitori e gli alcolizzati nel mondo?

Se la classifica dei consumi vede la Romania in cima con 17,1 litri  a testa ogni anno, in coda sopravvive il Kuwait, con 0,5 litri ogni 12 mesi. E se tra i primi cinque Paesi brillano tristemente quelli dell’Est europeo, tra i primi 10 troviamo un Paese europeo e uno africano. Nella classifica dei bevitori scarsi invece, a salire dal Kuwait, tra i primi 30 Paesi, si trovano tutti Paesi africani. In alcuni si beve 0,5 litri ogni anno e poi sempre di più sino a un litro, sempre ogni 12 mesi. In Italia, le ultime informazioni ufficiali dell’Osservatorio Nazionale Alcol (ONA) dell’Istituto Superiore di Sanità, dicono che nel 2020 il 56,2% delle donne e il 77,2% degli uomini “di età superiore a 11 anni” (formula burocratica ripetuta ovunque) ha consumato almeno una bevanda alcolica, per un totale di quasi 35 milioni di individui. 

Ma se ci allarghiamo dal nostro Paese possiamo trovare, per esempio, ciò che diceva l’indagine OCSE To prevent alcohol harmful use: ciascuno consuma ogni anno circa 7,8 litri di alcol puro, equivalenti grosso modo a 1,6 bottiglie di vino o a tre litri di birra a settimana per persona di almeno 15 anni. Ma ci sono gruppi di persone più a rischio in particolare, perché almeno una volta al mese il 22,1% degli adulti si dedica al binge drinking, “lo sballo del sabato sera”. Moda preoccupante, venuta soprattutto dai Paesi nordici e sempre più diffusa in Italia, con punte del 15% di bevitori fuori pasto intervistati. Così, lo 0,6% degli adulti ha una dipendenza dall’alcol e tra i ragazzi di 15 anni, il 17% delle ragazze e il 20% dei ragazzi si sono ubriacati almeno due volte. E pensare che i ragazzini che non si sono mai ubriacati hanno il 55% di probabilità in più di avere un buon rendimento scolastico.

Diagnosi e sottodiagnosi

Per tornare a Stat, la rivista sottolinea che per il problema dell’alcol occorre dare il giusto peso alla sostanza nelle diagnosi dei malati, mentre l’alcol resta una specie di mina vagante nelle diagnosi conclusive. Dire che una persona ha una “sofferenza epatica” o un’insufficienza epatica o persino una cirrosi non ci dice quanto tempo la persona passasse al bar. Scrive Stat: «Delle 178.000 morti che si verificano ogni anno a causa dell’alcol, circa un terzo è dovuto a cause come incidenti stradali e intossicazione da alcol» ma il resto viene da cancro, malattie cardiache, insufficienza epatica e altre malattie croniche dovute a un consumo eccessivo e prolungato. 

Per un’idea più completa serve uno sguardo ulteriore, quello dell’epidemiologo inglese Michael Marmot, utile a capire dove intervengono prezzi, disponibilità economica e cultura, cioè le variabili collettive. A queste si aggiungono le variabili personali, dalla genetica alla storia della persona, fino a quella che Marmot chiama “sottocultura”. Occorre aprirsi al diverso, è vero, ma il diverso può indicare il nuovo o rappresentare la fine. Nel caso drammaticamente esemplare dell’Unione Sovietica, prima del crollo in Russia, scriveva Marmot nel suo La salute diseguale: «L’alcol è una causa, ma dovremmo chiederci come mai, rispetto al passato, un numero maggiore di russi si uccideva usando il bere. Si può definire “il bere quantità fatali di alcol” come una scelta razionale per massimizzare l’utilità?». Sembrano pensieri di Nicolaj Gogol’ o considerazioni fuggite dai neuroni del medico Michail Bulgakov. 

Nessun livello di consumo di alcol è sicuro per la nostra salute

Nel 2025 l’ex responsabile della salute statunitense Vivek Murthy dichiarò che: «Il consumo di alcol è la terza causa prevenibile di cancro negli Stati Uniti, dopo il tabacco e l’obesità, aumentando il rischio di almeno sette tipi di cancro». E aggiungeva: «La maggior parte degli americani non è consapevole di questo rischio». 

Per la IARC, l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro, nella sua informativa del 2025 titolava Alcol: nessun livello di consumo è sicuro per la nostra salute. E argomentava che anche bere piccole quantità di alcol aumenta il rischio della maggior parte dei tumori correlati.

La IARC inoltre ha classificato l’alcol come cancerogeno di Gruppo 1, quello a più alto rischio, insieme ad amianto, radiazioni e tabacco. Il rischio di sviluppare un tumore aumenta in maniera considerevole all’aumentare del consumo di alcol. Legata all’OMS e considerata una delle più affidabili fonti di studio per il cancro, la IARC spiega che ogni bevanda alcolica è causa possibile di cancro e ciò perché dall’etanolo deriva l’acetaldeide, una sostanza creata quando l’etanolo è metabolizzato dall’organismo, ed entrambi sono cancerogeni. «Esistono molti modi in cui l’alcol può causare la malattia, tra cui danni al DNA, stress ossidativo, cambiamenti ormonali e alterazioni del microbiota intestinale». Quindi interrompere o ridurre il consumo di alcol diminuisce il rischio di sviluppare il cancro. Gli uomini rappresentano oltre i tre quarti (il 78%) di questo carico di cancro potenziale in giro per il pianeta. 

L’alcol e gli incidenti

L’alcol continua a essere uno dei grandi nemici della salute per gli incidenti stradali, sostiene il Driving under the influence, a road safety priority della UE. E questo perché alcol, droghe illegali e i vari farmaci compromettono le capacità funzionali del conducente aumentando il rischio di incidenti. Con una concentrazione di alcol nel sangue di 0,5 g/L per i conducenti il rischio è stimato 1,4 volte maggiore a quello di un conducente sobrio, a 1,0 g/L quasi 5 volte superiore, e a 1,5 g/L circa 20 volte superiore. Per gli incidenti mortali, il rischio è ancora maggiore, soprattutto quando si associano alcol e droghe illegali. Nel 2025 nell’UE si stimava che dall'1,5 al 2% dei chilometri fossero percorsi con un tasso alcolemico illegale, in pratica da milioni di conducenti sotto l’influenza dell’alcol. Tra i decessi stradali nell’UE, uno su quattro è legato all’alcol, anche se questi stanno diminuendo più rapidamente rispetto ad altri. Per le infrazioni relative al consumo dell’alcol in gravidanza piuttosto comune, purtroppo, le percentuali variano da Paese a Paese e si stima che a livello globale si aggirino intorno al 10%, con punte fino al 25% in Europa. 

Per gli incidenti sul lavoro, il Centro regionale di documentazione per la promozione della salute (DORS) documenta che in Italia un numero variabile da 4 al 20% degli infortuni risulta legato al consumo di alcolici, direttamente o indirettamente. Su circa 940.000 denunce annuali all’Inail, si stima l’alcol come concausa da 37.000 a 188.000 incidenti. Numeri che fanno pensare, perché simili infortuni, scrive Lidia Fubini nel fascicolo di luglio 2023 di DORS, un numero che andrebbe letto per seguire la dinamica delle disgrazie umane «circa il 51 per cento avvengono in modo particolare, dicendo, a esempio: “ha urtato contro…”, ha messo un “piede in fallo” […].» Alcuni studi valutano che gli infortuni dovuti all’abuso di alcol siano il 10–20 per cento di tutti gli infortuni. Altri che hanno misurato l’alcolemia subito dopo l’infortunio evidenziano che circa il 4 per cento dei lavoratori infortunati presenta livelli elevati di alcol nel sangue». «L’assunzione di bevande alcoliche, conclude Fubini, rappresenta sempre un “rischio aggiuntivo” rispetto a un rischio lavorativo preesistente che deve essere sempre ridotto al minimo».

Mettere in pratica misure contro l’abuso di alcolici, almeno sinora, non ha dato risultati incoraggianti, dicono gli autori di un’indagine uscita il 28 luglio sul New England Journal of Medicine. I mezzi per lo screening (utili per identificare il consumo di alcol e disponibilissimi) sono «utilizzati raramente». Nella gestione dell’astinenza da alcol i protocolli non si sono adeguati alle prove recenti per ridurre l’impiego di benzodiazepine. E nonostante le buone prove di efficacia di trattamenti psicosociali e di farmacoterapie, per esempio il naltrexone, «per i disturbi legati all’uso di alcol la maggior parte delle persone non riceve questi trattamenti».

La legge prevede che, nelle scuole secondarie, la partecipazione alle attività extracurricolari e a quelle di ampliamento dell’offerta formativa su temi attinenti alla sessualità richieda il consenso preventivo scritto dei genitori, o dello studente se maggiorenne, dopo la visione dei materiali, degli obiettivi e degli eventuali esperti coinvolti. Se l’adesione manca, lo studente non partecipa oppure riceve un’attività alternativa. Per la scuola dell’infanzia e la primaria sono escluse le ulteriori attività didattiche e progettuali su questi temi, ferme restando le Indicazioni nazionali.

Proprio l’esclusione della scuola primaria è uno dei punti più delicati. Le indicazioni congiunte di UNESCO, OMS, UNICEF e altre agenzie delle Nazioni Unite raccomandano infatti un percorso graduale già dai cinque anni, adeguato allo sviluppo, anche perché norme e stereotipi di genere cominciano a radicarsi molto presto. A quell’età non si tratta di anticipare contenuti propri dell’adolescenza, ma di aiutare bambini e bambine a conoscere il corpo e le emozioni, rispettare i confini propri e altrui, riconoscere bullismo, violenza o abuso e sapere a chi chiedere aiuto. Escludere in blocco queste attività nella primaria rischia quindi di rinunciare proprio alla fase in cui si costruiscono le basi del rispetto e della sicurezza.

Collaborazione non è autorizzazione

Informare le famiglie è giusto. Rendere trasparenti materiali, finalità e competenze degli esperti è doveroso. La scuola non deve agire alle spalle dei genitori e nessuno può pensare di sostituirsi al loro compito educativo. Ma informare non è la stessa cosa che attribuire un potere di esclusione su conoscenze che riguardano salute, sicurezza e dignità. Il punto critico, a mio avviso, è proprio qui: quando la collaborazione diventa autorizzazione, un diritto formativo comune rischia di trasformarsi in un’opportunità facoltativa, diversa da famiglia a famiglia.

L’espressione “temi attinenti all’ambito della sessualità” è ampia, mentre nella vita reale della scuola il confine tra lezione curricolare, laboratorio interdisciplinare e ampliamento dell’offerta formativa non è sempre netto. Il rischio non è soltanto il contenzioso: è che, per prudenza, qualche scuola rinunci in partenza ad affrontare questioni complesse ma necessarie.

Del resto, l’educazione sessuo-affettiva è già dentro i libri che usiamo. È in Freud, nella libido, nelle pulsioni e nel complesso di Edipo; è nella Lisistrata di Aristofane, in Saffo, Catullo e Ovidio. Attraversa Paolo e Francesca, il Decameron, Angelica e Medoro, La Lupa, Il piacere, La coscienza di Zeno, Gli indifferenti, Ragazzi di vita e L’isola di Arturo. Sono opere che parlano di desiderio, gelosia, potere, tradimento, identità, libertà e responsabilità. Non leggerle in questa profondità significherebbe svuotarle della loro umanità.

Lo stesso vale per l’arte: la Nascita di Venere, il David e il Giudizio Universale, Apollo e Dafne, Amore e Psiche, Paolina Borghese o Il bacio di Klimt non sono immagini da coprire, ma occasioni per comprendere il corpo, il mito, il desiderio e perfino la sopraffazione. Vale per la storia, quando si studiano la condizione femminile, il patriarcato, gli stupri di guerra, le persecuzioni e le discriminazioni. Vale per le scienze, quando si parla di pubertà, apparato riproduttivo, gravidanza, prevenzione e infezioni sessualmente trasmissibili. La cultura non è asessuata e la scuola non può trattarla come un campo minato.

Nel dibattito pubblico sono state evocate anche drag queen e attori pornografici nelle aule. Ma non risultano progetti nazionali, linee ministeriali o una pratica diffusa che affidino l’educazione sessuo-affettiva alle drag queen. È legittimo pretendere che ogni soggetto esterno abbia competenze adeguate, obiettivi chiari e materiali trasparenti; peraltro la legge prevede già la deliberazione del collegio dei docenti e l’approvazione del consiglio d’istituto. Ma una politica educativa non dovrebbe essere costruita attorno a immagini estreme usate come se descrivessero la normalità.

Un percorso graduale, evidence e adeguato all’età

Che cosa dovrebbe essere, allora, l’educazione sessuo-affettiva? Non una lezione su come vivere la propria intimità e non un invito ad anticipare esperienze. L’Organizzazione mondiale della sanità la definisce un percorso graduale, adeguato all’età e fondato su informazioni scientifiche. Significa imparare a riconoscere i confini del proprio corpo, comprendere che un “no” va rispettato, distinguere l’affetto dal possesso, gestire un rifiuto senza trasformarlo in rabbia, chiedere aiuto davanti a un abuso e sapere che condividere l’immagine intima di un’altra persona senza consenso è una forma di violenza, non uno scherzo da chat.

Serve a riconoscere il controllo travestito da gelosia, la pressione del gruppo, il ricatto emotivo, lo stalking e la violenza digitale. Serve a chi vive conflitti o silenzi in famiglia e non sa a quale adulto affidarsi; a chi subisce bullismo per il proprio corpo o per il modo in cui viene percepito; a chi cerca risposte sulla pubertà e finisce per riceverle dalla pornografia, dagli algoritmi o da coetanei altrettanto disorientati. Serve anche a prevenire comportamenti sessuali a rischio, gravidanze indesiderate e infezioni, senza confondere la prevenzione con l’incoraggiamento. Le evidenze richiamate da OMS e UNESCO mostrano infatti che programmi di qualità non anticipano l’attività sessuale e possono ridurre i comportamenti a rischio.

Non sarebbe serio sostenere che qualche ora a scuola possa, da sola, fermare la violenza contro le donne o guarire ogni ferita affettiva. La prevenzione non è una formula magica: è un lavoro lungo che coinvolge famiglie, scuola, servizi, cultura e responsabilità individuale. Ma imparare presto che l’amore non giustifica il controllo, che la paura non è una prova d’affetto e che il consenso può essere ritirato è una parte concreta di quel lavoro. Togliere questi strumenti non rende ragazzi e ragazze più innocenti, li rende soltanto più soli davanti a problemi che esistono già.

C’è poi una questione di uguaglianza. Non tutti i genitori hanno le stesse conoscenze, lo stesso tempo o la stessa serenità per affrontare questi temi. Non ogni mancato consenso nasconde un disagio, naturalmente; ma un sistema basato sull’esclusione non può sapere se sta lasciando fuori proprio la giovane persona che avrebbe più bisogno di incontrare un adulto competente. La scuola non deve prendere il posto della famiglia: deve garantire che il silenzio di una famiglia non diventi il destino educativo di un figlio o una figlia.

Perché non sia mero adempimento burocratico

Avrei preferito una scelta diversa: linee guida nazionali chiare, contenuti differenziati per età, docenti formati, collaborazione con psicologi, consultori e professionisti qualificati, materiali accessibili alle famiglie, monitoraggio e risorse dedicate. La legge, invece, introduce nuovi passaggi, attività alternative e verifiche, ma si chiude con una clausola di invarianza finanziaria. Chiede quindi alle scuole più organizzazione senza attribuire nuovi fondi. Anche questo rischia di trasformare un tema educativo in un adempimento burocratico.

Per queste ragioni considero la raccolta firme per il referendum una legittima occasione democratica per riaprire il confronto. Il quesito chiede di abrogare interamente la legge n. 104 del 2026. Sostenerlo non significa essere contro le famiglie: significa chiedere un equilibrio diverso, fondato su informazione preventiva, competenza e trasparenza, ma senza trasformare la formazione su salute, rispetto e sicurezza in un percorso a cui ciascuno accede solo se arriva una firma.

Da docente penso che la scuola non debba dire a ragazzi e ragazze chi amare o come vivere la propria identità. Deve però insegnare che nessuno può possedere il corpo, la voce o la libertà di un’altra persona. Educare non è indottrinare e tacere non è neutralità. Se la scuola arretra, il vuoto viene riempito dai social, dalla pornografia, dagli stereotipi e dalla violenza del gruppo. E questi cattivi maestri, a differenza della scuola, non mostrano prima i loro materiali e non chiedono il consenso a nessuno.

A cosa si riferisce la notizia? Il 10 luglio l’AIFA, l’Agenzia del farmaco, ha riportato sul suo sito un comunicato del Comitato per la valutazione dei rischi in farmacovigilanza dell’Agenzia europea per i medicinali (EMA), che aggiorna controindicazioni e avvertenze di alcuni contraccettivi ormonali. I prodotti coinvolti sono i contraccettivi orali progestinici e quelli combinati estro-progestinici che contengono il progestinico desogestrel e gli anelli vaginali e gli impianti sottocutanei che contengono etonogestrel. Quest’ultimo è il metabolita attivo del desogestrel, cioè la molecola in cui il desogestrel si trasforma una volta metabolizzato dall’organismo.

Cosa dicono i dati

Da uno studio francese pubblicato nel 2025 è risultato infatti che l’assunzione prolungata, per più di un anno, di desogestrel o etonogestrel comporta un piccolo rischio aggiuntivo di meningioma intracranico, un tumore per lo più benigno che si sviluppa a partire dalle meningi, le membrane che rivestono cervello. L’incidenza annua del meningioma intracranico è bassa, pari a 8-9 casi ogni 100 mila persone. 

Secondo i risultati dello studio francese, ogni 67.300 donne che assumono desogestrel o etonogestrel per più di un anno, si stima un caso aggiuntivo di meningioma intracranico che richiede un intervento chirurgico, rispetto a una popolazione simile che non assume farmaci con questi principi attivi. Si tratta quindi di un piccolo aumento del rischio assoluto. Una ricerca danese pubblicata il 2 luglio scorso ha confermato le conclusioni degli autori francesi.

Pur essendo nella maggioranza dei casi benigno, il meningioma intracranico può espandersi nel tempo e comprimere il cervello, provocando mal di testa e, a seconda dell’area in cui si sviluppa, alterazioni della vista, dell’udito o dell’odorato, crisi epilettiche, perdita della sensibilità o debolezza agli arti. Poiché la sua crescita di solito è molto lenta, però, spesso la sua presenza viene scoperta casualmente nel corso di esami eseguiti per altre ragioni quando è ancora piccolo e asintomatico e richiede solo monitoraggio nel tempo.

L’aggiornamento delle indicazioni e delle avvertenze disposto dalle autorità regolatorie prevede di interrompere l’assunzione dei farmaci che contengono i due principi attivi in caso di diagnosi di meningioma intracranico, poiché l’esposizione a questi principi attivi può accelerare la crescita del tumore, e la controindicazione per chi ha ricevuto in passato una diagnosi di meningioma intracranico. La sospensione non è raccomandata a tutte le altre persone che assumono questi farmaci, in considerazione del fatto che l’aumento di rischio evidenziato è piccolo, ma le autorità regolatorie invitano i loro medici curanti a monitorare eventuali sintomi che possono suggerire l’insorgenza del tumore.

La comunicazione del rischio

Nel testo dell’articolo pubblicato da Open i dati vengono riportati correttamente. È il titolo, ripreso il giorno dopo anche dal Messaggero, a suonare allarmista e purtroppo sono i titoli più degli articoli a suscitare l’attenzione del pubblico. «Usa le parole “tumore al cervello” che spaventano, fanno subito pensare a tumori maligni, mentre in questo caso parliamo di una patologia che è quasi sempre di natura benigna, a crescita molto lenta», osserva la ginecologa Valeria Dubini, presidente dell’Associazione ginecologi territoriali. «Inoltre parla genericamente di contraccettivi, mentre la questione riguarda nello specifico solo due principi attivi. Come Associazione dei ginecologi territoriali, che svolgono quotidianamente attività di counseling sui mezzi contraccettivi, abbiamo particolarmente a cuore la correttezza della comunicazione del rischio e abbiamo notato con preoccupazione questi lanci della notizia».

La nota diffusa dall’EMA e ripresa dall’AIFA non segnala alcun allarme per la salute generale, ma applica correttamente i risultati di studi di farmacovigilanza. «In medicina non esiste il rischio zero. Tutti i farmaci comportano effetti indesiderati e sono indicati quando il loro rapporto tra rischi e benefici è favorevole», spiega Dubini. «Altri contraccettivi ormonali, che contengono principi attivi diversi da desogestrel ed etonogestrel, comportano effetti indesiderati di altro tipo. Per esempio, i combinati estro-progestinici aumentano il rischio trombo-embolico. 

Il counseling deve essere personalizzato: bisogna aiutare ciascuno a scegliere lo strumento più adatto alle sue esigenze, condizioni di salute e fattori di rischio. Come indicato da EMA e AIFA, non è opportuno prescrivere desogestrel ed etonogestrel a chi ha ricevuto una diagnosi di meningioma, ha una storia clinica di meningioma o altri fattori di rischio per questa patologia. A loro possiamo consigliare altri mezzi contraccettivi. D’altro canto, il desogestrel ha basso impatto metabolico, dunque per alcune persone è preferibile rispetto ad altri principi attivi».

È noto da tempo che le cellule del meningioma possono esprimere recettori del progesterone, pertanto la crescita di questo tumore può in alcuni casi essere favorita sia dall’ormone naturale che dai progestinici, molecole sintetiche progettate per produrre nell’organismo gli stessi effetti del progesterone. «Fino a poco tempo fa, però, si riteneva che occorressero dosi elevate di progesterone o progestinici per agire sulle cellule del meningioma», osserva la ginecologa. 

«I due studi recenti, quello francese e quello danese, hanno evidenziato questi effetti anche a dosi più basse, quelle che si assumono normalmente con l’utilizzo dei contraccettivi ormonali. Ma i loro risultati, che dovranno comunque essere confermati da ulteriori indagini, suggeriscono un aumento del rischio minimo e limitato a due soli principi attivi. Infine ricordiamo che la stessa gravidanza, caratterizzata da un aumento massiccio della concentrazione del progesterone, può favorire la crescita del meningioma, come pure il rischio trombo-embolico, ben più dei contraccettivi estro-progestinici».

Tony Fauci è tra i medici-scienziati più famosi al mondo. Nato a Brooklyn, New York, dopo aver studiato dai Gesuiti, ha avuto una carriera talmente brillante come medico e scienziato da essere nominato a soli 43 anni, nel 1984, il più giovane direttore di uno degli istituti pubblici governativi con sede a Bethesda, cittadina del Maryland a circa mezz’ora d’auto da Washington, D.C., sede della Casa Bianca e del Governo USA. Questi istituti, noti come NIH (National Institutes of Health), costituiscono il più grande centro di ricerca pubblica al mondo ospitando circa 18.000 scienziati, molti provenienti da altri paesi. Da allora, Fauci è stato Direttore del NIAID per i 38 anni successivi. Contemporaneamente, è rimasto capo del Laboratory of Immunoregulation, dove io arrivai nel 1986 e vi lavorai per 7 anni prima di rientrare in Italia. Erano gli anni ruggenti dell’AIDS e Fauci riuscì a moltiplicare gli scarsi finanziamenti per le malattie infettive (da meno di 400 milioni a oltre 6 miliardi di dollari nel 2023) trasformando il NIAID in uno dei centri di ricerca più importante al mondo (non solo per gli studi su HIV/AIDS).

La mia carriera di ricercatore iniziò nel 1983 nel laboratorio di Alberto Mantovani all’Istituto Mario Negri di Milano, con cui pubblicammo alcuni tra i primi contributi italiani sul coinvolgimento del sistema immunitario nell’AIDS, studi che mi hanno permesso di essere accettato nel laboratorio di Fauci. Da Fauci, oltre che da Mantovani, ho imparato tutto quello che mi ha permesso di crescere professionalmente: come scrivere un lavoro scientifico, come presentarlo an un congresso di esperti, come comunicarlo a chi non è esperto, ecc. La mia stima e riconoscenza nei loro confronti è assoluta!

Fauci era (e probabilmente ancora è) un workaholic, un lavoratore incredibile… Era in ufficio alle 7 del mattino e non mollava fino a sera quando spesso, prima di tornare a casa, incontrava importanti membri del congresso americano. Più di una volta è successo che, durante un incontro di aggiornamento scientifico del gruppo che dirigevo all’interno del sul laboratorio ricevesse una telefonata e dicesse: “scusatemi, ma devo andare alla Casa Bianca”…A proposito, del mio gruppo ha fatto parte per un paio d’anni un giovane Drew Weissman, proveniente da Harvard, futuro vincitore del Premio Nobel per la Fisiologia o la Medicina insieme a Katalin Karikò nel 2023 per la scoperta di come modificare la molecola di RNA messaggero per renderla sfruttabile come farmaco o vaccino, da cui sono stati derivati i prestigiosi vaccini anti-COVID-19. Queste ricerche Drew le ha condotte successivamente alla sua esperienza nel laboratorio di Fauci, a Philadelphia, ma l’amicizia tra noi e rimasta (gli abbiamo conferito la laurea honoris causa in Biotecnologie dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano nel 2024).

Come si può leggere nel suo avvincente libro autobiografico On call, l’impatto di Tony Fauci sulla pandemia da HIV/AIDS è andato molto oltre i suoi pur importanti contributi scientifici. Per citare i contributi più importanti, è stato il precursore di un’alleanza tra medici e pazienti che protestavano vivamente (chiamandolo Fauci murderer, assassino) perché non avevano accesso ai farmaci sperimentali anti-HIV, sfociata nel modello definito parallel track, ovvero nella possibilità di rendere disponibili farmaci sperimentali in modo compassionevole ai pazienti mentre proseguiva il percorso di approvazione da parte della FDA (“Food and Drug Administration”) (leggi qui). Ricordo che solo dal 1996 la somministrazione di una combinazione di farmaci antiretrovirali (cART) ha dimostrato di salvare la vita e ricostituire il sistema immunitario delle persone altrimenti votate a morte quasi certa in 8-10 anni a causa dell’AIDS (come testimoniato su JAMA nel 1996).

Un altro contributo storico di Fauci alla lotta all’AIDS fu il lancio del programma PEPfAR (“President’s Emergency Plan for AIDS Relief”), lanciato nel 2003 dal Presidente George Bush e di cui Tony fu il principale architetto, con lo scopo di portare la cART nei paesi più poveri del mondo. Cumulativamente, è stimato che PEPfAR abbia distribuito farmaci per ca. 120 miliardi di dollari e che abbia salvato la vita di oltre 20 milioni di persone (soprattutto giovani).

Probabilmente è meno noto che Fauci abbia giocato un ruolo fondamentale nella lotta al bioterrorismo negli USA contribuendo a creare il programma Bio-Shield nel 2004. Quando vi furono lettere contenenti la tossina dell’antrace spedite a diverse persone di prestigio (lui stesso credette di esserne vittima, come racconta nel libro, anche se la polvere presente nella busta si rivelò poi innocua).

Venendo ai giorni nostri e alla pandemia di COVID-19, oltre al supporto fondamentale allo sviluppo dei vaccini a mRNA modificato, è stato il volto rassicurante nei momenti più difficili della pandemia, negli USA e nel mondo. Ha commesso errori, come gli viene oggi rinfacciato? Certamente, lui stesso l’ha più volte riconosciuto, per esempio sull’uso delle mascherine inizialmente ristrette al personale sanitario (va anche ricordato che inizialmente non ve ne sarebbero state comunque a sufficienza per tutti), ma questo sottolinea semplicemente il fatto che la scienza non ha certezze (a differenza dell’ignoranza), ma che aggiusta il tiro imparando dai propri errori.

Come anticipato, non desidero entrare nel merito del cuore dell’attacco che Fauci sta subendo da parte di alcuni senatori repubblicani, Rand Paul in particolare, col supporto del Presidente Trump (che avrebbe voluto trattare la COVID-19 con idrossiclorochina, un farmaco anti-malarico che non ha mai dimostrato efficacia come antivirale). La scelta di non rispondere alle domande invocando il quinto emendamento della costituzione degli USA (finalizzato ad impedire che una frase possa essere incriminante per chi la pronuncia), dopo decine di audizioni pubbliche e private, è stata una scelta tattica dei suoi legali basandosi sulla considerazione che qualsiasi risposta avesse dato sarebbe stata ritorta contro di lui.

Con tutto il cuore, ricordando che Fauci, a 85 anni, avrebbe diritto a godersi un po’ di tranquillità, mi auguro che Tony possa uscire a testa alta da questo tunnel distopico e che l’enorme contributo che ha dato alla scienza e alla medicina possa essere apprezzato universalmente come merita e che eventuali errori commessi nella gestione della pandemia rientrino in una valutazione serena dell’operato di un uomo straordinario che, tra altre cose, ha contribuito alla carriera di tantissimi medici e scienziati nel mondo, tra cui il sottoscritto.

La Missione 6 del PNRR

Il Piano nazionale di ripresa e resilienza è lo strumento con cui l’Italia gestisce i fondi europei del recovery and resilience facility, il principale pilastro del piano europeo Next Generation EU varato dopo la pandemia. All’Italia sono stati destinati 194,4 miliardi di euro, la quota più alta tra tutti i Paesi, in parte sovvenzioni a fondo perduto, in parte prestiti da restituire tra il 2028 e il 2058 a tassi agevolati. È cruciale, spiega la stessa fonte europea, che gli interventi abbiano un reale impatto sui territori: solo così l’economia potrà sostenere il rimborso dei debiti.

Alla Missione salute il PNRR ha destinato 15,63 miliardi di euro, l’8,16 per cento del totale. Le risorse complessive per il rinnovamento della sanità pubblica italiana salgono però a oltre 18,8 miliardi, grazie al Piano nazionale per gli investimenti complementari (PNC), che aggiunge altri 892 milioni al ministero della Salute.

Gli interventi della Missione 6 si dividono in due aree principali, ciascuna con circa il 50 per cento del finanziamento. La prima punta a riportare la sanità vicino alle persone, ridisegnando la rete territoriale con professionisti e servizi capillari su tutto il territorio. La seconda guarda agli ospedali: nuove tecnologie, digitalizzazione del Servizio sanitario nazionale, ricerca e formazione del personale. L’area che concentra più speranze è la prima, che finanzia le Case della comunità, l’assistenza domiciliare, la telemedicina, le Centrali operative territoriali e gli Ospedali di comunità più un investimento minore, e in verità un po’ confuso, per la prevenzione ambientale e climatica.

 L’attenzione sulla sanità territoriale è comprensibile: il PNRR è nato nel contesto della pandemia (approvato ufficialmente il 13 luglio 2021) e proprio la debolezza dei servizi territoriali era stata indicata come una delle cause della sua gravità. Non è un caso che una delle espressioni chiave della Missione 6 sia “Casa come primo luogo di cura”. Ricordiamo che il decreto ministeriale 77 del 23 maggio 2022 ha definito gli standard organizzativi delle strutture finanziate, con qualche ritardo, e ha formalizzato la figura dell’infermiere di famiglia e di comunità.

Non è una novità: le radici della riforma

La filosofia della Missione 6 e del successivo DM 77 era già nell’aria da almeno quindici anni. Da tempo si avvertiva la necessità di rinnovare i modelli organizzativi del SSN, spinta dalla crescita delle malattie croniche e dall’invecchiamento della popolazione. In sostanza, la Missione 6 del PNRR ha cercato di istituzionalizzare una serie di modelli organizzativi e di soluzioni strutturali che in molte regioni italiane avevano già da anni iniziato il loro percorso e che avevano trovato un riferimento nel piano nazionale della cronicità del 2016. Le Case della salute, che col PNRR diventano Case della comunità, erano già state in Emilia-Romagna non solo sperimentate ma anche valutate in termini di impatto sui percorsi di cura. 

Lo stesso vale per gli Ospedali di comunità, già attivi in molte Regioni come strutture di cure intermedie, ovvero strutture di residenzialità ad alta intensità assistenziale. E ancora le Centrali operative territoriali, veri e propri snodi di coordinamento tra livelli assistenziali, che alcune Regioni avevano già sperimentato; la telemedicina, le cui linee guida risalgono al 2012 e che già prima della pandemia erano state oggetto di molte esperienze per lo più di livello aziendale; infine l’assistenza domiciliare, che fa parte dei Livelli essenziali di assistenza fin dall’inizio. In sostanza: alcune Regioni sono partite di slancio, altre quasi da fermo. 

Con partenza lanciata non intendo solo l’aver già “fatto qualcosa”: mi riferisco a un divario di cultura organizzativa che alcune Regioni avevano già colmato e altre no. Il PNRR ha cercato di garantire almeno il 40 per cento dei fondi alle Regioni del Sud, ma il divario non era solo economico: era anche culturale e politico. Per non parlare della diversa capacità ed efficienza di spesa (punto che mi limito ad accennare).

Le Case della comunità: quale l’idea?

Tra tutte le misure del PNRR, le Case della comunità meritano un discorso a parte: sono il cuore del progetto e incarnano il modello organizzativo considerato più adatto ad affrontare l’epidemia silenziosa delle malattie croniche, il cosiddetto Chronic care model di Edward Wagner che si basa su alcuni elementi fondamentali: il coinvolgimento attivo delle comunità e dei pazienti, la centralità della cronicità nelle politiche di sanità pubblica, la gestione proattiva delle malattie croniche da parte di équipe interprofessionali, linee guida condivise e sistemi informativi orientati ai processi clinici. Al centro del modello c’è l’idea di scovare precocemente le persone più a rischio e prenderle in carico prima che la loro condizione peggiori. 

Come si diceva, la Casa della comunità discende direttamente dalla Casa della salute già sperimentata in Italia. La sua storia è lunga: la legge Finanziaria 2007 destinava già 10 milioni di euro alla sperimentazione delle Case della salute. Molte informazioni e molti stimoli sulla storia delle Case della salute in Italia si trovano in un recente intervento di Maurizio Bonati alla cui lettura rimando.

Le criticità specifiche delle Case della comunità

In pratica, la Casa della comunità dovrebbe essere il luogo dove la cronicità viene gestita in modo proattivo e da équipe miste, dove i servizi sanitari si integrano con quelli sociali, dove si risponde ai bisogni urgenti che altrimenti finirebbero al pronto soccorso (o, peggio, al privato) e dove la comunità ha un ruolo attivo. 

Le Case della comunità hanno però davanti a sé una serie di criticità specifiche, che si sommano a quelle più generali. Le più importanti, soprattutto dove mancava un’esperienza consolidata di Case della salute, riguardano quattro aspetti. Primo, la cultura: molti decisori, cittadini e operatori non hanno ancora le idee chiare su cosa siano e cosa debbano fare le Case della comunità. Secondo, la rigidità degli standard: il DM 77 prevede solo due modelli (hub e spoke) che ignorano la differenza enorme tra una periferia metropolitana e un comune montano con poche centinaia di abitanti. Terzo, gli spazi fisici: nella maggior parte dei casi le Case della comunità non hanno stanze sufficienti per accogliere i medici di medicina generale. Quarto: criticità legate ai medici di medicina generale, che dovrebbero giocare un ruolo fondamentale nelle Case della comunità, ma con cui è stato fatto un accordo per una presenza di sole 6 ore al loro interno, accordo, comunque, ben lontano da essere soddisfacente. 

Il vero nodo: il personale e le risorse

Per quanto riguarda le criticità più generali della Missione 6 del PNRR, la più grossa è il fatto che i fondi erano quasi esclusivamente dedicati alle strutture e alle tecnologie, mentre i servizi alla persona territoriali vivono soprattutto di persone (telemedicina a parte). 

Se si applicano gli standard del decreto, il personale necessario per le nuove strutture supera già oggi, in molte Regioni, quello disponibile. Lo Stato ha assegnato alle Regioni una quantità di risorse dedicate, e fuori dal tetto di spesa del personale, per il personale dei servizi territoriali (i dettagli li trovate qui), ma sono certamente insufficienti. Parte del personale necessario potrebbe arrivare dalla razionalizzazione delle reti ospedaliere e dall’adozione di nuovi modelli organizzativi, per esempio valorizzando maggiormente infermieri, operatori sociosanitari e la nuova figura dell’assistente infermiere. 

Ma anche su questo fronte i ritardi sono molti, e i più grandi li accusano spesso proprio le Regioni che più avrebbero bisogno di innovare. A questo si aggiunge una crisi di vocazioni per le due figure più decisive: il medico di medicina generale e l’infermiere. Da una bella analisi di Giorgio Banchieri emerge anche che la copertura territoriale non sarà né uniforme né sufficiente. E rimane il problema di fondo: il SSN è sottofinanziato, e nessuna riorganizzazione strutturale risolve questo nodo se non c’è la volontà politica di affrontarlo.

Come leggere i dati che verranno

I dati ufficiali sul raggiungimento degli obiettivi saranno quasi certamente confortanti, perché l’asticella è stata tenuta bassa: molte strutture che verranno dichiarate attive si limiteranno a fare le cose di prima in una sede nuova, o magari nella vecchia appena ristrutturata. Come si dice spesso e quasi mai si fa, la partita vera comincia adesso.

La risposta della psichiatria

L’American Psychiatric Association ha replicato che il problema non è l’eccesso di cure, ma la loro scarsa disponibilità. La deprescrizione, da sola, non basta. Le decisioni terapeutiche devono seguire le prove di efficacia e i bisogni dei cittadini, senza ridurre la crisi della salute mentale al solo eccesso ai trattamenti, rischiando di stigmatizzare chi usa i farmaci.

Dietro la contrapposizione tra queste posizioni resta una domanda più sobria: che cosa sappiamo dell’esperienza di chi smette gli antidepressivi, e quanto il sistema sanitario riesce oggi ad accompagnare questo percorso? In gioco non c’è soltanto l’efficacia clinica, ma anche un diritto: quello a un consenso realmente informato e all’accompagnamento lungo tutte le fasi della cura, compresa, quando indicata, la sua conclusione.

Un consumo in crescita

Il consumo di antidepressivi è cresciuto del 40% negli ultimi dieci anni nei Paesi ad alto reddito, ma l’aumento è documentato da almeno trent’anni, riguarda molte fasce di popolazione e coinvolge anche l’Italia.  A guidarlo è soprattutto l’uso a lungo termine, che espone quote sempre maggiori di popolazione ai rischi associati all’uso inappropriato. Per questo, oggi tale consumo viene considerato da alcuni un problema di salute pubblica, come ribadito da Angelo Barbato durante la Seconda conferenza nazionale per la salute mentale promossa dal Ministero della Salute nel 2021. 

Alcuni ritengono che i danni associati al sovrautilizzo possano essere complessivamente maggiori di quelli derivanti dal mancato trattamento delle forme più gravi di depressione. Alcuni studi epidemiologici suggeriscono, inoltre, che i pazienti che assumono antidepressivi in modo inappropriato possano essere più numerosi di quelli con depressione severa che, pur potendone beneficiare, non li ricevono. Le persone questo lo sanno già, lo sentono, lo vivono. Non a caso, il rapporto OSMED prodotto da AIFA sottolinea la scarsa aderenza al trattamento: molte persone sospendono il farmaco per conto proprio.

Eppure, ricerca, pratica clinica e politiche sanitarie si sono concentrate molto più sull’avvio del trattamento, che deve essere accessibile, che sulla sua conclusione. I problemi associati all’ uso prolungato e alla sua sospensione hanno sistematicamente ricevuto meno attenzione.
Il risultato è un sistema pensato più per prescrivere che per accompagnare. Milioni di persone hanno iniziato un trattamento senza ricevere informazioni adeguate sulla durata, i rischi dell’uso prolungato, le possibili difficoltà della sospensione o sulla possibilità di essere sostenute qualora decidessero, eventualmente con il curante, di interromperlo.

Un problema strutturale, non individuale

Nel 2023, un gruppo di politici, esperti e rappresentanti dei pazienti sulle pagine del British Medical Journal chiedeva al governo britannico di invertire il trend delle prescrizioni di antidepressivi. Organizzazioni come l’International Institute for Psychiatric Drug Withdrawal (IIPDW) lavorano da anni per colmare il vuoto di supporto per chi desidera interrompere gli psicofarmaci. Questa sottovalutazione non è un’eccezione nella storia della medicina. Il Cumberledge Report britannico, pubblicato nel 2020, ha documentato come per decenni il sistema sanitario abbia sistematicamente ignorato o minimizzato le segnalazioni dei pazienti sui danni associati ad alcuni trattamenti sanitari, invisibilizzandone voci ed esperienze.

La “sindrome da sospensione” degli antidepressivi segue in parte lo stesso copione. Per anni, i sintomi fisici e psicologici riferiti da chi interrompeva il trattamento sono stati interpretati come una ricaduta della depressione (relapse) con conseguente reintroduzione del farmaco, la cosiddetta “cascata prescrittiva”, piuttosto che come un effetto dell’interruzione. Sebbene i sintomi da sospensione siano descritti in letteratura fin dagli anni Novanta, il loro riconoscimento è arrivato solo molto più tardi, con la dichiarazione ufficiale del Royal College of Psychiatrists britannico del 2019. Un ulteriore cambiamento arriva nel 2024 con le Maudsley Deprescribing Guidelines, uno dei primi tentativi sistematici di fornire ai clinici conoscenze basate sulle dimostrazioni di efficacia per accompagnare in modo sicuro la sospensione di antidepressivi, benzodiazepine e altri psicofarmaci. Le Maudsley Guidelines hanno un valore che va oltre l’aspetto tecnico: riconoscono che la deprescrizione non è un evento marginale ma parte integrante della pratica clinica e dell’offerta dei servizi e ignorarla comporta costi umani, sociali ed economici reali. Spostano l’attenzione da una domanda tradizionale: come iniziare una terapia, a una meno esplorata ma urgente: come accompagnarne in sicurezza la conclusione, quando necessario.

Le voci dei pazienti

È proprio a questa domanda che prova a rispondere una revisione sistematica pubblicata nel 2026 sul Journal of Public Health, che ha esaminato dodici studi qualitativi e cross-sezionali sull’esperienza di persone che hanno sospeso o provato a sospendere antidepressivi, con o senza il supporto di deprescrizione professionale. La revisione identifica quattro temi ricorrenti.

Il primo riguarda il rapporto con il farmaco e con la prescrizione iniziale: ambivalenza, dubbi sull’efficacia e, soprattutto, una persistente mancanza di informazioni sui possibili sintomi da sospensione, sulla durata prevista della terapia e sulle modalità per interromperla in sicurezza. Non episodi isolati, ma un problema che attraversa contesti sanitari molto diversi tra loro. Il secondo tema riguarda le sfide, ma anche le possibilità di recupero. La sospensione viene raccontata come un processo difficile, spesso accompagnato da sintomi intensi, paura della ricaduta e conseguenze sulla vita relazionale e lavorativa. Quando però il percorso riesce, molte persone riferiscono maggiore autonomia, migliore qualità della vita e il recupero di aspetti importanti della propria identità. Il terzo tema riguarda il funzionamento dei servizi sanitari. Professionisti e sistemi di cura vengono descritti come impreparati a riconoscere i sintomi da sospensione, poco disponibili a discuterne e privi degli strumenti, tecnici e relazionali, necessari per accompagnare il percorso. La ricorrenza di queste esperienze in paesi diversi suggerisce non la somma di casi individuali, ma una criticità strutturale.

Infine, emerge il ruolo decisivo del contesto sociale. Famiglia, amici e ambiente di lavoro possono facilitare oppure ostacolare il percorso, ma la fonte di sostegno più citata resta la comunità dei pari: gruppi online, forum e reti informali di persone con la stessa esperienza. Quando il supporto più affidabile viene cercato fuori dai servizi sanitari, è inevitabile chiedersi cosa manchi all’interno di quei servizi e perché.

Verso nuove politiche

La revisione indica anche alcune possibili direzioni per le politiche sanitarie: formazione specifica dei professionisti, servizi dedicati al supporto alla sospensione, integrazione del peer support nei percorsi clinici, campagne di salute pubblica sull’uso consapevole degli psicofarmaci e sistemi di monitoraggio che raccolgano dati non solo sulle prescrizioni, ma anche sulle deprescrizioni e sui loro esiti.

Le comunità dei pari

In attesa che queste raccomandazioni trovino traduzione nelle politiche pubbliche, le comunità di pari stanno cercando di colmare il vuoto, producendo conoscenze pratiche a partire dall’esperienza vissuta. L’Icarus Project e il Freedom Center, per esempio, hanno sviluppato una guida per chi utilizza psicofarmaci, scritta da persone con esperienza diretta per altre persone con esperienza diretta; disponibile anche in italiano, adotta il paradigma della riduzione del danno e offre informazioni sia a chi desidera proseguire la terapia sia a chi intende ridurla o interromperla.

Anche in Italia qualcosa si muove: la pubblicazione Deprescrizione degli psicofarmaci, curata dalla rete italiana dell’IIPDW, propone tre documenti distinti rivolti alle persone con esperienza diretta, ai medici e agli psicologi. Chi ha vissuto sulla propria pelle cosa significa ridurre gradualmente un antidepressivo, affrontare i sintomi della sospensione o negoziare con un medico restio, possiede conoscenze ed esperienze che nessun manuale clinico può trasmettere completamente. Sistematizzata e resa accessibile, quella conoscenza diventa una risorsa di salute pubblica: non alternativa alla medicina, ma complementare laddove i sistemi sanitari non riescono ancora ad arrivare.

Il dibattito scientifico

Questa prospettiva aiuta anche a leggere in modo diverso il dibattito sul sovrautilizzo. Su questo terreno il dibattito scientifico rimane aperto e le evidenze sono controverse: Hengartner sostiene che le evidenze siano prodotte e interpretate enfatizzando i benefici in termini di efficacia e minimizzando i rischi, e la psichiatra britannica Joanna Moncrieff arriva a una conclusione simile, definendo la diffusione degli antidepressivi una delle operazioni di marketing di maggior successo nella storia della medicina.

Il punto, tuttavia, non è stabilire se gli antidepressivi siano efficaci oppure no e quanto. Gli studi mostrano una differenza statisticamente significativa rispetto al placebo. La dimensione di quell’effetto, tradotta nei benefici percepiti dalle persone, è spesso modesta e, secondo alcuni criteri standardizzati, inferiore alle soglie di rilevanza clinica. Sul versante opposto, gli effetti indesiderati comprendono eventi rari ma gravi, come aritmie cardiache o danni epatici, insieme a effetti più comuni e persistenti, come disfunzioni sessuali e disturbi del sonno. È proprio questo equilibrio tra benefici e rischi, tuttora oggetto di discussione scientifica, a rendere ancora più importante che ogni persona possa ricevere informazioni complete e un accompagnamento adeguato lungo tutto il percorso terapeutico.

L’obiettivo, dunque, non è demonizzare gli antidepressivi, che per molte persone rappresentano un sostegno reale, né promuoverne indiscriminatamente la sospensione, ma costruire un sistema capace di accompagnare anche chi, insieme al proprio curante, decide di interromperli quando l’uso non è più necessario o i rischi superano i benefici. Significa riconoscere deprescrizione e scalaggio come una possibilità legittime della cura, non come una deviazione dal protocollo.

Kennedy fa rumore. L’American Psychiatric Association risponde. Ma la domanda che resta è un’altra: quando inizieremo a costruire servizi e società capaci di accompagnare chi smette gli antidepressivi? Una buona politica del farmaco non si misura soltanto dalla capacità di prescrivere il trattamento giusto ma anche da quella di accompagnarne in sicurezza la cessazione: se iniziare una terapia richiede consenso informato e decisione condivisa, interromperla costituisce parte dello stesso diritto alla cura.

Il disegno di legge parla, invece, di una Commissione permanente per le terapie complementari e integrative da istituire presso il Ministero della Salute con l’onere, tra l’altro, di divulgazione di queste pratiche, promozione della ricerca anche allo scopo di nuove discipline. Con una legge dove la prima norma dice: «Viene disciplinato l’esercizio della medicina omeopatica […] nell’ottica del riconoscimento del pluralismo nella scienza e della ricerca scientifica». Speriamo soltanto che il Parlamento sappia mostrare più giudizio di quello avuto con la faccenda del calciatore Pirlo e la sua agenzia di scommesse. Per ora, comunque, seguiamo il senso delle cose e della storia. I problemi non si chiamano solo Italia e omeopatia.

Deriva alternativa

«Un tempo gli ottimisti credevano che l’alfabetizzazione universale fosse inevitabile. Ora sembra che l’era della lettura possa essere una breve anomalia nella storia dell’umanità»: così scrive Rose Horowitch sulla rivista americana The Atlantic a luglio 2026, nell’articolo La fine della lettura è qui. Anche per l’assistenza sanitaria si profila un futuro non troppo rassicurante, almeno stando a quanto propone l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) con le sue ultime iniziative. Andiamo con ordine.

Nel 2017 l’OMS ha iniziato a sostenere il settore della medicina integrativa, introducendo i concetti di medicina tradizionale, complementare e integrativa, racchiusi nella sigla CIM. Tre approcci già diffusi, di cui l’OMS propone ora una sintesi unica. La bozza di strategia del 2025, in fase di elaborazione, propone una visione integrata dei tre approcci, con l’obiettivo di rispondere alle aspettative di salute delle persone. Non senza qualche problema.

La spinta fuorviante dell’OMS verso la medicina complementare e alternativa: così si intitola un editoriale del British Medical Journal (BMJ), dedicato alla parziale conversione dell’Organizzazione verso le medicine alternative. «Nel maggio 2026», sostengono i cinque autori, «le economie dei BRICS, tra cui India e Cina, si sono impegnate a intensificare la collaborazione per integrare la medicina tradizionale nell’assistenza sanitaria». Al summit ha partecipato anche il ministero indiano dell’Ayush, che riunisce le tradizioni ayurvediche, yoga e naturopatia comprese, oltre a Unani, Siddha e omeopatia.

Il 14 maggio 2025 si è svolta, per la ventottesima volta, l’Assemblea mondiale della sanità, l’organo decisionale dell’OMS in cui siedono le delegazioni degli stati membri. In quella sede è stata discussa la Bozza della strategia globale per la medicina tradizionale 2025-2034, i cui contenuti sono confluiti, nel 2026, nel Rapporto annuale 2025 del Centro globale di medicina tradizionale dell’OMS. «La medicina tradizionale è utilizzata da miliardi di persone in tutto il mondo ed è riconosciuta come una componente essenziale di sistemi sanitari resilienti, incentrati sulla persona e sostenibili», si legge nella presentazione del Centro. Le alternative sembrerebbero anticipare il futuro perché, prosegue il documento, «ciò è particolarmente vero nel contesto dell’assistenza sanitaria primaria, delle malattie non trasmissibili, dell’invecchiamento della popolazione e della salute planetaria».

Un anno di iniziative

Tra maggio 2025 e maggio 2026 si è susseguita una fitta serie di eventi: prima l’incontro Innovazione nella medicina tradizionale per un impatto positivo sulla salute, poi, a giugno, L’armonizzazione globale degli standard della fitoterapia e, sempre a giugno, nel parco del Palazzo delle Nazioni Unite, la dodicesima Giornata internazionale dello yoga. In quell’occasione è intervenuto sui social media anche il direttore generale dell’OMS, Tedros Ghebreyesus. Dopo aver ricordato l’ovvietà che le persone vivono più a lungo, scrive: «Il nostro obiettivo non è solo vivere più anni, ma vivere meglio», e aggiunge: «Lo yoga contribuisce a questo obiettivo attraverso movimenti dolci, respirazione e consapevolezza», una conclusione che non tutti condividono, non tanto nel merito quanto nello spirito.

Il caso del Maharashtra

Viene in mente un articolo del BMJ del 2025 su una vicenda che ha coinvolto le associazioni mediche del Maharashtra, uno stato indiano: un’ordinanza locale avrebbe permesso agli omeopati di praticare la medicina allopatica, compresa la prescrizione di farmaci, una volta completato un corso di certificazione in farmacologia moderna. «L’ordinanza crea un pericoloso precedente», ha dichiarato al BMJ Santosh Kadam, presidente dell’Associazione medica indiana del Maharashtra. Dopo un corso di un anno, con lezioni due giorni a settimana, questi «quasi medici» otterrebbero lo stesso trattamento dei laureati in medicina, pur senza la stessa preparazione. «Questo è inaccettabile», ripete Kadam, secondo cui consentire loro di prescrivere farmaci «creerà una schiera di medici impreparati»: il programma di studi sull’omeopatia, conclude, «è completamente diverso: è pseudoscienza».

Standard di prova inferiori

Gli autori dell’editoriale del BMJ sono cinque: un canadese, un cinese, due indiani e un olandese. Vista la provenienza, ci si potrebbe aspettare un testo più indulgente verso l’Oriente che verso l’Occidente. Non è così. Il testo è una sequenza fitta di rilievi critici, tutti di stampo scientifico. Le prove dovrebbero precedere l’integrazione, ma non è così: «La strategia consente anche agli Stati membri di finanziare e integrare le medicine complementari e alternative (CAM) prima che siano disponibili dati standard sull’efficacia e sulla sicurezza pubblica», una scelta che il BMJ definisce indifendibile sul piano etico e metodologico.

Un sondaggio dell’OMS ha rilevato che il 95% degli Stati indica proprio la mancanza di dati come l’ostacolo principale all’integrazione delle CAM, anche se a mancare, prima di tutto, sono le prove a sostegno delle CAM stesse. «Dopo millenni di utilizzo della medicina tradizionale cinese», si legge nell’editoriale, «permangono importanti lacune nelle prove di efficacia e sicurezza, e i pazienti sperimentano effetti imprevedibili».

Con la diffusione delle CAM cresce anche la cosiddetta infodemia: l’eccesso di informazioni, spesso inattendibili, che si trasforma in disinformazione sanitaria e apre la strada alla vendita speculativa di interventi non comprovati. La stessa OMS raccomanda di utilizzare «X, Facebook, YouTube e Instagram», ritenuti «fondamentali per la diffusione rapida e capillare delle informazioni». Ma tra gli effetti negativi della disinformazione sui social media, l’Organizzazione include anche «un aumento dell’erronea interpretazione delle conoscenze scientifiche, la polarizzazione delle opinioni, l’escalation della paura e del panico o la riduzione dell’accesso all’assistenza sanitaria».

Danno al paziente

I cinque autori sono Cyriac Abby Philips, gastroenterologo di Kerala, in India, Timothy Caulfield, giurista dell’Università di Alberta, in Canada, Catherine de Jong, anestesista di Amsterdam, nei Paesi Bassi, Xingshun Qi, gastroenterologo di Shenyang, in Cina, e Dileep Chethipadath Narayan, rappresentante dei pazienti di Kerala, in India. Nell’editoriale descrivono danni che, a loro dire, sono tutt’altro che marginali.

Negli Stati Uniti, i rimedi erboristici sono ormai tra le cause più comuni di insufficienza epatica, e procurano più trapianti di fegato o decessi rispetto ai farmaci da prescrizione. Tra il 2004 e il 2013, i danni al fegato legati ai preparati a base di erbe sono saliti dal 7 al 20%, un dato che aiuta a spiegare perché le richieste di trapianto legate all’assunzione di integratori a base di erbe siano aumentate di otto volte tra il 1995 e il 2020. In India, oltre un terzo dei 386 prodotti tradizionali testati conteneva sostanze botaniche tossiche, e il 28% risultavano adulterati. Anche la promozione di terapie complementari e alternative non validate per Covid-19 hanno causato danni al fegato. In Cina, infine, le medicine tradizionali sono responsabili di oltre il 20% dei danni epatici indotti da farmaci.

Così conclude l’editoriale

Gli autori non usano mezzi termini. Le pratiche CAM forse possono migliorare l’esperienza vissuta dal paziente, ma questo non ne migliora l’efficacia reale. «Lo studio clinico randomizzato controllato non è oppressione coloniale. Distingue gli interventi efficaci da quelli inefficaci. L’artemisinina, utilizzata tradizionalmente, è diventata il trattamento standard per la malaria grazie alla valutazione scientifica, non per deferenza alla tradizione», scrivono. Un altro punto critico: la proposta dell’OMS non distinguerebbe abbastanza tra la medicina tradizionale intesa come fonte di ipotesi per la ricerca scientifica e le CAM come pratica clinica da integrare. Per queste ultime, sostengono gli autori, si dovrebbe comunque prevedere «l’efficacia e la farmacovigilanza, inclusa la segnalazione degli eventi avversi».

In conclusione, osserva l’editoriale, «a livello globale le medicine complementari e alternative rappresentano l’opzione sanitaria predominante per miliardi di persone indigene, rurali e svantaggiate, il che probabilmente riflette un accesso limitato a cure basate sull’evidenza, più che una scelta informata». «La risposta etica non è l’approvazione acritica delle CAM», aggiungono gli autori, ma serve piuttosto dare spazio soltanto agli interventi che hanno superato le prove standard della scienza: «i pazienti di tutto il mondo non meritano di meno». Torna così alla mente la frase iniziale di questo articolo: un vero e proprio inno alla medicina scientifica, ma anche un monito contro la deriva di cui si sarebbe parlato poco dopo.

Quante anime ha l’OMS?

Qualcosa di simile, in fondo, lo aveva già detto la stessa OMS. Il 6 aprile 2026, alla vigilia dell’anniversario della propria fondazione, avvenuta il 7 aprile 1948, l’Organizzazione ha celebrato la Giornata mondiale della salute 2026, dedicata al tema Insieme per la salute. Sosteniamo la scienza. «La salute umana si è profondamente trasformata nel corso dell’ultimo secolo, in gran parte grazie al progresso scientifico e alla collaborazione internazionale», si legge nel comunicato.

A sostegno di questa tesi, l’OMS cita numeri, fatti concreti: dal 2000 la mortalità tra i bambini sotto i cinque anni è scesa di oltre il 40%, e altrettanto è avvenuto per la mortalità materna globale. Malattie un tempo letali, come ipertensione, cancro e infezione da HIV (il virus dell’immunodeficienza umana), sono diventate condizioni gestibili, allungando e migliorando la vita delle persone in tutto il mondo. «La scienza è uno degli strumenti più potenti a disposizione dell’umanità per proteggere e migliorare la salute», ha affermato Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale dell’OMS. «Oggi, in media, le persone in ogni Paese vivono più a lungo e in salute rispetto ai loro antenati, grazie al potere della scienza. Vaccini, penicillina, teoria dei germi, risonanza magnetica e mappatura del genoma umano sono solo alcuni dei risultati scientifici che hanno salvato vite umane e trasformato la salute di miliardi di persone».

Colpisce, però, il contrasto tra questa retorica e le aperture verso le medicine alternative descritte nei paragrafi precedenti. Negli ultimi cinquant’anni, ricorda ancora l’OMS, gli sforzi globali di immunizzazione hanno salvato oltre 154 milioni di bambini dalle malattie infettive, e i vaccini hanno ridotto la mortalità infantile del 40%. «I risultati nel campo della salute globale dimostrano che quando i Paesi si uniscono a sostegno della scienza, non solo rispondono alle crisi in modo più efficace, ma costruiscono anche sistemi sanitari più solidi ed equi per il futuro». Sorge spontanea una domanda: i movimenti a favore delle medicine alternative sono davvero così disinteressati come vorrebbero apparire? Il BMJ suggerisce di no. «In molti luoghi, tra cui alcuni Paesi africani, Cina, India e Birmania», scrivono i cinque autori, «l’accettazione di alcuni interventi CAM è dovuta più a calcoli politici, nazionalismo o movimenti decoloniali che a prove scientifiche». E ancora: «la strategia dell’OMS è stata plasmata dalle filosofie non scientifiche della medicina antroposofica di Rudolf Steiner, ed è stata finanziata da India e Cina, con interessi economici e politici nella promozione delle CAM». Aria tutt’altro che disinteressata, verrebbe da dire.

Fra gli imputati, come si è visto, c’è soprattutto l’omeopatia. Me ne sono occupato anche in un mio articolo, La fine dell’omeopatia o la nostra fine? pubblicato sulla rivista bimestrale Ricerca&Pratica nel numero di maggio-giugno 2026. Scrivevo allora che contro la disinformazione diffusa dagli omeopati «non c’è altra arma che l’informazione corretta. Di proiettili ce ne sono, innumerevoli, su riviste serie (BMJ, Lancet, JAMA, Prescrire, Evidence Based Medicine, i siti Cochrane, Kaiser Medicine e altri), ma occorre sparare bene». Il titolo mi era rimasto impresso da un numero del Lancet del 2005, intitolato The end of omeopathy.

Che l’omeopatia non funzioni lo suggerisce anche una vicenda del tutto diversa, raccontata nel libro Guarire dall’omeopatia. Nel 2004 Piero Angela mi invitò a scrivere una perizia di parte in suo favore, in un processo intentatogli da due associazioni omeopatiche per un servizio di SuperQuark andato in onda l'11 luglio 2000, in cui la medicina omeopatica era stata accusata di non avere un fondamento scientifico certo. Il processo si è concluso, per fortuna, con un lieto fine: a giudicare fu Cinzia Sgrò, giudice del Tribunale di Catania, che nella sentenza scrisse: «Pur avendo la comunità scientifica internazionale sempre chiesto e mai ottenuto dalla medicina omeopatica quelle evidenze scientifiche che ne avrebbero attestato la validità, essa allo stato era del tutto carente di tale fondamento, rimanendo sostanzialmente una medicina delle emozioni».

In quello stesso articolo raccontavo anche di un’indagine del Ministero della Salute spagnolo, comparsa nel 2026, che aveva proposto formalmente di eliminare il rimborso dell’omeopatia da parte delle assicurazioni sanitarie pubbliche, sulla base del principio che «i servizi privi di un beneficio medico verificabile non dovessero essere finanziati con i fondi degli assicurati». Dopo un dibattito pubblico piuttosto vivace, la proposta era stata ritirata dal progetto di legge. La storia, però, non finisce lì: una commissione indipendente per il finanziamento della sanità ha successivamente presentato una relazione per ottimizzare il sistema sanitario pubblico a partire dal 2027, proponendo di nuovo, questa volta con più determinazione, «di eliminare la copertura assicurativa sanitaria pubblica per l’omeopatia», una misura che gode del sostegno parlamentare e che si prevede verrà approvata nel 2026, consolidando il passaggio a una politica rigorosamente basata su prove scientifiche.

Eppure, in Italia e nell’Unione europea, tra sottosegretari e associazioni di categoria, la regolamentazione sembra ancora pensata soprattutto per continuare a vendere prodotti omeopatici. Le domande restano le stesse: funzionano? A chi servono? Come ne è stata provata l’efficacia? Se il pensiero scientifico fosse più diffuso, forse articoli come The end of omeopathy e La fine dell’omeopatia o la nostra fine? non avrebbero avuto ragione di esistere. Mi chiedo, ma davvero servirà a qualcosa una legge del Parlamento?  Temo che serva solo ad aumentare la confusione.

Come descritto in un articolo in occasione del trentennale (https://www.scienzainrete.it/articolo/farmoplant-di-massa-carrara-trenta…) quell’incidente non fu un evento isolato, ma l’episodio più drammatico di una lunga storia di incidenti industriali, contaminazioni ambientali e conflitti sociali che avevano caratterizzato per anni la Zona Industriale Apuana. 

A trentotto anni di distanza, molte delle domande poste allora restano aperte. Quanto hanno pesato sulla salute delle persone decenni di esposizioni industriali? Quanto è stato effettivamente risanato? E quali insegnamenti possiamo trarre da una delle vicende simbolo dell’ambientalismo e della cittadinanza scientifica italiana? Proprio oggi che dopo anni di impasse sono riprese sia attività di studio sia interventi sul territorio. 

Le conoscenze su salute e ambiente

Nel corso degli ultimi decenni numerosi studi epidemiologici hanno cercato di comprendere gli effetti sanitari associati alla lunga storia industriale dell’area di Massa Carrara. I risultati del progetto SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento) avevano già documentato fino al 2018 eccessi di mortalità e ospedalizzazione per diverse patologie, tra cui tumore del polmone, tumore della pleura e malattie cardiovascolari, oltre a una incidenza di mesotelioma pleurico circa 2,4 volte superiore alla media regionale negli uomini e 1,5 volte nelle donne, a testimonianza dell’eredità lasciata dalle esposizioni ad amianto. 

Le elaborazioni più recenti a cura dell’Agenzia Regionale di sanità della Toscana confermano che il quadro sanitario dell’area continua a richiedere molta attenzione. I dati del 2024 vengono confrontati con quelli della Regione nel suo insieme. La popolazione è più anziana rispetto alla media regionale: l’indice di vecchiaia risulta superiore del 16 per cento a Massa e del 20 per cento a Carrara, mentre la natalità è inferiore rispettivamente del 12 per cento e dell'11 per cento. Anche la speranza di vita alla nascita presenta valori meno favorevoli rispetto alla Toscana: quasi un anno in meno a Massa e circa sette mesi in meno a Carrara. 

Nel decennio 2013-2022 la mortalità per tutte le cause è risultata superiore del 10 per cento a Massa e del 9 per cento a Carrara rispetto alla media regionale. Gli eccessi più marcati riguardano le malattie cardiovascolari, con valori superiori del 17 per cento a Massa e del 18 per cento a Carrara. La mortalità per tumori mostra un eccesso del 9 per cento a Massa e del 6 per cento a Carrara, mentre per le malattie dell’apparato digerente l’aumento raggiunge il 9 per cento a Massa e il 17 per cento a Carrara. Le malattie respiratorie presentano un eccesso del 9 per cento nel comune di Massa. Tra le patologie tumorali emergono i tumori del colon-retto, con valori circa il 10 per cento superiori alla media regionale.

Anche i ricoveri ospedalieri mostrano criticità, seppure meno marcate rispetto alla mortalità. Gli eccessi più evidenti riguardano le malattie tumorali, con valori superiori del 7 per cento a Massa e del 12 per cento a Carrara. Particolarmente rilevanti risultano i ricoveri per tumore dello stomaco, che presentano un eccesso di circa il 21 per cento.

Un ulteriore elemento di criticità riguarda le malattie croniche: a Massa si osserva una prevalenza di insufficienza cardiaca superiore del 19 per cento rispetto ai riferimenti regionali. A Carrara emergono eccessi del 23 per cento per broncopneumopatia cronica ostruttiva e dell'11 per cento per cardiopatia ischemica. Più favorevole appare invece il quadro relativo agli esiti riproduttivi, con indicatori di basso peso alla nascita e prematurità sostanzialmente uguali alla media regionale.

Nel loro insieme questi dati confermano il quadro ricavato dagli studi precedenti e, sebbene non consentano ancora di attribuire direttamente gli eccessi osservati alle contaminazioni ambientali, descrivono un profilo sanitario che continua a distinguersi da quello regionale e che richiede approfondimenti. Grazie alle attività in corso con il progetto SINTESI, finanziato dal Ministero Salute nell’ambito del Piano Nazionale Salute, ambiente, biodiversità e clima (PNC) si stanno producendo nuove informazioni e elaborazioni più avanzate sul rapporto tra pressioni ambientali e salute. Si sta realizzando uno studio di coorte, approfondimenti sulla salute respiratoria dei bambini, un rafforzamento degli screening preventivi, interventi sugli stili di vita e contro l’abitudine al fumo. Importante anche la disponibilità di dati di monitoraggio ambientale aggiornati che permette di accettare la sfida di ricostruire con maggiore precisione il ruolo delle esposizioni ambientali e occupazionali che hanno interessato l’area nel corso degli ultimi decenni.

Bonifiche: un percorso ancora lungo. 

Se le conoscenze sulla salute crescono e si rafforzano, il risanamento ambientale continua a rappresentare uno delle principali criticità dell’area. Il Sito di Interesse Nazionale (SIN) di Massa Carrara interessa una superficie di 116 ettari e comprende le principali aree industriali storicamente responsabili delle contaminazioni. I dati più recenti mostrano che, per quanto riguarda i terreni, il 53 per cento delle superfici risulta ancora classificato come potenzialmente contaminato, il 37 per cento dispone di un progetto di bonifica approvato, il 7,4 per cento è stato dichiarato non contaminato e solo il 2,6 per cento delle aree risulta effettivamente bonificato. Per le acque di falda è stato approvato un progetto di bonifica che interessa l’intero perimetro del SIN, ma le attività sono tuttora in corso. 

Questi numeri mostrano come, nonostante gli interventi realizzati, la fase di risanamento sia ancora lontana dal completamento. Come è stato più volte osservato, le risorse finora stanziate rappresentano un passo importante, ma risultano proporzionate soprattutto a interventi di messa in sicurezza e contenimento della contaminazione, mentre il recupero integrale delle matrici ambientali richiederebbe investimenti molto maggiori. 

Il quadro appare ancora più ampio se si considera il Sito di Interesse Regionale (SIR), che interessa complessivamente oltre 3.300 ettari del territorio provinciale. Negli ultimi anni sono state realizzate attività di caratterizzazione ambientale senza precedenti: oltre 570 pozzi e piezometri censiti, 281 punti georeferenziati monitorati e più di 22.000 determinazioni analitiche effettuate sulle acque di falda. Queste indagini hanno consentito di ricostruire in modo molto più dettagliato la distribuzione degli inquinanti nel sottosuolo e nelle acque sotterranee.

Parallelamente sono stati stanziati circa 25,5 milioni di euro per accelerare gli interventi. Il progetto principale prevede quattro barriere idrauliche, una per ciascuno dei principali siti industriali sorgente di contaminazione, 18 pozzi di emungimento e il trattamento di circa 6.000 metri cubi di acqua al giorno presso il depuratore industriale Lavello 2. Si tratta di uno dei più importanti interventi di messa in sicurezza della falda realizzati in Toscana negli ultimi anni.
Le nuove caratterizzazioni hanno inoltre individuato contaminazioni significative da cromo esavalente nell’area ex Ferroleghe e da solventi clorurati nell’area ex Farmoplant e in aree limitrofe, fornendo informazioni preziose per definire le priorità di intervento e per orientare le future attività di studio. 

Dalla memoria alla prevenzione

A trentotto anni dall’esplosione della Farmoplant le autorità sanitarie e ambientali propongono, con il progetto SINTESI, di mettere al centro dei loro interventi l’attenzione alle diseguaglianze e la partecipazione pubblica. Dall’inizio del 2026 si sono mobilitati diversi attori sociali: cittadini, associazioni, sindacati, imprese, con l’obiettivo di produrre un documento di proposta partecipata, che parte dalla conoscenza del lavoro in corso e propone come si può andare avanti. La metodologia, messa a punto dalla Scuola Normale Superiore e dall’Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) mette a frutto anni di esperienze in campo sociologico e antropologico a sostegno delle attività in aree ad alto rischio ambientale. 

Non è facile superare diffidenze e pregiudizi, ma ci sono molti elementi per pensare che la collaborazione tra Istituzioni e cittadini può portare dei salti in avanti. 

Uno dei nodi della discussione è naturalmente la comunicazione: come dove, quando fornire i dati sanitari e ambientali, e cosa fare dei risultati. Quindi si propone di istituzionalizzare una sede permanente di discussione e elaborazione, in cui sia anche possibile la formazione, coinvolgendo le scuole del territorio e rivolgendosi ai soggetti più fragili che non hanno accesso alle informazioni. 

Il ruolo dei cittadini

I cittadini possono e vogliono supportare la produzione di dati, con centraline di monitoraggio della qualità dell’aria, sensori di sostanze odorigene, un’inchiesta sull’utilizzo dell’acqua dei pozzi (una delle maggiori criticità ambientali). 

Ovviamente molte richieste fanno riferimento alle bonifiche e alla loro urgenza: maggiori informazioni e più dettagliate su ambiente e salute serviranno a misurare i miglioramenti che ci si aspetta possano avvenire. 

La partecipazione non è una bacchetta magica valida per tutto, ma un equilibrio nuovo che si propone con una visione più ampia, la visione One Health. La salute si compone in modo inscindibile armonizzando l’ambiente e l’ecosistema, con animali selvatici e domestici, e le comunità umane. L’analisi è davvero complessa e deve tenere conto di tutte le possibili interfacce, compresi i fattori sociali e economici, e con diverse professionalità: ma è molto stimolante e inclusiva. 

Quando si discute di questioni così complesse, se c’è abbastanza tempo e spazio, ognuna delle persone coinvolte può capire, fare domande, e produrre idee diverse per il futuro, componendo i pezzi di un puzzle di cui si intravvede il disegno, ma non si compone senza il contributo di ciascuno. Oggi l’attenzione si concentra sulla capacità di trasformare le conoscenze accumulate in strumenti concreti di prevenzione, tutela della salute e risanamento ambientale. Le informazioni disponibili sulla salute e sull’ambiente sono oggi molto più ricche rispetto al passato. Allo stesso tempo, la disponibilità di dati dettagliati sulle contaminazioni dei terreni e delle falde, unita alle nuove opportunità offerte dalla ricerca in epidemiologia ambientale, rende finalmente possibile affrontare alcune delle domande poste all’inizio, rimaste a lungo senza risposta.

Nel 1973 l’American Psychiatric Association istituì la regola di Goldwater, che negli USA stigmatizza eticamente gli psichiatri che formulino e diffondano diagnosi su figure pubbliche senza averle visitate e senza il loro consenso. La regola è stata riaffermata ed estesa nel 2017, in piena discussione sulla mente di Trump. Il nome proviene dal candidato presidenziale Barry Goldwater, che nel 1964 fu oggetto di un’iniziativa della rivista Fact: interpellati 12.356 psichiatri sulla sua idoneità psicologica alla presidenza, risposero in 2.417, e di questi 1.189 lo dichiararono “psicologicamente inadatto”. Goldwater perse le elezioni, ma vinse la causa per diffamazione e la rivista chiuse.

Contrariamente a un luogo comune, la psichiatrizzazione del nemico politico non è prerogativa delle dittature. È una tentazione costante anche per le democrazie. La differenza è che una democrazia possiede alcuni anticorpi, finché fa i richiami vaccinali - la deontologia professionale, i tribunali, il pluralismo della stampa - per circoscriverla e disinnescarla. Una dittatura la eleva a strumento di Stato.

Che un tiranno soffra di una “malattia dell’anima” lo scriveva già Platone, nel libro IX della Repubblica. Gli storici romani “psichiatrizzarono” diversi imperatori. In età moderna la lettura dei despoti come malati rimase sottotraccia, per esplodere in età positivista, soprattutto con Cesare Lombroso. Il testo chiave è del 1890: Il delitto politico e le rivoluzioni, scritto con Rodolfo Laschi: vi si trovano le categorie del “mattoide politico” e del “delinquente politico”, lette alla luce della teoria della degenerazione - le devianze come regressioni ataviche - e un campionario di figure positive (Garibaldi e Washington), ma soprattutto negative, come i protagonisti giacobini del Terrore, un certo numero di regicidi, Davide Lazzaretti, ecc.

Il testo curato da Mecacci intercetta una fenomenologia tragica, ed è interessante perché mostra la “promiscuità” di un concetto chiave della psicopatologia positivista, la degenerazione, e gli esiti imprevisti della propaganda fondata sulla pseudoscienza. L’autore era una figura di spicco della psichiatria tedesca e uno dei tre fondatori dell’Institut für Sexualwissenschaft di Magnus Hirschfeld (1868-1935), padre della sessuologia scientifica. Aveva avuto in cura Zinaida Volkova, la figlia maggiore di Trotsky, suicida a Berlino nel gennaio 1933. Gli fu vietato l’insegnamento nel 1935, riparò in Svizzera, dove l’asilo gli fu negato, e nel 1936 si rifugiò a Mosca per sfuggire alle persecuzioni naziste.

L’Institut, creato da Hirschfeld nel 1919, che godeva di una rinomanza scientifica ed era il luogo in cui lo psichiatra omosessuale aveva sottratto l’omosessualità alla spiegazione degenerativa ma sulla base di una “biologizzazione”, fu devastato il 6 maggio 1933 da studenti nazisti e dalla SA. Biblioteca e archivi finirono nel rogo dei libri dell’Opernplatz. Hirschfeld era all’estero per un tour di conferenze e vide i propri libri bruciare in un cinegiornale. Non tornò più in Germania. Morì a Nizza il 14 maggio 1935.

A Mosca Kronfeld tornò a esercitare e, dopo l’invasione hitleriana dell’Unione Sovietica, si diede all’attività politica: trasmissioni radiofoniche, riunioni con scienziati sovietici e l’opuscolo - forse redatto in origine per il Comitato Centrale del PCUS - in cui presentava i gerarchi nazisti come “degenerati”: facendo i nomi e rivelando dettagli intimi su Hitler e il suo entourage. Il 16 ottobre 1941, durante l’offensiva autunnale della Wehrmacht su Mosca, si tolse la vita insieme alla moglie Lydia. Nella prefazione di Alexander Etkin si avanza il sospetto che sia stato assassinato perché sapeva troppo.

La struttura del libello è quella di una galleria di ritratti clinico-sessuologici preceduta da una premessa metodologica. Kronfeld dichiara che le sue fonti sono osservazioni personali e racconti di membri del partito, suoi pazienti in psicoterapia, i cui nomi non può citare. Vale a dire: un testo del tutto inattendibile, fondato sul sentito dire, eretto a perizia. Di Hitler, che dice di aver osservato da vicino nel maggio 1932 a Monaco - dove fu testimone-perito nel processo per diffamazione intentato da Hitler contro Werner Abel - traccia un profilo di “primitività degenerativa”, con tanto di stigmate fisiche e di una genealogia morbosa, e prosegue con l’eziologia sessuale: l’enfasi è sui pettegolezzi circa la sua presunta omosessualità. Göring è ridotto a un disturbo ghiandolare congenito, ai ricoveri psichiatrici svedesi del 1924-26, all’abuso di morfina; Goebbels, “degenerato e storpio”, ricadrebbe - annota con compiacimento - sotto i paragrafi della legge sulla sterilizzazione coatta dei minderwertig, gli inferiori; e così via, fino a Himmler, “mistico schizofrenico". Bastano questi esempi: il metodo è sempre lo stesso, e conta più dei singoli verdetti. Conclude denunciando la “marmaglia” sanguinaria portata al potere dalla disoccupazione e dalla crisi, dal fronte di Harzburg, da Hugenberg, Papen e Hindenburg, con il sostegno dell’industria e delle banche che la usarono come arma contro la Repubblica. Slogan finale: “La verità trionferà!”.

Il testo colpisce per la sua connotazione pseudoscientifica, che contraddice la fama dell’autore. Il progetto di Kronfeld, coltivato fino agli ultimi anni, era quello di fondare la psichiatria e la psicologia come scienze rigorose. Aveva combattuto la teoria della degenerazione e il determinismo biologico, quest’ultimo implicito anche nell’approccio di Hirschfeld. Lo stesso uomo chiudeva la propria esistenza imbracciando l’arma della degenerazione e del determinismo, cioè l’arsenale pseudoscientifico che i nazisti riversavano contro ebrei, oppositori, scienziati e artisti non indottrinati, omosessuali, disabili.

Kronfeld sapeva di contraddirsi? I più dicono di sì: spense consapevolmente lo scienziato e accese il propagandista. Lo scenario - la guerra totale, la disperazione personale, il rischio concreto di cadere nelle mani dei nazisti - gli fece perdere il controllo, e “scelse” di usare in modo strumentale un apparato concettuale che aveva in prima persona screditato. La domanda interessante non è però se fosse consapevole, ma: cosa resta dell’integrità etico-epistemica di un ricercatore quando l’unica arma retorica a portata di mano è quella dei suoi persecutori, e l’alternativa è il silenzio davanti a Hitler?

Nei decenni intorno al 1900, la teoria della degenerazione attraversava tutte le ideologie, dal cattolicesimo integralista al socialismo al liberalismo: una visione deterministica dello sviluppo umano, costruita su dati osservazionali sparsi e privi di valenza esplicativa, manipolati con teorie fantasiose ma intuitive, che promettevano di progettare società ideali. Ne vennero incubi. È la macchina che Lombroso, socialista moderato, aveva puntato contro i rivoluzionari - giacobini, regicidi, Lazzaretti - e che Kronfeld punta contro i controrivoluzionari nazisti. O che il liberale e sionista Max Nordau (1849-1923), amico di Lombroso, indirizzò contro correnti le artistiche e letterarie innovative, salvo che il suo concetto di “arte degenerata” (o cultura degenerata) fu assunto dai nazisti per perseguire intellettuali ebrei e critici del nazismo.

Identico strumentario diagnostico, vettore politico rovesciato: esattamente la plasticità ideologica che rende la degenerazione una forma vuota, riempibile da qualsiasi progetto normativo. Il rovesciamento si sigilla da sé, perché quella grammatica era stata raffinata anche da scienziati ebrei ed emancipazionisti - Hirschfeld, mentre Kronfeld la combatteva - prima di diventare arma nazista contro di loro, e infine arma di un ebreo disperato contro i nazisti.

Di questa ambiguità si è recentemente servito Peter Kratz - psicologo e polemista militante, presidente del fantomatico BIFFF (Berliner Institut für Faschismus-Forschung und Antifaschistische Aktion), un’associazione berlinese da lui fondata, attiva soprattutto tra gli anni Novanta e i primi anni Duemila nella ricerca e nell’attivismo contro l’estrema destra.  Del testo di Kronfeld ha curato la traduzione tedesca nel 2012 per attaccare gli approcci biologizzanti all’omosessualità, difesi da Hirschfeld come strategia emancipativa: se l’omosessualità è naturale, allora non va moralizzata né perseguita. Kratz ribalta la lettura e sostiene che quello era “il contrario del pensiero emancipativo”. Era un pensiero “disumano”. E usa Kronfeld come grimaldello contro Hirschfeld. La Magnus-Hirschfeld-Gesellschaft lo ha accusato apertamente, con solide prove, di citazioni manipolate e di libere associazioni.

Resta la lezione di fondo, che è al tempo stesso epistemica e politica. Sul piano epistemico, la diagnosi a distanza è priva di valore: si fonda sul sentito dire, non è falsificabile, e - Kronfeld lo prova suo malgrado - è disponibile a chiunque, per qualunque bersaglio. Ma supponiamo pure che una diagnosi sia accurata: resterebbe politicamente irrilevante. In una democrazia costituzionale non conta se un leader presenti tratti riconducibili a questa o a quella categoria, ma se i suoi comportamenti producono effetti dannosi per le istituzioni, lo stato di diritto e il funzionamento del sistema. Quando ciò accade, la questione cessa di essere clinica e diventa politica. A quel punto non servono diagnosi migliori, ma argini più solidi: la capacità degli altri organi costituzionali, delle forze politiche, delle stesse strutture di governo di limitare e correggere il danno. Una democrazia non si difende psichiatrizzando il capo, ma costruendo contrappesi che funzionano a prescindere dalla sua psiche. Il problema politico non è la salute mentale del leader: è la robustezza delle istituzioni chiamate a mitigare gli effetti delle sue decisioni. È precisamente quello che a Kronfeld, nella Mosca del 1941, mancava del tutto.

Un batterio mai visto prima in Europa

In breve tempo venne identificato il responsabile: Xylella fastidiosa, un batterio fino ad allora mai segnalato stabilmente in Europa. Il ceppo individuato in Puglia appartiene alla sottospecie pauca ed è associato al complesso del disseccamento rapido dell’olivo. Il batterio viene trasmesso da insetti vettori, tra cui la cosiddetta sputacchina, che nutrendosi della linfa permette al patogeno di entrare nei vasi xilematici della pianta, i canali attraverso cui l’acqua risale dalle radici alla chioma. Una volta all’interno, il batterio si moltiplica e ostacola il passaggio della linfa. L’albero, progressivamente, muore di sete.

Il vettore ha una capacità limitata di movimento autonomo, ma può spostarsi anche in modo passivo, attaccandosi alle carrozzerie di auto e veicoli. Questa possibilità contribuisce a spiegare la rapida risalita dell’epidemia da Santa Maria di Leuca verso Bari e la concentrazione della moria di ulivi lungo alcune grandi arterie di trasporto.

A ben vedere, una portatrice sana esiste in questa storia: la pianta ornamentale di caffè giunta dal Costa Rica. I successivi test di patogenicità confermarono la positività alla Xylella in 11 piante, tutte di caffè, 10 delle quali provenienti proprio da quello Stato. L’organismo vegetale era suscettibile all’infezione, ma asintomatico, perché proveniente da un Paese in cui una lunga convivenza fra patogeno e pianta aveva consentito un reciproco adattamento. In Puglia la storia fu ben differente: l’incontro con cultivar identitarie ma vulnerabili produsse una devastazione senza precedenti. La scoperta fu allarmante perché mostrò la vulnerabilità dei sistemi agricoli europei all’introduzione di organismi nocivi favoriti dagli scambi globali, dalla circolazione di piante e merci. Per le piante già infette non c’erano cure risolutive: restavano controllo del vettore, abbattimenti mirati e zone cuscinetto.

Quando nel febbraio del 2014 un primo audit degli ispettori dell’Unione Europea lamentò la sostanziale assenza di misure di contenimento ed eradicazione, l’epidemia aveva ancora un’estensione governabile, per quanto vistosa: tra 6 e 8 mila ettari. Raggiunse poi i 96 mila ettari, finendo per uccidere 21 milioni di alberi lungo un’estensione di 150 chilometri, da Santa Maria di Leuca fino a Ostuni, nel Brindisino. I danni si calcolano nell’ordine dei miliardi. Il colpo fu fatale per buona parte dell’olivicoltura salentina: produzione di olive e olio drasticamente ridotta, frantoi chiusi, migliaia di posti di lavoro perduti. A fine 2025, la stima è di una perdita secca per il territorio di 2 miliardi di euro. «È la peggiore emergenza fitosanitaria al mondo», si arrivò a concludere.

Dalla crisi fitosanitaria alla crisi politica

Fu proprio sulle misure di contenimento che la crisi fitosanitaria si trasformò in una crisi politica, sociale e comunicativa. L’idea di abbattere ulivi, spesso secolari o monumentali, provocò una reazione durissima: per molti agricoltori e cittadini significava accettare una perdita irreversibile, non solo economica, ma simbolica. In quel vuoto emotivo e istituzionale si inserirono ipotesi alternative, sospetti e teorie del complotto. Si disse che la causa non fosse la Xylella, ma i funghi, l’incuria, l’uso di pesticidi, l’impoverimento dei suoli o generici interessi economici. In alcuni casi si arrivò a ipotizzare che dietro l’epidemia ci fossero multinazionali, Unione Europea o piani per sostituire gli ulivi tradizionali con cultivar più produttive, come racconta Daniele Rielli nel libro Il fuoco invisibile, e come mostrano invece i reali programmi di incrocio varietale. 

La comunicazione scientifica non riuscì a reggere l’urto: spiegazioni complesse e prudenti da una parte, immagini immediate degli abbattimenti dall’altra. Così una misura dolorosa ma necessaria fu percepita come un’aggressione al territorio. La difesa degli ulivi si è trasformata, paradossalmente, in opposizione agli interventi che avrebbero potuto salvarne molti altri.

Anche le istituzioni faticarono a mantenere una linea chiara. Le misure furono lente, contestate, frammentate, come ha riconosciuto lo stesso ministero dell’Agricoltura: ricorsi, proteste e resistenze locali rallentarono gli interventi. Nel 2015 il commissario straordinario Giuseppe Silletti avrebbe dovuto imprimere una svolta, ma il suo piano incontrò forti opposizioni. Purtroppo in un’epidemia vegetale trasmessa da insetti vettori, ogni ritardo dà al patogeno più tempo e più spazio.

A complicare il quadro arrivò anche l’intervento della magistratura. Alcuni ricercatori, tecnici e lo stesso commissario furono indagati dalla procura di Lecce con accuse molto gravi, poi archiviate. Ma l’effetto sul dibattito pubblico fu profondo: in un clima già dominato dalla sfiducia, l’inchiesta contribuì a indebolire l’autorevolezza degli esperti e a rafforzare l’idea che ci fosse qualcosa di oscuro nella gestione dell’emergenza. Il sospetto si diffonde rapidamente; la sua smentita arriva tardi e raggiunge molte meno persone.

Un paesaggio che è anche infrastruttura vivente

Nel frattempo, la Xylella avanzava verso Nord. Il paesaggio cambiò in pochi anni: campi un tempo dominati da chiome argentee e tronchi monumentali divennero distese di alberi secchi, come testimonia anche la chiusura record dei frantoi della zona. Gli ulivi non sono soltanto unità produttive. Sono infrastrutture viventi: regolano il microclima, ombreggiano il suolo, ospitano biodiversità, trattengono carbonio, limitano l’erosione, contribuiscono alla qualità del paesaggio e al benessere delle comunità. I tronchi più antichi rappresentano microhabitat per insetti, uccelli, licheni, funghi e microrganismi. Le radici contribuiscono a stabilizzare il terreno, in un’area esposta a siccità, incendi ed eventi meteorologici estremi. In tempi di climate change, il dato più immediato riguarda anche la perdita di capacità di cattura della CO₂: ciascuno degli ulivi secolari del Salento è capace di stoccare 2.600 chili di anidride carbonica. Senza di loro, i gas climalteranti incontrano un ostacolo in meno, come indica una ricerca sul sequestro di carbonio degli uliveti.

Quando milioni di alberi muoiono, non si perde soltanto produzione agricola. Si modifica l’ambiente in cui le persone vivono, lavorano, respirano, costruiscono relazioni e identità. Per molte comunità salentine la Xylella ha significato vedere scomparire in pochi anni un elemento che sembrava immutabile. Questa perdita ha un impatto economico, ma anche psicologico e culturale.

Una questione di salute pubblica, non solo agricola

È qui che la Xylella diventa una questione di sanità pubblica. La salute pubblica non comincia negli ospedali e non riguarda solo virus, vaccini o stili di vita individuali. Dipende anche dalla qualità degli ecosistemi, dalla stabilità del clima, dalla biodiversità, dalla sicurezza alimentare, dalla capacità dei territori di resistere agli shock ambientali. La morte degli ulivi salentini ha reso visibile un legame che spesso resta astratto: la salute delle piante è parte della salute dei territori e delle persone che li abitano.

L’approccio One Health nasce per superare la separazione tra salute umana, animale e ambientale. Negli ultimi anni è diventato centrale nel dibattito su pandemie, zoonosi, resistenza antimicrobica e cambiamento climatico. Tuttavia, la salute delle piante continua spesso a rimanere ai margini: è trattata come tema agricolo, fitosanitario o economico, ma raramente come parte della prevenzione e della salute pubblica, come sottolinea una recente ricerca scientifica.

Eppure le analogie con altre emergenze sanitarie sono evidenti. Anche qui servono sorveglianza, diagnosi precoce, sistemi informativi affidabili, comunicazione del rischio, coordinamento tra livelli istituzionali e interventi tempestivi. Anche qui il ritardo può trasformare un focolaio contenibile in una crisi diffusa. E anche qui la fiducia della popolazione è decisiva: senza adesione degli agricoltori, dei cittadini e degli amministratori locali, le misure corrette rischiano di restare sulla carta. 

La Xylella mostra perché questa separazione non funziona. Un patogeno vegetale può alterare un paesaggio, impoverire la biodiversità, compromettere economie locali, generare conflitti sociali, alimentare disinformazione e mettere alla prova la fiducia nelle istituzioni. Può, in altre parole, produrre effetti che vanno ben oltre la pianta malata.

Ricostruire in modo diverso, non solo sostituire

C’è poi un’altra lezione: la vulnerabilità dei sistemi agricoli uniformi. L’olivicoltura salentina era fortemente basata su poche varietà tradizionali, come Ogliarola salentina e Cellina di Nardò, risultate molto sensibili all’infezione. Questo non significa che la tradizione sia stata la causa dell’epidemia. Significa però che sistemi agricoli poco diversificati possono essere più fragili di fronte a patogeni emergenti, soprattutto in un mondo in cui scambi globali e cambiamento climatico facilitano l’arrivo e l’adattamento di nuovi organismi nocivi.

Negli ultimi anni sono state individuate cultivar più resistenti, come Leccino e Favolosa, e sono stati avviati programmi di reimpianto. È una strada necessaria, ma non sufficiente: la rigenerazione non dovrebbe limitarsi a sostituire alberi morti con alberi nuovi. Dovrebbe interrogarsi sul paesaggio agricolo da ricostruire, più resistente e diversificato, capace di integrare produzione, biodiversità e tutela del suolo. La preparedness, qui, coincide con la capacità di trasformare presto la conoscenza scientifica in azione condivisa.

La vicenda degli ulivi salentini dovrebbe interessare non solo agronomi e fitopatologi, ma anche professionisti di sanità pubblica, epidemiologi, decisori politici e comunicatori della scienza. Le crisi del futuro saranno sempre più spesso ibride: biologiche, ambientali, sociali, economiche e informative insieme. Prepararsi significa imparare a leggere questi piani insieme.
La Xylella non dovrebbe essere ricordata soltanto come la peste degli ulivi. È stata una crisi ecologica e sanitaria riconosciuta presto dalla scienza, ma affrontata troppo tardi come emergenza collettiva. E resta un avvertimento: nel tempo delle malattie emergenti, del cambiamento climatico e della perdita di biodiversità, la salute pubblica comincia anche dalle radici degli alberi.

La reazione della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (Fnomceo) è durissima. «Siamo sconcertati, amareggiati e delusi», ha dichiarato il presidente Filippo Anelli. Aprire una finestra per la reiscrizione immediata di chi ha diffuso terapie antiscientifiche durante il Covid, ha aggiunto, «è una delegittimazione del ruolo degli Ordini professionali a tutela della salute individuale e collettiva. Ed è un affronto alle vittime del Covid, e, tra loro, ai 383 medici e odontoiatri e a tutti i professionisti della salute che hanno sacrificato la loro vita per continuare a curare».

Che cosa prevede l’emendamento, e chi riguarda. La norma non prevede un reintegro automatico: comunque consente ai sanitari radiati di chiedere la reiscrizione, presentando istanza entro sessanta giorni dall’entrata in vigore della legge. Basta questo.

I medici interessati non sono quelli che non si erano vaccinati (loro sono stati soltanto sospesi: la sospensione non è una sanzione disciplinare ma una misura automatica, prevista dalla legge, ed è decaduta nel novembre 2022 quando l’obbligo è stato revocato). Sono invece i medici che hanno attivamente promosso idee e pratiche antiscientifiche, mettendo a rischio la salute dei propri pazienti e la salute pubblica.

Si noti che la radiazione è l’extrema ratio del potere disciplinare che cancella un professionista dall’albo. Ha riguardato medici come l’anestesista che durante la pandemia scoraggiava i pazienti dal curarsi, dal vaccinarsi e dal recarsi in ospedale. E quando il suo Ordine ha avviato il procedimento, contestandole anche i toni violenti con cui aggrediva colleghi, ospedali e istituzioni, ha risposto in pubblico con un «me ne fotto».

C’è anche chi della radiazione ha fatto una bandiera politica, come Riccardo Szumski, 73 anni, medico di base in provincia di Treviso. Radiato dall’Ordine dei medici, ha presentato ricorso e ha continuato a lavorare. Nel 2022 ha fondato l’associazione “Resistere con Szumski”: alle ultime regionali venete la sua lista è stata l’unica, fuori dalle grandi coalizioni, a superare lo sbarramento, con oltre il 5 per cento e due consiglieri eletti. Nel suo comune ha preso il 43 per cento. La sua campagna ruotava attorno a un’idea precisa: che la tutela della salute pubblica (vaccini e green pass per prima) sia un pretesto per controllare le persone e favorire gli interessi di Big Pharma.

E tanti altri sedicenti medici no-vaxx e free-vaxx (una differenza sottilissima) aggressivi e pronti alla querela milionaria di cui però la norma ha a lungo consentito di nascondere i nomi. Il procedimento disciplinare infatti viene aperto dall’Ordine territoriale ma il sanitario, fino a pochi mesi fa, aveva diritto di ricorrere alla Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie, la Cceps, l’organo di giurisdizione speciale presso il ministero della Salute (una specie di corte d’appello). Il ricorso sospendeva l’efficacia della sanzione fino alla pronuncia della Commissione. Quindi anche la radiazione. E questo consentiva al sanitario di continuare a esercitare e vietava ai giornalisti di pronunciarne il nome associandolo alla parola “radiazione”. 

Il problema è stato che la Cceps è decaduta proprio alla fine del 2020 e i ricorsi sono a lungo caduti nel vuoto: chi era stato radiato o sospeso ha potuto continuare a esercitare a tempo indefinito, protetto dal ricorso pendente. La Fnomceo aveva denunciato il paradosso, stimando in circa duecento i medici radiati ancora in attività su un arretrato complessivo di quasi novecento procedimenti. 

Poi l’anno scorso la situazione si è sbloccata. La Commissione è stata ricostituita per il quadriennio 2025-2029, e una riforma ha stabilito che le sanzioni degli Ordini siano immediatamente esecutive in attesa della decisione. Adesso la Cceps è tornata a pieno regime e ha smaltito gran parte dell’arretrato.

Solo che proprio mentre il meccanismo cominciava finalmente a funzionare, l’emendamento arriva a riaprire la porta ai medici radiati dall’Ordine.

Una nota a margine: le condizioni che l’emendamento usa come presupposti per riammettere i radiati sono copiate quasi alla lettera dalla legge 76/2021, cioè il cosiddetto scudo penale Covid. Solo che quell’articolo era stato pensato per proteggere dalle azioni penali i sanitari che avevano lavorato durante la pandemia sotto la pressione dell’urgenza e in condizioni di grave stress. Oggi l’emendamento Buonguerrieri li usa per difendere chi, nello stesso periodo, faceva propaganda antiscientifica. E lo fa riferendosi a una presunta «limitatezza delle conoscenze» che appare decisamente improprio, visto che la stragrande maggioranza dei medici si è attenuta alle linee guida. 

La posta in gioco è molto più alta del semplice reintegro di duecento sanitari che non dovrebbero esercitare. Perché se l’emendamento diventasse legge, prosegue Anelli, «verrebbe svuotato il ruolo disciplinare degli Ordini. La radiazione è infatti la sanzione che certifica che il sanitario si è voluto chiamare fuori dalla comunità professionale, decidendo di non seguire i precetti che la comunità stessa, liberamente, sceglie di autoimporsi, e che costituiscono il Codice deontologico».

Quei precetti non sono un dettaglio formale. L’articolo 13 del Codice di deontologia medica stabilisce che la prescrizione debba fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili e sul rispetto dei principi di efficacia, sicurezza e appropriatezza, e vieta al medico di adottare o diffondere pratiche di cui non sia disponibile idonea documentazione scientifica valutabile, così come di ricorrere a “terapie segrete”. È il confine, sempre parole di Anelli, oltre il quale «non può chiamarsi medico chi adotta e diffonde terapie antiscientifiche, che possono causare danni alla salute».

Comminare quella sanzione, aggiunge, non è mai una decisione presa con leggerezza: estromettere un collega «è una ferita per tutta la comunità. Una ferita che però si rende necessaria per difendere i pazienti e l’onore stesso della Professione».

Ribadiamolo: l’Ordine dei medici è un ente pubblico sussidiario dello stato con il compito di certificare chi ha titolo a chiamarsi medico. «L’autonomia degli Ordini non è un privilegio delle professioni. È una garanzia per la collettività. Indebolirla significa indebolire uno dei presidi sui quali si fonda il rapporto di fiducia tra cittadini, professionisti e istituzioni». Una fiducia che, ci dicono le statistiche, nel nostro paese è ancora molto alta: «la stragrande maggioranza degli italiani ha fiducia nei medici. una fiducia che supera quella in tutte le altre istituzioni», chiosa Anelli. 

A che punto siamo. L’emendamento non è ancora legge. Al momento ha avuto il sostegno dei membri della Commissione Affari Sociali della Camera, con i voti della maggioranza di centrodestra. L’opposizione ha votato compatta contro, definendolo un “colpo di spugna” e una “sanatoria” e ha sottolineato il rischio di avallare anche un sistema di disinformazione a mezzo social fuori dal controllo di ordini e istituzioni. Dopo l’approvazione della Commissione adesso l’iter prevede il passaggio alle commissioni competenti in sede consultiva e poi in aula a Montecitorio. Se passasse, sarebbe una sconfitta per tutti.

Gratis ma non per tutti: la crisi dell’universalismo sanitario

Secondo i dati dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), sono 5,8 milioni gli italiani che hanno dovuto rinunciare almeno una volta a visite specialistiche o accertamenti diagnostici pur avendone bisogno. Il report evidenzia come circa il 3,8% degli adulti italiani non sia riuscito a ottenere le cure necessarie a causa di costi, distanze o tempi d’attesa, un dato in linea con la media europea (3,6%), ma che nasconde profonde disuguaglianze interne.
Questa rinuncia forzata segue una faglia geografica netta che spacca il Paese. Nonostante l’aumento di utenti assistiti dalla Caritas al Nord (+61,8% nell’ultimo decennio, segno che la povertà intercetta ormai anche le aree tradizionalmente più ricche), il tasso di limitazione e rinuncia alle cure tocca i picchi più drammatici nel Mezzogiorno. In regioni come Puglia e Calabria la percentuale di chi è costretto a ridurre le spese sanitarie oscilla tra il 35% e il 38%, a fronte di un ben più contenuto 8% registrato in alcune zone del Nord. Anche la spesa per i farmaci originali ricalca questo divario: la spesa pro capite passa dai 13,3 euro del Nord ai 23,5 euro del Sud.
I tempi d’attesa continuano a rappresentare la barriera principale, un ostacolo che da solo ha interessato 2,7 milioni di persone. I ritardi si concentrano soprattutto nei punti di primo accesso: le visite iniziali e gli esami diagnostici rappresentano oltre il 60% dei blocchi legati alle tempistiche.
«Le liste d’attesa chilometriche stanno distruggendo la prevenzione nel nostro Paese», affermano i sindacati dei medici di medicina generale. «Dire a un paziente oncologico o cardiopatico che per un esame diagnostico deve aspettare un anno equivale a dirgli di pagarselo da solo o di rinunciare. Il risultato è che vediamo arrivare nei pronto soccorso pazienti con patologie gravissime che si sarebbero potute bloccare mesi prima con una semplice visita».
È in questo vuoto che si consuma la frattura della doppia povertà: chi ha le risorse economiche scavalca l’ostacolo pagando di tasca propria, chi non le ha rinuncia a curarsi.
Il dodicesimo rapporto del Banco Farmaceutico scatta una fotografia nitida delle coperture finanziarie sanitarie nel nostro Paese. In Italia la spesa sanitaria è sostenuta per circa il 74% da fondi pubblici e per il 26% da fonti private, di cui il 23–24% è pagato direttamente “out of pocket” dai cittadini. Se la sanità pubblica copre egregiamente la spesa ospedaliera (96% contro il 91% della media UE), mostra invece vistose crepe nei servizi ambulatoriali, dove il pubblico finanzia solo il 58% dei costi contro il 77% della media europea, e nell’assistenza odontoiatrica, che resta di fatto un servizio privato per chi ha superato i 14 anni. Non a caso, il 12,5% delle persone a rischio povertà segnala un bisogno odontoiatrico insoddisfatto, contro il 4,6% della popolazione generale.
Il divario economico influenza non solo la quantità, ma la qualità stessa delle cure, dando vita a una vera e propria “tassa sulla povertà”. Le famiglie povere destinano alla sanità appena il 2,1% del loro budget mensile (contro il 4,4% delle famiglie non povere) e sono costrette a rimodulare drasticamente i propri consumi: tagliano la prevenzione e le visite specialistiche e concentrano la quasi totalità della loro ridotta capacità di spesa sui farmaci, che assorbono il 58,6% del budget sanitario (contro il 39,6% dei non poveri).
Anche il mercato farmaceutico riflette questa crisi. Mentre la spesa pubblica per i medicinali è rimasta stabile, la quota a carico dei cittadini è cresciuta costantemente, arrivando a coprire il 45% della spesa farmaceutica totale. Nel 2023 i cittadini hanno pagato di tasca propria circa 7,1 miliardi di euro per farmaci non rimborsabili (classe C) e oltre un miliardo solo per coprire la differenza di prezzo tra il farmaco originale e il generico.

La salute è un diritto costituzionale che va difeso

L’articolo 32 della Costituzione italiana recita: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti». Difendere l’universalismo del nostro SSN non è solo una scelta economica, ma una necessità sociale. La solidarietà, per quanto straordinaria, non può e non deve diventare un ammortizzatore sociale sostitutivo. È il cuore della “povertà sanitaria assistita” denunciata dalla Fondazione Banco Farmaceutico. «La salute non può essere legata al censo. Quando una madre deve chiederci gratuitamente l’ibuprofene o lo sciroppo per la tosse per il figlio perché non ha quei cinque o dieci euro in tasca, capiamo che la soglia della dignità è stata superata. La donazione del farmaco non è più un atto di carità, ma la sostituzione di un pezzo di Stato che non c’è più».

L’equipaggio, consapevole del rischio di esplosione (il carico comprendeva quasi tremila tonnellate di esplosivi, tra cui TNT acido picrico e benzene), si precipita ad abbandonare la nave, senza che ci sia modo di avvisare le autorità cittadine. Quando, alle 9:04, solo 20 minuti dopo l’impatto, la Mont-Blanc esplode sarà la più grande deflagrazione non nucleare della storia fino a quel momento. L’onda d’urto rade al suolo un intero quartiere, i vetri delle finestre esplodono, si genera perfino un’onda anomala di una decina di metri che si abbatte a riva. Un piccolo tsunami. Si conteranno 2.000 morti e oltre 9.000 feriti, molti dei quali resi ciechi dai vetri delle finestre cui si erano affacciati per osservare l’incendio. Una catastrofe. 

Ma in fondo siamo in guerra e l’eco del disastro di Halifax finisce col perdersi tra i tanti altri, ne rimarrà un barlume in qualche romanzo, fino alla ricostruzione puntuale che ne fa il giornalista (sportivo) John U. Bacon nel suo libro The great Halifax explosion, uscito in occasione del centenario.

Il mercurio nella baia

Comincia in sordina la storia della baia di Minamata, sull’isola di Kyushu in Giappone, ma proseguirà dal 1932 fino al 1968. Sono i gatti i primi protagonisti: la popolazione locale si accorge che si muovono in maniera sconnessa, a scatti, e finiscono col cadere in mare, tanto che i pescatori la chiameranno “la malattia dei gatti danzanti”. Ma sintomi simili: movimenti sconnessi, perdita di sensibilità agli arti, convulsioni, paralisi, colpiscono sempre più spesso altri animali e persone. 

Solo nel 1956 arriva il primo caso umano ufficialmente registrato: una bambina di cinque anni ricoverata con gravi disturbi neurologici. Ma nessuno, allora, collega quei sintomi allo stabilimento dell’industria chimica Chisso Corporation, che utilizza metilmercurio per la produzione di acetaldeide e da decenni scarica i propri reflui nella baia. Il mercurio, estremamente tossico, si sta via via accumulando nella catena alimentare ittica, dai crostacei ai delfini. Il pesce è l’alimento base della popolazione locale, che quindi continuerà a pescarlo e consumarlo nel corso degli anni. Gli anni che saranno necessari per superare le smentite da parte dei responsabili dell’industria e stabilire il nesso con gli scarichi industriali (si scoprirà che la società sapeva, ma aveva tenuto nascosti i risultati dei test realizzati internamente, un classico da copione cinematografico). 
A lungo si è creduto, o forse sperato, che responsabile della malattia fosse invece un agente infettivo, tanto che le persone colpite hanno spesso dovuto subire lo stigma della malattia e sono state tenute a distanza perché sospettate di diffondere il contagio di un morbo misterioso.

Nonostante le prove ormai indiscutibili, la Chisso continuerà a produrre acetaldeide, e a inquinare, per altri dodici anni, fino al 1968, quando si riconosce ufficialmente il legame con l’inquinamento da mercurio. La sentenza del 1973 riconosce finalmente la piena responsabilità della Chisso, garantendo un risarcimento a tutti i pazienti certificati, ma la questione di chi avesse diritto alla certificazione è rimasta aperta per decenni: ancora nel 2005 il governo giapponese ha dovuto riaprire le domande di certificazione sanitaria, segno di quanto a lungo si sia protratto il conflitto su chi potesse davvero definirsi vittima.
Un ulteriore aspetto drammatico è la nascita di molti bambini affetti da malformazioni congenite, anche da madri asintomatiche e rimaste incinte dopo la fine della dispersione ambientale, perché il mercurio si accumula nell’organismo e riesce a passare la barriera placentare.

Una nube tossica nella notte

Siamo a Bhopal, una piccola città indiana che non arriva al milione di abitanti. Nella notte tra il 2 e il 3 dicembre 1984, mentre gran parte della popolazione dorme, nel serbatoio numero 610 dello stabilimento della Union Carbide India, controllata dalla statunitense Union Carbide Corporation, l’acqua entra a contatto con l’isocianato di metile stoccato per la produzione di un pesticida. 
La reazione chimica scalda il serbatoio, la valvola di sicurezza cede e una nube di gas tossico si riversa sulla città addormentata. La torre di raffreddamento e la torcia di combustione, cioè gli impianti di sicurezza che avrebbero dovuto neutralizzarla, sono spenti o comunque fuori uso da mesi per abbattere i costi di manutenzione. 

Migliaia di persone si svegliano soffocando, con gli occhi in fiamme, molte muoiono subito, nel sonno, altre nella fuga disordinata verso i bordi della città. Negli ospedali, impreparati e privi di informazioni sulla natura del gas, i medici tentano di intervenire come possono. Nei giorni successivi si contano migliaia di morti e centinaia di migliaia di feriti, che porteranno per il resto della vita le conseguenze di quella notte. Sull’impatto del disastro mancano dati certi e definitivi: 2.259 persone sarebbero morte subito e stime indipendenti contano fino a 8.000 decessi nelle prime due settimane. Oltre 558.000 persone, più della metà della popolazione, sarebbero state colpite, secondo un affidavit governativo del 2006.
A differenza di quanto accaduto a Seveso, a 42 anni di distanza la bonifica del sito è ancora incompleta: solo a gennaio 2025 è iniziato il trasferimento delle scorie tossiche residue verso un impianto di incenerimento a Pithampur, nel distretto industriale di Dhar, tra proteste della popolazione locale.

Disastri diversi, dinamiche simili

I 50 anni dall’incidente dell’Icmesa di Seveso sono stati richiamati alla memoria già da una decina di giorni (per quel vezzo italiano di anticipare le ricorrenze). Per Scienza in rete ha scritto ieri Luca Carra un lungo e dettagliato articolo, mettendo in evidenza l’eredità scientifica e di resilienza che ci ha lasciato quel disastro, come comunità italiana e internazionale. Perché i disastri insegnano e, nelle circostanze migliori, modificano le prassi. Così, pur lontane nel tempo e nello spazio, anche le catastrofi di Bhopal, Minamata e Halifax ci possono insegnare qualcosa.

Un primo elemento comune è la sottovalutazione sistematica del rischio: a Bhopal i sistemi di sicurezza erano fuori uso da mesi per contenere i costi. A Minamata l’azienda ha proseguito gli scarichi in mare anche dopo che propri test interni ne avevano segnalato la tossicità. Ad Halifax, il contesto bellico ha portato a una gestione del traffico portuale caotica e priva di adeguati protocolli per navi cariche di esplosivi. 
Un altro elemento comune è la comunicazione istituzionale tardiva o reticente: a Bhopal l’azienda minimizzò nelle prime ore la tossicità del gas, ritardando i soccorsi, mentre a Minamata le autorità locali e prefettizie insabbiarono per anni il nesso tra fabbrica e la “strana malattia”.

La dipendenza economica del territorio dall’impianto responsabile la ritroviamo a Bhopal e in misura maggiore a Minamata, dove l’azienda rappresentava la principale fonte di occupazione e gettito fiscale. Il che si porta dietro il corollario di interessi contrapposti e di difficoltà per le vittime di farsi riconoscere (e qui il pensiero va, inevitabilmente, all’Ilva di Taranto).

L’eredità normativa

Ogni disastro ha lasciato dietro di sé anche un’impronta normativa specifica, che spesso è diventata modello internazionale, anche se con tempi e ampiezze diversi. 
L’esperienza di Bhopal ha contribuito, in India, all’approvazione dell’Environment Protection Act (1986) e di una legislazione ad hoc sui risarcimenti. Il disastro indiano ha avuto ricadute anche negli Stati Uniti, portando il Congresso a promulgare una normativa sulla comunicazione del rischio chimico alle comunità residenti, la cosiddetta Community right-to-know.

Minamata ha dato il nome, nel 2013, alla Convenzione di Minamata sul mercurio delle Nazioni Unite, un trattato internazionale che regola oggi l’uso e il commercio globale del mercurio. 
L’esplosione di Halifax ha portato a un irrigidimento delle norme di sicurezza portuale e alla creazione della Halifax Relief Commission, un modello di gestione centralizzata dei risarcimenti post-catastrofe che avrebbe influenzato la gestione di disastri successivi in Nord America.

Ed è giusto ricordare anche qui che il caso di Seveso ha prodotto probabilmente l’eredità normativa più solida e sistemica tra tutti: la Direttiva europea 82/501/CEE del 1982, poi evolutasi in Seveso II e Seveso III, resta a oggi il riferimento europeo per la prevenzione degli incidenti industriali rilevanti.

Khairat nahi, rozgar chahiye, non vogliamo elemosina, vogliamo lavoro

Giustizia ambientale, comunicazione del rischio, mobilitazione delle persone, tutti e tre gli incidenti che stiamo raccontando hanno visto nascere e persistere movimenti di protesta e di rivendicazione che sono sempre andati al di là della lotta per un indennizzo, trasformandosi in movimenti per la dignità e i diritti.
A Bhopal il movimento nasce dal basso e vede protagoniste soprattutto le donne. Nel gennaio 1986, poco più di un anno dopo il disastro, l’attivista Abdul Jabbar Khan, a sua volta vittima del gas, fonda il Bhopal Gas Peedit Mahila Udyog Sangathan (BGPMUS), un’organizzazione composta in prevalenza da donne, vedove e sopravvissute rese indigenti dalla tragedia.«Khairat nahi, rozgar chahiye (non vogliamo elemosina, vogliamo lavoro)», è lo slogan diventato famoso.

Il Sangathan si è opposto da subito alla logica assistenzialista degli aiuti di emergenza (razioni alimentari, sussidi minimi), rivendicando invece impiego, formazione professionale e riconoscimento della responsabilità aziendale. Ha condotto manifestazioni, presidi settimanali nel parco Yaadgaar-e-Shahjahani di Bhopal, e una fitta attività di contenzioso legale, arrivando a più riprese davanti alla Corte Suprema indiana.

Un tratto distintivo di questo movimento è la sua natura strettamente locale: a differenza di altre grandi mobilitazioni globali, il Sangathan si è finanziato quasi esclusivamente con contributi mensili simbolici dei propri membri e con la vendita di manufatti artigianali, rifiutando finanziamenti esteri. È un modello di attivismo povero di risorse ma straordinariamente longevo: resta attivo ancora oggi, oltre quarant’anni dopo il disastro, portato avanti da figure come Hamida Bi (succeduta a Jabbar alla guida dell’organizzazione fino alla morte nel 2020) e da altre donne sopravvissute che continuano a seguire i contenziosi ancora aperti, compreso, nel 2025, quello sulla bonifica finale del sito.

A questo nucleo si sono affiancate nel tempo altre reti, come la Bhopal Gas Peedith Sangharsh Sahayog Samiti e gruppi internazionali di solidarietà (International Campaign for Justice in Bhopal), che hanno permesso al caso di restare sulla scena internazionale ben oltre i confini indiani, un fattore che ha probabilmente contribuito a mantenere aperta, per quattro decenni, la pressione politica su un’azienda multinazionale.

Dai pescatori ai malati, il movimento kogai

A Minamata la mobilitazione nasce in prima battuta non dai malati ma dai pescatori, danneggiati nel loro reddito ben prima che la malattia fosse identificata: già nel 1959 le cooperative di pesca occupano più volte lo stabilimento Chisso per chiedere un risarcimento, arrivando a scontri fisici con la sicurezza aziendale e a un intervento della polizia. Solo successivamente, e con maggiore difficoltà, si organizzarono le famiglie dei malati.

Il motivo di questa asimmetria iniziale è rivelatore: mentre i pescatori godevano di una struttura organizzativa preesistente (le cooperative), i malati di Minamata si trovavano in una posizione sociale assai più debole, colpiti da un doppio stigma: la malattia stessa e il sospetto di voler danneggiare l’unico grande datore di lavoro della città, tanto che molte famiglie preferirono a lungo non farsi riconoscere come vittime. Il primo accordo del 1959 tra la Chisso e la neonata Associazione delle famiglie dei pazienti fu un “risarcimento di cortesia” (mimaikin) che non implicava alcuna ammissione di responsabilità, e che anzi vincolava le famiglie a non presentare ulteriori richieste.

La svolta arriva un decennio più tardi. Con la crescita economica giapponese degli anni Sessanta, cambia il contesto politico e legale: nel 1969, per la prima volta, un gruppo di pazienti porta la Chisso in tribunale, in quello che gli storici definiscono il quarto e ultimo dei grandi casi kogai, la parola giapponese che indica non solo l’inquinamento industriale ma il danno che porta alla salute pubblica. Prima di Minamata erano arrivati alle aule del tribunale il caso di Toyama (inquinamento da cadmio), Yokkaichi (anidride solforosa) e Niigata (di nuovo metilmercurio). 
Nasce una fase di attivismo molto più aggressivo e mediaticamente sofisticato: i pazienti e i loro sostenitori acquistano azioni Chisso per poter partecipare alle assemblee societarie e confrontarsi direttamente con i dirigenti, organizzano “negoziati diretti” (chokuso) alla sede di Tokyo. Le proteste diventano un appuntamento fisso dei telegiornali nazionali.
Il fotografo statunitense W. Eugene Smith, che ha documentato per anni la vicenda arrivando a essere aggredito e gravemente ferito nel 1972 da dipendenti Chisso che volevano impedirgli di continuare a fotografare i pazienti, resta l’emblema di come Minamata sia diventato anche un caso di risonanza internazionale attraverso l’immagine fotografica. Nel 2020 esce anche un film Il caso Minamata, con Johnny Depp, nel ruolo del fotografo. 

Il movimento produce anche alcune figure-simbolo che meritano di essere ricordate: Teruo Kawamoto, radicalizzato dalla morte del padre per la malattia, divenne l’unico paziente di Minamata a essere eletto in un consiglio locale. Eiko Sugimoto continuò a pescare nonostante la disabilità, in un gesto di rifiuto simbolico dell’abbandono del mare imposto dall’inquinamento. 

Halifax: tra solidarietà e discriminazione 

In questo confronto il caso di Halifax è quello che meglio illumina per contrasto gli altri due. Non nascono movimenti di rivendicazione perché non c’è un unico soggetto responsabile, le navi coinvolte appartenevano a compagnie di navigazione straniere in un contesto di traffico bellico internazionale, e la stessa inchiesta giudiziaria, condotta dal giudice Arthur Drysdale, si concentra sull’attribuzione di colpa tra l’equipaggio della Mont-Blanc, il pilota e il comandante della marina canadese responsabile della sicurezza portuale, un contenzioso tecnico-legale, non un conflitto sociale tra comunità e impresa.
A prevalere è la risposta immediata di solidarietà: già nelle ore successive all’esplosione arrivano soccorsi da tutto il Canada e, soprattutto, dal Massachusetts, che invia treni con medici, infermieri e materiale sanitario. Da quel gesto nasce la tradizione, ancora oggi viva, dell’abete che la Nuova Scozia dona ogni anno alla città di Boston in segno di gratitudine, un’eredità culturale che è quasi l’opposto della memoria conflittuale coltivata a Bhopal e Minamata.
La gestione dei risarcimenti viene affidata a un organismo centralizzato e paternalistico, la Halifax Relief Commission, gestito dall’élite cittadina con l’obiettivo dichiarato di riportare la popolazione al proprio stato pre-esplosione. Solo la ricerca storica più recente ha portato alla luce un aspetto rimasto a lungo sotterraneo: gli studi di Mark Culligan e Katrin MacPhee hanno documentato come i richiedenti afro-discendenti, gli African Nova Scotians, abbiano ricevuto sistematicamente risarcimenti inferiori, con un tasso di scetticismo dei periti sociali verso le loro richieste di danno più che doppio rispetto alla media degli altri richiedenti.
In un certo senso, si può dire che a Halifax un movimento di rivendicazione sia nato solo un secolo dopo, attraverso il lavoro di ricostruzione storica e di giustizia retrospettiva condotto oggi da ricercatori e comunità che chiedono un riconoscimento pubblico delle disparità subite. 

 Scarlino: dai fanghi rossi ai gessi rossi

Torniamo in Italia, dove il caso di Scarlino, in Maremma, ribalta lo schema visto finora: qui la mobilitazione civile non arriva dopo un disastro, ma lo previene con successo. Peccato che il problema ambientale, risolto in mare, si ripresenti decenni dopo sotto un’altra forma sulla terraferma, utile promemoria che spostare un rifiuto da un comparto ambientale a un altro non equivale a eliminarlo.

Ed ecco la storia: dove oggi sorge lo stabilimento del Casone di Scarlino (provincia di Grosseto), fino al 1960 c’era una fattoria. Nel 1962 la Montecatini acquista i terreni e costruisce un impianto per la produzione di acido solforico, legato allo sfruttamento dei minerali di pirite delle Colline Metallifere. Nel 1966 la Montecatini si fonde con la Edison, nasce la Montedison, che decide di usare lo stabilimento anche per produrre biossido di titanio (TiO2), pigmento allora molto richiesto sul mercato europeo. Il processo scelto è quello al solfato, che utilizza un minerale abbondante, l’ilmenite, anziché il più raro rutilio richiesto dal processo al cloro, generando però un ingente scarto liquido-fangoso di colore rosso, ricco di solfati e ossidi di ferro: i “fanghi rossi”.
Nel 1971 la Montedison chiede al ministero della Marina Mercantile l’autorizzazione a scaricare i fanghi rossi in mare, tra la Toscana e la Corsica. Il comune di Scarlino, interpellato dalla Prefettura di Grosseto, incarica un proprio tecnico di analizzare la questione: le analisi rivelano un’elevata tossicità, con effetti devastanti su ambiente marino e pesca. Si apre, così, una battaglia lunga diciassette anni che vede alleati, in una rara configurazione, il comune di Scarlino, i sindacati e gli stessi operai dello stabilimento, la Regione Toscana e i comuni costieri, contro la Montedison. 
La vicenda ha eco internazionale e porta, nel 1978, a due risultati concreti: la Direttiva europea 78/176/CEE del 20 febbraio 1978, che obbliga tutti gli Stati membri a dotare gli stabilimenti di impianti idonei a rendere innocui i residui inquinanti prima di scaricarli in mare, e la prima legislazione organica italiana a tutela delle acque (la cosiddetta “legge Merli”, l. 319/1976). 
Gli sversamenti a mare cessano: una battaglia, vinta, considerata da più osservatori la prima vera lotta ambientalista italiana, capace di dimostrare che ambiente e occupazione non sono necessariamente in conflitto.

Fermati gli scarichi a mare, i fanghi rossi si avviano su un altro processo: vengono trattati e neutralizzati con carbonato e idrossido di calcio, diventando un rifiuto solido, i “gessi rossi", un impasto che mescola questo residuo con la marmettola, lo scarto della lavorazione del marmo delle cave di Carrara. Il problema ambientale non è stato eliminato, ma cambia stato fisico e decennio.

A partire dal 2004 questi gessi rossi vengono utilizzati per il ripristino ambientale di una cava di marmo esaurita, quella di Poggio Speranzona a Montioni (Follonica), a circa 20 km dallo stabilimento. Tra il 2006 e il 2017 tre deroghe (due statali, una legge regionale toscana) aumentano le concentrazioni ammesse di solfati e cloruri nel materiale.  Si scopre, però, che il fondo della cava non è impermeabilizzato: gli inquinanti si infiltrano per anni nella falda acquifera sottostante, sforando i limiti di legge. Una Commissione parlamentare d’inchiesta sulle ecomafie ha stimato che, smaltendo il materiale in questo modo anziché in discarica autorizzata, le aziende coinvolte avrebbero risparmiato tra i 200 e i 240 milioni di euro in circa quindici anni.
Ne è nata un’inchiesta penale della Direzione distrettuale Antimafia di Firenze, con perquisizioni, responsabili aziendali e istituzionali indagati, finché nel 2022 la Regione Toscana diffida l’azienda, bloccando di fatto il conferimento in cava.

Dal 2023 lo stabilimento ferma quasi completamente la produzione, per una combinazione di crollo della domanda globale di TiO2, dumping dei produttori cinesi, costi energetici e l’incognita irrisolta sui gessi rossi. Per circa due anni e mezzo oltre 200 lavoratori restano in cassa integrazione. Alla fine del 2025 arriva la svolta: il 19 novembre la Regione Toscana autorizza lo stoccaggio dei gessi rossi nell’area degli ex bacini fanghi dello stabilimento per sette anni, previa messa in sicurezza permanente del sito, una nuova società, la Nuova Solmine (gruppo Solmar) rileva lo stabilimento e si impegna a riassumere tutti i lavoratori. A febbraio di quest’anno l’impianto, ribattezzato SolTiox, riparte ufficialmente con la produzione. Ma questa è un’altra storia.

Di che cosa stiamo parlando

Cosa sia il tempo di attesa per una prestazione sanitaria è intuitivo: il tempo che passa dalla richiesta di una prestazione alla data in cui la stessa prestazione viene prenotata per essere eseguita. Così definito il tempo di attesa può riguardare qualunque tipologia di prestazione sanitaria, ma nei fatti quando si parla di liste di attesa il pensiero di tutti va a quelle ambulatoriali, sia di visita specialistica che di accertamento strumentale (radiologico, endoscopico, eccetera). In realtà, il Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa (PNGLA), di cui è in corso di approvazione il nuovo relativo al periodo 2026-2028, si occupa anche di liste di attesa dei ricoveri, che sono però in larga misura meno considerate. 

Vi sono però altre liste di attesa, per certi versi molto più rilevanti almeno per le persone e le famiglie interessate, come quelle per l’inserimento nelle strutture socioassistenziali delle persone anziane (attesa che condiziona anche la possibilità di dimettere molti pazienti destinati a queste strutture ricoverate in ospedale) e quelle per la valutazione dei minori disabili da parte dei servizi a questa deputate, e cioè le Unità multidisciplinari dell’età evolutiva, UMEE). Ma il discorso non cambia se pensiamo ai problemi di liste di attesa o di accesso ai servizi nell’area della salute mentale e delle demenze. Si tratta in tutti questi casi di situazioni drammatiche per chi le vive, ma che non riusciranno mai ad avere un impatto quantitativo pari a quello della attesa di una prestazione ambulatoriale, un fenomeno con cui in pratica quasi ogni famiglia italiana ha spesso a che fare. 

Delle infinite regole in tema di liste di attesa delle prestazioni ambulatoriali

Per ragionare sulle liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali, occorre disporre di un insieme di informazioni di tipo amministrativo, indispensabili per dare un senso ai dati che le riguardano. Innanzitutto le prestazioni ambulatoriali sottoposte a monitoraggio dal ministero della Salute e oggetto del frenetico dibattito sono solo alcune visite specialistiche e alcune prestazioni strumentali ricomprese nel Nomenclatore tariffario nazionale la cui ultima versione risale al novembre 2024. Il monitoraggio ministeriale in applicazione del PNGLA in vigore 2019-2021  riguarda 69 prestazioni ambulatoriali (14 visite specialistiche e 55 prestazioni strumentali) riportate in un apposito elenco. Da notare che il primo PNGLA risale al 2006 e riguarda il triennio 2006-2008.

Le prestazioni ambulatoriali possono essere prescritte solo dai medici di fiducia (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta) e dai medici specialisti dipendenti o convenzionati attraverso la cosiddetta impegnativa. I medici specialisti possono effettuare la prescrizione per una prestazione a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN) solo quando operano in regime istituzionale, mentre in caso di prestazione in regime libero professionale lo specialista può solo proporre la prescrizione al medico curante o farla su ricetta bianca con cui il cittadino può ottenere la prestazione in regime privato, pagando di tasca propria o con una copertura di tipo assicurativo o di tipo neomutualistico, termine il cui significato qui saltiamo a piè pari. 

I medici che lavorano nel privato non possono prescrivere su impegnativa né farmaci né prestazioni specialistiche. La prestazione specialistica a carico del SSN (che prevede una compartecipazione alla spesa, il ticket, a meno di esenzioni per reddito, patologie o condizioni sociali come la gravidanza o una invalidità) può essere erogata da qualunque struttura (ospedale o struttura ambulatoriale) pubblica o privata accreditata con un contratto con il SSN. 
Nella impegnativa il medico deve indicare accanto al tipo di prestazione richiesta anche le motivazioni cliniche, il tipo di accesso e in caso di primo accesso la classe di priorità attribuita alla prestazione, che andrebbe definita in base ad un sistema di classificazione condiviso.

Siccome ogni singolo componente della prescrizione è rilevante, per non perdersi nell’ingorgo di dati, vediamo di dare un senso ai termini “tipo di accesso” e “classe di priorità”. Le prestazioni di primo accesso sono le visite specialistiche e le prestazioni diagnostico strumentali durante le quali avviene il primo contatto del paziente con il sistema sanitario per un determinato problema di salute. Rientrano in questa categoria, per esempio, le visite e gli esami che il medico di medicina generale richiede per un suo assistito che accusa sintomi o disturbi nuovi di cui vuole accertare la natura. Per prestazioni di accesso successivo si intendono invece le visite o gli esami chiesti per approfondire o riverificare un problema già noto. Ricomprendono le prestazioni richieste per monitorare l’evoluzione di malattie croniche (per esempio uno scompenso cardiaco) e le prestazioni richieste dopo una prima serie di esami che non hanno portato a un esito definitivo. 

Come nascono (dovrebbero nascere) le priorità

Questa distinzione tra prestazioni di primo accesso e di accesso successivo è fondamentale per diversi motivi: la classe di priorità va indicata solo per le prestazioni di primo accesso; il monitoraggio ministeriale si fa solo sulle prestazioni di primo accesso; le prestazioni di accesso successivo vanno prescritte dal medico pubblico che le decide. Quest’ultimo punto vuol dire due cose che nella pratica non sempre si verificano: nel caso che uno specialista pubblico decida una visita specialistica o una prestazione specialistica strumentale di approfondimento o di controllo deve essere lui (o lei), con il supporto della sua organizzazione, a prescriverla e prenotarla. In altri termini, la struttura specialistica pubblica prende in carico il o la paziente che non si deve preoccupare di nulla da un punto di vista burocratico. Nella versione vigente del PNGLA, Regioni e Aziende sarebbero tenute a garantire attraverso dei Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) dedicati la presa in carico delle patologie cardiovascolari e oncologiche.  

In caso di prestazione di primo accesso l’impegnativa dovrebbe riportare la classe di priorità attribuita alla prestazione: 

• Classe U (Urgente), prestazioni da eseguire nel più breve tempo possibile e, comunque, entro 72 ore
• Classe B (Breve), prestazioni da eseguire entro 10 giorni
• Classe D (Differibile), prestazioni da eseguire entro 30 giorni per le visite ed entro 60 giorni per gli accertamenti diagnostici
• Classe P (Programmata), prestazioni da eseguire entro 120 giorni.

L’attribuzione della classe di priorità dovrebbe avvenire con riferimento a sistemi di classificazione condivisi almeno a livello regionale, come per esempio il modello dei “Raggruppamenti di attesa omogenei” (RAO) per il quale è disponibile un Manuale predisposto dalla Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AgeNaS).

Ma non basta

Purtroppo lo spiegone deve includere alcune informazioni aggiuntive. Sulla base della propria capacità di offerta, le Regioni costruiscono le agende di prenotazione gestite con un proprio Centro unico di prenotazione (CUP), agende distinte tra primi accessi e accessi successivi. Nel sistema CUP dovrebbe confluire tutta l’offerta pubblica e privata, oltre alla offerta di prestazioni in regime libero professionale delle strutture pubbliche. Le prestazioni possono essere richieste con le stesse modalità anche alle strutture delle altre Regioni senza alcun vincolo autorizzativo. L’offerta delle strutture private è limitata dai budget loro assegnati dalle Aziende sanitarie pubbliche, mentre quella delle strutture pubbliche risente ovviamente dalle risorse di cui le Aziende stesse dispongono, ma anche dalla loro razionale distribuzione ed efficienza organizzativa. 

I cittadini debbono segnalare per tempo l’impossibilità di onorare la prenotazione ottenuta e allo stesso tempo le Aziende debbono dare comunque una garanzia di risposta ai cittadini con percorsi di tutela ad hoc che prevedono per esempio, come si legge in una pagina del sito del Ministero della Salute,  che l’Azienda possa scegliere di incrementare le ore di attività del proprio personale, in intramoenia o con prestazioni aggiuntive, o di aumentare il monte ore degli specialisti ambulatoriali interni. Tra queste misure è ricompreso anche l’aumento delle prestazioni richieste alle strutture private accreditate. In tutti questi casi, il cittadino potrà fruire della prestazione offerta corrispondendo esclusivamente l’importo del ticket, se previsto.

Da ultimo, le Aziende sanitarie territoriali, cui spetta la competenza di garantire una offerta adeguata, non possono chiudere le agende di prenotazione e dovrebbero comunque prenotare le prestazioni richieste in overbooking, in modo da poter stimare la domanda di prestazioni non soddisfatta nei tempi giusti. In realtà, questa disposizione non è adeguatamente presidiata né in termini di regole né di controlli. Nei fatti, una volta saturata la disponibilità di posti nelle agende, nella grande maggioranza delle Regioni e delle Aziende si iscrivono i richiedenti cui non si riesce a garantire la prenotazione nei tempi previsti in apposite liste dalla varia denominazione (per esempio “di presa in carico” o “di garanzia”). Poi il CUP dovrebbe richiamare, ma non sempre questo avviene. 

E adesso i dati del ministero sulle liste di attesa delle prestazioni ambulatoriali

Come supporto e stimolo al governo delle liste di attesa l’AgeNaS per conto del ministero della salute ha messo a punto un sistema informativo che di recente ha dato luogo alla pubblicazione di alcuni dati utili su cui riflettere. L’occasione è stata la presentazione alla stampa della nuova Piattaforma nazionale delle liste di attesa, definita dal ministero come «un importante passo avanti nel percorso di monitoraggio, trasparenza e governo dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie, attraverso uno strumento digitale nazionale a supporto delle Regioni e dei cittadini». 
I materiali utilizzati nella presentazione sono reperibili qui. Dalle slide utilizzate dall’AgeNaS ne estrapolo tre particolarmente utili per qualche riflessione. La Tabella 1 riporta la percentuale delle prime visite specialistiche prenotate nei territori di competenza (di solito la Azienda sanitaria di residenza) entro i tempi previsti dalle richieste nel primo quadrimestre 2025 e nel primo quadrimestre 2026. Questa tabella ha fatto gridare al miracolo visto che 16 tra Regioni e Province hanno migliorato la loro performance nel periodo considerato. Analogo andamento è stato rilevato per le prestazioni diagnostiche. Il dato complessivo di prestazioni di prima visita prenotate nei tempi giusti è molto alta (78,7 per cento) con punte che arrivano al 98,8 per cento. È evidente che i dati sono incoerenti con la realtà che racconta tutta un’altra storia. I dati sono influenzati dal fatto che si riferiscono alle sole prestazioni che hanno dato luogo alla prenotazione e quindi sono buoni in modo fallace. La stessa variabilità tra Regioni è difficile da interpretare visto che la politica di gestione delle agende è diversa da Regione e Regione e chi le tiene aperte di più fa brutta figura (vedi l’Abruzzo), mentre chi le chiude fa un figurone (vedi le Marche).

L’uso di questa tabella per confronti e pagelle pertanto è rischioso, come è poco ragionevole esultare per questi dati se andiamo a guardare quelli della Figura 1 che evidenziano come nel 2025 solo metà delle prescrizioni per una prima visita si sono tradotte in una prenotazione con una percentuale appena più alta nel caso della prescrizione di esami diagnostici. La variabilità tra regioni anche in questo caso è elevata con la Provincia di Bolzano in testa in entrambe le classifiche.

Figura 1. TS: tessera sanitaria

Un terzo dato su cui ragionare riguarda la variabilità nella quantità di prestazioni prescritte nelle diverse Regioni, riportata nella Figura 2, con il Lazio che prescrive più del doppio degli esami diagnostici rispetto al Piemonte. 

È lecito immaginare che ci siano ancora molti problemi di comparabilità dei dati tra Regioni, perché differenze di questo livello non sono riconducibili facilmente a forti variabilità epidemiologiche o di stile prescrittivo, ma piuttosto di raccolta e comunicazione delle informazioni.

Se i dati sulle liste di attesa sono di non facile interpretazione, sono a loro volta tanti quelli che mancano. Mancano dati sulle prestazioni di accesso successivo, mancano dati sui percorsi di presa in carico coi PDTA di area cardiovascolare e oncologica, mancano dati sulla fine che fanno le prestazioni prescritte, ma non prenotate. Queste possono portare a prenotazioni fuori zona non rilevate (ad esempio in altre Regioni), al ricorso al privato o alla rinuncia della prestazione (sulla cosiddetta “rinuncia alle cure” rimando a un mio precedente intervento su Scienza in rete). 

E quindi come stiamo messi con le liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali?

Sulle liste di attesa delle prestazioni ambulatoriali siamo messi male, visto che a distanza di venti anni dal primo Piano nazionale per il governo delle liste di attesa siamo in una situazione in cui quasi la metà delle prestazioni prescritte non dà luogo ad una prenotazione. Non è chiaro se ci sia un problema di domanda in eccesso da controllare sul piano della appropriatezza della richiesta o se ci sia un problema di inadeguatezza della offerta o entrambi. Forse il modo migliore di trattare le liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali è considerarle come il sintomo di una patologia di sistema, una patologia in cui si mescolano più fattori, a partire dalla crisi della medicina generale e delle cure primarie in generale, incapaci di una gestione proattiva della cronicità che potrebbe partire dalle Case della comunità se mai queste si riuscirà a farle funzionare. In questa crisi pesano la burocratizzazione della medicina generale e la mancata adozione di strumenti in grado di favorire la capacità diagnostica delle cure primarie (telemedicina e diagnostica strumentale di base). Pesano anche sulle liste di attesa in sanità fattori socioculturali come la privatizzazione del mercato e la mercificazione delle prestazioni. Per cui anziché inseguire il riequilibrio tra domanda e offerta conviene forse partire da più lontano, e cioè da una riflessione profonda e operativa sulla crisi del SSN. 

E se poi si volesse dare una priorità a qualcuno dei tanti problemi che stanno dentro al grande tema delle liste di attesa delle prestazioni ambulatoriali si potrebbe partire dall’ultima slide della presentazione dell’AgeNaS: «L’obiettivo ultimo è quello di costruire una sanità più accessibile, più digitale, più responsabile e capace di orientare e non lasciare sole le persone fragili. Dobbiamo andare verso un sistema in cui l’anziano e la persona già presa in carico non dovrebbero andare al CUP, perché il sistema li conosce e li accompagna». Nella matassa intrecciata delle liste di attesa questo è forse il filo da tirare per primo.

Non lo dice solo la stampa

Contemporaneamente all’assegnazione del premio della Stampa europea, sono usciti su Jama i dati di uno studio di coorte condotto presso il Dipartimento di neurochirurgia dell’Ospedale europeo di Gaza e del Complesso medico Nasser dal primo gennaio 2025 al 30 settembre 2025. Lo studio ha incluso 719 pazienti con trauma cranico penetrante (TBI), caratterizzato da una lesione della dura madre causata da un proiettile o un frammento. «Tra i 719 pazienti con trauma cranico penetrante nel periodo di studio di 273 giorni, 321 (45%) avevano 18 anni o meno (età mediana 13 anni, con la metà centrale tra 8 e 16 anni). 229, pari al 72%, erano maschi. Il tasso medio di ricoveri giornalieri per trauma cranico penetrante in età pediatrica era di 1,18 pazienti», si legge.

L’immagine radiografica di un proiettile nel cranio di un bambino di dieci anni. (B’Tselem, che ha diffuso questa e altre immagini, è il Centro israeliano di informazione per i diritti umani nei territori occupati. Si impegna per un futuro in cui i diritti umani, la libertà e l’uguaglianza siano garantiti a tutte le persone, palestinesi ed ebrei, che vivono tra il fiume Giordano e il mar Mediterraneo.)

I meccanismi di lesione includevano schegge (292 pazienti, 91 per cento) e ferite da arma da fuoco (29 pazienti, 9 per cento). Esiti favorevoli sono stati osservati in 154 pazienti (49 per cento), mentre 94 pazienti (30 per cento) non sono sopravvissuti. L’esito in termini di mortalità e morbilità per queste vittime innocenti è stato drammatico.
Risultati simili quelli ottenuti da un altro studio di coorte condotto nella Striscia di Gaza meridionale su 244 pazienti (età mediana di 21 anni, di cui il 74,5 per cento maschi) pubblicati nel 2025. Il tasso di mortalità a 30 giorni è risultato del 26,2 per cento ed è stato associato alla gravità del trauma cranico, all’età, all’estrusione di sostanza cerebrale, all’emorragia intraventricolare e all’emorragia subdurale.

Non solo a Gaza

Bambini e bambine nella Striscia di Gaza continuano a soffrire di traumi fisici e psicologici a causa della guerra di Israele, così come in Cisgiordania e in Libano, dove i bambini, dall’ottobre 2024, vivono nell’insicurezza e a rischio di traumi permanenti. Ma fino alla recente documentazione su quanto sta accadendo nella Striscia di Gaza, la maggior parte delle segnalazioni raccolte (anche grazie a Emergency) che documentavano TBI nei bambini proveniva dall’Afghanistan.  
Lo spettro degli effetti di un trauma cranico sui sopravvissuti è estremamente ampio e spesso si traduce in disabilità a lungo termine e disagio psicologico. Ovviamente, una delle variabili associate all’esito non solo del trauma cranico è la distribuzione delle risorse, la pianificazione chirurgica e la gestione generale delle lesioni traumatiche nelle zone di conflitto, durante e dopo la guerra.
Recentemente sono state prodotte linee guida basate sull’evidenza per supportare la moderna gestione medica e chirurgica di queste lesioni complesse, sebbene la documentazione sui bambini feriti nelle zone di guerra sia ancora limitata.

Parole forti dall’Onu

Nella relazione finale della commissione d’inchiesta indipendente delle Nazioni Unite nei territori palestinesi occupati, inclusa Gerusalemme Est, e in Israele, presentata al Consiglio dei diritti umani il 18 giugno 2026, si afferma che Israele ha deliberatamente preso di mira i bambini palestinesi, causando genocidio, crimini contro l’umanità e crimini di guerra nella Striscia di Gaza, nonché crimini di guerra nella Cisgiordania occupata.
 «La Commissione ha esaminato l’uso della tortura, trattamenti inumani e degradanti, inclusa la violenza sessuale e di genere, contro i bambini palestinesi, in particolare durante gli arresti di massa e la detenzione. Ha analizzato il modello di Israele che prende di mira infrastrutture critiche essenziali per i bambini, come le strutture sanitarie e le sue conseguenze a breve e lungo termine, nonché l’impatto della violenza riproduttiva sui neonati, che si traduce in una cattiva salute neonatale ed esiti del parto; attacchi a orfanotrofi e scuole, che incidono sulla perdita di cure per gli orfani e i minori non accompagnati e che causano danni scolastici e interruzioni dell’apprendimento. La Commissione ha esaminato l’impatto delle condizioni di vita imposte da Israele a Gaza che si traducono in mortalità infantile prevenibile, aggravamento della morbilità e gravi traumi mentali derivanti dagli attacchi incessanti e diffusi di Israele per oltre due anni. Nel complesso, ciò rivela gravi danni a più livelli per la sopravvivenza, la salute e lo sviluppo dei bambini palestinesi», si legge nella relazione. 
Inoltre nel capitolo Testimonianze di professionisti medici e prove visive si riporta che: «La Commissione ha intervistato un totale di 17 medici impiegati in diversi ospedali di Gaza tra il 7 ottobre 2023 e il luglio 2025, i quali hanno segnalato un modello ricorrente di bambini con ferite da arma da fuoco singole, causate da droni o cecchini. L’uccisione di un bambino con una singola ferita da arma da fuoco indica un alto grado di precisione nell’uso della forza, suggerendo che il colpo sia stato mirato con cura piuttosto che accidentale o frutto di fuoco indiscriminato. In tali casi, questo modello è indicativo del mirare deliberatamente alla vittima minorenne, in particolare laddove le circostanze non indichino fuoco incrociato o altre condizioni di ostilità (vedere i paragrafi 71-75 per l’analisi militare della Commissione sull’uso delle armi da parte delle forze di sicurezza israeliane e i paragrafi 48-62 per i casi indagati)».

Data la portata della violenza permanente nella Striscia di Gaza, in Libano e nel resto del mondo, il trauma cranico, in quanto non evento acuto, isolato, ma condizione neurologica che perdura nel tempo che colpisce anche i bambini nelle zone di conflitto dove le risorse scarseggiano, deve ricevere la dovuta attenzione da parte della comunità sanitaria.
Saranno necessari diversi decenni per ripristinare il benessere dei bambini e delle bambine nella Striscia di Gaza al livello di cui godevano prima del genocidio perpetrato dall’esercito israeliano. Porre fine e prevenire gravi violazioni contro bambini e bambine rimane un mandato delle istituzioni internazionali. Proteggere i bambini, tuttavia, richiede di affrontare le cause profonde del conflitto, garantire la responsabilità per le violazioni e investire in iniziative di protezione, recupero e reintegrazione dell’infanzia. Questa è responsabilità di tutti i cittadini.

La corsa al corpo perfetto

Un aspetto psicologico che alimenta la corsa alla mascolinità è il disagio maschile legato all’immagine che si ha del proprio corpo, sia per una preoccupazione legata al peso, sia per un’insoddisfazione verso la propria muscolarità. Un disagio che spesso resta taciuto, insieme agli effetti psicologici che può portare con sé, e vissuto in solitudine, per la riluttanza a esporsi o chiedere aiuto. «Il neoliberismo ci ha portato ad alimentare una competizione continua delle persone: tutti devono dimostrare di essere all’altezza. Di pari passo crescono le diseguaglianze. Più siamo diseguali, più siamo soli» spiega Chiara Volpato, psicologa sociale e professoressa ordinaria all’Università degli studi di Milano-Bicocca. Il corpo è da sempre il primo strumento di visibilità sociale. Nella corsa individualistica all’acquisizione di status agli occhi degli altri «indossare un certo tipo di mascolinità significa entrare in una gara che non finisce mai: non si è mai abbastanza maschi» continua Volpato. 
Le descrizioni più idealizzate del corpo che si rifanno all’arte classica, come quelle che Johann Joachim Winckelmann, storico dell’arte tedesco del Settecento, dedicò all’Apollo del Belvedere, hanno lasciato il posto, nei secoli successivi, a forme sempre più oggettivanti (e meno poetiche) dell’esteriorità. Volpato chiarisce: «Sono state studiate soprattutto per le donne, ma riguardano anche gli uomini. I corpi che vediamo oggi, tanto nei film quanto nelle pubblicità, sono diventati sempre più muscolosi dagli anni Cinquanta a oggi».
Dai corpi degli actions toys e dei protagonisti dei film d’azione, fino alle proporzioni dei supereroi, l’ideale corporeo continua ad aspirare a mete poco concrete, che mettono alla prova persino le fisicità di un bodybuilder. 
Qual è il costo umano di questa corsa verso l’irraggiungibile? «Tutti noi abbiamo energie cognitive limitate. Se vengono concentrate tutte sul fisico e su come si appare agli altri, ne restano poche per il resto» risponde Volpato. «In adolescenza è particolarmente grave, perché è il momento in cui quelle energie dovrebbero servire alla crescita della personalità, alla formazione, all’accrescimento della cultura generale». Per i più giovani, in più, sottrarsi alle mode può essere difficile quando queste sono condivise dai propri pari, e chi fa da bastian contrario può diventare un bersaglio da isolare. 
Avere un’immagine negativa del proprio corpo ha diverse conseguenze: possono subentrare disordini alimentari o disturbi come la dismorfia muscolare (o vigoressia), cioè una severa preoccupazione di non avere abbastanza muscoli. A questi possono accompagnarsi disturbi della salute mentale come ansia e depressione, l’ossessione per l’esercizio fisico e, in alcuni casi, l’abuso di sostanze. Un disagio sociale e culturale diventa così promotore di comportamenti a rischio, e può tradursi in condizioni che minano il benessere quotidiano. Eppure, le narrative costruite attorno al testosterone seguono la direzione opposta: questo ormone steroideo viene dipinto come un farmaco lifestyle, una risposta semplice ai sintomi che secondo il commissario FDA Marty Makary: «incidono significativamente sulla qualità della vita» degli uomini.  

Il mercato della mascolinità 

L’ecosistema mediale digitale intercetta un disagio reale, ma i contenuti spesso sfruttano le insicurezze degli uomini per alimentare l’uso di prodotti a base di testosterone. Ne deriva una medicalizzazione narrativa che lascia la persona davanti a una scelta: curare “responsabilmente” un deficit ormonale o, in alternativa, percepirsi come “meno” uomo. Su Instagram e Tiktok questo meccanismo di vendita fa leva su quattro temi principali, che alimentano diseguaglianze di genere e significati distorti di mascolinità: il testosterone basso come simbolo della crisi della mascolinità e della performance sessuale, spesso descritto come non adeguatamente diagnosticato dai professionisti sanitari; la sua ridefinizione da problema relativo all’età avanzata a una questione che riguarda anche i giovani e la loro forma fisica; l’ottimizzazione personale; la costruzione di una netta opposizione tra l’essere un “vero uomo” e tutto ciò che viene associato alla femminilità.
La mascolinità si materializza, così, come una performance disponibile sul mercato, a portata di tutti: essere virili diventa un imperativo commerciale e morale, fondato su contenuti social privi di prove scientifiche. In questo sistema, le autorità mediche competenti perdono spazio a favore degli influencer più seguiti. 
Questo universo fatto di mascolinità distorta, di idee regressive e deterministiche sull’egemonia maschile ha un proprio nome: la manosphere. 
Narrazioni sempre più estreme, trainate da figure chiave, i cosiddetti manfluencers, danno vita a un’industria della seduzione che, dietro all’intento di fornire agli uomini uno scopo, più autostima e più controllo, nasconde interessi molto meno nobili, alimentando nel contempo discorsi antifemministi e misogini. 
Alcune conseguenze estreme si intravedono già: per migliorare il proprio valore sessuale c’è chi ricorre al bone smashing, la pratica di procurarsi micro-fratture alle ossa del viso per modellarlo, un atto estremo del fenomeno del looksmaxxing. Pur di raggiungere l’aspetto più “bello” in assoluto, i limiti si stanno assottigliando, scavalcando le soglie del grottesco. 

Oltre la promessa

Il discorso dovrebbe cambiare forma: a essere in crisi non è la mascolinità, ma la reale connessione tra gli uomini, sempre più isolati e condizionati a conformarsi, fino a perdere il legame con la propria interiorità e con i rapporti sociali. Colpisce poi che, mentre il testosterone segue la sua entusiastica storia promozionale, si perda di vista chi ne ha davvero bisogno per curarsi. Nel 2023, l’AME (Associazione medici endocrinologi), la SIAMS (Società italiana di andrologia e medicina della sessualità) e la SIE (Società italiana di endocrinologia) avevano lanciato un appello all’AIFA, la nostrana Agenzia del farmaco, per garantire un accesso più equo alle cure, così da trattare tempestivamente l’ipogonadismo ed evitare complicazioni. Un ormone non può colmare un vuoto identitario o regalare il corpo dei sogni: lasciamo che il testosterone curi ciò che può realmente curare.

Le emergenze biologiche come norma, non come eccezione

Per molti anni abbiamo pensato alle epidemie come a eventi eccezionali. Oggi però le zoonosi emergenti, i cambiamenti climatici, la pressione sugli ecosistemi, la mobilità globale e la velocità degli scambi hanno modificato il rapporto tra esseri umani e patogeni. Un focolaio locale può diventare in poche settimane una minaccia internazionale.
Questo non significa vivere nella paura ma significa accettare una realtà nuova. Le emergenze biologiche sono diventate una componente strutturale del nostro tempo. Per questo la preparedness non può essere una misura temporanea. Deve diventare un impegno permanente delle istituzioni.
È proprio questa la visione richiamata anche dall’articolo del professor Sossai. La preparedness non può dipendere da strutture create durante l’emergenza e destinate a scomparire quando la crisi termina. Richiede istituzioni permanenti, capaci di mantenere attive e reattive nel tempo competenze, infrastrutture e reti di collaborazione. In questa prospettiva si collocano sia la Fondazione Biotecnopolo di Siena sia l’European Vaccine Hub, nati per rendere stabile una capacità scientifica e organizzativa che non può essere ricostruita ogni volta da zero. L’ultima pandemia ha segnato una frattura storica. Non soltanto per il numero di vittime o per l’impatto economico e sociale. Il suo lascito più profondo è stato un altro. Ha infatti mostrato che la sicurezza sanitaria non può dipendere dalla sola capacità di reagire ma deve fondarsi sulla capacità di prepararsi all’evento che non può più essere catalogato semplicemente come imprevisto.
Questa preparazione non coincide con un piano di emergenza. La preparedness è un sistema che integra sorveglianza, ricerca, dati, produzione, logistica, formazione, cooperazione internazionale e capacità decisionale. È l’insieme delle condizioni che consentono a una società di vedere prima, capire prima e agire prima.
La preparedness moderna non è una risposta sanitaria. È una politica di sicurezza. Coinvolge la salute pubblica, ma anche la ricerca, l’industria, la diplomazia scientifica, la capacità produttiva e la governance delle istituzioni. Come la difesa, la protezione civile o la sicurezza energetica, essa ha valore soprattutto quando non viene chiamata in causa. Il suo successo si misura spesso nelle crisi evitate, nei rischi contenuti e nei tempi ridotti di risposta. Anche la migliore evidenza scientifica, da sola, non è sufficiente. Le decisioni durante una crisi sono il risultato dell’interazione tra conoscenze scientifiche, credibilità delle istituzioni, qualità della comunicazione, contesto sociale e capacità di governo. La preparedness consiste proprio nel rafforzare tutti questi elementi prima dell’emergenza. Per questo realtà come l’European Vaccine Hub e la Fondazione Biotecnopolo di Siena non rappresentano soltanto luoghi di ricerca. Sono infrastrutture nelle quali la produzione di conoscenza si integra con la cooperazione internazionale, la costruzione della fiducia e la capacità di trasformare l’evidenza scientifica in decisioni efficaci. Dopo il Covid, l’Europa ha compreso questa lezione e ha iniziato a costruire una nuova architettura della preparedness. La preparazione alle emergenze sanitarie è entrata nel cuore delle politiche europee. La sorveglianza epidemiologica e genomica, lo sviluppo di contromisure mediche, la cooperazione tra Stati e la costruzione di reti scientifiche sono diventati elementi di una strategia comune.

Nessun Paese può affrontare da solo una minaccia biologica globale 

Un approccio di rete è indispensabile anche per il sistema scientifico più avanzato. Come il sistema sanitario più solido ha bisogno di dati condivisi e come la migliore ricerca ha bisogno di infrastrutture capaci di trasformare una scoperta in una risposta. La storia offre un precedente significativo. A partire dal Quattrocento, Venezia costruì una rete di lazzaretti permanenti per controllare l’ingresso delle epidemie senza interrompere gli scambi commerciali. Non erano semplici luoghi di quarantena. Erano infrastrutture strategiche che proteggevano insieme la salute pubblica, l’economia e la sicurezza della Repubblica. Oggi la preparedness si esprime con strumenti profondamente diversi, fondati sulla ricerca, sulla genomica, sulle piattaforme vaccinali e sulle reti scientifiche internazionali. Ma la logica è la stessa: costruire capacità di previsione e gestione permanenti prima che la crisi si manifesti. Per questo la preparedness del XXI secolo non si basa su singole eccellenze isolate. Si basa su ecosistemi, su nodi scientifici connessi tra loro, piattaforme comuni, procedure già sperimentate e competenze che non si disperdono quando l’emergenza finisce.
In questo quadro si colloca anche l’European Vaccine Hub. Il suo significato va oltre il singolo progetto di ricerca. Rappresenta un modello nuovo. Mette in rete competenze europee per accelerare lo sviluppo di vaccini e contromisure contro future minacce biologiche. Il suo valore è tecnologico, organizzativo, culturale, istituzionale. Perché prepara oggi le relazioni, le competenze e i metodi che serviranno domani. 
È dentro questa trasformazione che va letto anche il ruolo dell’Italia e della Fondazione Biotecnopolo di Siena. La scelta di creare un centro nazionale dedicato alla preparedness pandemica rappresenta un salto di qualità. Non nasce per rispondere a una singola emergenza. Nasce per mantenere nel tempo competenze, tecnologie e capacità scientifiche e per contribuire alla costruzione di una risposta stabile alle minacce biologiche emergenti. 
Una cinghia di trasmissione in grado di collegare ricerca, innovazione e sicurezza sanitaria.
Un’infrastruttura di preparedness non è un centro di ricerca tradizionale ma va molto oltre. Non produce soltanto conoscenza ma deve trasformare la conoscenza in prontezza con attività permanenti di controllo e monitoraggio tempestivo e appropriato.
L’obiettivo primario è quello di ridurre la distanza tra scoperta scientifica, sviluppo tecnologico e risposta operativa e fare in modo che il tempo tra l’identificazione di una minaccia e la disponibilità di una contromisura sia sempre più breve.
Il Covid-19 ha mostrato che questo è possibile. I vaccini sono stati sviluppati in tempi straordinariamente rapidi. Ma quella rapidità non è stata improvvisata. È stata il risultato di decenni di ricerca in immunologia, biologia molecolare, genomica e piattaforme vaccinali. La grande innovazione non nasce durante la crisi. La crisi rivela il valore dell’innovazione costruita prima.

Dalla reattività all’anticipazione

La nuova frontiera della preparedness sarà sempre più predittiva. Dovrà usare la genomica, l’immunologia strutturale, la biologia computazionale e l’intelligenza artificiale per accorciare il tempo tra minaccia e risposta.
Questo è il passaggio da una preparedness reattiva a una preparedness anticipatoria.
In passato si aspettava l’emergenza. Poi si mobilitavano risorse. Oggi dobbiamo fare il contrario. Dobbiamo costruire strumenti prima che servano, conoscere meglio i virus che potrebbero emergere, preparare prototipi vaccinali, creare librerie di anticorpi, formare ricercatori capaci di lavorare su piattaforme diverse. 
La preparedness non è dunque soltanto un problema di memoria. È un problema di architettura. Una società impara davvero da una crisi quando cambia le proprie istituzioni. Quando rende permanenti le capacità nate durante l’emergenza. Quando impedisce che competenze, reti e infrastrutture si disperdano al ritorno della normalità.
In questo senso la preparedness è memoria organizzata. Una memoria incorporata nei laboratori, nelle piattaforme, nelle reti scientifiche, nei sistemi di sorveglianza, nei percorsi di formazione e nelle istituzioni che lavorano ogni giorno anche quando non c’è una crisi in corso.
Resta però una difficoltà. Molto di ciò che viene costruito nel campo della preparedness è poco visibile. Se un sistema funziona, spesso nessuno se ne accorge. Una minaccia identificata precocemente, una variante monitorata in tempo, una rete scientifica già pronta, una risposta più rapida sono risultati fondamentali, ma raramente diventano notizia.
Questo crea un paradosso. Più la preparedness è efficace, meno viene percepita. E se non viene percepita, rischia di essere sottovalutata. Per questo raccontare la preparedness è parte della preparedness stessa. Non per promuovere una singola istituzione ma per costruire una cultura pubblica della prevenzione.
Le società devono sapere che la sicurezza sanitaria non nasce nelle ore della crisi ma negli anni precedenti. Nasce dagli investimenti nella ricerca, dalla cooperazione internazionale e dalla capacità di mantenere viva l’attenzione quando l’emergenza non occupa più le prime pagine.
La sfida dei prossimi anni sarà quindi rafforzare la cultura di governo della salute pubblica per limitare quella dell’emergenza. Per questo occorre rafforzare le infrastrutture di ricerca e consolidare le reti europee con la consapevolezza che ogni euro investito in preparedness è un investimento in stabilità, salute e futuro.
Le future pandemie non potranno essere escluse. La storia insegna che nuovi patogeni continueranno a emergere ma la storia non ci condanna a ripetere sempre lo stesso schema. Possiamo scegliere di non ricominciare ogni volta da zero.
La preparedness è questa scelta. È il passaggio dalla memoria all’azione. È la capacità di trasformare l’esperienza del passato in protezione per il futuro. È una responsabilità scientifica, istituzionale e civile. L’Europa ha iniziato questo percorso. 
L’Italia ne è parte e con la Fondazione Biotecnopolo di Siena può contribuire a renderlo più solido. Ora il compito non è immaginare la preparedness come un progetto futuro ma rafforzare quella che stiamo costruendo oggi, perché diventi un patrimonio permanente della sicurezza sanitaria globale.

L’articolo 72 della Costituzione della Repubblica di Cuba sancisce che: la salute pubblica è un diritto di tutte le persone ed è responsabilità dello Stato di garantire l’accesso a titolo gratuito e la qualità dei servizi di attenzione, di protezione e di recupero. Lo Stato, per rendere effettivo questo diritto, istituisce un sistema di salute a tutti i livelli accessibile alla popolazione e sviluppa programmi di prevenzione e di educazione, ai quali contribuiscono la società e le famiglie.

Testi simili per definire e riconoscere il diritto universale alla salute.  

Con analoga volontà, nel 1978 sia l’Italia che Cuba decisero di adottare, con altri 132 Stati e 67 agenzie internazionali, l’epocale Dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza sanitaria primaria (la primary health care) come prospettiva di riferimento per raggiungere “la salute per tutti” nell’anno 2000. Un impegno che coniugava la salute ai diritti umani e alla giustizia sociale per rendere universalmente accessibili i servizi sanitari essenziali. Un impegno politico, sociale e professionale, individuale e istituzionale, nell’area della salute e della sanità, del sociale e del sanitario, dello star bene e meglio (welfare) nell’ambiente di vita e di lavoro. Un impegno oneroso e ambizioso come tutti quelli volti alla garanzia dei diritti umani, dei diritti di una collettività e non solo e tanto quelli delle singole persone. Un percorso simile che sia l’Italia che Cuba avevano intrapreso molto prima, perché la salute è anche un progetto, una finalità, un obiettivo da raggiungere e mantenere, specie se deve essere per tutti. Salute e sanità sono concetti distinti, ma con evidenti interconnessioni: non puoi garantire un benessere completo, se non organizzi un sistema (un Servizio) adeguato e appropriato a tutela. 

Cuba

Lo sviluppo di una profonda rivoluzione sociale e la volontà politica hanno portato, a partire dal 1959 con l’abbattimento del regime di Fulgencio Batista e la proclamazione della Repubblica, a basare l’assistenza sanitaria principalmente su un approccio di assistenza primaria orientato all’equità. Tuttavia i cambiamenti demografici e le modifiche nei modelli di morbilità e mortalità della popolazione, l’innalzamento del suo livello culturale, l’emergere di un pensiero medico orientato verso un approccio clinico, epidemiologico e sociale e la necessità di raggiungere un miglioramento qualitativo della salute della popolazione, hanno comportato, anche per Cuba, la necessità di introdurre cambiamenti nel sistema sanitario affinché potesse raggiungere e garantire il diritto all’universalità della salute. È stato quindi avviato il modello di medicina di famiglia che mirava a rispondere alle esigenze del profilo epidemiologico della popolazione e al suo livello di soddisfazione.

Plan del Médico de las 120 Familias

Il 4 gennaio 1984, presso il Policlinico Lawton nel comune 10 de Octubre dell’Avana, capitale del Paese, fu lanciato questo modello, noto anche come Plan del Médico de las 120 Familias (Piano del medico delle 120 famiglie), Medico di famiglia o Medico di comunità. Il programma iniziò con dieci coppie di medici e infermieri, che formarono le prime dieci équipe sanitarie di base (ESC) operanti negli ambulatori dei medici di famiglia (MFC). Ciascuna di queste équipe forniva assistenza medica completa a una media di 600-700 persone, circa 120 famiglie, da cui il nome iniziale. L’obiettivo principale del programma era quello di migliorare lo stato di salute della popolazione attraverso interventi globali rivolti alla persona, alla famiglia, alla comunità e all’ambiente, in stretta collaborazione con la comunità. Oggi le ESC sono 15.000, si prendono cura di 140-180 famiglie, senza eccedere i 1500 assistiti, sono distribuite su tutto il territorio nazionale e costituiscono la spina dorsale del sistema sanitario cubano.

All’interno di queste strutture, gli operatori sanitari sono responsabili dell’assistenza medica primaria della popolazione e si occupano in particolare delle categorie più vulnerabili, ovvero bambini, anziani e donne in gravidanza. Particolare enfasi è posta sulla medicina preventiva, l’igiene, l’alimentazione, la pratica sportiva e la lotta contro i fattori di rischio. La prevenzione è la “pietra miliare” del sistema sanitario cubano. L’assistenza domiciliare è fornita dalla ESC a domicilio del paziente, quando quest’ultimo necessita di valutazione quotidiana, riposo, riposo a letto o isolamento, ma non richiede ricovero ospedaliero. La ESC gestisce le cartelle cliniche dei propri assisti secondo un processo organizzato, continuo e dinamico che consente una valutazione e un intervento pianificati e programmati con una frequenza minima in base al gruppo di appartenenza dell’assistito (presumibilmente sani, a rischio, malati e disabili). 

Il secondo livello di cura è rappresentato dai 436 poliambulatori comunitari. Ogni poliambulatorio serve una popolazione di 30.000-60.000 persone e collabora strettamente con 20-40 ESC. Un poliambulatorio offre in media una ventina di servizi diversi: riabilitazione, radiologia, ecografia, endoscopia, pronto soccorso, traumatologia, laboratorio di analisi cliniche, pianificazione familiare, trombolisi, pronto soccorso medico-odontoiatrico, assistenza materno-infantile, vaccinazioni e cura del diabete, geriatria, dermatologia, psichiatria, cardiologia, medicina generale e medicina interna, pediatria, ostetricia e ginecologia.

Per garantire la continuità assistenziale per la popolazione il Programma di assistenza familiare integrata prevede, come indica il nome, la valutazione e lo sviluppo di azioni tra i componenti delle ESC e il gruppo di lavoro di base del poliambulatorio e degli ospedali di riferimento. 

Per raggiungere l’obiettivo prefissato, era fondamentale disporre di professionisti formati per svolgere le nuove missioni del sistema di erogazione dei servizi. Ciò ha portato al miglioramento della formazione delle risorse umane attraverso l’implementazione di un nuovo curriculum per la facoltà di medicina, basato sull’identificazione dei problemi di salute della popolazione e con un profilo di laurea orientato all’assistenza sanitaria di base e lo sviluppo di una nuova specializzazione, la medicina generale integrata. I primi specialisti in questa disciplina si sono laureati nel 1987.

Italia

Dopo 50 anni la legge n. 833, complessiva dell’intero e complesso Servizio sanitario nazionale, necessita di un ampio aggiornamento. Ancora una volta, si prospettano interventi che arrivano in ritardo, non condivisi, parziali e settoriali. Gli ultimi due interventi sono rappresentati dal DM 70/2015 e dal DM 77/2022. Il primo definisce gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell’assistenza ospedaliera. Il secondo definisce i modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale ed è strettamente legato al PNRR.

Per l’attuazione di entrambi i decreti si è in ritardo per la carenza di personale, per la storia pregressa della governance a livello regionale, per le incertezze e criticità nell’area della medicina generale e per l’ipertrofia e frammentazione della rete ospedaliera. L’applicazione del DM 77 necessariamente deve prevedere l’applicazione del DM 70 e quindi o si sanano i ritardi già accumulati o non potranno che aumentare, come sta accadendo.

Case della comunità

Uno degli elementi essenziali del disegno attuativo della riforma del 2022 è la Casa della comunità, così definita: «il luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, socio-sanitaria a valenza sanitaria e il modello organizzativo dell’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento». Ma di quale Casa c’è bisogno, per quali bisogni, per quale comunità, con quale funzionalità… questo non è definito.

Il decreto ha individuato gli standard organizzativi per una Casa della comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti, con 7-11 Infermieri, 1 assistente sociale, 5-8 unità di personale di supporto (sociosanitario, amministrativo). I servizi presenti nella Casa di comunità sono distribuiti tra gli obbligatori, i facoltativi e i raccomandati. I principali ed essenziali sono i servizi di cure primarie erogati attraverso équipe multiprofessionali (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali, infermieri di comunità, ecc).

Le Case della comunità da 1.715, dopo l’intesa con la Ue, sono state fissate in un numero minimo di 1.038 utilizzando, entro il 30 giugno 2026, i fondi del PNRR per nuove strutture o riconversione di quelle esistenti (come ospedali, poliambulatori, locali di Asl). Una frenetica attività, quella della fine del PNRR per l’apposizione di targhe e cartelli all’ingresso di poliambulatori esistenti, anche in aree ospedaliere, con la dizione “Casa di comunità”. L’idea prevalente è infatti quella che le Case della comunità siano invece Case di comunità, cioè sia lo standard a prevalere (il “di” invece del “della”), che il bene comune da perseguire come primario sia la sanità e non la salute, e che quindi le Case della comunità siano poliambulatori, delle Case della sanità, e non sempre in modo efficiente.

Italia e Cuba

I servizi sanitari dei due Paesi hanno molto in comune. I principi e le finalità sono identici. La governance è ovviamente diversa, in considerazione delle risorse disponibili delle politiche attuate e anche subite, in particolare el bloqueo quando dal 7 febbraio 1962, con il “Proclama 3447”, l’allora presidente degli Stati Uniti John Fitzgerald Kennedy impose l’embargo commerciale, economico e finanziario con l’isola di Cuba. L’inasprimento dell’embargo economico durante la prima amministrazione Trump, il Covid-19 e, dal gennaio 2026, il blocco quasi totale delle forniture energetiche conseguente alla crisi venezuelana hanno privato l’isola di carburante, elettricità e accesso ai mercati internazionali dei farmaci e dei dispositivi medici. Il crollo di un sistema sanitario non è soltanto una tragedia locale: è una violazione dei diritti umani fondamentali che richiede una risposta della comunità globale, al di là di ogni valutazione politica sul regime cubano. 

La comunanza dell’articolo 32 della Costituzione italiana e dell’articolo 72 della Costituzione cubana, l’attenzione e priorità per le cure primarie, l’individuazione e indicazione della comunità come spazio e collettivo basico degli interventi sociali e sanitari, il Plan del Médico de las 120 Familias e le Case della comunità come modelli di intervento, le équipe sanitarie di base cubane e le équipe multiprofessionali italiane indicano che una maggior collaborazione, condivisione e solidarietà tra i due Paesi sarebbe utile ad entrambi i popoli. 
L’Italia, inoltre, è debitrice verso Cuba per l’aiuto ricevuto durante la pandemia Covid-19 e per l’attuale lavoro dei medici cubani in Regione Calabria a garanzia del funzionamento del Servizio sanitario locale.

L’organizzazione dei servizi sanitari a garanzia del diritto alla salute costituisce un potente indicatore del progresso o dell’arretramento di un Paese e il livello raggiunto dall’Italia e da Cuba li accomuna. Il fatto che un servizio sanitario di qualità come quello di Cuba sia costretto a non adempiere alle proprie funzioni deve preoccupare chiunque abbia a cuore il diritto universale alla salute e alle cure.

Una vittoria a metà per la scienza e per i diritti

Nel 2024 l’associazione francese Act (Against Conversion Therapy) ha lanciato una Iniziativa dei Cittadini Europei, uno strumento che consente ai cittadini di chiedere alla Commissione Europea di proporre atti legislativi, a condizione di raccogliere almeno un milione di firme da almeno sette Stati membri. L’Iniziativa, dal titolo Ban on conversion practices in the European Union chiede che in tutti i Paesi dell’UE siano vietati gli interventi mirati a modificare, reprimere o sopprimere l’orientamento sessuale, l’identità di genere o l’espressione di genere delle persone LGBTQI+. Il 16 maggio 2025 è stato raggiunto l’obiettivo del milione di firme, validate e consegnate alla Commissione Europea il successivo 17 novembre.
Il 29 aprile del 2026 il Parlamento Europeo ha pubblicato il Rapporto sulla situazione dei diritti fondamentali nell’UE nel biennio 2024-2025 che, al paragrafo 57, condanna le pratiche di conversione «in quanto violazioni dei diritti fondamentali, e sollecita la Commissione ad affrontarle mediante azioni concrete; esorta inoltre, a questo riguardo, la Commissione a presentare una proposta di atto giuridico che istituisca un divieto dell’UE delle pratiche di conversione in tutti gli Stati membri in risposta all’Iniziativa dei Cittadini Europei Ban on conversion practices in the European Union».
La parola è passata così alla Commissione Europea. Presentare una proposta legislativa vincolante come richiesto dai cittadini avrebbe voluto dire l’approvazione unanime dei membri del Consiglio dell’Unione Europea, che riunisce i ministri competenti in materia di tutti gli Stati membri, un obiettivo difficilmente realizzabile nell’attuale panorama politico, così la Commissione ha ripiegato su una raccomandazione non vincolante, che non richiede l’approvazione del Consiglio. La sua adozione è prevista per il 2027. Una vittoria a metà per la scienza e per i diritti.
Quale sia l’opinione dei rappresentanti dei partiti di destra sulle terapie di conversione è evidente dagli interventi dei commissari che hanno preso la parola il 25 marzo scorso durante la discussione dell’Iniziativa dei Cittadini: la spagnola Margarita De La Pisa Carriòn, di Vox, l’italiano Paolo Inselvini, di Fratelli d’Italia, il romeno Cristian Terhes, del Partito Nazionale Conservatore e altri dello stesso orientamento politico si sono succeduti al podio invocando il diritto delle famiglie di educare i figli secondo i propri principi. Vietare le pratiche di riparazione dell’omosessualità e dell’identità transgender equivale, secondo le loro dichiarazioni, ad abbandonare gli adolescenti confusi nelle mani della “lobby LGBT” determinata a traviarli. È la stessa narrazione dei movimenti anti-scelta che in Italia hanno sostenuto la recente approvazione della legge Valditara sull’obbligo di consenso informato scritto da parte dei genitori per la partecipazione degli studenti ad attività scolastiche dedicate ai temi della sessualità. Con una derapata semantica a 180° la “libertà educativa” delle famiglie viene così contrapposta all’evidenza scientifica ed è sancito il diritto inalienabile dei genitori di lasciare i figli nell’ignoranza e tentare di forzare il loro orientamento sessuale e la loro identità ed espressione di genere. Purtroppo anche di recente fatti di cronaca drammatici, come l’omicidio e il femminicidio di Camaiore, dove un uomo ha ucciso il figlio gay e la moglie, testimoniano quanto è lunga la strada verso l’accettazione degli orientamenti di genere.

Illegittime, inefficaci, dannose

Le cosiddette terapie riparative o pratiche di conversione hanno origine tra la fine del XIX e la prima metà del XX secolo, quando l’omosessualità che fino ad allora era considerata una devianza morale venne riclassificata come malattia mentale. «Per decenni sono state formulate teorie scientificamente non dimostrate ma basate su pregiudizi e preconcetti, o derivanti dall’esperienza clinica con pazienti omosessuali condizionati dall’ostilità sociale interiorizzata, la cosiddetta omofobia interiorizzata», osserva Vittorio Lingiardi, professore ordinario di Psicologia dinamica della Sapienza Università di Roma. «Nonostante già Freud affermasse che il tentativo di trasformare una persona omosessuale in una eterosessuale è sempre destinato al fallimento, nel secolo scorso non sono mancati i tentativi di “curare” l’omosessualità, ormai banditi dalla comunità scientifica internazionale perché inefficaci e dannosi, se non altro perché non si può curare qualcosa che patologia non è».
L’omosessualità è stata derubricata dai manuali psichiatrici a partire dal 1973. In seguito, anche l’identità transgender è stata depatologizzata: dall’American Psychiatric Association nel 2013 e dall’OMS nel 2018. 
C’è chi obietta che un adulto, nell’esercizio della sua libertà personale, abbia il diritto di chiedere un intervento di conversione a un professionista della salute mentale, se vive con sofferenza il proprio orientamento sessuale, la propria identità o espressione di genere perché non sono conformi agli standard del suo ambiente sociale o delle sue convinzioni morali. «Nel rispetto delle norme deontologiche e delle evidenze scientifiche disponibili, un professionista non può offrire trattamenti volti a modificare caratteristiche o condizioni che non siano riconosciute come patologiche, anche quando tali interventi siano richiesti dalla persona stessa. Tali pratiche non hanno dimostrato efficacia terapeutica e possono esporre l’individuo a rischi significativi per la salute psicologica», risponde Roberto Baiocco, ordinario di Psicologia dello sviluppo della Sapienza Università di Roma e direttore del Servizio “6 come sei”, centro clinico e di ricerca su orientamenti sessuali e identità di genere. «Quello che la psicologia può fare è accompagnare una persona che vive una situazione di sofferenza nell’indagare la propria identità di genere e il proprio orientamento sessuale. È un percorso spesso lungo e impegnativo, volto ad aiutare la persona a riconoscere e affermare se stessa. Affermare vuol dire anche, eventualmente e non necessariamente, modificare il proprio aspetto fisico per adeguarlo alla rappresentazione di sé, non diversamente da quanto fa, per esempio, una donna cisgender quando ricorre alla chirurgia estetica per adeguare l’aspetto del seno all’immagine in cui si riconosce».
Accompagnare verso la conoscenza di sé è anche la missione dei genitori che crescono un figlio o una figlia. La loro libertà educativa, rivendicata da alcuni, non può essere interpretata come diritto di plasmare l’identità di figli e figlie secondo le proprie preferenze e convinzioni. «Pensiamo a un adolescente maschio che ha cominciato a frequentare una ragazza e lo annuncia ai genitori», dice Baiocco. «Questi saranno contenti per lui, si complimenteranno. Difficilmente gli diranno che forse è confuso, che forse il suo orientamento eterosessuale è una fase dello sviluppo e che dovrebbe provare a frequentare anche dei ragazzi per averne la certezza. Perché allora, a parti invertite, i genitori di un ragazzo che li informa di provare attrazione per un altro ragazzo dovrebbero cercare di dissuaderlo, se non per un loro pregiudizio su quale sia un orientamento sessuale “preferibile” e quale invece non lo sia?»

La situazione in Europa e in Italia

Nonostante la condanna della comunità scientifica internazionale, ancora oggi c’è chi mette in atto questi interventi, combinando psicoterapia, pressione sociale e talvolta riti religiosi. Secondo i dati pubblicati nel 2024 dalla European Union Agency for Fundamental Rights il 24% delle persone LGBT residenti nell’UE ha subito almeno un tentativo di modificare, reprimere o sopprimere il proprio orientamento sessuale o identità di genere. Il 76% di loro non aveva dato il proprio consenso, il 13% lo aveva dato a causa di pressioni o minacce. In Italia, il 18% delle persone LGBT è stato sottoposto a tentativi di conversione, percentuale che sale al 37% tra le donne transgender e al 48% tra gli uomini transgender. Il 69% di loro non aveva dato il proprio consenso, il 15% lo aveva dato a causa di pressioni o minacce.
Negli ultimi anni, diversi Stati membri dell’Unione Europea hanno bandito questi interventi, che siano attuati da professionisti della salute mentale o da consulenti senza qualifica professionale. Sono Malta, Germania, Francia, Grecia, Spagna, Belgio, Cipro e Portogallo. Malta, Germania e Grecia vietano la pratica delle terapie riparative solo nei confronti di minorenni e di adulti privi di capacità di agire.
Nel nostro Paese non esiste al momento una legge che proibisca o limiti le pratiche di conversione. «Negli anni 2000 la formazione dei professionisti della salute mentale presentava ancora importanti lacune. Condizionati da questi bias, c’erano psicoterapeuti e psicoanalisti che guardavano all’omosessualità come qualcosa da riparare o, più semplicemente, consideravano l’eterosessualità come una posizione più matura e preferibile. E lavoravano clinicamente in tal senso», spiega Lingiardi. «Questa rilevazione ci ha spinto a condurre una ricerca sugli atteggiamenti degli psicologi verso l’omosessualità in collaborazione con altre cattedre universitarie e alcuni Ordini degli psicologi (Campania, Emilia-Romagna, Lazio, Piemonte, Puglia) a cui hanno partecipato oltre tremila iscritti. Nonostante l’omosessualità sia stata riconosciuta come una variante normale e non patologica della sessualità umana almeno da oltre il 75% dei partecipanti, circa il 60% riteneva di dover ricorrere a interventi volti alla modifica dell’orientamento sessuale in presenza di pazienti che non accettavano la propria omosessualità. Ma emergeva in maniera netta anche un altro dato importante: il bisogno di ricevere maggiore formazione sul tema. Nel 2010, a seguito di un crescente numero di testimonianze di “terapia riparativa” nel nostro paese, autorevoli rappresentanti del mondo accademico e professionale hanno redatto un documento intitolato “L’omosessualità non è una malattia da curare”, sottoscritto da oltre duemila professionisti nel campo della salute mentale e della formazione». 
Nel 2018 la Società italiana di psichiatria ha fatto propria la posizione della World Psychiatric Association sulla loro inutilità e pericolosità. «Nel 2023, insieme a Nicola Nardelli, Guido Giovanardi e Anna Maria Speranza, abbiamo pubblicato le linee guida per la consulenza psicologica e la psicoterapia con persone lesbiche, gay, bisessuali, transgender e non binarie (Raffaello Cortina Editore)», prosegue Lingiardi. «All’interno della comunità dei professionisti della salute mentale, negli anni i pregiudizi e i preconcetti hanno lasciato il posto alla conoscenza scientifica e all’ascolto rispettoso. Tuttavia, a causa del vuoto normativo, capita che questi interventi vengano offerti al di fuori dei contesti sanitari ed è sempre importante promuovere conoscenza, confronto e formazione. Proprio pochi giorni fa il Consiglio nazionale dell’Ordine degli psicologi ha manifestato la propria adesione al Roma Pride poiché «salute psicologica, benessere delle persone e tutela dei diritti sono temi profondamente intrecciati». Come leggiamo nella newsletter: «le discriminazioni, lo stigma, l’isolamento sociale e la negazione della propria identità possono produrre conseguenze significative sulla salute mentale e sulla qualità della vita delle persone».

A distanza di anni, in Timothy. Storia di un grande eroe in un mondo microscopico (Tab Edizioni, 2026), il neuroscienziato e divulgatore scientifico Tiziano Balzano riprende quell’efficacissima strategia narrativa. E la usa, con una chiave di lettura che si avvicina, in modo dichiarato, al mondo dei supereroi dei fumetti, per raccontare uno dei protagonisti più affascinanti e al contempo più trascurati del sistema immunitario.

Mi presento, sono Timothy

Permettetemi di presentarmi: sono Timothy. Sono una cellula T. Come cellula T, faccio parte di un vasto e complesso sistema che lavora instancabilmente per mantenerci al sicuro ogni giorno. Il mio compito è pattugliare il corpo, cercando e neutralizzando le minacce. Ma il mio compito non è solo quello di combattere: è anche quello di mantenere l’armonia. Perché, in un mondo pieno di pericoli, dove anche un’arachide può essere letale, l’equilibrio è la sottile linea tra la vita e la morte.

Balzano presenta così il suo microscopico eroe. Un eroe che all’inizio è ancora giovane e incerto sul suo destino, perché ha appena intrapreso il percorso di formazione che lo porterà a capire chi è davvero. In altre parole, una cellula che ha appena iniziato il suo percorso di maturazione nel timo. 

L’atmosfera da fumetto non abbandona mai le pagine di questo saggio-racconto. I personaggi con cui Timothy si confronta sono di volta in volta compagni di battaglia, maestri illuminati, nemici spietati. Ma attenzione a non sottovalutare il libro: nell’atmosfera da fumetto, Balzano riesce a inserire informazioni e dettagli molecolari molto approfonditi.

Un esempio: «Hai imparato, ti sei adattato, hai scoperto i ruoli intricati che giocherai nel sistema immunitario. Ora sei pronto», dice a Timothy un’anziana cellula. Frasi che possono suonare come quelle che ascolta Bruce Wayne, in Batman begins, durante l’addestramento con la Setta delle Ombre. Ma nel caso di Timothy fanno parte della rivelazione del suo “vero sé” al termine del processo di maturazione: perché non è una cellula T qualunque, bensì una cellula T gamma-delta, un tipo specifico di leucocita che fa da ponte tra l’immunità innata e quella adattativa. E non sarà certo Balzano a trascurare di spiegare, nel dettaglio, cosa questo comporta, o le differenze rispetto ad altri tipi di cellule T.

Tra eroismo e ricerca scientifica

La natura di Timothy coincide con il suo ruolo nell’organismo, e il libro si svolge, si può dire inevitabilmente, con una serie di avventure nei diversi organi e apparati. Dall’intestino al cervello, tra astrociti che proliferano in modo anomalo, ferite, batteri e virus, Balzano rimane in equilibrio tra racconto e saggio per spiegare in modo estremamente dettagliato non solo come funziona il nostro sistema immunitario, ma anche per raccontare i meccanismi più specifici emersi dalla ricerca recente. Al termine di ogni capitolo, un breve riassunto dei concetti, che, proprio per il livello di approfondimento del testo, non giunge sgradito.

E non si pensi che il “mondo di Timothy” sia di fatto una persona particolarmente sfortunata, che incappa in tutte le patologie possibili. È solo che dell’attività continua di Timothy e dei suoi compagni noi riusciamo a renderci conto solo sporadicamente, quando il naso cola o la pancia si agita. O quando si presenta «una giornata di ordinaria follia», come la chiama Balzano descrivendo i meccanismi immunitari alla base di un’orticaria spontanea allergica, in uno scenario che ha dell’esilarante («Non mi butto nella mischia come un ubriaco di citochine in pieno delirio!», tuona furioso Timothy ai compagni impazziti).

Timothy è un po’ romanzo (breve) di formazione, un po’ saggio, un po’ fumetto. Che si voglia ripassare o scoprire ex novo il ruolo del sistema immunitario non solo nel quotidiano di ogni persona, ma anche nella ricerca scientifica (basti pensare agli studi sull’immunoterapia, che hanno rivoluzionato la prognosi di alcune forme tumorali), è un libro che offre una chiave di lettura insieme dettagliata e accessibile. E raccontando in una storia che, senza spoiler, si chiude con un ultimo atto di eroismo in quel mondo microscopico: «Ho compiuto il mio dovere. Sono stato uno scudo contro l’onda implacabile della malattia», saluta Timothy, secondo la miglior tradizione degli eroi.

In Italia la situazione è altrettanto dura: bollino rosso in città come Roma, Firenze, Bologna, Milano e Torino, e cavi elettrici sotterranei surriscaldati che hanno provocato blackout ripetuti proprio quando la domanda di condizionamento era al massimo. Il caldo non si limita a far ammalare le persone, manda in tilt le infrastrutture su cui la nostra capacità di difenderci si regge.

L’Europa è il continente che si scalda più in fretta al mondo: dalla metà degli anni Novanta la temperatura sale di circa 0,56 °C per decennio, più del doppio della media globale, ferma intorno a 0,27 °C. Rispetto all’era preindustriale il riscaldamento europeo ha già superato i 2,5 °C. Questa accelerazione si traduce direttamente in vite umane perdute. Secondo le stime del Lancet Countdown, l’estate del 2022 ha causato in Europa più di 60.000 morti premature per il caldo, il 2023 oltre 47.000 e il 2024 circa 62.000: solo negli ultimi tre anni si arriva, sommando, ben oltre 160.000 decessi, in larga parte considerati evitabili. Il dato più impressionante è la pervasività del fenomeno: il 99,6% delle regioni europee monitorate ha visto crescere la mortalità attribuibile al caldo nell’ultimo decennio, e il numero di allerte giornaliere per caldo estremo è aumentato del 318% rispetto agli anni Novanta. Senza i processi di adattamento introdotti finora, calcolano gli stessi ricercatori, la mortalità sarebbe stata ancora più alta dell'80%. Il report 2026 del Lancet Countdown sulla salute e il cambiamento climatico in Europa, firmato da 65 esperti di 46 istituzioni e costruito su 43 indicatori, quantifica con precisione questa escalation: in 823 regioni europee, la quasi totalità di quelle monitorate, la mortalità attribuibile al caldo è cresciuta tra il 2015 e il 2024 rispetto al 1991-2000 con un incremento medio di 52 morti per milione di abitanti all’anno. E il caldo non sottrae solo vite: nel 2020-2023 ha ridotto l’offerta di lavoro in Europa dell'1,52%, l’equivalente di 24 ore in meno per lavoratore all’anno, penalizzando soprattutto chi opera all’aperto nell’edilizia e nell’agricoltura del Sud del continente.

È in questo scenario che va letta la pubblicazione, in piena ondata di calore, della seconda edizione della guida dell’OMS Europa Heat–health action plans: guidance (Copenaghen, 2026), aggiornamento della prima versione del 2008. Non un trattato scientifico, avvertono gli autori, ma un manuale operativo: il tentativo di trasformare quasi vent’anni di evidenze ed esperienza sul campo in azioni che governi, città e servizi sanitari possano davvero attuare.

Che cos’è un piano caldo-salute

Il direttore dell’OMS Europa, Hans Henri Kluge, riassume la tesi di fondo con “obiettivo zero morti da calore”. Obiettivo molto di là da venire e per il quale serve un progetto operativo che chiama in causa sanità, urbanistica, servizi sociali e protezione civile. Alla guida dell’OMS hanno lavorato centinaia di persone, fra cui Francesca De’ Donato, del Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio, una delle realtà di riferimento internazionale per lo studio degli effetti del caldo sulla salute. «La guida OMS ha lo scopo di trasformare le evidenze in azioni concrete, adattabili ai contesti nazionali, regionali e locali per contrastare i rischi di salute legati del caldo con una particolare attenzione alle popolazioni più vulnerabili» spiega De’ Donato. «Se l’aumento delle ondate di calore e i rischi per la salute sono ormai un dato di fatto, le politiche e le misure di prevenzione sono ancora troppo frammentarie.  Occorreva quindi una nuova edizione della guida che le mettesse insieme, con anche una selezione di esempi concreti di buone pratiche sia di azioni da intraprendere sia di una comunicazione in grado di promuovere adattamento e resilienza al caldo». 

Gli otto elementi intorno ai quali si organizza la guida sono pensati per coprire l’intero ciclo della prevenzione: la governance (chi decide, chi risponde, con quali fondi); il sistema di allerta caldo-salute, che deve generare avvisi graduati e soprattutto collegati ad azioni già concordate; l’identificazione delle popolazioni a rischio; la comunicazione; la resilienza del sistema sanitario; la riduzione dell’esposizione al calore; la sorveglianza; e infine il monitoraggio e la valutazione, per correggere soglie e misure di anno in anno.

Dietro questa architettura, però, ci sono le tre forze che secondo l’OMS hanno prodotto la «tempesta perfetta» nella quale ci troviamo nostro malgrado a vivere: il cambiamento climatico, che rende le ondate più frequenti, intense e lunghe; l’urbanizzazione, con il 75% degli europei che già vivono in città (oltre l'80% al 2050) e l’effetto isola di calore che rende i centri urbani anche di parecchi gradi più caldi delle campagne, soprattutto di notte; infine l’invecchiamento, con il numero di over 65 nelle città destinato a più che triplicare. Combinate, queste tendenze potrebbero moltiplicare fino a dieci volte, entro il 2050, l’esposizione delle persone fragili agli eventi più pericolosi. 

La parabola del ventilatore

Il caldo crescente si combatte togliendo il carburante, vale a dire le emissioni, ma nel frattempo ci tocca adattarci. E qui cominciano i problemi. Prendiamo il ventilatore, ad esempio.  Accenderlo è il gesto più istintivo quando fa caldo, ma l’OMS invita alla prudenza: durante il caldo estremo, sopra i 35 °C circa, il solo ventilatore può non bastare a prevenire i danni e, per gli anziani, per chi ha malattie croniche o assume farmaci che alterano la termoregolazione, anzi può risultare controproducente, perché accelera la disidratazione senza raffreddare davvero il corpo. Può restare utile in persone sane, quando non ci sono alternative migliori e se abbinato a tecniche come bagnare la pelle, ma non va considerato una soluzione universale. È esattamente il tipo di indicazione che dovrebbe entrare nei messaggi al pubblico, dove spesso passa il contrario.

Il resto delle raccomandazioni individuali contenute nella guida è all’insegna del buon senso: raffreddare il corpo con panni o spugne umide su viso, collo e braccia; bere a piccoli sorsi frequenti, con pause, idratazione programmate ogni 30-60 minuti negli ambienti scolastici; chiudere persiane e tapparelle nelle ore calde e aprire le finestre solo quando fuori è più fresco che dentro (e l’aria non è inquinata da incendi). L’importanza di ribadire norme banali come queste sta nel fatto che una quota enorme della mortalità da calore avviene in casa, al chiuso, e riguarda persone che non si percepiscono a rischio.

Socializzare gli anziani

Da qui la seconda misura di sanità pubblica: rompere l’isolamento degli anziani. Per questo è importante che qualcuno si prenda la briga di attivare in modo sistematico una rete di figure che possono fare la differenza controllando le persone fragili durante le ondate, dai caregiver formali e informali agli assistenti sociali, dai volontari agli insegnanti, dai medici di famiglia ai sindacati (si veda la loro importanza nei giorni scorsi in Italia nell’ottenere condizioni più sopportabili nei lavori di rider e manovali, fra le categorie più esposte). Anche i medici, ovviamente, possono fare la differenza: una telefonata o una visita possono intercettare i primi segni di un colpo di calore prima che diventi un ricovero. Accanto a questo, la guida raccomanda di rendere accessibili spazi freschi e climatizzati (i cosiddetti centri di raffrescamento, o rifugi climatici), punti di accesso all’acqua, stanze fresche dedicate negli edifici pubblici e nelle scuole. Sono interventi a basso costo, attivabili in fretta, che però richiedono di essere pianificati prima dell’estate, non improvvisati durante l’emergenza.

Il verde e l’acqua per salvare le città

Se le misure individuali servono a sopravvivere all’ondata, è sulla città che si gioca la partita di lungo periodo. La guida dedica grande spazio all’ambiente costruito, riconosciuto come il fattore che più di ogni altro può amplificare o smorzare l’esposizione al caldo. Morfologia urbana densa, poca vegetazione, superfici scure che assorbono calore come asfalto e cemento, edifici mal ventilati: tutto questo alimenta l’isola di calore e mantiene le città più calde, di notte in particolare, quando l’organismo dovrebbe recuperare e invece non ci riesce.

La risposta indicata è quella che gli urbanisti chiamano infrastruttura verde e blu: alberi e parchi che fanno ombra ed evapotraspirano abbassando la temperatura, specchi e corsi d’acqua, spazi pubblici ombreggiati, tetti e pareti più riflettenti, edifici progettati per disperdere il calore grazie a isolamento, schermature, vetri adeguati e ventilazione. La guida sottolinea che la prestazione termica del patrimonio edilizio è un vero determinante di salute, perché decide quanto sarà rovente la stanza dove una persona anziana passerà la notte. Ma raffreddare un singolo appartamento serve a poco se l’intero quartiere accumula calore: per questo il documento insiste sulla scala urbana e metropolitana, e quindi su una collaborazione stabile tra sanità, urbanistica, edilizia, trasporti, energia e protezione civile. È qui che il piano caldo-salute smette di essere materia sanitaria e diventa politica della città.

Il paradosso dell’aria condizionata e la promessa dei tetti solari

C’è un nodo che la cronaca di questi giorni ha reso evidente. La risposta più immediata al caldo, l’aria condizionata, è anche parte del problema: consuma energia, produce emissioni se l’elettricità non è pulita e sovraccarica la rete proprio nei momenti di picco, fino a provocare i blackout che in queste ore stanno colpendo le città italiane. Un blackout durante un’ondata di calore diventa un rischio sanitario diretto, perché toglie raffrescamento, refrigerazione dei farmaci e funzionamento dei servizi essenziali esattamente quando servono di più. È lo stesso documento OMS a sottolineare la natura bifronte del condizionamento: utile per l’immediato, dannoso a livello sistemico. Aiuta, insomma, ma non è la soluzione: è inaccessibile per i redditi bassi; energivora e può portare a un “sovra-raffreddamento” ostacolando l’acclimatazione fisiologica al caldo. Nella situazione attuale contribuisce sia all’isola di calore urbana sia al cambiamento climatico, peggiorando quindi l’esposizione nel medio-lungo periodo.

Una via d’uscita sembra arrivare da uno studio del Centro euro-Mediterraneo sui cambiamenti climatici (CMCC), che ha quantificato per l’Italia i benefici del fotovoltaico sui tetti. Il lavoro stima che entro il 2050 il riscaldamento del clima farà crescere di circa il 5% i consumi elettrici residenziali per il raffrescamento rispetto alla domanda del 2023. Ma se la diffusione del solare domestico seguirà i piani nazionali, passando da circa il 6% delle famiglie del 2023 al 22-24% nel 2050, i pannelli potrebbero compensare quasi la metà di questo aumento di consumo legato al clima. Il fotovoltaico produce di più proprio quando i condizionatori vanno a pieno regime. Nei giorni di picco estivo, le famiglie con pannelli riducono i prelievi dalla rete di circa il 68% rispetto alle famiglie senza, alleggerendo il sistema nel momento di massima tensione. Lo studio segnala però una distribuzione iniqua dei benefici: a guadagnarci di più sono il Nord e le isole, dove il solare è più diffuso, mentre le grandi città del Centro-Sud come Roma, Napoli e Palermo soffrono una «doppia vulnerabilità», perché subiscono il caldo più intenso ma hanno tra i tassi di installazione più bassi. Politiche mirate a incentivare il fotovoltaico proprio in questi punti caldi urbani potrebbero proteggere i residenti e ridurre lo stress sulla rete durante le ondate. È, in piccolo, la dimostrazione di quanto la guida dell’OMS sostiene in grande: la difesa dal caldo passa per scelte che stanno fuori dal perimetro della sanità.

Il contributo italiano

Su un tema in cui l’Italia paga uno dei prezzi più alti d’Europa, la ricerca nazionale è tra le protagoniste del documento. Il sistema nazionale italiano viene citato più volte come esempio di approccio «basato sull’impatto». Il Centro nazionale di coordinamento per la prevenzione degli effetti del caldo gestisce un sistema di allerta che, città per città, lega le soglie alle associazioni statistiche tra temperatura apparente massima e mortalità: le allerte, in altre parole, sono definite in base all’impatto atteso sulla salute e non al solo valore termico, e variano da una città all’altra e nel corso della stagione tenendo conto dei giorni consecutivi e dell’acclimatazione. Il sistema, coordinato dal Ministero della Salute nell’ambito del Piano nazionale di prevenzione degli effetti del caldo con il supporto operativo del Dipartimento di epidemiologia del Lazio, integra l’allerta meteo con la sorveglianza quotidiana della mortalità e degli accessi ai pronto soccorso in una rete di città, ed è in grado di stimare a fine estate i decessi attribuibili al caldo. Anche la letteratura scientifica italiana entra nel documento, dagli studi sugli interventi sociali per ridurre la mortalità degli anziani a Roma alle analisi sull’ondata di calore del 2011 in Puglia.

Il problema politico

La nuova guida climatica OMS si differenzia dall’edizione precedente perché tenta di colmare il vuoto operativo di lavori simili. Va apprezzato quindi il tentativo di indicare, per ogni elemento del piano, i risultati concreti da produrre, dalla struttura di governance con ruoli definiti fino al sistema di sorveglianza collegato alle allerte. Resta poi il problema di sempre: l’adozione dei piani è diseguale, soprattutto a livello locale, i sistemi di sorveglianza sono spesso deboli o non si associano con le risposte. E c’è ancora da fare molto per proteggere i più deboli e vulnerabili. A partire dai “ristretti” nelle carceri (come documentato recentemente su Scienzainrete da Francesca Polizzi).

Quello che ancora scarseggia, ricorda Kluge, è la volontà politica che sola può dare un senso d’urgenza per rispondere a questa falcidia di vite che in Europa rappresenta il 95% della mortalità climatica, anche se la seconda carica dello Stato italiano ci scherza su minimizzando sul “clima caraibico” della Pianura padana. In un’estate che ancora una volta mette alla prova ospedali, reti elettriche e città, la nuova guida dell’OMS chiede ai decisori europei e italiani serietà per fronteggiare una minaccia ormai ricorrente, ma prevedibile, e ancora prevenibile.

È lo stesso schema della Severe Acute Respiratory Syndrome (Sars) del 2003, della pandemia di Coronavirus del 2020, dei focolai a bordo di navi dell’ultimo ventennio. In queste settimane si è aggiunto il nuovo cluster di Ebola da Bundibugyo virus in Repubblica Democratica del Congo e Uganda, dichiarato emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale dall’OMS il 17 maggio 2026.

Le lezioni delle precedenti epidemie esistono

Le lezioni provenienti dalle precedenti epidemie esistono, sono documentate, sono state oggetto di simulazione.

Ma non sono operative.

La tesi di questo contributo è che le istituzioni sanitarie non ignorano le lezioni del passato: tuttavia non hanno meccanismi strutturati per mantenerle operative nel tempo. Per uscire da questa amnesia ciclica serve un’infrastruttura permanente di apprendimento istituzionale, sul modello di quelle dell’aviazione civile e della sicurezza nucleare. Una proposta concreta situata sotto egida OMS, con autonomia metodologica garantita.

La Hondius come specchio

L'11 aprile 2026 una nave da crociera, la MV Hondius, partita da Ushuaia, in Argentina, con 147 persone a bordo, registra il primo decesso senza diagnosi. La nave fa scalo a Sant’Elena: una trentina di passeggeri scendono; una passeggera vola a Johannesburg e muore in ospedale. Solo settimane più tardi un laboratorio sudafricano identifica per PCR un hantavirus, su un paziente evacuato da Ascension Island per un quadro di polmonite con febbre e insufficienza respiratoria. Il 2 maggio una terza passeggera muore a bordo e parte la notifica formale all’OMS. Tra il primo decesso e la prima conferma passano tre settimane: i passeggeri sbarcati si sono dispersi in oltre dieci paesi, la finestra di contenimento è ormai compromessa.

La Hondius non è una storia di sfortuna. È l’ennesima evidenza della perdita di memoria collettiva degli organismi preposti alla sanità pubblica. La sequenza degli eventi non è nuova. È esattamente quella della Sars nel 2003, della Middle East Respiratory Syndrome (Mers) nel 2012, di Ebola nel 2014, del Covid nel 2020.

La struttura del problema si ripete. La risposta arriva come se fosse la prima volta. Perché?

La tesi è semplice e scomoda: le istituzioni sanitarie non ignorano le lezioni delle pandemie passate, tuttavia non hanno meccanismi strutturati per mantenerle operative nel tempo. La conseguenza è un’amnesia ciclica che produce, a ogni nuovo evento, il riapprendimento da zero di lezioni già pagate. Costruire infrastrutture di memoria istituzionale è il compito politico da darsi prima del prossimo evento.

Una breve storia della memoria sanitaria

La storia della sanità pubblica occidentale può essere letta come la storia di una memoria che si è fatta istituzione, e poi negli ultimi decenni ha cominciato a sfilacciarsi.

Venezia, ‘400. Nei lazzaretti veneziani nasce la prima codifica istituzionale della memoria sanitaria europea. La quarantena, quaranta giorni di isolamento per le navi sospette, è il prodotto di un secolo di esperienze pestilenziali: il sapere accumulato diventa norma operativa, infrastruttura fisica, procedura giuridica codificata. La memoria si fa istituzione.

Manchester, ‘800. La sanità pubblica moderna ha origine dalla memoria di Edwin Chadwick e di John Snow. Il colera del 1854 viene risolto da Snow perché si fa memoria attiva delle epidemie del 1832 e del 1849. La memoria diventa epidemiologia.

Hanoi, 2003. Carlo Urbani, medico italiano dell’OMS, viene chiamato il 28 febbraio al Vietnam-French Hospital per un quadro clinico anomalo. Nei giorni successivi capisce che non è un’influenza atipica, ma una malattia nuova, e allerta l’OMS. La notifica innesca la prima risposta globale rapida a un patogeno emergente. Urbani muore di Sars a Bangkok il 29 marzo. Era uno specialista in malattie infettive e tropicali, attivo in Vietnam come funzionario OMS per il controllo delle malattie parassitarie nella regione del Mekong. La sua memoria personale di clinico, costruita in anni di lavoro su patologie trascurate, diventa attraverso quella notifica memoria istituzionale del mondo.

Wuhan, 2020. È qui che il modello si rompe. Le esercitazioni precedenti (Crimson Contagion negli Stati Uniti nel 2019, Cygnus nel Regno Unito nel 2016, Clade X al Johns Hopkins Center for Health Security nel 2018) avevano previsto con accuratezza esattamente quello che sarebbe successo: ritardo nel riconoscimento, carenza di dispositivi di protezione, sovraccarico degli ospedali, comunicazione contraddittoria. Le simulazioni esistevano. I rapporti erano pubblici. Non sono diventati operativi. La memoria era documentata ma non era istituzione.

Perché la memoria evapora

Come si passa da una memoria che si fa istituzione a una memoria che evapora pur essendo scritta? Tre meccanismi convergono.

Il primo è la rotazione del personale e la perdita di memoria tacita. Le emergenze formano competenze che vivono nelle persone più che nei manuali: leggere un segnale debole, scegliere la sequenza giusta delle decisioni, muovere risorse attraverso una rete di contatti informali. Quando le persone lasciano il servizio pubblico, quella memoria si dissolve. La Sars aveva formato in Asia e in Europa una generazione di operatori della sanità pubblica. Nel 2020 quella generazione era in gran parte fuori servizio.

Il secondo è il ciclo politico del disinvestimento. Le risorse per la preparedness si riducono nei periodi di calma, quando il costo politico del taglio è basso e quello del mantenimento è alto. Non è una patologia italiana: è un meccanismo strutturale dei sistemi democratici, che premiano l’investimento visibile e penalizzano quello latente. Nel decennio tra il 2008 e il 2018 la spesa per la sorveglianza epidemiologica e per le scorte strategiche è stata erosa in molti paesi europei. In Italia il piano pandemico nazionale è rimasto sostanzialmente fermo dal 2006 al 2021.

Il terzo è la frammentazione delle responsabilità. La memoria istituzionale richiede un soggetto che la custodisca, con statuto, mandato, budget. Nella sanità italiana questo soggetto non è chiaramente identificato: tra Istituto superiore di sanità (Iss), ministero della Salute, Regioni, Agenzia italiana del farmaco (Aifa), Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc), OMS, la memoria delle emergenze si diluisce in mille rivoli, e quando tutti sono responsabili in pratica nessuno lo è davvero.

Si aggiunge un’asimmetria strutturale: le emergenze emergono prevalentemente nel Sud del mondo, le risorse di apprendimento si concentrano nel Nord. L’asimmetria si autoperpetua.

Che cosa avremmo già dovuto sapere

La Hondius ripropone in scala ridotta due lezioni già pagate dalla sanità globale negli ultimi vent’anni.
La prima riguarda le navi da crociera come unità epidemiologiche ad altissima densità di contatto. Lo sapevamo da Diamond Princess nel febbraio 2020, da Grand Princess nel marzo 2020, dalle decine di focolai documentati su navi tra il 2020 e il 2023. Esiste una letteratura scientifica solida sulle dinamiche di trasmissione a bordo. Eppure nel 2026 la risposta alla Hondius si è costruita sotto pressione temporale, in coordinamento estemporaneo tra più giurisdizioni, senza un protocollo internazionale rodato.

La seconda riguarda la dispersione geografica come moltiplicatore di rischio. Il pattern Hondius, passeggeri che si disperdono in più paesi prima che la diagnosi sia confermata, è esattamente quello che H1N1 nel 2009, Mers nel 2012, Covid nel 2020 hanno reso esemplare.

Mentre scriviamo, lo stesso pattern torna a manifestarsi in forma diversa con il cluster di Ebola da Bundibugyo virus che dal 5 maggio 2026 si è propagato in Repubblica Democratica del Congo e in Uganda, fino al ricovero precauzionale al Sacco di Milano, il 25 maggio, di due cooperanti italiani rientrati dall’Uganda con sintomi febbrili, poi risultati negativi al test (diagnosi successiva: infezione da Shigella).

Un richiamo all’attualità, non un’analisi, ma sufficiente a ricordare che il problema è strutturale e non episodico. A monte resta la lezione più grande, e la più ignorata: le zoonosi emergenti non sono cigni neri. Sono ormai una catena prevedibile, alimentata dalla pressione antropica sugli habitat selvatici, dal cambiamento climatico, dal commercio globale di animali.

Quando l’eccezione diventa la regola, occorre prenderne atto rapidamente e riorganizzare di conseguenza i sistemi di risposta.

Una proposta: l’Osservatorio sull’apprendimento istituzionale

Se la diagnosi è amnesia istituzionale, la terapia deve essere infrastruttura permanente di memoria. Altri settori esposti a eventi catastrofici hanno costruito infrastrutture analoghe. L’aviazione civile si è dotata di sistemi obbligatori di apprendimento istituzionale: il National Transportation Safety Board statunitense e l’Agenzia europea per la sicurezza aerea (Easa) producono dopo ogni incidente rapporti di analisi delle cause con raccomandazioni tracciate fino all’implementazione.

La sicurezza nucleare, sotto l’Agenzia internazionale per l’energia atomica (Iaea), ha un sistema strutturato di lezioni apprese per ogni evento sopra soglia.

La sicurezza sul lavoro, attraverso l’Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (Inail) e l’Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro (EU-Osha), traccia gli infortuni mortali con diffusione vincolante delle raccomandazioni.

Per la sanità pubblica non c’è alcun ente analogo strutturato. Esistono iniziative parziali e pregevoli, le After action review dell’OMS, da rafforzare e rendere strutturalmente vincolanti, alcuni rapporti dell’Ecdc, le revisioni dello Spallanzani e dell’Iss dopo emergenze specifiche. Ma manca l’infrastruttura permanente con potere di raccomandazione vincolante.

Ecco, allora, la proposta, in quattro punti.

• Primo: istituire un nuovo centro OMS per la memoria istituzionale delle emergenze sanitarie, distinto e complementare rispetto alla Global Outbreak Alert and Response Network (Goarn) e al WHO Health Emergencies Programme (Whe), con mandato specifico di apprendimento sistematico e tracciamento dell’implementazione delle lezioni. Board internazionale con rappresentanza geografica equilibrata tra Nord e Sud del mondo, finanziamento da fonti molteplici, protetto dai cicli elettorali nazionali.

• Secondo: dopo ogni evento di rilievo, redazione obbligatoria di un rapporto pubblico di lezioni apprese con raccomandazioni scritte in linguaggio di procedura.

• Terzo: il centro stabilisce, sulla base delle lezioni passate, obblighi vincolanti di preparedness per gli Stati membri (sorveglianza, scorte strategiche, protocolli per trasporti internazionali, formazione), con verifiche periodiche tracciabili. Nelle fasi iniziali di una nuova emergenza, emette indirizzi operativi vincolanti. La memoria deve farsi azione, non solo archivio.

• Quarto: autonomia metodologica e scientifica del board, indipendente sia dai governi nazionali sia dalle pressioni di blocchi geopolitici interni all’OMS stessa. La memoria delle emergenze sanitarie deve servire la salute pubblica globale, non gli equilibri politici contingenti.

Il dovere della memoria

Mentre scrivo, la MV Hondius è attraccata a Rotterdam. I passeggeri sono tornati nei loro paesi sotto sorveglianza; l’equipaggio è in quarantena di sei settimane in container al porto; la nave verrà disinfettata. La notizia esce dai titoli. Nel frattempo, in qualche luogo del mondo che non sappiamo ancora identificare, il prossimo evento si sta preparando - o è già qui, mentre in Congo e Uganda si combatte un Ebola Bundibugyo per cui nessun vaccino è ancora disponibile.

Carlo Urbani, ventitrè anni fa, salvò migliaia di vite con una notifica fatta in tempo. La sua memoria personale di clinico è diventata, attraverso quella notifica, memoria istituzionale del mondo.

Ma affidarsi alle persone non basta più. Le persone vanno in pensione, cambiano ruolo, muoiono. La memoria, per durare, deve diventare infrastruttura. Acquedotto, non secchio.

La Hondius ci ricorda quello che già sapevamo. Sta a noi decidere se questa volta lo terremo a mente.

Alla base delle decisioni personali di fine vita, in un contesto di valori democratici e liberali, sta la “volontarietà”. Al di fuori di questo quadro etico-politico non conta nulla, a meno che non coincida con il volere di Dio o dello Stato. Cosa significhi prendere una decisione “volontaria”, ognuno crede di saperlo, soprattutto quando riguarda gli altri, e lo pensa su basi puramente intuitive. Non disponendo di indicatori quantitativi né di correlati neurobiologici causalmente controllati del concetto filosofico e giuridico di volontarietà, facciamo valere quasi sempre l’intuizione.

Ma lo vuole davvero?

Abbiamo strumenti, certo, come i test strutturati MacArthur Competence Assessment Tool e i colloqui clinici strutturati, che consentono di stabilire in modo accettabile quando mancano le capacità di intendere o di volere, o entrambe. È bene essere precisi su ciò che questi strumenti fanno: misurano la capacità di comprendere l’informazione, di apprezzarne la rilevanza per la propria situazione, di ragionare sulle opzioni e di esprimere una scelta. Non misurano, e non hanno la pretesa di farlo, la “volontarietà” nel senso filosofico più ambizioso che il dibattito pubblico di norma evoca: l’autenticità di una scelta rispetto ai valori più stabili della persona, o la sua indipendenza da una sofferenza che potrebbe alterare temporaneamente le preferenze. Nondimeno, l’autenticità, come definita filosoficamente, non esiste. Ogni scelta è condizionata. Ma la nostra intuizione è fatta per credere a una sorta entità immateriale chiamata volontà, quindi per impicciarsi o mettere in discussione le decisioni altrui.

Quando si usa il termine “eutanasia” in un sistema che non sia uno stato etico o totalitario, esso si accompagna, senza bisogno di precisarlo, all’aggettivo “volontaria”. Nelle discussioni generiche, politiche, filosofiche, giornalistiche, questa condizione viene però trattata come una qualità metafisica e indefinibile. Chi è contrario alla legalizzazione delle scelte eutanasiche, senza ricorrere alla tagliola religiosa o comunitarista (la vita non ci appartiene, perché è un dono di Dio o è vincolata da doveri verso lo Stato) mette in discussione la realtà effettiva della volontarietà individuale in tutte le condizioni in cui ritiene che esista un’incertezza irriducibile. E molti tra coloro che si dichiarano favorevoli alla legalizzazione ne limitano la portata alla presenza di una volontarietà non discussa su basi psichiatriche o neurologiche. Ma cosa succede quando la psichiatria o la neurologia sono chiamate in causa per parlare di malattie clinicamente di loro pertinenza, come le demenze o le malattie mentali o i disturbi della coscienza?

Un malato di mente dispone di volontà?

Alcuni Paesi in cui l’eutanasia è legale ammettono che la scelta possa essere effettuata tramite dichiarazioni anticipate di trattamento da parte di chi sarà colpito da perdita di capacità decisionali, e, in alcuni casi, anche direttamente da chi soffre di disturbi mentali, in particolare depressione unipolare o bipolare e disturbi della personalità. Il tema di fondo resta, in ogni caso, la presenza o l’assenza di volontarietà attuale, e il modo di gestire una decisione assunta in piena capacità che, nel contesto concreto successivo, può essere messa in discussione come non più attendibile, quasi sempre su basi intuitive.

La volontà fragile. Dal caso Margo alle sfide morali dell’autodeterminazione, di Massimo Sartori e Carlo Pasetti, affronta proprio questo nodo nel contesto delle demenze. Gli autori scrivono con provate competenze un testo accessibile a tutti, e utilissimo per operatori sanitari, giuristi, familiari e studenti di medicina; per il triplice registro (caso clinico, teoria filosofica, diritto positivo) della discussione.

Il filo conduttore è il caso di Margo, una donna di 55 anni affetta da Alzheimer, descritta nel 1991 da uno studente di medicina come “felice”, che, prima di ammalarsi, aveva espresso chiaramente la volontà di non ricevere trattamenti salvavita in quella condizione. Il filosofo del diritto Ronald Dworkin analizzò il paradosso in termini di volontà precedente (critical interests) contro il benessere attuale (experiential interests): il possibile conflitto tra le decisioni espresse nel pieno delle facoltà cognitive, che sono quelle della persona autentica, e la vita vissuta dopo, quando l’identità originaria, in senso filosoficamente rilevante, non esiste più. La tesi di Dworkin continua a essere oggetto di discussione, ma in astratto.

Un caso più rappresentativo delle difficoltà reali è quello, molto meno raccontato, della donna che nel 2016 nei Paesi Bassi fu sottoposta a eutanasia sulla base di una dichiarazione anticipata di trattamento, ma al momento dell’iniezione si oppose fisicamente e dovette essere immobilizzata dai familiari. Fu aperta un’inchiesta, e nel 2019 la dottoressa che si era occupata del caso fu assolta: la Corte Suprema olandese confermò che, in determinate circostanze, una direttiva anticipata può sostituire una richiesta attuale quando la demenza avanzata rende impossibile confermare la volontà. È un caso che mostra il conflitto teorico discusso a partire da Margo in azione, con tutta la sua durezza, e che forse avrebbe meritato un ruolo più centrale nell’argomentazione del libro.

Decidere per gli altri sulla base dei propri bias

Tornando a Margo, l’elemento che colpisce sul piano intuitivo è che chi l’osservò la descrisse “felice”. Gli studi sull’affettività nella demenza mostrano che stati d’umore positivi sostenuti sono presenti in una quota di pazienti con Alzheimer moderato, ma depressione, ansia e apatia sono complessivamente più frequenti: l’apatia colpisce il 50-70% dei pazienti in qualche fase della malattia. La “felicità” osservata in Margo è inoltre una descrizione comportamentale. Ciò che corrisponde a quel comportamento sul piano soggettivo (quello che le neuroscienze della coscienza chiamano qualia), rimane opaco e lo giudichiamo sulla base dei nostri bias soggettivi, ignorando la condizione emotiva reale della persona. Questa opacità è simmetrica e l’assenza di segni esterni corrisponde all’assenza di esperienza interiore. Ma quello di cui siamo sicuri è che l’autonomia non c’è più e abbiamo una testimonianza autentica delle preferenze della persona quando era capace di esprimere le sue preferenze.

Il punto di arrivo degli autori è una posizione relazionale-contestuale: la volontà anticipata è vincolante in linea di principio, ma la sua applicazione richiede un’interpretazione che tenga conto della trasformazione identitaria prodotta dalla demenza. È buon senso che non richiede una sofisticata filosofia analitica, ma solo la riflessione sull’individualità di ogni caso clinico.

Se la “felicità” osservata non è prova sufficiente di benessere soggettivo genuino, una possibile risposta è quella delle Ulysses directives, dal mito di Ulisse che si fa legare all’albero maestro, ordinando ai marinai di non obbedirgli quando supplicherà di essere liberato: sono clausole nelle DAT (le direttive anticipate di trattamento) che specificano di rispettare le proprie volontà precedenti, a prescindere dall’apparenza osservata in seguito. La legge 219/2017 è ambigua su questo punto: l’art. 4 stabilisce che il medico è tenuto a rispettare le DAT, ma può disattenderle qualora «appaiano non conformi alla volontà del disponente», una clausola di salvaguardia che apre la porta proprio al ragionamento che la direttiva ulisseana vorrebbe escludere.

La sofferenza nelle parti alte della mente

Casi di eutanasia richiesta per disturbi mentali sono stati registrati in Belgio, Olanda e Canada; in Svizzera è possibile accedere al suicidio medicalmente assistito per sofferenze psicologiche. Le condizioni per cui è stata approvata includono disturbi di personalità borderline, disturbo post-traumatico da stress, depressione unipolare e bipolare farmacoresistente, che comportano grave sofferenza psichica cronica.

L’argomento principale contro è che una richiesta di eutanasia da parte di un malato di mente non può essere volontaria, poiché la condizione clinica compromette, per definizione, le capacità decisionali. Il “per definizione” che spesso accompagna questa obiezione meriterebbe di essere argomentato. Chi non ha sofferto di dolore psicologico tende a sottovalutarlo, e scrittori come David Foster Wallace, che aveva esperienza diretta del dolore psichico e si è suicidato, lo hanno descritto con una precisione che la letteratura clinica fatica a eguagliare. Il filosofo e psicologo William James, che soffriva di gravi episodi depressivi, parlava di “nevralgia psichica”: un dolore acuto e insopportabile per il quale non esistono farmaci paragonabili agli analgesici.

Il problema di fondo è che il dolore psichico non ha una scala di misura diretta paragonabile a quelle del dolore fisico. Le scale analogico-visive, le scale numeriche, persino i biomarcatori periferici dell’infiammazione oggi usati per correlare stati affettivi a parametri biologici non catturano la dimensione soggettiva del dolore psichico, con l’approssimazione necessaria per renderlo confrontabile e quindi per decidere quando è “abbastanza grave” e persistente da giustificare una scelta eutanasica. Esistono strumenti psicometrici come la Psychache Scale di Holden o la Orbach & Mikulincer Mental Pain Scale, che tentano di misurare ciò che il tanatologo Edwin Shneidman definì «dolore psicologico insopportabile, la sofferenza nelle parti alte della mente». Queste scale misurano l’intensità soggettiva riferita dal paziente, non un parametro biologico indipendente: dipendono dalla capacità e dalla volontà di comunicare, il che le rende meno affidabili nelle fasi più acute della malattia, quando il paziente è meno capace di articolare la propria esperienza, e, paradossalmente, più affidabili nelle fasi di relativa stabilità, quando la domanda di eutanasia è anche più plausibilmente espressione di una scelta ponderata.

L’accettazione sociale del dolore non è simmetrica

Su quali basi si giustifica la disparità di trattamento nei confronti del dolore fisico? Se siamo disposti ad ammettere che un paziente oncologico terminale con dolore refrattario può richiedere sedazione palliativa profonda fino alla morte, come si può giustificare la negazione che una sofferenza psichica altrettanto refrattaria e documentata nel tempo possa raggiungere la stessa soglia di insopportabilità? Si risponde che la sedazione palliativa profonda si applica in genere a pazienti con una prognosi di giorni o settimane, in cui la morte è già in corso per cause indipendenti, mentre l’eutanasia psichiatrica riguarda persone che, salvo la malattia mentale, potrebbero vivere decenni; ovvero l’irreversibilità della morte richiederebbe una soglia di certezza prognostica diversa da quella richiesta per una sedazione in un paziente già morente.

C’è chi sostiene che questa distinzione, per quanto intuitivamente solida, non sia in realtà ancorata a una differenza moralmente rilevante nella natura della sofferenza, ma rifletta piuttosto un’asimmetria nella legittimazione sociale dei diversi tipi di dolore e un disagio istituzionale di fronte a una malattia il cui substrato biologico resta parzialmente opaco.

Il problema è che di norma chi ne discute non ha esperienza, ma discetta senza poter immaginare la condizione di una persona stramazzata sul letto in una stanza buia, che non riesce a interrompere una sofferenza psichica intollerabile.

Come distinguere la richiesta volontaria di accedere all’eutanasia dall’ideazione suicidaria patologica che accompagna le fasi più acute della malattia? Gli psichiatri seguono i pazienti per anni, ne osservano le richieste in diverse fasi e in risposta ai trattamenti disponibili, e, in linea di principio, sono in grado di distinguere il pensiero suicidario sintomatico da una richiesta strutturata e persistente. Vale anche la pena ricordare che il pensiero del suicidio in un contesto depressivo grave non è necessariamente irrazionale in ogni sua componente: se la sofferenza è continua, gli attacchi di panico incessanti, il sonno impossibile, e nessun argomento razionale, nemmeno quello delle persone più care, riesce a interrompere il flusso di pensieri negativi, l’uscita dalla sofferenza può essere vissuta come l’unica parte lucida di un quadro altrimenti incontrollabile. Una malattia mentale grave e incurabile può essere percepita come peggiore di un cancro terminale, con la differenza che quest’ultimo è almeno silenziabile con la morfina, e ne è prevedibile una fine naturale.

Il rischio di abusi si controlla con la legge non con il paternalismo

Si obietta talvolta che non sia certo che gli psichiatri abbiano tentato tutti i trattamenti disponibili prima di valutare una richiesta di eutanasia. Le relazioni diagnostiche redatte in Olanda e in Belgio, lette senza pregiudizio, confutano questo argomento. E i dati sui trattamenti farmacoresistenti sono chiari: la terapia elettroconvulsivante ha tassi di risposta soddisfacenti nelle depressioni resistenti, ma le ricadute sono frequenti; con la ketamina la risposta è spesso temporanea; per una quota di pazienti non esiste ancora una soluzione terapeutica stabile.

L’eutanasia psichiatrica viene regolarmente citata come esempio di “china scivolosa” lungo cui ci si incamminerebbe se si legalizzasse l’eutanasia. La china scivolosa è una fallacia argomentativa (se fosse vera nessuno sarebbe al sicuro) e l’espansione dei criteri osservata in Belgio e Olanda (dalla malattia terminale alla sofferenza psichica, e in alcuni casi dagli adulti ai minori) non è un fallimento nell’applicazione delle norme, ma la conseguenza, in qualche misura prevedibile, della logica interna del principio di autonomia una volta che questo viene riconosciuto come criterio sufficiente. Non si può impedire che intuitivamente il fenomeno sia letto in senso negativo, ma gli abusi si controllano con la legge, non con i divieti paternalisti o sulla base dell’assunzione che la libertà individuale sia un valore nazista.

I disturbi della coscienza sono il campo più difficile da analizzare. Alcune ricerche indicano percentuali di errore diagnostico sorprendentemente elevate nella distinzione tra stato vegetativo e stato di minima coscienza. Se confermato su popolazioni ampie questo avrebbe conseguenze profonde per qualsiasi decisione di fine vita basata su tale diagnosi. Le tecniche di neuroimaging funzionale stanno aprendo la possibilità di comunicare con pazienti in stati di minima coscienza o di coma apparente attraverso il controllo volontario di aree cerebrali la cui attività è rilevabile radiologicamente. I casi documentati sono ancora pochissimi, ma il principio è stabilito. In questi casi, le DAT dovrebbero poter specificare se e in quali condizioni di disturbo della coscienza si accetta di essere mantenuti in vita. E come usare le indicazioni ottenute tramite neuroimaging.

Non esistono conclusioni. Solo l’auspicio che le discussioni su questi temi siano il più possibile ancorate a fatti e che l’obiettivo condiviso sia creare le condizioni affinché le decisioni, qualunque sia la scelta, assunte nei momenti in cui le persone sono consapevoli e informate siano rispettate.

Per il campione tedesco si tratta di una routine che lo accompagna dall’età di quattro anni, quando gli fu diagnosticato il diabete di tipo 1. A differenza del più diffuso diabete di tipo 2, questa malattia autoimmune è causata dalla distruzione delle cellule del pancreas che producono insulina, l’ormone che consente all’organismo di utilizzare il glucosio come fonte di energia e di mantenerne sotto controllo la concentrazione nel sangue. Senza una terapia sostitutiva adeguata, i livelli di glucosio aumentano progressivamente e l’organismo può andare incontro a una grave e potenzialmente pericolosa crisi metabolica. Per chi convive con il diabete di tipo 1, l’insulina rappresenta quindi una necessità quotidiana. 

Atleti e malati: la doppia sfida

Nel caso di un atleta professionista, tuttavia, la gestione della malattia diventa ancora più complessa. Allenamenti intensi, stress fisico, alimentazione e durata delle competizioni possono infatti influenzare in modo significativo i livelli di glucosio, richiedendo continui aggiustamenti della terapia e un monitoraggio costante.

Quando venne formulata la diagnosi, ai genitori di Zverev fu suggerito di orientarlo verso attività sportive meno impegnative. Oggi, a distanza di oltre vent’anni, il tennista tedesco rappresenta una delle più evidenti smentite di quella previsione. Ogni volta che scende in campo affronta infatti una doppia sfida: quella contro il proprio avversario e quella contro una malattia cronica che richiede attenzione continua. A Parigi, almeno per un giorno, le ha vinte entrambe.

La vicenda di Zverev mostra come i progressi della medicina permettano anche ad atleti con diabete di tipo 1 di essere competitivi ai massimi livelli dello sport mondiale. In Italia, tuttavia, esiste ancora una situazione paradossale: un atleta con diabete può rappresentare il proprio Paese in competizioni internazionali, a patto che non gli serva dover competere per i gruppi sportivi militari, in quanto il diabete continua a rappresentare un ostacolo all’accesso.

Uno dei casi più noti è quello della mezzofondista italiana Anna Arnaudo, che da anni gareggia ad alto livello convivendo con il diabete di tipo 1. Per un atleta di endurance questo significa trasformare ogni giornata in una continua attività di monitoraggio: comprendere come reagisce l’organismo a un allenamento prolungato, come varia la glicemia dopo una serie di ripetute, quando alimentarsi prima di una gara e come modulare la terapia insulinica per ridurre il rischio di ipoglicemie. Nonostante queste difficoltà, il diabete non le ha impedito di ottenere risultati di rilievo, conquistare medaglie e stabilire record.

Lo sguardo limitante del 1932

L’aspetto che colpisce è che le norme che oggi fanno considerare atlete del calibro di Anna Arnaudo non idonee ai gruppi sportivi militari affondano le proprie radici in un impianto legislativo elaborato nel 1932 in un contesto medico e scientifico profondamente diverso da quello attuale. Il risultato è che atleti pienamente idonei dal punto di vista clinico e sportivo possono essere esclusi sulla base della diagnosi di diabete, senza che vengano considerate le loro reali condizioni di salute o le effettive capacità di prestazione.

Si tratta di una situazione che coinvolge numerosi atleti italiani con diabete, molti dei quali competono già a livello nazionale e internazionale senza poter accedere al sostegno economico e organizzativo che i gruppi sportivi militari garantiscono. In molti sport, infatti, questi gruppi costituiscono il principale strumento di sostegno economico e organizzativo per gli atleti di alto livello. Come ha osservato lo schermidore della nazionale Giulio Gaetani, l’impossibilità di accedervi rende più difficile trasformare l’attività agonistica in una professione e limita le opportunità di crescita sportiva.

La questione non riguarda soltanto il diabete. In Italia anche la celiachia rappresenta tuttora una causa di esclusione dall’accesso ai gruppi sportivi militari. La celiachia è una malattia autoimmune cronica che interessa circa l'1% della popolazione. La terapia disponibile consiste nell’adozione di una dieta priva di glutine. Una volta eliminato il glutine, il paziente recupera il proprio stato di salute e può svolgere attività fisica e sportiva senza particolari limitazioni. Non sorprende quindi che numerosi atleti celiaci abbiano raggiunto risultati di assoluto livello internazionale. Tuttavia, se atlete del calibro di Jenn Suhr, campionessa olimpica di salto con l’asta a Londra 2012, oppure la triatleta professionista Desiree Ficker avessero dovuto confrontarsi con le stesse regole previste nel nostro Paese, il loro essere celiache avrebbe impedito in Italia di gareggiare come invece hanno fatto.

Le ragioni che hanno portato nel 1985 all’inserimento della celiachia tra le condizioni incompatibili con il servizio militare erano principalmente di natura logistica. Negli anni Ottanta la malattia era considerata rara, la disponibilità di alimenti senza glutine era limitata e le mense collettive non disponevano delle conoscenze e delle procedure necessarie per prevenire la contaminazione crociata. Garantire pasti sicuri ai militari celiaci risultava quindi particolarmente complesso.

Oggi il quadro è radicalmente cambiato. Gli alimenti senza glutine sono ampiamente disponibili e la gestione della sicurezza alimentare nelle mense è regolata da protocolli consolidati. Eppure, la normativa continua a riflettere un contesto che non esiste più.

I Vigili del fuoco no

L’aspetto più singolare è che, per il personale già in servizio nelle Forze Armate e nei Corpi di Polizia, una diagnosi di celiachia successiva all’arruolamento non comporta automaticamente l’allontanamento dal servizio. In altre parole, un atleta che scopra di essere celiaco dopo l’ingresso in un gruppo sportivo militare può continuare a gareggiare, mentre un atleta con una diagnosi già nota non viene neppure ammesso ai gruppi sportivi militari.

Che si tratti soprattutto di un problema normativo e organizzativo più che medico è suggerito anche dall’esperienza del Gruppo sportivo Fiamme Rosse dei Vigili del fuoco. A differenza delle Forze Armate e dei Corpi di Polizia, il Corpo nazionale dei Vigili del fuoco è una struttura civile e non militare. Questa diversa collocazione giuridica ha consentito alle Fiamme Rosse di accogliere anche atleti con diagnosi di celiachia. Tra questi vi è il ginnasta celiaco della nazionale Tommaso Brugnami, che continua a competere ad alto livello nonostante una condizione che, in altri gruppi sportivi istituzionali, rappresenterebbe ancora una causa di esclusione.

Le malattie metaboliche non sono però l’unico esempio di come l’evoluzione della medicina stia modificando il rapporto tra salute e sport agonistico. 

Le regole non sono uguali per tutti

Le recenti vicende dei calciatori Edoardo Bove e Christian Eriksen mostrano come anche alcune patologie cardiovascolari possano oggi essere gestite attraverso soluzioni tecnologiche che, in determinati contesti, consentono lo svolgimento di attività sportiva ad alto livello.
In entrambi i casi, il dibattito si è concentrato sul ruolo dei defibrillatori impiantabili e sulle differenti interpretazioni normative adottate dai vari Paesi. In Italia, infatti, le linee guida attualmente in vigore non consentono l’attività agonistica agli atleti portatori di defibrillatore, mentre altri sistemi sportivi e sanitari adottano approcci differenti, basati su una valutazione individuale del rischio. Queste situazioni evidenziano una questione più generale che va oltre il singolo caso clinico. Da un lato vi è la responsabilità del medico di tutelare la salute dell’atleta e ridurre il rischio di eventi potenzialmente fatali, dall’altro emerge il principio di autodeterminazione di persone pienamente consapevoli che desiderano continuare a praticare sport a livello professionistico.

I progressi della cardiologia e delle tecnologie di monitoraggio hanno modificato profondamente lo scenario rispetto a pochi decenni fa, rendendo possibili percorsi che in passato sarebbero stati impensabili. La domanda che ne deriva non riguarda soltanto ciò che la medicina è oggi in grado di fare, ma anche quale equilibrio debba essere ricercato tra protezione della salute, valutazione del rischio residuo e libertà dell’atleta di scegliere se proseguire la propria carriera agonistica.

Cosa ci insegnano allora le storie di Zverev, Arnaudo, Brugnami, Bove ed Eriksen? Che una diagnosi non coincide necessariamente con un limite invalicabile. Grazie ai progressi della medicina, molte condizioni che fino a pochi decenni fa avrebbero escluso un atleta dall’attività agonistica possono oggi essere gestite in modo efficace. La sfida non è ignorare il rischio, ma imparare a valutarlo alla luce delle conoscenze attuali. Nell’era delle malattie croniche gestibili, il confine tra ciò che è possibile e ciò che non lo è non può essere tracciato soltanto da una diagnosi. Deve invece evolvere insieme alle conoscenze scientifiche, ridefinendo nel tempo il concetto stesso di idoneità sportiva.

Bertille, cioè “colei che brilla in battaglia” (è il significato etimologico del nome di origine germanica) è una tredicenne (Sarah Pachoud) che vive con i genitori Madeleine (Mélanie Laurent) e Gilles (Pierre-Yves Cardinal) e la sorella Marion (Angelina Woreth) a Nizza. La famiglia Roussier vive in un fragile equilibrio costruito intorno alla ragazzina, affetta da una grave disabilità dagli esiti incerti. Madeleine, Gilles e Marion fanno del loro meglio per affrontare i propri dubbi e le necessità della figlia minore, che potrebbe morire da un momento all’altro, fino a quando non emergerà una nuova diagnosi e inaspettati orizzonti si apriranno.

La malattia, senza filtri

Esordio da regista dell’attrice Joséphine Japy (nel 2014 ha interpretato il ruolo principale di Charlie nel film Respire, con la regia di Mélanie Laurent, la quale in The wonderers interpetra la mamma di Bertille) con un film ispirato alla propria esperienza personale, uno sguardo su sé stessa e il relazionarsi con i famigliari e con gli altri: sul “crescere”. «Volevo qualcosa di discreto ma che non distogliesse lo sguardo»: con tocco delicato e al tempo incisivo, evitando la facile retorica e il sensazionalismo spicciolo, Joséphine Japy tratteggia il quotidiano di una famiglia sospesa in un limbo e afflitta dal peso della responsabilità, della colpa e dell’inadeguatezza. Sentimenti scomodi, che ogni componente affronta a suo modo: la madre vive esclusivamente in funzione della figlia disabile, la sorella prova a costruirsi una vita normale tra scuola, cotte e una relazione tossica con un uomo molto più grande, il padre compensa con il lavoro. Emergono così caratterizzazioni pudiche e appassionate che costruiscono un quadro intimamente realistico della malattia e delle sue conseguenze.

Bertille è affetta dalla sindrome di Phelan-McDermid, una rara condizione genetica della quale sono noti poco più di 600 casi al mondo. Si manifesta fin dall’infanzia con una serie di disfunzioni correlate allo sviluppo cognitivo, motorio e del linguaggio. «Ci sono voluti 22 anni per diagnosticare la malattia di mia sorella. Per quasi un quarto di secolo siamo stati persi», ha dichiarato Joséphine Japy. Sino ad allora, per i medici consultati Bertille era affetta dalla sindrome di Rett, una malattia genetica rara e grave del neurosviluppo, caratterizzata da rapida regressione dello sviluppo nella prima infanzia, perdita parziale o completa dei movimenti intenzionali delle mani, perdita del linguaggio, anomalie dell’andatura e movimenti stereotipati delle mani, di solito associati alla decelerazione della crescita del cranio, disabilità intellettiva grave, crisi epilettiche e anomalie del respiro. La malattia ha un decorso clinico progressivo.

La nuova diagnosi, il riconoscimento tardivo di un diritto, genera speranza di cambiamento ed esalta non solo la tenacia, ma anche e soprattutto i momenti di debolezza o indecisione dei singoli componenti famigliari.

Una costruzione filmica ben fatta con un cast impeccabile in cui spicca Mélanie Laurent (Austin Film Critics Association Award 2009 come miglior attrice per Bastardi senza gloria), ma anche la giovane Sarah Pachoud, in un’interpretazione e presenza di intensità. Il film è stato presentato in anteprima al Festival di Cannes 2025 nella sezione Séances Spéciales e al Milano Film Festival 2026. «Non volevo un film a tesi. Volevo che la disabilità diventasse materia cinematografica».

Un’attenzione che non si interrompe mai

Inizialmente il titolo era Bertille, ma la regista ha deciso di cambiarlo dopo aver scoperto il significato del nome: ha optato per The wonderers (gli esploratori) forse per rimandare o rimarcare quel lavoro faticoso, doloroso e quotidiano di analizzare e cercar di comprendere comportamenti neurodivergenti, cogliere e rispondere a emozioni che richiedono attenzioni continue quando si è da soli, abbandonati, se non addirittura contrastati, dai conoscenti, dalle istituzioni: è quindi una esplorazione in corso di battaglia.

Joséphine Japy ha preferito sottolineare la fiducia nel futuro, la tenacia e l’esito terapeutico dell’esplorazione, eppure Bertille “brilla in battaglia” e con lei ciascuno dei suoi familiari, singolarmente e insieme. La narrazione di una battaglia eroica quotidiana che spesso, per timore, fa girare lo sguardo altrove e che invece merita di essere vista sullo schermo e guardata e affrontata nella vita reale. Forse non è un caso che la regista e le protagoniste siano donne. E alle attrici che interpretano Bertille, la madre e la sorella è andato il premio per la migliore interpretazione femminile assegnato il 9 giugno al Milano film festival «per la straordinaria forza dell’unità d’insieme espressa sullo schermo. Il grande lavoro di costruzione attoriale della giovane protagonista trova un perfetto contrappunto nell’interpretazione per sottrazione della madre. Tutte e tre le donne sfuggono costantemente alla prevedibilità e ai cliché, traducendo la sofferenza in un lavoro pulito, fatto di silenzi e sottintesi».

Parte della risposta alla domanda viene dalla missione Artemis II, che lo scorso aprile ha riportato un equipaggio di quattro astronauti nell’orbita lunare. Oltre alle foto del pianeta Terra e quelle di un barattolo di una nota crema spalmabile, la missione è stata l’occasione per raccogliere dati sul nostro satellite naturale e svolgere esperimenti. Uno di questi è stato AVATAR (A Virtual Astronaut Tissue Analog Response), che ha portato sulla navicella Horizon le cellule emopoietiche dello stesso equipaggio coltivate su organ-on-chip.

L’esperimento si è svolto in condizioni che sul nostro pianeta sarebbero difficilmente riproducibili, con lo scopo di ampliare le conoscenze su cosa accada alla vita portata al di fuori del pianeta.

«Lo spazio è una piattaforma scientifica unica». Così descrive l’ambiente extraterrestre Giovanni Marfia, maggiore del corposanitario aeronautico e professore al Dipartimento di Scienze della salute dell’Università degli Studi di Milano. Il maggiore è anche direttore del CeMATA (Centro di Medicina Aerospaziale per le Terapie Avanzate), la prima piattaforma di ricerca avanzata italiana che unisce le competenze scientifiche accademiche a quelle tecnologiche dell’aeronautica militare per lo studio della medicina aerospaziale. Il think tank è nato dalla collaborazione tra Aeronautica Militare e Università degli Studi di Milano. «Sulla Terra si punta sempre più allo sviluppo tecnologico di piattaforme che ci consentono di essere sempre più performanti nel campo della medicina di precisione. Lo spazio, in qualche modo, è una piattaforma naturale». 

Quello a cui si riferisce Marfia è l’insieme degli stimoli a cui gli astronauti – e di conseguenza le loro stesse cellule – sono sottoposti. Parliamo di una quasi assenza di gravità (o microgravità), presenza di radiazioni cosmiche e in generale fattori stressogeni come l’isolamento forzato a cui l’equipaggio è costretto. Si parla quindi di space exposome, l’insieme degli stimoli spaziali esterni che si realizzano simultaneamente durante il volo nello spazio. 

L’insieme di questi fattori produce risposte già conosciute dalla medicina aerospaziale. La più nota è la perdita di tono muscolare, cosiddetta sarcopenia, ma ci sono anche fenomeni di rimodellamento neuronale, assottigliamento dei dischi intervertebrali e risposte infiammatorie aumentate. «Parlando del sistema cardiovascolare, questo è uno dei comparti dell’organismo che risente maggiormente della microgravità. Sulla Terra i liquidi gravano verso il basso, ma in assenza di gravità avviene una redistribuzione verso l’alto. Ed è questo il motivo per cui i volti degli astronauti in orbita ci appaiono piuttosto gonfi».  D’altro canto, l’organismo umano si è evoluto per milioni di anni sulla Terra, e qui incontra per la prima volta condizioni mai sperimentate in tutta la sua storia evolutiva andando incontro a un generale riassetto fisiologico. 

Al di là di fenomeni più o meno curiosi, Marfia spiega che quel che si osserva a livello cellulare è soprattutto un “invecchiamento accelerato”. «L’invecchiamento cellulare è alla base di moltissime patologie, alcune tra le più impattanti sulla società. Tra queste ci sono le malattie neurodegenerative, quelle cardiovascolari ma anche l’insorgenza di mutazioni genetiche alla base dei tumori». Nello spazio i fenomeni molecolari responsabili della senescenza cellulare, come lo stress ossidativo, avvengono molto più rapidamente, offrendo l’occasione per studiare da vicino eventi che sulla Terra avverrebbero in anni, se non decenni. 

In qualche modo quindi, quel che nasce nello spazio è a servizio della vita sulla Terra. È per questo che Marfia parla della ricerca aerospaziale come una ricerca «dual use»: da un lato imprime forza allo sviluppo di nuove conoscenze nella “medicina terrestre”, dall’altro ci permette di capire come si comporta il nostro organismo quando si trova in orbita.

Quest’ultimo punto è essenziale per garantire la salute dell’equipaggio durante le missioni spaziali, soprattutto in vista di missioni più lunghe come la presenza stabile sulla Luna o la tanto sognata conquista di Marte. «Il volo è fatto da due componenti: la macchina, che l’ingegneria ha reso sempre più performante, e il fattore umano su cui invece non si può agire dal punto di vista della progettazione» spiega Marfia, sottolineando come la possibilità di azione stia nella prevenzione. In tal senso la ricerca spaziale sta sviluppando l’utilizzo di presidi nutraceutici, integratori alimentari che mitigano l’effetto di depauperamento dei tessuti.

Marfia ricorda inoltre il ruolo della medicina spaziale come propulsore della conoscenza biomedica e delle tecnologie affini. «Il volo ad alte prestazioni è da sempre un grande acceleratore di tecnologia. Basti pensare ad alcuni metodi diagnostici, come la TAC, oppure alle conoscenze raggiunte in campo epigenetico». Su quest’ultimo punto, Marfia fa riferimento al celebre esperimento NASA Twin study, che vide protagonisti i gemelli monozigoti Scott e Mark Kelly. Tra il 2015 e il 2016 Scott trascorse quasi un anno sulla Stazione Spaziale Internazionale, mentre Mark rimase sulla Terra come controllo biologico. Al rientro dall’ISS, il confronto genetico tra i due permise di osservare come lo space exposome influenzò vari processi biologici tra cui l’espressione genica. Molte alterazioni si rivelarono reversibili, ma lo studio mostrò che lo spazio lascia tracce misurabili fino al livello molecolare.

Gli stessi organ-on-chip sono un supporto di sviluppo abbastanza recente. Utilizzati per la prima volta nel 2018 a bordo dell’ISS (anche in quel caso montavano cellule immunitarie), portano la sofisticatezza delle classiche colture cellulari a un livello superiore. «Si cerca di simulare la complessità dei compartimenti corporei, dove una cellula non è mai sola», spiega Marfia, che aggiunge come lo scopo di questi supporti – dalle dimensioni contenute – sia quello di mimare le strutture reali, come la vascolarizzazione. Marfia testimonia l’esperimento condotto nel 2023 nel contesto della missione VIRTUTE-1, che ha portato in volo suborbitale sul deserto del New Mexico dei brain-on-chip. «In quel caso l’esperimento si focalizzava sulla plasticità neuronale. I campioni di cellule coltivate in 3D sono stati sottoposti ad alcuni minuti di volo sub orbitale alloggiati nelle tasche dell’equipaggio. Una volta a terra, abbiamo raccolto i dati su biomarcatori confrontandoli con i campioni prelevati direttamente dai piloti». Un approccio analogo è stato quello utilizzato per AVATAR, dove gli organ-on-chip montavano le cellule emopoietiche dell’equipaggio stesso. «Lo scopo era confrontare ciò che avveniva nel complesso dell’organismo e quel che succedeva negli organ-on-chip». 

Più di recente, le ricerca in medicina spaziale punta a contribuire nel generare nuove conoscenze al servizio della medicina di precisione. In questo ambito lo scopo è quello di sviluppare strategie terapeutiche mirate, profilate sulle caratteristiche molecolari e genetiche del paziente più che sulla malattia. Anche grazie all’utilizzo di algoritmi e reti neurali, i dati raccolti su una popolazione sana e pressoché standardizzata - come i piloti di aeronautica - permettono di fare inferenze su gruppi più disomogenei. In questo modo, gli esperimenti eseguiti in condizioni eccezionali e su una popolazione ridotta permettono di produrre una conoscenza più ampia, che vada a beneficio di tutta la popolazione.

Gli animali, infatti, si curano. Lo fanno in modi diversi, con strumenti diversi e con gradi variabili di consapevolezza, per quanto il termine possa sembrare audace applicato al di fuori del genere Homo.

A volte si tratta di comportamenti innati, scritti nel genoma come risposte automatiche a certi stimoli. Altre volte sono comportamenti appresi, trasmessi all’interno del gruppo di generazione in generazione, una forma di cultura farmacologica ante litteram. La distinzione non è sempre netta.

I primati e il dolore

I primati sono particolarmente abili nell’automedicazione. Da decenni si studiano i comportamenti in questo senso nelle grandi scimmie africane, scimpanzé, bonobo, gorilla. Solo più di recente è stato scoperto che il fenomeno avviene anche fuori dall’Africa.

Pongo pygmaeus, l’orango, è stato osservato masticare le foglie di una pianta, Dracaena cantleyi, fino a ricavarne una pasta biancastra che poi spalma sulle parti dolenti del proprio corpo, esattamente come facciamo noi con creme e balsami medicati.

Il rimedio funziona: la pianta contiene sostanze capaci di inibire la produzione di citochine, le molecole che il corpo rilascia in caso di infiammazione. Le popolazioni umane locali usano la stessa pianta per gli stessi scopi da generazioni. Se l’orango l’abbia scoperto autonomamente o lo abbia imparato osservando gli esseri umani, non lo sappiamo. Ma il rimedio è efficace, e l’animale evidentemente lo sa.

Ritornando in Africa, nel 2022, un gruppo di ricercatrici e ricercatori ha documentato per la prima volta qualcosa di ancora più sorprendente: scimpanzé nel Parco Nazionale di Loango, in Gabon, che catturavano insetti al volo e li applicavano sulle proprie ferite aperte, o su quelle di altri membri del gruppo. In quindici mesi di osservazione, il comportamento è stato registrato 76 volte. 

Non è chiaro se gli insetti abbiano proprietà antimicrobiche o antidolorifiche, ma il pattern comportamentale è sempre lo stesso: quando un membro del gruppo è ferito, si ripetono le stesse identiche azioni e metodologie per curarlo. Qui, la cosa più interessante è pero l’allomedicazione, ovvero il fatto che non ci si limiti ad alleviare il dolore proprio, ma si estenda la pratica agli altri (non è chiaro se per empatia o per salvaguarda dei propri simili).

Non solo i primati

Ma se da animali filogeneticamente parlando molto vicini a noi questi comportamenti ci stupiscono relativamente, quando riguardano specie molto distanti, le cose cambiano. Alcuni uccelli urbani, come il passero (Passer domesticus) o il ciuffolotto messicano (Carpodacus mexicanus), sono stati osservati mentre incorporavano mozziconi di sigaretta nei loro nidi. La nicotina, infatti, repelle i parassiti, in particolare gli acari. Comportamenti innati o appresi? Probabilmente entrambi, a seconda della specie.

E il fenomeno non si limita ai vertebrati.

Come documentato da Simone-Finstrom e Spivak nel 2012, le api mellifere aumentano la raccolta di resine vegetali, che hanno proprietà antimicrobiche, con cui costruire i loro nidi, quando l’alveare è sotto attacco fungino. In questo caso si parla di una vera e propria “immunità sociale”, cioè che va al di là dell’automedicazione del singolo e mira a preservare la fitness di tutta la colonia.

Istinto o consapevolezza?

C’è un termine preciso per questo fenomeno: zoofarmacognosia, coniato negli anni ‘90, che indica lo studio dei comportamenti con cui gli animali selezionano e utilizzano sostanze bioattive per prevenire o trattare patologie. È una disciplina giovane e ancora controversa: dimostrare che un animale si sta deliberatamente medicando, e non sta semplicemente seguendo una preferenza alimentare o un riflesso, è infatti abbastanza complicato.

Come si può capire dove finisce il comportamento adattativo che massimizza le probabilità di sopravvivenza e dove inizia la vera intenzione terapeutica? La risposta più onesta è che non lo sappiamo con certezza e forse il confine è più labile di quanto vorremmo.

Quello che però sappiamo è che questo tipo di comportamento si fa più complesso, più articolato, più difficile da spiegare con il solo istinto, man mano che ci avviciniamo alla nostra specie. E quando arriviamo ai nostri parenti estinti più prossimi, cioè i Neanderthal, la situazione si fa decisamente interessante.

Neanderthal: non i bruti che immaginiamo

Per molto tempo i nostri cugini neandertaliani sono stati relegati al ruolo “bruti preistorici”. Ma questa immagine è stata sistematicamente smontata dalle scoperte degli ultimi quarant’anni. Le evidenze di comportamenti prosociali, anche inerenti alla cura delle patologie e del dolore, hanno contribuito in modo significativo a questo cambio di prospettiva.

Il caso più discusso è quello di Shanidar 1 (e altri suoi conspecifici), un individuo maschile ritrovato negli anni Cinquanta in una grotta dell’Iraq settentrionale. Quest’uomo era sopravvissuto a traumi multipli che coinvolgevano un braccio (probabilmente amputato o atrofizzato), lesioni alla testa, danni alla gamba. Questo tipo di ferite, in un contesto di sussistenza difficile, senza cure, avrebbero quasi certamente portato alla morte. Invece è vissuto fino a un’età avanzata per gli standard neandertaliani. Quindi qualcuno lo aveva accudito, aiutato, difeso, compensando la sua ridotta capacità di procurarsi cibo.

Non si sta parlando solo di tentativi di terapia, bensì di inclusione praticata dal gruppo verso i suoi membri più fragili. Parliamo di senso di comunità, empatia, solidarietà. 

Ma i Neanderthal non si limitavano a prendersi cura dei loro simili feriti: cercavano anche di alleviare i propri malanni. L’analisi del tartaro dentale di individui ritrovati nel sito di El Sidrón, in Spagna, ha rivelato tracce di piante dal sapore amaro e prive di valore nutritivo, come pioppo, achillea, camomilla, che contengono principi attivi antinfiammatori e antiparassitari. Non le mangiavano quindi per nutrirsi, ma perché stavano male e sapevano che con quelle sarebbero stati meglio.

E poi c’è il dente di Chagyrskaya

Uno studio pubblicato di recente su PLOS One ha descritto un molare neanderthal rinvenuto in una grotta della Siberia meridionale, datato  circa 59.000 anni fa. Il dente presenta una cavità che non è il risultato naturale della carie ma è stata ottenuta intenzionalmente, con uno strumento appuntito di pietra, fino a raggiungere la camera pulpare. In poche parole: qualcuno ha operato quel dente con un utensile, lavorando su una superficie di pochi millimetri, probabilmente per drenare un ascesso o rimuovere tessuto necrotico e alleviare il dolore.

Lo stesso dente mostra anche tracce di utilizzo di stuzzicadenti, segno di un’attenzione prolungata e ripetuta alla salute orale. Non un gesto impulsivo, quindi, ma a tutti gli effetti un approccio mirato a risolvere un problema di salute fastidioso. È la più antica evidenza di trattamento invasivo della carie mai documentata nella storia umana e a eseguirla non è stato Homo sapiens.

Homo sapiens e la valigetta del medico 

Qualche migliaio di anni dopo (e qualche migliaio di chilometri più a Ovest) un uomo attraversava le Alpi con un equipaggiamento che includeva molto più di armi e vestiti. Ötzi, il celebre uomo del Similaun, vissuto circa 5.300 anni fa e ritrovato nel 1991 nei ghiacciai al confine tra Italia e Austria, portava con sé due tipi di fungo: Fomes fomentarius, utile per accendere il fuoco, e Piptoporus betulinus, con proprietà antiparassitarie e lassative, e con nessun tipo di valore nutrizionale. 

L’analisi del suo intestino ha rivelato la presenza di uova di Trichuris trichiura, un parassita di cui Ötzi era infestato di cui quasi certamente tentava di liberarsi con il suo “kit di pronto soccorso” fungino.

Empatia, tra ereditarietà e cultura

Con Ötzi siamo già nell’Età del Rame: è un individuo che riconosceremmo come familiare, vicino. Ma il filo che lo collega all’orango di Borneo, agli scimpanzé di Loango, al Neanderthal di Chagyrskaya è continuo: non c’è un momento preciso nell’evoluzione  in cui la natura diventa cultura, in cui l’istinto di conservazione diventa intenzione di curarsi, in cui il comportamento adattativo diventa farmacognosia e medicina. C’è un gradiente, lungo milioni di anni, fatto di tentativi, fallimenti e trasmissioni di scoperte, come per tutto ciò che riguarda la tecnologia e il progresso umani.

Cosa ci dice tutto questo?

Ci dice che la ricerca del benessere non è un’invenzione umana ma una pressione evolutiva, perché un animale sano sopravvive, si riproduce, trasmette i suoi geni e le sue conoscenze.
Chi trovava un rimedio efficace aveva un vantaggio effettivo, chi lo trasmetteva al gruppo moltiplicava quel vantaggio a livello di branco e di specie.

La medicina, intesa come volontà di alleviare le sofferenze proprie e dei nostri conspecifici, non è quindi nata né nelle scuole di Ippocrate né nei laboratori moderni, ma nella pressione della selezione naturale, affinandosi nel tempo attraverso l’osservazione, l’imitazione e la trasmissione culturale.

Ma c’è un altro aspetto, forse più importante, sul quale queste storie ci fanno riflettere: sia lo scimpanzé che applica un insetto sulla ferita del compagno, o il gruppo neandertaliano che accudisce Shanidar 1, non sono più solo mera sopravvivenza individuale. Si tratta di cura dell’altro, di attenzione alla fragilità altrui come valore collettivo. 

L’origine della medicina e l’origine della solidarietà sociale sono probabilmente la stessa cosa, vista da due angolazioni diverse. Homo sapiens, quindi, non ha inventato la compassione, ma l’ha ereditata, perfezionata, e, si spera di questi tempi, non ancora dimenticata.

Dalla Svezia a TikTok

Le nicotine pouches sono l’evoluzione biologica e commerciale di una tradizione svedese antichissima, lo snus, tabacco umido in polvere per uso orale, con la differenza che non contengono tabacco, ma solo nicotina e spesso di sintesi. Grazie allo snus la Svezia è diventata il Paese europeo con la più bassa percentuale di fumatori di sigarette (circa il 5%) e i più bassi tassi di tumore al polmone.

Nel 1992 tuttavia l’Europa, preoccupata per quella che era comunque una dipendenza da nicotina e per i rischi per la salute orale, ha messo al bando lo snus in tutti gli stati membri. Tuttavia nel 1995 la Svezia, entrata nell’Unione Europea, ha ottenuto una deroga speciale per mantenere il suo prodotto nazionale.

Forse a partire dall’esperienza svedese, negli anni 2000 ecco la grande intuizione delle multinazionali del tabacco. Cavalcando la parola d’ordine della “riduzione del danno” i tecnici dell’industria estraggono la nicotina direttamente dalla pianta del tabacco, la purificano fino a ridurla in sali di nicotina cristallini e la uniscono a una base di fibre vegetali (cellulosa microcristallina), aromi e dolcificanti. Nascono i sacchetti di nicotina su grande scala.

La vera svolta avviene nel 2014, quando l’azienda svedese Swedish Match lancia negli Stati Uniti e in alcuni mercati pilota un marchio che diventerà un fenomeno globale: Zyn.

Essendo privi di tabacco, i sacchetti di nicotina, non rientrano nel bando europeo dello snus. Nel 2022, il colosso Philip Morris International acquista la Swedish Match per l’astronomica cifra di 16 miliardi di dollari. Inizia la distribuzione su scala globale, grazie allo spostamento della vendita sui canali sociali. Su TikTok e Instagram esplode il fenomeno dei “Zynfluencer”, completando la transizione del prodotto da “sostituto del fumo” a “lifestyle pod”. Nello stesso anno, le nicotine pouches vengono legalizzate in Italia grazie al decreto Milleproroghe, per entrare in commercio l’anno successivo.

** **La nicotina e il cervello adolescente

 «Le bustine di nicotina non devono essere considerate privi di rischi», si legge nel primo rapporto ufficiale dell’OMS dedicato alle nicotine pouches, pubblicato a giugno 2025. Da 1,5 mg per i formati mini a 6-11 mg per quelli regular e anche oltre nei mercati non regolati, è questo il contenuto di nicotina per singolo sacchetto, contro un assorbimento sistemico di 1-1,5 mg per una sigaretta tradizionale. Alcuni prodotti vengono venduti in più livelli di potenza commercializzati per “principianti”, “avanzati” ed “esperti”, con quantità di nicotina dichiarate fino a 150 mg o con concentrazioni superiori a 50 mg/g (oltre 10 volte la forza delle terapie sostitutive approvate).

La nicotina è una sostanza naturale contenuta nelle foglie di tabacco, un alcaloide stimolante, psicoattivo, che dà dipendenza e assuefazione. È un meccanismo difensivo per la pianta ed è tossica per tutti gli invertebrati. Ad alte dosi lo è anche per i mammiferi, agendo prevalentemente sul sistema nervoso autonomo e sulla muscolatura liscia, con effetti soprattutto sul sistema cardiovascolare, sia sul breve che sul lungo termine. Assunta per via inalatoria o attraverso la mucosa orale, raggiunge rapidamente il cervello, dove si lega ai recettori nicotinici. Qui vengono rilasciate dopamina, norepinefrina, endorfine, serotonina, che hanno un effetto eccitante e di miglioramento sul tono dell’umore. Così come l’effetto è a rapida insorgenza, è anche a rapida defervescenza, alimentando il fenomeno dell’assunzione, dell’assuefazione e della dipendenza.

Questo è ancor più vero nel cervello dell’adolescente ancora in formazione, fisiologicamente caratterizzato da un’iperattività del sistema dopaminergico e da una contemporanea immaturità della corteccia prefrontale (area deputata al controllo degli impulsi). Inoltre, dal momento che la maturazione cerebrale in termini di sostanza grigia e sostanza bianca, continua fino a oltre i vent’anni, l’uso di sostanze durante questo periodo può avere effetti specifici sullo sviluppo e sull’organizzazione neuronale.

Trend passeggero o nuova epidemia?

«Difficile prevederlo» afferma Silvano Gallus, responsabile del Laboratorio di ricerca sugli stili di vita presso l’Istituto Mario Negri di Milano, «certamente il trend è preoccupante, soprattutto se vediamo quello che è successo negli Stati Uniti e che sta succedendo in Svezia». Secondo i dati della Tobacco Free Initiative dell’OMS, sono 23 miliardi le unità di nicotine pouches vendute a livello globale nel 2024, con un incremento superiore al 50% rispetto all’anno precedente, per un introito stimato di 7 miliardi di dollari.

Uno studio recente, condotto in quattro Paesi (USA, Canada, UK, Nuova Zelanda) tra il 2022 e il 2024, ha documentato ovunque un aumento di prevalenza nella popolazione tra i 16 e i 19 anni e tra i 20 e i 29 anni.

Le principali motivazioni riportate sono la curiosità, il divertimento, la facilità di utilizzo, la minor percezione del danno.

In Italia, secondo i dati dell’Istituto superiore di sanità (ISS) e dell’European School Survey Project on Alcohol and other Drugs (ESPAD), la stima è di 170.000 ragazzi tra 15 e i 19 anni che hanno provato le pouches almeno una volta (4% degli studenti), di cui 130.000 dichiarano di averli utilizzati nell’ultimo anno (con un consumo più che raddoppiato) e 70.000 si sono dichiarati attivi nell’ultimo mese. In incremento significativo anche il numero di consumatori duali e di policonsumatori, che sperimentano e utilizzano in modo combinato diverse tipologie di prodotti a base di tabacco e nicotina (sigarette tradizionali, e-cig, prodotti a tabacco riscaldato e bustine). Nel 2025 i policonsumatori erano il 45,5% tra gli studenti delle scuole medie e il 70,7% tra gli studenti delle scuole superiori, con valori raddoppiati rispetto al 2022.

Vinayak Mohan Prasad, responsabile dell’Unità “No Tobacco” dell’OMS commenta: «I giovani sono presi di mira intenzionalmente. Aromi, confezioni accattivanti e marketing ingannevole vengono utilizzati per far apparire alla moda prodotti altamente assuefacenti e dannosi, Il risultato è un ciclo di dipendenza che minaccia di vanificare anni di progressi nella lotta al tabacco».

Gallus aggiunge «C’è una totale assenza di controllo, sia nella vendita che nel consumo. La vendita è teoricamente vietata ai minorenni, che sono invece i principali consumatori. L’industria del tabacco sostiene che siano presidi utili per far smettere di fumare, ma in realtà il marketing e i canali utilizzati sono indirizzati prevalentemente se non esclusivamente a una popolazione giovanile, vergine da fumo e che probabilmente non avrebbe mai fumato. È importante capire inoltre che il passaggio alla sigaretta elettronica o tradizionale è quasi scontato, se non immediato».

Il caos normativo sulle nicotine pouches

Facile accesso online, assenza di tracciamento, controlli sull’età deboli o inesistenti, nessuna regolamentazione specifica né tassazione dedicata, marketing e packaging accattivanti (colori, aromi, estetica social friendly), ma soprattutto messaggi fuorvianti circa l’innocuità del prodotto e la riduzione del danno rispetto ai prodotti tradizionali. Tutte tematiche inserite nella revisione della Direttiva europea sui prodotti del tabacco (TPD) e della Direttiva sulle accise (TTD) che includono per la prima volta le nicotine pouches e su cui già si stanno affilando i coltelli tra i Paesi che sostengono politiche più o meno restrittive (sullo sfondo i profili delle lobby). Come afferma Prasad: «L’uso delle bustine di nicotina si sta diffondendo rapidamente, mentre la regolamentazione fatica a tenere il passo. I governi devono agire con misure di salvaguardia solide e basate su dati scientifici». Sono 160 i Paesi, inclusa l’Italia, in cui manca una regolamentazione specifica, lasciando ampi vuoti normativi.

La Svezia sostiene che grazie allo snus è diventata il Paese europeo con la più bassa percentuale di fumatori di sigarette (circa il 5%) e i più bassi tassi di tumore al polmone. Anche il Regno Unito adotta una delle politiche più favorevoli al mondo per le alternative senza combustione, considerandole un importante strumento medico di cessazione, incoraggiando i fumatori adulti a passare alle sigarette elettroniche (vapes) o ad altri prodotti a nicotina. Parallelamente, il governo ha approvato una storica legge che vieta permanentemente la vendita di tabacco e prodotti a base di nicotina a chi è nato a partire dal 1 gennaio 2009, per creare una “generazione senza fumo”.

La Francia mantiene una linea molto rigida, concentrandosi principalmente sulla prevenzione dell’iniziazione alla nicotina, specialmente tra i giovani, considerata una sostanza tossica a prescindere dal veicolo di assunzione Per questo motivo, le nicotine pouches sono state totalmente bandite, anche riguardo il possesso e l’importazione, con pene severissime che includono i turisti. Questo divieto ha generato un forte scontro diplomatico e commerciale con la Svezia.

In questo caos normativo, nell’arco di 20 anni l’Italia è precipitata dall’8° al 32° posto nelle classifiche europee sul controllo del tabagismo, secondo la Tobacco Control Scale (TCS), cioè lo strumento che misura ogni due o tre anni i progressi fatti dai vari Paesi europei nel controllo del tabacco, valutando otto politiche chiave raccomandate dalla Banca mondiale e dalla Convezione quadro dell’OMS.

Ebbene, negli ultimi tempi, sottolinea l’Alleanza per un Italia senza tabacco, il nostro Paese si segnala, purtroppo, per la scarsa regolamentazione dei nuovi prodotti a base di tabacco e nicotina, per la tassazione inadeguata e zero investimenti in campagne informative efficaci. Se nel 2005 grazie alla Legge Sirchia, siamo stati tra i pionieri del divieto al fumo nei luoghi pubblici, nel marzo 2025, due studentesse tredicenni di Ferrara sono state ricoverate per una sindrome da intossicazione nicotinica (le cui principali manifestazioni sono cefalea, vertigini, vomito, tachicardia), a seguito di assunzione di nicotine pouches a scuola.

Diverse società scientifiche di sanità pubblica stanno correndo ai ripari e hanno dato vita a un Manifesto che sollecita le autorità nazionali a impegnarsi in una strategia a lungo termine di “fine corsa” (endgame) per il tabacco in Italia, in grado di portare la prevalenza di fumatori al di sotto del 5% nell’arco di 20-25 anni, allineandosi all’ambizioso piano globale e comunitario che mira a creare una “generazione libera dal tabacco” (Tobacco Endgame 2040).

L’idea di una strategia di endgame sta maturando e viene ripetutamente proposta da più parti. Alcuni Paesi hanno già elaborato proprie strategie, e anche fissato la data dell’endgame: la Nuova Zelanda e l’Irlanda nel 2025, la Scozia nel 2034, la Finlandia nel 2040. Altri Stati si stanno muovendo in questa direzione come l’Australia, l’Uruguay e il Canada.

La nuova sfida per la salute pubblica

È la prima volta che l’OMS prende una posizione così netta e globale su questi prodotti specifici, chiedendo ai governi di intervenire urgentemente. Le stesse tematiche sono state anche il fulcro della decima European Conference on Tobacco or Health (ECToH), svoltasi a Milano il 20 maggio, dal titolo “Nicotine-Free Spaces for Healthier Cities”.

Gallus, in veste di presidente del Comitato scientifico ECToH**,** nel suo discorso di apertura ha ribadito la necessità di estendere le politiche di controllo non solo alle sigarette tradizionali, ma a tutte le forme di dipendenza da nicotina. Juha Pekka Turunen, presidente delle European Cancer Leagues (ECL), che ha ideato e promuove l’evento da 10 anni, ha ribadito «Ci troviamo di fronte a sfide nuove e in continua evoluzione. La rapida comparsa di nuovi prodotti a base di nicotina, unita al cambiamento delle modalità di consumo, rende il nostro lavoro più urgente che mai».

Nel corso dell’evento è stata più volte sottolineata la necessità di rendere le nostre città ambienti che promuovano attivamente la salute, il benessere e la sostenibilità. È fondamentale pulire i nostri spazi urbani (scuole, parchi, strade, mezzi pubblici) dal tabacco, dalla nicotina e dai nuovi prodotti emergenti.

Vorrei iniziare con una domanda molto semplice: cosa significa tutto questo per me, in quanto persona con sclerosi multipla? La scienza parla di noi attraverso numeri, grafici, indicatori, scale cliniche e risonanze magnetiche.  Tutto questo è essenziale. Ma per chi vive con la sclerosi multipla, la realtà è fatta anche di bisogni, paure, lavoro, relazioni, autonomia e desiderio di avere un futuro. E se vogliamo davvero parlare di prevenzione, tutte queste dimensioni devono trovare il loro posto nella ricerca.

Quando parliamo di passare dalla cura alla prevenzione, per me significa qualcosa di molto concreto: non voglio essere considerata solo quando la malattia peggiora, quando si verifica una ricaduta, quando il trattamento deve essere cambiato, o quando qualcosa è già andato perduto. Prevenzione significa arrivare prima. Significa:

• Proteggere il lavoro prima che venga perso.

• Proteggere le relazioni prima che inizi l’isolamento.

• Proteggere l’autonomia prima che si trasformi in dipendenza.

• Proteggere la dignità prima che venga compromessa.

Ma la prevenzione può funzionare solo se è praticabile. Non basta dire alle persone cosa dovrebbero fare. La vera domanda è: le persone sono realmente nelle condizioni di farlo? La prevenzione è praticabile quando tiene conto dei contesti locali, dei luoghi di lavoro, delle famiglie, dei servizi, della fatica quotidiana, delle disuguaglianze, delle barriere. Se queste condizioni mancano, la prevenzione rischia di diventare una responsabilità individuale posta interamente sulle spalle della persona. Se invece queste condizioni vengono costruite insieme, la prevenzione diventa una responsabilità condivisa.

Anche il concetto di Brain Capital non è astratto per me (il concetto di “brain capital” è quello che considera la salute mentale e le capacità cognitive delle persone come una vera e propria risorsa economica per ogni Paese, ndr). Non sono solo il risultato di una risonanza magnetica. Non sono solo una progressione clinica. Non sono solo una diagnosi. Il mio Brain Capital è anche la possibilità di continuare a scegliere, lavorare, imparare, progettare, partecipare e restare parte della mia comunità. Parlo della possibilità di preservare le mie capacità, le mie relazioni, la mia autonomia, in una parola la mia dignità.

Se non misuriamo tutto questo, stiamo misurando solo una parte della malattia. Ecco perché la comunità è essenziale. La comunità non garantisce automaticamente una prevenzione migliore. Ma quando è organizzata, formata, rappresentativa e stabilmente coinvolta, può rendere visibili barriere, bisogni e priorità che i soli indicatori clinici non riescono a cogliere. Può aiutare la ricerca a trasformare raccomandazioni corrette in percorsi che le persone possono effettivamente seguire.

Per AISM la comunità non è solo un pubblico da informare, o un gruppo di persone da ascoltare occasionalmente. È un soggetto che partecipa alla vita dell’Associazione e alla costruzione delle priorità.

I “ricercatori-attivisti” di AISM e della sua Fondazione sono nati all’interno di questa stessa visione. Sono una rete di persone con sclerosi multipla, con condizioni correlate, caregiver e ricercatori che collaborano per orientare, progettare, partecipare e diffondere la ricerca. I ricercatori-attivisti portano l’esperienza vissuta nei processi scientifici, contribuendo a far emergere bisogni e priorità che altrimenti potrebbero restare invisibili. E fanno anche il percorso inverso: portano la ricerca nelle comunità locali, attraverso una comunicazione scientifica accurata, rigorosa e comprensibile. In altre parole, portano la vita nella ricerca, e la ricerca nella vita.

Questo conferisce alla nostra comunità una credibilità strategica che va oltre il tradizionale advocacy dei pazienti. Ed è anche per questo che la sclerosi multipla può fungere da modello per altre malattie neurologiche. Per me, questa è ricerca responsabile. Una ricerca che non si chiede solo: funziona? Ma anche: è davvero utile, per chi, e a quali condizioni?

Credo che il messaggio finale sia semplice: non vogliamo essere solo destinatari della ricerca. Vogliamo essere parte della ricerca. La ricerca migliore è quella costruita con noi, che produce una prevenzione più praticabile, più equa e più vicina alla vita reale.

Ricapitoliamola in breve: due turisti fanno una serie di escursioni naturalistiche in zone remote dell’Argentina e poi si imbarcano su una nave da crociera dove viaggiano turisti provenienti da tutto il mondo. Dopo alcuni giorni si ammalano, presentando febbre e sintomi polmonari. Nel giro di circa 15 giorni si manifestano sulla nave 4 casi simili e, successivamente, altri casi fino a un totale di 11, tre dei quali mortali. A questo punto è chiaro che si tratta di un focolaio epidemico, la nave viene fermata in un porto, i passeggeri e parte dell’equipaggio vengono sbarcati, i malati vengono evacuati in diversi ospedali europei. Altri passeggeri vengono posti in quarantena in vari paesi, ma molti sfuggono al tracciamento.

Sembra la descrizione iniziale di uno scoppio pandemico, e ci sono tutti gli elementi perché la pandemia si inneschi: il contatto con animali selvatici in aree remote, la presenza di persone infettate in luoghi chiusi e affollati che facilitano i contatti interpersonali, lo spostamento rapido delle persone potenzialmente esposte in diverse aree del mondo, la difficoltà di tracciamento. Ma fortunatamente il virus non è il candidato giusto per una pandemia. Infatti il responsabile di questo focolaio è il virus Andes, un virus della famiglia delle Hantaviridae, l’unico di questi virus per cui sono stati descritti piccoli focolai epidemici con trasmissione da uomo a uomo, ma questa modalità di contagio ha una efficienza limitata, probabilmente troppo bassa per innescare catene epidemiche diffuse.

Sicuramente ci sono elementi importanti da considerare in questo episodio.

L’incremento delle attività ecoturistiche

Il primo è l’incremento delle attività cosiddette ecoturistiche. Nell’ultimo decennio questa forma di turismo si è molto diffusa, spinta dall’ansia legata ai cambiamenti climatici che presenta alcuni viaggi come l’ultima opportunità di osservare alcuni ambienti naturali (last chance tourism).

Altri due elementi importanti sono la crescente popolarità della fotografia naturalistica e la rapida crescita di crociere polari: il turismo antartico e subantartico da solo è cresciuto più di 10 volte durante questo secolo. Questa crescita dell’ecoturismo è molto significativa dal punto di vista del rischio di acquisizione di malattie da animali selvatici. Infatti, l’ecoturismo spesso comporta il viaggio verso aree remote o rurali con scarsa sorveglianza sanitaria, la vicinanza ai serbatori animali rappresentati da roditori, primati non umani e l’esposizione ad artropodi vettori di malattie.

Inoltre spesso è associato ad attività come il birdwatching che aumentano il rischio di esposizione a particelle derivate dalle deiezioni animali.

Revisioni sistematiche di letteratura hanno dimostrato che c’è un legame tra le attività ecoturistiche e eventi di spillover di infezioni virali, parassitarie e batteriche.

Siccità e precipitazioni intense

Un altro elemento da considerare è l’alternarsi dei periodi di siccità e di precipitazioni abbondanti che può favorire prima lo spostamento delle popolazioni dei roditori al di fuori dei loro areali abituali e poi, con le piogge abbondanti e quindi l’aumento della disponibilità di cibo, la crescita della popolazione. E quindi la probabilità del contatto con le popolazioni umane.

Va notato che proprio l’Argentina ha sperimentato oscillazioni estreme del clima di questo genere.

Sorvegliare le malattie infettive emergenti con approccio One Health

Gli hantavirus sono virus a Rna che possono trasmettersi all’uomo in primo luogo attraverso l’esposizione ambientale a roditori infetti che ne sono il serbatoio naturale. In particolare il ratto pigmeo dalla coda lunga (Oligoryzomys longicaudatus) è il principale serbatoio di Andes. La trasmissione si realizza principalmente attraverso l’inalazione di particelle virali presenti nelle urine, feci o saliva dei roditori. Nell’uomo questi virus causano due malattie gravi: la febbre emorragica con sindrome renale (HFRS), causata da virus di questa famiglia presenti in Europa e Asia, e la Sindrome cardiopolmonare (HCPS), o Sindrome polmonare da hantavirus, causata dai virus presenti nelle Americhe. La letalità della HFRS varia dallo 0,1% al 12 % a seconda del virus in causa, mentre la letalità della Sindrome polmonare può raggiungere il 45%.

Il virus Andes è uno dei virus responsabili della Sindrome polmonare ed è l’unico per il quale è stata ben documentata la trasmissione da persona a persona. In particolare è stato studiato un focolaio verificatosi tra la fine del 2018 e l’inizio del 2019 in Argentina che ha causato 34 infezioni confermate e 11 decessi. Il contagio era partito da una persona che aveva contratto l’infezione da un animale e si era amplificato nel corso di una festa a Epuyènne nella provincia di Chubut in Patagonia. La catena di contagio si è interrotta alla quarta generazione e l’analisi di questo e di altri eventi ha dimostrato che il contagio interumano richiedeva contatti stretti e prolungati. E, d’altra parte, ha anche mostrato la bassa probabilità del mantenersi del contagio interumano e quindi di dare il via a epidemie di maggiori dimensioni.

Questi episodi dimostrano comunque la necessità di creare sistemi di sorveglianza delle malattie infettive emergenti che adottino un approccio One Health e cioè che integrino dati di sorveglianza umana, animale e ambientale.

In questo episodio, la capacità dell’Oms di coordinare la risposta a livello internazionale è stata limitata e ciò è stato anche un effetto del crollo dei finanziamenti e dell’apporto tecnico-scientifico dovuti al ritiro degli Stati Uniti che avevano un ruolo fondamentale nelle crisi precedenti e che, in questo caso, è stato in parte vicariato dall’European Centre for Disease Prevention and Control (Ecdc).

Aumentare la consapevolezza dei rischi

Un altro ambito di intervento dovrebbe essere rivolto ad aumentare la consapevolezza dei rischi che si corrono viaggiando in aree remote e della necessità quindi di riportare immediatamente la comparsa di sintomi in relazione a questi viaggi.

Infine va ricordato che ad oggi non esiste una terapia per queste infezioni virali ed è quindi un campo importante della ricerca clinica da sviluppare, in particolare per quanto riguarda gli antivirali, l’immunoterapia e le terapie antiinfiammatorie.

«In Italia abbiamo il precedente di Loris De Filippi, che è stato il nostro presidente dal 2012 al 2018, e a livello internazionale l’esempio di tanti colleghi che hanno ruoli dirigenziali nelle sezioni di altri Paesi», osserva Mazzanti. «Con l’esperienza e con l’impegno, il percorso professionale dell’infermiere all’interno di Medici Senza Frontiere può arrivare fino ai massimi livelli. D’altra parte, quelle di MSF sono équipe di professionisti accumunati dagli stessi obiettivi che lavorano in sinergia, nella consapevolezza che ogni ruolo è importante».

Non solo guerra

Il modello operativo di MSF ha preso forma sul campo in una varietà di scenari differenti in cui è impegnata l’organizzazione in tutto il mondo. Ci sono situazioni di conflitto come quello di Gaza, che Martina Marchiò ha descritto nelle pagine del saggio Brucia anche l’umanità (Infinito edizioni, 2024), dove la carenza delle risorse determina ogni scelta, anche quelle più strazianti. «Quando fai una medicazione a un ferito e non puoi rinnovargliela tutti i giorni perché scarseggiano  bende e garze, così lo rimandi alla tenda sporca dove ha trovato rifugio, sapendo che probabilmente svilupperà un’infezione per le condizioni igieniche in cui vive, ma non puoi fare nulla per evitarlo», racconta Marchiò. «Quando arrivano decine di persone coperte di sangue e non potete assisterle tutte, devi fare triage e selezionare chi verrà lasciato a morire nel dolore. Allora sei tu che stai facendo quelle scelte, anche se non hai alternative». È la stessa carenza di risorse con cui bisogna fare i conti nella cura dei pazienti con malattie della pelle, dei polmoni, infezioni gastrointestinali acuite dalle condizioni di vita precarie, ma anche malattie croniche come il diabete e disturbi mentali, perché in guerra non si soffre e non si muore solo per i proiettili e per le bombe.

Poi ci sono le crisi umanitarie come quella dei Rohingya. «Perseguitati in Myanmar, fuggiti in Bangladesh e ammassati nei campi profughi», prosegue l’infermiera. «Non erano vaccinati e la convivenza forzata negli spazi ristretti favoriva la diffusione di infezioni. Lì ho incontrato tanti casi di difterite, che in Italia grazie alla vaccinazione non abbiamo più».

Ci sono le emergenze nutrizionali. «Come quella in Angola nel 2002», racconta Mazzanti. «Dopo 25 anni di conflitto non c’erano più animali e la dieta era povera di proteine, uomini, donne e bambini con il sistema immunitario a pezzi morivano per un banale raffreddore». Epidemie come quella di ebola in Congo. Aree in cui in precedenza esistevano strutture e competenze sanitarie, poi perdute a causa di catastrofi naturali o disordini provocati dall’uomo. «È il caso della Libia, della Siria, del Libano dopo il periodo delle primavere arabe», dice l’infermiere. «In quelle circostanze il lavoro da fare è mappare le risorse residue, stabilire priorità, coordinare squadre di costruttori per recuperare le strutture danneggiate, garantire l’accesso all’acqua potabile, lo smaltimento dei rifiuti, l’igiene, formare il personale locale».

Competenze esportabili

Le qualità che infermiere e infermieri acquisiscono in questi scenari sono la flessibilità e la capacità di adattarsi, spesso poco riconosciute nella realtà italiana governata da routine e protocolli. «Noi abbiamo un servizio sanitario nazionale funzionante, strumenti diagnostici accurati, farmaci aggiornati», spiega Mazzanti. «Chi lavora senza strumenti diagnostici impara a valutare le condizioni dei pazienti dai segni clinici, dal comportamento, dalla postura. Ma queste sono competenze che possono tornare utili anche nel nostro Paese, facendo triage nella sala d’aspetto di un pronto soccorso».

Un altro punto di forza del lavoro dell’infermiere nelle missioni di Medici Senza Frontiere è la capacità di porsi in relazione con il paziente, di osservarlo, conoscerlo e di comunicare. «Anche la comunicazione è cura. È una nozione che raramente viene insegnata nel percorso di formazione degli infermieri e anche dei medici in Italia», dice Mazzanti, «ed è un peccato, perché la capacità di comunicare è preziosa in ogni contesto assistenziale, di emergenza o di routine. Pensiamo per esempio a un pronto soccorso pediatrico italiano, dove tanti bambini vengono accompagnati dalle famiglie senza una reale necessità, per problemi di salute che potrebbero essere trattati con maggiore appropriatezza dal pediatra di libera scelta. L’infermiere che fa triage, dotato di una buona capacità di comunicazione, oltre a identificare i casi gravi che richiedono assistenza urgente, può parlare con i genitori degli altri, tranquillizzarli, rispondere alle loro domande. Se ha competenze interculturali, può fare da interfaccia con gli utenti che provengono da altri Paesi e aiutarli a superare barriere linguistiche e sociali. L’esperienza della pandemia ci ha insegnato quanto la corretta comunicazione sia importante anche in una società in cui tutti hanno accesso a fonti di informazione, ma non sempre sono in grado di valutarne l’autenticità».

Proprio durante la pandemia Martina Marchiò si è trovata in Italia nell’intervallo tra due missioni. «Ho prestato servizio in un centro di terapia sub-intensiva per il Covid», racconta. «Era una situazione straordinaria per il nostro Paese, che mi ha permesso di trasferire qui da noi l’esperienza che avevo acquisito negli scenari di emergenza all’estero. Ritengo che infermiere e infermieri potrebbero dare anche in Italia tanto di più se le loro competenze venissero riconosciute e coltivate nel percorso della formazione e nei contesti reali, attraverso l’esperienza e la condivisione di responsabilità con i medici e gli altri operatori sanitari ».

Il focolaio, per ora provvisoriamente limitato a meno di una decina di casi di infezione accertata o probabile, è certamente un evento da non sottovalutare, soprattutto perché i suoi vari ingredienti, degni di un film di successo, hanno comportato un’estesa risposta internazionale, sottolineando, ancora una volta, come la risposta alle minacce della salute da parte di malattie infettive, debba essere coordinata tra i diversi Paesi, in contrasto con approcci nazionali di sovranità sanitaria.

Al momento non sembrano esserci reali rischi per la popolazione generale, e in base alle poche evidenze storiche disponibili, sia l’agenzia europea ECDC, che l’OMS sono concordi nel dichiararlo. 

L’11 maggio il Ministero della Salute ha emanato una circolare in cui indica le azioni intraprese e le raccomandazioni da seguire a partire dai sospetti casi di infezione, cioè le persone che hanno condiviso o transitato su un mezzo di trasporto sul quale ci sia stato un caso confermato o probabile di ANDV, oppure chiunque sia stato in contatto con un passeggero o membro dell’equipaggio della nave MV Hondius a partire dal 5 aprile e abbia sintomi.

Tranquilli? Sì, se…

In effetti, se l’infezione rimane circoscritta ai passeggeri della Hondius e ai loro contatti riconosciuti, non sembra esserci motivo di allarme per la popolazione generale.  La nostra tranquillità dipende dalla ragionevole aspettativa che non ci siano infezioni trasmesse al di fuori dell’episodio Hondius o, se ci sono, vengano tempestivamente riconosciute e non possano propagarsi.  Ricordate quando per l’inizio della pandemia da Sars-CoV-2 si guardava solo ai viaggiatori provenienti dalla Cina e invece le infezioni verosimilmente stavano già circolando sul territorio, tanto che il primo paziente italiano non era stato in Cina? 

Oltre alle scarse informazioni sul comportamento di questo virus, che comunque sembrano renderlo inidoneo a innescare una trasmissione inter-umana estesa, quali elementi potrebbero ora ragionevolmente farci sentire tranquilli che effettivamente la situazione è sotto controllo? È un po’ come quando vogliamo sentirci tranquilli per evitare un furto in casa: abbiamo chiuso porte e finestre? Abbiamo sensori che rilevano situazioni anomale? Siamo in grado di intervenire per confermare l’effettivo allarme? Nessuno ci garantisce il pieno successo, ma almeno abbiamo fatto tutto il possibile e ridotto le probabilità di intrusioni.

Anche per i rischi di minacce pandemiche possiamo considerare la presenza di alcuni elementi, rintracciabili anche nel nuovo Piano pandemico e nelle dichiarazioni di intento sulla preparazione (prepardeness), che potrebbero corroborare la nostra tranquillità e rendere solide le rassicurazioni ufficiali. 

Volendo mantenere la metafora della sicurezza domestica i seguenti elementi mi sembrano cruciali:

1. presenza di sensori, ovvero la presenza di una sorveglianza epidemiologica in grado di evidenziare anche a livello locale incrementi anomali di frequenza di sindromi, prima che ne venga accertata l’eziologia. Quando circola una infezione poco nota che non ci si aspetta che sia diagnosticata esattamente e per di più comporta un quadro clinico aspecifico (all’inizio le infezioni da ANDV sono caratterizzate da sintomi simili a quelli dell’influenza) è il momento in cui è utile monitorare la frequenza di diverse costellazioni di segni e sintomi (sindromi), prima che vengano attribuite a una specifica causa.  Tra i vari propositi formulati nei piani pandemici, c’è anche l’utilizzo di reti di sorveglianza sindromiche con segnalazioni sia dai medici sul territorio, che dalle strutture di emergenza-urgenza. La rete di medici sentinella Influnet è un esempio di sorveglianza sindromica, ma funziona a regime nel periodo tra la 42esima e la 13ma settimana di ogni anno, anzi questo anno si è interrotta alla 9° settimana perché è caduta sotto la scure delle rigide norme di privacy che regolano i flussi informativi. La sorveglianza basata sugli accessi alle strutture di emergenza e urgenza è di nuova istituzione e ancora non ci sono dati sul suo funzionamento. Insomma sapere che non ci sono incrementi inspiegati di frequenza di casi clinici compatibili con infezione di ANDV sarebbe tranquillizzante, ma non ci risulta che questi sistemi siano in funzione, né che ci siano dati consultabili.
2. Verifica dei segnali mandati dai sensori, ovvero la disponibilità di epidemiologi per tempestive indagini epidemiologiche affidabili su focolai epidemici.  La funzione epidemiologica è cruciale sia nei sistemi di sorveglianza che nelle indagini sul territorio, ma non è mai menzionata nei piani di risposta.  La passata pandemia ha messo a durissima prova i Dipartimenti di prevenzione che sono risultati sottodimensionati per i molti compiti a loro attribuiti, ma ancora non è stata definita la loro dotazione di personale, né le funzioni e professionalità da includere.  Chi e con quali strumenti si dovrebbe indagare?
3. Capacità di accertamento eziologico, ovvero disponibilità sul territorio nazionale di affidabili e tempestive diagnosi di laboratorio.  Per un patogeno con potenzialità pandemiche, le analisi di campioni biologici devono essere effettuate in laboratori con requisiti di biosicurezza, che non possono certo essere improvvisati, ma la circolare ministeriale chiede alle Regioni e alle Provincie autonome di essere informata sulla presenza di queste strutture, anziché averne già una mappa attendibile.  
4. Documentazione e registrazione delle segnalazioni, ovvero la presenza di un sistema di segnalazione e registrazione di casi sospetti, probabili e confermati che sia agile, flessibile e consultabile. Nella circolare dell’11 maggio si indica che «È in corso la definizione di una scheda dedicata nel sistema di segnalazione nazionale PREMAL. Nelle more della finalizzazione del processo le Regioni che identificheranno eventuali casi sospetti, probabili e confermati sul territorio regionale dovranno inviare la segnalazione corredata da breve relazione epidemiologica». Quindi, per il momento, le segnalazioni non seguiranno una scheda di notifica standardizzata, né un formato comune di indagine epidemiologica, lasciata alle capacità locali. Inoltre non è detto che PREMAL, una volta a regime, risponda a tutte le caratteristiche di flessibilità richieste anche per la consultazione trasversale tra tutte le realtà locali.  Ma del resto, come già riportato per le sorveglianze sindromiche, le sorveglianze speciali sono cadute vittima delle restrittive norme in tema di protezione dei dati, per cui dobbiamo usare sistemi scolpiti nella pietra.
5. Valutazioni di conseguenze indesiderate, ovvero la presenza di un sistema operativo ben definito e coordinato di raccolta e analisi di dati sui contatti eventualmente identificati di casi accertati. Una delle tante difficoltà della passata pandemia è stato il sistema di rintracciamento dei contatti dei casi. All’epoca della pandemia, con un elevatissimo numero di casi il monitoraggio dei contatti è diventato presto ingestibile, e ogni Asl o Regione si è organizzata in modo diverso. Senza sistemi e strumenti standardizzati non è stato possibile neanche a posteriori valutare se e quanto tutto lo sforzo profuso sia stato utile. Abbiamo auspicato che l’esperienza fatta fosse utile a disegnare sistemi con metodi standardizzati da attivare all’occorrenza, ma per ora non se ne vede traccia.

Insomma sarebbe tranquillizzante sapere che quanto previsto dalle lezioni apprese dalla passata pandemia è messo in atto e che ci siano dati consultabili a supporto delle rassicurazioni ufficiali.  Della situazione organizzativa assistenziale ha parlato anche Claudio Maffei su Scienza in rete e se per l’assistenza ai malati è possibile pensare che ci sia almeno un concorso di azioni tra pubblico e privato per tutta la parte di sorveglianza, indagini epidemiologiche e gestione di contatti l’unico attore è la sanità pubblica.

Non sarà ANDV a rappresentare una vera minaccia, ma altre infezioni continueranno a metterci alla prova.

Il 10 luglio del 1976, avvenne l’incidente nella fabbrica di diossina a Seveso, con il rilascio di una sostanza altamente tossica. L’episodio, di cui ci si è quasi dimenticati (e di cui cade il cinquantenario), costituì un complesso psicodramma durato anni, che influenzò non solo la legislazione sulla prevenzione del rischio ambientale, in particolare sulla logistica degli interventi di emergenza (eravamo completamente sguarniti). Ma anche un’accesa discussione sulle scelte abortive, in assenza di prove che l’esposizione alla diossina da parte di donne gravide potesse o meno provocare malformazioni fetali. Il confronto influenzò la redazione della legge 194 sull’interruzione di gravidanza del 1978.

Il nuovo libro di Domenico Ribatti, *Medicina e potere (*Carocci 2026), racconta la storia di come la crisi di legittimità politica attraversata dalla medicina occidentale nei decenni intorno al 1976 abbia prodotto una risposta epistemologica in qualche modo epocale, e di come quella risposta, pur risolvendo il problema che aveva di fronte, non abbia superato i problemi di fondo. E forse ha generato, a sua volta, una rigidità che la medicina oggi fatica a smaltire.

Tra controllo e promesse di cura

Ribatti parte da lontano. La medicina non è mai stata un sapere neutrale: dalla subordinazione al potere religioso nell’antichità, passando per la sua trasformazione in strumento di governo con lo Stato moderno, fino alla medicalizzazione della società contemporanea, il sapere medico ha sempre intrecciato promesse di cura e di controllo. Con la modernità, la salute diventa questione collettiva e amministrativa: statistiche, classificazioni e protocolli diventano strumenti di gestione delle popolazioni oltre che di cura dei singoli.

Il Novecento, scrive Ribatti, ha portato la dinamica dei complessi rapporti tra medicina e politica ai confini della sostenibilità: nei totalitarismi la medicina si è fatta apparato di oppressione (eugenica, sterilizzazioni forzate, psichiatrizzazione del dissenso politico…).

Nelle democrazie, il meccanismo ha assunto forme più sottili: il consenso informato ha certo sostituito il paternalismo (che, di fatto, era coercitivo, almeno psicologicamente, nel quadro della relazione medico-paziente), ma il linguaggio scientifico continua a restringere lo spazio del “dialogo” accessibile al paziente. A questo si aggiunge, nella fase più recente, la crescita ipertrofica degli apparati economici che competono nel mercato della salute, in particolare dell’industria farmaceutica. Il paziente diventa un consumatore, all’interno di uno scenario in cui la domanda di salute riguarda disturbi complessi o cronico-degenerativi, carichi di incertezze causali, per cui, invece di emergere un ordine spontaneo, si è prodotto un sistema planetario di sistemi sanitari che intrecciano, spesso in modi improvvisati, secondo strategie regolative diverse, aspettative di cura, illusioni, logiche e filosofie della salute, conflitti di interesse strutturali, ecc. La ricerca e la regolazione non sono più in grado di tenere per le briglie un universo di attori sanitari sempre più geolocalizzati, per economia, epidemiologia e valori, e palesemente fuori non tanto di un controllo esterno, ma soprattutto di un autocontrollo.

Ribatti mostra che il potere della medicina è cresciuto sempre più in misura proporzionale ai suoi successi reali. E propone una medicina consapevole delle proprie asimmetrie: nel rapporto medico-paziente, nei legami con l’industria, nella tendenza a medicalizzare ogni aspetto dell’esistenza e sottoposta a controlli democratici. La critica di Ribatti nasce dalla centralità della medicina, non dalla sua debolezza. Buona parte del libro è dedicata a un tema che non è proprio di dominio comune, nemmeno nel mondo medico-sanitario, dove deambulano giovani generazioni di medici che non hanno idea da dove provenga il loro attuale statuto sociale. E forse anche per questo sembrano incapaci di immaginare verso dove stanno camminando.

Gli anni del successo, gli anni della critica

Torniamo agli anni Sessanta e Settanta. In quel ventennio, la medicina occidentale si trovava all’apice del proprio successo storico: controllo delle malattie infettive, drastica riduzione della mortalità infantile, allungamento dell’aspettativa di vita, e fu proprio da quella posizione di forza che divenne bersaglio di una critica sistematica. Il paradosso è solo apparente: quando la medicina cessa di essere risposta all’emergenza (malattie infettive in particolare) e diventa tecnologia permanente di gestione della vita (scoperta o invenzione di fattori di rischio che inducono alla costruzione di una sorta di tirannia della salute), il suo potere diventa visibile e quindi contestabile. Michel Foucault  aveva fornito il lessico per descrivere questo processo: la clinica moderna non era soltanto uno spazio di cura, ma anche uno spazio di classificazione, normalizzazione e produzione di verità sui corpi. Il biopotere non reprime, gestisce e la medicina ne è lo strumento più capillare perché traduce la vita in dati, rende il corpo amministrabile, giustifica interventi politici in nome della salute.

Ivan Illich, di cui ricorre il centenario della nascita e sul quale sarà utile spendere qualche parola a parte, radicalizzava la critica sul versante pratico: la medicina, oltre una certa soglia, produce più danni che benefici. La iatrogenesi non era solo clinica, farmaci sbagliati, interventi inutili, ma anche sociale e culturale: la medicina espropriava le persone della capacità di gestire la sofferenza e la morte, trasformava condizioni normali dell’esistenza in problemi medici, produceva dipendenza dagli esperti.

Medicina democratica portava la stessa analisi nei luoghi di lavoro: le malattie professionali come prodotto sociale, la nocività industriale come scelta politica, il sapere operaio come sapere legittimo accanto a quello del clinico. La discussione contribuì a creare il clima che portò, alla nascita del Servizio Sanitario Nazionale con la legge 833 del 1978. Vi rientrava anche il lavoro di Franco Basaglia sulla psichiatria, in cui la critica all’istituzione totale si traduceva in legge con la 180 dello stesso anno. (Ribatti assegna a Basaglia meriti che un’analisi storica e teorica più approfondita non conferma).

L’EBM: il potere medico si trasfigura

La risposta istituzionale a questa crisi di legittimità non fu politica ma epistemologica. La medicina non si difese dichiarando il proprio potere accettabile o democraticamente controllato: si blindò dietro l’epidemiologia clinica. Un buon compromesso: la metodologia dei trial clinici e gli sviluppi della statistica fornivano strumenti di sperimentazione induttiva e, allo stesso tempo, consentivano di mettere la salute, cioè la sua promozione, e non più la malattia, al centro del discorso medico. Era il successo della “medicina sociale”, ma sotto una forma diversa da quella battezzata e invocata da Rudolf Virchow nel 1848, che osservò di persona la tragedia sanitaria che colpiva la Slesia: una drammatica epidemia di tifo petecchiale che l’allora ventisettenne, presto gigante della medicina, ricondusse alle stesse cause politiche contro le quali protestava sulle barricate di Berlino.

Nacque il “paradigma” della medicina basata sulle prove: l’Evidence Based Medicine che David Sackett e colleghi sistematizzarono tra Hamilton (Ontario) e Oxford negli anni Novanta. La logica era precisa e pensata da medici di formidabile statura intellettuale: se la medicina era stata accusata di esercitare un potere arbitrario, paternalistico, ideologicamente orientato, la risposta era costruire un sistema in cui le decisioni cliniche non dipendessero dall’autorità del singolo medico, ma da prove prodotte con metodi rigorosi, gerarchizzate per qualità e sintetizzate in linee guida applicabili. Il potere del medico individuale era disciplinato dal protocollo. La discrezionalità clinica, sospettata di essere un veicolo di arbitrio, veniva sostituita da procedure controllabili. La prova di efficacia diventava la nuova fonte di legittimità, non più il carisma professionale. Cessava l’abuso dell’idea che esistesse qualcosa come l’occhio clinico, che sarebbe diventato una modalità di funzionamento del cervello dei medici esperti.

Foucault, se fosse vissuto per vedere la maturazione del paradigma EBM, avrebbe probabilmente osservato che il potere non era scomparso dalla medicina: si era semplicemente trasfigurato.

La nuova sfida della medicina di precisione

Dagli anni Settanta a oggi il potere medico è passato dall’essere visibile e contestato all’essere incorporato nei sistemi tecnici, nei protocolli, negli standard, negli algoritmi delle agenzie regolatorie. Meno conflitto esplicito, più governo impersonale. Paradossalmente, più ingerenze politiche ed economiche, dato che i protocolli e le linee guida sono costruiti su dinamiche fondate su negoziazioni tra comunità di medici inseriti in sistemi sanitari amministrati.

La sfida a questo modello non viene oggi dalla critica politica: tutto sommato, lo si può piegare in modo che vada bene per tutti. I conti si fanno sempre a valle, quando si scoprono errori nelle indicazioni del consenso medico. La sfida proviene dalla scienza stessa. E si chiama medicina di precisione. La rivoluzione genomica degli ultimi vent’anni ha reso visibile la distanza tra la conoscenza di popolazione dell’EBM - la statistica più usata deve eliminare l’individualità per fare emergere le correlazioni - e la variabilità biologica individuale. La realtà vera con cui il medico si confronta sempre. Due pazienti con la stessa diagnosi, lo stesso tipo di tumore, classificato secondo gli stessi criteri istologici, possono avere profili molecolari diversi, rispondere in modo opposto alle stesse terapie, avere prognosi incomparabili. La farmacogenomica mostra che la stessa molecola può essere efficace, inefficace o tossica in funzione di polimorfismi genetici individuali. I biomarcatori liquidi, la proteomica, la metabolomica producono dati che non si aggregano facilmente in categorie diagnostiche stabili, ma descrivono traiettorie biologiche personali. L’intelligenza artificiale applicata all’imaging e alle cartelle cliniche identifica pattern predittivi che non rientrano nelle categorie concettuali tradizionali. In questo scenario, la logica dell’EBM, che applica al paziente individuale le probabilità stimate sulla popolazione, mostra limiti strutturali: non perché le prove siano false, ma perché il paziente reale si allontana sempre di più dal paziente medio su cui quelle prove si basano.

Si affacciano strategie tecniche che mirano a risolvere alcuni problemi. Per esempio, un sano pluralismo nell’uso degli strumenti statistici. Ma, apparentemente, non si fa nulla per affrontare il problema della formazione medica, che è da sempre la vera sfida di ogni significativo cambiamento in medicina

L’insegnamento rimane organizzato intorno a un paradigma ormai obsoleto. I curricula universitari insegnano ai futuri medici a muoversi secondo linee guida, a ragionare per categorie diagnostiche e ad applicare protocolli. Insegnano il pensiero probabilistico di popolazione, la logica dell’EBM, che è una competenza necessaria ma non più sufficiente. Non insegnano, o insegnano molto meno, a leggere e ragionare con dati omici, a interpretare profili molecolari individuali, a gestire l’incertezza propria di una medicina che ha sempre meno risposte medie e sempre più risposte condizionali. Non insegnano a lavorare con l’intelligenza artificiale come strumento diagnostico e predittivo, non come accessorio ma come interlocutore epistemico che sfida le categorie concettuali del clinico. E non insegnano e questo è forse il vuoto più difficile da colmare, a navigare consapevolmente nell’incertezza radicale che la medicina di precisione porta con sé. In questo senso, “precisione” può anche essere interpretata in modo rischiosamente ingannevole. Non è un’incertezza gestibile dal trial clinico, dove l’intervallo di confidenza quantifica ciò che non sappiamo, ma l’incertezza profonda di un paziente con un profilo molecolare e una storia di vita unici, per cui non esistono ancora dati sufficientemente simili per trarre inferenze robuste.

C’è una continuità ironica in questo percorso. Negli anni Settanta si accusava la medicina di esercitare un potere discrezionale e paternalistico mascherato da competenza. La risposta epistemologica, l’EBM, le linee guida, la proceduralizzazione, aveva ridotto quella discrezionalità sostituendola con un sistema di regole più trasparente e verificabile. Ma il sistema di regole ha prodotto, a sua volta, una forma di rigidità cognitiva: il medico formato ad applicare protocolli è meno attrezzato a ragionare fuori dai protocolli, in quei casi, sempre più numerosi nella medicina personalizzata, in cui il protocollo non esiste ancora o non si applica. La risposta alla critica politica di cinquant’anni fa ha comportato un costo epistemologico che, in qualche modo, andrà recuperato.

Siccome da giorni circola anche la bozza del nuovo Piano pandemico 2025-2029 vale la pena di porsi la domanda se il Servizio sanitario nazionale sia pronto ad affrontare una nuova situazione pandemica, domanda cui avevo cercato di dare una risposta giusto un anno fa qui su Scienza in rete. Al momento non sembra esserci un rischio di questo genere, ma meglio seguire il consiglio attribuito a Benjamin Franklin «If you fail to plan, you are planning to fail» (Se fallisci nel pianificare, stai pianificando di fallire).

Qualcosa è cambiato?

Di hantavirus non parlo (lo stanno già facendo in moltissimi) e mi concentro invece sulle modifiche che il SSN ha introdotto dopo la pandemia nella sua struttura (e quindi nelle sue scelte programmatorie e organizzative) e nel suo funzionamento per far fronte all’impatto di un nuovo eventuale evento pandemico. In Italia, non sono stati fatti molti tentativi di ricostruire le dinamiche della pandemia in modo da identificare le variabili su cui lavorare e nessuno di quelli che ho trovato è istituzionale (ministero della Salute, Agenas e Istituto superiore di sanità). Quanto al nuovo Piano pandemico in sé, la sua bozza ha già avuto diversi commenti  e consiste in un corposo testo in cui non ho trovato che pochi cenni a quello che mi interessa esaminare: come è cambiato il SSN negli anni che sono passati dalla fine della emergenza pandemica, che in Italia è stata decretata il 31 marzo 2022.

Salterò qui i dati sull’impatto della pandemia sulla salute degli italiani e sul prezzo pagato dagli operatori sanitari del nostro paese in termini di vite umane, come pure eviterò di ricordare i molti ricordi tragici legati a quel periodo e l’inevitabile retorica che si è riaffacciata il 12 maggio in occasione della giornata mondiale dell’infermiere. Per comodità e soprattutto per esigenze di spazio, do per scontato che fosse chiaro a tutti che il Paese avrebbe dovuto imparare la “lezione della pandemia” e che si sarebbe quindi dovuto mettere il SSN in condizione di essere pronto e resiliente in caso di una nuova situazione pandemica. Ma questo concretamente in cosa si sarebbe dovuto tradurre?  Proverò a rappresentare, a costo di qualche semplificazione di troppo, le scelte e quindi i cambiamenti che era legittimo aspettarsi in modo da confrontarli con quanto poi avvenuto.

Quello che ci servirebbe

Per quanto riguarda la struttura generale del SSN i punti critici che la pandemia aveva fatto emergere con forza particolare riguardavano il suo finanziamento, la politica del personale e le diseguaglianze in termini di offerta di servizi e quindi di salute. Purtroppo rispetto a queste tre dimensioni la situazione non è cambiata o non è cambiata abbastanza. Per quanto riguarda il Fondo sanitario nazionale (FSN) in un commento alla manovra di bilancio 2026 Banchieri e D’Innocenzo (https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/analisi-manovra-2026-per… ) hanno fatto presente che «L’incremento del FSN è significativo in termini assoluti, ma resta inferiore alla crescita del PIL nominale e all’inflazione cumulata. Il rapporto spesa sanitaria/PIL rimane tra i più bassi del G7. Non si colma il gap con le esigenze reali del sistema».  Per quanto riguarda le politiche del personale rimangono irrisolti problemi enormi quali ad esempio la carenza di infermieri, la carenza di medici di medicina generale e quella di alcune figure come gli specialisti nell’area dell’emergenza-urgenza e dell’anestesia e rianimazione. Da segnalare che a tutt’oggi rimangono i tetti di spesa del personale, che hanno subito solo ritocchi marginali, per cui la disponibilità dei professionisti sanitari per le funzioni e le attività da potenziare in caso di crisi si può ottenere solo attraverso un diverso utilizzo del personale o una diversa organizzazione del lavoro. Per quanto riguarda le diseguaglianze in offerta di servizi e di salute, queste permangono se non addirittura si accentuano, come dimostrano ad esempio i dati sulla mobilità sanitaria e sulla rinuncia alle prestazioni.

Quanto all’organizzazione dei servizi, le indicazioni che emergevano dalla pandemia erano molte e riguardavano la necessità di:

• investire sulla prevenzione e la promozione della salute sia attraverso il potenziamento dei Dipartimenti di prevenzione sia in quella ottica one health che tutti hanno richiamato
• potenziare la rete epidemiologica
• potenziare l’assistenza territoriale in modo da rendere operativi i percorsi di presa in carico della patologia cronica, che costituisce il primo problema di sanità pubblica in Paesi come l’Italia, e da garantire il massimo di risposta a livello domiciliare
• migliorare l’offerta residenziale in termini di standard organizzativi e territoriali, visto il tragico impatto della pandemia in questa tipologia di strutture
• aumentare la capacità di risposta ai bisogni dell’area della salute mentale a tutte le età, problemi che la pandemia ha accentuato o comunque fatto emergere
• mettere la rete ospedaliera in grado di aumentare l’offerta di posti letto di area medica, subintensiva e intensiva, in caso di pressione pandemica
• creare percorsi in Pronto Soccorso in grado di separare i pazienti potenzialmente infetti dagli altri e di ridurre gli afflussi di casi non infettivi di minore urgenza
• pur in presenza di una pressione pandemica mantenere a livello adeguato le prestazioni programmate, sia di tipo preventivo (come gli screening dei tumori) che diagnostico e terapeutico.

Insomma, una rapida lettura di queste indicazioni porta a questa sintesi: misure specifiche a parte (quelle oggetto del Piano pandemico) il SSN per essere pronto a fronteggiare una situazione pandemica dovrebbe uscire dalla crisi in cui versa e avere, oltre alla normale capacità di erogare i Livelli essenziali di assistenza (LEA) in modo adeguato, anche una riserva di operatività in grado di rispondere a un aumento improvviso e potenzialmente enorme della domanda. 

L’esempio più semplice è quello dei posti letto intensivi e semi-intensivi da tenere come riserva in caso di evento epidemico. Purtroppo, nelle condizioni in cui versa attualmente, il SSN risulta già fortemente inadeguato rispetto alla normale erogazione dei LEA, figuriamoci quanto può essere in grado di far fronte a un’emergenza pandemica quale quella vissuta nel 2020-2022. Disomogeneità regionali e quindi divario Nord-Sud a parte (che purtroppo sono un problema strutturale non solo irrisolto, ma si può dire nemmeno affrontato), gran parte delle criticità di cui al precedente elenco sono rimaste lettera morta.

Del resto, a parte alcune misure straordinarie relative per esempio all’assunzione di personale, di misure strutturali, e quindi non contingenti, in grado di innovare e irrobustire il SSN ce ne sono state veramente poche e cioè: il Decreto legge 34 del 2020, che ha potenziato i posti letto di terapia intensiva e semintensiva e il sistema dell’emergenza ospedaliera e territoriale, e altri due provvedimenti, il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) del 2021 e il Decreto ministeriale 77 del 2022, che assieme avrebbero dovuto contribuire al tanto atteso potenziamento del territorio. Vediamoli.

Quello che invece abbiamo

Il DL 34 del 2020, che poi ha dato luogo a una circolare esplicativa del ministero della Salute che ne ha chiarito il razionale e definito le modalità operative, ha previsto e finanziato un aumento dei posti letto di terapia intensiva e semintensiva portando i primi a 0,14 posti letto ogni 1.000 abitanti (3.500 posti letto in più a livello nazionale) e prevedendo per i secondi una riconversione di 4225 posti letto attualmente esistenti. Ma se gli interventi strutturali e l’acquisizione di tecnologie sono stati finanziati, le misure relative al personale sono state solo di carattere temporaneo legate all’emergenza pandemica, tanto che nella circolare si legge: «Si sottolinea, pertanto, la necessità del mantenimento di una quota di personale medico e infermieristico, altrimenti impegnato per altri tipi di assistenza, prontamente impiegabile per rafforzare la dotazione degli organici di terapia intensiva o semintensiva. A questo fine corsi a cadenza periodica e di aggiornamento sul campo in terapia intensiva permetteranno di mantenere nel tempo le competenze intensivologiche di base del personale dedito di norma ad altre attività». Per avere una idea delle dimensioni del personale “riservista” necessario teniamo conto che dovrebbe far fronte a un aumento di oltre il 60% dei posti letto di terapia intensiva e di oltre il 40% di quelli di terapia semintensiva. Una verifica di quante Regioni e Aziende abbiano fatti i corsi di cui parla il Decreto darebbe con ogni probabilità risultati sconfortanti.

Sempre il DL 34 ha poi previsto che: «dovranno essere riorganizzati e ristrutturati i Pronto Soccorso con l’obiettivo prioritario di separare i percorsi e creare aree di permanenza dei pazienti in attesa di diagnosi che garantiscano i criteri di separazione e sicurezza. Il tempo di permanenza in attesa di ricovero deve essere ridotto al minimo, anche in considerazione alle esigenze di distanziamento tra i pazienti durante le procedure diagnostico-terapeutiche, al fine di evitare il sovraffollamento e di non provocare rallentamento o ritardi della gestione della fase pre- ospedaliera del soccorso sanitario». Anche per i Pronto Soccorso si ribadisce l’opportunità «del mantenimento di una quota di personale medico e infermieristico, altrimenti impegnato per altri tipi di assistenza, prontamente impiegabile per rafforzare la dotazione degli organici in particolari situazioni emergenziali. A questo fine, corsi a cadenza periodica e di aggiornamento sul campo permetteranno di mantenere nel tempo le competenze di base del personale dedito di norma ad altre attività». Leggere queste frasi oggi con i Pronto Soccorso assediati da pazienti in attesa di ricovero e spesso puntellati da medici non specializzati messi a disposizione delle cooperative o con un rapporto libero-professionale non so se faccia più tenerezza o rabbia (direi la seconda, purtroppo).

Il PNRR e il DM 77 del 2020 hanno introdotto importanti novità rendendo teoricamente possibile l’affermarsi nei servizi territoriali di un approccio finalmente adeguato alla presa in carico proattiva della cronicità, quella che in teoria aveva previsto anni prima il Piano nazionale della cronicità del 2016. Con il PNRR si sono finanziate soprattutto le strutture e le funzioni che poi il DM 77 ha regolamentato: Case della comunità, Ospedali di comunità, Centrali operative territoriali, telemedicina e infermieri di famiglia e di comunità. Ma anche qui, di nuovo con tutte le solite differenze tra Regioni, il problema è che il poco personale finanziato ad hoc e fuori dal tetto di spesa non basta a far funzionare le nuove strutture, ammesso che vengano realizzate nei tempi previsti dalle regole del PNRR. E poi c’è il nodo sempre più aggrovigliato dell’inquadramento dei medici di medicina generale, tanto aggrovigliato che me la cavo con un mio personale consiglio di lettura, anzi di consultazione (il blog di Giuseppe Belleri, un medico di medicina generale).  Nella pratica ci sono enormi ritardi nella attivazione delle strutture e delle funzioni previste da PNRR e DM 77, come documenta lo stesso monitoraggio ministeriale (in base ai dati aggiornati al secondo semestre 2025, solo 66 Case della comunità su 1715 erano operative). Anche quando i dati sembrano confortanti, come l’incremento della assistenza domiciliare, a leggerli bene si scopre che in alcune Regioni come le Marche (https://francopesaresi.blogspot.com/2025/04/marche-per-gli-anziani-solo-… ) si seguono a domicilio più anziani perché si assistono con meno ore. Fra l’altro ci sono ritardi anche negli interventi strutturali, tanto che per le strutture finanziate col PNRR si prevede una autorizzazione e un accreditamento sulla fiducia, in attesa dei tempi della verifica definitiva da parte degli organi preposti. E non è chiaro che cosa potrà succedere se le strutture non passeranno le verifiche.

Noi, speriamo che ce la caviamo

Quindi se Sparta piange con gli ospedali che non sono in grado di reggere l’urto pandemico qualora si traducesse in quella pressione esercitata in occasione della pandemia da Covid-19, Atene non ride con il territorio che non riesce a fare la sua parte con la inevitabile ricaduta su Pronto Soccorso e ospedali. D’altra parte a livello territoriale l’assistenza nell’area della salute mentale a tutte le età è in gravissime difficoltà e l’assistenza residenziale per gli anziani, compresi quelli affetti da demenza, aspetta ancora di essere regolamentata e comunque ha gravi problemi di liste di attesa e di standard assistenziali insufficienti.

In questa purtroppo lunga lagnanza rimangono da trattare la promozione della salute, la prevenzione e l’epidemiologia. Anche qui, nonostante il fiume in piena delle parole sull’approccio One health, rimane la realtà di servizi cui il Piano nazionale di prevenzione (è in discussione la bozza 2025-2029) dà grandi prospettive, mentre il SSN riesce a dargli poca attenzione e ancor meno risorse, come lo stesso ministro Schillaci tra le righe riconosce quando dice che vorrebbe dare alla prevenzione più del 5% del FSN, quando in realtà gli si dà molto meno. Purtroppo non credo sia un caso che  nel recente disegno di legge sul riordino del SSN il ministro e il governo siano riusciti persino a non nominarla mai la “povera” prevenzione, come si può leggere qui).

In una situazione quale quella qui ricostruita una pandemia troverebbe di certo fortemente inadeguato il SSN e prepararlo sarà utile, ma totalmente insufficiente. Del resto l’attuale governo giusto un anno fa non ha voluto firmare l’accordo pandemico dell’Oms e in una Commissione che si occupa di vaccini aveva proposto due componenti che l’epidemiologa Stefania Salmaso ha elegantemente definito come «persone che, senza particolari esperienze nel merito, in passato hanno assunto posizioni scettiche o di aperta critica verso le vaccinazioni, o almeno alcune di esse». 

Per concludere, in questo quadro è difficile dare ragione al ministro Schillaci quando, intervistato, afferma a proposito dell’hantavirus che «Per l’Italia il rischio è molto basso, ma noi siamo pronti». Io sarei piuttosto per la citazione cinematografica «Prega per il meglio, preparati per il peggio», mi rassicura di più.

Questo è il Proust del tempo finale, cosciente, ma con tremori diffusi, perdite di memoria e perfino con difficoltà di linguaggio. È quanto si sa dell’esperienza di quel proto-consumatore, colto e disilluso. Proust morì poco dopo, nel suo appartamento al 44 di rue Hamelin, a Parigi, il 18 novembre del 1922.

In qualche modo è la prima dimostrazione storico-letteraria di reazione avversa di un antiepilettico, un barbiturico, comparso 20 anni prima.

In quegli anni, il nove febbraio 1881, era morto anche Fëdor Dostoevskij, forse l’epilettico più famoso della storia. Nel 1908, sarebbe morto anche Machado de Assis, un autore celebre in America Latina, definito un “onnivoro vorace culturalmente”, tanto poco conosciuto in Italia, quanto considerato illustre all’estero. Comunque, colpito da “un’infermità incurabile” avrebbe scritto nel 1935 la Treccani, in realtà l’epilessia.

Su una cosa occorre esser chiari però: «L’epilessia è una delle malattie neurologiche gravi più comuni e colpisce persone di tutte le età in tutto il mondo» così esordiva nel 2025 il Lancet Public Health 1990-2021. E se non c’è una cultura diffusa dei 30 Farmaci antiepilettici*,* volume comparso a marzo del 2026, si sa anche poco di come mai i farmaci presi dalle signore durante la gravidanza «avrebbero potuto creare problemi ai nascituri» sostiene a marzo il British Medical Journal.

Epilessia tra numeri e crisi

Il National Health System (o Nhs), il sistema sanitario nazionale inglese, nel 2026 presenta l’epilessia come «una condizione che colpisce il cervello e provoca crisi convulsive, impropriamente chiamate attacchi epilettici. Una cura definitiva manca, ma il trattamento spesso può aiutare a gestirne i sintomi». Per quanto sorprenda, nelle persone adulte la causa delle crisi è sconosciuta nel 50 per cento dei casi. Oggi circa un bambino su 150 riceve una diagnosi di epilessia nei primi 10 anni di vita e questa dell’infanzia è l’incidenza più alta della malattia. Nel mondo l’epilessia sembra colpire circa 50 milioni di persone, 52 milioni secondo Lancet, cosa che la rende uno dei problemi neurologici più diffusi. 

Si stima che fino al 70% delle persone possa vivere senza crisi con terapie adeguate, ma il rischio di morte prematura nei malati è fino a tre volte superiore rispetto alla norma.

In Italia le persone colpite sono circa 5-600.000 mentre tra 29.500 e 32.500 sono le nuove diagnosi annue e, problema più serio, circa 125.000 ogni anno le persone che non sentono l’effetto dei farmaci disponibili. Persone farmacoresistenti che, tra l’altro, hanno spesso anche gravi disabilità fisiche o del pensiero.

Negli Stati Uniti (cifre Cdc 2024) vivono quasi 3 milioni di adulti affetti da epilessia e 456.000 ragazzi di età pari o inferiore a 17 anni.

In Cina si stima che su un totale di 1,4 miliardi di persone, il numero dei malati sia intorno a 10 milioni, con 400.000 nuovi casi ogni anno.    

Visto che tracce della sua presenza risalgono a scritture del 4000 a.C. «il divario terapeutico nell’epilessia è da tempo considerato un problema di salute pubblica» si legge sulla rivista Frontiers*. *Per questo l’Oms ha ricordato nel 2024 che: «Le persone affette da epilessia possono incontrare difficoltà nell’accesso alle opportunità educative, vedersi negata la possibilità di ottenere la patente di guida, avere ostacoli nell’accesso a determinate professioni e avere un accesso limitato all’assicurazione sanitaria e sulla vita».

Il nostro cervello alla nascita contiene più o meno 100 miliardi di neuroni, 16 miliardi nella corteccia, e ogni neurone stabilisce almeno un migliaio di contatti con altri neuroni. Così il totale di sinapsi in un cervello umano supera di gran lunga il numero totale di stelle della Via Lattea. Però in una platea così vasta servono distinzioni, serve un metodo per identificare quei forse 50 milioni di persone epilettiche. Per chiarezza, “convulsioni” o “crisi convulsive” non sono sinonimi di epilessia perché ci sono innumerevoli casi di epilessia (Dostoevskij ne è stato uno, il più celebre) dove le convulsioni rappresentano l’aggravamento temporaneo di un altro problema. Questo raccomanda Samuel Wiebe ai lettori della voce Epilepsie in uno dei trattati di medicina più prestigiosi. Tra l’altro: «L’incidenza dell’epilessia sembra stia aumentando nelle ultime decadi per l’aumento complessivo degli anziani nella popolazione e per l’incremento relativo tendenziale dell’epilessia nella popolazione anziana». Ma aggiunge che «Nel complesso incidenza e prevalenza della malattia sono più alte nei Paesi del Terzo Mondo, in larga misura a causa della maggiore incidenza di danni perinatali, traumi, malattie infettive intracranica e per trattamenti sub-ottimali».  

Epilessia, disagio di un’idea

L’epilessia è una malattia, ma anche un fatto di civiltà. Quattro secoli prima di Cristo, in Grecia uno dei primi conflitti medici interessò “la malattia sacra”, dove si misurarono medicina razionale e quella magico-religiosa. Allora uscì lo scritto di Ippocrate De morbo sacro, testo che partì in primo luogo dal proporre un modello nuovo e diverso di esseri umani. «Io dico che il cervello è l’interprete dell’intelligenza […]. Taluni dicono che pensiamo con il cuore e che è questo organo a provare pene e dolori, ma non è affatto così. È il cervello la causa di tutto ciò». La proposta d’insieme preliminare era di questo genere. Poi, si leggeva che «Per quanto concerne la cosiddetta malattia sacra, le cose stanno così: per nulla la ritengo più divina delle altre malattie o più sacra, ma anch’essa scaturisce da una causa naturale come le altre malattie. […] A causa della [incapacità degli uomini] a riconoscerla, conserva il suo carattere divino, ma in conseguenza della facilità del procedimento con il quale gli uomini ne tentano la guarigione, questo va perduto. Loro la curano con espiazioni ed esorcismi».

Queste vicende sono state raccontate anche nel volume *The falling sickness *il mal caduco, da Omsei Temkin che nel 1971 riassunse cosa si era concluso per secoli sull’epilessia. Molto poco di concreto, almeno sino al lavoro di John Hughlings Jackson, un neurologo londinese della fine dell’Ottocento. Per questo Temkin preferì titolare una sezione del libro proprio a lui, The nineteenth century: the age of Hughlings Jackson, definendolo per il suo lavoro «padre dell’epilettologia». In sintesi, l’ordine cercato da Ippocrate non era riuscito e sono passati secoli per arrivare a Hughlings Jackson. Non era l’ultima spiaggia però: il passaggio secolare 1900-2000 ha quasi segnato la svolta curativa dell’epilettologia, di cui qui ricordo solo dei flash.

Il primo farmaco contro l’epilessia, il barbitale uscì nel 1903, seguito un decennio dopo dal fenobarbitale nel 1912, in farmacia come Luminale, ancora in commercio nel 2026. Ma gli effetti collaterali dei barbiturici non hanno tardato a farsi sentire. Scriveva nel 1942 Enrico Adami in Farmacologia e farmacoterapia: «Gli avvelenamenti acuti da barbiturici sono molto frequenti e negli ultimi anni sono aumentati in misura preoccupante, tanto che in Italia si è stabilito per legge di permettere la vendita solo dietro presentazione di ricetta medica».

Ai giorni nostri, i risultati cambiano a seconda di come si guardano le cose del mondo. Per esempio, il carico globale dell’epilessia misurato in anni di vita persi a causa di disabilità (Daly) è aumentato del 13,8% tra il 1990 e il 2017, ma gli effetti maggiori si riscontrano nelle persone e nei paesi a basso reddito. Diverse indagini sembrano indicare che circa l'80 per cento delle persone affette da epilessia vive in paesi a basso e medio reddito. In pratica, fino al 90 per cento delle persone non riceve terapie di nessun genere oppure le riceve in modo inadeguato a causa di risorse sanitarie limitate, credenze culturali, stigma sociale e uso preferenziale di trattamenti tradizionali.

Poi come anticipato, ci sono i danni da farmaci. In un’indagine sulla tossicità degli antiepilettici in gravidanza del 2026 la conclusione è stata che l’esposizione: «rafforza i rischi sostanziali di disturbi dello sviluppo neurologico associati all’esposizione prenatale al valproato e suggerisce la necessità di valutare ulteriormente la sicurezza della zonisamide durante la gravidanza». Punto primo. «Non abbiamo confermato l’aumento del rischio di Adhd e Asd [Autism Spectrum Disorder] precedentemente ipotizzato dopo l’assunzione prenatale di topiramato». Punto secondo. E infine: «I dati relativi alla lacosamide erano troppo limitati per trarre conclusioni definitive […]. Sarà importante continuare a monitorare i nuovi farmaci antiepilettici». Bmj del 2026, punto terzo. Per quanto riguarda il valproato, anche le Linee Guida dell’American Academy of Neurology del 2024 ne avevano sconsigliato l’uso per il legame con gravi malformazioni congenite e disturbi dello sviluppo neurologico.

Anche con la lettura di queste informazioni però si può guardare avanti. Per esempio, nell’Unione Europea prosegue da anni il programma Human Brain Project. Infettante per quanto è diffuso, impiega 500 scienziati sparsi tra università, ospedali e nei vari centri europei. «Tra dieci anni non avremo capito il cervello umano. È troppo complesso e dobbiamo ancora imparare a conoscerlo» dicono al suo interno. Nel frattempo si fanno progressi, dicono all’‘Istituto di sistemi di neuroscienze presso l’Università di Aix-Marseille in Francia dove è stato sviluppato un sistema su come i neuroni devono collegarsi tra loro nel cervello perché compaia l’epilettico virtuale. Mediante informazioni prese dal cervello di persone che soffrono di epilessia, il sistema - il connettoma- utilizza queste misurazioni per individuare con precisione le fonti delle crisi. La speranza è che, prendendo di mira connessioni neurali coinvolte nell’epilessia di una persona, i neurochirurghi arrivino a trattamenti mirati per migliorare il successo della chirurgia. Uno sportello virtuale per un futuro reale.

Epilessia critica

Se nella cultura si ha una storia disegnata da Ippocrate e Dostoevskij, in medicina parliamo di una malattia che nella vicenda dei singoli malati è riproposta ogni volta come segno distintivo di malfunzionamento improvviso, ricorrente e sempre uguale nel tempo del sistema nervoso. Secondo il Sistema sanitario inglese, il più delle volte l’unico sintomo sono le crisi convulsive dove l’evoluzione temporale della crisi è riassunta in questo modo: 1) il corpo diventa rigido o flaccido; 2) cade a terra all’improvviso; 3) ha movimenti a scatto o spasmi; 4) urina involontariamente; 5) perde la consapevolezza di ciò che lo circonda: potrebbe fissare il vuoto e non essere in grado di rispondere normalmente; 6) ha sensazioni insolite, come odori strani, intorpidimento o formicolio, cambiamenti nella vista o una sensazione improvvisa di paura; 7) comportamenti insoliti, come agitarsi o camminare senza essere consapevoli di ciò che si sta facendo.

Di solito una crisi dura alcuni secondi o pochi minuti e s’interrompe spontaneamente. Ma per ogni malato o malata c’è una crisi tipica e non si può dire che le crisi debbano finire in un certo modo. E il perché di questa ‘monotonia’ clinica è nel fatto che le basi biologiche della malattia sono rappresentate sempre dalla scarica eccessiva di un gruppo di cellule della corteccia. La persona con epilessia ha grappoli di cellule nervose nella corteccia cerebrale con un’irritabilità neurofisiologica maggiore rispetto alle altre, anormale per l’intensità e la frequenza. Sono cellule “iper-pronte” nella risposta, “irritabili” se parlassimo di persone.

Le crisi non sono sempre uguali. Le focali sono localizzate in aree dov’è il focus epilettogeno, le generalizzate si diffondono in tutto il corpo anche se possono partire dalle precedenti. Possono iniziare a qualsiasi età e in qualsiasi situazione. In genere l’insorgenza improvvisa suggerisce un esordio generalizzato, ma può accadere il contrario, con crisi a esordio focale nel lobo frontale che poi si diffondono. Altre volte la persona avverte un esordio temporale, come un’aura specifica, spesso “indescrivibile” come déjà vu, associata a una strana sensazione epigastrica o ad alterazioni di gusto o olfatto. Il più delle volte, in una crisi convulsiva generalizzata la persona ha una fase iniziale d’irrigidimento (detto tonica) e una fase convulsiva (detta clonica) subito dopo. Fasi che durano da 1 a 3 minuti nel corso dei quali ha occhi aperti, apnea e cianosi. Il risveglio avviene dopo molti minuti quando la persona si sente stanca e dolorante, talvolta con un morso laterale e superficiale della lingua.

*Epilepsie de intelligence *come quella di Dostoevskij o di altri sconosciuti

Un’epilessia di cui si è scritto molto è quella del lobo temporale che nel singolo provoca insiemi di sintomi che sono stati descritti nel corso dei secoli. Le crisi del lobo temporale sono la forma più comune di malattia (segue quella del lobo frontale). Per dare un’idea della varietà simbolica proiettata dai malati di epilessia temporale, gli ultimi due secoli hanno prodotto una quantità di nomi che il neurologo tedesco Dieter Janz elenca in 19 righe nel volume Le epilessie. Così, per esempio, riporta i casi di Petit mal intellettual nel 1861, di Epilepsie de intelligence nel 1877, di Automatisme ambulatoires nel  1874 -creatura di Jean-Martin Charcot - di Epilesie gyratoire nel 1880 e  Psychomotor epilespy nel 1938 e di altri ancora. Il neurologo John Hughlings Jackson le chiamò dreamy state, stato sognante.

È possibile che la persona “veda” in modo improvviso alterarsi percezione, immaginazione e stato d’animo e che tutto si caratterizzi in modo originale. Altre persone aggiungono descrizioni di gusto metallico o grasso o diversi odori acuti, pungenti aromatici, sgradevoli o gradevoli, non paragonabili a qualcosa di conosciuto. Inoltre, l’indefinitezza è ancora più marcata dal fatto che nel descrivere l’aura della crisi, si collocano nel corpo strane sensazioni, vagamente simili al dolore di stomaco, o a sensazioni di puntura o a una paura indescrivibile.

Ma vediamo qualche caso, significativo. Janz descrive il caso di Irene D. «Gli attacchi […] iniziarono con un’aura irreale -scrisse- durante i quali lei vedeva di fronte a sé figure statuarie, immobili. Proprio nello stesso momento sentiva un odore indefinibile salire dallo stomaco e veniva presa da una sensazione di angoscia». Poi perdeva coscienza, «si riprendeva e si guardava in giro angosciata e correva via rapidamente [sino a] quando, marito e figli vicini, la paziente li aggrediva con le mani».

Un’altra pagina invece è tratta da Dostoevskij mio marito dove Anna G. Dostoevskaja racconta episodi della sua vita con lo scrittore di cui la malattia era parte sostanziale. I due si trovavano allora a una festa mentre lo scrittore sino a «un attimo prima animatissimo  […] raccontava a mia sorella qualcosa di molto interessante. A un tratto s’interruppe, impallidì, si alzò dal divano e si chinò verso di me. Guardai con grande stupore il suo viso mutato; sentii un grido terribile e quasi inumano e [Dostoevskij] cominciò a piegarsi in avanti».* *

Anche Oliver Sachs, il neuro-scrittore di L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello o di Risvegli, forse guardò il problema secondo una prospettiva non ippocratica, in ogni caso interessante. Nel suo articolo su The Atlantic del 2012 scriveva che «La letteratura medica documenta numerosi resoconti dettagliati di intense esperienze religiose, capaci di cambiare la vita, vissute durante crisi epilettiche. Allucinazioni di intensità travolgente, talvolta accompagnate da un senso di beatitudine e da una forte percezione del numinoso, possono verificarsi soprattutto durante le cosiddette crisi “estatiche” che possono manifestarsi nell’epilessia del lobo temporale. Sebbene tali crisi possano essere brevi, possono portare a un profondo riorientamento, a una metanoia, nella propria vita. Fëdor Dostoevskij era soggetto a queste crisi e ne descrisse molte, tra cui questa: L’aria era piena di un gran frastuono e ho cercato di muovermi. Ho sentito il cielo scendere sulla terra e inghiottirmi. Ho davvero toccato Dio. È entrato in me, sì, Dio esiste, ho pianto e non ricordo nient’altro. Voi, persone sane… non potete immaginare la felicità che noi epilettici proviamo un secondo prima di una crisi. … Non so se questa felicità duri secondi, ore o mesi, ma credetemi, per tutte le gioie che la vita può portare, non scambierei questa con niente al mondo».

L’epilessia di Dostoevskij interessava la zona temporale del cervello, o lobo temporale, in prossimità dell’orecchio. Per quanto ne sappiamo oggi, alla luce della sua storia personale e familiare, Dostoevskij ha avuto una forma ereditabile di epilessia. Un’indagine di *Nature Genetics *ha d’identificato 26 loci significativi a livello genomico, 19 dei quali specifici per l’epilessia generalizzata genetica, quindi ereditabile. Inoltre, l’analisi dei sottotipi ha rivelato architetture genetiche marcatamente diverse tra epilessie focali e generalizzate.

Il felice epilettico

«Dobbiamo leggere Dostoevskij quando stiamo male quando abbiamo sofferto fino al limite della sopportazione e quando sentiamo la vita come un’unica, bruciante e ardente ferita» scriveva Herman Hesse. Dostoevskij crebbe orfano non solo della terapia antiepilettica.

Nato a Mosca nel 1821, all’inizio il padre Michail Andreevič risultò iscritto con i figli nell’albo d’oro della nobiltà moscovita, ma finirà preda dell’alcool così da risultarne ucciso nel 1939, mentre la morte era riuscita a braccare la madre, malata di tisi, finita due anni prima. La malattia fece la sua comparsa presto, a 14 anni, facendone il testimone e narratore di cosa può succedere nel preludio delle crisi comiziali, la cosiddetta “aura”. È solo un caso, però esemplificativo della sua vicenda personale. Dice Dostoevskij che: «Esistono momenti e uno raggiuge questi momenti e improvvisamente il tempo si ferma e tutto è eterno…. In questi cinque secondi rivivo tutta la mia vita». Così scrive nei Demoni in cui dell’aura soffre il personaggio Kirilloff malato di epilessia.

Dostoevskij tuttavia dimostra che la malattia non lo rese del tutto invalido negli anni successivi. Superata la perdita della madre, il giovane venne trasferito in un collegio per prepararsi a sostenere gli esami d’ammissione all’istituto d’ingegneria e nel 1838 entrò nella Scuola del Genio Militare di San Pietroburgo dove proseguì gli studi. Per lasciare poi tutto nel nome dell’unica cosa che lo appassionava: scrivere. Era la metamorfosi di una persona che da epilettico-militare si fa epilettico-scrittore, con l’uscita del racconto Povera gente solo due anni dopo.  

Dostoevskij, tuttavia, non fu assistito dalla fortuna: arrestato insieme a un gruppo di sovversivi, imprigionato e condannato a morte tramite fucilazione, lui che non aveva fatto nulla. Condanna del 25 dicembre 1849 che lo Zar convertì in una pena ai lavori forzati a tempo indeterminato. Ma neanche questo avvenne perché Dostoevskij fu trasferito in Siberia dove visse sei anni per finire poi liberato a febbraio del 1854 per buona condotta, purtroppo con una salute neurologica che era andata peggiorando. Nonostante un cervello non sempre in piena forma e una sequenza di fatti non piacevoli, alla fine produsse Delitto e castigo e nel 1867 si sposò una seconda volta, con Anna Grigor’evna Snitkina, iniziò il suo lavoro a L’idiota e più tardi a I demoni. «Nei tre mesi che precedettero le nostre nozze – racconta la moglie - ebbe non più di tre o quattro attacchi. […] Guarire completamente era impossibile tanto più che [lui] non si curava mai perché giudicava incurabile la sua malattia». L’umore nero che seguiva ogni attacco durava una settimana, poi lasciava un intervallo libero. Episodi di vita conditi da gioia e da crisi. Quando erano a Ginevra, «le crisi diventarono più frequenti. [E lui] era addolorato perché gli impedivano di lavorare».  L’epilessia si riaffacciò nel 1878, con una crisi epilettica, mortale, che colpì il figlio Alekseja. Poi, fu eletto membro dell’Accademia russa delle scienze  nella sezione lingua e letteratura. E due anni dopo, nel 1880, uscì il romanzo I fratelli Karamazov, quasi annunciando la morte dell’autore l’anno dopo per un improvviso peggioramento dell’enfisema ai polmoni, il 28 gennaio 1881.

Il futuro

Ora con un salto all’indietro di circa 50 anni, immaginiamo di trovarci a occhi chiusi nella sala convegno della Società Filosofica Americana di Filadelfia, nel 1973. Grande brusio, poi silenzio. Sul palco dei relatori si avvicina una figura molto nota in America, il neurochirurgo William Penfield che ha diretto per anni l’Istituto neurologico di Montreal, dove ha visitato e operato moltissimi persone malate. «Ippocrate giunse alle sue conclusioni ascoltando pazienti epilettici che raccontavano la loro storia e studiandoli durante le crisi della malattia. […] l’epilessia ha ancora segreti da svelare: se stiamo ad ascoltare».

Ogni spillover è come una lotteria, dove il patogeno compra un biglietto nella speranza di avere un premio: una vita nuova in spazi più larghi.

Con questa immagine David Quammen sintetizza, nel libro Spillover, la dinamica alla base delle zoonosi: il salto di specie di un agente patogeno da un animale non umano all’essere umano. Un processo biologico noto da tempo, ma che negli ultimi anni è entrato con forza nel dibattito pubblico, anche alla luce della pandemia di COVID-19.

Il successo del libro, pubblicato oltre un decennio prima della pandemia, è stato spesso letto in chiave “profetica”. In realtà, più che una previsione, si trattava della sistematizzazione di evidenze già disponibili: la crescente interazione tra attività umane ed ecosistemi aumenta le opportunità di contatto tra specie e, quindi, la probabilità di spillover. Quammen insiste su questo punto: le epidemie non emergono nel vuoto, ma all’interno di relazioni ecologiche e sociali che le rendono possibili.

È su questa consapevolezza che si è consolidato il paradigma della One Health, che considera salute umana, animale ed ecosistemica come componenti di un unico sistema interdipendente. In parallelo, il concetto di preparedness pandemica si è imposto come priorità politica e scientifica, orientando investimenti e strategie verso la capacità di prevedere, monitorare e contenere nuove minacce infettive.

Tuttavia, tra il riconoscimento teorico di questa interconnessione e la sua traduzione operativa esiste ancora una distanza significativa. La prevenzione resta spesso focalizzata sulla risposta (sorveglianza, vaccini, piani di emergenza) mentre i determinanti a monte del rischio ricevono un’attenzione più frammentata e discontinua.

È in questo spazio che si inseriscono studi recenti come quello pubblicato sulla rivista Science ad aprile. Lo studio, coordinato da Jérôme Gippet, ecologo dell’Università di Friburgo, in Svizzera, analizza su scala globale il legame tra commercio di fauna selvatica e rischio zoonotico. 

Integrando oltre quarant’anni di dati sul commercio, legale e illegale, con il database CLOVER sui patogeni associati alle specie animali, il lavoro mostra un pattern chiaro: il 41% delle 2079 specie di mammiferi coinvolte nel commercio condivide condivide almeno un patogeno trasmissibile con l’essere umano, e il numero di patogeni aumenta con la durata della permanenza delle specie nei circuiti commerciali. Nel complesso, i mammiferi commercializzati presentano una probabilità circa 1,5 volte superiore di ospitare agenti zoonotici rispetto a quelli non coinvolti.

Il punto rilevante non è solo quantitativo, ma strutturale. Questi dati indicano che il rischio di spillover non è un evento episodico, bensì una proprietà emergente delle modalità con cui il commercio di fauna è organizzato a livello internazionale. La “lotteria” evocata da Quammen non distribuisce biglietti in modo casuale: alcune filiere economiche concentrano sistematicamente le probabilità di spillover, trasformando un processo biologico in un rischio sistemico.

Se si assume questa prospettiva, anche la nozione di preparedness cambia di significato. Non riguarda soltanto la capacità di rispondere a un’emergenza, ma include la capacità di intervenire sui sistemi che generano rischio. Ed è qui che emerge un disallineamento persistente tra evidenze scientifiche e strumenti di governance.

Un esempio emblematico è la Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora (CITES),  che regola il commercio di fauna e flora selvatiche con un mandato centrato sulla conservazione, senza includere in modo sistematico il rischio sanitario. Ne deriva un paradosso: specie legalmente commerciate possono comunque rappresentare vettori di patogeni con potenziale epidemico globale.

Più in generale, il rischio zoonotico attraversa filiere complesse, mentre gli strumenti di controllo restano frammentati tra ambiti sanitari, ambientali e commerciali. Anche misure come i divieti generalizzati (blanket bans) rischiano di spostare il commercio verso circuiti illegali, riducendo la tracciabilità senza eliminare il rischio.

Una prevenzione efficace richiede quindi di passare dall’intervento puntuale alla regolazione sistemica. Questo implica integrare esplicitamente il rischio zoonotico nei meccanismi che governano il commercio internazionale, affiancando alla logica doganale una logica di biosicurezza.

In Italia, il tentativo di tradurre il paradigma One Health in strumenti operativi passa attraverso iniziative promosse dall’Istituto Superiore di Sanità e dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. L’integrazione tra il Sistema Nazionale per la Protezione dell’Ambiente (SNPA) e il Sistema Nazionale della Prevenzione Sanitaria (SNPS) rappresenta un passaggio rilevante: per la prima volta, il monitoraggio ambientale e la prevenzione sanitaria vengono collegati in modo strutturale.

Questa integrazione, tuttavia, è ancora in fase di consolidamento e pone molte sfide operative, tra le quali: interoperabilità dei dati, formazione interdisciplinare del personale, definizione di protocolli condivisi. Senza questi elementi, il rischio è che anche il paradigma One Health resti confinato a un livello dichiarativo.

Sul piano internazionale, il dibattito in corso sul futuro accordo pandemico dell’Organizzazione Mondiale della Sanità offre una finestra di opportunità. L’inclusione di clausole vincolanti che obblighino gli Stati a integrare la valutazione del rischio zoonotico nei flussi commerciali rappresenterebbe un passo significativo. Analogamente, una revisione del framework CITES che introduca esplicitamente criteri sanitari, ad esempio attraverso appendici dedicate al rischio zoonotico, contribuirebbe a colmare una lacuna strutturale.

Una prevenzione efficace richiede quindi un passaggio dalla risposta alla regolazione sistemica, integrando il rischio zoonotico nei meccanismi che governano il commercio internazionale.

Le evidenze disponibili indicano che il rischio zoonotico non è distribuito in modo casuale, ma segue le traiettorie del commercio globale. Continuare a trattarlo come un evento imprevedibile significa ignorarne le determinanti strutturali: la preparedness si costruisce anche nelle regole che governano i flussi economici e nelle modalità con cui le società interagiscono con la biodiversità.

Eppure, circa il 70% dei farmaci deriva dalla biodiversità — dalla morfina al captopril — ma allo stesso tempo contribuisce alla sua pressione e al suo declino. Un paradosso che rischia di trasformarsi in un effetto domino: dal danno agli ecosistemi fino a ricadute dirette sulla salute umana.

Dal principio attivo all’effetto

«Il problema è legato all’uso terapeutico, alla produzione industriale, alla zootecnia e allo smaltimento, soprattutto se inappropriato», spiega Giovanna Paolone, professoressa all’Università di Verona e a capo del Gruppo di lavoro sull’impatto ambientale dei farmaci della Società Italiana di Farmacologia (SIF). «Il fenomeno è ampiamente documentato e in crescita, sebbene la distanza tra ciò che sappiamo e ciò che sarebbe necessario fare sia ancora tanta. Dai monitoraggi sistematici avviati in Europa, soprattutto dopo la Direttiva Quadro sulle Acque del 2000, sono state rilevate centinaia di molecole di farmaci e loro metaboliti nelle acque superficiali, nelle falde acquifere, nei suoli agricoli, nei sedimenti marini e persino nell’acqua potabile di molte città europee».

I primi effetti dei farmaci sull’ambiente furono documentati negli anni ’90, quando uno studio pubblicato su Chemistry and Ecology ha rilevato la femminilizzazione dei pesci a valle degli impianti di trattamento delle acque reflue, attribuita alla presenza di composti estrogenici, con conseguenze significative per la sopravvivenza di diverse specie. Non solo: come spiega ancora Paolone, «Farmaci come gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) alterano il comportamento riproduttivo e predatorio di pesci e anfibi a concentrazioni ambientali realistiche, mentre alcuni pesci manifestano agitazione permanente dopo l’esposizione alla caffeina. Un altro esempio famoso è la strage, nel subcontinente indiano, degli avvoltoi che si nutrivano di carcasse di bovini trattati con diclofenac, altamente nefrotossico per loro, a cui viene fatta risalire la nascita dell’ecofarmacovigilanza», ovvero l’insieme delle attività di rilevazione, valutazione e prevenzione degli effetti negativi legati alla presenza dei prodotti farmaceutici nell’ambiente. 

Un altro passaggio storico cruciale è segnato dalla pubblicazione di uno dei primi studi, agli inizi degli anni 2000, che correla le concentrazioni anomale di farmaci negli effluenti industriali alla resistenza antibiotica (AMR), con antibiotici come la ciprofloxacina che mostrano carichi pari a 45 kg al giorno (la quantità totale consumata in Svezia in cinque giorni!). «La resistenza agli antibiotici è accelerata dall’ambiente, poiché i batteri nei sedimenti fluviali e nei terreni agricoli fertilizzati con i fanghi di depurazione sono costantemente esposti a concentrazioni subterapeutiche di antibiotici: condizione ideale per la selezione e diffusione di geni di resistenza. Non è un caso che questa sia riconosciuta dall’Organizzazione mondiale della sanità come una delle vie di amplificazione dell’AMR». 

Mappa dei bacini idrografici analizzati nello studio globale (137 in totale). I punti rappresentano gruppi di siti di campionamento distribuiti nei diversi bacini fluviali, mentre i Paesi sono colorati in base al numero totale di campioni raccolti. Fonte: Wilkinson et al, Pharmaceutical pollution of the world’s rivers, PNAS (2022). Licenza: CC BY 4.0

Non tutti i farmaci inquinano allo stesso modo

I farmaci entrano nell’ambiente attraverso diverse vie – dall’escrezione dopo l’uso umano e animale allo smaltimento improprio, fino agli effluenti industriali. Si stima che tra il 30 e il 90% della dose somministrata per via orale sia generalmente escreta come principio attivo nelle urine di animali e umani. «Le classi di farmaci più problematiche sono antidolorifici come ibuprofene e diclofenac, antibiotici come ciprofloxacina e amoxicillina, estrogeni sintetici come l’etinilestradiolo (EE2), antidepressivi, antiepilettici, beta-bloccanti», continua Paolone.

Gli effetti variano anche in base alla destinazione d’uso del farmaco, con differenze importanti tra farmaci umani, veterinari e agrofarmaci. «Le principali differenze tra farmaci umani e veterinari riguardano le vie di rilascio, la concentrazione delle sostanze e le specie ecologiche colpite. I primi tendono a contaminare il suolo attraverso lo spandimento di liquami, mentre i secondi prevalgono nell’inquinamento idrico, costituendo entrambi una minaccia significativa in un contesto di One Health: umana, animale e ambientale», spiega la ricercatrice.

Mentre gli agrofarmaci – pesticidi, erbicidi, fungicidi e insetticidi – destano preoccupazione soprattutto per l’emivita lunga (il tempo necessario affinché concentrazione, attività o quantità di una sostanza si riduca al 50% del valore iniziale), la persistenza nell’ambiente (accumulo per lunghi periodi) e la resistenza al dilavamento (rimozione da parte di pioggia o irrigazione). «Il suolo è il primo recettore. Alcune molecole hanno emivita molto lunga e si accumulano negli strati profondi, alterandone il microbiota. Inoltre attraverso il ruscellamento raggiungono fiumi, laghi e falde acquifere, con conseguente tossicità per pesci, anfibi e invertebrati acquatici. Nel mio laboratorio abbiamo confermato gli effetti neurotossici di alcuni pesticidi in un modello preclinico. Alcune sostanze alterano l’orientamento, la memoria e la riproduzione delle api, così come ne risentono gli uccelli insettivori. Il quadro normativo è complesso e in forte evoluzione. Il pilastro centrale è il Regolamento (CE) n. 1107/2009, che disciplina l’autorizzazione e l’immissione sul mercato dei prodotti fitosanitari. Il sistema funziona su due livelli, l’Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) valuta le sostanze attive, mentre gli stati membri valutano e autorizzano i prodotti a livello nazionale. In Italia l’Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale (ISPRA) monitora e valuta l’impatto ambientale dei fitofarmaci. I residui negli alimenti sono invece disciplinati dal Regolamento (CE) 396/2005», prosegue Paolone.

La situazione in Italia

In Italia, le analisi delle acque, condotte in 23 stazioni distribuite lungo il territorio e selezionate nei punti più critici (a valle dei depuratori, nelle aree urbane e nei contesti agricoli) mostrano una presenza diffusa di farmaci nell’ambiente, soprattutto di farmaci come il diclofenac e ormoni (estradiolo ed estrone). È quanto emerge dal primo rapporto ISPRA sul monitoraggio delle sostanze della Watch List, un sistema europeo di sorveglianza delle sostanze emergenti previsto dalla Direttiva 2013/39/UE per valutarne i rischi ambientali. In alcuni casi le concentrazioni raggiungono centinaia di nanogrammi per litro (oltre 600 ng/L per il diclofenac e fino a 400 e 200 ng/L rispettivamente per azitromicina e claritromicina) con una marcata stagionalità legata all’aumento delle prescrizioni nei mesi invernali. Il quadro evidenzia una distinzione tra fonti urbane e rurali, ma un’origine comune: l’uso diffuso di farmaci, i cui residui sfuggono ai sistemi di depurazione e raggiungono i corpi idrici.

Livello di rischio dei 90 farmaci selezionati nel 2022, suddiviso per macro-area italiana. Le lettere maiuscole indicano i gruppi di livello I dell’ATC. Fonte: Giunchi et al, Assessing the environmental impact of medicines in Italy using data from the Italian Medicines Agency. Bri Cilm Pharmacol (2025) Licenza: CC BY 4.0

In Italia sono stati identificati 13 farmaci ad alto rischio ambientale, tra cui betabloccanti (olmesartan, lacidipina), antibiotici (amoxicillina, azitromicina, ofloxacina), antidepressivi (venlafaxina, sertralina) e antiparassitari (permetrina, atovaquone). Un recente studio dell’Università di Bologna e dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha integrato dati provenienti da OsMed, il database dell’AIFA che monitora consumi e prescrizioni di farmaci in Italia, e indicatori di tossicità ecologica, analizzando i farmaci più prescritti, quelli inclusi nelle Watch List europee e le molecole più pericolose per gli ecosistemi acquatici. Quasi la metà dei principi attivi è risultata di interesse tossicologico, per l’elevato utilizzo (come amoxicillina, ibuprofene e diclofenac) o per valori molto bassi di concentrazione predittiva di tossicità (PNEC), la soglia sotto la quale una sostanza non dovrebbe causare danni agli ecosistemi: valori molto bassi segnalano una maggiore criticità ambientale (come nel caso di estradiolo e lacidipina).

Il rischio non è uniforme sul territorio: il Centro emerge come area più critica, con la presenza di numerosi principi attivi ad alto rischio, tra cui clotrimazolo, clindamicina, ciprofloxacina, imatinib, montelukast, ebastina e atovaquone. Centro e Sud mostrano un maggiore consumo di antibiotici, come azitromicina e ofloxacina, e antimicotici come il miconazolo. Nel Nord, invece, prevale l’uso di ormoni a scopo contraccettivo (levonorgestrel). 

Molecole incluse nella Watch List europea, con indicazione di periodi e modalità di monitoraggio nelle acque superficiali. Fonte: ISPRA, Primo rapporto sul monitoraggio delle sostanze della Watch List.

Dispositivi e rifiuti: l’impatto nascosto delle terapie GLP-1

Un’altra grande categoria di farmaci che sta facendo discutere per il potenziale contributo all’inquinamento e l’impatto sulla salute degli ecosistemi è quella delle terapie con agonisti del GLP-1, oggi sempre più diffusi nel trattamento di diabete di tipo 2 e obesità. «Si tratta di molecole molto diverse dai farmaci tradizionali», spiega Raffaella Sorrentino, membro del Gruppo di lavoro sull’impatto ambientale dei farmaci della Società Italiana di Farmacologia (SIF). «Sono peptidi, cioè catene di amminoacidi, la cui produzione richiede processi complessi, con un uso intensivo di solventi e numerosi passaggi di purificazione. Ne deriva l’elevato E-factor, cioè la quantità di scarti generati per ogni chilogrammo di prodotto, che rende questi farmaci più “pesanti” in fase produttiva rispetto a molte piccole molecole. Dal punto di vista complessivo, l’impatto ambientale di queste terapie deriva da tre componenti principali: la sintesi del principio attivo, relativamente intensiva in termini di solventi; la produzione dei dispositivi di somministrazione; e la gestione dei rifiuti». 

Secondo alcune stime, per produrre un solo chilogrammo di questi farmaci possono servire fino a 14.000 kg di solventi, contro i 300 kg circa necessari per i farmaci tradizionali. A questo si aggiunge l’impatto dei dispositivi: le terapie sono spesso somministrate tramite penne o siringhe pre-riempite, che garantiscono precisione di dosaggio, stabilità del principio attivo e facilità d’uso, ma contribuiscono alla produzione di rifiuti plastici. Tuttavia, osserva Sorrentino, tecnologie analoghe esistono da anni (come per insulina ed eparina) e stanno evolvendo verso soluzioni riutilizzabili e più efficienti, anche per i GLP-1, con lo sviluppo di formulazioni orali.

Inoltre, «I GLP-1 sono attivi a quantità molto basse, dell’ordine di pochi milligrammi (mg), rispetto ad antibiotici o analgesici di largo consumo (dosaggio vicino al grammo). Per esempio, nel trattamento del diabete tipo 2 gli agonisti del GLP-1 sono attivi a 2-5 mg e la somministrazione di solito è settimanale. Mentre le sulfaniluree oscillano tra 5-10mg o 30-120 mg al giorno e sono spesso usati in combinazione con la metformina, con dosaggi medi di 500 mg, 2-3 volte al dì», continua Sorrentino.

Questo consente, a parità di patologia, di trattare molti più pazienti diabetici e nel contempo ottenere benefici clinici notevoli, come la riduzione delle complicanze cardiovascolari e renali e minore ricorso a ulteriori terapie e ospedalizzazioni che a loro volta impatterebbero sull’ambiente.

Dati parziali, problema globale

Se le evidenze su animali ed ecosistemi sono numerose, non vale lo stesso per gli effetti sull’essere umano, specie quelli relativi a un’esposizione cronica, ancora poco chiari. «Inoltre, i metaboliti sono poco monitorati», puntualizza Paolone. «Spesso il farmaco escreto è parzialmente metabolizzato e i metaboliti possono essere più o meno attivi del composto iniziale. Infine, c’è da considerare che molte molecole spesso si ricombinano insieme nell’ambiente».

Mancano depuratori progettati per rimuovere i farmaci e limiti legali per la quasi totalità dei farmaci nell’acqua potabile, insieme a una valutazione esaustiva del rischio ambientale pre-immissione in commercio. A questo si aggiunge la conoscenza fortemente disomogenea a livello globale: «I Paesi a basso e medio reddito sono monitorati pochissimo. Nonostante le concentrazioni di antibiotici rilevate in alcuni fiumi siano di ordini di grandezza superiori a quelli europei ma i dati sistematici mancano», prosegue la ricercatrice.

Percentuale di siti del monitoraggio globale in cui le concentrazioni rilevate superano diverse soglie di sicurezza: quelle ecotossicologiche per organismi acquatici (arancione), quelle ambientali critiche (CEC) basate sugli effetti farmacologici stimati (verde) e quelle legate al rischio di resistenze antimicrobiche (blu). Fonte: Wilkinson et al, Pharmaceutical pollution of the world’s rivers, PNAS (2022). Licenza: CC BY 4.0

Secondo un’ampia revisione della letteratura, condotta dall’Università di York e dal Centro di scienze idriche del Midwest centrale del Servizio Geologico degli Stati Uniti (USGS) e pubblicata nel 2022 su PNAS, la maggior parte delle ricerche si è concentrata su 75 Paesi su 196, in particolare in Nord America ed Europa occidentale. «Il minore spettro di farmaci rilevati in Africa e negli stati dell’America Latina e dei Caraibi non è dovuto a livelli di inquinamento inferiori, ma alla mancanza di laboratori ambientali attrezzati e finanziati per monitorare i farmaci nelle matrici ambientali», spiega Emanuela Testai, membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Tossicologia (SITOX). «Le apparecchiature necessarie sono costose da acquistare e da mantenere; pertanto, quasi tutti i campioni d’acqua inclusi nel database per l’Africa (con l’eccezione del Sudafrica) sono stati analizzati in paesi industrializzati».

La review condotta dall’USGS ha scoperto che i campioni più contaminati prevenivano proprio dalle zone geografiche sottorappresentate, come Paesi africani (Etiopia, Tunisia, Repubblica Democratica del Congo, Kenya e Nigeria) e asiatici (Pakistan, India, Armenia, Palestina, Cina). Diversi principi attivi farmaceutici (API), come il paracetamolo, sono stati rilevati in tutti i continenti. I valori di carbamazepina, metformina e caffeina superavano il 50%. Circa un quarto dei siti campionati ha riportato valori di API con potenziali effetti ecologici, in particolare per sulfametossazolo, propranololo, loratadina, amitriptilina, citalopram, fexofenadina, verapamil e ketotifene. 9 antibiotici su 13 superavano le soglie di sicurezza, con la ciprofloxacina che ha superato il limite in 64 siti.

Effetto cocktail: quando gli inquinanti si incontrano

Quando si parla di sostanze persistenti nell’ambiente, il pensiero corre anche verso un’altra grande famiglia di molecole, quella delle sostanze per- e polifluoroalchiliche (PFAS), utilizzate per le loro proprietà di resistenza all’acqua, al grasso e alle macchie in numerosi prodotti. «PFAS, farmaci attivi e microplastiche spesso coesistono nei comparti acquatici a causa di scarichi urbani e non, acque reflue e altre fonti antropiche», spiega Testai. «Oggi non ci sono evidenze sperimentali sufficientemente robuste che dimostrino gli impatti a lungo termine associati alla presenza contemporanea di queste sostanze negli ecosistemi naturali».

Ma se la triade API-microplastiche-PFAS è improbabile, caso ben diverso è quello dell’interazione tra microplastiche e PFAS, dove le prove a supporto sono in aumento: «Le prime possono fungere da vettori per alcuni PFAS, che si adsorbono (ovvero aderiscono) sulla loro superficie per le loro proprietà chimico-fisiche, con implicazioni per la tossicità complessiva nell’ambiente. È meno plausibile che ciò possa accadere con principi attivi di farmaci, generalmente con forti caratteristiche di idrosolubilità», continua la ricercatrice.

Le microplastiche non vengono “assorbite” nel tratto gastrointestinale, essendo eliminate con le feci. Tuttavia, il passaggio nell’apparato intestinale può favorire processi infiammatori, perché le sostanze sulla loro superficie possono essere rilasciate e diventare biodisponibili – essere cioè assorbite dai tessuti ed entrare nel circolo sanguigno. «Oggi una parte della ricerca si concentra proprio sulle esposizioni combinate di più sostanze, con approcci sempre più raffinati, come quelli promossi dall’EFSA. La valutazione dei rischi avviene di solito in ottica One Health, in modo da avere un quadro completo. Per esempio, da decenni le richieste di produzione di dati regolatori coprono i tre pilastri One Health (umano, animale e ambiente) per valutare la sicurezza di pesticidi e biocidi».

Tra innovazione tecnologica e vuoti normativi

Una prima risposta viene dalla Direttiva UE 2024/3019, recentemente entrata in vigore e al centro di forti tensioni con l’industria farmaceutica, perché rafforza gli obblighi su raccolta e trattamento delle acque reflue urbane. Ma il vero salto di qualità, secondo Testai, «Sarebbe combinare la riduzione del consumo di farmaci con il potenziamento degli impianti di depurazione, tecnologie avanzate e pensate per le caratteristiche chimico fisiche dei principi attivi dei farmaci e/o dei metaboliti (spesso diverse dalle sostanze chimiche considerate tradizionalmente come ‘inquinanti’)».

Soluzioni efficaci su cui hanno investito in Europa Paesi come Germania, Paesi Bassi e Svezia, ma costose e difficili da implementare su larga scala. Anche i progressi avvenuti nel campo delle biotecnologie e la digital transformation, che hanno rivoluzionato la medicina e il modo di progettare i farmaci, potrebbero rivelarsi preziosi. «Lo sviluppo di farmaci biologici e terapie geniche ad alta selettività ha aumentato l’efficacia dei trattamenti e ne ha ridotto gli effetti collaterali, insieme all’uso di nanotecnologie, che consentono di ingegnerizzare nanoparticelle capaci di veicolare i principi attivi direttamente nelle cellule bersaglio», continua Testai. L’avvento dell’industria 4.0 (la convergenza tra sistemi fisici e tecnologie digitali come la stampa3D e i Big data) ha reso possibile la medicina di precisione e l’utilizzo quantità di farmaco esatta, evitando sovradosaggi. L’Intelligenza artificiale (AI) e il machine learning potrebbero supportare la progettazione di nuove molecole anche da zero, riducendo tempi e costi della ricerca.

Restano però dei limiti, fa notare Testai: «Queste tecnologie sono applicabili solo a principi attivi noti e la loro produzione è energivora e complessa (bioreattori, purificazione, catena del freddo), richiedono spesso refrigerazione, possono generare molti rifiuti (materiali monouso sterili, plastica, filtri) e il destino ambientale delle molecole utilizzate è quasi sempre sconosciuto».

Curare senza inquinare: la sfida della medicina sostenibile

A questo punto la domanda non è più se i farmaci abbiano un impatto sull’ambiente, ma come ridurlo senza compromettere i benefici per la salute. Una delle risposte più promettenti è la progettazione “green”, «Che mira a integrare sostenibilità ambientale e salute umana già nella fase di ideazione e sviluppo delle molecole e dei processi produttivi», racconta Testai. «Ciò significa progettare molecole meno persistenti, adottare principi di chimica verde nei processi di sintesi e formulazione, processi produttivi sostenibili ed efficienti, limitando l’uso di sostanze tossiche e la produzione di scarti. Questi criteri rientrano nel paradigma del Safe and Sustainable by Design (SSbD), un approccio che mira a ridurre effetti indesiderati sia per i pazienti sia per gli ecosistemi fin dalla progettazione».

Il quadro normativo rimane però controverso. Per esempio, nell’Unione europea il regolamento CLP (Classification, Labelling and Packaging), molto conservativo, si limita alla valutazione della pericolosità di una sostanza indipendentemente dalla dose di esposizione, che è invece un pilastro fondamentale quando si esamina il profilo di sicurezza di qualunque sostanza chimica. Poi c’è il problema degli interferenti endocrini, «Sostanze che possono alterare il funzionamento del sistema endocrino umano causando disfunzioni ormonali, già soggetti alle severe restrizioni imposte dal regolamento REACH (Registration, Evaluation, Authorization of CHemiclas) adottato dal Parlamento Europeo, sebbene manchino ancora criteri condivisi a livello internazionale», spiega Paolone.

Ma accanto ai limiti, stanno emergendo nuovi modelli di governance: «Tra le proposte più discusse c’è il principio di responsabilità estesa del produttore, secondo cui chi immette un farmaco sul mercato dovrebbe contribuire ai costi del suo trattamento nelle acque reflue. In Europa, la Francia ha introdotto meccanismi simili», continua la ricercatrice.

La direzione è chiara, ma l’integrazione tra sostenibilità, innovazione e pratica clinica deve ancora avvenire. È il concetto di appropriatezza ambientale, che rappresenta l’estensione naturale di due pilastri della pratica clinica: appropriatezza prescrittiva e aderenza alla terapia. «Significa usare il farmaco giusto, per il paziente giusto, nel momento giusto e per il tempo necessario, migliorando esiti clinici, riducendo sprechi e trattamenti inutili e, di conseguenza, abbassando anche l’impatto ambientale complessivo», conclude Sorrentino.

La pandemia si è esaurita, la gravità dei quadri clinici dovuta alle infezioni si è fortemente attenuata (soprattutto grazie all’immunità indotta dalle vaccinazioni) e nuovi tasselli di conoscenze scientifiche si aggiungono a quanto già acquisito in corsa. 

A bocce ferme, tra le altre cose, si continuano a studiare gli effetti indesiderati delle vaccinazioni che, messe alla prova sui grandissimi numeri, hanno evidenziato l’insorgenza di rari eventi non riscontrati nelle sperimentazioni cliniche controllate pre-autorizzazione. In particolare è stato osservato un incremento del rischio di insorgenza di miocardite o pericardite (18-30 casi per milione di dosi) nel giro di una settimana dopo la seconda dose di vaccinazioni con vaccini a mRNA e sembra anche Novavax soprattutto tra gli adolescenti e i giovani uomini.

Il rischio di complicazioni cardiache, tuttavia, è presente anche dopo l’acquisizione dell’infezione naturale da Sars-CoV-2 in un rapporto tra le 10 e le 15 volte maggiore rispetto alla vaccinazione, quindi l’eziologia degli eventi descritti non è stata accertata e sono state formulate diverse ipotesi. L’osservazione di complicazioni cardiache tra i vaccinati ha fatto sorgere il dubbio che alcuni casi possano essere sfuggiti alla rilevazione perché non diagnosticati e magari proprio perché più severi e caratterizzati da morte improvvisa.

Recentemente è stato pubblicato uno studio di popolazione canadese che, con un disegno di tipo caso-controllo, ha saggiato tra il 1 aprile 2021 e il 30 giugno 2023, la presenza di un’associazione tra morti cardiache improvvise, fuori dall’ospedale o nel giro di 24 ore dal ricovero (con diagnosi finale di arresto cardiaco e nessun’ altra evidente causa) e la vaccinazione (qualsiasi dose) contro Covid-19, in persone apparentemente sane di età tra i 12 e i 50 anni.

Lo studio merita di essere considerato, non solo per l’argomento rilevante, ma anche per gli aspetti organizzativi e metodologici. 

La forza dei grandi numeri

La popolazione di partenza erano le 14.664.193 persone in vita il 1 aprile 2021 e registrate nella banca dati degli assistiti della provincia dell’Ontario, a copertura universale.  Per studiare morti cardiache improvvise questa popolazione è stata selezionata applicando numerosi criteri di esclusione come la presenza di registrazioni incomplete, la non residenza nello Stato, l’età, la presenza di patologie predisponenti a complicanze cardiache tra cui anche le malattie mentali. Non sono state escluse comuni comorbidità come ipertensione, asma, ansia o problemi dell’umore.

L’eligibilità delle persone è stata verificata mediante l’incrocio di diverse banche dati in cui le informazioni individuali ricostruibili dal codice univoco personale sono state analizzate presso l’istituto di ricerca ICES, che ha l’autorizzazione a utilizzare anche senza consenso individuale i dati dei pazienti ai fini di valutazione e miglioramento del servizio sanitario.

Dopo la selezione secondo i criteri di esclusione (la pubblicazione riporta un diagramma completo con i numeri e i motivi di esclusione) la popolazione in studio includeva 6.365.451 persone di cui 4.963 (di età mediana di 36 anni e 74% uomini) decedute e rispondenti alla definizione di caso di morte improvvisa.  Circa il 90% dei casi identificati (tutti con la diagnosi finale di arresto cardiaco) è deceduto prima del ricovero ospedaliero e il restante 10% nel giro delle 24 ore dall’ammissione al Pronto Soccorso o dal ricovero. Per la maggior parte dei casi deceduti fuori dall’ospedale non è stato possibile accertare la presenza di eventuali co-morbidità non registrate.

Il 97% dei casi è stato incluso nell’analisi primaria. Per ogni caso sono stati selezionati 5 controlli (in totale 24.030 persone) dalla banca dati degli assistiti, appaiati per età, sesso, regione di residenza e quintile di reddito del quartiere di residenza.

La pregressa vaccinazione (quasi completamente con vaccini a mRNA) è stata accertata dalla banca dati unica per tutto l’Ontario, che registra tutte le vaccinazioni somministrate ai residenti, escludendo quindi le distorsioni dovute a ricordi selettivi dell’esposizione tra casi e controlli.  

Dato che anche l’infezione naturale da Sars-CoV-2  è associata a complicazioni cardiache e che la presenza dell’infezione può avere interferito con l’effettuazione della vaccinazione, l’analisi, effettuata con regressione logistica condizionale, ha tenuto conto delle diagnosi di infezione nei 90 giorni prima del decesso del caso indice, e di altri diversi potenziali fattori di confondimento quali il numero di test Pcr per Sars-CoV-2 prima dei 90 giorni precedenti il decesso, l’effettuazione della vaccinazione contro l’influenza nell’anno prima del decesso (come indicatore di adesione e riferimento al servizio sanitario) e la presenza di comuni comorbidità come ipertensione, asma, ansia o problemi dell’umore. 

Criteri stringenti, risultati importanti

La morte improvvisa da arresto cardiaco è risultata associata positivamente con un test Pcr positivo per  Sars-CoV-2 nei 90 giorni prima del decesso con OR di 2.36 95%CI [1.84,3.02]; p < 0.001, mentre un test positivo prima dei 90 giorni è risultato associato al decesso con un minore OR = 0.83; 95%CI [0.72,0.95]; p = 0.006). I valori OR erano incrementati in presenza di asma OR = 1.26; 95%CI [1.16,1.36]; p < 0.001), ipertensione OR = 1.70; 95%CI [1.50,1.92]; p < 0.001), e disturbi di ansia o dell’umore OR = 3.46; 95%CI [2.94,4.07]; p < 0.001).

Avere ricevuto un vaccino mRNA COVID-19 è risultato associato negativamente al decesso con un OR = 0.57 (95%CI [0.53,0.62]; p < 0.001). Avere effettuato la vaccinazione nelle 6 settimane prima del decesso è anche risultato protettivo con OR = 0.63; 95%CI [0.55,0.72]; p < 0.001). Le persone che avevano ricevuto due dosi di vaccino avevano un’associazione negativa con il decesso con OR = 0.53; 95%CI [0.49,0.57]; p < 0.001), mentre avere ricevuto una sola dose è risultato associato con un OR = 0.88; 95%CI [0.76,1.01]; p = 0.071) al limite della significatività statistica.

Dato che persino la randomizzazione non può garantire una completa comparabilità per fattori di confondimento (anche ignoti) tra casi e controlli, gli autori, su richiesta della rivista, hanno analizzato i dati con un approccio Self Case Control, in cui i casi sono i controlli di sé stessi, e si valuta se gli eventi (decesso) si addensano in prossimità dell’esposizione (vaccinazione). Questo approccio è stato spesso utilizzato per studi sulla sicurezza dei vaccini in cui la confrontabilità di partenza tra vaccinati e non vaccinati è discutibile e quando la quasi totalità della popolazione è vaccinata. L’analisi post-hoc effettuata ha confermato i risultati.

Nel bilanciamento rischio-beneficio, vince il beneficio

Insomma, i risultati confutano l’ipotesi che la vaccinazione contro Sars-CoV-2 comporti un rischio aggiuntivo di morte improvvisa per persone apparentemente sane di età tra 12 e 50 anni e rappresenta un altro tassello nella valutazione della sicurezza delle vaccinazioni (soprattutto con vaccini a mRNA) contro Sars-CoV-2, andando ad affiancarsi a risultati simili di diversi altri studi (anche italiani).

Il disegno dello studio canadese è molto solido: 5 controlli per ogni caso è il numero oltre il quale non c’è un effettivo guadagno di potenza e la raccolta delle informazioni mediante le banche dati ordinarie limita le distorsioni tra casi e controlli considerate un punto critico degli studi retrospettivi.  

Gli studi epidemiologici non possono dimostrare l’assenza di un rischio di patologia dopo un’esposizione, ma studi di grandi dimensioni, come questo, possono fornire una ragionevole fiducia che se un rischio esiste le sue dimensioni sono molto piccole e può essere accettabile se messo a confronto con i benefici dell’esposizione. Quando una vaccinazione viene fortemente raccomandata e gran parte della popolazione aderisce alla raccomandazione non è possibile, né etico utilizzare studi sperimentali controllati randomizzati (RCT) che recentemente vengono invocati come unica fonte di evidenze attendibili, prendendo a pretesto il rigore delle regole con cui vengono impostati e condotti. 

È invece fondamentale valutare l’effetto (sia in senso positivo di contrasto alla malattia prevenibile che di effetti indesiderati) di vaccinazioni offerte su larga scala nella popolazione generale. 

È da invidiare l’approccio pragmatico canadese che permette a una istituzione di lavorare con dati individuali per scopi di valutazione e miglioramento del servizio sanitario, senza il ginepraio delle norme sulla confidenzialità dei dati che in Italia spesso paralizzano molte iniziative, come ad esempio le sorveglianze speciali di alcune infezioni.

La pandemia di COVID-19 ha reso evidente la vulnerabilità delle società contemporanee e ha contribuito a diffondere il concetto di “sicurezza sanitaria”. Tuttavia, l’enfasi politica sulla preparazione alle pandemie e sulla biosicurezza rischia talvolta di restringere il campo della riflessione etica, spostando l’attenzione dalla tutela universale della salute verso una logica prevalentemente emergenziale e tecnologica.

Allo stesso tempo, i determinanti ambientali della salute stanno assumendo un peso crescente sul carico globale di malattia. L’inquinamento atmosferico, delle acque e dei suoli, il cambiamento climatico e la perdita di biodiversità rappresentano oggi alcune delle principali minacce sanitarie del XXI secolo. Si stima che in Europa che tali fattori contribuiscano ogni anno da 182.000 a 206.000 morti premature ascrivibili solo a PM2.5, considerando rispettivamente l’Europa a 27 o a 40 Paesi. 

Parallelamente, il contesto geopolitico internazionale è caratterizzato da un aumento delle tensioni e da una crescita significativa della spesa militare. Questo scenario solleva interrogativi cruciali sul modo in cui i Paesi europei definiscono e perseguono la sicurezza collettiva.

In questo quadro emerge la necessità di ripensare il rapporto tra salute, sicurezza e politiche pubbliche. Il presente articolo propone una riflessione interdisciplinare che integri prospettive epidemiologiche, politiche ed etiche, con particolare attenzione al ruolo della professione medica nella promozione della salute pubblica e nella difesa del diritto alla cura.

Determinanti ambientali della salute in Europa

L’ambiente rappresenta uno dei principali determinanti della salute umana. L’esposizione cronica a inquinanti atmosferici è associata a un aumento significativo del rischio di patologie cardiovascolari, respiratorie e oncologiche.

Il particolato fine (PM₂.₅), prodotto principalmente da combustioni industriali, traffico e attività energetiche in genere, è considerato uno dei fattori di rischio ambientali più rilevanti. Secondo le stime della European Environment Agency, nell’Europa a 27 Paesi 182.000 e considerando l’Europa a 40 Paesi 206.000 morti premature ogni anno sono attribuibili all’esposizione a livelli di PM₂.₅ superiori alle ultime raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2021.

Accanto all’inquinamento atmosferico occorre considerare anche quei determinanti di salute legati alle varie contaminazioni dei suoli e delle acque, anch’esse oggetto di studio e di specifica normativa a tutela della salute umana. 

Il cambiamento climatico amplifica ulteriormente questi rischi. L’aumento delle temperature medie globali favorisce l’intensificazione delle ondate di calore, con conseguenze particolarmente gravi per anziani, soggetti fragili e persone affette da patologie croniche.

Studi epidemiologici recenti stimano che le ondate di calore abbiano causato oltre 61.672 decessi in Europa durante l’estate del 2022 e circa 47.690 nel 2023, evidenziando l’impatto crescente delle temperature estreme sulla mortalità nel continente.

Eventi meteorologici estremi, come ondate di calore, alluvioni, piogge estreme, siccità e incendi boschivi, tornado e uragani, producono inoltre effetti indiretti sulla salute attraverso l’interruzione delle catene alimentari, la contaminazione delle risorse idriche e l’aumento dei disturbi psicologici associati ai disastri ambientali. Dal punto di vista economico, i costi economici dei 1.670 disastri correlati ai cambiamenti climatici avvenuti negli ultimi 50 anni in Europa sono stati stimati pari a 477 miliardi di dollari.

Le proiezioni epidemiologiche indicano inoltre che, in assenza di efficaci politiche di mitigazione climatica, la mortalità associata al caldo potrebbe aumentare significativamente nelle prossime decadi in Europa.

Comparto militare, conflitti armati, militarizzazione e salute

I conflitti armati provocano sempre una distruzione dell’ambiente fisico, oltre che sociale ed economico, per la distruzione di abitazioni e infrastrutture, di aree forestale e agricole.  E tali danni in genere persistono anche per molto tempo dopo la fine dei conflitti. I conflitti armati rappresentano quindi una delle più gravi minacce alla salute pubblica globale: oltre alle vittime dirette, le guerre producono effetti sanitari di lungo periodo, tra cui la distruzione delle infrastrutture sanitarie, la contaminazione ambientale e l’interruzione dei servizi essenziali.

Anche in tempo di pace, il mantenimento degli eserciti, le esercitazioni militari, la produzione e sperimentazione di armi provocano sia un impoverimento delle risorse sia l’immissione di sostanze tossiche nell’ambiente.

 Le crisi belliche inoltre generano spesso migrazioni forzate su larga scala e aggravano condizioni di povertà e insicurezza alimentare. In tali contesti, la mancanza di accesso a cure mediche adeguate e a servizi igienico-sanitari favorisce la diffusione di malattie infettive e l’aumento della mortalità.

Negli ultimi anni la crescente instabilità geopolitica ha determinato un significativo incremento dei conflitti armati, come risulta dalle registrazioni dell’Uppsala Data Program, il sistema di sorveglianza implementato dal Department of Peace and Conflict Research dell’Università di Uppsala che registra i conflitti armati dal 1975. Nel 2024 i conflitti attivi erano 185 e hanno prodotto 161.100 morti. I Paesi dell’Unione Europea proprio nel 2024 hanno destinato circa 343 miliardi di euro alla difesa, con una previsione di aumento a circa 381 miliardi nel 2025.

Sebbene la spesa sanitaria complessiva dell’Unione Europea sia significativamente superiore (circa 1.720 miliardi di euro nel 2023, pari a circa il 10% del PIL), solo una quota relativamente limitata di tali risorse è destinata alla prevenzione e alla tutela della salute ambientale.

Questa asimmetria evidenzia una possibile distorsione nelle priorità politiche: mentre i rischi ambientali e climatici rappresentano una delle principali cause di mortalità evitabile, gli investimenti nella prevenzione rimangono relativamente modesti.

Sicurezza umana e salute planetaria

Negli ultimi decenni sono emersi nuovi quadri concettuali che propongono una visione più ampia della sicurezza. Il concetto di sicurezza umana, introdotto dal Programma delle Nazioni Unite per lo Sviluppo nel 1994, pone al centro la protezione degli individui e delle comunità da minacce che compromettono la sopravvivenza, il benessere e la dignità.

Parallelamente, nell’ambito della salute globale, l’accento posto sui determinanti ecosistemici (Planetary health, One health) sottolinea l’interdipendenza tra la salute umana e l’integrità dei sistemi naturali.

Secondo questa prospettiva, la salute delle popolazioni dipende dalla stabilità climatica, dalla biodiversità e dalla sostenibilità degli ecosistemi. Il degrado ambientale e il cambiamento climatico rappresentano quindi non solo problemi ecologici, ma anche gravi minacce sanitarie.

Integrare questi concetti nelle politiche europee si ritiene che contribuisca a sviluppare strategie più efficaci per affrontare le crisi contemporanee, promuovendo una visione della sicurezza centrata sulla protezione della vita e del benessere umano.

Dalla sicurezza sanitaria alla garanzia della cura

Nel dibattito politico contemporaneo la salute viene spesso interpretata principalmente in termini di “sicurezza sanitaria”, ovvero come capacità di prevenire e gestire minacce biologiche su larga scala, come pandemie o attacchi bioterroristici.

Questo approccio, pur importante, rischia di ridurre la sanità a una questione di biosicurezza e tecnologie, trascurando la dimensione sociale della cura.

È quindi necessario operare un salto semantico ed etico: passare dalla sicurezza sanitaria alla garanzia della cura e del diritto alla salute, e ciò significa assicurare la continuità dell’assistenza sanitaria quotidiana, rafforzare la medicina territoriale, ridurre le disuguaglianze nell’accesso ai servizi e affrontare i determinanti della salute (sociali, economici, commerciali ed ecosistemici).

Un sistema sanitario sostenibile e resiliente non è soltanto capace di reagire alle emergenze, ma anche in grado di ridurre la domanda (agendo sui determinanti) e di mantenere la continuità delle cure essenziali anche durante le crisi.

Il Codice di Deontologia Medica della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri richiama esplicitamente il dovere del medico di tutelare la vita, la salute fisica e psichica e la dignità della persona, nonché di contribuire alla promozione della salute collettiva e alla riduzione delle disuguaglianze sanitarie.

Ridefinire la sicurezza

Le sfide sanitarie del XXI secolo richiedono una revisione profonda dei tradizionali modelli di sicurezza. Il cambiamento climatico, il degrado ambientale, i conflitti armati e le disuguaglianze sociali rappresentano minacce interconnesse che incidono direttamente sulla salute delle popolazioni.

In questo contesto la sicurezza non può essere definita esclusivamente in termini militari o geopolitici. Essa deve includere la protezione della salute umana, la stabilità degli ecosistemi e la resilienza dei sistemi sanitari.

Investire nella sanità, nella prevenzione ambientale e nella riduzione delle disuguaglianze rappresenta non solo una scelta sanitaria, ma anche una strategia di sicurezza e di stabilità sociale.
La professione medica ha la responsabilità etica di contribuire a questa trasformazione, promuovendo una visione della salute come bene pubblico fondamentale e come pilastro della democrazia.

Un momento storico non trascurabile

La gestazione per altre persone, tecnica di procreazione medicalmente assistita che consente una gravidanza per conto di altri, è stata dichiarata reato (quasi) universale in Italia il 16 ottobre 2024. Era però già vietata dalla Legge 40 del 2004 e, anche a causa della scarsa conoscenza degli studi scientifici sul tema, è stata sempre percepita con timore.

«Chiusa in casa durante il Covid, ho avuto il tempo di dedicarmi a fondo allo studio per questo spettacolo», racconta Rossella Fava. Un periodo non solo di preparazione, ma anche di premi e riconoscimenti. E ostracismo. «Tutti dicevano che il testo era bello e importante, ma nessuno si è assunto la responsabilità di produrlo o curarne la regia. Ho continuato la mia ricerca, ma è stata una grande fatica».

La stessa fatica dei genitori intenzionali, quando la GPA diventa l’unica possibilità, sembra risuonare nel percorso di Fava: il bisogno di essere ascoltati si scontra con l’assenza di interlocutori. «La solitudine di quei genitori», continua, «è la solitudine di noi artisti: Tutto ciò che affronta Silvia per diventare madre, l’ho visto nel teatro: ostracismo, attacchi da ogni parte. Poi, per fortuna, ho incontrato Renato Sarti, che ha sempre scelto la libertà come senso del fare teatro».

La banalità del bene - Carmela

Io non sono tua madre, levatelo dalla testa, io sono una baby-sitter e una figlia ce l’ho, ce l’ho già. Si chiama Lucia. L’idea sì. Sono stata io. Ci incontravamo sempre con tua madre, lì dove lavoro. Io facevo pausa sigaretta e lei mi raccontava la sua storia, a puntate. E un giorno nella mia testa tutto quadrava, mi faccio coraggio e glielo dico a tua madre: “Te lo faccio io un figlio”.

Ecco chi ci portiamo a casa dal nostro posto numerato al Teatro della Cooperativa: Carmela, la donna che sceglie di partorire la figlia che Silvia crescerà. «Sugnu sana come un pisci friscu», dice, indicando cuore e testa. In una rappresentazione che intreccia italiano e siciliano prende forma il ritratto di una donna che, come spiega Rossella Fava, «è la più sana di tutte: non volevo rappresentarla come costretta o fragile. Carmela ha un’identità fortissima».

In un contesto culturale in cui le gestanti per altri restano inascoltate e allo stesso tempo vengono raccontate come figure passive, vedere Carmela al centro della scena ha un effetto liberatorio. È diretta, concreta, consapevole: propone, decide, stabilisce lei i termini. Pane al pane, vino al vino: è una persona, prima di tutto. Ed è proprio questo il primo merito di M(Other): restituire concretezza a una figura che il dibattito pubblico vorrebbe astratta. Con Carmela, la GPA torna a essere semplicemente una delle possibili relazioni tra individui, fatta di scelte, limiti e negoziazioni: tutto gestito alla pari da gestanti e genitori intenzionali. Perché una persona scelga di partorire per altri, nel nostro Paese — dove la maternità resta perennemente intrappolata nelle note di una canzone romantica — è un interrogativo a cui quasi nessuno (Serena Marchi pioniera) ha provato a rispondere davvero: si è parlato di tutto tranne di ciò che le gestanti avrebbero da dire. Il coraggio di Fava e Sarti sta nel dare voce a Carmela con un candore che ogni progetto genitoriale meriterebbe.

Gae! Oggi all’ecografia Silvia m’ha detto che il mio e il tuo è un atto d’amore! Io c’ho detto “No no no no patti chiari e amicizia lunga: il mio è un atto d’amore ma anche il tuo lo è. Qua non c’è nessuno che fa favori a nessuno. E a me interessa solo che amiate questo bambino sopra ogni cosa e che siete due persone per bene in grado di essere genitori, bravi genitori sopra ogni cosa, siete in grado? Dopo di che non ne voglio sapere niente di niente.

C’è un patto tra due donne consapevoli: non si compie alcun sacrificio unilaterale ma si esercita una responsabilità condivisa. In una società in cui la genitorialità è ancora carica di aspettative morali, e dove “fare figli è bello” solo finché si riesce a farli spontaneamente, è proprio questa restituzione di verità a farci tornare a casa sollevati: Carmela non teorizza, agisce. Per empatia, per necessità concrete e con la lucidità di chi sa perfettamente cosa sta scegliendo.

«Quante maniere esistono per aiutare gli altri donando una parte di sé?», si chiede Marco Annoni in La felicità è un dono, riflettendo su pratiche come la donazione di sangue o quella samaritana per un organo, generalmente riconosciute come legittime e ammirevoli se libere e consapevoli. Eppure, quando il dono passa attraverso la gravidanza, come nella GPA, questo schema si incrina. Non si tratta di una rinuncia permanente, ma di una disponibilità temporanea del corpo all’interno di un accordo: e allora perché questa scelta appare meno accettabile? Sicuramente facciamo ancora fatica a riconoscere l’infertilità come una condizione che merita una cura, piuttosto ci sembra un destino da accogliere, e ad accettare che la genitorialità possa nascere anche da una cooperazione tra persone, pensiamo invece debba essere un merito individuale. Carmela arriva a mettere in discussione queste categorie: decide spontaneamente e consapevolmente di aiutare Silvia e, proprio per questo, obbliga lo spettatore a interrogarsi.

L’infertilità è una patologia - Silvia

Quindi deve esistere il diritto di curarsi.

Nel momento della serata in cui finalmente si è decisa ha aggiunto “Sono incinta, aspettiamo un bambino”. Monica è alla terza gravidanza. Io? Io e Paolo ci abbiamo provato per tre anni. Il primo anno l’abbiamo fatto ovunque e almeno ogni giorno. Negli altri due, in ogni clinica con i migliori specialisti e soldi su soldi su soldi… esami, punture di ormoni, prelievi ovocitari, primo, secondo, terzo transfer embrionale. Tre anni con un responso sempre uguale. “Amore, ordiniamo il secondo?”. Paolo me lo chiede come uno schiaffo, come di chi vorrebbe dire “amore, controllati, si vede tutto”. […] “Li interrompo – Il mio utero è inospitale. Rifiuta le gravidanze.” “E l’adozione?” dice Monica. “E l’alternativa?”. In Italia non se ne può parlare. Si chiama… “Utero in affitto - bisbiglia Monica - Vai in Ucraina, scegli una donna… […]”. “Poverine” aggiunge il marito, “dicono lo facciano per senso di responsabilità, amicizia, amore, solidarietà, alla fine è per soldi. Io non giudico eh! Fare figli è importante, però un figlio non lo puoi prenotare come su Amazon. Forse è meglio prima svuotare gli orfanotrofi del mondo. Forse una cosa contro natura, forse un accanimento, un’ossessione, forse… Io non lo farei mai”. È lì, con il polso dell’insindacabile che svuoto il bicchiere di vino in faccia al marito di Monica, e lascio Paolo, Monica e il marito e la carne lì sul piatto, tutti a freddare.

Quando l’infertilità compromette la qualità della vita, diventa una condizione patologica. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la definisce come assenza di concepimento dopo 12–24 mesi di rapporti non protetti. M(Other) ci fa sedere a tavola con Silvia e dentro il suo frullatore emotivo, quello che conosce solo chi, nella partita della riproduzione, pesca la pagliuzza più corta. Ma ci mette anche di fronte alle nostre reazioni: quanto spesso, davanti al dolore altrui, rispondiamo con giudizi invece che con una semplice domanda “Come stai?”. Per secoli l’infertilità è stata letta come problema sociale più che medico. Solo nel momento in cui viene finalmente ricondotta a cause biologiche, si sposta lo sguardo: da colpa a condizione che richiede assistenza. Le strutture sanitarie tengono il passo; la società invece è ancora ferma al giudizio morale.

E la GPA? Rientra tra le “tecnologie ibride” descritte da Laura Mamo: pratiche in cui il concepimento diventa un processo consapevole e pianificato, e la genitorialità un percorso costruito nel tempo. Coinvolge più attori: gestanti, donatrici, personale medico, genitori intenzionali, e richiede diversi livelli di mediazione. Liberiamoci della parola “capriccio”, quindi, qui si parla di determinazione: non diversa da quella di chi pianifica rapporti a scopo fecondazione con calendario e orologio alla mano. Vale ricordarlo ai tanti “mariti delle Moniche”: perché riconosciamo la forza di chi magari affronta un trapianto e non quella di chi lotta contro l’infertilità? Nata per rispondere all’impossibilità di portare avanti una gravidanza, la GPA è oggi riconosciuta dall’OMS come tecnica di sostegno alla riproduzione e può rappresentare un’opzione terapeutica per esempio in caso di sindrome di Rokitansky, cioè di assenza di utero. Spiazzante, di primo acchito, la scelta di M(Other) di raccontare una GPA in cui donatrice e gestante coincidono (non la norma oggi). Ma Fava ha le idee chiare: la donazione di gameti consente di ribadire che la biologia non definisce il legame genitore-figlio; la GPA “tradizionale” permette forse di mostrare la spontaneità di Silvia e Carmela: nessun mediatore, solo la loro scelta.

Fare un figlio con la GPA significa realizzare il processo riproduttivo al di fuori dei corpi che cresceranno il bambino. Significa seguire un progetto genitoriale desiderato e pianificato ma lungo un percorso complesso, fatto di procedure, tempi disallineati e incertezze, in cui fallimenti e cambi di rotta sono una costante nel cammino. Proprio da questa complessità nasce la ricchezza che contraddistingue la GPA quando viene realizzata alla luce del sole: un intreccio di relazioni tra donatrici, gestanti e genitori intenzionali. Si costruisce un legame simbolico ed emotivo, gli antropologi parlano di “misteriosa efficacia della relazionalità”, che ruota attorno all’esperienza straordinaria della nascita di un bambino.

Il racconto trasparente - Sophie

Generare un figlio significa anche costruire per lui o lei fin da subito una storia chiara e coerente, capace di ricongiungere il bambino alle relazioni che hanno reso possibile la sua nascita. Una storia trasparente, radicata nel reale, fatta di decisioni, emozioni e desideri, per una narrazione accessibile e completa che riconosca il contributo di ciascuno e renda il concepimento un racconto condivisibile.

Sophie non gode di questo privilegio:

Quando te lo dico? A che età devo… quando avrai otto-nove anni, quattordici, venti? E come te lo dico? Ti dirò: “Una stella ti ha portata da me”. No, orribile. Ti dirò, ti dirò, ti dirò “Una donna mi ha aiutata a farti nascere!”

M(Other) definisce con precisione il patto tra due donne, che è alla base di qualunque GPA ben regolamentata: è fatto di motivazioni, responsabilità, reciprocità. Sophie rappresenta invece ciò che in Italia, tra divieti e sanzioni, viene messo a rischio: il diritto dei figli a conoscere le proprie origini fin da subito. Un errore già visto nelle adozioni, quando la verità arrivava tardi e causava traumi. Oggi il clima di paura intorno alla GPA rischia di portare le famiglie a rimandare o sospendere il racconto delle origini, come se dai genitori adottivi non avessimo imparato nulla.

Mia madre mi disse che le sarebbero rimasti pochi mesi di vita e che non era stata lei a partorirmi. Durante quell’anno ho conosciuto Carmela. Ho odiato mia madre e poi l’ho amata di nuovo. E poi l’ho persa. Ho avuto solo un anno per rimettere insieme i pezzi di questa storia. La mia, la sua, la loro, la nostra. Ho le mani di Carmela. “Se potessi tornare indietro lo rifarei”, e rideva, rideva. Mamma tu piangevi. Adesso so quanto mi hai voluta e desiderata e amata sopra ogni cosa. E da quando te ne sei andata Mà, ho smesso di chiedermi ogni come, quando e perché. Sono nata e basta.

Studi recenti, come quello longitudinale del 2023 di Susan Golombok, mostrano che ciò che conta, per l’equilibrio famigliare, non è il legame biologico o gestazionale, ma la qualità delle relazioni. Famiglie nate da donazione di gameti o da GPA presentano livelli simili di benessere psicologico e qualità relazionale rispetto alle altre, laddove si garantisce ai figli la stessa spontaneità nel racconto di cui beneficiano le persone nate da concepimento spontaneo. Oggi molte persone nate da GPA sono adulte e raccontano la propria esperienza: non ricordano come sono nate, né vogliono che questo sia il principale argomento di discussione a tavola. Siamo nate, dicono, e siamo semplicemente felici che sia andata così.

Sipario

«La prima volta che ho sentito Rossella leggere M(Other)», racconta Renato Sarti, «mi ha colpito la bellezza del testo e il fatto che, pur già premiato, fosse passato inosservato. L’abbiamo prodotto per la delicatezza con cui sono tratteggiati i personaggi: puro artigianato teatrale. Che il tema sia scottante per noi è secondario: al Teatro della Cooperativa abbiamo sempre lavorato su temi scomodi. Il teatro deve dare fastidio, sorprendere e dare fastidio».

Nessuno schieramento, nessuna bandiera, lo sottolineano Fava e Sarti. Non è questo l’obiettivo di M(Other). Sono tre donne che diventano una, nella gravidanza e in Rossella, e che mettono in luce l’imprevedibilità della vita: sofferenze, scelte, salti nel vuoto. Si esce da Via Hermada con la sensazione di aver finalmente capito. Tre donne che sono una e che siamo tutte, nella pressione che la società esercita e nell’empatia che dovremmo avere nei confronti di storie che non conosciamo.

L’ictus è un evento neurologico che si verifica d’improvviso (da cui il nome latino, che significa “colpo”), dovuto all’interruzione dell’apporto di sangue a una regione del cervello (ictus ischemico) a causa per esempio di un trombo oppure, meno frequentemente, a un’emorragia cerebrale (ictus emorragico). In entrambi i casi, la conseguenza dell’alterato apporto sanguigno è la morte delle cellule cerebrali interessate dall’evento.

Una delle conseguenze più comuni di un ictus – evento purtroppo relativamente diffuso, visto che colpisce ogni anno in Italia tra le 120.000 e le 190.000 persone - è la cosiddetta emiplegia o emiparesi, cioè la riduzione più o meno marcata della funzionalità di una gamba e/o di un braccio, provocata dalla paralisi dei muscoli controllati dalle aree cerebrali colpite dalla lesione. A seconda della gravità dell’evento, si può trattare di un problema transitorio, che si risolve spontaneamente, o al contrario di una lesione definitiva e invalidante in modo permanente. Tra i due estremi, una serie di situazioni estremamente variegata, su cui si può incidere efficacemente con trattamenti clinici, tra cui ha un ruolo particolarmente importante la fisioterapia.

Riacquistare la capacità di camminare dopo un ictus non significa solo reimparare a muovere le gambe: vuol dire riconquistare autonomia, sicurezza e capacità di partecipare attivamente alla vita quotidiana. Per raggiungere questo obiettivo, condizionato da molti fattori, tra cui l’età, la gravità della lesione subita, lo stato cognitivo e le condizioni di salute generali, occorre che il paziente si sottoponga a una riabilitazione mirata, volta a mantenere una buona funzionalità articolare e muscolare e soprattutto a favorire il recupero motorio, sfruttando la plasticità del sistema nervoso e la sua naturale predisposizione ad adattarsi ad una nuova condizione.

È ormai assodato che l’intervento riabilitativo ottimale deve comprendere diversi approcci terapeutici, realizzati da differenti figure professionali tra cui il fisioterapista, il terapista occupazionale, il logopedista, il neuropsicologo. Le funzioni che possono risultare ridotte in conseguenza ad un ictus sono infatti molteplici e riguardano oltre al mantenimento dell’equilibrio e della postura eretta, alla deambulazione e alla funzionalità degli arti superiori, anche la deglutizione, la fonazione, le capacità esplorative, l’attenzione, la memoria e altre.

Per quanto riguarda l’importante sfera del recupero della postura eretta e del cammino, negli ultimi anni, la riabilitazione robotica – ovvero una terapia di riabilitazione fisica eseguita con l’ausilio di sistemi meccanici in grado di muoversi autonomamente, mobilizzando il corpo del paziente – è entrata con decisione nella pratica clinica, offrendo intensità, ripetitività e misurabilità dell’allenamento; parallelamente, la stimolazione elettrica funzionale (FES), basata sulla stimolazione muscolare eseguita attraverso elettrodi applicati alla pelle, ha mostrato di poter riattivare selettivamente i muscoli parzialmente paralizzati e favorire la plasticità neurale.

La combinazione dei due approcci - robotica insieme a FES, utilizzate in sinergia con la fisioterapia convenzionale - rappresenta oggi una delle frontiere più promettenti per l’intervento riabilitativo dopo l’ictus. In questa direzione va il progetto PoCH Rehab guidato dall’IRCCS Fondazione Don Carlo Gnocchi di Milano, che sta validando clinicamente un sistema ibrido basato sull’esoscheletro TWIN, un sistema robotico, integrato con il sistema FitFES di stimolazione elettrica funzionale: i primi risultati sono incoraggianti e suggeriscono un miglioramento del cammino permanente e significativo.

Alla prova un sistema ibrido: il progetto PoCH Rehab

Il progetto PoCH Rehab (“Proof of Concept of Hybrid robotics for gait Rehabilitation of persons post-stroke”) è finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito del PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza) e si svolge presso l’IRCCS milanese della Fondazione Don Gnocchi e il presidio ospedaliero di Cosenza dell’IRCCS INRCA, Istituto Nazionale di Ricovero e Cura per Anziani. Il protocollo prevede l’arruolamento nella ricerca, presso ciascuno dei due centri, di 25 persone con esiti di ictus e conseguenti difficoltà di deambulazione; l’obiettivo è sviluppare un sistema ibrido, che combini l’esoscheletro TWIN per gli arti inferiori con la FES fornita dal dispositivo FitFES, in modo da massimizzare l’attivazione muscolare residua e migliorare i parametri relativi al movimento. Il sistema ibrido viene confrontato ad un sistema puramente robotico, già in uso presso l’INRCA di Cosenza.

Il progetto è coordinato dal LAMoBiR (Laboratorio di Analisi del Movimento e Bioingegneria della Riabilitazione) della Fondazione Don Gnocchi, in collaborazione pluriennale con l’Istituto Italiano di Tecnologia IIT di Genova.

Il sistema in corso di validazione si basa su due elementi.

Il primo, denominato TWIN, è un esoscheletro robotizzato, cioè una struttura meccanica motorizzata che avvolge il bacino e gli arti inferiori, con la funzione di supportare il paziente durante il cammino, fornendo l’assistenza all’anca e al ginocchio della gamba plegica, nel momento in cui il paziente non riesce a muovere correttamente l’arto in autonomia.

Il secondo elemento è il FitFES, un dispositivo per la stimolazione elettrica funzionale.

TWIN è un esoscheletro modulare e regolabile, progettato dal Rehab Technologies Lab di IIT, in collaborazione con INAIL. Rispetto ad altri esoscheletri già disponibili, è pensato per migliorare vestibilità, portabilità e usabilità clinica. Da un punto di vista ingegneristico, TWIN adotta un’architettura di controllo aperta e programmabile, con modalità operative differenziate a seconda del livello di menomazione dell’utente: cammino completamente imposto, in caso di paralisi completa degli arti, oppure modalità assistita, che asseconda i movimenti residui.

Il dispositivo FitFES, anch’esso sviluppato in collaborazione tra la Fondazione Don Gnocchi e IIT, nasce da un prototipo sviluppato negli anni scorsi dal LAMoBiR della Fondazione Don Gnocchi, denominato MeCFES, ed è un sistema di stimolazione elettrica funzionale molto particolare. È noto dagli anni 60 del secolo scorso che applicando degli stimoli elettrici di intensità, durata e frequenza opportuna è possibile indurre la contrazione sia di muscoli sani sia paralizzati, riuscendo quindi a generare un movimento anche quando, a causa di una lesione del sistema nervoso centrale come quella provocata da un ictus, il paziente non è più in grado di contrarre uno o più muscoli volontariamente o vi riesce solo parzialmente, senza poter realizzare un movimento funzionale.

La peculiarità del dispositivo MeCFES è che l’intensità degli stimoli elettrici erogati è proporzionale al segnale elettromiografico (EMG) generato dai muscoli del paziente. Questo segnale elettrico, associato alla contrazione muscolare, viene controllato volontariamente dal paziente e può essere facilmente registrato con elettrodi posizionati sulla cute al di sopra del muscolo stesso.

Quando un muscolo è paretico - ma non completamente paralizzato - il segnale EMG è tipicamente ridotto, ma comunque rilevabile. Attraverso il sistema MeCFES è quindi possibile registrare il segnale volontario residuo di un muscolo paretico e, sulla base di questo, erogare una stimolazione allo stesso muscolo, per poter attivare anche la porzione di muscolo non più “reclutabile” volontariamente e, in definitiva, ottenere una contrazione più fisiologica e funzionale al movimento.

L’efficacia clinica del sistema MeCFES è stata dimostrata sia su pazienti con emiplegia a seguito di ictus che su pazienti con tetraplegia a seguito di lesione spinale. Il nuovo sistema FitFES sfrutta lo stesso principio di funzionamento del MeCFES, ma è stato riprogettato, grazie all’expertise tecnologica di IIT, sia nell’hardware sia nel software, con un approccio centrato sull’utente, in cui sono state tenute in considerazione le esigenze del paziente e dei professionisti clinici che ne fanno uso: medici, fisioterapisti, terapisti occupazionali.

Perché combinare robotica e FES?

Per migliorare una funzione motoria, sia in condizioni fisiologiche (si pensi al gesto sportivo di un atleta in fase di allenamento) sia patologiche (per esempio la ridotta capacità deambulatoria conseguente ad un ictus), è fondamentale realizzare un training che sia ripetitivo, intensivo e specifico. Questi sono infatti i principali elementi chiave che inducono un vero e proprio apprendimento motorio, basato sulla plasticità del sistema nervoso e l’adattabilità dell’apparato muscoloscheletrico.

I sistemi robotici, e in particolare gli esoscheletri, hanno proprio la prerogativa di permettere lo svolgimento di esercizi locomotori specifici e ripetitivi ad elevata intensità, anche su pazienti con difficoltà deambulatorie medio-gravi, sui quali gli interventi riabilitativi tradizionali, realizzati manualmente dai fisioterapisti, risulterebbero impossibili o particolarmente gravosi.

Dal suo lato la FES, quando sincronizzata con le fasi del cammino, potenzia l’attivazione muscolare e fornisce la temporizzazione corretta dei diversi muscoli, favorendo così l’esecuzione del movimento, aumentando la cadenza e la lunghezza del passo e migliorando la simmetria tra i movimenti dell’arto plegico e di quello controlaterale.

L’ipotesi, oggi sostenuta da diverse evidenze, è che l’approccio ibrido che combina l’impiego di esoscheletri con la FES, possa coniugare i vantaggi di entrambi i sistemi, favorendone l’efficacia nella riabilitazione.

La letteratura sulla riabilitazione del cammino assistita da Robot (la cosiddetta RAGT) pur eterogenea, indica benefici sulla funzione degli arti inferiori, equilibrio e capacità di cammino, specie se realizzata nella fase subacuta, cioè quella immediatamente successiva alla fase acuta di stabilizzazione del quadro clinico, che tipicamente si conclude dopo qualche giorno dall’ictus.

Riguardo alla FES, revisioni e studi clinici documentano effetti favorevoli su velocità del cammino, simmetria e regolarità dei movimenti degli arti e, nel medio periodo, possibili benefici terapeutici che si mantengono anche oltre il termine dei trattamenti con FES, soprattutto quando la stimolazione è adattiva, cioè non è fissa e stereotipata ma si adatta alle capacità residue e ai progressivi miglioramenti, ed è multi muscolare (per esempio interessa sia i muscoli anteriori che quelli posteriori della gamba).

Infine, la combinazione fra robotica e FES è supportata da un crescente corpo di lavori su sistemi ibridi (esoscheletri rigidi o soft exosuit con FES), che mostrano miglioramenti di simmetria, propulsione e controllo del movimento e sottolineano l’importanza del controllo adattivo per bilanciare l’assistenza robotica, la stimolazione elettrica e il contributo volontario, riducendo l’affaticamento muscolare.

L’elemento distintivo del progetto PoCH Rehab è l’integrazione stretta tra l’assistenza robotica di TWIN, che consente un cammino sul terreno (e non solo sul tapis roulant), e una FES controllata elettromiograficamente, tramite il sistema FitFES, orientata a “far lavorare” i muscoli invece di sostituirne la funzione come avverrebbe con un sistema robotico tradizionale.

In altre parole, l’esoscheletro aiuta a stabilizzare e guidare il corpo durante il cammino, mentre la FES sollecita selettivamente i muscoli chiave nelle diverse fasi del ciclo del passo, sincronizzandosi con l’intenzione motoria dell’utente: l’obiettivo è accrescere la partecipazione attiva del paziente e promuovere pattern di attivazione muscolare più fisiologici. Dai primi risultati, il sistema sembra promettente.

Lo studio è ancora aperto: si può partecipare

Il progetto PoCH-Rehab è entrato nelle sue fasi finali, ma il reclutamento dei pazienti da includere nei test è ancora in corso ed è quindi possibile partecipare, se si rientra nei criteri clinici previsti dal protocollo, tra i quali un’età maggiore di 18 anni e la presenza di problematiche locomotorie dovute ad ictus ischemico o emorragico.

Chi risiedesse nell’area di Milano o di Cosenza e fosse interessato a partecipare alle prove, indossando i sistemi robotici e utilizzandoli, indicativamente, per 3-4 sessioni di un’ora alla settimana, per una ventina di volte, può contattare via mail rispettivamente il team di ricerca del LAMoBiR del Centro Don Gnocchi di Milano (lamobir@dongnocchi.it) o quello dell’INRCA di Cosenza (c.marinaro@inrca.it), specificando “Studio PoCH-Rehab” nell’oggetto della mail.

Annoto e ripeto.

900 millilitri di acqua, 10 grammi di tè nero, 100 grammi di zucchero, 100 millilitri di kombucha fermentato, uno SCOBY, un barattolo.

La verità è che avrei voluto ordinare una pizza.

Scrollare la lista infinita di pizzerie con servizio a domicilio su ordinazione, annoiarmi davanti a descrizioni tutte uguali e, alla fine, sceglierne una a caso, con l’aggiunta di una bibita zero calorie per sentirmi meno in colpa. Sarebbe arrivata in fretta, quasi per magia, come se non l’avesse preparata o consegnata davvero qualcuno.

L’avrei mangiata velocemente, chiuso il cartone senza sporcare nulla, e archiviato la cena senza grandi ostacoli.

Invece no.

Mi ritrovo sommersa da dischi gelatinosi, ragnatele di impasto e barattoli graduati. Ho le mani sporche di farina e sento un odore acido, vagamente rancido, che invade la cucina. Questa specie di set cinematografico un po’ mi stressa, ma allo stesso tempo mi costringe a rallentare.

Negli ultimi anni, sui social, spopolano video di trentenni nel pieno della loro vita adulta (spesso ancora increduli di esserci arrivati) che si dedicano con zelo a hobby lenti come preparazioni di lievito madre, kombucha, uncinetto, ceramica e chi più ne ha più ne metta. È quasi diventato un meme; come se, superata una certa soglia anagrafica, fosse obbligatorio scegliere una pratica che richieda tempo e una certa tolleranza al fallimento.

Che cosa hanno in comune tutte queste attività? Il fatto che non si possano accelerare davvero. È difficile non leggerle come una reazione a un mondo che chiede velocità e massimizzazione continua. Una risposta, più o meno consapevole, di una generazione cresciuta con l’idea di dover essere sempre produttiva (anche quando precaria, sottopagata, facilmente intercambiabile) e che oggi sembra cercare spazi in cui il tempo non possa essere ottimizzato. Una generazione che vive in uno stato di perenne “non ancora”.

La fermentazione assomiglia molto a questa condizione. Non è mai completamente ferma, ma nemmeno pronta. È un processo in trasformazione continua, che non segue un percorso standardizzabile. Ogni barattolo è diverso e ogni lievito risponde all’ambiente in cui si trova, agli errori, alle variazioni minime che lo circondano e soprattutto al tempo.

I cibi fermentati sono davvero salutari?

Proprio questa imprevedibilità ha contribuito a rendere la fermentazione così affascinante anche nel discorso contemporaneo sul cibo e sulla nutrizione. Nel linguaggio della salute sono entrate espressioni come cibi vivi, microbi benefici o equilibrio intestinale. La fermentazione è diventata, almeno nel discorso pubblico, una promessa di benessere. Ma cosa dice davvero la letteratura scientifica? Partiamo dalle basi. La kombucha (o il kombucha) è una bevanda dal gusto acidulo e leggermente frizzante che nasce dalla trasformazione del tè zuccherato, nero o verde. A guidare questo processo è lo SCOBY (acronimo di Symbiotic Culture of Bacteria and Yeast), un disco gelatinoso e dal colore giallognolo, costituito da una comunità di lieviti e batteri che convivono in equilibrio permettendo la fermentazione.

Alcuni studi indicano che questa bevanda, ma più in generale gli alimenti fermentati, possono effettivamente contribuire alla modulazione del microbiota intestinale e alla produzione di metaboliti coinvolti nella regolazione dell’infiammazione e del metabolismo energetico. Non soltanto: la fermentazione potrebbe aumentare la biodisponibilità di alcuni composti come i polifenoli aumentando la loro attività biologica e il potenziale effetto antiossidante.

Tuttavia, le evidenze cliniche sull’uomo restano ancora limitate. Molte delle proprietà salutistiche attribuite ai cibi fermentati derivano infatti da studi in vitro o su modelli animali, mentre gli studi controllati sull’uomo sono ancora relativamente pochi e spesso eterogenei per metodo e dimensioni campionarie.

In altre parole, la kombucha non è una panacea, e il suo consumo va inserito nel quadro più ampio di un’alimentazione equilibrata.

Le attività manuali strutturate giovano al benessere mentale

Se i benefici fisiologici richiedono ancora conferme solide, un’altra dimensione merita attenzione: quella psicologica. Le attività manuali strutturate, come cucinare, impastare, preparare fermentazioni, sono oggetto di un interesse crescente nelle scienze psicologiche.

Una review sistematica della letteratura sugli interventi basati sulla cucina ha rilevato che partecipare alla preparazione del cibo può essere associato a miglioramenti dell’autostima, della socializzazione, dell’umore e della qualità di vita. Analisi più recenti stanno cercando di esplorare queste dinamiche in contesti clinici. Un lavoro pubblicato nel 2024 sulla rivista Nutrients ha analizzato laboratori di culinary medicine rivolti a pazienti con depressione o disturbi alimentari, osservando miglioramenti significativi in alcune dimensioni del tono dell’umore, tra cui tristezza, stanchezza e senso di disperazione.

Anche in questo caso, però, si tratta di studi pilota che richiedono conferme su campioni più ampi. Quello che è certo è che preparare cibo implica pianificazione, coordinazione motoria, coinvolgimento sensoriale e spesso condivisione sociale oltre a produrre un risultato tangibile che può rafforzare il senso di competenza e padronanza. La ripetizione dei gesti - ripiegare un impasto, filtrare un liquido, osservare una fermentazione giorno dopo giorno - crea quindi uno spazio focalizzato, dove l’urgenza produttiva viene ignorata.

Forse è proprio qui che la metafora incontra l’evidenza. Non tanto nell’idea che la kombucha faccia bene in senso miracoloso, quanto nel fatto che coltivare un processo che richiede tempo modifica il nostro rapporto con l’attesa e richiede consapevolezza.

Milan Kundera, in questo, sarebbe stato probabilmente d’accordo. Nel suo La lentezza, scrive che la velocità è la forma di oblio per eccellenza e che più siamo veloci, meno ricordiamo. Rallentare, al contrario, significa esporsi alla memoria, ma anche accorgersi di ciò che non funziona. Forse è per questo che oggi la lentezza ci attrae e ci inquieta allo stesso tempo. La pratichiamo in forma rituale, come se potessimo delimitare uno spazio sicuro, in cui il tempo scorre diversamente.

Ma fuori da quel perimetro il mondo continua a correre.

Il rischio è che anche questo diventi performance. Il mestolo giusto, il sapore giusto, il tempo giusto. Un altro parametro di efficienza. È qui che la fermentazione torna a dirci (in maniera decisamente meno consolatoria e più radicale) che non tutto può essere controllato né accelerato. La trasformazione richiede tempo, cooperazione e margini di errore. Forse, quindi, noi trentenni non siamo in ritardo, stiamo semplicemente fermentando.

Non è l’esistenza degli interventi professionali, psicologici o psichiatrici, spesso preziosi, a costituire il problema, ma l’idea che possano diventare la risposta principale a ogni forma di disagio, soprattutto quando le condizioni che lo generano restano invariate. In questo contesto la promozione della salute offre una prospettiva fondamentale: accanto alla necessità di rafforzare le risorse individuali, richiama la centralità di risposte capaci di riattivare le persone e la loro partecipazione, orientandole alla costruzione di contesti più equi e favorevoli. Contesti in grado di intervenire sui determinanti sociali del benessere e sostenere risposte collettive, non esclusivamente medicalizzate.

Disturbo mentale o semplicemente “vita”?

In questo spazio di tensione si colloca l’esperienza di Panikit, piccolo kit di pacificazione con gli attacchi di panico a scuola, uno strumento che prova a tenere insieme informazione, partecipazione e responsabilità collettiva, con uno sguardo costante all’equità. Il suo obiettivo è aiutare gli adolescenti ad affrontare i propri e altrui attacchi di panico e facilitare il dialogo sulla salute mentale nel contesto scolastico.

Panikit è uno strumento di Mental Health Literacy, ovvero di alfabetizzazione alla salute mentale che, secondo il ricercatore australiano Anthony Francis Jorm, comprende l’insieme di conoscenze e credenze che aiutano a riconoscere i disturbi mentali, individuarne cause e fattori di rischio, conoscere opzioni di auto-aiuto e trattamenti, sapere dove e come cercare informazioni affidabili e sviluppare competenze di primo aiuto per sé e altri.

Tuttavia, ci si domanda quanto l’aumento di informazioni, competenze e consapevolezza nell’ambito della salute mentale aiuti a riconoscere e affrontare il disagio con benefici per la popolazione e quanto invece stia contribuendo (in un processo definito Concept Creep, slittamento concettuale) a ridefinire come “disturbo” esperienze che fino a ieri chiamavamo semplicemente vita. Allargando, così, i confini in verticale (abbassando la soglia di ciò che consideriamo patologico) o in orizzontale (includendo situazioni sempre più diverse sotto la stessa etichetta) di ciò che definiamo disturbo mentale.

Panikit, un percorso prima che uno strumento

Panikit è un opuscolo pieghevole, gratuito e disponibile anche online, pensato per ragazze e ragazzi delle scuole superiori ma utilizzabile anche da insegnanti e adulti di riferimento. Non è un manuale clinico, né una guida all’autodiagnosi. Prova a rispondere a domande concrete: che cosa mi sta succedendo? perché il corpo reagisce così? che cosa posso fare quando arriva il panico, per me o per un’altra persona? Contiene spiegazioni di base su ansia e attacchi di panico, suggerimenti pratici per affrontare una crisi, indicazioni su come aiutare chi sta vivendo un momento di difficoltà, e alcuni spunti di prevenzione. Il linguaggio è intenzionalmente non patologizzante, lontano dal gergo specialistico e dalla semplificazione rassicurante.

Questa scelta riflette una presa di posizione culturale, metodologica e politica: riconoscere la sofferenza senza trasformarla automaticamente in diagnosi, offrire strumenti senza sostituirsi ai percorsi di cura, normalizzare l’esperienza senza banalizzarla o ignorare le condizioni in cui essa prende forma e promuovere una cultura della cura reciproca che superi una visione individualizzante talvolta promossa dall’utilizzo pervasivo delle lenti cliniche.

Panikit però non è solo un prodotto. La sua specificità risiede nel processo su cui si fonda, nel modo in cui è stato costruito. Non è un materiale progettato da esperti e poi calato sui destinatari, che, al contrario, sono stati coinvolti in tutte le fasi: ideazione, scrittura, revisione e valutazione, in particolare gli adolescenti con esperienza diretta di problemi di salute mentale e attacchi di panico. Al centro di Panikit c’è un assunto di fondo: ragazze e ragazzi non sono il problema da risolvere né i destinatari passivi di diagnosi e trattamenti, ma la risorsa principale da riconoscere e attivare, persone capaci di comprensione, azione e cura reciproca.

Il processo è quindi informato dall’approccio della co-costruzione, ovvero dell’inclusione attiva dei destinatari nella definizione dei contenuti, del linguaggio, delle priorità e delle modalità di diffusione dello strumento, riconoscendo il valore dell’esperienza vissuta come forma di conoscenza complementare a quella professionale. Nel lungo processo di stesura, durato due anni, Panikit è stato redatto, revisionato e validato, condiviso con le persone a cui è rivolto e che ora stanno contribuendo alla diffusione. Inoltre, alla luce della distribuzione diseguale dei problemi di salute mentale, è stata utilizzata la lente dell’equità per selezionare le persone da coinvolgere. In questo modo, si sono inseriti nel percorso adolescenti provenienti da contesti di relativo svantaggio sociale, con una probabilità maggiore di incontrare problemi di salute mentale e minore di accedere a strumenti e risorse per prendersene cura.

Questo approccio richiama uno dei pilastri della Carta di Ottawa per la promozione della salute: rafforzare l’azione comunitaria e promuovere partecipazione. Non solo fornire informazioni, ma attivare processi collettivi che tengano conto delle diverse esperienze e posizioni di partenza.

Scuole che promuovono la salute

Secondo una prospettiva capace di spostare il focus dai sintomi individuali ad analisi e interventi legati al contesto, nel corso del tempo Panikit si è costituito come tentativo di rendere l’ambiente scolastico più consapevole e più capace di risposta, in linea con l’approccio delle scuole che promuovono salute. Infatti, oltre all’opuscolo, sono stati sviluppati un vademecum per insegnanti, costruito in collaborazione con i docenti per facilitare l’introduzione del tema in classe e la diffusione dello strumento, e un poster, da affiggere nelle aule e negli spazi scolastici, per creare luoghi che facilitino la condivisione di informazioni, esperienze e discussioni. Questi ulteriori strumenti spostano l’attenzione dall’individuo isolato al contesto condiviso, facilitando la discussione sulla salute mentale a scuola. 

Per quanto Panikit possa essere usato anche in contesti informali, come ad esempio centri di aggregazione giovanile o gruppi scout, la creazione di vademecum e poster valorizza la scuola e gli insegnanti come contesto e attore centrale su cui investire attivamente per promuovere la salute mentale degli studenti. La scuola è un contesto fondamentale per la salute mentale: può rafforzare competenze, promuovere relazioni, senso di appartenenza e risorse, oppure generare esclusione, stress e mortificazione. Il benessere degli studenti e studentesse dipende da risorse, organizzazione, cultura e politiche scolastiche, dal lavoro degli insegnanti e dai fattori sociali ed economici più ampi da cui questo è determinato. Panikit punta a sostenere proprio questo ruolo della scuola e degli insegnanti, offrendo strumenti pratici e favorendo consapevolezza e supporto reciproco per affrontare ansia e attacchi di panico.

Salute mentale in tutte le politiche

Un ultimo aspetto riguarda la natura multisettoriale del progetto. Panikit è ideato e promosso da Sportello TiAscolto, associazione di promozione sociale impegnata nel contrasto alle disuguaglianze e nella promozione della salute mentale nei contesti di vita, riconosciuta come buona pratica. Il progetto si sta sviluppando in collaborazione con il sistema sanitario, in particolare con DoRS, il Centro di documentazione per la promozione della salute, che ha fornito supporto metodologico alla valutazione, rafforzandone la solidità scientifica. Nel contesto del laboratorio di marketing sociale con operatori sanitari del territorio DoRS ha inoltre organizzato un incontro sull’Health Literacy, coinvolgendo i destinatari secondari dello strumento nella co-definizione delle strategie di diffusione. In aggiunta, oltre alle molte scuole, stanno contribuendo al progetto realtà del terzo settore come Arci Torino, attiva nella promozione culturale e sociale sul territorio e il Comune di Torino, anche attraverso il suo progetto dedicato a giovani e adolescenti ARIA. Collaborazioni che testimoniano di un’alleanza tra settore sanitario, educativo, associativo e livello istituzionale. Questa dimensione multisettoriale è coerente con l’approccio della promozione della salute e con la strategia della salute mentale in tutte le politiche: costruire risposte condivise e collaborative, capaci di agire su contesti attraverso molteplici risorse, non solo sulle persone.

La sfida della sostenibilità

Panikit è stato sviluppato interamente a titolo volontario, senza fondi dedicati. Questo ha garantito indipendenza e rapidità nella fase di costruzione ma rappresenta oggi un vincolo concreto: la diffusione capillare dello strumento, la stampa dei materiali e soprattutto l’accompagnamento nelle scuole, necessario perché Panikit non venga usato in modo decontestualizzato, richiedono risorse e una progettualità più strutturata. Costruire questa capacità è la sfida aperta del progetto.
In questa cornice, partecipazione, co-produzione e lavoro tra settori, mantengono il legame con l’esperienza concreta delle persone e con i determinanti sociali della salute, richiamando direttamente la Carta di Ottawa, che definisce la promozione della salute come un processo che consente alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla, rafforzando competenze personali, creando ambienti favorevoli e lottando per politiche pubbliche orientate a salute e giustizia sociale.

In un contesto in cui cresce il rischio di etichettare ogni forma di sofferenza come patologia, l’esperienza di Panikit propone una via diversa: non minore attenzione alla salute mentale, ma più attenzione a come la promuoviamo. Creare ambienti che producano salute, investire in equità, attivare partecipazione e alleanze tra settori, significa passare dall’idea di curare il disagio a quella di costruire insieme le condizioni perché se ne generi meno. Una scelta culturale e politica prima che tecnica.

Sono gli interrogativi che accompagnano dal primo momento familiari, partner, figli e amici, per i quali inizia un periodo di elaborazione del lutto estremamente complesso. Al contempo, se la persona che si è suicidata era seguita in una terapia, anche quelli che si pone il professionista della salute mentale che ha perso un paziente. Durante i colloqui clinici era emerso questo rischio? Lo avevo individuato, approfondito e quantificato? Avevo fatto quanto in mio potere per tenere al sicuro il mio paziente? Oppure la condizione, seppur così grave, era in qualche modo passata in secondo piano? Gli strumenti che ho usato sono stati adeguati, personalizzati per la sua situazione, erano aggiornati?

È proprio a loro, ai clinici, che si rivolge Accanto a te. L’ascolto dell’esperienza suicidaria nella pratica clinica (il Mulino 2026, 232 pagine, 24€) di Serena Bruno, dottore di ricerca in Psicologia dinamica e clinica in Sapienza-Università di Roma e specializzanda in psicoterapia presso la Scuola di psicoterapia dell’Adolescenza e dell’Età Giovanile a indirizzo psicodinamico, insieme a Patrizia Velotti, docente di Teorie dell’interpretazione individuale e gruppale in psicologia clinica e Psicopatologia delle relazioni di coppia e genitoriali in Sapienza-Università di Roma. 

Il libro inizia con una densa sezione teorica, che ci accompagna attraverso la percezione e il racconto del suicidio nella storia, insieme alla scienza che se n’è occupata. Se la neurobiologia ha identificato dei cambiamenti nel sistema serotoninergico collegati al rischio suicidario, infatti, e gli studi di neuroimaging hanno mostrato che le aree del cervello coinvolte nella mentalizzazione sono ipofunzionanti nei soggetti con storie di trauma e comportamenti suicidari, siamo comunque ancora lontani dal poter spiegare interamente questa complessità con la biologia. Siamo, invece, sempre più inclini a considerare la salute del corpo e quella della mente come aspetti che vanno di pari passo, in scambio e connessione costanti, con un approccio olistico e anticipato - in altre parole - dal medico e psicanalista Franz Alexander già negli anni ‘60: «Ogni malattia è psicosomatica».

Ripercorrendo la storia del suicidio, colpisce subito come a osservarlo siano state tante lenti diverse, ognuna delle quali ha espresso a suo modo un giudizio, ha attaccato un’etichetta morale, con sguardi che per secoli sono stati molto lontani dall’approccio psicologico e psichiatrico moderno. Se nel mondo greco e romano veniva raccontato come atto di coerenza etica, per preservare la propria integrità, libertà e ideali, soprattutto dal IV secolo in poi iniziò a insinuarsi la percezione religiosa. Togliersi la vita era andare contro la volontà degli dei, commettere un peccato, ed è questa l’accezione che rimase e si rafforzò per tutto il Medioevo.

Solo intorno al 1700 sarebbe riemersa l’idea del suicidio come atto che permette alla persona di autodeterminarsi, anche di - come in passato - ripristinare un senso di dignità o valore perduti; in parallelo, le discipline psichiatriche avrebbero cominciato a mettere sulla bilancia le ingiustizie sociali da un lato e la “debolezza” mentale del soggetto suicida dall’altro. 

Così, spiegano le autrici, si andò gradualmente verso una visione del suicidio non solo come sintomo, bensì come condizione complessa tra biologico, psicologico e sociale: «[…] Il quadro che emerge non somma semplicemente perdite significative, vulnerabilità personali o disfunzioni ambientali, ma mostra piuttosto come queste forze, nel loro intreccio dinamico, possano progressivamente erodere la capacità dell’individuo di fronteggiare gli urti della vita, incidendo su autostima, qualità relazionale e senso di continuità del Sé». Arrivati al 1964 sarebbe nata così la suicidologia, termine coniato da Edwin S. Schneidman, considerato il padre della disciplina e fondatore della American Association of Suicidology. 

Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità, ogni anno più di 720mila persone muoiono per suicidio, che è la seconda causa di morte nella fascia d’età 15-29, e la terza in quella 15-44. Si tratterebbe tuttavia di una sottostima, perché il fenomeno è difficile da tracciare per via di credenze religiose, autopsie effettuate solo di rado e i codici ICD non uniformi attribuiti ai casi. Gli uomini che muoiono per suicidio sono, in media, circa il doppio delle donne. 

Anche se oggi guardiamo al suicidio con occhi diversi rispetto al passato, spiegano le autrici, nei manuali diagnostici restano differenti modi di intenderlo. Può essere sintomo o criterio diagnostico per disturbi psichiatrici maggiori, come depressione, disturbo bipolare o borderline, oppure disordine indipendente (il SBD, Suicidal Behavior Disorder, che richiede almeno un tentativo negli ultimi 24 mesi e specifici criteri di esclusione) o ancora una condizione estremamente complessa che tocca conflitti interiori, regolazione affettiva e modalità disfunzionali nelle relazioni (prospettiva psicodinamica, PDM-2). 

Anche per questo motivo, come strumento di supporto ai colleghi, Bruno e Velotti presentano l’intervista SOPHI, Suicide-related Outcome Personal History Interview (ispirata all’Indiana Psychiatric Illness Interview) che attraverso una conversazione tra terapeuta e paziente esplora 4 macroaree cliniche fondamentali: storia di vita, comprensione delle proprie difficoltà psicologiche associate all’esperienza suicidaria, pervasività delle tendenze suicidarie e aspettative future. 

I punteggi complessivi ottenuti nell’intervista si basano sulle risposte del paziente, e permettono al clinico di capire quanto questi sia consapevole del proprio disagio psicologico, come collochi i tentativi di suicidio nella propria storia personale e se riesca a vedere un futuro, delle prospettive. Questo si traduce in linee guida sull’intervento da mettere in atto, e permette di capire se il paziente sia a basso, medio o alto rischio. Nella seconda parte del libro, Bruno e Velotti riportano tre casi studio nei quali è stata impiegata SOPHI, mostrandone nel dettaglio l’interpretazione e come è stata usata per guidare il percorso terapeutico.

Il filo conduttore del libro, tra storia, teoria e casi studio, sembra essere uno: dopo secoli di interpretazione, studio, analisi scientifiche e progressi in tutte le discipline che affrontano il tema del togliersi la vita, non possiamo dire di aver davvero compreso cosa spinge al suicidio. Se la vita valga la pena di essere vissuta, e se sì cosa la renda tale, è forse la domanda esistenziale più vasta e irrisolta. Quando in una persona profondamente sofferente questo interrogativo incrocia la salute del corpo e quella mentale, il terapeuta deve avvalersi degli strumenti più moderni a disposizione, ma restando, di fatto, estremamente flessibile nell’ascolto. 

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Abbiamo fatto la stessa domanda a Chiara Alessi, che si occupa di cultura materiale e design, nello specifico di design come strumento critico di genere. Nel suo ultimo saggio, La sedia del sadico - Il design sul corpo delle donne (edito da Laterza), Alessi analizza come gli oggetti della pratica medica - dalla sedia ginecologica allo speculum - non siano strumenti neutri, ma dispositivi che riflettono e riproducono rapporti di potere, standard che si basano sul corpo maschile e una storica marginalizzazione dell’esperienza delle pazienti, con effetti concreti sull’accesso alle cure e sulla salute.

«Penserei a un lettino che non rinforzi l’idea di gerarchia e di subalternità del corpo della donna rispetto al medico. Uno spazio che permetta invece di stare di fianco, non uno di fronte all’altra: guardare insieme, nella stessa direzione, imparando anche a riconoscere il proprio corpo», spiega Alessi. L’autrice parla di una «forma di condivisione orizzontale: non più qualcuno che osserva e qualcuno che subisce, ma due soggetti che esplorano insieme».

Questa visione non è poi così assurda. Basta attingere all’immaginario femminista o guardare le immagini dei collettivi di self-help degli anni Settanta: le donne non sono mai davanti durante le visite, ma di fianco. In quel caso è la paziente stessa a governare la visita: può impugnare gli strumenti, guidare l’esplorazione del proprio corpo. «È un cambiamento che rivoluziona tutto senza, in realtà, cambiare quasi nulla. Se pensiamo la visita ginecologica come una performance, basta modificare alcune variabili - anche solo la posizione dei corpi nello spazio - perché cambi completamente il significato dell’esperienza», fa notare Alessi.

Questa idea di trasformare la visita si inserisce in una riflessione più ampia cui Alessi fa riferimento, quella della scrittrice e performer Terri Kapsalis. Negli anni Novanta, Kapsalis aveva proposto dei giochi di ruolo in cui la visita ginecologica veniva pensata come una vera e propria performance attoriale, con l’obiettivo di decostruire la nozione di “correttezza” clinica e immaginare un’esperienza radicalmente centrata sulla donna o meglio sulla singolarità di ogni donna.

In questa prospettiva, la visita non è un atto neutro e standardizzato, ma una scena costruita. Riprendendo Kapsalis: «Le pratiche ginecologiche sono ripetitive e strutturate al fine di situare il medico e l’oggetto dell’esame in modi molto specifici. In questo senso, la ginecologia è uno spettacolo ripetibile con ruoli, sceneggiature, scenografie, costumi e oggetti di scena specifici».
È proprio qui che si apre lo spazio del possibile. Se la visita è una performance, allora basta modificare una variabile perché cambi l’intero significato dell’esperienza.

Alessi riporta un dato (indagine condotta con metodologia CAWI dall’istituto di ricerca Nomisma a inizio 2022 su un campione della popolazione italiana stratificato per età, sesso e area geografica con sovracampionamento nelle province di Milano, Torino, Padova, Bologna, Napoli): il 24% delle donne indica tra le principali ragioni per sottrarsi alla visita ginecologica il “disagio”, segnalando come l’esperienza nella stanza ginecologica venga spesso vissuta come negativa. Questo è un elemento che, letto in chiave clinica, non può essere considerato secondario: se una pratica di prevenzione viene evitata, il problema riguarda direttamente la salute pubblica. Il disagio provato dalle donne resta ai margini del discorso medico: difficile da misurare, viene spesso normalizzato o ricondotto a fattori individuali come la soglia individuale del dolore, la sensibilità, o ancora fattori culturali o psicologici. A seguito di queste considerazioni, Chiara Alessi invita a spostare lo sguardo perché non basta chiedersi qual è il motivo per cui le donne evitano la visita, ma in che modo strumenti e spazi della pratica ginecologica contribuiscano a produrre quel disagio.

Se una procedura viene evitata, non è più solo un problema individuale: diventa un problema di salute pubblica e di accesso alle cure. Ciò può determinare conseguenze concrete come minore adesione agli screening, diagnosi più tardive, riduzione della fiducia nei confronti del sistema sanitario. Il punto, allora, non è soltanto capire perché le pazienti evitano i controlli, ma interrogarsi su cosa, nel contesto della visita, contribuisce a renderli evitabili.

Lo speculum rappresenta uno dei punti in cui questo disagio prende forma in modo più evidente. Nel libro, Alessi ne ricostruisce la storia mostrando come la sua introduzione e diffusione non siano avvenute in modo neutro, ma in un contesto in cui il corpo femminile veniva reso accessibile allo sguardo medico attraverso pratiche profondamente asimmetriche. Lo speculum, in questo senso, non è solo uno strumento che «serve a vedere meglio»: è un dispositivo che presuppone esposizione e immobilità e che organizza l’intera visita attorno a una logica in cui il corpo della paziente diventa oggetto di osservazione.

Questo assetto raramente viene messo in discussione. «La domanda che mi faccio nel libro», spiega Alessi, «è perché quel 24% di donne che non si sottopone alla visita per disagio non venga interrogato: c’è un problema con il lettino? Con il rumore dello speculum? Con il dolore o con ciò che rievoca?». Il punto, suggerisce, è che il disagio tende a essere interiorizzato. Il titolo del saggio La sedia del sadico richiama la caffettiera del masochista di Donald Norman, tra i più influenti studiosi di design contemporaneo, secondo cui quando un oggetto non funziona la responsabilità viene spesso attribuita all’utente, non al progetto. Così anche nella visita ginecologica, «Il problema viene riferito a se stesse», continua Alessi, rendendo difficile nominare un possibile limite del setting medico.

A rendere visibile quanto questa configurazione sia culturalmente costruita c’è anche l’Androchair, il prototipo che simula sul corpo maschile un’esperienza analoga a quella del lettino e della visita ginecologica. L’effetto è quello di un rovesciamento: ciò che per le donne è considerato normale viene percepito dagli uomini come inaccettabile. Non si tratta solo di una provocazione, ma di un dispositivo critico che svela il carattere non neutro di pratiche date per scontate. Questa apparente immutabilità degli strumenti ginecologici non è però inevitabile. Alessi cita l’esempio del water, dispositivo tutt’altro che ergonomico e che è rimasto sostanzialmente invariato per secoli. «Lo stesso vale per lo speculum e per molti strumenti ginecologici. La loro forma e il loro uso vengono percepiti come inevitabili e proprio per questo non vengono ripensati. C’è una risposta molto banale: la vagina è lì, non è cambiata la sua posizione nel corso della storia, la visita si fa in un certo modo e quindi gli strumenti sono sempre inevitabilmente quelli». In questa prospettiva, l’esperimento dell’Androchair non è solo una provocazione, ma un modo per riaprire il campo del possibile: mostrare che anche ciò che appare naturale e immutabile è in realtà il risultato di scelte progettuali e che quindi può essere modificato.

Se alcuni oggetti restano immobili perché non vengono messi in discussione, altri invece cambiano proprio quando entrano nel dibattito e vengono riappropriati da chi li usa. È il caso, come ricorda Alessi, del test di gravidanza, che segna un passaggio cruciale: per la prima volta una pratica medica esce dallo spazio clinico e diventa accessibile, gestibile in autonomia, sottraendo al medico il monopolio della diagnosi. È una trasformazione che non riguarda solo la tecnologia, ma la relazione con il proprio corpo. Lo stesso vale per le pratiche di self-help degli anni Settanta in cui strumenti semplici come lo specchio venivano utilizzati per osservare e conoscere direttamente il proprio apparato genitale. In questi contesti, la visita non è più qualcosa che “viene fatto” sul corpo, ma un processo attivo di esplorazione e apprendimento.

Un altro tema centrale è quello dello standard. Molti strumenti e protocolli medici si basano su un’idea implicita di corpo medio che si basa sul cosiddetto standard “dell’uomo medio” e che raramente corrisponde alla realtà. Questa semplificazione ha un costo e le conseguenze emergono ancora oggi e sono causa di differenze nella diagnosi, nei tempi di intervento, ma anche nella valutazione dei sintomi.

Il design non è estraneo a questo problema. Anche qui, la standardizzazione rischia di tradursi in esclusione o in adattamento forzato dei corpi reali. Scrive Alessi: «La progettazione, almeno quella in serie, a partire dall’epoca industriale è infatti tarata su un’unità di misura che si fa corrispondere all’“uomo medio”, con cui si intende individuo di sesso maschile, abile, occidentale e in buona salute, uno standard che ha prodotto in realtà molte più esclusioni, cioè individui difformi da quelle misure, che non corrispondenze».

Se il disagio nasce anche da strumenti e modelli pensati per un corpo astratto, la prospettiva futura non può limitarsi a migliorare l’esistente, ma richiede un cambio di sguardo più radicale. Non si tratta solo di progettare oggetti “più comodi”, ma di riconoscere la diversità dei corpi e delle esperienze come punto di partenza, non come eccezione da adattare a posteriori. Significa spostarsi da una medicina costruita su standard impliciti a una pratica capace di includere la variabilità, rendendo centrale l’esperienza di chi attraversa la visita. Alessi richiama una metafora efficace: quella di Starbucks, dove non esiste una misura unica ma ben 5 diverse misure di bicchiere per il caffè tra cui scegliere. «Non c’è un bicchiere giusto in assoluto», osserva, «ma una gamma di possibilità che tiene conto delle differenze». Applicata alla medicina, questa immagine suggerisce che non c’è un unico modello a cui conformarsi, ma un sistema capace di offrire alternative.

Poi Alessi conclude: «I clienti si portano addirittura le tazze da casa. E se anche le donne potessero andare alla visita ginecologica ciascuna munita del proprio speculum?».\

La nuova politica del CIO per Los Angeles 2028

Il 26 marzo 2026 il Comitato Olimpico Internazionale ha pubblicato un documento che stabilisce i criteri di ammissibilità alla categoria femminile per le Olimpiadi di Los Angeles 2028. La definizione adottata è precisa: è considerata biologicamente femmina l’atleta che «ha vissuto uno sviluppo sessuale femminile basato su cromosomi XX, ovaie e ormoni estrogenici», indipendentemente dal sesso legale o dall’identità di genere.

Il criterio operativo centrale è la presenza o assenza del gene SRY, localizzato sul cromosoma Y e responsabile dell’avvio dello sviluppo sessuale maschile. Il CIO ha consultato esperti di scienze dello sport, endocrinologia, medicina transgender ed etica, concludendo che «il sesso biologico maschile conferisce vantaggi nelle prestazioni sportive basate su forza, potenza o resistenza». La scelta dello screening per SRY è motivata dalla sua stabilità: a differenza dei livelli di testosterone, variabili e modificabili, la presenza del gene è fissa.

Cosa dice la scienza sul gene SRY

Mauro Mandrioli chiarisce che il gene SRY — la cui funzione principale è avviare la cascata di segnali che porta allo sviluppo del testicolo nel feto — è sì un elemento chiave nella determinazione del sesso biologico, ma è lungi dall’essere l’unico fattore in gioco. La biologia del sesso è un processo complesso che coinvolge decine di geni e l’interazione tra fattori cromosomici, ormonali e molecolari. Ridurre l’appartenenza biologica a una categoria sessuale alla sola presenza o assenza di SRY è una semplificazione che la scienza non giustifica.

Un dato indicativo: Andrew Sinclair, lo scienziato che ha scoperto il gene SRY, ha preso le distanze dall’uso di questo gene come criterio di selezione sportiva. Una presa di posizione significativa, che il CIO non ha tenuto in adeguata considerazione.

Il problema delle DSD e delle atlete transgender

Le variazioni delle caratteristiche sessuali (DSD, Differences of Sex Development) colpiscono circa lo 0,05-0,13% della popolazione. Gli effetti delle DSD sulle prestazioni atletiche al massimo livello competitivo restano, secondo la letteratura disponibile, «parziali, ottenuti da coorti eterogene e non conclusivi». La mancanza di dati robusti è un punto critico che Mandrioli evidenzia con forza.

Per le atlete transgender, la situazione è analoga: non esistono prove solide che la soppressione del testosterone elimini completamente i vantaggi prestazionali associati allo sviluppo maschile. Ma l’assenza di prove non equivale a prova dell’assenza di effetti: la ricerca è semplicemente insufficiente per trarre conclusioni definitive.

Il documento del CIO prevede un’eccezione per le atlete con Sindrome da Insensibilità Completa agli Androgeni (CAIS): pur presentando il gene SRY, possono competere nella categoria femminile perché l’insensibilità agli androgeni compensa funzionalmente la presenza del gene. Questa eccezione, paradossalmente, dimostra che anche il CIO riconosce che SRY da solo non è un criterio sufficiente.

Le categorie escluse e le questioni aperte

Con la nuova politica, sono escluse dalla competizione femminile le atlete transgender dopo la transizione e le atlete con variazioni XY dello sviluppo sessuale che mantengono una sensibilità agli androgeni. La giustificazione del CIO è che queste condizioni conferiscono vantaggi prestazionali non compatibili con la parità di competizione.

Il problema, come sottolinea Mandrioli, è che questa conclusione viene presentata come se fosse supportata da evidenze scientifiche solide, mentre il documento stesso rivela il contrario: il ricorso ripetuto a qualificatori come «quasi sempre» e «la maggior parte» nei testi ufficiali indica che il CIO sta operando su basi scientifiche parziali.

Una scelta politica che anticipa la scienza

La lettura complessiva di Mandrioli è che il CIO abbia scelto la via «politicamente più semplice» — quella di un criterio binario, apparentemente oggettivo e facilmente applicabile — senza attendere che la ricerca scientifica fornisse risposte adeguate alla complessità del problema. Un’istituzione che si confronta con questioni così delicate avrebbe dovuto riconoscere apertamente di non essere ancora in grado di decidere e commissionare ricerche mirate prima di stabilire una politica.

La storia delle politiche sportive sul sesso biologico mostra un pattern ricorrente: le istituzioni costruiscono regole che riflettono assunzioni culturali e politiche, le presentano come scientificamente fondate, e poi si trovano a doverle rivedere man mano che la scienza avanza. La politica SRY del CIO rischia di ripetere questo ciclo, con conseguenze dirette sulla vita e sulla carriera di atlete che non hanno scelto le caratteristiche biologiche con cui sono nate.

Un piano ancora fermo

Al febbraio 2026, l’Italia non ha ancora pubblicato il Piano Pandemico 2025-2029. L’ultima bozza disponibile risale all’estate 2025 ed è rimasta incastrata tra il Ministero della Salute, le Regioni e il Ministero dell’Economia per questioni legate alla copertura finanziaria. Questo ritardo si aggiunge ad altre vicende controverse legate alla gestione della pandemia: il voto italiano contro il piano pandemico dell’OMS e le dispute sulla composizione del Gruppo di Consulenza Tecnica sulle Vaccinazioni (NITAG).

Il piano include misure di sorveglianza epidemiologica destinate a costituire la base conoscitiva per la gestione della diffusione di agenti patogeni. La riflessione su quanto avvenuto con Covid-19 — scrivono gli autori — può aiutare a capire meglio cosa servirebbe per essere preparati.

La scelta del Piemonte come caso di studio

L’analisi si concentra sul Piemonte perché uno degli autori vi lavorava durante la prima ondata e aveva un accesso più diretto alle informazioni pubblicate, con possibilità di feedback immediato su quanto stava accadendo. Lo studio esamina i ricoveri in terapia intensiva durante la prima ondata di Covid-19 attraverso modelli compartimentali di tipo SEIR (Suscettibili, Esposti, Infetti, Resistenti), stimando l’andamento dei ricoveri e confrontando le previsioni con i dati reali.

I due scenari modellati prevedevano: un lockdown breve seguito dal rilascio completo delle misure; oppure un allentamento graduale accompagnato da sorveglianza e isolamento mirato. Il modello si allineava ai dati reali fino ad aprile. Da maggio in poi le previsioni risultavano superiori alla realtà, perché le restrizioni effettivamente mantenute erano più stringenti di quanto lo scenario di rilascio progressivo ipotizzasse. Il modello non riusciva poi a catturare le successive ondate autunnali e primaverili del 2021, guidate da varianti virali con parametri di trasmissione diversi.

L’efficacia delle misure e il problema del confronto internazionale

Il dibattito sull’efficacia delle misure di contenimento rispetto ai costi socioeconomici è ancora aperto. I confronti internazionali presentano sfide metodologiche significative: sistemi sanitari diversi, approcci politici variabili e problemi di standardizzazione dei dati rendono difficile qualsiasi comparazione diretta.

Gli studi sulla mortalità si scontrano con la difficoltà di calcolare in modo omogeneo i tassi di eccesso di mortalità tra Paesi diversi. Gli indici di distanziamento sociale non hanno un consenso metodologico; l’Oxford Covid-19 Government Response Tracker (OxCGRT) rimane il più utilizzato, ma consente interpretazioni multiple. Gli autori propongono la speranza di vita come metrica standardizzata, capace di aggiustarsi autonomamente per età e di utilizzare metodologie universali tra i Paesi.

Un risultato paradossale emerge dall’analisi: a restrizioni più severe corrispondono riduzioni maggiori della speranza di vita. La spiegazione è il cosiddetto «bias da causalità inversa»: i governi hanno implementato misure drastiche quando il virus circolava già ampiamente nel territorio, considerati i vantaggi del periodo di incubazione del patogeno. Non sono le misure a causare il peggioramento, ma il peggioramento a provocare le misure.

Tre lezioni per le future emergenze

L’analisi porta gli autori a identificare tre indicazioni operative essenziali per prepararsi alle future emergenze sanitarie. La prima riguarda la modellistica dinamica: i modelli SIR e SEIR predicono efficacemente le traiettorie di breve periodo e l’impatto sulle infrastrutture sanitarie, a condizione di incorporare le dinamiche di mutazione virale. La seconda sottolinea la necessità di pianificazione preparatoria: i modelli epidemiologici e gli interventi di sanità pubblica devono essere sviluppati e testati prima dell’emergenza, per ottimizzare i tempi di risposta, la validità delle proiezioni e la fiducia istituzionale. La terza indica la necessità di un monitoraggio standardizzato che vada oltre la mortalità: i sistemi sanitari devono rilevare sistematicamente l’impatto sui pronto soccorso, sulle degenze ordinarie e sulle terapie intensive, non solo il numero di decessi.

Il messaggio di fondo è che la preparazione pandemica non può essere posticipata o lasciata incompiuta: gli strumenti di previsione robusti e aggiornati sono la condizione preliminare per qualsiasi risposta efficace a future emergenze sanitarie.

«Crampi così forti da non andare a scuola, spossatezza cronica, trascinavo il mio corpo da un luogo all’altro, annebbiamento mentale, rapporti sessuali dolorosi, eppure tutti intorno a me dicevano che in realtà stavo bene». È così che C., 24 anni, racconta la sua esperienza con l’endometriosi prima della diagnosi. «Se i medici ti dicono che non hai nulla, inizi a pensarlo anche tu: prima della diagnosi, non ho mai pensato che quei sintomi fossero ‘anormali’».

Il racconto di C. riflette un fenomeno diffuso: l’invalidazione medica, ovvero, lo sminuire o il non credere ai sintomi riportati. Dopo ripetuti riscontri medici negativi, molte pazienti interiorizzano il dubbio: pensano di essere troppo sensibili, o di avere una soglia del dolore bassa. Antonella Gaudiano, medica specializzanda in Ginecologia e Ostetricia, spiega: «Vengono normalizzati sintomi come il dolore durante rapporti e i crampi delle mestruazioni: spesso riceviamo pazienti che sono arrivate a normalizzare loro stesse i propri sintomi invalidanti». 

Maria Grazia ha 66 anni e, nonostante i decenni di invalidazione medica, ha sempre saputo che qualcosa non andava. «Ho sofferto per il ciclo fin dal menarca, nei primi anni ‘70, e il dolore e i disturbi sono andati aumentando negli anni, ma tutti mi dicevano che era normale. Ero sicura che si trattasse di una cosa anomala ma, a parte i miei genitori, non trovavo aiuto da nessuno, neppure dai medici. Mi dicevano che dopo la prima gravidanza sarei stata meglio, che forse soffrivo di colite, o che l’addome sempre gonfio e dolente era un fatto nervoso». Nonostante le differenze di età tra C. e Maria Grazia, emerge un elemento comune: la vita organizzata attorno al dolore. «Ho capito che avrei dovuto convivere con questo problema per tanto tempo, la mia vita doveva seguire i ritmi del ciclo, i dolori erano presenti sempre, ma nei giorni delle mestruazioni dovevo annullare tutti gli impegni e gestirle con antidolorifici, prescritti in dosi sempre maggiori», racconta Maria Grazia. 

Secondo Benedetta F., ostetrica di Pronto Soccorso ginecologico, qualcosa sta cambiando: «Oggi molte ragazze sanno che non è normale avere un dolore invalidante durante il ciclo o i rapporti. Succede ancora, ma meno spesso che in passato. Nella mia esperienza, oggi è più difficile che arrivino pazienti in Pronto Soccorso dicendo ‘pensavo che i miei sintomi fossero normali’».

Tuttavia, secondo Sofia Candusso, medica specializzanda in Medicina Generale, si può fare di più: «Per anni ci è stato detto ‘non è niente’, rendendo il tema un tabù. La disinformazione è culturale e serve più educazione sessuale: la pillola, per esempio, non è usata solo per motivi anticoncezionali, ma anche come terapia per l’endometriosi e altre patologie; così come il preservativo non evita solo il concepimento ma anche la trasmissione di malattie sessualmente trasmissibili. Lavorando sull’informazione a partire dalle scuole, si otterranno giovani adulti consapevoli di cosa sia normale, e cosa no, riguardo ai loro corpi, riducendo significativamente i tempi di diagnosi».

Ritardo diagnostico e gaslighting

Tuttavia, anche quando le persone si rendono conto che il loro dolore non è normale, servono fino a dieci anni per ottenere la diagnosi di endometriosi. C. racconta: «A 15 anni svenni per il dolore. Da lì è iniziata la ricerca di risposte, arrivate solo sette anni dopo. Nel frattempo, mi venivano prescritti antidolorifici forti». Per C., uno degli ostacoli principali è stato il primo livello di assistenza; come spiega Candusso: «Servono più corsi di aggiornamento per i medici di base, affinché sappiano riconoscere i segnali e indirizzare le pazienti verso il percorso più opportuno». L’endometriosi, infatti, presenta un ventaglio di sintomi, che dipendono da tanti fattori: lo stadio di avanzamento e il livello di infiammazione, o l’organo su cui il tessuto ectopico si sviluppa; e non sempre è sufficiente la terapia ormonale. 

Gaudiano individua due principali cause a questo ritardo diagnostico: «L’eterogeneità della malattia e i limiti degli strumenti diagnostici: ecografia o risonanza. L’endometriosi più facile da individuare con un’ecografia è quella che si presenta con cisti ovariche, ma non è sempre il caso: l’endometriosi profonda è identificata solo da operatori molto esperti; mentre l’endometriosi superficiale, che si trova a livello del peritoneo, non si vede neanche con la risonanza. Molte pazienti non arriveranno mai a una diagnosi certa. Tuttavia, le pazienti andrebbero trattate da subito, perché si tratta di una malattia cronica e progressiva, quindi intervenire sul sospetto, seppur senza certezza, permette di fermarne l’avanzamento».

Un altro rischio è la minimizzazione dei sintomi: «Pazienti con sintomi multipli vengono talvolta considerate ‘esagerate’, e spesso il ginecologo pensa che non sia di sua competenza; invece, il suo ruolo è quello di mettere insieme tutti i pezzi. È vero che poi bisogna rivolgersi a ostetriche e fisioterapisti del pavimento pelvico, gastroenterologi, nutrizionisti, ma solo dopo che il ginecologo è arrivato a una diagnosi», spiega la dottoressa. 

… o meglio auto-diagnosi?

Torna spesso, nelle testimonianze delle pazienti, il tema dell’auto-diagnosi: dopo tanta invalidazione, sono le pazienti a informarsi online, per poi orientarsi verso una diagnosi con un medico specializzato. Maria Grazia racconta, dopo decenni di invalidazione, di aver scoperto il termine “endometriosi” su una rivista e di essersi rivolta privatamente a un centro specializzato del Nord, nonostante lei vivesse a Firenze con un ospedale d’eccellenza, dove nessuno le ha mai creduto: «Confermarono la diagnosi: endometriosi al IV stadio. A 42 anni affrontai un’isterectomia e annessiectomia bilaterale. Nonostante la serietà della situazione, il dolore per la prospettiva di rinunciare per sempre alla possibilità di diventare madre, tutta la sofferenza che aveva funestato la mia giovinezza con una scarsa qualità di vita, avevo finalmente un nome da dare a questa malattia». 

Anche C. descrive lo stesso sollievo in seguito alla diagnosi: «Dare un nome a questa malattia vuole anche dire che è qualcosa che esiste, è un problema vero, documentato: non sono pazza, debole, con la soglia del dolore basso, sensibile. Psicologicamente l’impatto è enorme». 

Il ruolo del Sistema Sanitario

Queste esperienze si inseriscono in un Sistema Sanitario sovraccarico: «Una visita di una paziente con endometriosi dura tantissimo, anche un’ora, e sono tempi impensabili nel SSN», spiega Gaudiano. «C’è poi il problema delle liste di attesa significativamente troppo lunghe: questo vale per le visite, gli esami strumentali, la chirurgia. Senza centri organizzati e centralizzati, poi, le pazienti si sentono spaesate. L’endometriosi, per quanto ginecologica, racchiude una grande sfera di patologie: è bene che più specialisti vengano coinvolti».

Il sovraccarico del SSN ricade poi sulle pazienti. Per Giorgia Soleri, attivista e influencer, vivere con una malattia cronica è un «secondo lavoro non retribuito», e C. è pienamente d’accordo: «Bisogna stare dietro ai propri sintomi, alle visite che bisogna fare (spesso anche per le patologie e condizioni secondarie che si sviluppano a braccetto con l’endometriosi), i follow up, i farmaci e gli integratori… e tantissimi soldi. È difficile oggi affidarsi completamente al sistema pubblico, molto spesso mi sono rivolta a specialisti privati per urgenza e competenza: recentemente ho richiesto una visita ginecologica in un centro ospedaliero specializzato per l’endometriosi, e al CUP mi hanno detto che semplicemente ‘non c’era disponibilità’. Né oggi, né tra sei mesi, né tra due anni. Quindi o mi rivolgevo a un centro non specializzato, dove troppe volte non sono stata creduta, o al privato. Nessuno dovrebbe scegliere tra la salute e fare la spesa». 

Endometriosi: ieri e oggi

Tuttavia, secondo Benedetta F., ostetrica, sono stati fatti passi avanti: «Rispetto a cinque o sei anni fa, le diagnosi oggi arrivano prima, grazie a maggiore informazione e formazione i medici sono più preparati». Confrontando le esperienze di C., 24 anni, e Maria Grazia, 66, si può infatti notare un ampio miglioramento nei tempi del ritardo diagnostico, nelle terapie proposte e nella gestione generale della patologia: se Maria Grazia ha ricevuto la diagnosi a 42 anni (nei primi anni 2000) e la sua terapia ha coinvolto un’isterectomia, C. l’ha ricevuta a 21 anni (tre anni fa) e segue cure conservative per la sua fertilità. 

Maria Grazia riconosce i progressi: «Vedo un grande cambiamento, anche se c’è ancora molto da fare. L’endometriosi è nota anche al di fuori dell’ambito medico grazie ai social, ad articoli su riviste e quotidiani, alle varie associazioni e alle iniziative pubbliche». Tuttavia, sottolinea che la comprensione della fatica che questa malattia comporta resta parziale: «La nostra società ha un’ossessione per il benessere fisico e la performatività corporea: chi ha limiti invisibili va incontro a una sempre maggiore emarginazione sociale, psicologica, lavorativa». L’endometriosi rimane infatti una malattia invisibile, e questo contribuisce all’invalidazione esterna che le pazienti ricevono: «Il sintomo per me più invalidante è la stanchezza cronica, una spossatezza e annebbiamento mentale che mi hanno reso invivibile l’adolescenza e che solo adesso, a 24 anni, sto imparando a gestire», racconta C. 

Fortunatamente, non siamo più fermi al punto di partenza: la ricerca sta facendo grandi progressi nei confronti di questa patologia. «Per la mia generazione è stato molto difficile ottenere ascolto e arrivare a una diagnosi», spiega Maria Grazia, «ma oggi per fortuna la situazione è migliore. A una giovane ragazza che sospetta di avere l’endometriosi direi di non sottovalutare i sintomi e di fare ulteriori indagini, senza fermarsi ai luoghi comuni sul dolore mestruale».

Gaudiano è d’accordo: «Negli ultimi anni ci sono stati tantissimi progressi nell’ambito della formazione e dell’informazione, della ricerca, ci sono tanti specialisti, anche non ginecologi, che si specializzano nell’endometriosi: radiologi, nutrizionisti, fisioterapisti del pavimento pelvico… devo dire che sono molto fiduciosa per il futuro, le cose andranno meglio; se ne parlerà sempre di più e ci saranno possibilità terapeutiche sempre migliori».

Le nuove linee guida OMS e il contesto epidemiologico

Nel febbraio 2026 l’OMS ha pubblicato nuove linee guida sul trattamento dell’obesità, apparse su JAMA. Le raccomandazioni includono i farmaci agonisti del GLP-1 — come semaglutide e liraglutide — come opzioni terapeutiche per gli adulti che vivono con obesità (ad esclusione delle donne in gravidanza). Una svolta significativa, considerato che il World Obesity Atlas prevede che un miliardo di persone nel mondo vivrà con questa condizione entro il 2030.

In Italia, il Rapporto dell’Osservatorio Italiano sull’Obesità (IBDO Foundation) stima circa 6 milioni di adulti con obesità, pari all'11,8% della popolazione: un aumento del 38% rispetto al 2003. L’OMS inquadra l’obesità come malattia cronica e ricorrente, legata a fattori genetici, neurobiologici e ambientali: non una scelta volontaria né una debolezza personale, ma una condizione medica che richiede interventi strutturati e a lungo termine.

I farmaci come risorsa, non come panacea

Gli agonisti del GLP-1 aumentano il senso di sazietà, riducono l’appetito e producono perdite di peso significative, precedentemente non raggiungibili con i soli approcci clinici e comportamentali tradizionali. Le raccomandazioni OMS sono di tipo condizionale e prevedono due indicazioni principali: i farmaci GLP-1 possono essere usati nel trattamento a lungo termine dell’obesità negli adulti (con assunzione continuativa per almeno 6 mesi), integrati con terapia comportamentale intensiva che comprenda dieta sana, attività fisica strutturata e supporto psicologico di tipo cognitivo-comportamentale.

Riccardo Dalle Grave, medico, psicoterapeuta e direttore scientifico dell’Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP), sintetizza così il punto: «Questi farmaci sono potenti, utili se somministrati correttamente». Ma aggiunge che «il farmaco non guarisce da solo»: è necessario gestire l’alimentazione, strutturare programmi di attività fisica e fornire supporto psicologico per problemi concomitanti come i disturbi dello stress e del sonno.

La produzione globale di farmaci GLP-1 potrebbe raggiungere circa 100 milioni di persone entro il 2030, meno del 10% di chi vive con obesità. Questo rende inevitabili decisioni difficili su criteri di accesso, priorità cliniche e allocazione delle risorse, su cui non esiste ancora un consenso condiviso.

Lo stigma del peso: un problema a più livelli

Una revisione narrativa pubblicata su Current Obesity Reports ha analizzato l’impatto dei farmaci GLP-1 sullo stigma legato al peso, identificando dinamiche preoccupanti a più livelli.

Sul fronte dello stigma esterno, l’articolo segnala la pressione sociale che può emergere verso chi non usa il farmaco «ora che esiste ed è raccomandato»; la percezione che il ricorso al farmaco equivalga a un fallimento personale o a pigrizia; e l’incapacità di molti di accedere ai trattamenti, con conseguente esclusione. Dinamiche analoghe a quelle già osservate per la chirurgia bariatrica si ripropongono in un contesto nuovo.

Sul fronte dello stigma interiorizzato, il rischio è che gli individui assorbano narrative di fallimento, provino vergogna e evitino il contatto con i servizi sanitari per timore del giudizio. Daniele Di Pauli, psicoterapeuta della Società Italiana dell’Obesità (SIO), osserva che «persistono atteggiamenti semplicistici e moralistici — “mangia meno e muoviti di più”, “è colpa tua” — sia nel pubblico che a volte nei sistemi sanitari». Il nodo culturale è profondo: l’obesità viene ancora narrata quasi esclusivamente come problema di peso da ridurre, non come condizione complessa che richiede una trasformazione radicale dello stile di vita.

Il quadro normativo italiano

Un passo importante è stato compiuto con la Legge 149 del 3 ottobre 2025 (Legge Pella, in vigore dal 24 ottobre), che ha sancito il riconoscimento formale dell’obesità come malattia cronica, definito principi per la prevenzione e il trattamento, e previsto finanziamenti dedicati. L’Italia è diventata il primo Paese al mondo ad approvare una legislazione nazionale organica che riconosce formalmente questa condizione.

L’attuazione è ancora in corso: i percorsi di cura, la distribuzione dei fondi regionali e l’inclusione nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) richiedono ulteriore tempo. Iris Zani, presidente della Federazione Italiana Associazioni Obesità (FIAO) e di Amici Obesi ONLUS, descrive un’ambivalenza diffusa tra i pazienti: alcuni sperano in un accesso gratuito ai farmaci ma riconoscono che un accesso universale non sia realistico nell’immediato; altri restano scettici per mancanza di formazione scientifica adeguata. La posizione prevalente è che il farmaco aiuta significativamente, ma che i pazienti abbiano bisogno di educazione informata e di un supporto complessivo.

Verso un cambio di paradigma

Il messaggio conclusivo dell’analisi è che non esiste una soluzione medica definitiva e isolata. Dalle Grave avverte che per capire i risultati a lungo termine dei farmaci GLP-1 bisogna attendere almeno un decennio. Nel frattempo, la prevenzione e l’educazione restano imprescindibili, così come gli interventi strutturali sugli ambienti: la produzione di cibi ultra-processati e le dinamiche economiche che li sostengono richiedono correzioni che vanno ben oltre la prescrizione farmacologica.

L’approccio necessario è integrato e multi-livello, e coinvolge istituzioni, ricerca, società civile, persone con obesità e i loro curanti. Il punto di partenza è un’informazione accurata e un approccio dove il farmaco gioca un ruolo, ma non è il fondamento.

Se in Venezuela è stata l’operazione militare Absolute Resolve, condotta il 3 gennaio 2026 con la cattura, l’arresto e la deportazione del presidente Nicolás Maduro e sua moglie Cilia Flores e l’accordo con la vicepresidente traditrice Delcy Rodríguez (María Corina Machado, leader dell’opposizione e premio Nobel per la pace 2025, era invisa a Trump), per Cuba è previsto un friendly takeover. Che genere di negoziato sia previsto, diretto e amichevole (?), è impossibile da prevedere con l’attuale presidenza statunitense; che debba essere (anche) un’operazione finanziaria, per esempio nell’area del turismo, è molto più probabile.

Nel 1962, dopo il clamoroso fallimento dell’invasione di Cuba dalla baia dei Porci per rovesciare il governo di Fidel Castro, con il Proclama 3447 gli Stati Uniti d’America hanno attivato, e ne hanno imposta l’osservanza anche ad altri Paesi, un embargo commerciale, economico e finanziario contro Cuba, el bloqueo. Una sanzione che si mantiene con altalenanti inasprimenti in diversi momenti storici, come l’attuale, e a cui l’Assemblea generale dell’ONU non è mai riuscita a porre fine.

Sono 31 le nazioni sanzionate economicamente dagli USA  con «programmi sanzionatori variabili: alcuni sono di ampia portata e orientati geograficamente (per esempio, Cuba e Iran), altri sono “mirati” (per esempio, antiterrorismo e antidroga) e si concentrano su individui ed entità specifici», illustra lo stesso Dipartimento del tesoro USA.

Le sanzioni economiche sono quindi varie e includono restrizioni finanziarie, divieti di viaggio e misure mirate, utilizzate come strumento di pressione politica. Mentre l’embargo è una sanzione drastica che impone il blocco totale o parziale degli scambi commerciali con un Paese e mira a isolarlo economicamente, come nel caso di Cuba.

C’è poi la politica dei dazi attivata nel 2025 dall’amministrazione Trump, poco dopo essere entrata in carica, che si è abbattuta con maggior forza su 57 Paesi definiti worst offenders. Secondo la logica della reciprocità trumpiana, se c’è un deficit commerciale USA questo è dovuto al fatto che vengono ingiustamente applicate barriere tariffarie (ovvero dazi) e barriere non tariffarie. Così, sebbene non abbia fondamento in economia e interessi 180 Paesi, il 2 aprile 2025 Trump ha emanato la Presidential Action.

Sono invece 33 le nazioni sanzionate dall’Unione Europea (23 coincidono con quelle sanzionate dagli statunitensi). Nel quadro della politica estera e di sicurezza comune (PESC), «Le sanzioni sono uno strumento di natura diplomatica o economica che intende determinare un cambiamento per quanto riguarda attività o politiche, come le violazioni del diritto e della sicurezza internazionale, dei diritti umani, dello stato di diritto o dei principi democratici. Le misure restrittive imposte dall’UE possono essere dirette contro governi di Paesi terzi, nonché contro entità non statali e persone fisiche o giuridiche (come gruppi terroristici e singoli terroristi). Esse possono comprendere embarghi sulle armi, altre restrizioni commerciali specifiche o generali (divieti di importazione e di esportazione), restrizioni finanziarie, restrizioni all’ammissione (divieti di visto o di viaggio) o altre misure che appaiano opportune a seconda dei casi», recita in proposito la pagina della Farnesina. 

Gli stessi impatti di una guerra

L’efficacia delle sanzioni è discutibile per la scarsa adesione dei singoli Paesi o per l’interpretazione e gestione che, comunque, devono garantire gli interessi dei singoli Stati. Le sanzioni hanno però drammatici effetti negativi sulla salute pubblica che si protraggono anche per lungo tempo dopo la cessazione dei provvedimenti, con un bilancio di vittime paragonabile a quello delle guerre. Tra le priorità della politica internazionale si dovrebbe quindi contemplare la necessità di riconsiderare le sanzioni come strumento di politica estera, evidenziando l’importanza di moderarne l’uso e di considerare seriamente gli sforzi per riformarne la struttura. È quanto dovrebbe essere fatto contro l’embargo statunitense a Cuba, alla luce dei drammatici esiti che l’ulteriore inasprimento degli ultimi mesi ha comportato (anche) per la salute del popolo cubano.

Con la Rivoluzione cubana del 1959, istruzione e salute (pubblici, universali e gratuiti) sono i due diritti fondamentali garantiti al popolo cubano. L’embargo, sia direttamente che indirettamente, sta pregiudicando la loro garanzia, in particolare la prevenzione e l’assistenza sanitaria.

Nel 1962 l’aspettativa di vita alla nascita (il numero di anni che una persona nata in un certo anno vivrebbe in media se avesse le stesse probabilità di morire a ogni età delle persone di quell’anno) a Cuba era di 64,4 anni (in Italia 69,2 anni) e raggiunge il suo massimo nel 2012 con 78,2 anni (in Italia 82,3 anni) per poi diminuire fino a 73,2 anni nel 2021 (in Italia 82,9 anni): una discesa del 7% in 5 anni.

La mortalità infantile nei primi cinque anni di vita nel 1962 era del 4,5% dei nati vivi (in Italia 4,8%) e raggiunge lo 0,62% nel 2012 (in Italia 0,38%), per risalire allo 0,83% nel 2023 (in Italia 0,28%): un incremento del 33% con 151 morti in più nell’ultima decade.

L’incidenza più bassa dei casi di tubercolosi a Cuba si è registrata nel 2021, con 5 casi ogni 100.000 abitanti (in Italia 4 per 100.000 abitanti); nel 2024 i casi erano saliti a 11 per 100.000 abitanti (in Italia 5 casi per 100.000 abitanti): più che raddoppiati.

Da alcuni mesi le infezioni dai virus di chicungunya, dengue e oropouche sono diventate epidemiche e l’arbovirosi combinata causata dalla zanzara Aedes aegypti, che a Cuba non è mai stata endemica, ha rappresentato un’emergenza pubblica che potrebbe aver interessato 2,9 milioni di persone e provocato fino a 8.700 morti.  La carenza di energia ha costretto a interrompere disinfestazione e raccolta di rifiuti e le zanzare si sono moltiplicate a dismisura con la conseguente eccessiva trasmissione dell’infezione.  

Sapere come farlo, ma non poterlo fare

Uno scenario caratterizzato da carenze di beni primari a cui conseguono carenze assistenziali e un’elevata incidenza di patologie e mortalità. Beni primari per la sussistenza, ma anche beni essenziali per produrre, in particolare in settori come farmaci, vaccini e biotecnologie in cui il know-how cubano è competitivo con quello internazionale. Avere strumentazione all’avanguardia, assicurare l’assistenza tecnica (compresi i ricambi in caso di rottura) e disporre di reagenti chimici sono gli elementi essenziali per garantire una ricerca e un’assistenza sanitaria appropriata, tutti aspetti che un embargo rigido non consente.

L’esperienza cubana nella produzione nazionale di farmaci e il loro impatto sull’accesso alla salute sottolineano non solo il perseguimento di uno dei principali obiettivi dello Stato (il miglioramento della salute della popolazione e della sua qualità di vita), ma anche il raggiungimento di obiettivi in materia di benessere, tecnologia industriale e proprietà intellettuale di rilevanza nazionale e internazionale. Si stima che siano necessari 300 milioni di dollari per importare le materie prime indispensabili alla produzione di centinaia di medicinali essenziali. La carenza di medicinali continua a crescere alimentando un mercato nero, in particolare per alcuni farmaci costosi e salvavita. Sebbene la lista essenziale dei farmaci che dovrebbero essere garantiti ne comprenda 651 e ottemperi le indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità relative all’accesso (disponibilità e produzione), molti di questi (antibiotici, antipiretici, gastrointestinali, respiratori), anche di basso costo e frequente richiesta, sono di difficile reperibilità sia in ospedale che nel territorio. Il 62% della lista (403 prodotti) corrisponde a farmaci che dovrebbero essere prodotti dall’industria farmaceutica nazionale, il restante 38% viene importato. Alla carenza, che nel 2024 era stimata nel 70% delle richieste e dei bisogni, potrebbe quindi far fronte la ripresa della produzione nazionale.

Tuttavia l’esperienza del passato con le impennate statunitensi nell’embargo, oggi più che mai protratte nel tempo, e le barriere e i deterrenti indotti dagli Stati Uniti al commercio di prodotti medicali con Cuba: il timore di ingenti sanzioni finanziarie e l’incarcerazione dei dipendenti dell’eventuale azienda coinvolta, l’aumento delle spese legali, l’azione penale da parte del governo statunitense per violazioni minori e involontarie dell’embargo cubano e la successiva sollecitazione alla stampa a diffondere pubblicità negativa contro l’azienda farmaceutica e i suoi dipendenti, le lungaggini e la complessità della burocrazia interna a Cuba… sono tutti fattori che riducono le speranze, mentre la ridotta partecipazione della cooperazione internazionale sull’isola contiene le speranze.  

Contraddizioni drammatiche

Uno degli ambiti in cui emergono con maggiore evidenza le contraddizioni tra la capacità scientifica e le drammatiche restrizioni e sanzioni economiche è quello dei vaccini. Streptococcus pneumoniae rappresenta ancora oggi una delle principali cause di morte nei bambini nei primi cinque anni di vita a livello globale, con centinaia di migliaia di decessi ogni anno, in gran parte prevenibili attraverso la vaccinazione. Tuttavia l’accesso ai vaccini pneumococcici coniugati rimane profondamente diseguale: nei Paesi con minori risorse la copertura vaccinale è spesso insufficiente e milioni di bambini restano esposti a infezioni gravi come polmonite, meningite e sepsi.

In questo contesto si inserisce l’esperienza cubana del vaccino pneumococcico coniugato QuimiVio, sviluppato dall’Instituto Finlay de Vacunas come risposta scientifica e sanitaria alle difficoltà di accesso ai vaccini commerciali, il cui costo può raggiungere centinaia di dollari per dose e risulta insostenibile per molti sistemi sanitari. Lo sviluppo dei vaccini cubani avviene, come abbiamo visto, in un contesto particolarmente complesso determinato dal blocco economico statunitense, che limita l’accesso a tecnologie, reagenti, apparecchiature scientifiche e canali finanziari necessari alla ricerca biotecnologica. Nonostante queste restrizioni, Cuba ha costruito negli anni un sistema di innovazione pubblica capace di produrre vaccini e farmaci biologici autonomamente. Gli studi clinici condotti con QuimiVio hanno coinvolto decine di migliaia di bambini e bambine e, dopo l’introduzione nel calendario vaccinale nazionale, l’incidenza delle infezioni pneumococciche invasive nei piccoli tra uno e quattro anni si è drasticamente ridotta fino ad azzerarsi. Questo risultato dimostra come la ricerca biotecnologica pubblica possa rappresentare uno strumento fondamentale di sovranità sanitaria e di equità nell’accesso alle vaccinazioni, anche in contesti caratterizzati da forti limitazioni economiche e politiche.

Purtroppo su Cuba (e Paesi limitrofi) si scagliano non solo le calamità umane ma anche quelle naturali, alcune ricorrenti, altre che potrebbero essere almeno in parte prevenibili limitandone gli effetti che sono enormi anche sul benessere, a breve e lungo tempo, delle popolazioni colpite. È quanto avvenuto lo scorso 29 ottobre quando, dopo 24 ore di pioggia e vento intensissimi, l’uragano Melissa, di categoria 3, ha colpito le province cubane di Holguin, Granma, Santiago e Guantanamo. Sono le regioni, in particolare le ultime due, ancora in forte difficoltà dopo il passaggio dell’uragano Oscar nel 2024 e figurano tra quelle più impoverite, socialmente ed economicamente, e dove gli apagones (i blackout dell’elettricità) durano più a lungo e sono più frequenti. L’uragano ha provocato almeno 735.000 persone evacuate e ha scosso il sistema Cuba.

Un sistema che necessita anche di rinnovamento, con l’adeguamento del poder popular ai tempi attuali e alla garanzia dei diritti negati. Per ora è stato ritirato il nome di Melissa e sostituito con Molly da parte dell’Organizzazione Meteorologica Mondiale, evento che avviene ogni qual volta l’intensità di un uragano è tale che per i danni arrecati (morti e costi) il riutilizzo del nome sarebbe inappropriato per motivi di sensibilità. Tra i più noti uragani molto distruttivi che hanno portato al ritiro del loro nome ci sono Katrina, Sandy e Maria.

Lo strangolamento energetico di cui è vittima il popolo cubano «peggiorerà, se non addirittura crollerà, se il suo fabbisogno petrolifero non verrà soddisfatto», secondo il Segretario Generale delle Nazioni Unite António Guterres, mentre la crisi iraniana riduce ulteriormente le possibilità di avere qualche aiuto da Paesi favorevoli. La grave situazione del sistema sanitario necessita di una serie di misure di riorganizzazione e razionalizzazione dei servizi, offerti oggi in cliniche e ospedali privi di energia sufficiente, costretti a ridurre gli interventi chirurgici non urgenti e potenziare la telemedicina, come dichiarato dal ministro della Salute cubano, José Ángel Portal Miranda.

Non possiamo che condividere quanto scritto dall’epidemiologo Benedetto Saraceno: «Ancora una volta il settore della salute costituisce un potente indicatore del progresso o del regresso di un Paese e il fatto che un sistema sanitario di altissima qualità come quello di Cuba sia costretto al regresso deve preoccupare chiunque abbia a cuore il diritto universale alla salute e alle cure».

GenerAzioneD, fondata nel 2023, riunisce genitori che rigettano l’affermazione di genere dei propri figli e figlie. Raccontano che la loro incongruenza si è manifestata «da un giorno all’altro», senza precedenti segnali. Eppure nelle testimonianze si incontrano frasi come «ci dichiara di sentirsi donna in un corpo da uomo da sempre, dice lui (mah)». Sostengono che questa disforia a esordio rapido è frutto di contagio sociale, cioè dell’influenza esercitata su adolescenti fragili dal gruppo dei pari, dai social media, dalla visibilità di personaggi pubblici transgender. E che rispondere al disagio di questi giovani con un approccio affermativo porta ad affrettare il processo di transizione e a commettere errori di valutazione, di cui spesso i diretti interessati si pentono amaramente quando ormai è troppo tardi per tornare indietro.

È una narrazione che circola da qualche anno ma che negli ultimi mesi, proprio in concomitanza con la discussione sul Disegno di Legge sulla disforia, è promossa con particolare vigore da alcuni attori in Italia. Per esempio, il 3 dicembre scorso, l’eurodeputato Roberto Vannacci ha ospitato a Bruxelles un evento organizzato dall’associazione ProVita & Famiglia per presentare la storia del detransitioner Daniel Black, un giovane ceco che dopo avere intrapreso un percorso di transizione al genere femminile ha cambiato idea ed è tornato al genere maschile, accusando la pressione sociale e l’approccio affermativo di averlo spinto sulla strada sbagliata. E ancora, il 14 gennaio e poi di nuovo il 28 gennaio del 2026 il settimanale Panorama ha dedicato la copertina a storie di disforia a esordio rapido, diagnosi affrettate e successivi pentimenti.

Un’entità clinica inesistente

Di disforia a esordio rapido e di contagio sociale si parla dal 2018, quando la ginecologa statunitense Lisa Littman pubblicò uno studio condotto su un gruppo di genitori di adolescenti con disforia di genere. Aveva sottoposto i partecipanti a un questionario e la maggior parte di loro aveva risposto che il disagio di figli e figlie si era manifestato all’improvviso durante la pubertà, senza avvisaglie negli anni precedenti. I genitori interpellati avevano raccontato che ragazzi e ragazze all’epoca del coming out frequentavano altre persone transgender e che, dopo essere usciti allo scoperto, i loro rapporti con la famiglia e il loro benessere psicologico si erano rapidamente deteriorati. Sulla base di queste testimonianze, Littman definì una nuova entità clinica a cui diede il nome, appunto, di disforia di genere a esordio rapido, attribuendone l’origine a un fenomeno di imitazione sociale.

Non si fecero attendere le repliche della comunità scientifica che evidenziavano falle nella pubblicazione. L’editore della rivista avviò un processo di revisione che portò l’anno successivo alla correzione dell’articolo. Lo studio della Littman – spiega la nota che accompagna l’edizione corretta – si basa esclusivamente sui racconti dei genitori, senza alcuna verifica con le persone direttamente interessate, e non tiene in considerazione la possibilità di pregiudizi e conflitti familiari.

In particolare un aspetto del lavoro della ginecologa è stato oggetto di critiche: i rispondenti al questionario sono stati reclutati pubblicando annunci su tre siti web «noti per incoraggiare i genitori a non credere che il proprio figlio sia transgender», infatti «il 76,5% di loro riteneva che l’identificazione come trans del proprio figlio o figlia non fosse corretta».

Ogni persona ha la propria storia

«Non mi sono mai imbattuta in un caso di adolescente che, al momento della richiesta di avviare un percorso affermativo, raccontasse di avere maturato la propria percezione di incongruenza di genere nell’arco di pochi mesi», osserva Maria Giuseppina Petruzzelli, professoressa associata di Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Bari. «La presa di coscienza della propria varianza di genere può richiedere più o meno tempo. A volte è chiara e netta fin dall’infanzia. A volte invece arriva con la pubertà, tra i 10 e i 12 anni. Di solito, però, la consapevolezza dell’incongruenza tra genere percepito e sesso assegnato alla nascita richiede almeno un paio d’anni per maturare. La velocità di questo percorso è diversa da persona a persona, perché ogni individuo ha la propria storia complessa, che non può essere semplificata. La mia esperienza è clinica e si basa sui casi che ho seguito di adolescenti con disforia di genere, cioè con una condizione di malessere associata all’incongruenza di genere. Sono persone che vivono una vita sospesa, in attesa di essere riconosciute per quello che sentono di essere. A volte la sofferenza di questi ragazzi e ragazze è dovuta anche a problematiche che non sono riconducibili all’incongruenza di genere e il neuropsichiatra infantile deve prendere in carico anche queste».

Nella complessità delle traiettorie individuali è compresa anche la possibilità di un ripensamento. «Il percorso di affermazione di genere non è una strada a senso unico con tappe obbligate e i professionisti della salute non fanno pressione in una direzione o in un’altra. Il loro compito è offrire sostegno a ciascuno nella sua personale ricerca di una condizione di benessere», spiega Petruzzelli. «C’è chi trova un miglior equilibrio identitario attraverso l’affermazione sociale, chi sceglie di intraprendere un iter medico o chirurgico e c’è anche chi desiste e torna a identificarsi con il genere attribuito alla nascita».

Guerra culturale

A distanza di otto anni dalla pubblicazione del lavoro di Lisa Littman non è emersa alcuna evidenza scientifica dell’esistenza di un fenomeno di emulazione sociale all’origine dell’incongruenza di genere. Ciò nonostante, questa narrazione è entrata a far parte del repertorio propagandistico dei movimenti anti scelta impegnati a ostacolare l’accesso dei minori alle cure di affermazione di genere.

Nelle testimonianze dei genitori angosciati proposte da GenerAzioneD riecheggiano i racconti riportati da Genspect, organizzazione statunitense che «difende il sesso biologico come reale, binario e immutabile». E in effetti GenerAzioneD si definisce affiliata alla rete internazionale di Genspect. 

Gli strali di Rachele Ruiu, portavoce di ProVita & Famiglia, contro gli operatori sanitari che prendono in carico i giovani con disforia di genere, accusati di estorcere il consenso delle famiglie e di «mutilare un corpo sano per assecondare una mente sofferente», riflettono le affermazioni di Brian Brown, presidente dell’International Organization for the Family, che chiama il percorso affermativo «mutilazione di genere».

Anche il racconto del detransitioner ceco Daniel Black, ospitato a Bruxelles da Roberto Vannacci, ha seguito lo stesso copione delle testimonianze presentate al Detrans Awarness Day, organizzato a marzo del 2025 a Washington da Genspect per sostenere le iniziative anti-trans di Donald Trump.

«Questi personaggi, queste storie, sono modelli comunicativi riproposti più e più volte nel mondo da una rete di organizzazioni attive nel continente americano, in Europa, in Russia e non solo. Sono strumenti di una guerra culturale contro i sostenitori del diritto all’autodeterminazione», dice Kristina Stoeckl, professoressa ordinaria di Sociologia della LUISS di Roma e coautrice del saggio L’Internazionale moralista: i conservatori russi e la conquista dell’Occidente (LUISS University Press, 2024). «In Russia i racconti sul contagio sociale che spinge i giovani alla fluidità di genere sono funzionali alla propaganda della chiesa ortodossa sul collasso morale dell’Unione Europea, ma non hanno avuto origine lì. La loro fonte primaria sono i movimenti evangelici negli Stati Uniti. Così la disforia di genere a esordio rapido, la cui esistenza non è sostenuta da alcuna evidenza scientifica, è entrata nel dibattito politico e culturale dapprima negli Stati Uniti ed è poi approdata in Europa. Affermazione di genere, diritti LGBT, aborto, femminismo, sono tutti temi su cui queste organizzazioni fanno leva per promuovere un modello di società basato sulla disuguaglianza di genere e di classe, fortemente gerarchico, contrapposto al modello progressista di società basata sull’uguaglianza. Che cosa si può fare per contrastare le mire di quella che io chiamo Internazionale moralista? Innanzi tutto portare allo scoperto le sue strategie, diffondere consapevolezza sulla guerra culturale che si sta combattendo oggi a livello globale».

La medicina ha il dovere di analizzare ciò che accade, riconoscere eventuali errori e fare in modo che non si ripetano, e lo fa ogni volta che si verifica un qualsiasi evento avverso. La giustizia ha il compito di accertare i fatti, individuare le responsabilità e punire se necessario.

La sanità è un sistema complesso che funziona solo se ogni parte lavora in sintonia con le altre. Dall’operatore socio-sanitario al primario, dall’infermiere al direttore sanitario fino al direttore generale: ognuno è parte di un ingranaggio delicato in cui ogni decisione e ogni gesto possono fare la differenza.

È un sistema che non si ferma mai: di giorno e di notte, nei giorni feriali e nei festivi, a Natale come a Pasqua. Per funzionare servono organizzazione, competenze, studio, aggiornamento continuo e spirito di squadra. Servono dedizione, equilibrio e una grande forza psicologica.

Ma basta che una sola rotella dell’ingranaggio, grande o piccola che sia, si blocchi perché l’intero sistema entri in difficoltà.

Far piena luce per migliorare il sistema

La vicenda del piccolo Domenico ha avuto un clamore mediatico enorme e, a tratti, scomposto. Non ha colpito soltanto un medico, un’équipe o un ospedale: ha finito per mettere sotto pressione l’intero sistema sanitario regionale, proprio mentre si sta cercando di uscire da vent’anni di commissariamento. Vent’anni in cui il servizio sanitario ha retto grazie all’impegno e all’abnegazione di migliaia di professionisti che, spesso con risorse limitate, hanno continuato a garantire assistenza ai cittadini.

In questa dolorosissima vicenda si è andati oltre il legittimo dovere di cronaca e di inchiesta, indispensabili in una democrazia, per lasciare spazio a una frettolosa caccia al colpevole. Ma analizzare eventuali errori in una delle procedure più complesse della medicina non si fa leggendo qualche riga su Google o affidandosi all’intelligenza artificiale. Servono competenze, conoscenze ed equilibrio.

L’obiettivo dovrebbe essere uno solo: fare piena luce su ciò che è accaduto, accertare eventuali responsabilità e migliorare il sistema. Solo così si può garantire ai bambini cardiopatici della nostra regione cure sicure e all’altezza dei migliori standard europei, senza costringerli a cercarle altrove.

Questo significherebbe rendere davvero giustizia al piccolo Domenico.

Una frettolosa caccia al colpevole

E invece, ancora una volta, si è cercato frettolosamente un colpevole. Sono stati sospesi due sanitari dalle funzioni, bloccate tutte le attività del reparto, anche se la procedura ha coinvolto tanti operatori di due équipe in due ospedali. Se non ci fosse stato tutto questo clamore mediatico rivolto contro due soli sanitari, che è superfluo ricordare che stavano lì per salvare Domenico, non certo per nuocergli, si sarebbe arrivati a privare un ospedale di un reparto di cardiochirurgia con una casistica di grande valore prima ancora di accertare i fatti?

Chi ha cavalcato l’onda mediatica dovrebbe sapere che oggi molti bambini con cardiopatie congenite o altre gravi malformazioni cardiache, fino a ieri ben curati al Monaldi, saranno costretti a spostarsi fuori dalla Campania per ricevere assistenza.

Le cronache registrano già disdette di visite e interventi. E un’équipe dell’ospedale Bambino Gesù di Roma verrà a Napoli per operare i pazienti ricoverati al Monaldi, una struttura che fino a poche settimane fa rappresentava un punto di riferimento non solo per la Campania.

Chi ha sbagliato pagherà, come ogni medico sa bene quando entra in sala operatoria o in reparto. Ma se si rompe il rapporto di fiducia tra medici e cittadini, a perdere saranno soprattutto i pazienti.

Perché senza fiducia la medicina diventa più fragile. E quando la medicina diventa più fragile, a pagare il prezzo più alto sono sempre le persone anche perché nessun medico vorrà più affrontare patologie complesse e ad alto rischio.

Uscita per la prima volta nel 1994, ER era una serie di taglio tutto nuovo. D’altronde, è una creazione di uno scrittore e sceneggiatore che sapeva benissimo cosa avrebbe funzionato, come prova anche il suo Jurassic Park: Michael Crichton, nato a Chicago (dove è ambientata la serie) e lui stesso laureato in medicina alla Harvard Medical School. In effetti, ER nasce da uno dei suoi primi libri, Five Patients (tradotto in italiano come Casi di emergenza), del 1970. Diversamente da quanto può far pensare il titolo, nonché l’evoluzione successiva nella serie, Five Patients non è (solo) una serie di casi clinici raccontati in modo più o meno narrativo. È, semmai, una serie di saggi sulla storia della medicina, con un occhio lungo ai suoi sviluppi. Guai, quindi, leggerlo aspettandosi una versione scritta di ER.

Un pronto soccorso senza eroi

Quanto quel taglio nuovo proposto da ER abbia funzionato non lo dimostrano solo gli incassi e la critica, ma anche e soprattutto il ricco filone di medical drama che ne è seguito, e che ha visto nascere serie che vanno da Dr. House a Grey’s Anatomy, alle più recenti The Resident e The Good Doctor, fino alle recentissime coreane (per esempio The Trauma Code), senza dimenticare anche quelle a taglio comico come Scrubs. Dare una rinfrescata ai ricordi di ER riguardandola oggi significa anche accorgersi quanto ciascuna di esse abbia attinto dalla primigenia.

C’è qualcosa, però, che discosta ER dalle serie successive più del taglio specifico di ciascuna. È una rappresentazione del lavoro della medicina che non è (o è molto meno) eroica: certo, ci sono esempi di dedizione e scelte coraggiose, pazienti salvati in extremis, ma sono tutti de-enfatizzati, inseriti in una realtà medica fatta di confusione e burocrazia. L’aspetto che più fa emergere questa caratteristica di ER è anche quello che più caratterizza gran parte delle serie successive, che instaurano un copione praticamente standard: quello del colpo di genio, della malattia rarissima, dell’intervento impossibile. In ER non c’è nessuna cura miracolosa: la medicina segue la sua prassi, le linee guida, è scientifica – quella scienza fatta anche di errori e incertezze, come raccontava Beatrice Mautino nel suo libro Vertigine.

Senza dimenticare che si fa gioco di squadra, una squadra in cui, sia chiaro, infermieri e infermiere sono in campo tra i giocatori. Anche perché, a differenza di quanto avviene in altre serie, i medici e le mediche non hanno caratteristiche geniali: niente intuizioni giocando con bastone e pallina alla Dr. House, niente visualizzazioni a occhi aperti per trovare l’impossibile soluzione chirurgica alla The Good Doctor. Anzi, quando uno dei personaggi suggerisce all’arrogante chirurgo Peter Benton di provare a visualizzare l’intervento a occhi chiusi, descrivendo man mano gli organi, quello sbuffa e alza gli occhi al cielo. 

Insomma, medici e mediche sono innanzitutto persone. Sono fallaci, patiscono il sonno e la confusione. Alcuni, anzi, non si fanno scrupoli a ricordare a sé stessi e agli altri che hanno una vita al di fuori dell’ospedale, importante quanto e forse più del lavoro: come Susan Lewis, che dice di no senza remore a turni aggiuntivi e riunioni per stare con la nipote. È di pochi giorni fa il 9° rapporto Censis-Eudaimon sul welfare aziendale, che evidenzia come la stragrande maggioranza delle persone occupate vorrebbe più tempo per sé stessa e considera il benessere un diritto. Dati alla mano, l’ennesima evidenza di un cambio del paradigma mentale per cui la propria vita (e il suo successo) non coincide (necessariamente) con il lavoro. Neanche se sei medico. È senz’altro interessante che ci aiuti a ricordarlo una serie che ha ormai compiuto i 32 anni e che, di fatto, raccontava anche il concetto stesso di burnout prima che avesse un nome.

La medicina cambia, ma forse le rappresentazioni cambiano di più

ER è sempre stata molto nota anche per la sua precisione e correttezza nei casi clinici che racconta. Per chi in un modo o nell’altro lavora nel campo, rivederla oggi significa infatti anche notare quanto e dove siano cambiati approcci e pratiche. Niente più fiumi di lidocaina, per esempio. E la malattia che spaventa, lo spauracchio che attraversa una puntata dopo l’altra, non è più l’infezione da HIV/AIDS: i pazienti che si presentassero oggi al County General Hospital avrebbero ben altra prognosi. 

A essere cambiata, però, non è solo la medicina. C’è tutta una società intorno: spettacolarizzata? Mica tanto. Come commenta Carla Bartezzaghi, specializzanda di medicina d’urgenza che ha trascorso un periodo proprio al County General Hospital (dove, testimonia, la sigla della serie è oggi la suoneria del centralino) «ER funziona ancora meglio se si pensa alla realtà statunitense. Per esempio, noi in Italia non abbiamo gli stessi numeri di pazienti con ferite da arma da fuoco, soprattutto pediatrici. Negli Stati Uniti, invece, è tutt’ora così».

E se il diritto al porto d’armi statunitense non è cambiato, altre cornici di rappresentazione dell’identità, delle abitudini e dell’inclusività forse sì. Un caso emblematico (ma attenzione, non unico) è quello delle storyline che riguardano persone LGBT, che riflettono la rivelazione dell’orientamento sessuale come problema, il timore della reazione dei familiari, la confusione tra identità di genere e travestitismo, la mediazione, sempre rispettosa ma spesso goffa, dei sanitari. Oggi l’inclusività, intesa come rappresentazione di minoranze e delle loro prospettive narrative, è quasi un presupposto per quasi ogni serie, medica o meno. Se non altro, un elemento atteso. Non c’era la stessa pressione sistematica ai tempi dell’uscita di ER, eppure i personaggi sono già una rappresentazione inclusiva. C’è il già citato Benton, che avanti nella serie scoprirà di essere stato probabilmente ammesso a medicina grazie alle quote riservate alle persone nere, e si trova a chiedersi quanto la sua carriera sia stata legata al merito e quanto alle politiche d’inclusione. O, altro possibile esempio interessante, Kerry Weaver con la sua stampella: non focus narrativo come avverrà con altre forme di rappresentazione delle disabilità (al netto degli usi impropri che della stampella farà il Dr House), ma parte integrante del personaggio. Non un problema da affrontare, ma parte dell’identità della persona.

E se oggi l’inclusività è essenzialmente un requisito, ER ci fa chiedere: qual è poi però la realtà fuori dagli schermi? Non sarà più vicina a quella di trent’anni fa? E, se è così, dove possiamo, se non trovare l’effetto catartico della rappresentazione scenica, almeno immedesimarci meglio?

Rivedere ER oggi è fare un salto nel passato, ritrovarsi in una comfort series che, in termini di capacità d’intrattenimento, non è invecchiata di un giorno. Ma è anche rendersi conto giocoforza di come a volte – indipendentemente dalle innovazioni mediche e tecnologiche – le rappresentazioni cambino in modo più sostanziale della realtà. 

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Quella di Saavedra non è solo una storia americana: è un esempio di ciò che accade quando la crisi climatica arriva in carcere, un luogo chiuso e spesso sovraffollato, dove chi è detenuto non può proteggersi, né scegliere come difendersi dal freddo o dal caldo estremo. Anche in Italia le condizioni climatiche negli istituti penitenziari fanno accendere dei campanelli di allarme che non andrebbero ignorati, ma che invece si ripropongono ciclicamente.

Secondo i dati (relativi al 2025) raccolti dall’Osservatorio sulle condizione di detenzione dell’associazione Antigone, «nel 10% degli istituti visitati (circa 120) il riscaldamento non era sempre funzionante, mentre nel 45,1% si riscontravano problemi con l’acqua calda. Oltre la metà delle carceri (56,3%) ha celle prive di doccia, nonostante il regolamento penitenziario ne preveda l’obbligatorietà».

Circa un mese fa a Firenze, nella casa circondariale di Sollicciano, in alcune celle la temperatura è scesa fino a due gradi. «Il carcere di Sollicciano soffre da decenni di gravi carenze strutturali», spiega Giancarlo Parissi, Garante dei diritti delle persone private della libertà del Comune di Firenze. Un progetto edilizio definito «disgraziato fin dall’origine», che dagli anni Novanta ha iniziato a mostrare tutti i suoi limiti: infiltrazioni, problemi di circolazione dell’acqua, impianti di riscaldamento malfunzionanti. Nel tempo si sono susseguiti interventi di manutenzione, cambi di caldaie, riparazioni, ma nessuno di questi è stato risolutivo. «Il risultato è una struttura che d’inverno non riesce a trattenere il calore e d’estate diventa una trappola di cemento». Una situazione che, secondo il garante di Firenze, non è più sanabile: servirebbero investimenti ingenti o una ricostruzione radicale, ipotesi che restano sul piano del dibattito teorico. E così si va avanti, di stagione in stagione, senza una soluzione.

La crisi climatica amplifica i rischi sanitari

Ma cosa significa vivere in carcere a due gradi? Dal punto di vista sanitario, le conseguenze sono tutt’altro che marginali. A spiegarlo è il dottor Sandro Libianchi, presidente del Coordinamento nazionale operatori per la salute nelle carceri italiane (Co.N.O.S.C.I. - aps). «Il primo rischio è l’ipotermia, soprattutto per le persone più vulnerabili: anziani, detenuti con patologie croniche, chi soffre di disturbi respiratori o cardiovascolari. Il freddo aggrava bronchiti, asma, infezioni, dolori muscolari». A questo si aggiungono difficoltà igieniche evidenti: quando l’acqua è fredda ci si lava meno, aumenta il rischio di infezioni cutanee, peggiorano le condizioni generali di salute.

Ma, come sottolinea Libianchi, l’impatto più sottovalutato è quello sulla salute mentale, soprattutto per le persone esposte a queste situazioni per periodi lunghi: «Il freddo prolungato è stressante, ansiogeno, depressogeno. Aggrava i problemi di salute mentale, aumenta l’irritabilità, riduce la capacità di concentrazione». In questo contesto, anche il lavoro quotidiano di operatori sanitari, educatori e agenti penitenziari è reso più difficile.

Libianchi cita anche alcune vulnerabilità meno raccontate: le persone in sovrappeso, per esempio, che faticano a regolare la temperatura corporea; oppure i detenuti stranieri arrestati nei mesi estivi, che entrano in carcere con abiti leggeri e sono costretti a indossarli anche quando arriva l’inverno a causa dell’assenza di reti familiari che possano fornire vestiti adeguati. In molti istituti, come a Sollicciano, sono le associazioni e i volontari a intervenire con raccolte di indumenti e coperte.

Un fenomeno senza dati

In Italia non esiste un monitoraggio sistematico delle temperature nelle carceri. Non ci sono dati ufficiali, termometri, punti di osservazione, rilevazioni continue. Le criticità emergono solo quando diventano insostenibili, attraverso segnalazioni isolate di persone detenute, operatori e operatrici sanitari, associazioni o garanti delle persone private della libertà.

«Sono dati scomodi. Quando il problema esplode, si tenta di risolverlo localmente, senza allarmare, senza produrre numeri che possano diventare politicamente ingombranti», dice Libianchi. E così il fenomeno resta frammentato, invisibile e di conseguenza facilmente rimovibile.

I dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie locali (ASL), per legge, dovrebbero effettuare ispezioni periodiche negli istituti penitenziari, verificando le condizioni igieniche e microclimatiche interne. Ma nella pratica, racconta Libianchi, questi controlli sono rarissimi e quando vengono fatte segnalazioni, spesso non seguono iter efficaci, né verifiche successive.

Sebbene Sollicciano rappresenti uno dei casi più critici, il problema non è isolato. Molti istituti italiani sono vecchi e sovraffollati. Secondo i dati di Antigone, quasi il 40% degli istituti penitenziari italiani è stato costruito tra il 1980 e il 1999 e non sono stati pensati come strutture adatte a resistere a ondate di caldo estremo o a inverni sempre più rigidi.

Alle celle con scarsa ventilazione e isolamento termico inesistente si aggiunge il problema del sovraffollamento, che agisce da moltiplicatore del rischio: più corpi in spazi ridotti significano più caldo d’estate, più umidità, più difficoltà nel garantire condizioni minime di benessere.

Il carcere, grande assente del dibattito climatico

Nel dibattito pubblico sulla crisi climatica, il carcere è quasi sempre assente. Non rientra nelle politiche di adattamento, non viene considerato quando si parla di ondate di calore, né quando si discute di tutela della salute delle persone vulnerabili.

Secondo Parissi, questo accade anche perché il carcere convive con disagi talmente profondi da rendere secondario tutto il resto e la crisi climatica non è tra le priorità. Libianchi, invece, afferma che clima e carcere sono due temi scomodi, che la politica preferisce non intrecciare.

In carcere il clima non è solo una condizione esterna, ma entra negli spazi e nelle vite delle persone, aggravando disuguaglianze strutturali. Ci sono alcuni interventi che potrebbero essere attuati a basso costo e con relativa semplicità, come la dotazione di ventilatori e frigoriferi o l’apertura delle porte esterne delle stanze di permanenza per favorire la circolazione d’aria; altri invece richiedono un impegno in più, per esempio l’isolamento termico degli edifici, le valutazioni ambientali istituto per istituto. «Queste operazioni, però, richiedono volontà politica e soprattutto il riconoscimento che la dignità e la salute delle persone detenute non sono negoziabili», conclude il garante di Firenze. Scontare una condanna non dovrebbe significare subire sofferenze aggiuntive, eppure quando il freddo o il caldo si intensificano, il carcere si trasforma in un luogo dove la pena si dilata, si inasprisce.

La povertà affligge i palestinesi della Striscia di Gaza che vivono in condizioni di vita precarie per la mancanza di adeguati aiuti, di energia elettrica, di case, di ospedali. Le poche scuole non distrutte vengono utilizzate come rifugi per l’enorme massa di sfollati. Quindi la possibilità per i bambini e le bambine di tornare a scuola si allontana ulteriormente. Nel frattempo, anche perché molti sono orfani di famiglie in cui uno o entrambi i genitori sono stati uccisi nella guerra, sono costretti a lavorare vendendo il tè per le strade o a raccogliere oggetti che possono essere usati come combustibile. 

Manca una visione a breve e a lunga distanza temporale sugli interventi essenziali e prioritari, anche associati agli impatti che questi interventi potranno avere sulla salute e le aspettative di vita, con particolare riguardo dei gruppi più fragili, tra cui i bambini e le bambine, come riporta uno studio appena pubblicato dal British Medical Journal Paediatrics Open. Tutti aspetti che non erano all’ordine del giorno del primo incontro del cosiddetto Board of Peace il 19 febbraio e che ancora meno pesano sulle scelte di guerra odierne, che considerano il bombardamento di una scuola un effetto collaterale. E non lo saranno neppure nella riunione del Consiglio di Sicurezza dell’Onu Bambini, tecnologia e istruzione nei conflitti, presieduta da Melania Trump, per la costante e primaria ragione commerciale che «l’apprendimento digitale è un’ancora di salvezza vitale per i bambini in contesti di conflitto. Sono necessarie protezioni solide, investimenti costanti e, in ultima analisi, una pace duratura per salvaguardare il loro diritto all’apprendimento».

I numeri del disastro

È difficile anche solo disporre di dati certi, ma tra il 7 ottobre 2023 e il 3 marzo 2026, secondo il Ministero della Salute palestinese, 72.116 palestinesi sono stati uccisi nella Striscia di Gaza e altri 171.798 sono rimasti feriti. Su 10 persone, nove sono sfollate. Nei primi tre mesi del cessate il fuoco, dall’ottobre 2025, 492 palestinesi sono stati uccisi, 1.356 feriti e 715 corpi sono stati recuperati da sotto le macerie. La guerra tra Israele e Hamas nella Striscia di Gaza ha sconvolto la vita di 2,1 milioni di palestinesi residenti nel territorio e ne ha decimato l’estensione. Su 10 edifici presenti a Gaza prima della guerra, otto sono danneggiati o rasi al suolo, e su 10 case, nove sono distrutte. Attaccare i centri sanitari e impedire l’assistenza sanitaria è una strategia di guerra perpetrata anche nella Striscia di Gaza, così che solo 13 dei 36 ospedali dell’enclave sono rimasti parzialmente funzionanti. 

Nelle ultime settimane, anche a causa dell’aggravarsi delle condizioni meteorologiche, si è registrato un aumento significativo delle infezioni respiratorie acute, con 9.613 casi segnalati tra il 26 gennaio e il 1° febbraio, rispetto agli 8.963 casi della settimana precedente. Sono aumentati anche i casi di epatite A correlati all’acqua contaminata: dal primo novembre 2025, ne sono stati segnalati oltre 480. La fame non si attenua, così come la disperazione, e oltre 2.000 persone in cerca di cibo sono state uccise dai militari israeliani durante le scarse e caotiche distribuzioni.

Anche giornalisti (più di 210), operatori sanitari (oltre 1.700) e operatori umanitari (oltre 565) sono stati uccisi. Gli sfollamenti hanno separato intere famiglie, alcune più volte. Si stima che a Gaza siano andati persi oltre 3 milioni di anni di vita, e più di 1 milione di anni di vita riguardano bambini e bambine di età inferiore ai 15 anni. 

La Commissione conclude, sulla base di motivi ragionevoli, che le autorità israeliane e le forze di sicurezza israeliane hanno commesso e continuano a commettere i seguenti atti di genocidio nei confronti dei palestinesi nella Striscia di Gaza:

• l’uccisione di membri del gruppo 
• il causare gravi danni fisici o mentali ai membri del gruppo
• l’infliggere deliberatamente al gruppo condizioni di vita volte a provocarne la distruzione fisica, totale o parziale  
• l’imposizione di misure volte a impedire le nascite all’interno del gruppo

si legge nel rapporto della Commissione Internazionale Indipendente d’Inchiesta delle Nazioni Unite sui Territori Palestinesi Occupati, inclusa Gerusalemme Est, e Israele.

I bambini e le bambine sono sempre stati le vittime più vulnerabili e innocenti di qualsiasi conflitto. A Gaza oltre 1.000 di loro hanno perso un arto dall’ottobre 2023, a testimonianza dell’impatto devastante, presente e futuro, che un conflitto ha sulla loro vita. Un altro aspetto critico riguarda la salute mentale dei piccoli esposti a eventi traumatici: esperienze come violenza e sfollamento possono causare disagio psicologico a lungo termine e compromissione dello sviluppo emotivo e cognitivo, anche dei bambini. 

Un passo indietro lungo 15 anni

Un’analisi di tre conflitti storici (Bosnia ed Erzegovina, Siria e Ruanda) indica che, dopo la fase acuta di un conflitto armato, occorrono circa 15 anni per ripristinare, mantenere e riprendere il trend di miglioramento del tasso di mortalità dei primi cinque anni di vita (U5MR) ai livelli pre-conflitto. Sebbene la situazione sia diversa tra la Cisgiordania e la Striscia di Gaza, l’U5MR per la Palestina che nel 2022 era di 14,2 decessi ogni 1.000 nati vivi, nel 2023 era già salito a 26,3, riportando il tasso a quello del 2004, 19 anni prima. 

Nel drammatico scenario emerso nella Striscia di Gaza è stato raggiunto un debole accordo per la sospensione del conflitto, sebbene ciò abbia portato solo a una sua diminuzione di intensità. Come per tutti gli accordi e i trattati del dopoguerra, l’attenzione si concentra principalmente sulla ricostruzione degli edifici e non sulla qualità della vita delle vittime. Non vengono specificate date o tempi, né tanto meno sanzioni, per il ritorno alle condizioni di vita prebelliche e forse persino per il loro miglioramento. La mortalità infantile è un indicatore del benessere generale e un indicatore principale del progresso (o della sua mancanza). Quindi, i bambini e le bambine della Striscia di Gaza dovranno aspettare fino alla fine degli anni ‘30 per vedere i loro già drammatici livelli di benessere ripristinati a quelli di prima degli attacchi dell’esercito israeliano? Quali sono le tendenze nel tempo di specifici indicatori di salute dei bambini colpiti dalla guerra, oltre all’U5MR? Ogni contesto di guerra è unico in termini di cause e impatto sulla salute della popolazione colpita.

La salute di bambini e bambine dopo la fase acuta di un conflitto armato

Un’ampia gamma di determinanti (sociali, economici, commerciali) influenza la salute e il benessere delle persone. I fattori individuali non solo influenzano la salute direttamente, ma interagiscono anche tra loro. Alcuni sono più potenti di altri e, tra questi, la guerra è forse il più potente nei quattro livelli di determinanti secondo il modello di Dahlgren e Whitehead. Dietro ogni singolo numero c’è una persona, dietro un’aggregazione (tasso, indice) c’è una comunità, una popolazione. Il modello a cinque livelli aiuta a descrivere e comprendere meglio le relazioni tra salute e diritti. Il secondo livello riconosce la salute, l’alimentazione e l’istruzione tra le necessità indispensabili affinché persone e comunità possano vivere in dignità e in benessere: tre obiettivi essenziali per lo sviluppo infantile.

Quindi tra le priorità su cui porre l’attenzione degli interventi, oltre alla mortalità infantile che i conflitti armati aumentano significativamente e persistentemente, ci sono: la copertura vaccinale infantile che diminuisce durante un conflitto, aumentando il rischio di epidemie di malattie infettive a causa della devastazione delle infrastrutture sanitarie e igienico-sanitarie, dello sfollamento delle persone e del deterioramento delle condizioni di vita; la malnutrizione e il deperimento infantile aumentati a causa dell’insicurezza alimentare; l’istruzione formale, gli anni medi di istruzione conseguiti e il tasso di alfabetizzazione sui quali i conflitti armati hanno un impatto negativo per molto tempo. Il basso livello di istruzione persiste poiché bambini e bambine vittime di guerra generalmente non riprendono gli studi dopo un conflitto per raggiungere livelli di istruzione simili a quelli delle coorti non esposte. Questi anni di scolarizzazione persi riflettono l’eredità del conflitto e le sue ripercussioni.

La lezione di altri conflitti

Lo studio sul Bmj riflette su quali considerazioni e riflessioni fare, andando oltre Gaza e guardando a tre diversi conflitti armati: Iraq, Repubblica Democratica del Congo e Haiti. Tutti e tre conflitti recenti o ancora in corso, ma con caratteristiche diverse, cause etniche o politiche e si verificano in tre Paesi con contesti geografici diversi. 

Iraq

Nel marzo-aprile 2003, truppe congiunte di Stati Uniti e Gran Bretagna hanno invaso l’Iraq sconfiggendo rapidamente le forze militari e paramilitari irachene. Durante una seconda fase più lunga di occupazione statunitense, la violenza iniziò a diminuire nel 2007 e gli Stati Uniti ridussero gradualmente la loro presenza militare in Iraq, completando formalmente il ritiro nel dicembre 2011. Da marzo 2003 a metà 2011 i morti attribuiti al conflitto sono stati 460.000. Il tasso di mortalità U5MR è sceso da 36 decessi di bambini di età inferiore ai 5 anni ogni 1000 nati vivi nello stesso anno nel 1950 a 23 nel 2024, con una diminuzione del 93,8%. Tuttavia, durante la Guerra del Golfo del 1989-1990 aumentò di nuovo fino a 82. I livelli U5MR prebellici furono rapidamente raggiunti dopo la fine del conflitto (52 nel 1992), ma la successiva invasione americana ha fatto sì che il trend si stabilizzasse su un calo annuo dello 0,1%. L’Iraq si colloca attualmente al 124° posto nella classifica mondiale U5MR. 

Il picco più alto per la copertura vaccinale contro il morbillo (prima dose) è stato raggiunto nel 1987, con una copertura del 91%. A seguito dell’invasione ci sono voluti 33 anni per recuperare quel tasso, nel 2020. Nel frattempo, con l’intensificarsi dei conflitti interni, le percentuali di copertura hanno continuato ad aumentare e diminuire, raggiungendo minimi del 62-63% nel 1993 e nel 2006. In media, ci sono voluti 10 anni per recuperare il precedente miglior livello di copertura tra un picco e il successivo. 
Il tasso di completamento dell’istruzione primaria ha raggiunto il suo punto più basso in Iraq nel 2000, al 54,1%, dopo un declino iniziato nel 1990 con la Guerra del Golfo. È poi lentamente migliorato, ma solo alla fine dell’occupazione americana (10 anni dopo) il trend si è stabilizzato, recuperando i livelli di 20 anni prima. Oggi il tasso è del 78,6%.

Repubblica Democratica del Congo

Dopo la prima guerra civile del 1996, la Repubblica Democratica del Congo, indipendente dalla colonizzazione belga dal 1961, interruppe la tendenza al ribasso del suo tasso di mortalità infantile che era sceso a 180. Solo alla fine della seconda guerra civile, dopo il 2003, il Paese ha ripreso questa tendenza con la stessa intensità. Tuttavia, anche la successione dei due conflitti ha richiesto un lungo periodo di tempo. Nello stesso periodo, la copertura vaccinale contro il morbillo ha raggiunto i livelli più bassi, rispettivamente al 15% e al 17%, durante il culmine del conflitto, prima di risalire al 69% 10 anni dopo, purtroppo solo per un breve periodo. 

Il picco di malnutrizione, con il 15,9% di bambini deperiti, è stato raggiunto nel 2001, mentre il minimo del 6,4% nel 2017: 16 anni dopo e solo temporaneamente. 

Un andamento sinusale, invece, per il tasso di completamento dell’istruzione primaria, in linea con l’andamento della guerra etnica: da un minimo di circa il 36% nel periodo 1996-2000, ha recuperato solo nel 2006 il valore del 42,1% del 1990, per poi risalire lentamente al 56,5% nel 2024.

Haiti

Haiti ha subito una serie di colpi di stato e l’alternarsi di fazioni ribelli dal 1991. Le precarie condizioni di salute del popolo haitiano sono state ulteriormente aggravate dal terremoto del 2010, che ha causato 222.517 morti e circa 300.000 feriti. Dieci mesi dopo, la situazione è ulteriormente peggiorata con un’epidemia di colera che si è diffusa tra la popolazione haitiana e ha causato 9.789 morti. Con l’operazione Uphold Democracy, gli Stati Uniti hanno invaso Haiti nel 1994 e la loro presenza è rimasta massiccia fino a dopo le elezioni del 2011. Nel 2010, il tasso di mortalità infantile U5MR è salito da 81 dell’anno precedente a 140, lo stesso livello del 1990. Il trend di riduzione è ripreso negli anni successivi, sebbene con minore intensità, raggiungendo quota 56 nel 2023. L’anno successivo alla campagna vaccinale del 1988, che ha portato il 59% dei bambini a ricevere la prima dose di morbillo, il tasso è sceso drasticamente al 31%. Dal 1990, a un graduale aumento della copertura vaccinale è seguito un rallentamento, e persino un calo, in particolare nel periodo dal 1999 al 2005. Questa tendenza è ripresa solo nel 2014-2015, 10 anni dopo, ma ancora una volta non in modo definitivo. 

L’andamento del tasso di malnutrizione ad Haiti segue la curva di una lama di sega, con picchi (9,3% nel 1994, 10,2% nel 2006, 6,3% nel 2013) associati agli eventi più drammatici che hanno colpito la popolazione, con intervalli di 7-12 anni per il recupero ai livelli precedenti. Tuttavia, nel 2023, il tasso era ancora del 5%, a dimostrazione non solo dell’instabilità, ma anche del livello persistentemente elevato di malnutrizione. 

Per quanto riguarda l’istruzione, l’andamento del tasso di completamento dell’istruzione primaria ha registrato un calo nel periodo 2004-2014, raggiungendo un valore del 49,6% nel 2024, che rappresenta un raddoppio rispetto al dato del 1993 ed è in costante aumento.

Le pesanti eredità delle guerre

Le guerre aggravano le disuguaglianze, colpendo in modo sproporzionato i più vulnerabili (bambini, donne e comunità emarginate) e lasciando ferite che durano per generazioni. Il conflitto nella Striscia di Gaza non fa eccezione.

Ci vogliono diversi anni dopo la fine di un conflitto armato affinché i valori dell’U5MR tornino ai livelli prebellici, e il miglioramento è in ogni caso una tendenza a lunghissimo termine.

Un bambino su sei vive attualmente in un’area colpita da un conflitto attivo. Il benessere dei bambini e le bambine nel mondo è quindi una priorità che dovrebbe essere perseguita da tutti, nei modi più appropriati e secondo le proprie possibilità.

Poiché l’U5MR, la copertura vaccinale, la malnutrizione e il livello di istruzione riflettono una combinazione di fattori sociali, economici, biologici, ambientali e comportamentali, il messaggio è che occorrono anni di interventi a più livelli e in diverse aree per recuperare e migliorare il benessere dei bambini vittime di conflitti armati, e di un’intera popolazione. Ciò dipende dal contesto, dal danno e dalle ragioni del conflitto, ma anche dagli aiuti e dai controlli da parte dell’intera comunità internazionale, quindi da ciascuna persona in base alle proprie capacità, possibilità, competenze e volontà.

Particolare attenzione e risorse dovrebbero essere dedicate alla prevenzione e al contenimento adeguati e continui della salute mentale, affinché non si trasformi in disturbo da stress post-traumatico (PTSD). 

Raccogliere dati affidabili relativi a un conflitto è un’impresa ardua che richiede molto tempo. Sebbene i dati da soli non possano catturare appieno la complessa storia delle persone nel passato e nel presente, è essenziale raccoglierli e analizzarli per migliorare il benessere futuro delle vittime di guerra e comunque di tutti.

Il futuro prossimo non sembra promettente per il ripristino del benessere dei bambini e delle bambine nella Striscia di Gaza al livello di cui godevano prima del genocidio perpetrato dall’esercito israeliano. Ci vorranno diversi decenni. Non sarà sufficiente ricostruire semplicemente case, scuole e ospedali, come richiesto da trattati e accordi dopo ogni guerra, anche con scadenze precise. Saranno necessari attenzione, monitoraggio, partecipazione e solidarietà costanti da parte di tutti, secondo le proprie competenze e capacità. Questi aspetti non sono previsti da trattati o accordi, ma sono responsabilità di ogni cittadino del mondo.

Tuttavia, restano molte questioni aperte: e per chiarirle servono più dati. Inoltre nuovi modelli alimentari (pensiamo per esempio ai citatissimi alimenti ultraprocessati), nuovi stili di vita, nuove abitudini (pensiamo alle sigarette elettroniche) pongono nuove questioni che meritano di essere studiate.

Ne abbiamo parlato con Sabina Sieri, che dirige la Struttura Complessa di Epidemiologia e Prevenzione all’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano: «Non tutto è ancora chiaro nelle nostre conoscenze sui fattori di rischio tumorali. Facciamo un esempio: benché l’obesità sia un fattore di rischio accertato, non tutte le persone che hanno un eccesso di adiposità sviluppano il cancro. Esistono obesità metabolicamente sane e le ragioni di questa variabilità non sono del tutto chiare. Allo stesso modo, nonostante sia stato stabilito il ruolo protettivo dell’attività fisica nella prevenzione del cancro, vari aspetti dell’esercizio fisico necessitano di approfondimenti: ad esempio, è necessario comprendere il tipo, l’intensità, la durata e la frequenza ottimale di esercizio fisico utili alla prevenzione ed al miglioramento della prognosi dei diversi tipi di cancro».

Servono nuovi dati per approfondire la relazione tra alimentazione, stile di vita e tumori

L’incertezza si può allargare ad altri aspetti dello stile di vita. Continua Sieri: «Anche se negli ultimi 50 anni si è assistito, in Italia come in tutto il mondo occidentale, ad una graduale diminuzione delle persone che fumano, il fumo attivo rimane la principale causa di morbosità e mortalità prevenibile in Italia. Oggi l’uso di sigarette elettroniche sta aumentando, in particolare nella fascia di età giovane-adulta: nonostante la loro popolarità, non c’è consenso tra le agenzie europee per la salute sulla loro efficacia come alternative meno dannose per chi già fuma, ed i loro effetti sulla salute a medio e lungo termine non sono chiari».

C’è poi un altro aspetto su cui mancano dati: anche quando determinati fattori di rischio o protettivi sono noti, spesso non se ne conosce con esattezza la diffusione.

Spiega Sieri: «Per esempio è ben dimostrata la funzione preventiva di un generico “modello mediterraneo” di dieta, che privilegi gli alimenti di origine vegetale, l’olio extravergine di oliva, il pesce ed un consumo ridotto di carni bovine e suine. Quello che si sa meno è se questo modello mediterraneo esista davvero nella pratica e se sia popolare nel nostro Paese: nonché quanto e come sia declinato nelle innumerevoli varianti regionali».

Allo stesso modo, che l’alcol sia dannoso per la salute ed aumenti il rischio di cancro anche a basse dosi è ormai noto e ben documentato, ma non esistono indicazioni chiare sulla quantità di alcol minima che si possa consumare senza aumentare i rischi per la salute.

E ci sono altri aspetti su cui servirebbero dati ulteriori: «Non ci sono studi di popolazione sugli effetti sulla salute delle bevande alcoliche zuccherate. L’aggiunta di zucchero ad una bevanda alcolica sotto forma di succhi di frutta, bibite analcoliche o anche solo come “sugar rim”, ovvero il classico cerchio di zucchero applicato intorno al bordo del bicchiere, non aumenta il grado alcolico, anzi il metabolismo dello zucchero potrebbe teoricamente rallentare la velocità di assorbimento dell’alcol. Lo svantaggio è che le bevande dal sapore dolce sono gradevoli e possono rendere difficile valutare quanto si beve e facilitare l’abuso di alcol involontario. Uno studio ha esaminato la combinazione di alcol e bevande zuccherate tipo “Energy drink” nelle persone giovani e ha evidenziato un aumentato rischio di dipendenza».

Gli studi su alimentazione e rischio di tumori alla base delle raccomandazioni per una vita sana

Dei molti studi sull’associazione tra stile di vita e malattie cronico-degenerative, alcuni sono stati ideati e condotti da ricercatori dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, che ha un’esperienza ormai pluridecennale in questo campo.

Già nel 1987 l’Istituto ha avviato uno studio prospettico di coorte (“Ordet: Ormoni e Dieta nell’Eziologia dei Tumori Mammari”), per indagare sul ruolo degli ormoni e della dieta sull’insorgenza del tumore della mammella. Lo studio aveva reclutato 10.788 donne sane, residenti in provincia di Varese, di cui erano stati anche raccolti campioni di sangue e urine, creando una banca biologica.

Anche grazie a questa esperienza fu in seguito lanciato lo studio Epic, finanziato dall’ Agenzia Internazionale per la ricerca sul cancro di Lione, che è stato il primo grande studio in Europa disegnato proprio per studiare il ruolo della dieta, dell’attività fisica, del metabolismo e della genetica nell’insorgenza dei tumori. Con le informazioni raccolte attraverso questo grande studio si sono definite le prime linee guida e raccomandazioni per una dieta sana utile a prevenire il cancro.

Come spiega Sieri: «In Europa c’è una notevole variabilità di alimentazione, dai modelli dei Paesi mediterranei più ricchi di alimenti di origine vegetale e olio di oliva a quelli del Nord Europa con presenza un po’ maggiore di grassi di origine animale, ma anche di cereali integrali: proprio grazie a questa variabilità siamo riusciti a far emergere più chiaramente la relazione tra dieta e rischio di malattie. Negli Stati Uniti, per esempio, nonostante fossero stati effettuati grandi studi di coorte, a causa di modelli alimentari più uniformi non si era ancora riusciti a dimostrare il legame tra un maggior consumo di grassi saturi e l’aumento del rischio di tumore alla mammella, che noi in Europa invece abbiamo accertato. Un altro esempio: in Italia siamo riusciti a trovare una relazione importante di aumentato rischio di tumore al seno nel consumo di tanti carboidrati ad alto indice glicemico, legata al fatto che si consumano molti carboidrati diversi con indice glicemico differente».

Purtroppo, con il passare degli anni, questi studi oggi sono diventati un po’ datati: le informazioni dello studio Epic infatti sono state raccolte a partire dagli anni Novanta e le persone coinvolte sono ormai avanti con l’età.

Spiega Sieri: «Lo studio Epic continua e continuerà sicuramente a darci informazioni importanti, ma abbiamo l’esigenza di raccogliere dati più aggiornati e anche provenienti da persone più giovani. Le persone coinvolte nello studio Epic in Italia oggi hanno 70 anni o più. Oggi in Italia sappiamo molto poco sugli effetti sulla salute delle nuove abitudini alimentari, dei nuovi modi di assumere bevande e alcolici, sulle alternative al fumo senza combustione, sui nuovi alimenti e sulle nuove modalità di praticare attività fisica. Pensiamo per esempio a un tema recente, quello dell’influenza sulla salute degli alimenti cosiddetti ultraprocessati: bisognerebbe capire meglio quali sono e come sono consumati».

Partecipare a YouGoody serve ad aiutare la ricerca

Proprio per affrontare queste sfide e identificare le migliori strategie per una prevenzione di precisione è nato un nuovo studio: YouGoody, nuovo progetto promosso dall’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, che si propone di arruolare 100.000 persone volontarie in tutta Italia.

L’obiettivo, anche in questo caso, è raccogliere informazioni dettagliate su alimentazione, attività fisica, fumo, alcol, sonno e molti altri aspetti dello stile di vita, per incrociarle con gli output di salute e comprendere meglio come le nostre abitudini di vita influenzano il rischio di ammalarsi, non solo di cancro, ma anche di altre malattie croniche.

Spiega ancora Sieri: «I dati raccolti saranno fondamentali per costruire le evidenze scientifiche del futuro e migliorare le raccomandazioni per la prevenzione. Abbiamo bisogno della collaborazione di tutte e di tutti. Partecipare è semplice: è richiesta circa un’ora e mezza di tempo, che avrà un valore enorme per migliorare le nostre conoscenze sui fattori di rischio evitabili: ogni contributo può fare la differenza. Per questo, invitiamo tutte le persone adulte, motivate e consapevoli dell’importanza della prevenzione, a unirsi a YouGoody. La salute di domani si costruisce con la conoscenza di oggi».

Per chi si iscrive, è prevista anche una newsletter che contiene consigli di salute e ricette sane.

Per partecipare allo studio basta andare al sito del progetto YouGoody.

L’unico reparto di oncoematologia pediatrica è quello dell’Istishari Arab Hospital, a Ramallah, dove si sta creando, attraverso un progetto italiano della Fondazione Soleterre ETS, un centro trapianti di midollo osseo, per garantire ai pazienti oncologici un accesso più equo alle cure avanzate. 

La ricostruzione di un sistema sanitario devastato dalla guerra richiede tempo e sforzi costanti e duraturi, sostenendo le competenze locali, costruendo infrastrutture essenziali, fornendo supporto continuo e negoziando per allentare le misure restrittive che impediscono il diritto alle cure, diritto che dovrebbe essere garantito con l’appropriatezza e l’efficacia degli interventi. Purtroppo questo è spesso impossibile (anche nelle situazioni non di crisi o in Paesi con ampie risorse) e si deve sopperire alle necessità, anche con interventi e strumenti rimediati. 

A questo proposito, in periodo di olimpiadi, con la coda lunga delle paraolimpiadi invernali, è inevitabile il confronto tra l’alta tecnologia degli strumenti impiegati per perseguire e ottenere una buona prestazione e il materiale disponibile per le cure in luoghi di crisi. Materiali e tecnologie avveniristici per le imprese sportive lo sarebbero anche per la creazione di protesi che potrebbero garantire una migliore qualità della vita a chi deve affrontare una sostituzione articolare (protesica). Leghe metalliche avanzate, ceramiche biocompatibili e polimeri di ultima generazione utilizzati per la personalizzazione delle protesi. Ma nelle realtà di crisi, durante e dopo i conflitti armati, quali sono le risorse disponibili per le vittime di guerra che hanno subito (anche) amputazioni? Le ferite di guerra sono solitamente dovute a traumi ad alta energia, forze miste, meccanismi misti, estesa lacerazione dei tessuti molli, contaminazione e morbilità, con tassi di sopravvivenza che oggi sono migliorati, ma comportano una maggiore incidenza di disabilità a lungo termine. Un rischio di disabilità che si può protrarre a lungo dopo la fine dei conflitti, fintanto che continueranno a essere usate le mine antiuomo che, comunque, non fanno distinzione tra un civile e un combattente. 

Infanzia amputata

Le mine antiuomo sono ancora utilizzate sia da eserciti regolari, come è stato in Ucraina, che da gruppi armati, come è stato nel 2024 in Colombia, a Gaza, in India, in Myanmar e in Pakistan.
Durante la guerra in Bosnia del 1992-1995, nella quale oltre 34.000 bambini e bambine furono feriti a causa di bombardamenti e mine antiuomo, circa 2.000 rimasero disabili; molti subirono amputazioni di arti. Il conflitto lasciò un’eredità duratura di traumi fisici e psicologici, che richiesero anni di interventi sia preventivi (sminamento dei terreni) che riabilitativi (psicosociali, economici e fisici). 

Il prolungato conflitto siriano (2011-2024) ha causato a sua volta centinaia di migliaia di morti e circa 3 milioni di feriti. Tra le conseguenze di questa violenza prolungata vi è stato un aumento considerevole delle amputazioni traumatiche. Si stima che circa 100.000 persone in Siria vivano con amputazioni di arti, 86.000 delle quali legate alla guerra (in particolare ai bombardamenti).

 In Ucraina le necessità di assistenza hanno raggiunto un livello critico, con oltre 250.000 pazienti che necessitano di cure e trattamenti ogni anno. La guerra ha creato una domanda senza precedenti di protesi, ma anche di personale per la riabilitazione. Da febbraio 2022, oltre 1.000 bambini e bambine sono rimasti feriti, e un numero significativo ha richiesto amputazioni.

Oltre 71.000 palestinesi sono morti a Gaza dal 7 ottobre 2023, con più di 171.000 feriti. Nei primi tre mesi dall’accordo di cessate il fuoco dell’ottobre 2025, almeno 500 persone, tra cui oltre 100 bambini, sono state uccise e 1.400 ferite. Oltre 21.000 bambini e bambine hanno riportato ferite legate alla guerra, tra cui la perdita di una o entrambe le gambe, e almeno 5.230 necessitano di riabilitazione. Nel settembre 2025, con 4.000 bambini e bambine amputati, la Striscia di Gaza rappresentava il territorio con il numero più alto di bambini amputati pro capite al mondo. L’unico centro di ricostruzione e riabilitazione degli arti nella Striscia di Gaza, lo Sheikh Hamad Prosthetics Hospital, fondato nel 2016 con fondi del Qatar e operativo dal 2019, è stato distrutto. 

Qualità, accessibilità, ma anche attrattività delle cure

Dove molte delle moderne tecnologie non sono disponibili, in particolare in contesti svantaggiati o Paesi con scarse risorse, dove gli ospedali non hanno gli strumenti o le competenze, diventa quasi impossibile fornire protesi e garantire cure e riabilitazione, in particolare per i bambini e le bambine che crescono e necessitano di una sostituzione protesica ogni 6-12 mesi (mentre un adulto ogni 3-5 anni).  La cura per i bambini amputati non è solo medica, ma anche psicologica, educativa e sociale (evacuazione di emergenza, interventi chirurgici, protesi, riabilitazione, protezione della salute mentale). «Ogni amputazione è un’interruzione di percorso, prima ancora di essere una lesione fisica: un progetto di vita che viene deviato e ha bisogno di essere reimmaginato», ha scritto Francesca Mannocchi. La finalità principale è che possano rapidamente ritornare nella propria comunità, essere accolti e partecipi, giocare e divertirsi. 

Nell’ambito della riabilitazione fisica degli amputati, durante la fisioterapia, i pazienti devono superare diversi ostacoli per eseguire un trattamento che risulti efficace. Per motivare le persone a impegnarsi nel trattamento adattivo, la tecnologia si è rivelata un grande alleato nel favorire questo processo, anche attraverso la gamification, cioè il ricorso a giochi telematici che veicolano informazioni e comportamenti corretti. Tuttavia, nonostante il progresso tecnologico, esistono ancora poche soluzioni a basso costo per supportare la riabilitazione fisica.

A questo proposito il calcio balilla, detto anche biliardino o calcetto, nome ispanizzante che è il diminutivo di balla (“palla” quindi “pallina”) nel dialetto genovese, è un gioco che simula una partita di calcio. Conosciuto da tutti e ovunque, può migliorare il coordinamento dei movimenti oculari e delle mani, lo sviluppo dei riflessi, migliorare l’autostima e la socializzazione. Oltre a essere un gioco per tutti, il calcio balilla è usato anche nei centri di riabilitazione psicomotoria per pazienti amputati, con patologie neurodegenerative o che hanno subito una lesione al midollo spinale. In Italia nel 2011 è stata anche istituita la Federazione Paralimpica Italiana Calcio Balilla, per la gestione, l’organizzazione e lo sviluppo dell’attività sportiva del calcio balilla per gli atleti con disabilità. 

La nascita del biliardino

Sono molti i Paesi che hanno cercato nel tempo di rivendicare la paternità del calcio balilla.

Sebbene sia generalmente accettato che si tratti di un’invenzione europea, gli Stati Uniti dichiarano un loro brevetto nel 1901, mentre gli inglesi registrarono il brevetto del kicker nel 1913. Circa le origini Francia e Germania si contendono il primato, ipotizzato tra il 1880 e il 1890. La prima produzione industriale è attribuita alla fabbrica dello svizzero Knicker, un marchio che esiste ancora oggi ed è diffuso in tutta Europa.

Una delle narrazioni storiche e magiche della nascita del biliardino è strettamente legata alla Guerra civile spagnola e ad Alejandro Campos Ramírez (cognome d’arte: Finisterre), nato nell’omonima città della Galizia, dove finisce il Cammino di Santiago, che lo brevettò nel 1937. Inventore, rivoluzionario, dirottatore di aerei, ballerino di tip tap, editore, poeta, accademico della lingua spagnola, anarchico e umanista, partecipò alla Guerra civile. La storia narra che rimase vittima di un bombardamento e, ferito, venne trasferito nell’ospedale del Monastero di Montserrat dove, insieme ai numerosi feriti provenienti dal fronte, erano presenti molti bambini colpiti nel corso dei bombardamenti. Molti avevano ferite gravi, e spesso erano mutilati alle gambe. Alejandro pensò che non avrebbero più potuto fare molte cose, come giocare a calcio. Fu allora che gli venne l’idea, prendendo spunto dal ping-pong: creare un gioco di calcio “da tavolo” che potesse essere usato facilmente anche da chi aveva subito gravi mutilazioni. Il futbolín (biliardino in spagnolo): prodotto d’ingegno per rispondere a una vera e propria tragedia, creando, con la collaborazione di un amico falegname, l’opportunità di giocare ancora a calcio, ancorché per interposto omino.

Con l’avvicinarsi dell’epilogo della Guerra civile, Alejandro Finisterre scappò in Francia per sfuggire alla persecuzione franchista. Proprio mentre si spostava in Francia perse il brevetto del biliardino. Rimase per quattro anni detenuto in Marocco, poi venne liberato e partì alla volta del Guatemala, poi in Ecuador e in Messico. Nel ‘54, rapito dalla CIA; mentre lo estradavano a Madrid, dirottò su Panama l’aereo, minacciando l’equipaggio con una saponetta spacciata per ordigno esplosivo. Fu uno dei primi dirottamenti aerei della storia. Dopo la morte di Franco, tornò in Spagna e fu membro dell’Accademia della Lingua Gallega. Morì nel 2007.

Il futbolín come una metafora della vita e dello stesso gioco del calcio, strumento di resistenza, di storie “tristi, solitarie e finali” è stato uno degli strumenti-personaggi delle storie raccontate da Osvaldo Soriano. Storie di calcio come quella della partita a futbolín di Alejardo Finisterre con Che Guevara in persona. «Avevamo stili simili. Non ho mai conosciuto nessuno che giocasse a futbolín meglio di me», commentò successivamente Alejandro.

Mettete dei fiori nei vostri cannoni

Nonostante il celebrato cessate il fuoco a Gaza dell’ottobre scorso, la situazione umanitaria continua a essere tanto incerta quanto disastrosa. Mentre a Gaza i raid non si fermano e in Cisgiordania proseguono confische e pogrom contro i palestinesi, è stato inaugurato dal presidente degli Stati Uniti Donald Trump il cosiddetto Board of Peace, “Consiglio di pace”, creato per supervisionare la ricostruzione della Striscia di Gaza. Una sorta di anti-ONU, concepita nella forma di un club privato, dotato di arma nucleare, di soci vassalli, di un comitato d’affari finalizzato a privatizzare le relazioni internazionali, nell’interesse di pochi a danno di molti. «Un’operazione colonialista: altri decidono per i palestinesi», come l’ha definita il patriarca di Gerusalemme Pierbattista Pizzaballa.

Ed è proprio pensando alla Palestina che la finalità di questo “Consiglio di pace” sembra essere quella di una colossale speculazione per la costruzione di futuristici edifici sul lungomare per il “turismo costiero”, di hub di trasporti e di infrastrutture energetiche, di autostrade e, davanti alla costa, di isole artificiali per smaltire le macerie (sotto le quali oggi ci sono ancora i corpi di almeno 8.000 palestinesi). Già nell’aprile del 2002, intervenendo sul massacro di 52 palestinesi uccisi nel campo profughi (distrutto) di Jenin, in Cisgiordania, nel contesto dell’Operazione Scudo difensivo durante la Seconda intifada a opera del delle forze di difesa israeliane, la poetessa Patrizia Valduga scriveva «L’invasione continua. Si edificherà la pace sui campi concimati dalla carne umana e dalla cenere?». Il progetto, rendering di Jared Kushner, genero del presidente americano, per la creazione della New Gaza, è stato illustrato in dettaglio al World Economic Forum di Davos nel gennaio scorso. Un’operazione principalmente commerciale che prevede investimenti e ritorni economici per gli investitori.

Membro del Board of Peace è anche l’italosvizzero Gianni Infantino, presidente della FIFA (Fédération Internationale de Football Association). La FIFA sosterrà la ricostruzione delle infrastrutture calcistiche della Striscia di Gaza, gestendo parte del fondo da 75 milioni di dollari del Board, con la realizzazione di: 50 mini campi da calcio vicino a scuole e aree residenziali, da fare entro sei mesi; cinque campi da calcio a grandezza naturale per uso professionale entro dodici mesi; una FIFA Academy e un nuovo stadio nazionale da 20mila posti in tre anni. Sono 684 gli atleti uccisi nella Striscia di Gaza dall’ottobre 2023. Tra loro, 178 sono ragazzi tra i 6 e i 20 anni e 143 tra i 20 e i 30 anni. La federazione più colpita è quella del calcio, con 367 morti tra giocatori, allenatori e arbitri. Sono stati demoliti 23 grandi stadi e campi sportivi, 12 campi da calcio omologati FIFA, 35 palestre indoor polivalenti e 60 sedi amministrative di club. È stato raso al suolo anche lo stadio Al-Yarmouk, inaugurato nel 1952 e luogo di partite internazionali e raduni olimpici, dopo essere stato trasformato dagli israeliani all’inizio del conflitto in campo di detenzione per prigionieri di guerra.

“Mettete dei fiori nei vostri cannoni” è stato lo slogan di un’intera generazione di pacifisti, negli anni del Flower Power. Fiori, metafora di essenzialità, bellezza, attenzione, disponibilità, diritti e dignità. In Italia, al diciassettesimo Festival di Sanremo del 1967 (canzone vincitrice Non pensare a me cantata da Claudio Villa e Iva Zanicchi), l’edizione che fece da sfondo al suicidio del cantautore Luigi Tenco, presente alla gara con Ciao amore ciao, brano eliminato dopo la prima serata, la canzone Proposta dei Giganti, presentata in coppia con il gruppo irlandese The Bachelors, si classificò al terzo posto: «…Mettete dei fiori nei vostri cannoni perché non vogliamo mai nel cielo molecole malate, ma note musicali che formano gli accordi per una ballata di pace, di pace, di pace…». Come i fiori nei cannoni, i biliardini a Gaza possono essere note musicali che formano gli accordi per una delle ballate per la restituzione dei diritti negati e la loro garanzia nel tempo. \

Tra di loro c’è Sofia, che nel 2021 ha iniziato la terapia con Kaftrio, una combinazione di molecole (elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor) in grado di modulare l’attività del canale CFTR. Kaftrio non corregge il gene mutato, ma con buoni risultati - almeno nel suo caso - è in grado di migliorare gli esiti degli esami clinici oltre che la vita quotidiana. L’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha approvato il suo commercio nell’agosto 2020, ma in Italia la rimborsabilità è arrivata soltanto nel luglio dell’anno successivo. È stato un passo storico per molti dei pazienti con fibrosi cistica, che per la prima volta potevano contare su una cura di questa portata. Inizialmente Kaftrio era approvato soltanto per le mutazioni più comuni, ma a partire dallo scorso gennaio AIFA ha esteso la sua rimborsabilità a tutti i pazienti con fibrosi cistica, includendo circa 1.500 persone che fino a quel momento erano escluse dal trattamento.

Dagli studi clinici alla rimborsabilità estesa, il percorso approvativo di Kaftrio è quello seguito dai farmaci orfani. Per definizione, un farmaco orfano è una molecola sviluppata per la cura delle malattie rare, che in Europa sono definite con la frequenza di meno di 1 paziente su 2.000. L’iter approvativo è normato dal Regolamento CE 847/2000, che stabilisce le condizioni nelle quali una molecola può ricevere lo status di orphan designation da parte dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA). La designazione di farmaco orfano non è solo un’etichetta, ma comporta vantaggi concreti, come l’assistenza scientifica nello sviluppo fino a dieci anni di esclusività di mercato. Le tutele mirano a rendere sostenibile l’investimento su terapie destinate a pochi pazienti, e che altrimenti rischierebbero di non essere mai sviluppate.

Al via libera europeo non segue però l’accesso immediato per i pazienti - o almeno, in regime di rimborsabilità. Dopo l’approvazione al commercio, la decisione si sposta sui singoli Paesi, dove normative e tempi non sono uniformi. Secondo l’ultimo studio sull’accesso ai farmaci, condotto da IQVIA e commissionato dall’European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, l’Italia sarebbe uno dei primi paesi in Europa per numero di molecole orfane approvate, posizionandosi soltanto al di sotto della Germania. La grande differenza la fanno i tempi di approvazione. Nel nostro Paese un farmaco orfano viene inserito nelle liste di rimborsabilità circa 15 mesi dopo l’approvazione al commercio da parte di EMA: un tempo 5 volte maggiore dello stato tedesco, dove i pazienti possono accedere al farmaco dopo circa 3 mesi dall’approvazione centrale. Se la Germania garantisce un accesso quasi immediato, l’Italia sceglie un percorso di negoziazione più lungo. 

Dal via libera europeo alla determina AIFA: cosa accade in Italia

In Italia, dopo il via libera europeo, il dossier passa all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), che avvia il percorso di valutazione e negoziazione. L’arrivo del dossier nelle mani di AIFA non è automatico, e le decisioni sul commercio spettano agli sponsor. «Dei quindici mesi, soltanto una parte ha a che fare con i tempi di valutazione», spiega Antonio Addis, direttore dell’Unità di epidemiologia del farmaco del Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale Regione Lazio. «Una premessa che non appare nelle valutazioni dei tempi di accesso è che dal momento dell’approvazione a quello in cui i sistemi regolatori statali valutano il rimborso c’è un ulteriore tempo che l’azienda impiega a decidere di andare a presentare il proprio farmaco in un Paese».

Dopo l’arrivo sul mercato nazionale, la molecola viene collocata in classe C non negoziata: è disponibile, ma il costo resta a carico del paziente finché non si conclude la fase negoziale. In alcune situazioni – malattie gravi, assenza di alternative terapeutiche, farmaci particolarmente innovativi – esistono strumenti che consentono un accesso anticipato. La legge 648/1996, per esempio, permette l’erogazione a carico del SSN di medicinali non ancora autorizzati; l’uso compassionevole rende possibile la somministrazione di farmaci ancora in sperimentazione. Si tratta però di percorsi eccezionali, con criteri selettivi e applicazione non sempre omogenea sul territorio. Non sostituiscono la procedura ordinaria di negoziazione e non eliminano le disparità di accesso, che restano legate ai tempi della valutazione e, talvolta, alle risorse disponibili.

Si apre quindi la fase più complessa, oltre che più discussa. La negoziazione si gioca su fattori quali dinamiche di mercato, bisogno terapeutico attuale, presenza o meno di alternative e valore terapeutico aggiunto. I farmaci candidati possono ricevere un giudizio di innovatività, che non necessariamente accelera i tempi di accesso alla rimborsabilità. «Negli anni l’innovatività è diventata il “mal di testa” di chi si occupa di valutazione dei farmaci. Un farmaco può essere giudicato innovativo perché cambia di molto lo stato di salute di un paziente, ma a volte per aspetti che in realtà non lo migliorano più di tanto», commenta Addis. L’innovatività diventa un terreno scivoloso, dove non contano soltanto le caratteristiche terapeutiche del farmaco. «Possiamo trovarci di fronte a molecole totalmente risolutive, ma per poterle somministrare c’è bisogno di costruire organizzazione in termini di competenze.» In altre parole, anche il SSN ha bisogno di tempi di adattamento di personale e strutture. La terapia genica per la SMA di tipo 1 è un esempio. Somministrata in un’unica infusione endovenosa, può modificare in modo significativo il decorso della malattia, soprattutto se utilizzata precocemente; richiede tuttavia centri specializzati e personale formato.

Il peso dell’incertezza

La sperimentazione clinica produce evidenze scientifiche di solidità variabile, che dipendono strettamente anche dal numero di pazienti coinvolti nei trial. Nel caso delle malattie rare, per definizione, i pazienti sono pochi e gli studi risultano più complessi; l’incertezza non è soltanto un aspetto connaturato al metodo scientifico, ma diventa un elemento valutativo centrale. La cautela diventa quindi un imperativo. «Quel che si perde non è tempo inutile, non si mettono timbri o si vidimano delle carte, ma ci sono delle cose che vanno capite. E la precauzione sta nel fatto che non basta sapere che una cosa ha funzionato sul singolo», continua Addis. Nel contesto delle malattie rare, la valutazione regolatoria non è una formalità burocratica, ma un processo che richiede tempo, approfondimenti e talvolta studi confermativi per ridurre l’incertezza. Anche perché, una volta che un farmaco entra nella pratica clinica, diventa complesso tornare indietro.

Addis parla del caso Ataluren, farmaco per la distrofia muscolare di Duchenne che ha ricevuto l’autorizzazione al commercio nel maggio 2014 con autorizzazione condizionata da parte dell’EMA. Successivamente, a seguito della valutazione di uno studio post-autorizzativo, nel 2023 il Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) ha avviato una nuova analisi delle evidenze disponibili e nel 2025 la Commissione Europea ha deciso di non rinnovare l’autorizzazione all’immissione in commercio, dopo «una rivalutazione completa dei benefici e dei rischi che non ha confermato l’efficacia del medicinale». In Italia il farmaco è ancora incluso nelle liste di rimborsabilità di fascia H e, come riportato da una determina della Gazzetta Ufficiale, è stato disposto il suo utilizzo come misura di continuità terapeutica per i pazienti già in trattamento. In questo contesto si inserisce l’osservazione di Addis: «Nonostante le evidenze emerse, il SSN continua a rimborsarlo. E stiamo parlando di farmaci che costano sui 300.000 euro all’anno».

Nel modello tedesco l’accesso è immediato, la valutazione è successiva

Se il caso Ataluren mostra quanto sia complesso per il sistema italiano tornare sui propri passi, il confronto con la Germania rivela un modo diverso di distribuzione del rischio. In Germania, dopo l’autorizzazione europea, il farmaco entra subito sul mercato come rimborsabile e i pazienti possono accedervi. La valutazione economica e comparativa arriva dopo.

Il sistema tedesco affida questa fase all’Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen e al Gemeinsamer Bundesausschuss, che si occupano di Health Technology Assessment (HTA). Dopo che il farmaco è già sul mercato, sono questi organismi a stabilire quale sia il reale beneficio terapeutico della molecola e a rinegoziarne il prezzo. Procedura che può durare anche due anni e, se il prezzo finale concordato risulta inferiore a quello iniziale, l’azienda è tenuta a restituire la differenza. È un meccanismo che consente un accesso rapido ma che espone il sistema a possibili contenziosi, oltre che a una fase iniziale di maggiore incertezza sulla spesa.

«È un sistema più flessibile, ma che non può essere applicato alle nostre dimensioni», osserva Addis, sottolineando come la Germania sia un Paese economicamente più ricco. In Italia una funzione analoga è svolta da AIFA, ma prima dell’ingresso pieno in rimborsabilità. Spostare “a valle” le attività di HTA, come avviene nel Paese tedesco, significherebbe investire in un’agenzia dedicata alla valutazione di impatto sanitario e alla negoziazione che oggi, in Italia, non c’è.

In poche parole, il risultato è quindi un diverso equilibrio tra velocità e controllo: dove la Germania anticipa l’accesso e regola il prezzo dopo, assumendosi un’iniziale esposizione economica, l’Italia concentra la valutazione prima, accettando tempi più lunghi ma con minore reversibilità. È una scelta su quando e quanto rischio pubblico si è disposti a correre – e su quali strumenti un sistema sanitario può permettersi, realisticamente.

Un ringraziamento alla dottoressa Domenica Taruscio, già Direttrice del Centro Nazionale Malattie Rare (Istituto Superiore di Sanità), e al dottor Giuseppe Traversa, per il loro prezioso contributo alla stesura di questo articolo

Nell’ottobre scorso, la prestigiosa rivista New England Journal of Medicine ha pubblicato i dati aggiornati dello studio europeo ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), avviato nel 1993 e tuttora in corso, con l’obiettivo di valutare se lo screening con PSA riduce la mortalità per cancro alla prostata e se il rapporto benefici/rischi ne giustifichi l’adozione come intervento di sanità pubblica. Lo studio ha coinvolto oltre 160.000 uomini, metà dei quali sono stati invitati a sottoporsi al test del PSA. Dopo 23 anni di follow-up, la mortalità specifica per cancro alla prostata è risultata pari all’1,4% nel gruppo sottoposto a screening e all’1,6% nel gruppo di controllo: una differenza assoluta di appena lo 0,2%.

In altri termini, la probabilità di non morire di cancro alla prostata per gli uomini che aderiscono allo screening passa dal 98,4% al 98,6%, mentre la mortalità per tutte le cause è rimasta identica nei due gruppi.

Sovradiagnosi, trattamenti inutili e impatto sulla qualità della vita

Lo screening ha d’altra parte comportato un aumento del 30% delle diagnosi di tumore, per cui molti uomini non solo non hanno vissuto più a lungo, ma hanno sperimentato inutilmente un peggioramento della qualità della vita, dal momento che l’esito positivo del test ha richiesto ulteriori accertamenti diagnostici, interventi chirurgici e trattamenti prolungati. Molti dei tumori individuati dallo screening, infatti, crescono lentamente e non avrebbero causato alcun problema nel corso della vita. D’altra parte, il test del PSA, per ora, non è in grado di distinguere le forme aggressive da quelle indolenti. Un risultato positivo conduce quindi a biopsie, risonanze magnetiche e a trattamenti invasivi, con un rischio non trascurabile di complicanze come incontinenza urinaria e disfunzione erettile, oltre al peso psicologico legato all’etichetta di “malato oncologico”.

I dati indicano che per prevenire un singolo decesso per cancro alla prostata è necessario sottoporre allo screening 456 uomini. In pratica questo significa che 455 uomini non ottengono alcun beneficio in termini di sopravvivenza, pur esponendosi ai rischi associati alla sovradiagnosi e ai conseguenti trattamenti. Questi risultati confermano, peraltro, evidenze già note: i benefici assoluti dello screening sono limitati, la mortalità totale non si riduce e i danni potenziali sono ben documentati (vedi anche Roberta Villa, Cattiva prevenzione. I pericoli del consumismo sanitario, Chiarelettere 2025 ).

Che cosa dicono le raccomandazioni internazionali

Per questi motivi la US Preventive Services Task Force, per esempio, sconsiglia la promozione indiscriminata dello screening negli uomini tra i 55 e i 69 anni e raccomanda invece un processo decisionale condiviso tra medico e paziente, fondato su un’informazione completa e trasparente sui benefici limitati e sui potenziali danni legati alla sovradiagnosi. Non a caso, praticamente nessun Paese al mondo ha adottato programmi di screening di popolazione basati sul PSA. La stessa European Association of Urology, in un recente contributo pubblicato sull’European Journal of Public Health, invita i decisori politici alla massima cautela e propone dieci raccomandazioni stringenti per eventuali programmi di screening, tra cui la garanzia di un’informazione corretta, l’equo accesso alle cure e il monitoraggio continuo dei risultati secondo criteri standardizzati, per consentire valutazioni comparative a livello internazionale.

Anche le linee guida europee, pur riconoscendo l’importanza di esplorare strategie innovative di diagnosi precoce, suggeriscono di procedere attraverso progetti pilota sperimentali, finalizzati a valutarne fattibilità, efficacia e capacità di contenere il fenomeno della sovradiagnosi. In questo quadro si colloca l’iniziativa europea PRAISE-U (Prostate Cancer Awareness and Initiative for Screening in the European Union), co-finanziata dall’Unione Europea, alla quale partecipa anche la Regione Lombardia, i cui risultati, attesi per la fine del 2026, potranno fornire indicazioni utili per orientare le politiche sanitarie nazionali.

Lo screening con PSA nelle politiche sanitarie

In un contesto segnato da rilevanti incertezze scientifiche, la Regione Lombardia, invece di limitarsi alle iniziative sperimentali previste dal progetto PRAISE-U, ha scelto di promuovere lo screening con PSA come intervento di sanità pubblica, rivolto a tutti gli uomini tra i 50 e i 70 anni. Una scelta attuata senza informare in modo chiaro e trasparente i cittadini che si tratta di una sperimentazione finalizzata a valutarne fattibilità, efficacia e rischi associati, privandoli così della possibilità di esprimere un consenso pienamente informato sull’opportunità di aderire ad un’iniziativa dalla quale potrebbero derivare effetti avversi per la propria salute.

Lombardia e Basilicata (in Basilicata l’età è addirittura abbassata a 45 anni) sono attualmente le uniche Regioni italiane ad aver intrapreso questa strada, arrivando a pubblicizzare l’iniziativa sul proprio sito istituzionale con messaggi celebrativi rivolti ai cinquantenni, enfatizzando i presunti vantaggi dello screening e omettendo ogni informazione sulla reale entità dei benefici, sui limiti del test e sui rischi associati.

Per accedere al test, infatti, è sufficiente compilare un questionario disponibile online nel proprio Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) oppure ci si può rivolgere ai punti di accesso territoriali. In questo modo si ottiene un voucher che consente di effettuare gratuitamente il test del PSA, senza la necessità di coinvolgere o informare il proprio medico di base.

Una scelta che di fatto, relega i medici di medicina generale al ruolo di semplici spettatori, incrinando il rapporto di fiducia e la presa in carico del paziente rispetto a un intervento la cui appropriatezza dipende in modo decisivo dalla qualità e dalla completezza delle informazioni ricevute.

Priorità del sistema sanitario e diritto all’informazione

Alla luce di queste considerazioni, l’iniziativa della Lombarda e della Basilicata di estendere a tutta la popolazione maschile di età compresa tra 45/50 e 70 anni lo screening del cancro della prostata appare scientificamente debole e potenzialmente dannosa e lesiva della fiducia dei cittadini nelle istituzioni. Oltretutto essa comporta un significativo e ingiustificabile spreco di risorse pubbliche: costi economici diretti, impiego di personale sanitario e utilizzo di strumentazioni diagnostiche che potrebbero essere destinati ad ambiti di maggiore efficacia e urgenza.

In particolare, queste risorse potrebbero contribuire a ridurre le liste d’attesa, una delle principali criticità del sistema sanitario, che oggi limitano l’accesso equo e tempestivo a prestazioni essenziali, tra cui quelle urologiche e di diagnostica per immagini (tra cui la risonanza magnetica). Lo screening del tumore della prostata, almeno per il momento, non può dunque essere proposto come intervento di sanità pubblica generalizzato. In attesa dei risultati e tenuto conto di quanto evidenziato dalla recente indagine eseguita nell’area metropolitana di Milano, ci si potrebbe, invece, impegnare a fornire informazioni più chiare e complete a chi decide di sottoporsi spontaneamente al test.

È in questo contesto che Slow Medicine ETS ha deciso di intervenire con una lettera aperta all’Assessore alla Sanità della Regione Lombardia. Un appello che chiunque può sottoscrivere inviando nome, cognome, attività lavorativa, città a presidente@slowmedicine.it, per chiedere maggiore trasparenza, un’informazione completa dei cittadini, un uso responsabile dei soldi pubblici e una sanità pubblica i cui fondamenti siano coerenti con le conoscenze scientifiche e i principi dell’etica.

Se l’accusa dovesse avere successo, i social network potrebbero essere in futuro riprogettati, in accordo con nuove regole che ne vincolino design e funzionalità.

Un processo ai social senza precedenti

Un processo «senza precedenti». Così Matthew Bergman, fondatore del Social Media Victims Law Center e avvocato dei querelanti, ha definito in conferenza stampa l’azione legale, iniziata a Los Angeles a fine gennaio, contro i colossi dei social media: TikTok, Snapchat, Meta, YouTube.

L’accusa, che coinvolge all’incirca 1.600 querelanti, 350 famiglie e 250 distretti scolastici, sostiene che le piattaforme siano state progettate con l’intenzione di creare dipendenza nei più giovani, causando danni alla loro salute mentale. Non solo si afferma che algoritmi, notifiche, design e user experience siano elementi pensati per tenere gli utenti “incollati allo schermo”, ma anche che le aziende stesse sarebbero ben consapevoli di questi effetti.

TikTok e Snapchat hanno già patteggiato un accordo extragiudiziale con l’accusa, mentre Meta e YouTube si sono presentate al banco degli imputati, decise a difendersi. La richiesta è di un ingente risarcimento economico, oltre che di una modifica strutturale del modo in cui queste piattaforme sono progettate. A seguito di questo processo, non si escludono ripercussioni giuridiche anche sulla regolamentazione del loro utilizzo (di cui, peraltro, si è già occupata l’Australia e si sta occupando la Francia).

Questo primo processo apre la strada a una serie di procedimenti bellwether, ossia casi rappresentativi scelti che nel diritto americano vengono utilizzati all’interno di un contenzioso seriale (una serie di cause simili tra loro intentate contro lo stesso soggetto o per lo stesso tipo di danno), per capire come potrebbero reagire le giurie in situazioni analoghe e fornire alle parti un’indicazione sull’andamento generale della causa. KGM, la ragazza diciannovenne che viene identificata con queste iniziali nei documenti giudiziari, è solo la prima delle numerose adolescenti che denunciano ansia, depressione e problemi legati all’immagine del proprio corpo, indotti dall’uso dei social. L’esito è ancora incerto, ma se l’accusa dovesse vincere ci troveremmo davanti a qualcosa di storico: il riconoscimento giudiziario della natura potenzialmente dannosa dei social network e della loro passibilità a essere regolamentati, ridisegnati, limitati. Un primo - o forse un secondo – serio attacco alla loro libertà, dopo che lo scandalo Cambridge Analytica aveva innescato, in tutto il mondo, l’esigenza di una regolamentazione più stringente in materia di protezione dei dati. Quella stessa libertà di manovrare dati, disegnare algoritmi e gestire piattaforme che ha condotto queste realtà in cima alla piramide dell’economia mondiale.

Social network come le sigarette?

C’è un parallelo storico che si accosta a questo processo, a partire dalle strategie dell’accusa, ma estendibile all’oggetto stesso della vicenda: quello con le sigarette. Gli avvocati dei querelanti utilizzeranno, in sede processuale, una strategia simile a quella impiegata negli anni ‘90 contro le industrie del tabacco, che pur conoscendo i danni dei loro prodotti li negavano pubblicamente da decenni.

Julia Duncan, avvocata dell’American Association for Justice, ha dichiarato che alcuni documenti desecretati confermerebbero la consapevolezza, da parte dei dipendenti delle aziende, della natura “addictive” dei prodotti che stavano sviluppando. Secondo gli atti depositati in tribunale, questa dipendenza deriverebbe da funzionalità come lo scroll infinito, l’autoplay dei video e la progettazione degli algoritmi di raccomandazione. Ad esempio, ha riferito Duncan, in un documento interno ora desecretato si riporta una chat tra due dipendenti di Instagram, in cui uno definisce l’app una «droga», mentre un altro scrive: «Lol, siamo praticamente spacciatori».

Questa ammissione di consapevolezza è anche suffragata da un recente report dell’Anses (France’s National Agency for Food, Environmental and Occupational Health and Safety), che dopo 5 anni di indagine ha pubblicato un corposo report in cui si sottolinea come il design e la strutturazione algoritmica di queste piattaforme favoriscano la dipendenza.

«I social come le sigarette? Ci sono certamente delle similitudini», commenta Paolo Siani, medico e direttore del Dipartimento malattie rare e telemedicina dell’Azienda ospedaliera Santobono-Pausilipon di Napoli. «Da ormai vent’anni i social network sono entrati in modo permanente nella nostra vita quotidiana, ma solo negli ultimi tempi ci siamo resi conto della loro potenziale dannosità». Secondo Siani, i social rappresentano un pericolo a maggior ragione per adolescenti, il cui cervello è ancora in formazione e che, per crescere e svilupparsi da un punto di vista emotivo, relazionale e intellettuale, avrebbero maggiore bisogno di rapportarsi con i pari e con i propri genitori. «Come ho scritto su Scienza in rete, trent’anni fa un adolescente trascorreva in media tra le 10.000 e le 20.000 ore con adulti e coetanei. Oggi questa media si è ridotta a un intervallo compreso tra le 1.500 e le 5.000 ore. Ora, con ChatGPT e gli altri LLM, c’è un escamotage in più per rifuggire la socialità, lo stare insieme, il confronto».

Alla ricerca del legame causale tra social e malessere

Se la percezione che i social network abbiano avuto un impatto sulla salute mentale è diffusa, più difficile è stabilire una causalità diretta (o addirittura bidirezionale) fra uso dei social ed effetti diretti sulla salute mentale. E ciò avviene per la difficoltà, ben nota nelle scienze sociali, di isolare due variabili e osservarne la reciproca influenza in modo diretto.

Tuttavia, la letteratura scientifica riporta numerose correlazioni significative, conferendo solidità empirica a quest’impressione diffusa: una meta-analisi del 2024 ha rilevato una correlazione positiva tra ansia sociale e uso problematico dei social media, suggerendo che chi ha livelli più elevati di ansia sociale tende a sviluppare comportamenti compulsivi e dipendenza da piattaforme digitali. In questo senso, i social agirebbero come “vie di fuga” e insieme “amplificatori” di queste fragilità: alcune analisi longitudinali hanno evidenziato come adolescenti e giovani adulti che passano più tempo sulle piattaforme social riferiscano livelli più alti di solitudine, rispetto a quelli che svolgono qualsiasi altra attività online.

In accordo con la principale tesi dell’accusa, inoltre, uno studio su 10.904 adolescenti britannici ha trovato che l’uso eccessivo dei social network è correlato a bassa autostima e scarsa accettazione di sé, con un aumento dei sintomi depressivi, specie fra le ragazze: assumendo un utilizzo medio dalle 1 alle 3 ore al giorno, fra le ragazze che usano i social dalle 3 alle 5 ore si riscontra un incremento del 26% dei sintomi depressivi, mentre per quelle che li usano per oltre 5 ore l’aumento arriva al 50%. Fra i ragazzi, gli incrementi sono leggermente più bassi: 21% in più per chi li usa dalle 3 alle 5 ore, e 35% per chi li usa oltre le 5 ore.

Il fenomeno è tutt’altro che isolato: una meta-analisi condotta su 32 Paesi stima che circa un giovane su quattro presenti forme di dipendenza moderata da social media (25%), con una significativa variabilità culturale fino al 31% nei paesi collettivisti (come Cina e Giappone), rispetto al 14% di quelli individualisti (come USA ed Europa occidentale).

Tuttavia, secondo Siani, la soluzione non è vietare i social. «Con gli adolescenti funziona di più un discorso di “accordo” che di “divieto”. È come con le sigarette: si è visto che il semplice “Non fumare” funziona solo fino a un certo punto. Piuttosto, due azioni si impongono: da un lato dobbiamo passare più tempo con loro, creare e favorire spazi di incontro, confronto e aggregazione; stare più tempo con loro come genitori, ascoltarli e farci ascoltare. Dall’altro, è necessario ripensare il design dei social network, privandoli di quelle funzionalità - come lo scrolling infinito - che creano dipendenza. Vanno date regole stringenti a chi progetta queste tecnologie».

Libertà e responsabilità

Il cardine della difesa di Meta e YouTube punta sull’idea che il modo in cui si utilizzano i social dipende dalle persone. Il parallelo con le sigarette, infatti, regge fino a un certo punto: i social “in sé e per sé”, non sono qualcosa di intrinsecamente negativo - come lo sono invece le sigarette per la salute - e anzi, sono stati in diverse occasioni utilizzati come punto di partenza per creare luoghi di aggregazione offline, luoghi essi stessi di aggregazione, opportunità professionali, mezzi di divulgazione…
Quello che si andrà a inscenare in questa serie di processi sarà, sul piano giuridico, ciò che sul piano filosofico è sempre stata la dicotomia fra libertà, responsabilità e autodeterminazione della persona e il condizionamento esterno che le strutture della società esercitano su di essa. Se, nel caso degli adolescenti, il discorso pende più facilmente a favore dell’accusa, perché un cervello in formazione non ha ancora raggiunto la piena maturità, quando si parla di adulti la bilancia delle responsabilità si sposta di più sul singolo: come per le sigarette - specie da quando siamo consapevoli dei danni che provocano - quanto è ampio il nostro margine di responsabilità rispetto ai danni che arrechiamo alla nostra salute? Una risposta definitiva, quantitativa, misurabile, certamente non c’è.
Quello che non manca, tuttavia, è uno spazio per rifletterci.

Nella lettura di Minerva è forte e dichiarato lo stampo femminista. Ma è marcata anche la distanza da un femminismo ingenuo che ha fatto molti errori nella costruzione della propria storia. Il primo, il solito: leggere il passato con le lenti del presente, inventando eroine e miti che finiscono per semplificare una realtà complessa. Quando si celebra una Trotula, famosa medica salernitana, o piuttosto nome dato a testi medievali scritti almeno in parte con mano femminile, o una Rosalind Franklin, trasformata in mito femminista sul modello “donna geniale e misconosciuta a cui uno stronzo ha rubato il merito”, si perdono le tante colleghe che hanno tirato la carretta accanto a loro. Si perde la coralità. E si procede per idee indimostrabili lasciando campo aperto a riscritture del passato altrettanto distorte, peraltro necessariamente conformi alla misoginia di cui la nostra cultura è intrisa. Perché i testi da cui partire sono stati sempre, inevitabilmente, tutti scritti da uomini, e non si scappa. C’è poi un secondo errore ricorrente in certi femminismi, verso cui Minerva punta il dito: l’insistenza su una presunta vicinanza tra la donna e la natura, difficilmente definibile, fino al rifiuto completo della medicina scientifica per via della sua storia al maschile. E quindi vai di tisane e di fricchettonate che non curano niente e nessuno.

Ma allora dove deve poggiare lo sguardo femminista sulla scienza medica? Sul racconto della propria storia, dice Minerva: sulla costruzione di una propria, forte e dignitosa, identità. Ma un’identità che per l’autrice non deve passare attraverso l’essenzialismo, perché non è affatto detto che esista un modo femminile di fare medicina insito nella natura delle donne. Se qualcosa di specifico c’è, è piuttosto un prodotto della storia: un’eredità culturale millenaria, un’intelligenza femminile forgiata da secoli di pratica, cura, esclusione e resistenza. Da recuperare e imparare ad apprezzare così com’è.

Il sapere medico femminile, prosegue Minerva, è esistito, eccome. Non è possibile il contrario. Le donne si sono sempre occupate della salute della propria famiglia o comunità e il loro sapere empirico, fondato sulla conoscenza di erbe e rimedi vari, ma anche foriero di grandi innovazioni (come è successo con la variolizzazione), è stato almeno fino alla nascita della medicina scientifica “quello che funzionava”. Mentre il sapere teorico, cristallizzato per millenni nell’ipse dixit di Aristotele, Ippocrate e Galeno e formalizzato nelle università da cui le donne erano escluse, a lungo non è servito a niente di pratico. Così anche i medici, che dottamente discutevano del secondo, nella realtà molto probabilmente usavano il primo. Intanto, gli stessi uomini usavano la teoria per fondare una bio-misoginia che giustificava l’esclusione delle donne dai recinti della medicina ufficiale. Cioè descrivevano la donna, da Ippocrate in poi, come un essere dal corpo difettoso, una versione umida e imperfetta di quello maschile, imbecille, inaffidabile: un “ambiguo malanno”, scrisse Esiodo, che l’uomo era costretto a tenersi in casa per potersi riprodurre. Ed è anche così, esclusivamente per la sua “funzione riproduttiva”, che ci si è curati della salute femminile: la donna ridotta a utero, e tutte le sue malattie ricondotte a questo unico organo. Fino praticamente a ieri l’altro.

Così se nella medicina antica compaiono menzioni ad alcune mediche, è soprattutto per il loro impegno nella salute riproduttiva, nella gestione di fecondazione, gravidanza e parto. Il loro sguardo di genere a lungo si è potuto concentrare solo sulle aree legate alla riproduzione o all’accudimento: ginecologia, pediatria, assistenza. Con poche figure straordinarie come Florence Nightingale e tante donne normali che per laurearsi ed esercitare hanno dovuto fare una fatica così.

Poi le cose sono cambiate, fino allo “tsunami” degli ultimi decenni, in cui la professione si è femminilizzata e si è finalmente imposto uno sguardo femminile sulla salute e un’idea di salute genere-specifica. Certo: i divari rimangono e i soffitti di cristallo sono ancora belli spessi, ma i numeri parlano: nel dicembre 2023 le mediche in Italia hanno sorpassato per numero i colleghi maschi. Una femminilizzazione della professione che, secondo Minerva, cambierà le cose in maniera radicale, e lo sta già facendo. In questa parte del libro torna la Minerva giornalista: troviamo dati, interviste, attualità di una professione e di una cultura che stanno cambiando, al proprio interno e nel rapporto con il resto della società.

Ma dunque, esiste un modo femminile di fare scienza? Ci sono stati certo temi femminili e metodi femminili, come la filantropia. Ma sono stati frutto della segregazione in settori ritenuti meno degni, comunque vicini all’idea di donna accudente ed empatica. Di certo però esiste una questione femminile. E il libro la affronta sui due piani di cui sopra: una ricca e documentata prima parte che dispiega la storia delle mediche antiche reinquadrandola in un racconto collettivo. E una seconda che arriva al dibattito interno alla comunità medica di oggi, con figure come Bernadine Healy — «una femminista con la collana di perle» — che negli anni Novanta lanciò la Women’s Health Initiative aprendo le porte allo studio del modo in cui la medicina tratta le donne. Si può fare, si sta facendo. Va fatto, dice Minerva.

Quanto alla medicina, oggi ne abbiamo una fondata sulla scienza, e che funziona. L’autrice, pur femminista, ci sta dentro senza ambiguità: vuole una medicina genere-specifica, più attenta alle donne, ma rifiuta la tentazione di riguardare al passato rischiando di dire baggianate antiscientifiche. Si parta da quello che abbiamo. Quel che è stato è stato: ma almeno non lasciamone tutto il merito ai maschi.

«La legge numero 164 del 1982 venne inizialmente interpretata come se la condizione necessaria per ottenere la rettifica dei documenti di una persona transgender fosse un intervento chirurgico demolitivo, per adeguare il suo corpo al genere di elezione», spiega Botteghi. «Alla base di questa interpretazione c’era la volontà di classificare il corpo e l’identità delle persone come maschili o come femminili. Ma c’era anche, io ritengo, la volontà di sterilizzare le persone trans, di cancellare la loro capacità procreativa, per il timore che riproducendosi possano perpetuare l’anomalia della loro esistenza, trasmettere alla prole un inesistente “gene trans”. È una considerazione eugenetica che qualcuno esprime apertamente e tanti probabilmente non esprimono ma condividono. Cancellando la capacità riproduttiva delle persone transgender con la chirurgia si aboliva anche l’idea che potessero avere un desiderio di genitorialità e di conseguenza loro stesse erano portate a considerare la paternità o la maternità non compatibili con la propria identità».

Nonostante la legge 164 sia tuttora in vigore, l’interpretazione riguardo l’obbligo di sottoporsi a un intervento chirurgico è venuta meno in virtù della sentenza della Corte Costituzionale numero 221 del 2015. Oggi quindi nel nostro Paese è possibile che una persona risulti all’anagrafe appartenente al genere maschile ma sia dotata di un apparato riproduttivo femminile, potenzialmente in grado di concepire e portare avanti una gravidanza. «Un tempo un uomo transgender poteva essere genitore solo se aveva messo al mondo figli o figlie prima della transizione, come nel mio caso. Oggi l’uomo gestante o l’uomo che partorisce non sono più concetti inconcepibili», osserva Botteghi, «sono progetti di vita realizzabili e in alcuni casi sono già realtà».

Preservare la fertilità

«In seguito alla sentenza del 2015, non è obbligatorio neppure intraprendere un trattamento ormonale di affermazione di genere per ottenere la rettifica dei documenti, ma è prassi consolidata che la persona richiedente abbia conseguito dei mutamenti dei caratteri sessuali secondari, che si ottengono appunto con la terapia ormonale», spiega Roberta Parigiani, avvocata e portavoce del Movimento Identità Trans. «Sono rari i casi in cui un giudice ha dato il consenso alla rettifica anche senza il ricorso alla terapia ormonale».

Nella prospettiva di una gravidanza è d’obbligo chiedersi, allora: che impatto può avere la somministrazione di testosterone sull’apparato riproduttivo femminile e sulla sua funzionalità? «Il testosterone può causare infertilità temporanea sopprimendo l’attività ovulatoria, ma le evidenze disponibili indicano che non determina un danno irreversibile alla qualità degli ovociti», risponde Antonio Laganà, professore associato di Ginecologia dell’Università di Palermo. «Quelli recuperati dopo terapia ormonale mostrano competenza simile a quelli di soggetti non esposti e la riserva ovarica sembra relativamente preservata nella maggior parte dei casi. Non ci sono prove solide di insufficienza ovarica precoce indotta da testosterone. Tuttavia, i dati a lungo termine restano limitati. L’opzione più prudente è crioconservare una riserva di ovociti prima del trattamento ormonale. L’utilizzo di ovociti che non sono stati esposti al testosterone per una eventuale successiva gravidanza elimina ogni dubbio su effetti diretti del farmaco. È l’opzione con il profilo di sicurezza biologica più elevato».

Ben prima che in Italia fosse consentito alle persone transgender di ottenere la rettifica dei documenti senza rinunciare all’apparato riproduttivo, le linee guida internazionali raccomandavano di offrire un counseling specifico sul tema della fertilità a chi si apprestava a intraprendere un percorso di affermazione di genere. Con la sentenza del 2015, il counseling è diventato una prassi anche nel nostro Paese e di solito si prospetta la possibilità di crioconservare i gameti per uso futuro.

«In questo caso, però, i costi del prelievo e della preservazione degli ovociti non sono rimborsati dal servizio sanitario pubblico, ma sono a carico dell’utente, al contrario di quello che è previsto per le pazienti oncologiche o per quelle affette da altre patologie come l’endometriosi, che si accingono a intraprendere terapie potenzialmente lesive per la loro fertilità. Per loro i costi sono rimborsati», dice Maria Cristina Meriggiola, professoressa associata di Ginecologia e Ostetricia dell’Università di Bologna.

PMA o gravidanza spontanea

La spesa per la conservazione è un ostacolo discriminatorio che fa il paio con quello che incontra un uomo transgender nel momento in cui vuole utilizzare i propri ovociti preservati per cercare una gravidanza con l’aiuto della procreazione medicalmente assistita. «In Italia la legge consente l’accesso alla PMA alle coppie di sesso diverso, coniugate o conviventi. Teoricamente quindi una coppia formata da un uomo transgender e da una donna potrebbe usufruirne», spiega l’avvocata Parigiani. «Tuttavia di fatto nel nostro Paese in queste situazioni c’è una barriera che costringe le coppie a rivolgersi a strutture che operano all’estero».

D’altra parte, come abbiamo visto, l’assunzione di testosterone nella maggior parte dei casi non compromette la funzionalità delle ovaie e la riserva di ovociti. «Se il trattamento ormonale non è durato molto a lungo, i suoi effetti sull’apparato riproduttivo sono reversibili e di solito alla sua sospensione il ciclo ovulatorio riprende, consentendo la ricerca di una gravidanza spontanea. Tanti percorrono questa strada per realizzare i loro progetti riproduttivi», osserva la ginecologa Meriggiola. «Attenzione, non si può escludere l’eventualità di una gravidanza spontanea a seguito di un rapporto non protetto anche durante l’assunzione del testosterone, che riduce l’attività ovarica ma non la sopprime del tutto. Si sono verificati dei casi simili anche in Italia. È importante essere consapevoli di questo rischio e adottare un mezzo contraccettivo sicuro».

Se la terapia ormonale non si è protratta a lungo e viene interrotta prima di cercare una gravidanza, il rischio di complicazioni ostetriche durante l’attesa è sovrapponibile a quello delle gravidanze nelle donne cisgender. «La sospensione del testosterone prima del concepimento è cruciale perché l’ormone è teratogeno: può causare virilizzazione dei genitali esterni dei feti con cromosomi XX e anomalie dello sviluppo», spiega il ginecologo Laganà. «È associato anche a rischio aumentato di aborto».

Questione di codice fiscale

«È consigliabile per le persone transgender che progettano una maternità rivolgersi a una struttura che abbia esperienza specifica, dove operi un’equipe multidisciplinare con competenze di ginecologia e di endocrinologia e, soprattutto, dove l’ambiente sia inclusivo e rispettoso e il personale preparato a gestire le complessità amministrative che possono emergere in questi casi», osserva Meriggiola.

L’accesso a tutte le prestazioni erogate dai Servizi Sanitari Regionali è legato al codice fiscale, che è rigorosamente binario: prevede solo utenti di genere maschile o femminile. «Per un utente che ha codice fiscale maschile è estremamente complicato, per esempio, sottoporsi ai test di screening per il tumore del collo dell’utero, pur avendo l’utero», spiega l’avvocata. «Oggi alcune aziende sanitarie locali, formate grazie all’impegno dell’attivismo, sanno come gestire questi meccanismi burocratici e sono pronte a offrire un’assistenza flessibile anche alle gravidanze transgender. Purtroppo sono distribuite a macchia di leopardo in un contesto generale di impreparazione».

Già nel 2023 il gruppo di lavoro sulle disuguaglianze di salute legate al genere dell’Istituto Superiore di Sanità aveva dedicato all’argomento un documento di indirizzo, mettendo l’accento sulle ricadute negative per la salute fisica e psicologica che questi ostacoli organizzativi comportano.

Madre o padre

Rigorosamente binario è anche il certificato di nascita italiano. «Non prevede la possibilità di identificare come padre la persona che ha dato alla luce il bambino o la bambina, ragione per cui un uomo transgender che partorisce nel nostro Paese viene iscritto nel certificato come madre, nonostante dai suoi documenti risulti di genere maschile, così come non è possibile al momento registrare una persona all’anagrafe con un terzo genere diverso da maschile o femminile. La Corte Costituzionale nel 2024 ha chiarito che dell’argomento è necessario che si occupi il Parlamento», spiega Parigiani.

La scelta di una persona transgender se farsi chiamare mamma o papà, o in qualche altro modo ancora, è strettamente personale ed è legata al vissuto di chi porta la gravidanza e partorisce. «Io sono la madre dei miei figli e tale sono rimasto anche dopo la mia affermazione di genere. Sono un uomo-madre», dice Egon Botteghi. «C’è chi preferisce essere chiamato padre. Per chi decide di intraprendere una gravidanza dopo avere iniziato il trattamento ormonale, interrompere l’assunzione del testosterone e osservare i cambiamenti del proprio corpo può essere fonte di disagio o sofferenza, ma non sempre è così. La gravidanza per un uomo transgender non è necessariamente un ritorno al femminile. C’è chi la vive come l’esperienza di mettere al mondo un figlio o una figlia nel modo in cui il suo corpo gli consente di fare: semplicemente una persona che diventa genitore».

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Se ne discute da oltre un anno, ovvero da quando Trump ha annunciato il ritiro dall’organizzazione mondiale, diventato ufficiale il 26 gennaio 2026. Il 2 febbraio scorso il tema è stato affrontato anche dal direttore generale dell’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, che ha aperto i lavori della 158esima sessione del Consiglio Esecutivo dell’organizzazione presentando il 2025 come un anno “di contrasti netti”.

Da un lato – ha detto il presidente - l’anno trascorso ha visto molti successi: l’adozione dell’Accordo sulle Pandemie (su cui l’Italia però - vale la pena ricordare - si è astenuta), l’entrata in vigore dei Regolamenti Sanitari Internazionali emendati, l’approvazione di un nuovo aumento dei contributi obbligatori degli Stati membri e una dichiarazione politica delle Nazioni Unite su malattie non trasmissibili e salute mentale.

D’altro lato, è stato uno degli anni più difficili per i tagli ai finanziamenti che hanno costretto l’Oms a ridurre drasticamente il proprio organico.

Già a maggio 2025, Ghebrayesus aveva fatto sapere che l’annuncio del ritiro degli Stati Uniti, che da soli contribuivano per circa il 18% del budget dell’agenzia delle Nazioni Unite attraverso i contributi obbligatori e quelli volontari, insieme alle riduzioni dei finanziamenti da parte di alcuni paesi dovuti al contemporaneo aumento delle spese per la difesa, avevano reso la situazione particolarmente grave. Di fronte a un “buco” di 600 milioni di dollari per il 2025 e a una previsione di ulteriori decrementi per l’anno successivo, l’Oms aveva proposto di tagliare il budget per il 2026-27 del 21%, portandolo da 5,3 miliardi di dollari a 4,2 miliardi di dollari.

Sempre a maggio scorso, tuttavia, è stato approvato un aumento del 20% dei contributi obbligatori degli Stati membri che dovrebbe alleviare un po’ la sofferenza. Un piano per l’aumento in tappe successive dei contributi obbligatori, che verrebbero portati dal 14 al 50% del bilancio di base, era stato già approvato negli anni passati. Parallelamente, è stato avviato un processo per ampliare la base dei donatori, con la creazione della Who Foundation.

Proprio l’aumento dei contributi ha permesso di limitare l’impatto dei tagli. A gennaio scorso, il presidente ha infatti affermato che “Senza questo approccio avremmo dovuto tagliare circa 3.000 posti di lavoro nel mondo. Siamo invece riusciti a ridurre il numero a 1.241”.

Conseguenze drammatiche per i paesi a basso reddito

Ma il problema non è solo quello dei posti di lavoro che saltano. Le conseguenze sulla salute possono essere drammatiche per i paesi a basso reddito, anche perché i tagli all’Oms si inseriscono in un più generale definanziamento dell’aiuto pubblico allo sviluppo, come ad esempio la chiusura di USAID.

Secondo uno studio pubblicato su The Lancet Global Health il 2 febbraio 2026, in uno scenario di forte riduzione dei finanziamenti, il calo progressivo dei fondi destinati all’aiuto pubblico allo sviluppo potrebbe causare, entro il 2030, 22,6 milioni di decessi aggiuntivi in tutte le fasce d’età, di cui 5,4 milioni tra i bambini di età inferiore ai 5 anni.

In uno scenario di definanziamento moderato, definito come il proseguimento delle attuali tendenze al ribasso, il numero previsto di decessi in eccesso entro il 2030 sarebbe di 9,4 milioni complessivamente e di 2,5 milioni tra i bambini di età inferiore ai 5 anni. In particolare si prevede che alcuni interventi vitali contro polio, HIV/AIDS, malaria e tubercolosi subiranno gravi interruzioni. Si stima che solo per la malaria potrebbero verificarsi 15 milioni di casi aggiuntivi e oltre 100.000 decessi a causa della mancanza di diagnostica e farmaci.

Svantaggi del ritiro dall’Oms anche per i paesi ricchi

Ma se i paesi a basso reddito piangono, i paesi ricchi non ridono, a cominciare proprio dagli Stati Uniti. “Questa è una delle mosse più stupide in cui per risparmiare un penny, alla fine perdi miliardi”, ha dichiarato Michael Osterholm, direttore del centro per le ricerche sulle malattie infettive dell’università del Minnesota in una intervista al Time, commentando il ritiro degli Usa dall’Oms. Una delle prime cose che potrebbero cambiare per gli scienziati statunitensi è il loro accesso alle banche dati che servono per il monitoraggio delle malattie infettive come l’influenza, nonché delle minacce emergenti, come il COVID. Sebbene molte di queste fonti di dati siano pubbliche e gli scienziati statunitensi continueranno ad accedervi, potrebbero non avere la stessa comprensione di come i dati grezzi sono stati raccolti ed elaborati. Ciò potrebbe essere importante per comprendere come interpretare le informazioni e per anticipare potenziali epidemie di nuove malattie infettive.

Ci sono poi le conseguenze geopolitiche. Sebbene le politiche dell’OMS siano determinate dal consenso di tutti gli Stati membri, l’assenza degli Stati Uniti crea ora spazio affinché altri paesi esercitino una maggiore influenza, il che potrebbe influire sulle priorità sanitarie globali. Paesi come India, Arabia Saudita, Russia e Cina stanno già intervenendo per colmare parte del vuoto lasciato dagli Stati Uniti. Ciò può avere conseguenze su come orientare le politiche e le linee guida dell’agenzia.

Infine, la riduzione delle risorse destinate alla salute dei paesi a basso e medio reddito, che fanno affidamento sull’OMS per il sostegno finanziario e l’orientamento in materia di politiche sanitarie e raccomandazioni, avrà conseguenze su tutti i paesi del mondo. “Mano a mano che i paesi registrano un peggioramento delle condizioni sanitarie, con un aumento della mortalità e della morbilità, le condizioni economiche peggiorano perché le popolazioni malate non possono lavorare e la situazione economica dei paesi già poveri si deteriora ulteriormente. Ne consegue l’instabilità politica, con migrazioni di massa, guerre e conflitti, e la situazione inizia a riversarsi oltre i confini”, afferma Judd Walson, docente di salute internazionale presso la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, intervistato dal Time.

Le mosse dell’Oms per fronteggiare la riduzione degli aiuti

Per fronteggiare la riduzione degli aiuti, ha detto Ghebreyesus pochi giorni fa, l’Oms sta aiutando molti paesi a sostenere i servizi essenziali e a passare dalla dipendenza dagli aiuti all’autosufficienza. Un ruolo chiave in questo processo potrebbe essere svolto dalle tasse sulla salute. L’iniziativa “3 by 35”, ad esempio, chiede a tutti i paesi di aumentare del 50% entro il 2035 i prezzi di tabacco, alcol e bevande zuccherate. Nel 2025, paesi come Malaysia, Mauritius e Vietnam hanno già introdotto o aumentato queste tasse; nel 2026 sono seguiti India e Arabia Saudita. Progressi si stanno facendo in diversi paesi anche contro i grassi trans e l’inquinamento atmosferico, con una nuova roadmap globale che punta a dimezzarne l’impatto sulla salute entro il 2040.

I tagli hanno reso ancora più urgente colmare il divario nell’accesso alle cure. Oltre 4,6 miliardi di persone non hanno accesso a servizi sanitari essenziali e oltre 2 miliardi hanno problemi ad accedere per l’elevato costo dei servizi. Inoltre c’è il problema della carenza degli operatori sanitari: si calcola che entro il 2030 nel mondo mancheranno all’appello 11 milioni di operatori sanitari. L’OMS ha sostenuto 11 paesi con le carenze più acute, contribuendo a creare quasi 100.000 nuovi posti di lavoro nel settore.

Il discorso di Ghebreyesus conteneva un forte appello per la stabilità finanziaria e l’indipendenza dell’Oms. Grazie all’aumento progressivo dei contributi obbligatori, l’Organizzazione ha coperto l’85% del budget base per il biennio 2026-27. “Se non aveste approvato quell’aumento, saremmo in una situazione molto peggiore”, ha affermato. Ma il restante 15% sarà difficile da mobilitare, e la maggior parte dei fondi volontari resta “vincolata”, creando “sacche di povertà” per priorità come la resistenza antimicrobica e il cambiamento climatico.

“Quando parlo di indipendenza – ha chiarito Ghebreyesus – non intendo indipendenza dagli Stati membri. Intendo non-dipendenza da una manciata di donatori. Una Oms che non sia più un appaltatore dei maggiori finanziatori. Un’organizzazione imparziale, basata sulla scienza, libera di dire ciò che dice l’evidenza, senza timori o favoritismi”. In trasparenza si legge la polemica con il segretario alla salute statunitense Robert F. Kennedy jr. che in poco tempo ha fatto carta straccia delle conoscenze e delle raccomandazioni dell’Oms su temi importanti per la salute come la piramide alimentare e i vaccini.

L’eliminazione del morbillo, propedeutica all’eradicazione globale della malattia, è definita come l’assenza di trasmissione endemica del virus del morbillo in un’area per almeno 12 mesi. Per contro, lo stato di eliminazione si perde se c’è una trasmissione locale sostenuta per 12 mesi. Ma l’eradicazione è possibile? Quali fattori la rendono un obiettivo raggiungibile? 

Ci sono delle caratteristiche biologiche degli agenti patogeni che permettono di formulare progetti così ambiziosi: gli agenti devono essere geneticamente stabili (non si può fare con l’influenza), la trasmissione è esclusivamente interumana (non si può fare con le zoonosi), non esistono serbatoi ambientali o animali (idem), l’infezione lascia un’immunità permanente, non esiste lo stato di portatore cronico (non si può fare con alcune epatiti virali o la varicella), è disponibile almeno un vaccino efficace e sicuro. Queste condizioni sono decisamente necessarie se si intende progettare una campagna di eliminazione o eradicazione.

Spazzare via il vaiolo dalla faccia della Terra

Se tutta (o quasi) la popolazione è immune e l’agente patogeno infetta solo gli esseri umani, la sua estinzione è possibile. Il risultato è la scomparsa completa della malattia prevenibile per noi e per tutte le generazioni future. Il beneficio è talmente grande che più di una volta la sanità pubblica ha tentato di metterlo in pratica e una volta, con il vaiolo, ci è riuscita completamente. Ci è riuscita anche una seconda volta con una malattia di interesse veterinario, la peste bovina, che nel 2001 la FAO, l’agenzia ONU per l’agricoltura e l’alimentazione, ha riconosciuto come estinta, dopo un programma mondiale lanciato ufficialmente nel 1994. 

Vale la pena di ripercorrere la storia per valutare gli elementi essenziali dei successi e degli insuccessi.

Il vaiolo è stato un vero flagello per l’umanità ed è stato responsabile della caduta degli imperi Inca e Aztechi, falcidiati in gran parte dopo l’introduzione dell’infezione con i primi conquistadores. In Europa nel XVIII secolo ogni anno si stima che morissero 400.000 persone con ondate epidemiche ogni 4-7 anni. 
Nel 1966 l’Organizzazione mondiale della sanità lanciò la campagna di eradicazione del vaiolo e nel 1980 il vaiolo fu dichiarato estinto dalla faccia della terra. In Italia, la vaccinazione, un tempo obbligatoria, venne sospesa nel 1977 e ufficialmente abrogata nel 1981. Dopo secoli, una temibile malattia era stata cancellata, con un lavoro enorme che non ha lasciato tregua alla sua diffusione.

Target successivo: il virus della polio

Dopo il successo contro il vaiolo, è stata la volta della poliomielite, individuata nel 1988 come l’obiettivo di ulteriori sforzi di eradicazione. Si costituì la Global Polio Eradication Initiative (GPE) con OMS, UNICEF, Rotary, Fondazione Gates e CDC statunitensi. Per la polio, il raggiungimento dell’obiettivo è complicato dalla presenza di portatori asintomatici, da rintracciare attraverso controlli ambientali. Dopo l’introduzione del vaccino ucciso di tipo Salk, il numero dei casi di poliomielite nel mondo era diminuito considerevolmente, ma è stato il passaggio al vaccino a virus vivi attenuati di tipo Sabin negli anni ‘60 a portare al completo azzeramento dei casi in molti Paesi.  Nel 1994 il continente americano è stato dichiarato libero da polio. Nel 2001 l’Europa è stata dichiarata libera da polio. Nel 2014 la Regione OMS del Sud-Est Asiatico è stata certificata libera dalla polio. Oggi il numero di casi di polio paralitica dovuto a uno dei tre virus cosiddetti “selvaggi” è diminuito del 99%.

L’utilizzo di virus attenuati per la vaccinazione ha però comportato, in popolazioni non bene immunizzate, la possibilità di casi di polio dovuti a virus vaccinali, che, a causa di mutazioni, recuperano la loro neurovirulenza e possono contagiare le persone non immunizzate che vengono in contatto con un vaccinato. La frequenza stimata è di un caso ogni 2-3 milioni di dosi somministrate. In assenza di circolazione di virus selvaggi, l’eradicazione deve quindi avere come obiettivo anche la scomparsa di virus di origine vaccinale, per cui per gli ultimi passi dell’attività si ricorre ai vaccini uccisi di tipo Salk. Attualmente il successo è parziale perché dei tre virus selvaggi che causano la poliomielite due sono stati dichiarati estinti, ma il virus WP1 causa ancora qualche decina di casi in due Paesi: Pakistan e Afghanistan, mentre i virus vaccinali causano una media di 500 casi ogni anno in diversi Paesi dell’Asia e dell’Africa. L’estinzione di due virus polio ha portato alla produzione di vaccini monocomponenti, quindi di più facile produzione, ma la completa eradicazione sarà raggiunta solo con vaccini di tipo Salk.

Rispetto ai tempi dell’eradicazione del vaiolo, l’eliminazione planetaria della polio è molto più difficile, soprattutto a causa dell’impatto delle guerre in diverse zone del mondo.

E ora, il morbillo?

Il morbillo è un’infezione che risponde ai criteri biologici necessari all’eradicazione. In epoca pre-vaccinale quasi il 100% delle persone aveva contratto l’infezione prima dell’adolescenza e circa 2 milioni di persone ne morivano ogni anno. Nel 1974 l’OMS raccomandò l’introduzione sistematica della vaccinazione contro il morbillo nel Programma esteso di vaccinazione e tra il 1980 e il 2000 il numero di casi è diminuito dell’8% in media ogni anno. Tra il 2000 e il 2018 l’incidenza è passata da 145 a 49 casi per milione di abitanti. L’intero continente americano aveva dichiarato l’eliminazione del morbillo nel 1998. In Europa, a metà degli anni’90, la Finlandia ha dimostrato la fattibilità dell’eliminazione di morbillo, rosolia e parotite epidemica. Con adeguate e costanti campagne di vaccinazione e sorveglianza epidemiologica e virologica l’obiettivo di eradicazione del morbillo sembrava possibile in un arco ragionevole di tempo.

Rispetto alla poliomielite, il morbillo è un’infezione molto più contagiosa, con un valore di R0 (tasso di riproduzione) in epoca pre-vaccinale di circa 18, per cui la soglia epidemica è bassa e la proporzione di immunizzati da raggiungere è molto alta, intorno al 95%. Inoltre, è in grado di raggiungere facilmente sacche di suscettibili che si accumulano nel tempo, alimentate da quello sparuto 5% di non immunizzati lasciati da ogni campagna. Tagliare tutte le vie di trasmissione del morbillo, quindi, prevede campagne di vaccinazione con due dosi a tutti i nuovi nati e periodiche campagne di recupero per i non vaccinati o i non rispondenti. I progressi ci sono stati, ma negli ultimi anni il morbillo ha trovato spazio per una recrudescenza, attribuita soprattutto al calo delle vaccinazioni durante la recente pandemia di Covid-19, alla crescente diffidenza nei confronti delle vaccinazioni e della sanità pubblica, alimentata anche da posizioni politiche che poco hanno a che fare con motivazioni scientifiche. 

Nel 2023 si stima che nel mondo si siano registrati circa 10 milioni di casi. Nel 2024 almeno 59 Paesi nel mondo hanno notificato estese epidemie di morbillo e solo 81 Paesi (41%) (tre in più rispetto all’epoca pre-pandemica) avevano eliminato il morbillo. Come abbiamo visto nel 2025 il Canada (e quindi il continente americano) ha perso lo stato di eliminazione del morbillo e, in parallelo, il totale dei Paesi che hanno eliminato il morbillo è salito a 96.

E l’Italia?

L’Italia, dopo una disastrosa epidemia con decine di migliaia di casi, aveva aderito agli sforzi di eliminazione del morbillo e dal 2003 aveva formulato un piano formale, condiviso con le Regioni e le Provincie Autonome, reiterato e aggiornato nel 2011, che fissava per il 2015 l’eliminazione del morbillo endemico. Nel marzo 2014 viene istituita anche una Commissione nazionale di verifica dell’eliminazione del morbillo e della rosolia con il compito di verifica e documentazione delle evidenze relative all’eliminazione delle due patologie, definizione e revisione del piano d’azione, raccolta e analisi dei dati e le informazioni necessarie ad attestare i progressi verso l’eliminazione.

In Italia l’incidenza di morbillo ha registrato gli ultimi anni epidemici nel periodo 2017-2019 e poi la frequenza di casi è andata diminuendo nel tempo raggiungendo un minimo storico nel periodo 2020-2023, come effetto dell’introduzione delle misure di controllo delle malattie a trasmissione respiratoria durante la pandemia di Covid-19. Tuttavia nel frattempo la proporzione di bambini vaccinati ogni anno è diminuita, scesa sotto il fatidico 95%, con ampie zone di coperture subottimali e assenza di campagne di recupero dei non vaccinati. Un nuovo piano era allo studio nel 2019, ma con la pandemia non ha visto mai la luce e a tutt’oggi non se ne ha notizia, come pure non sono pubblici i resoconti della Commissione per l’eliminazione.

L’effetto più macroscopico della diminuita copertura vaccinale e della mancanza di specifiche azioni in campo è l’età dei casi registrati in Italia. In epoca prevaccinale l’età media a cui ci si ammalava di morbillo era 5 anni, mentre oggi è 30 anni: giovani adulti rimasti suscettibili perché non vaccinati, a rischio di complicanze come encefaliti e polmoniti e in grado di contagiare anche i nuovi nati, troppo piccoli per essere vaccinati. Nel 2024-25 sono stati notificati al sistema di sorveglianza dell’Istituto superiore di sanità 1.574 casi (1.045 nel 2024, e 529 nel 2025), di cui più del 90% confermati in laboratorio. L’età mediana dei casi segnalati era pari a 30-31 anni e circa un quarto dei casi aveva più di 40 anni di età. Sono stati segnalati 76 casi (50 nel 2024 e 26 nel 2025) in bambini con meno di un anno di età (126,9 casi per milione). Una proporzione pari al 98% dei casi non era mai stata vaccinata o aveva ricevuto una sola dose. Per circa il 70% dei casi è stato segnalato un ricovero ospedaliero (50%) o una visita in Pronto Soccorso (20%). Circa un terzo dei casi ha riportato almeno una complicanza, soprattutto epatite e polmonite. 

Degno di nota è il numero di operatori sanitari tra i casi registrati: 78 nel 2024 (58 mai vaccinati) e 53 nel 2025 (39 mai vaccinati). Davvero preoccupante che in Italia si possa lavorare a contatto con persone che hanno bisogno di assistenza sanitaria, senza essere stati immunizzati contro malattie altamente contagiose e facilmente prevenibili, giocando il ruolo dell’untore o della vittima.
Anche la convenienza economica dell’eliminazione del morbillo era stata studiata nel nostro Paese al tempo del lancio del primo piano. I soli costi diretti totali per morbillo in Italia nel periodo 2002-2003 erano stimati tra i 17 e i 22 milioni di euro.

Buoni propositi alla deriva

Uno studio recente ha stimato che in Italia nel 2025 il 9,2% della popolazione è rimasto suscettibile al morbillo, con un’ampia eterogeneità tra le diverse regioni e soltanto l’88% della popolazione sotto i 20 anni di età è immune. Esistono anche ampi gap di immunità tra gli adulti nati negli anni ’90 e ’80. Queste stime indicano per il 2025 un tasso di riproduzione R superiore alla soglia epidemica, simile a quello calcolato per gli anni epidemici 2013 e 2019 e, in assenza di contromisure, è indicativo di futura ampia circolazione virale.

La situazione in Italia di deriva dei buoni propositi enunciati nei vari e vecchi piani nazionali non è unica, ma in questa situazione il detto “mal comune, mezzo gaudio” non funziona proprio, anzi, la circolazione di virus in molte zone del mondo espone le persone suscettibili a maggiori rischi. A causa della sua elevata contagiosità, il morbillo può essere paragonato al canarino che i minatori si portavano nelle gallerie per rilevare tempestivamente eventuali gas mortali. L’OMS ha affermato: «il morbillo è spesso la prima malattia che si presenta quando le coperture vaccinali scendono, […] e il crescente numero di focolai epidemici evidenzia le debolezze dei programmi di vaccinazione e più in generale dei sistemi sanitari». 

Infatti se le coperture vaccinali sono diminuite per il morbillo, lo sono state anche per tutte le altre malattie prevenibili con la vaccinazione e nel mondo stanno aumentando le sacche di persone suscettibili a poliomielite e altre malattie altrimenti controllabili. La presenza di conflitti armati e le relative crisi umanitarie e sanitarie, la continua propaganda di scelte politiche unilaterali di singoli Paesi (pochi giorni fa gli USA hanno abbandonato ufficialmente l’OMS, dopo avere interrotto la partecipazione e il sostegno ai piani internazionali), l’alimentata diffidenza verso le offerte della sanità pubblica, stanno creando le condizioni per un ritorno non solo del morbillo, ma anche di molte temibili malattie.

L’esitazione vaccinale viene spesso citata come uno degli ostacoli al raggiungimento di coperture vaccinali ottimali. Uno studio recente condotto in Italia indica che in realtà le mancate o indecise adesioni all’offerta di vaccinazione non siano dovute al timore di effetti indesiderati, quanto al mancato riconoscimento dell’importanza della vaccinazione e dei benefici perseguibili. La vaccinazione non viene percepita come un’occasione per proteggere la salute anche per il mancato sostegno alla vaccinazione da parte di figure chiave, tra cui gli stessi operatori sanitari. I casi di morbillo tra gli operatori sanitari non vaccinati ne sono la conferma lampante.

Quando nel 1979 l’OMS annunciò ufficialmente l’eradicazione completa del vaiolo il direttore generale dell’epoca, Halfdan Mahler definì l’eradicazione come «un trionfo dell’organizzazione e della gestione sanitaria, non della medicina». Le caratteristiche biologiche degli agenti patogeni che sono fattori necessari alla riuscita di un programma di eradicazione da soli non sono sufficienti.  L’elemento che fa la differenza è l’impegno politico e organizzativo, mantenuto nel tempo, guidato dalla consapevolezza del grandissimo vantaggio perseguibile. Il fallimento del programma di eradicazione o il suo mantenimento per un tempo indefinito non è attribuibile a un evento al di fuori della nostra portata da utilizzare come una giustificazione, ma è dovuto esclusivamente a fattori umani modificabili. Definire un obiettivo condiviso e mettere in campo strategie e azioni per conseguirlo dipende solo da noi e non farlo ci costa sicuramente più dell’alternativa. 

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Poi son cambiate le cose ed è arrivata l’alba di un nuovo giorno, almeno per ora. Prosegue la colonizzazione culturale delle feci, prima verso le malattie infettive, la medicina, l’oncologia, la terapia del dolore, poi verso la medicina del lavoro. E altro seguirà. Per esempio, il problema dell’anoressia nervosa, un disturbo del comportamento segnato da un’alimentazione ristretta, forse indice di una depressione sotterranea. Anche per questa condizione, nel gennaio 2026 Nature ha segnalato uno studio di trapianto di microbiota fecale (o Fmt dalle iniziali delle parole inglesi), tecnica con trasferimento di feci da donatore a ricevente, uno studio sul quale torneremo. 

Prima di proseguire, però, una premessa per evitare confusione, compresa la mia: mentre il microbiota fecale indica il trasferimento di batteri, funghi o virus ospiti possibili dell’intestino, con la parola microbioma indichiamo semplicemente la cruda verità biologica del loro patrimonio in DNA o RNA, la loro ricchezza genetica. 

Tutti simili a Putin, almeno per le feci

Anche se non valgono come quelle di Putin, le feci espulse da ogni persona sono 200-300 grammi al giorno, ovvero dai 73 ai 109,5 kg l’anno. Ciò significa che durante la sua vita una persona di 80 anni ha emesso circa 7mila chili di feci. I valori di cui parliamo cambiano con l’alimentazione, per esempio per la diversa componente di fibre, e con l’idratazione, visto che il volume idrico oscilla nelle varie popolazioni o per numerose malattie. A guardarla più da vicino inoltre, la massa fecale è formata per tre quarti da acqua e per un quarto da una miscela ricca di batteri (vivi e morti), da cellule intestinali ricavate dalla parete, da fibre non digerite e da grassi e proteine. In breve, un terzo del peso secco delle feci lo prendiamo da famiglie di batteri, indispensabili ai processi biomolecolari della nostra vita, cioè a noi, con la produzione di vitamine (per esempio vitamina K, biotina) e con la regolazione del sistema immunitario. 

Come suggerisce anche Putin, la defecazione è complessa e integra sistemi fisiologici in apparenza lontani, come quelli neuromuscolare, ormonale e cognitivo. Però, nonostante la complessità sommersa di questo processo pluri-sistemico, i disturbi della defecazione sono comuni. Secondo un’indagine della Rome Foundation del 2021 che ha coinvolto 73.076 persone di 33 paesi in 6 continenti, il 40,3% delle persone in tutto il mondo ha segnalato un disturbo dell’interazione intestino-cervello (disturbo noto in precedenza come disturbo gastrointestinale funzionale) che include diversi disturbi intestinali connessi alla defecazione. E che i problemi ci siano lo dicono non solo le persone o i numeri. A giudicare dalle vendite dei lassativi, si direbbe che i nostri intestini lavorino quasi in coma. Nel nostro Paese le vendite sono in crescita, con picchi nel corso della pandemia, arrivati nel 2020 a 320 milioni di euro, scesi poi a 130 milioni nel 2023, ma di nuovo in aumento del 4,5% nel 2025, dice l’Agenzia del farmaco. Ancora l’Aifa stima che 13 milioni di italiani soffrano di stipsi. 

«L’abuso di lassativi da parte delle persone riflette una visione sbagliata di come debba funzionare normalmente il nostro intestino», segnalava nel 1987 il Goodman&Gilman’s Principles of Pharmacology. Solo una delle tante manifestazioni dell’intossicazione farmacologica della medicina contemporanea, miope e consumista.

L’immaginario negativo intorno alle feci

Però, nonostante le magiche virtù feco-nutritive per un corpo poli-sistema, sulle feci grava un simbolismo negativo arcaico col quale occorre fare i conti, nel linguaggio, nei dizionari, nell’arte. Prima che arrivassero biologia e chimica per riconsiderarlo nel giusto modo, lo “stronzo” era già sotto una luce negativa nel 1400, sostiene il Dizionario Etimologico di Cortellazzo-Zolli. Anche se l’opera Merda d’artista del 1961 di Piero Manzoni, considerata un’icona dell’arte d’avanguardia, fu realizzata in 90 barattoli con dentro gli escrementi dell’artista, tutti venduti e valutati secondo il valore di mercato dell’epoca (nel 1998 per alcuni furono spesi l’equivalente di 37.345 euro l’uno).

Non è solo italiana la difficoltà terminologica sui termini della regione anale.  Sfogliando Scarpe slacciate e altre strane malattie, una rassegna di articoli o lettere su temi non trattati altrove del New England Journal of Medicine, a pagina 120 Richard Fardy osserva che se esistono parole accettabili per vari tipi di espressione orale come baciare, bere, mangiare, parlare e così via, per quella anale è tutta un’altra storia.  Non c’è di mezzo solo Dante insomma, il discorso vale anche per Shakespeare. 

Sacralità scatologica

Si  raccontava nel 2001 che i beduini raccomandassero feci fresche di cammello come rimedio contro la dissenteria batterica (forse per l’antibiotico prodotto dal Bacillus subtilis che contenevano). Sembra che la procedura fosse stata usata anche da soldati tedeschi in Africa durante la II Guerra mondiale. In seguito, la batterioterapia fecale fu sviluppata sin dal 2003 a Sydney, in Australia, e utilizzata per curare persone con una malattia intestinale piuttosto seria, la colite pseudomembranosa, specie nelle sue forme recidivanti e resistenti alla terapia con l’antibiotico vancomicina. Sempre nel 2003, fu pubblicato per la prima volta l’impiego della tecnica su 18 persone con infezione da Clostridium difficile (ma fu solo l’inizio, persino terminologico perché, per esempio dal 2016 si usa il nome Clostridioides difficile).

«Mentre Mathilde Poyet mi accompagna nel laboratorio della Global Microbiome Conservancy (GMbC) a Kiel, in Germania, mi imbatto in attrezzature all’avanguardia di ogni tipo», racconta un articolista del periodico Nature. Il materiale che si lavora, fa presente Mathilde, è costituito di campioni importanti, protetti a -80 °C anche se mancasse la corrente. «Questi campioni in provetta non sono un siero dell’immortalità o un batterio antitumorale: sono feci». L’idea di fondo della coppia Poyet e Groussin è che le feci rappresentino un’ottima istantanea del microbioma intestinale umano, un indicatore affidabile di quanto accade all’interno.   

Quel breve articolo dice poco su quanto siano malleabili le feci sul piano tecnico e scientifico. Se parecchi gruppi di persone in tutto in mondo si sono persi appresso alla tecno-cerebralità dell’IA, altri scommettono sulla sacralità scatologica, almeno per risultati ampi a breve termine. Vediamo perché.

Quattro anni fa, nel 2022, il British Medical Journal riportava che secondo il National Institute for Health and Care Excellence (Nice) il trapianto di microbiota fecale era significativamente migliore rispetto agli antibiotici da soli nel risolvere un’infezione da C. difficile in persone con due o più infezioni precedenti. La procedura può essere applicata, come si usa dire, attraverso la via inferiore, cioè con un sondino attraverso il retto, o quella superiore, con la scelta di un sondino (nasogastrico o nasoduodenale o nasodigiunale) o di capsule orali. Inoltre, si aggiungeva, il trapianto fecale è più economico rispetto a quasi tutte le alternative con antibiotici.

Come fare? Osserva il Bmj, lo scopo è reintrodurre una popolazione batterica sana portando batteri intestinali sino allo stomaco o al colon. Obiettivo raggiungibile con un tubo inserito o con una pillola per bocca. Il Bmj concludeva con le parole di Mark Chapman, direttore ad interim della tecnologia medica di Nice: «Usare questa terapia aiuterà a ridurre la dipendenza dagli antibiotici e a diminuire le probabilità di resistenza». L’unica cosa curiosa semmai è perché la pagina del Nice non sia più stata aggiornata dalla fine di agosto 2022.

Negli Stati Uniti la Fda ha autorizzato il primo prodotto curativo nato da materia fecale umana il 23 aprile del 2023. Solo allora il Vowst  (questo il nome del prodotto per bocca) ha potuto sperare di prevenire le recidive di infezioni da Clostridioides difficile (Cdi) in persone con più di 18 anni, dopo una terapia antibatterica per Cdi ricorrente. Fatto salutato con favore da Peter Marks, direttore del Center for Biologics Evaluation and Research della Fda. «La disponibilità di un prodotto a base di microbiota fecale assumibile per via orale rappresenta un significativo passo avanti nel miglioramento dell’assistenza ai malati e dell’accessibilità per le persone che hanno contratto questa malattia, potenzialmente letale». Malattia che secondo la Fda è una delle infezioni legate all’assistenza sanitaria più comuni negli Stati Uniti, associata a 15.000-30.000 decessi l’anno. 

D’altra parte, uno studio cinese uscito su Lancet all’inizio del 2024 dava valore al trapianto di microbiota fecale nella cura del cancro. Considerato che nella struttura del microbiota intestinale si trovano migliaia di miliardi di microrganismi simbiontici, lo si descrive nel suo insieme come un “super organo”. Allo stesso modo le comunità microbiche intestinali mantengono un leggero equilibrio negli elementi tra soppressione e promozione della tumorigenesi con i suoi metaboliti. Nell’insieme, se l’immunoterapia tumorale degli Ici ha raccolto interesse negli ultimi anni, il trapianto di microbiota fecale ha fornito l’approccio curativo microbico più efficace per sinergizzare l’immunoterapia antitumorale.  

Su un versante del tutto diverso il già citato studio di Nature del gennaio 2026, che ha visto reclutate signore con diagnosi di anoressia nervosa (An) alle quali il trapianto di microbiota fecale (Fmt) è stato somministrato per via orale o come clistere rettale. Gli endpoint primari sono stati la fattibilità della Fmt in persone con quel problema e la via di somministrazione preferita. 22 su 18 partecipanti (81%) hanno completato l’Fmt e il campionamento e 19 su 22 hanno scelto le capsule orali, senza segnalazione di reazioni avverse. Questo significa che l’Fmt orale è un intervento fattibile per le donne adulte con anoressia nervosa. 

Ma si tratta di alba o di tramonto? 

Qualcosa non quadra però. I risultati non sono stati sempre positivi. Per esempio, nel luglio 2025 la rivista Cell titolava: «Le discrepanze del microbioma derivanti dai trapianti di microbiota [che] portano…fuori bersaglio». E questo perché se i batteri dell’organismo donatore non si adattano in modo corretto all’ambiente intestinale dell’organismo ricevente, circostanza descritta come “disadattamento”, ciò può alterare il sistema metabolico e immunitario dell’organismo, con possibili conseguenze a lungo termine. Non solo.

In un editoriale di commento su Nature, “Un microbioma fuori posto”, Adrea Du Toit suggeriva di considerare la cosa con prudenza cauta. Il trapianto di microbiota fecale, è vero, promette grandi cose per ripristinare «la disbiosi del microbiota intestinale», scriveva. Però, a far le persone serie - aggiungeva - l’efficacia e i suoi effetti non sono ancora molto definiti. Per esempio, tra una parte e l’altra dell’intestino si ottengono risultati diversi e quindi «Non è ancora chiaro se il Fmt sia adatto a ripristinare il microbiota intestinale a livello regionale all’interno dell’intestino». L’indagine di DeLeon confermava solo quanto scritto sul piano metabolico e immunitario. Amen, quasi. Nel progettare buone terapie, questo è il messaggio, serve una chiara nozione di quanto sia importante adattare il microbiota regionale al suo ambiente così da fornire i migliori benefici per la salute della persona. Se ciò che facciamo causasse problemi a lungo termine e a breve, magari su popolazioni piccole, non accadesse nulla, che fare? È l’eterna domanda cui non abbiamo ancora imparato a rispondere in modo convincente.    

Altri pongono la questione in termini diversi, non in chimico-fisico o clinico, semplicemente culturale. Occorre andare oltre certi pregiudizi, fare quanto suggeriva un editoriale di Nature anni fa, Break the taboo with poo, ovvero, per quanti conoscono solo russo o cinese, «Rompi il tabù con la cacca». Le nostre retine non dovrebbero essere catturate solo dallo splendore inquieto della doppia elica. Potrebbero anche spingere perché il capo si volga verso  il reperto fossile ritrovato nel 1972 in uno scavo archeologico presso lo York Archaeological Trust, curiosamente presso quella che sarebbe diventata la sede della Lloyds Bank di York, nel Regno Unito.  Forse costruire una mega-sede dei Lloyds Bank proprio sulla cacca più grande avrà voluto rappresentare (nel 1972) un grande gesto apotropaico.  In ogni caso, l’attenzione dei mass-media fu catturata nel 1991 dall’impiegato e paleontologo dell’istituzione, Andrew Jones quando dichiarò: «Questo è l’esemplare di escremento più emozionante che io abbia mai visto. […] È, a suo modo, insostituibile, come i gioielli della Corona». Risulta che il reperto sia stato valutato 30.000 sterline e che sia diventato il coprolite umano più costoso del mondo (cosa non difficile da verificare), assicurato per 400.000 dollari. Gli elementi che giustificano un prezzo così elevato sono le grandi dimensioni e lo stato di conservazione che rasenterebbe la perfezione. Così dice chi se ne intende.

Anche la piramide delle evidenze, quella costruita negli anni ‘90 per rispondere in modo più appropriato a quesiti relativi a un intervento di salute, è continuamente minacciata di ribaltamento nel tentativo di innalzare al cielo l’ampia base con le opinioni degli esperti, sotterrando l’apice con le meta-analisi e le revisioni sistematiche. Fin dal suo inizio l’Evidence-Based Medicine ha ricevuto notevoli critiche, anche da pionieri dell’epidemiologia clinica come Alvan Feinstein, che affermava:

Il lodevole obiettivo di prendere decisioni cliniche basate sulle prove può essere compromesso dalla qualità e dalla portata limitate di ciò che viene raccolto come “migliore evidenza disponibile”. Tuttavia, l’aura autorevole conferita alla raccolta può portare a significativi abusi che producono linee guida inappropriate o dogmi dottrinari per la pratica clinica.

Ma passando dalla critica costruttiva, dalla ricerca e l’uso appropriato delle evidenze, alla priorità attribuita alle sensazioni e percezioni dell’esperto («al parlare con i colleghi») si inverte la direzione della scala verso il cielo e gli dei (della conoscenza basata sulle evidenze), dando maggior importanza all’infrastruttura tombale della piramide. 

Come ha dichiarato Vincenzo Mirone, responsabile dell’Ufficio pazienti della Società italiana di urologia (SIU) dopo un mese di programmazione nelle sale del film Buen camino:  «Non abbiamo ancora dati numerici precisi, ma parlando con colleghi di diversi centri sul territorio, dopo l’uscita del film riscontriamo un incremento delle visite urologiche preventive». Fattore importante se mantenuto e implementato nel tempo e che rimanda anche a una valutazione circa l’efficacia e l’aggiornamento della Gestione dei percorsi di diagnosi precoce per il tumore alla prostata e dell’applicazione delle Linee guida Carcinoma della prostata, così come dei risultati sinora raggiunti. In Italia attualmente il carcinoma della prostata è la neoplasia più frequente tra i maschi, con 40.500 nuovi diagnosticati nel 2022, il 19,8% di tutti i tumori maschili. Nel 2021 sono stati stimati 7.200 decessi per tumori della prostata, mentre la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è stata pari al 91%. L’eziologia del carcinoma prostatico è multifattoriale ed è il risultato di una complessa interazione tra fattori di rischio (età, etnia, storia familiare, fattori genetici, sindrome metabolica, obesità, stile di vita e dieta: fumo, consumo di alcolici, prodotti caseari, carne cotta a temperature molto elevate, cibi grassi e fritti) e fattori protettivi (diabete mellito/utilizzo di metformina, stile di vita e dieta: attività fisica, consumo di caffè, pomodori e soia). Una priorità di salute pubblica recentemente ribadita con la pubblicazione della quinta edizione del Codice europeo contro il cancro (ECAC5) che raccomanda l’organizzazione di programmi di screening efficaci e sostenibili. Obiettivo che a tutt’oggi deve essere ancora raggiunto con approcci diagnostici innovativi e non con il solo dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico) proposto a fasce d’età della popolazione. Il PSA è un biomarcatore sierico di prima linea raccomandato per lo screening del cancro alla prostata, tuttavia, presenta limitazioni critiche per la bassa specificità, individua cioè anche tumori che progrediscono lentamente e porta a biopsie negative non necessarie e alla sovradiagnosi di tumori trascurabili.

Beneficio (economico) vs rischio (culturale)

Di tutto questo, comprensibilmente, c’è poco o nulla in Buen camino, quindi prima di indicarlo come strumento completo e appropriato per una campagna di prevenzione secondaria una valutazione formale della sua efficacia andrebbe fatta, nonostante, o soprattutto, per l’enorme numero di spettatori che ha attratto. 

«Il più grande successo della storia del cinema in Italia», come ha sottolineato Pier Silvio (Berlusconi) firmando il ringraziamento commerciale («grazie Checco») su un’intera pagina sui principali quotidiani italiani. Pier Silvio Berlusconi è vicepresidente esecutivo e amministratore delegato del Gruppo Mediaset ed è anche membro del consiglio di amministrazione di MFE-MediaForEurope, proprietaria di Medusa film e distributrice di Buen camino. 

Uscito nelle sale il 25 dicembre, nel primo mese di programmazione il film ha raggiunto il totale di 72.511.250 euro di incassi con oltre 9 milioni di spettatori, recuperando ampiamente i 28 milioni di euro del budget di produzione. Quo vado?, il quarto film con Zalone, sempre con la regia di Gennaro Nunziante e la distribuzione di Medusa film (in quell’occasione anche tra le case di produzione), uscito nelle sale il 1° gennaio 2016, ha incassato a tutt’oggi complessivamente 65.365.676 euro in Italia, rappresentando uno dei maggiori successi del box office italiano. Oggi declassato dalla vetta della montagna aurifera dei sei film con Checco Zalone protagonista.

A confronto, La grazia di Paolo Sorrentino (di cui Scienza in rete propone qui la recensione) nei primi 15 giorni di programmazione nelle sale ha incassato 4.316.527 euro e supererà a breve gli incassi complessivi di Parthenope del 2024 che, con oltre 7,4 milioni di euro, ha rappresentato il maggiore incasso in Italia nella carriera di Paolo Sorrentino. Abilità e possibilità diverse dei produttori e dei distributori? Sì, anche. Ma un’offerta (culturale) diversa.

Più semplice nel trovare attenzione e risposta (anche economica e ben indotta) il prodotto di Zalone, meno catalizzatore il film di Sorrentino e il rapporto iniziale di 8 a 1 negli incassi e negli spettatori può sorprendere molti e deludere pochi. Un rapporto beneficio (economico) vs rischio (culturale), purtroppo, atteso, anche in considerazione dei precedenti film dei due registi, e dei due differenti generi di film: drammatico uno, commedia (molto) leggera l’altro. 

Prevenzione al cinema o con il cinema?

Eppure molti si sono stupiti (qualcuno anche con invidia) di tanto successo. Come è stato per  Maria Rosaria Campitiello, capo del Dipartimento della prevenzione, ricerca ed emergenze sanitarie del Ministero della salute, al convegno Promuovere la salute, educare alla prevenzione: il ruolo condiviso contro l’HPV all’Istituto superiore di sanità. Campitiello è così intervenuta: «Mi sono sentita un po’ sconfitta, perché sono tre anni che mi occupo di prevenzione e campagne di comunicazione, ma di fatto l’impatto della nostra attività su quella che è la salute pubblica e sull’adesione agli screening è sicuramente minore di quello che ha avuto Checco Zalone con qualche proiezione al cinema». Dote rara tra i politici e i funzionari pubblici quella di ammettere i propri limiti e gli errori del proprio operare, ma pressoché comune quella del perseverare. 

Nella sceneggiatura di Buen camino non si narra di HPV, di screening o campagne di prevenzione, il target è sì il pubblico (e in proposito le evidenze confermano l’efficacia del lavoro fatto), non tanto la salute del vasto pubblico, risultati, comunque, ottenuti non «con qualche proiezione al cinema» (a indicare che il capo dipartimento è poco incline anche al cinema). Comunque, questa attenzione da parte di un direttore ministeriale potrebbe sollecitare sceneggiatori e produttori per le alternative ai contributi dei prossimi film, così da non doversi contendere solo i finanziamenti degli assessorati regionali al turismo, dopo i tagli al Fondo Unico per il Cinema e l’Audiovisivo da parte del Ministero della cultura. 

Verso la fine della terra, per ritrovarsi

Ma dove è diretto questo Buen camino? Sì certo alla cattedrale di Santiago de Compostela, nella Galizia in Spagna, e proseguendo addirittura per altri 89 km fino a Cabo Fisterra sull’oceano Atlantico, alla “fine della terra”. Ma perché? E come? 

«Quando si va verso un obiettivo, è molto importante prestare attenzione al Cammino. È il Cammino che ci insegna sempre la maniera migliore di arrivare, e ci arricchisce mentre lo percorriamo», scriveva Paulo Coelho in Il Cammino di Santiago del 1987, il suo primo romanzo, dopo aver percorso realmente il Cammino l’anno precedente, alla ricerca della propria strada nella vita. Un viaggio in cui la spiritualità o la riflessione individuale si confrontano con la realtà quotidiana, nei 25-30 giorni indicativi per percorrere gli 800 km del classico Cammino francese già descritto nel 1135 e riconosciuto Patrimonio dell’umanità dall’ UNESCO. Gli incontri e le condivisioni sono stati raccontati anche in situazioni assurde, deliranti e romantiche, comunque, divertenti e appaganti. Anche il film di Gennaro Nunziante si attiene a questa narrazione, ma stereotipata, non originale perché non vissuta. Vive, però il potere della narrazione e della creatività cinematografica e della recitazione, come è il caso di Letizia Arnò, che non ha mai percorso il Cammino («Ma informandomi per il film mi è venuta voglia. Farei quello francese, è un’esperienza che può aiutare molto»). Arnò è Cristal, la figlia del protagonista, e lo intraprende e percorre per ritrovare sé stessa. 

Il Cammino di Santiago è entrato nella sceneggiatura di molti film e nella realizzazione di registi, anche famosi, come La Via Láttea del 1969, diretto da Luis Buñuel. Tra i più acclamati Il cammino per Santiago (The Way) del 2010 diretto da Emilio Estevez, mentre tra quelli più autentici, semplici, senza retorica ma capaci di emozionare, e intensi per la bellezza dei luoghi rappresentati, Il mio cammino dell’australiano Bill Bennett. Un film del 2024 quando decide di realizzare una versione cinematografica del suo libro, dieci anni dopo la pubblicazione. 

Nel caso di Buen camino non c’è trasposizione letteraria, la sceneggiatura è pasticciata, con momenti nonsense, per raccontare la distanza e il riavvicinamento tra un padre cinquantenne (Checco Zalone) e la figlia Cristal (in onore allo champagne) che abita con la madre, ex modella e aspirante attrice negli spettacoli del suo compagno palestinese. Gli eccessi caricaturali dei personaggi si accompagnano a gag comiche scontate, banali e alcune scorrette, di una comicità lontana da quella del palco televisivo di Zelig (e ancor più da quella dello storico locale di Milano) su cui approdò Zalone nel 2005. Troppe battute infelici come quelle sulle docce dei campi di concentramento o sull’11 settembre, o su Tarek il nuovo compagno della moglie («Lui è l’unico palestinese che occupa un territorio, gaza mia») che irritano, come le risate, anche rumorose, di alcuni spettatori in sala.  

Un filo di impegno sociale

La colonna sonora, con brani musicali in stile latinoamericano-ironico, conferma l’importanza e la capacità di Zalone nell’utilizzare un linguaggio semplice e divertente in una parodia di caratteristiche collettive, del costume italiano, che caratterizza (anche) i suoi film. Un intreccio di comicità, musica e (talvolta) impegno sociale che gli va riconosciuto. Già il 1° maggio 2020, durante la pandemia di Covid-19, Zalone pubblicò la canzone L’immunità di gregge e il relativo video con Virginia Raffaele. Mentre il 30 aprile del 2021, quando era importante favorire le campagne di vaccinazione anti-Covid, soprattutto per gli anziani, Zalone uscì con il video musicale, ironico e intelligente, La Vacinada, girato in Puglia, con l’attrice Helen Mirren, premio Oscar nel 2007 come miglior attrice protagonista per The Queen (La regina) diretto da Stephen Frears.  

A chiudere dopo i titoli di coda il finale musicale di Buen camino è Prostata enflamada, una canzone sui sintomi, la cura e la prevenzione secondaria (esame della prostata) così come racconta il film, non sulla prevenzione primaria e le possibili cause. Forse a sottolineare che il target principale del film è il pubblico maschile, over 50? Essendo focalizzata sulla prostata l’attenzione di gran parte della sceneggiatura è ovvio il ruolo principale del maschio, anche se i sintomi della prostatite sono simili a quelli della cistite, che è un’infezione che una donna su due contrae almeno una volta nella vita. Ma forse questo sarà un possibile tema per la prossima sceneggiatura sotto l’egida del Ministero della salute. 

Che il film sia una commedia popolare che, tra risate e gag, affronta temi profondi come padri e figli, spiritualità e crescita personale, come affermato da Davide Milani, presidente della Fondazione Ente dello spettacolo della CEI e direttore della Rivista del Cinematografo, si può anche concordare, dividendosi poi sulla profondità raggiunta nell’affrontarli. Che questo film «illumini la vita», come scritto da alcuni spettatori, è comunque eccessivo, sebbene la scelta di andare al cinema sia legata a spinte emotive, più che razionali e quindi soggettive le attese e le conseguenti reazioni.

Che di questa illuminazione possano beneficiare anche scelte responsabili per la Salute pubblica è però sorprendente. Infatti, la già citata direttrice ministeriale ha aggiunto: «Preannuncio dunque, che nel 2026 il Dipartimento della prevenzione avvicinerà influencer, cantanti, attori e personalità del mondo della Tv, perché se il fine, anche da parte delle istituzioni, è raggiungere l’aumento dell’adesione agli screening, bisogna pensare all’obiettivo e non al mezzo».

I media, come la radio e la TV, possono fornire informazioni per migliorare la salute, promuovere campagne di sensibilizzazione e avere un impatto sulle decisioni o attitudini che le persone prendono in tema (anche) di salute. Televisione, cinema e vie di comunicazione complementari possono contribuire a veicolare anche i messaggi di salute pubblica, ma l’efficacia va di volta in volta verificata, anche come parte di un insieme di strumenti adottati per ogni specifica iniziativa o campagna. Tuttavia sono i luoghi di aggregazione reale e ideale (per esempio scuole, stadi, supermercati, negozi) che andrebbero privilegiati per promuovere  iniziative e comportamenti dove è la relazione tra docente e discente, promotore e beneficiario, il mezzo informativo ed educativo che fa anche aumentare l’adesione. Poi perché solo gli screening che sono mezzi di prevenzione secondaria e non contemplare anche gli altri livelli e azioni preventivi? Scegliere che siano gli influencer, i cantanti e gli attori i messaggeri e gli educatori di buone pratiche, a prescindere dal tipo di messaggio, di comunicazione e di relazione che si vuole instaurare con i cittadini, implica optare per un’azione rivolta a un pubblico passivo (gli spettatori), invece che per cittadini attivi e partecipi, perché educati, in un processo attivo e condiviso per il bene comune.  \

La vaccinazione per HBV alla nascita protegge completamente dal rischio di un’infezione che nel bambino è particolarmente grave: nel 90% dei casi diventa cronica (il virus non verrà mai eliminato dall’organismo) e a sua volta l’infezione cronica si traduce in un rischio elevatissimo di sviluppare nel tempo cirrosi epatica e tumore del fegato. La vaccinazione alla nascita protegge anche dal rischio di trasmissione del virus durante il parto da parte della madre eventualmente positiva (in molti adulti l’infezione è cronica ma asintomatica e quindi non consapevole).
Il risultato è che in 19 anni (1990-2019) i casi di epatite B acuta nella fascia di età 0-19 anni sono diminuiti del 99% (da 2.180 a 13) e in quella 20-29 anni del 97% (da 7.261 a 218).
Insomma, è andata molto bene.

Questo però succede negli Stati Uniti, e negli altri Paesi che hanno introdotto la stessa modalità di prevenzione. In quelli a basso reddito, come molti Paesi africani, invece le cose vanno diversamente.

«I bambini e le bambine in Africa hanno disperatamente bisogno di proteggersi dall’infezione del virus dell’epatite B. Globalmente, due terzi dei circa 1,5 milioni di nuove infezioni croniche da HBV nel 2019 sono state in Africa e la maggior parte nei bambini, specialmente nei neonati. Il 90% dei bambini e le bambine infettati alla nascita lo rimane, con un rischio del 25% di morte per cause legate al HBV, compreso il tumore del fegato. Nonostante questi rischi, meno del 10% dei nuovi nati in Africa riceve una dose di vaccino per HBV alla nascita, riporta un articolo sul Lancet.

Leggendo questi dati è difficile non pensare semplicemente che sarebbe importante aumentare la copertura vaccinale per l’epatite B nei bambini e le bambine africani. E infatti un Paese dove l’epatite B è endemica come la Guinea Bissau ha deciso di partire con le vaccinazioni alla nascita per HBV dal 2027, grazie al supporto di Gavi Alliance, l’organizzazione internazionale che promuove l’accesso ai vaccini.

Ma questi vaccini son proprio necessari?

Ma qualcuno quei dati li ha letti con un occhio diverso. Infatti, proprio in quegli Stati Uniti che nel 1991 hanno introdotto con tanto successo le vaccinazioni per HBV alla nascita, è diventato presidente Donald Trump, che ha nominato Robert F. Kennedy a capo del Dipartimento per la Salute. E Kennedy ha una lunga storia di convinto sostenitore della pericolosità e non utilità dei vaccini, specialmente di quelli per l’infanzia. E da Kennedy dipendono gli enti federali di sanità pubblica come i CDC, la FDA, gli NIH.

Per cui a capo di questi enti, o nelle commissioni che devono consigliare e decidere sui vaccini, Kennedy ha nominato persone di sua fiducia che, o per convinzione personale o per opportunismo politico, lo stanno aiutando attivamente a indebolire e rivedere le politiche vaccinali negli USA.

Per esempio, il 5 dicembre 2025 il nuovo ACIP di Kennedy e Trump ha rivisto le raccomandazioni per diversi vaccini, compreso quello per HBV somministrato alla nascita, la cui opportunità andrà eventualmente valutata in base al rischio di infezione stimato caso per caso. Il messaggio, chiaro e forte che arriva alla popolazione, è che i vaccini sono più pericolosi delle infezioni e delle malattie che dovrebbero prevenire, e quindi è meglio valutare se sia proprio il caso di correre il rischio.

Del resto, due protagonisti della rivoluzione in corso (Marty Makary, a capo della FDA, e Jay Bhattarachaya, a capo degli NIH) hanno in più occasioni criticato gli enti che ora guidano, accusandoli di essersi affidati a studi di scarso rigore scientifico, mentre loro ora stanno ripristinando una Gold Standard Science che servirà a riguadagnare la fiducia nella scienza e nella ricerca persa dagli americani durante la pandemia.

E allora, nel nome della Gold Standard Science, Robert Kennedy ha iniziato a perseguire attivamente un suo chiodo fisso, perché ora che è a capo del Dipartimento per la Salute finalmente può farlo: mettere su degli studi disegnati appositamente per dimostrare la pericolosità delle vaccinazioni per l’infanzia, a partire dai nuovi vaccini. 

Il confronto insensato tra vaccino e nessun vaccino

Ovviamente, prima di essere autorizzato all’uso, un vaccino nuovo viene sempre messo a confronto con quello precedente per valutarne l’efficacia.  Quello che vuole Kennedy però è qualcosa di diverso: è il confronto tra il vaccino e nessun vaccino, perché non vuole valutarne l’efficacia ma la pericolosità. E questo crea dei problemi, perché implica un campione di bambini e bambine che ricevono il vaccino e uno che invece non lo riceve. 

E agli occhi di Kennedy, bambini e bambine della Guinea Bissau, così poco vaccinati, saranno un ottimo campione per vedere che succede se il vaccino per HBV lo fai o non lo fai. O almeno non lo fai alla nascita ma più tardi, almeno sei settimane dopo. 

Il tempo però stringe, bisogna agire prima che parta il nuovo calendario vaccinale. Per questo il Dipartimento per la Salute americano ha risposto affermativamente alla richiesta di finanziamento per 1,6 milioni di dollari, inoltrata direttamente da un team di ricercatori della University of Southern Denmark (SDU), per condurre uno studio che durerà 5 anni e che coinvolgerà 14.000 neonati di cui metà saranno vaccinati alla nascita e metà dopo sei settimane. 

Il team è noto per aver condotto altre ricerche analoghe, sempre in Guinea Bissau, per essersi specializzato negli anni nella ricerca dei Non Specific Effects (NSE) dei vaccini, ovvero effetti diversi da quelli per cui un vaccino è stato messo a punto che in teoria spaziano da inattesi effetti benefici, come la copertura contro altri agenti infettivi, a tutte le possibili reazioni avverse.
Peccato che queste ricerche siano state recentemente oggetto di critica per loro inconsistenza e parzialità.  Ed ecco la descrizione del trial clinico:

Lo scopo di questo finanziamento è di valutare gli effetti della vaccinazione monovalente per l’epatite B (HBV0) su mortalità e morbidità nelle prime fasi di vita, e anche gli effetti a lungo termine sul neurosviluppo, mediante uno studio randomizzato in Guinea-Bissau

Da quello che possiamo leggere è chiaro che lo studio non vuole valutare l’efficacia del vaccino per HBV (approvato ormai da molti anni), ma non vuole nemmeno confrontare l’efficacia sulla popolazione di una vaccinazione perinatale con una fatta a sei settimane (per quello cinque anni di follow up sarebbero una finestra troppo corta) e non vuole cercare NSE nei bambini vaccinati. Lo studio vuole solo cercare di dimostrare gli effetti avversi del vaccino per HBV sul bambino, andando a confrontare mortalità, morbidità e disturbi del neurosviluppo tra bambini vaccinati e non vaccinati. 

Robert F. Kennedy, del resto, ha già sostenuto che ci sia un’associazione tra vaccino per HBV e autismo tenuta nascosta dai CDC, e quindi i 5 anni previsti per lo studio sarebbero il tempo necessario a vedere confermate le sue aspettative.

Allo stesso tempo, sia Trump che Kennedy considerano trascurabile il rischio di contagio per epatite B nei bambini, sostenendo che la trasmissione dell’HBV (che avviene tramite fluidi corporei) sia associata essenzialmente ai rapporti sessuali e all’uso di stupefacenti in vena, che quindi non riguardano né neonati né i bambini in generale, che quindi non c’è motivo di vaccinare.

Non per niente il 5 gennaio scorso Donald Trump, con un post su Truth, ha esortato le mamme statunitensi a non vaccinare i propri bambini contro il virus dell’epatite B, ma ad aspettare fino ai 12 anni, o anche oltre. 

Che fine ha fatto l’etica della ricerca?

Purtroppo, la situazione in molti Paesi africani non è quella occidentale. La bassa copertura vaccinale, che rende i bambini della Guinea Bissau un buon campione per l’esperimento di Kennedy, implica anche un’alta diffusione del virus nella popolazione (un bambino su cinque è positivo), il che espone bambini e bambine che nasceranno e non saranno vaccinati a un rischio molto alto rispetto a quelli che invece lo saranno.

Ed ecco che, a prescindere dall’utilità dello studio, iniziano a delinearsi chiaramente forti questioni etiche. Uno studio che espone in una fase critica e in modo deliberato una parte della popolazione a un rischio molto ben caratterizzato ed evitabile (visto che un vaccino esiste e funziona bene) è apertamente in contrasto con quanto afferma la Dichiarazione di Helsinki: 

I benefici, i rischi, gli oneri e l’efficacia di un nuovo metodo dovrebbero essere valutati rispetto a quelli dei migliori metodi profilattici, diagnostici e terapeutici attualmente disponibili. Ciò non esclude l’uso del placebo, o l’assenza di trattamento, negli studi in cui non esistono metodi profilattici, diagnostici o terapeutici comprovati

In questo caso infatti un vaccino esiste.

Ovviamente il sospetto è forte che questo studio venga effettuato in Guinea Bissau non solo perché ci sono molti bambini non vaccinati per HBV, ma perché né negli USA né in Danimarca un disegno di studio così concepito verrebbe mai approvato. Del resto, non risulta che il team danese abbia chiesto l’autorizzazione di un comitato etico oltre a quello della Guinea Bissau, mentre dovrebbe esserci sia quella dell’ente che finanzia che quella dell’ente finanziato.

Questo apre la porta su una seconda questione etica, relativa all’utilità effettiva dei risultati di uno studio che non ha avuto le necessarie autorizzazioni da parte dei vari comitati etici coinvolti e che pertanto non potranno essere né pubblicati su riviste valide, né citati ufficialmente, ma solo utilizzati per fare propaganda, non Gold Standard Science.

Per rendere la cosa ancora meno trasparente, una giornalista danese avrebbe anche ottenuto delle email scambiate tra i ricercatori danesi e funzionari del Dipartimento per la Salute USA che attesterebbero accordi e indicazioni precedenti la presentazione della domanda. Se questo fosse vero, Robert F. Kennedy avrebbe direttamente organizzato e combinato la concessione del finanziamento per uno studio essenzialmente di suo esclusivo interesse.

Lo spettro del Tuskegee Study

Il giudizio della comunità scientifica quando la notizia dello studio si è diffusa è stato molto critico, e più d’uno ha fatto immediatamente collegamenti con il famoso e famigerato esperimento di Tuskegee del 1932. Capire le criticità di quell’esperimento ci può aiutare a capire le criticità dello studio attuale.

Il “Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male” rimane una pagina nera della storia della ricerca medica, che oggi qualsiasi comitato etico non prenderebbe nemmeno in considerazione. Scopo dell’esperimento era studiare la progressione della sifilide, una malattia estremamente diffusa ai tempi e trattata con il Salvarsan, un composto a base di arsenico abbastanza tossico e poco efficace, anche perché difficile da gestire per il medico. Per lo studio fu individuato a Macon County, in Alabama (una zona estremamente povera, dalla popolazione essenzialmente nera e di basso livello socioeconomico impegnata in lavori di manovalanza agricola), un campione di 600 persone. Di queste 399 avevano contratto la sifilide, le rimanenti 201 erano il braccio di controllo. 

I 600 soggetti parteciparono volontariamente allo studio, in cambio della promessa di qualche visita medica e pasto caldo. Ma nessuno chiese loro il consenso informato, ovvero nessuno li informò della loro condizione (che da soli non erano in grado di comprendere): gli fu detto semplicemente che avevano bad blood, sangue cattivo. Infine, e sicuramente l’aspetto eticamente più critico dello studio, quando nel 1947 la penicillina divenne ufficialmente disponibile come rimedio anche per la sifilide, i partecipanti allo studio non vennero informati dell’esistenza di una terapia efficace e non vennero trattati. Anzi lo studio continuò a lungo: fu interrotto ufficialmente solo nel 1972.

Per molti anni quindi le persone incluse nello studio morirono, contagiarono e fecero ammalare altre persone, nonostante dal 1947 fosse disponibile un trattamento che li avrebbe potuti curare in modo efficace.

La conclusione, che oggi dovrebbe essere scontata per tutti, è che non è etico non offrire un trattamento efficace se è disponibile, anche se questo compromette il rigore dello studio.
Lo stesso principio viene applicato per esempio in alcuni trial clinici con pazienti oncologici in cui si confronta un trattamento sperimentale con lo standard of care, il trattamento approvato ufficialmente per quel tumore. Se nel corso dello studio emerge chiaramente che il trattamento sperimentale consente una sopravvivenza significativamente maggiore rispetto allo standard of care, verrà offerto anche al gruppo di controllo. L’aspetto etico prevale, anche se questo non consentirà di confrontare con precisione la sopravvivenza totale (overall survival) tra i due gruppi. 
Un esempio recente è il trial clinico di fase 3 Laura per Osimertinib nel tumore del polmone (NSCLC).

Se un trattamento efficace esiste, bisogna offrirlo

Lo stesso principio è stato applicato anche recentemente, nel 2021, con gli studi per l’approvazione dei nuovi vaccini per Covid-19. Quando dal confronto del numero di contagi e di decessi tra chi aveva ricevuto il vaccino e chi aveva ricevuto il placebo è emerso che i vaccini allo studio avevano un’efficacia compresa tra il 90 ed il 95%, una volta approvati per l’uso in emergenza si è ritenuto inevitabile, per motivi etici, procedere all’unblinding, cioè all’interruzione della condizione di doppio cieco dello studio randomizzato per consentire a chi aveva ricevuto il placebo, se riteneva, di ricevere il vaccino. Scelta che è stata anche fortemente criticata da alcuni membri della comunità scientifica che ritenevano non più validi gli studi di efficacia e di sicurezza di quei vaccini perché di fatto il ramo placebo dello studio non c’era più.

Ma sebbene le strategie dei produttori per consentire a chi aveva avuto il placebo di affrontare la pandemia vaccinato siano state diverse, il principio ispiratore è stato lo stesso: non è etico, per motivi di studio, non offrire un trattamento efficace, se è disponibile.

In nome della Gold Standard Science, anche per uno studio da portare avanti in un Paese africano si devono applicare le stesse rigide normative che valgono per americani e danesi. 
Alla data in cui scriviamo non è chiaro se lo studio sarà effettuato oppure no. Il 16 gennaio scorso si leggevano sul Guardian le parole di Yap Boum, funzionario dell’Africa CDC (organizzazione non associata ai CDC statunitensi), che annuncia che lo studio è stato bloccato per evidenti questioni etiche (It’s of importance for Africa CDC to have evidence that can be translated in policy, but this has to be done within the norm. So we are glad that at this point the study is being cancelled…). Poche ore dopo su Scientific American viene pubblicata la smentita: lo studio andrà avanti regolarmente, come previsto. Da documenti diffusi sotto forma anonima dall’interno dei CDC e acquisiti dalla newsletter Inside Medicine si evince che gli autori avrebbero apportato alcune modifiche al protocollo, presumibilmente nel tentativo di superare gli ostacoli etici. Ma senza affrontarli concretamente. 

Il 23 gennaio, un articolo sul Guardian riporta che il ministro della salute della Guinea Bissau, appena nominato dopo il colpo di stato dello scorso novembre, ha dichiarato che lo studio è stato interrotto. E ha chiesto la collaborazione di un team dell’Africa CDC per valutare gli aspetti etici. Il Dipartimento per la Salute degli Stati Uniti, finanziatore dello studio, definisce l’Africa CDC a powerless, fake organization, una falsa organizzazione, priva di potere. Nessun passo indietro, quindi.

L’ombra del colonialismo scientifico

Si pone a questo punto un’ulteriore questione etica: che diritto ha un Paese che quasi un anno fa ha interrotto ogni aiuto in campo sanitario a quelli a basso reddito chiudendo di fatto USAID, che ha appena ufficializzato la sua uscita dall’Organizzazione mondiale della sanità perché non interessata a partecipare alla cooperazione internazionale in campo sanitario, di pretendere di portare avanti uno studio che coinvolgerà i bambini di una nazione a basso reddito senza portarle alcun vantaggio?

Della questione si interessa anche la rivista Nature, con un articolo in cui Boghuma Titanji, ricercatrice presso la Emory University ma originaria del Camerun, fa presente che le polemiche sollevate da uno studio fatto in un Paese povero che non sarebbe considerato accettabile in un Paese ricco rischiano di trasformarsi in una situazione di pericolo molto più vasta, perché non riguarda solo i bambini e le bambine che non saranno vaccinati nel corso dello studio, ma alimenta sfiducia e paura anche verso altri vaccini sia nella popolazione della Guinea Bissau che di altri Stati africani. Si avrebbe cioè l’effetto di contribuire a far crescere l’esitazione vaccinale in Paesi dove è già difficile raggiungere una buona copertura a causa delle difficoltà economiche.

E, più in generale, potrebbe crescere una reazione di sfiducia e di rifiuto per la scienza e la medicina portata dai Paesi occidentali, che sempre più spesso viene vista non come un aiuto ma come una forma di neocolonialismo scientifico, un approfittarsi della precarietà delle nazioni africane per fare studi e ricerche che non faremmo a casa nostra. 

Un esempio recente è quello del Burkina Faso, in cui il nuovo governo di Ibrahim Traoré lo scorso settembre ha interrotto bruscamente le ricerche della ONG Target Malaria basate sull’uso di zanzare geneticamente modificate come forma di controllo della malattia. 

L’insistenza del Dipartimento per la Salute statunitense, ma ovviamente di Robert F. Kennedy, nel voler portare avanti uno studio non utile né etico in un Paese che da questo studio non avrà alcun vantaggio, che allo studio ha già detto di no, al solo scopo di cercare evidenze utili a modificare il calendario vaccinale in America, è un ottimo esempio di cosa non è Gold Standard Science. 
«Gli africani vogliono risolvere i problemi africani, non soddisfare la curiosità di questo o quel finanziatore», è il commento del nigeriano Abdulhammad Babatunde, medico ed esperto in Global Health.\

Il virus immaginario MEV-1 presente nel film è in gran parte basato sul virus Nipah ed è di questi giorni la segnalazione di un focolaio epidemico da Nipah in India, in ambito nosocomiale. 

Il virus Nipah è un virus zoonotico che può essere trasmesso da animali a persone, ma può anche trasmettersi per contatto diretto tra i contagiati oppure può essere veicolato da alimenti contaminati. È altamente letale per l’essere umano (50-70%) e ancora non è disponibile un trattamento efficace. Causa encefalite e, tra i sopravvissuti, sequele neurologiche di lungo periodo.
Il serbatoio naturale è rappresentato dai pipistrelli della frutta (volpi volanti) che vivono nel Sud/Sud-Est Asia, India e Oceania. Il virus fu identificato per la prima volta nel 1998 in Malesia tra gli allevatori di maiali e fu importato a Singapore con gli animali infetti. Dal 2001 focolai epidemici sono stati segnalati in India e in Bangladesh quasi ogni anno. Nel 2014 un focolaio fu segnalato nelle Filippine, ma da allora nel paese non sono stati registrati nuovi casi.

Il focolaio in India, nel Bengala Ovest, segnalato da molti media, sembra essere limitato a due operatori sanitari che lavorano nella stessa struttura e hanno assistito gli stessi pazienti. Non risulta trasmissione della infezione nella comunità e i 196 contatti dei due operatori sanitari sono tutti asintomatici e negativi per l’infezione.

Nonostante il risalto che i media hanno dedicato al focolaio, l’ECDC, l’agenzia dell’Unione europea che monitora, valuta e comunica i rischi legati alle malattie infettive, ha valutato come basso il rischio per i cittadini europei, perché la situazione sembra essere localmente ben controllata, la trasmissione interumana è poco frequente (il virus non si trasmette per via respiratoria) e soprattutto i pipistrelli della frutta non vivono nelle nostre aree geografiche.

Un vaccino è allo studio in Gran Bretagna, mentre le ricerche negli USA sembrano essere state fermate dai recenti tagli governativi.

Quindi per ora nessun allarme sanitario o accadimenti di eventi come quelli prefigurati nel film Contagion. C’è però da registrare, rispetto al film, qualche ulteriore differenza non di poco conto. Nel film viene presentata una risposta internazionale coordinata, basata su una consolidata collaborazione scientifica, che invece nella realtà è messa in grave difficoltà dal mutato contesto politico.

All’inizio del 2026 gli Stati Uniti hanno formalmente completato il ritiro dall’Organizzazione mondiale della sanità: quindi i CDC statunitensi non avranno più il ruolo leader assegnato loro nel film, ma anche riconosciuto in molte altre occasioni reali. Nonostante gli Stati Uniti sostengano di voler mantenere una leadership globale in sanità pubblica attraverso canali alternativi costruiti con partenariati diretti, è difficile immaginare una capacità di risposta efficiente se non basata su ampia e continua partecipazione trasversale tra tutti i Paesi.

Pensavamo di uscire dalla pandemia con capacità di risposta rafforzate dall’esperienza. Ma le carte sono state rimescolate e anche in questo settore sarà importante trovare nuove soluzioni.

Uno di questi fatti di cronaca è recente: è capitato a Roma a fine 2025, quando il primario di un reparto del Sant’Eugenio è stato arrestato per corruzione. Secondo l’Ansa il medico avrebbe preso denaro come compenso per collocare i pazienti sotto dialisi in dimissione dall’ospedale nelle cliniche di imprenditori, i quali pagavano un ‘dazio’ di 3.000 euro per ogni malato che entrava da loro. In breve, il primario avrebbe eseguito delle specie di ‘raccomandazioni’ per cliniche, non per esami. Sono proprio fatti di cronaca di questo genere a rendere più attuale la lettura de *I gatti della signora Augusta. *

Forse Alfredo Zuppiroli, cardiologo, ha avuto un’idea chiarificatrice dello spirito del libro, che spiega nella premessa. Il volume va letto e apprezzato sia per ciò che dicono le sue pagine, sia perché è un libro di Slow Medicine e una griglia attraverso la quale vengono affrontati argomenti vari nei tempi più diversi. Se qualcuno si stupisse che il libro non parli del conflitto d’interessi, per esempio, la risposta potrebbe essere: «Ma ne hai letto la premessa?».  Che, tra l’altro, è già di per sé una spinta a leggere i successivi capitoli, che si accompagnano tra loro come frammenti di una stessa storia.

Nel primo, Sobrietà, Bobbio esordisce con il ricordo del manifesto di Slow Medicine, «Una medicina sobria implica la capacità di agire con moderazione, gradualità, essenzialità». Ma le cose vanno diversamente, osserva l’autore; e, aggiungo io, ormai larga parte dei medici sembra più trumpiana di Trump, sedotta dal fanatismo dei consumi e dalla disinformazione. Molte volte sembrano camici bianchi ridotti a muoversi come zombie, nemici del tempo necessario per promuovere cultura. Esempi? «Il 12% delle coronarografie eseguite in pazienti con angina stabile risulta inappropriata; tra il 20 e il 50% d’indagini radiologiche non fornisce informazioni utili e quasi metà di quelle ambulatoriali è quindi sprecata». Poi – aggiungo – c’è il problema dell’antibiotico-resistenza. A leggere L’uso dei farmaci in Italia - rapporto OsMed 2024, bastava il dato sul consumo eccessivo per capire che consumiamo male, anche di antibiotici. E, prosegue Bobbio, il nostro organismo è molto più complicato di un’auto cui si aggiunge l’olio quando manca, eppure si continua a considerarlo così. Ecco dov’è l’errore che ci porta a danni d’ogni genere, dalla sovradiagnosi alla sovraprescrizione, dalla  sovradefinizione alla sovrapromozione. Risolverlo richiede cercare di de-diagnosticare: non significa smettere di capire, ma smettere di usare etichette in modo automatico per riassumere la complessità dei quadri clinici.

Quasi alla fine del capitolo si legge: «È necessario che le aziende sanitarie, gli ordini dei medici e le società scientifiche non abdichino la formazione alle industrie di prodotti e servizi sanitari, si impegnino a organizzare […] corsi di aggiornamento per […] prescrizioni consapevoli, ma soprattutto, creino il clima culturale…». È un compito enorme, ma credo si possa andare avanti, con lucida determinazione. 

Nel capitolo successivo, Rispetto, scritto da Michela Chiarlo, una cosa mi ha colpito subito. «Esistono almeno due forme di rispetto: una più debole, prevede il riconoscimento e la preservazione di ciò che ha un valore; la seconda, più forte, prevede un coinvolgimento attivo». Non si tratta di un dettaglio o di vuoto formalismo, tutt’altro. È una distinzione cardine per chiunque svolga attività di assistenza a una persona sofferente o che ha sofferto. Nel Diario degli errori, Flaiano riporta: «Ricordo della Clinica Pediatrica […]. Nel mezzo della corsia c’è un tavolo con un vaso di fiori. Stanotte è morto un bambino. Adesso un inserviente viene a portarselo via. È un uomo grosso, serio. Fa un pacchetto del piccolo cadavere e lo porta via, con quella delicatezza di cui soltanto gli uomini molto forti sono capaci. Vicino al tavolo, quasi senza fermarsi, toglie un fiore e lo infila nel pacchetto».

Paola Accardi scrive Tempo di cura, il terzo splendido capitolo. Riporta la vicenda di Giulio e del suo curante, che leggeva la cartella medica. Ma più passava il tempo, più i documenti medici «suggerivano [l’ipotesi diagnosticata perseguita] come completamente infondata e sbagliata». Perciò nuova visita, scoperta che il dolore non era nella sede riportata, decisione di nuova TC e non biopsia. Come dirlo però a Giulio? Le parole finali del racconto sono: «Dottore, la ringrazio e ho fiducia in ciò che ha detto, perché è l’unico che ha parlato così a lungo con me, che mi ha visitato e mi ha spiegato da dove veniva il dolore». Più avanti Accardi scrive che «senza relazione la cura non è caring ma curing, ovvero trattamento, tecnica». E questo perché entrare in relazione con un medico significa «dedicare tempo all’ascolto, promuovere la fiducia».

Accardi sviluppa la splendida immagine del tempo di cura in diversi modi lungo il capitolo, ma ne riprendo solo due. Il primo è nei gesti. La relazione interpersonale è arricchita da parole come da gesti, che si esprimono attraverso la corporeità mentre mediante il gesto di cura il corpo esprime i suoi significati, sostiene Accardi.  Il secondo è il «tempo del discernimento», dove fa approdare il concetto di evidence-based medicine, presentata secondo la definizione di David Sackett, uno dei suoi più importanti padri e diffusori. Secondo questa definizione, l’evidence-based medicine è la sintesi - letteralmente, l’integrazione - tra esperienza clinica, valori del paziente, migliori prove di efficacia della ricerca clinica nel processo decisionale per curare la persona. «Sta poi nel singolo caso - spiega Accardi - il decidere quali competenze pesino di più nella scelta delle opzioni [con] la contrattazione tra curante e curato».

Parlare dell’accompagnamento, il quarto capitolo, invece è un po’ diverso, quasi soggetto a filosofie personali. Il racconto dell’autore Sandro Spinsanti forse lascerebbe sconcertati alcuni cardiologi, perché si parla dell’impianto di un contro-pulsatore aortico d’urgenza dopo un infarto cardiaco. Il paziente non lo aveva voluto: la vita lo aveva rifiutato e lui allora rifiutava la vita. «Dottore, per piacere, mi mandi a casa», chiede al medico. Domande che si presentano sempre più spesso negli ospedali col passare degli anni. Però si può fare qualcosa. Sin dall’inizio l’approccio medical humanities, che integra medicina, etica e discipline umanistiche, ha avuto un certo successo, ma con dei limiti. È stata seguita dalla medicina narrativa, che ha valorizzato le parole, la comunicazione verbale tra le persone come formidabile supporto curativo. Poi è stato il momento di Slow Medicine, «un movimento a più voci e sinergico, che ha una revisione della pratica tradizionale e della cura». Il suo successo, sottolinea Spinsanti, viaggia su tre virtuali convergenze parallele: cure sobrie, rispettose e giuste.  

Nel quinto capitolo, La bellezza dell’incontro, Violetta Plotegher sembra presentare una vittoria col destino. Può accadere di tutto, spiega, persino che l’incontro tra il sofferente e il sanitario avvenga nella magia della cura della relazione. La ricerca attiva del problema può partire da una relazione tra esseri umani prima che si possano far vivi i segnali stessi della malattia. «Se il medico è l’esperto della terapia, il malato è l’esperto del convivere con la malattia». La semplice relazione contingente medico-malato spiega quella che è definita «una reciprocità che consideri il pari protagonismo» di curante e curato.  

I gatti della signora Augusta si chiude con le riflessioni di Sandra Vernero, che riprende in poche pagine l’attività, lo spirito e soprattutto i risultati da Slow Medicine. Spiega il senso di quanto è stato fatto, il suo perché. E naturalmente la sua storia in Italia e i suoi legami con l’estero.

Spero possa capitare anche a voi di essere sedotti da un buon libro: uno di quelli che, come questo, rimane sulla mensola non come un libro concluso ma come un criterio di giudizio.

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Il disegno di legge (ddl) delega è lo strumento con cui viene affidato al Governo il compito di produrre decreti legislativi su temi complessi, sulla base di principi e criteri che il disegno di legge contiene e che il Parlamento deve approvare. Sulla base di quello di cui stiamo parlando, il ddl delega sul riordino del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), nei prossimi 12 mesi il Governo emanerà provvedimenti di settore a elevato contenuto tecnico sotto forma di decreto legislativo (dlgs). In sostanza, il ministro della Salute Orazio Schillaci si vuole ascrivere la quarta riforma sanitaria in versione “spezzatino”. In questo intervento cercherò di illustrare perché questa iniziativa andrebbe bloccata o completamente ridisegnata.

Fare qualcosa non vuol dire qualsiasi cosa

Diamo per scontato che per arginare la crisi del SSN bisogna “fare qualcosa” e bisogna farlo presto e in maniera organica e coerente. Per questo il ddl dovrebbe contenere indirizzi motivati, chiari e ragionevolmente dettagliati cui, previa approvazione da parte del Parlamento, i decreti legislativi conseguenti si dovranno attenere. Va subito anticipato che all’articolo 3 (in tutto gli articoli sono 4) si prevede che questa riforma rispetti il principio della «neutralità finanziaria» e cioè venga declinata e resa operativa nei limiti dell’attuale finanziamento del SSN. Sappiamo però che con la manovra 2026 vengono assegnati sì alla sanità 7,7 miliardi di euro in più per il triennio 2026-2028, ma, in rapporto al PIL, nel 2028 la quota di ricchezza del Paese destinata alla sanità, dopo un lieve aumento nel 2026, scenderà sotto la soglia limite del 6%. Questa percentuale è notoriamente al di sotto di quella destinata alla sanità negli altri maggiori Paesi europei, come si può leggere qui. Non a caso, sappiamo dall’ultimo recentissimo Rapporto della Ragioneria Generale dello Stato con i dati del monitoraggio della spesa sanitaria che quella a carico diretto dei cittadini aumenta e che nel 2024 ha superato i 46 miliardi, confermando che una parte crescente della domanda di salute trova risposta al di fuori del nostro servizio sanitario.

Bisognerebbe partire dall’analisi delle motivazioni del ddl delega ma, abbastanza incredibilmente, le motivazioni non ci sono o quantomeno non esiste alcun documento o relazione che fornisca una descrizione e interpretazione delle principali criticità del SSN e di conseguenza il razionale delle misure proposte. Ciò è in evidente contraddizione con l’articolo 76 della Costituzione: «l’esercizio della funzione legislativa non può essere delegato al Governo se non con determinazione di principi e criteri direttivi e soltanto per tempo limitato e per oggetti definiti». Purtroppo spesso le leggi delega approvate dal Parlamento assomigliano, come qualcuno ha scritto, a deleghe in bianco. 

Comode dimenticanze e inopportune presenze

In assenza di una relazione istruttoria del disegno di legge, si poteva comunque ragionevolmente presumere che tenesse conto di alcune delle principali criticità strutturali del SSN, quali il sottofinanziamento, il divario Nord-Sud nella quantità e qualità dei servizi, lo squilibrio tra l’offerta ospedaliera e l’offerta di assistenza territoriale comprensiva delle attività di promozione della salute e prevenzione delle malattie, le gravi carenze anche di vocazioni per alcune figure professionali, come gli infermieri, e il peso crescente della sanità privata sia accreditata che interamente privata.

Di fatto il ddl sceglie di concentrarsi solo su uno dei due punti esplicitati nel titolo, quello della «riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera», mentre l’altro, la «revisione del modello organizzativo», viene nel testo dimenticato. In questo modo il ddl non solo è neutrale rispetto al tema del finanziamento, ma lo è anche rispetto a gran parte delle criticità fondamentali. Il che è tanto comodo per il Governo quanto inaccettabile sul piano della logica. Dato il perimetro molto ristretto che il ddl si è dato, dalla sua lettura si dovrebbero quantomeno ricavare indicazioni su come riorganizzare e potenziare sia l’assistenza territoriale che quella ospedaliera con risorse costanti e in modo da recuperare carenze di offerta e squilibri territoriali. Ma anche come rendere efficaci interventi di ridisegno dell’assistenza territoriale e ospedaliera che erano già previsti da anni e senza dimenticare il ruolo attribuito alla prevenzione. 

Dalla lettura (e rilettura) del ddl si ricava innanzitutto che le indicazioni fornite su questi temi sono vaghe e spesso incoerenti, e che la parte relativa all’assistenza ospedaliera è circa il triplo di quella dedicata all’assistenza territoriale. Un commento più approfondito merita una buona dose di fantasia interpretativa. In particolare, sull’assistenza territoriale il ddl sembra riciclare come innovazioni strumenti e processi già previsti in atti vecchi anche di dieci anni, come il Piano nazionale cronicità del 2016 (nuovo ruolo dei medici e dei pediatri di famiglia, qualificazione della assistenza residenziale, garanzia della continuità assistenziale e potenziamento della assistenza domiciliare, potenziamento delle cure palliative, ecc.). Per contro, la prevenzione non viene nemmeno citata. 

Sull’assistenza ospedaliera si danno invece molte indicazioni, di cui alcune confuse sulla creazione di due nuove tipologie di strutture ospedaliere (gli ospedali di terzo livello e gli ospedali elettivi) e altre, ancora più confuse, sulla possibilità di dare una funzione ospedaliera ad alcuni ospedali di comunità e di mantenere nei piccoli ospedali un’attività di bassa-media complessità.
In aggiunta, nel ddl si buttano là la valorizzazione della bioetica clinica e il potenziamento del ruolo delle buone pratiche clinico-assistenziali e organizzative, che in assenza di una qualunque motivazione sembrano rispettivamente un assist a qualche carriera universitaria e a qualche agenzia governativa. Di fatto le uniche novità del ddl che sembrano meritare una analisi più approfondita sono gli ospedali di terzo livello e gli ospedali elettivi. 

Il ritorno dei super ospedali

Gli ospedali di terzo livello costituiscono il punto cui si dedicano più parole nel testo del ddl. Dalla lettura si ricava che si tratta di strutture ospedaliere di eccellenza a livello nazionale, con bacino di utenza nazionale e sovranazionale, anche private e anche religiose purché operanti esclusivamente senza scopo di lucro. Verrebbero individuate con le modalità attualmente in uso per il riconoscimento degli IRCCS (Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) e delle aziende ospedaliere universitarie integrate. Data la natura infungibile e quindi insostituibile delle loro attività, verrebbero destinate a queste strutture specifiche risorse a copertura degli oneri relativi allo svolgimento di funzioni assistenziali di livello nazionale. Il ddl chiarisce (si fa per dire) che nella loro individuazione si terrà conto della numerosità e complessità della casistica trattata, del possesso certificato di elevati standard di qualità, della loro mobilità attiva (cioè il flusso di pazienti che arriva da altre regioni) e dell’attività di ricerca svolta. Insomma, dei super ospedali.  

E questa dei super ospedali deve essere una fissa ministeriale, visto che da più di un anno e mezzo circola un loro elenco di fonte ministeriale, 21 strutture con tanto di punteggio: nei primi tre posti ci sono tre IRCCS privati e nei primi 10 quattro IRCCS privati e 6 aziende ospedaliere. Ho già avuto modo di “parlare male” di questi super ospedali e rimando a questo mio intervento di qualche mese fa chi volesse approfondire. L’elenco dei 21 ospedali non ricomprende l’Ospedale pediatrico Bambino Gesù, di fatto un super ospedale già istituzionalizzato da quasi vent’anni, con i suoi 120 milioni l’anno di finanziamento aggiuntivo presi dal fondo sanitario nazionale (70 sono stati aggiunti all’ultimo momento con una sorta di colpo di mano dalla manovra di bilancio 2026). Per saperne di più leggere qui.

Sui super ospedali i punti da chiarire sono tanti e io ne elenco sinteticamente solo alcuni.

• Il finanziamento. Dal testo del ddl si ricava che saranno finanziati dal livello centrale secondo il modello già in uso per l’Ospedale pediatrico Bambino Gesù. Non si capisce se si creerà un fondo super ospedali ad hoc nel riparto del fondo sanitario nazionale gestito a livello centrale o se questa voce verrà declinata per singola Regione, come non si sa chi e come ne definirà l’importo.
• Il numero e la distribuzione. Sembra di capire che parte della casistica trattata nei super ospedali attuali del Nord e del Centro sarà presa in carico dai nuovi super ospedali del Sud. Il che evidenzia una contraddizione: i super ospedali attuali verranno scelti in base alla loro mobilità attiva che però dovranno cedere ai super ospedali futuri perdendo quindi un requisito per il loro riconoscimento. E poi non si capisce come avverrà la transizione tra gli attuali maggiori super ospedali che dovranno sgonfiarsi e la comparsa di nuovi super ospedali che dovranno progressivamente crescere.
• Il loro governo. Se li finanzia il centro per le loro funzioni di livello nazionale, non si capisce come avverrà il loro inserimento coerente nella programmazione e gestione regionale e quale sarà il gioco delle parti tra Stato e Regioni in questa partita.  

Strane creature di cui si sa poco

Non è meno confusa la questione degli ospedali elettivi, altra creatura nata con il ddl delega. Si parla di strutture ospedaliere per acuti, prive di Pronto soccorso, che (sembra) dovranno supportare le strutture di livello superiore in modo da evitare il sovraffollamento dei loro Pronto soccorso. Sarebbero insomma degli ospedali satelliti di altri ospedali vicini di maggiori dimensioni.  Oggi gli ospedali elettivi per acuti senza Pronto soccorso già esistono e sono rappresentati dalle numerosissime Case di cura private prive di Pronto soccorso (la maggioranza). Non è però chiaro se per il ddl questi ospedali elettivi saranno Case di cura private, oppure alcuni degli attuali ospedali pubblici per acuti riconvertiti, o anche alcuni piccoli ospedali già riconvertiti ad attività ambulatoriali e ora ritrasformati in ospedali o una varia combinazione di queste tre tipologie. Si tratta di opzioni molto diverse tra loro, su cui non c’è però nel ddl alcun cenno di chiarezza. 

Anche per il resto delle reti ospedaliere e per il governo complessivo dell’assistenza ospedaliera dal testo del ddl e dalle fonti ministeriali non arrivano segnali chiari. Appare in questo contesto inquietante una dichiarazione del ministro sui piccoli ospedali. In risposta alla domanda sulla preoccupazione dei cittadini circa la loro chiusura, ha detto: «Non è così. Anzi, il contrario». 
Frase di dubbia interpretazione, che peraltro poi prosegue parlando di tutt’altro.

Da questo quadro emerge un disegno di legge delega confuso, generico, contraddittorio e che potrebbe sottrarre ulteriori risorse al territorio per darle agli ospedali, a partire da quelli grandi, universitari e anche privati, oltre che a quelli piccoli, ma comunque grandi serbatoi di voti. Un ddl che rappresenta la tipica espressione di un approccio populista al governo della sanità pubblica: nessuna scelta esplicita, ma tanti interessi di parte che in modo implicito vengono privilegiati. 

E poi un ddl scritto veramente male, un esempio di cattiva scrittura istituzionale, quella cui Gianrico Carofiglio, nella speranza di migliorarla ha dedicato il libro Con parole precise: breviario di scrittura civile (2015, aggiornato nel 2025 con la modifica significativa del sottotitolo: Manuale di autodifesa civile). Una cosa è sicura: chi ha scritto il ddl delega per il riordino del SSN non l’ha letto. \

La dieta degli americani potrebbe di certo essere migliore!

In reazione all’aggiornamento delle linee guida americane, la Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) ha pubblicato un comunicato stampa sul proprio sito, ripreso anche da Scienza in rete, ricordando un dato fondamentale: ossia che negli USA una quota molto alta dell’energia introdotta giornalmente dalla popolazione deriva da alimenti altamente trasformati con un’elevata densità energetica. Si stima che questi alimenti arrivino a coprire il 60% dell’energia totale, mentre in Italia questa quota è molto più bassa (circa 20%). In questo contesto, il richiamo a ciò che viene definito “cibo vero”, ossia fresco, preparato e cucinato in modo semplice, non è banale e rappresenta un tentativo di invertire una tendenza culturale che si associa all’obesità e al rischio di patologie come il diabete e le malattie cardiovascolari. Le nuove DGA insistono, infatti, su una “dramatic reduction” degli alimenti altamente processati, ricchi di cereali raffinati, zuccheri aggiunti, sale, grassi “poco salutari” (attenti lettori, memorizzate questa definizione) e additivi. L’indicazione, quindi, è ragionevole e importante per la salute perché si riferisce alla composizione nutrizionale di certi prodotti commerciali che di certo andrebbero consumati con moderazione. Trovo invece fallace la definizione di “alimenti ultra-processati”, che demonizza in maniera assolutamente non sostanziata dalla scienza i processi tecnologici che portano alla realizzazione degli alimenti commerciali, processi che nella stragrande maggioranza dei casi servono a garantire la sicurezza e la salubrità dei prodotti stessi e, ancora di più, la loro conservabilità nel tempo, con netta riduzione degli sprechi e dei rischi per la salute. Se siete interessati all’argomento, il dibattito sul senso della definizione di alimento “ultra-processato” è vibrante sui canali social e nel mondo della ricerca nutrizionale. La mia posizione, a dire il vero un po’ tecnica, la potete trovare in tante pubblicazioni scientifiche (lascio due riferimenti ai lettori più temerari: Nutrition Research Reviews, Volume 36, Issue 2, pag. 340-350, anno 2023 e European Journal of Clinical Nutrition, volume 79, pag. 177-180, anno 2025). Per chi non avesse voglia o tempo di leggerle, la sintesi potrebbe essere che le prove disponibili su come i diversi alimenti ultra-processati siano associati alla salute e i risultati degli studi che hanno indagato specifici additivi alimentari mettono in dubbio la possibilità che il processamento di per sé sia il vero responsabile. È possibile che altri fattori confondenti e non considerati svolgano un ruolo importante e, per questo motivo, la raccomandazione di limitare o evitare alimenti cui venga attribuita un’etichetta generica di “alimenti ultra-processati”, al momento, poggia su basi scientifiche deboli e dovrebbe essere considerata scientificamente fragile. Inoltre, interventi tempestivi di politica pubblica su questo tema, come, per esempio, quanto si legge nelle DGA commentate in questo pezzo, sono prematuri e dovrebbero essere riconsiderati con attenzione prima di essere adottati.

Zuccheri aggiunti: qui c’è forse un progresso

La posizione della SINU converge con quella del Dipartimento di Nutrizione della Harvard University nell’apprezzare quanto questa nuova edizione sia più esplicita nel limitare gli zuccheri aggiunti. Le DGA arrivano a dire che nessuna quantità di zuccheri aggiunti (o dolcificanti) è “raccomandata” e propongono una regola operativa: non più di 10 g di zuccheri aggiunti per pasto. Spesso, nelle linee guida, si fa riferimento in modo generico agli zuccheri semplici, includendo, quindi, sia quelli naturalmente presenti nei prodotti che quelli aggiunti. Gli zuccheri naturalmente presenti nella frutta, però, non possono essere equiparati a quelli aggiunti in un prodotto (per esempio una bevanda zuccherata). Questa sottolineatura risulta importante, nonostante sia poi molto complesso, da consumatori, essere consapevoli di questa differenza. Inoltre, consideriamo che, al netto delle porzioni raccomandate di frutta e di quelle di latticini (latte e/o yogurt) basta poco per raggiungere il limite del 10% di energia da zuccheri semplici. Già nelle linee guida in vigore, quindi, non c’è spazio per gli zuccheri aggiunti.

Il “protein hype”: più proteine per tutti, ma su quali basi?

Uno dei tratti più discussi del nuovo documento è l’aumento della quota proteica raccomandata, che diventa 1,2-1,6 g/kg/giorno per gli adulti, cioè molto più di quanto indicato nelle raccomandazioni di praticamente tutti i paesi del mondo e delle istituzioni che si occupano di salute a livello internazionale. A tal proposito, la SINU critica soprattutto due aspetti. In primis, la mancanza di chiarezza sulla qualità delle fonti (non basta dire “più proteine” se non si distingue tra pesce, legumi, formaggi, uova, carni rosse, carni processate, ecc.), ma anche la debolezza della base metodologica, visto che, sulla base del documento di approfondimento, l’aumento sarebbe stato estrapolato da studi condotti con obiettivo di perdita di peso, senza tempo sufficiente per valutare altri esiti (per esempio quello del rischio cardiometabolico nei soggetti non in sovrappeso). 

Harvard rafforza la stessa idea, dichiarando che aumentare l’apporto proteico “in blocco”, senza guidare davvero verso le scelte migliori, potrebbe avere conseguenze indesiderate, ricordando poi che molte persone assumono già proteine a sufficienza, mentre il vero discrimine spesso è la qualità dell’alimento che le contiene. Il punto critico non è dunque demonizzare le proteine (né tantomeno le proteine animali), ma evitare che la comunicazione “più proteine” diventi il lasciapassare per aumentare indiscriminatamente carni rosse e formaggi, proprio laddove la letteratura associa esiti più favorevoli a proteine vegetali e pesce.

La piramide sottosopra e i grassi animali: che confusione

In discussione è anche l’immagine che accompagna il lancio di queste nuove linee guida: ossia una piramide composta di alimenti che, però, è invertita rispetto a quella che tutti i consumatori conoscono, associata spesso alla Dieta Mediterannea. Ora, al di là di voler compiacere i numerosissimi fan di Stranger Things e del “sottosopra” (mi perdoneranno i pochi che non conoscono questa intrigante serie televisiva), questa immagine rappresenta una contraddizione con alcuni aspetti delle linee guida, in particolare per quanto riguarda le raccomandazioni sui grassi. Le DGA confermano il dato, riconosciuto a livello globale, in cui i grassi saturi non dovrebbero superare il 10% delle calorie giornaliere. Eppure, nella piramide sono raffigurati alimenti e condimenti ad alto contenuto di grassi saturi, come carne rossa, latte intero, formaggi, burro e, tra i grassi da cottura, compare anche il beef tallow (il sego di manzo). 

La SINU ha preso una posizione netta in questo senso, dichiarando che la liberalizzazione di grassi animali come “grassi salutari” non è supportata da evidenze solide, soprattutto per quanto riguarda le modifiche negative al profilo di grassi e colesterolo nel sangue. Una posizione, quella della SINU, pienamente in linea con tutte le principali linee guida internazionali, che continuano a raccomandare di limitare i grassi saturi a favore degli insaturi (che sono quasi esclusivamente di origine vegetale). Harvard aggiunge un elemento pratico indiscutibile: facendo i conti, se si scegliessero latticini interi per arrivare alle porzioni giornaliere e si aggiungesse burro o sego come grasso di cottura, si sforerebbe facilmente il limite del 10% di energia da grassi saturi, indicato nelle stesse DGA, senza nemmeno considerare il resto della dieta. In pratica, un cittadino medio, non esperto di alimentazione e salute, potrebbe credibilmente ricordare messaggi lampanti come “cibo vero”, che è più volte ripetuto, e “burro e bistecca”, che sono  “in alto” nella figura, ma trascurare il limite del 10% di saturi, che, per essere letto, richiede un approfondimento di attenzione. 

Questa pessima strategia comunicativa, legata alla mancata chiarezza sul senso della posizione degli alimenti nella nuova piramide (avrà a che fare con la frequenza di consumo raccomandata o solo la funzione di rappresentare tutti i gruppi alimentari?), si concretizza anche nel caso dei legumi, molto poco valorizzati, e in quello dei cereali integrali, che finiscono paradossalmente “in punta” della piramide, pur essendo raccomandati nel testo per 2-4 porzioni al giorno! 

I grandi assenti: sostenibilità ambientale e contesto socioeconomico

La SINU e i colleghi americani di Harvard convergono poi su un’ulteriore lacuna: le nuove DGA non considerano in modo esplicito l’impatto ambientale e la dimensione socioeconomica delle raccomandazioni. Infatti, le domande da porsi oggi nell’atto di redigere le linee guida per l’alimentazione di una popolazione sono anche “a chi è accessibile questo alimento?”, “che impatto ha su filiere, prezzi, ambiente?”, “è compatibile con una visione One Health?”. La miopia insita nel non considerare questi fattori cruciali rende, da un lato, le raccomandazioni sostanzialmente impossibili da soddisfare per una quota rilevante della popolazione e, dall’altro, potenzialmente impattanti sull’ambiente, con effetti negativi a lungo termine forse ancora più gravi di quelli diretti sulla salute del consumatore.

In conclusione, per un consumatore italiano, il messaggio “più frutta e verdura, più attenzione alle etichette e agli zuccheri aggiunti”, presente nelle nuove linee guida americane, è condivisibile e coerente con le migliori evidenze… Ma è anche quello che dicono le nostre linee guida da ormai molti anni. Sul messaggio “meno alimenti ultra-processati, più cibi semplici” mi sono già espresso in abbondanza.
Da dimenticare, o addirittura rifiutare, sono l’enfasi indiscriminata sulle proteine, la riabilitazione dei grassi animali e la grafica confondente della piramide capovolta, priva di una didascalia rigorosa e immediatamente comprensibile. Teniamoci, piuttosto, il riferimento culturale e scientifico forte della Dieta Mediterranea, che porta con sé anche sostenibilità, convivialità e tradizione gastronomica. E ricordiamoci anche della Piramide Alimentare sviluppata di recente proprio dalla SINU, che tiene in considerazione tutte le evidenze scientifiche più aggiornate sul rapporto della dieta con la salute umana.

Non ci sono dubbi: così come la piramide che le rappresenta, queste linee guida americane sono davvero “sottosopra” e, se posso dirvi il mio parere da appassionato di Stranger Things, io il sottosopra lo lascerei dove sta.

Nota: L’articolo in forma leggermente modificata esce contestualmente su La Gazzetta di Parma.

Contesto: abitudini alimentari USA poco salutari

Le Linee guida (LG) per l’alimentazione sono aggiornate periodicamente nei vari paesi per fornire un indirizzo sulle scelte alimentari a partire dalle criticità nei consumi. Tengono conto della cultura, della tradizione alimentare e delle risorse del paese in esame, per rendere praticabili i suggerimenti e, per questo motivo, sono specifiche per la popolazione locale, anche se incorporano indicazioni sulla salute basate su evidenze scientifiche condivise a livello internazionale.

L’edizione 2026 delle Dietary Guidelines for Americans, 2025–2030 parte dal riconoscimento che la popolazione USA ha abitudini alimentari poco salutari, consumando prevalentemente alimenti pronti e conservati (fino al 60 % dell’energia, contro il 20% in Italia). Non a caso il 10 settembre in USA ricorre la giornata nazionale del tv dinner, che è un vassoio precucinato e surgelato da scaldare e mangiare davanti alla televisione, inventato negli anni'50 e tuttora molto popolare.

Inoltre, si rileva un consumo di zuccheri aggiunti elevatissimo ed è noto come le stesse preparazioni alimentari in vendita negli Stati Uniti, come ad esempio il pane in cassetta, i cereali da colazione, molti snack e dessert e alcuni tipi di yogurt, siano preparate con quantità superiori di zucchero, rispetto a quelle in vendita in Europa.

Uno degli obiettivi dichiarati di queste LG è, quindi, tornare a quello che viene definito cibo “naturale”, in una società che non ha una cultura alimentare salutare e non ha l’abitudine di cucinare. L’inversione della piramide parte dal presupposto che la versione precedente e molto conosciuta, caratterizzata dai cereali alla base, non abbia prevenuto il peggioramento del quadro sanitario americano, che vede oltre il 70% degli adulti affetti da sovrappeso o obesità e quasi un adolescente americano su tre in condizioni di prediabete.

La nuova piramide alimentare aumenta la quota proteica

L’aumento della quota proteica, con enfasi sulle fonti di origine animale, è uno dei punti chiave che differenziano la nuova edizione dalla precedente. Le nuove LG suggeriscono che gli adulti consumino da 1,2 a 1,6 grammi di proteine per chilogrammo di peso corporeo al giorno, il 50-100% in più rispetto a quanto precedentemente raccomandato come apporto minimo. Ciò che manca nelle Linee guida è, poi, chiarezza sulla qualità dei diversi alimenti proteici, soprattutto quando la maggior parte dei consumatori statunitensi consuma proteine in quantità più che sufficienti. Aumentare in modo sostanziale l’apporto proteico complessivo, senza distinguere tra le diverse fonti proteiche, può avere implicazioni indesiderate a lungo termine sulla salute. Le evidenze scientifiche continuano a suggerire come le proteine vegetali e il pesce siano associati a risultati di salute più favorevoli, rispetto alle diete ricche di carne rossa.

La critica all’insuccesso delle linee guida precedenti è, poi, poco sostanziata, se si considera che i dati dimostrano che gli americani non le hanno mai adottate, se non nella misura del 10% della popolazione. Lo stesso documento di accompagnamento delle nuove LG riporta un confronto tra i consumi alimentari reali e le variazioni suggerite. Dal confronto è evidente che nella popolazione americana il consumo abituale e attuale di alimenti a base di cereali integrali è pressoché nullo, mentre la carne viene consumata quotidianamente. Nonostante questa osservazione, tuttavia, il nuovo testo raccomanda di aumentare i consumi di carne, con l’obiettivo di soddisfare il fabbisogno proteico, che, come già riportato, è stato portato a valori rilevantemente più alti dei precedenti (e delle raccomandazioni di praticamente tutti gli altri paesi del mondo), oltretutto senza distinzione di età, sesso, stato di nutrizione o stile di vita (es. attività fisica). Nel documento di approfondimento sull’intake proteico si precisa, peraltro, che i valori sono stati estrapolati solo da studi condotti con l’obiettivo della perdita di peso, mentre la Commissione non ha avuto sufficiente tempo a disposizione per valutare la relazione tra apporti proteici ed altri outcome di salute, come ad esempio quello cardiovascolare.

Via libera ai grassi di origine animale

Altro aspetto negativo e non supportato da evidenze scientifiche è la liberalizzazione del consumo di alimenti e condimenti ricchi di grassi di origine animale (come anche in questo caso la carne, ma anche il latte intero, i formaggi stagionati, il burro, il sego di manzo) che compaiono nella parte alta della piramide e sono definiti grassi salutari.

È stato, talvolta, sostenuto che un maggiore consumo di grassi saturi determini un aumento delle LDL (Lipoproteine a Bassa Densità), di dimensioni maggiori e delle concentrazioni di colesterolo HDL (Lipoproteina ad Alta Densità), configurando un profilo lipidico apparentemente meno aterogeno. Tuttavia, le evidenze scientifiche attuali indicano che l’aumento del colesterolo HDL non si traduce automaticamente in una riduzione del rischio cardiovascolare e che il principale determinante del rischio rimane la concentrazione totale di colesterolo LDL e il numero di particelle aterogene. La dimensione delle LDL e l’aumento delle HDL non compensano l’incremento del carico aterogeno complessivo associato a un maggiore apporto di grassi saturi, motivo per cui le principali linee guida internazionali continuano a raccomandarne la limitazione a favore dei grassi insaturi.

Infatti, nel documento a supporto delle linee guida, la commissione ribadisce il limite del 10% di energia introdotta tramite il consumo di grassi saturi, così come raccomandato dalle Linee Guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la prevenzione cardiovascolare. Tale limite, però, risulta impossibile da rispettare seguendo le nuove indicazioni, come evidenziato nel commento dell’Academy of Nutrition and Dietetics, che dichiara come queste nuove LG renderanno difficile ai professionisti continuare il loro lavoro a protezione della salute pubblica.

Sicuramente, ulteriore confusione nasce dalla non lineare traduzione delle LG nell’immagine di accompagnamento, che ancora non chiarisce se sia una piramide intesa come frequenza di consumo giornaliera/settimanale o un semplice triangolo di presentazione di alimenti sotto forma di gruppi alimentari. Nonostante nel documento si raccomandi di aumentare i consumi anche da fonti proteiche vegetali, i legumi sono poco rappresentati e relegati in un solo simbolo di ortaggi in scatola. Risulta, poi, poco comprensibile la motivazione dell’inserimento dei prodotti a base di cereali integrali alla “punta” della piramide, quando nelle LG si raccomanda comunque un loro consumo per 2-4 porzioni al giorno.

I consigli positivi: ridurre zuccheri e alimenti ultraprocessati

Queste importanti contraddizioni mettono in secondo piano alcuni consigli positivi, come la raccomandazione di consumare più frutta e verdura e di leggere le etichette per evitare cibi con troppi zuccheri aggiunti o ricchi di sale, nonché un chiaro richiamo al consumo di “poco trasformati”, e la forte limitazione degli alimenti ultra-processati, dai quali nella popolazione statunitense proviene quasi il 60% dell’apporto calorico totale. Il tentativo di riportare l’attenzione su materie prime semplici, sulla preparazione domestica dei pasti e sulla lettura consapevole delle etichette rappresenta un messaggio condivisibile e coerente con le evidenze scientifiche più recenti.

Nessuna attenzione all’impatto ambientale

Un altro motivo di preoccupazione è che le nuove LG non tengono conto dell’impatto ambientale e socioeconomico delle raccomandazioni alimentari.

Questa omissione è problematica, perché le scelte alimentari incidono in modo significativo sull’ambiente e, a loro volta, sono fortemente influenzate da fattori socioeconomici e culturali. La possibilità che questi aspetti confondenti siano legati alla metodologia della revisione è chiaramente espressa dall’American Society for Nutrition (ASN, l’analogo della SINU per gli USA), che afferma, in un proprio documento a commento delle nuove LG, come sia imprescindibile che queste vengano elaborate da una commissione di esperti indipendenti, con procedure di revisione scientifica standardizzate, pratica non seguita per questa nuova edizione.

Non di minore importanza, ASN rileva che, perché le LG portino a reali cambiamenti in ambito sanitario, devono essere supportate anche da politiche e ambienti alimentari, che rendano le scelte salutari più facili e accessibili a tutti. In Italia è presente un modello alimentare come la Dieta Mediterranea e tradizionali pratiche culinarie, entrambe riconosciute come patrimonio immateriale dell’umanità, che vanno ben oltre la semplice scelta di alimenti, ma considerano il valore della tradizione della biodiversità, della convivialità e, non ultimo, della sostenibilità in un’ottica One Health.

La Società Italiana di Nutrizione Umana esprime preoccupazione sulla possibilità che la diffusione mediatica della piramide capovolta, senza un commento ragionato che ne sia chiara didascalia, possa influenzare le scelte alimentari di parte della popolazione verso modelli non salutari, rendendo vano l’impegno profuso dai ricercatori e dai professionisti sanitari di diffondere buone pratiche alimentari.

Ho esagerato coi link in questo primo paragrafo per consentire a chi volesse di farsi una idea più approfondita.

Un mare di punti di vista

Muoversi in questo mare di punti di vista molto diversi per livello di approfondimento e area di interesse è molto difficile, anche perché tendono spesso a privilegiare singole criticità, per cui di volta in volta il colpevole o i colpevoli sono la crescita incontrollata del privato, la scelta dell’aziendalizzazione, il fallimento della medicina generale da risolvere con il passaggio alla dipendenza, la nascita e crescita dei fondi integrativi (tema talmente articolato che preferisco rimandare a una sua recente trattazione), i tagli lineari a posti letto e ospedali, la regionalizzazione  e ovviamente il sottofinanziamento e il cattivo trattamento economico degli operatori.

Se sugli ultimi due punti le opinioni sono unanimi, su tutti gli altri in realtà esistono punti di vista molto diversi: i medici di medicina generale sostengono per esempio di essere stati abbandonati a un lavoro frustrante appesantito da un carico burocratico insopportabile, il privato esibisce i propri risultati a dimostrazione della sua efficacia ed efficienza e c’è che chi propone maggiore autonomia a Direzioni Generali e Regioni.

A fronte di questo scenario caratterizzato da una molteplicità di punti di vista e ricette, vorrei tentare di fornire uno schema di lettura semplice per una tematica estremamente complessa, nello spirito dei suggerimenti agli aspiranti collaboratori di questa rivista («ci interessano articoli che analizzino un problema di attualità attraverso le competenze di chi scrive»).  

Ecco, allora, la sintesi del mio schema di lettura: accettare e abbracciare la complessità di una crisi in cui i fattori in gioco sono troppi e troppo intrecciati tra loro per pensare che con qualche mossa si possa andare a dama, darsi una cornice che tenga conto di alcuni fattori di contesto condizionanti da tenere costantemente presenti e utilizzare la triade di Donabedian adattata per mettere in relazione i vari fenomeni tra loro. 

Guidati da una magica triade

Partiamo dalla triade di Donabedian adattata. Il teorico della qualità in sanità e poeta Avedis Donabedian ha fornito uno  schema metodologico per misurare e migliorare la qualità dell’assistenza che prevede di mettere in relazione tre dimensioni: la “struttura”, il “processo” e gli “esiti”. Il numero delle dimensioni è poi cresciuto nelle elaborazioni metodologiche successive sulla qualità della assistenza sanitaria, ma noi ci fermiamo allo schema base che io adatterò all’analisi della qualità del SSN.

• La struttura del SSN: riguarda come il SSN è fatto e quali sono le sue regole di funzionamento. La dimensione della struttura ha a che fare con i principi del SSN (il solidarismo che lo sostiene, l’universalismo che garantisce la assistenza a  tutti i cittadini e la globalità dei bisogni coperti), con il suo assetto istituzionale (per esempio il ruolo assegnato alle Regioni), con le sue regole di fondo (il ruolo del livello centrale, l’autonomia delle Regioni, il ruolo assegnato al privato, il perimetro dei servizi e delle prestazioni garantite, lo spazio previsto per i fondi integrativi, la libera professione, il tipo di rapporto con i medici di medicina  generale) e con le risorse che gli vengono messe a disposizione sia in termini economici che di personale, strutture e tecnologie.
• Il processo del SSN: questo ha a che fare con come il SSN funziona e quindi con la sua capacità ai vari livelli (macro e cioè a livello nazionale e regionale, meso a livello aziendale, e micro a livello di singole realtà assistenziali e professionali) di operare nel rispetto di alcuni principi di buona pratica. Potremmo dire che il processo riferito alla qualità del SSN ha a che vedere a livello macro con l’adeguatezza dei suoi processi di governo, sia politici che tecnici, a livello meso con l’adeguatezza dei modelli organizzativi sanitari e socio-sanitari e dei processi di gestione dei “grandi processi amministrativi” (gestione delle risorse umane, acquisizione di beni e servizi, interventi di adeguamento strutturale e tecnologico, ecc.) e a livello micro con l’appropriatezza delle prestazioni, dei percorsi e dei modelli organizzativi.
• Gli esiti del SSN: questi hanno a che fare con i risultati che data la sua struttura e dato il suo funzionamento (processo) il SSN ottiene in termini di salute, accesso ai servizi, qualità dei servizi e soddisfazione di cittadini e operatori. 

Non finirò mai di scusarmi per le infinite ipersemplificazioni di questo approccio, ma credo nella sua utilità e quindi me ne prendo la responsabilità. La magica triade ci aiuta infatti a ragionare sui fattori influenti sulle principali criticità percepite del SSN, tutte riconducibili alla dimensione degli “esiti”, quali per esempio: la crescita del fenomeno della rinuncia alle cure e della spesa sanitaria “di tasca propria”, l’allungamento delle liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali, l’intasamento dei Pronto Soccorso, la crisi delle vocazioni per professioni e ruoli quali la professione infermieristica, la medicina generale e alcune specializzazioni mediche (specie dell’area dell’emergenza-urgenza), la fuga dei professionisti nel privato o all’estero, la difficoltà di una presa in carico dei problemi cronici da parte dei servizi territoriali in aree pure di grande e drammatica importanza come la salute mentale a tutte le età, le dipendenze patologiche vecchie e nuove e le disabilità gravi e il crescente divario Nord-Sud sia nei livelli di salute che di accesso a prestazioni e servizi.

Per ciascuno di questi “esiti” va individuato il peso dei fattori strutturali, che richiedono più risorse e interventi sulla architettura del SSN, e il peso dei fattori “di processo” che richiedono di “lavorare meglio”. Prendiamo il divario Nord-Sud: quanto è penalizzato il Sud in termini di risorse strutturali e di personale e quanto è penalizzato dai suoi bassi livelli di capacità di governo e di gestione? Oppure, nella crisi dei Pronto Soccorso quanto pesa (ed eventualmente da cosa dipende) la carenza di figure specialistiche e il numero dei posti letto ospedalieri verso la inadeguata programmazione e organizzazione dei servizi che trasferisce sui Pronto Soccorso pazienti e situazioni da prevenire e gestire altrove?

Non basta la mappa, serve la volontà

Possiamo tornare adesso al primo e al secondo punto dell’approccio che ho proposto: accettare e abbracciare la complessità della crisi del SSN - e quindi studiare bene i fattori che lo influenzano, il che richiede di conoscere bene struttura e meccanismi di funzionamento – e tenere conto di alcuni di fattori di contesto fondamentali. Questi sono rappresentati da: i limiti nella disponibilità di risorse e di personale in cui si continuerà a operare, il peso crescente della popolazione anziana e dei pazienti cronici e la disponibilità di tecnologie sempre più costose. Le implicazioni di questi fattori sono l’importanza di fare scelte che ne tengano conto come la concentrazione delle strutture e delle tecnologie di maggior costo e maggior impegno organizzativo (come gli ospedali e le tecnologie pesanti) e il forte investimento nella gestione territoriale domiciliare e residenziale dei pazienti cronici. 

Ragionare sulle criticità del SSN usando quella triade e questa cornice aiuta in primo luogo a rendersi conto della parzialità di quegli interventi che riconducono tutto o quasi a un singolo fattore - come la privatizzazione in sé o l’autonomia che renderebbe ingovernabili Regioni e medici di medicina generale, tanto per fare due esempi – o a un singolo rimedio, come il massiccio ricorso alla intelligenza artificiale o alla sanità digitale. In secondo luogo, questo modo di leggere le criticità del SSN fa emergere con chiarezza l’enorme peso del cattivo funzionamento del SSN con responsabilità centrali, regionale, aziendali e professionali.  Ad esempio, pur a fronte di regole di sistema chiare che spingevano e spingono a razionalizzare le reti ospedaliere per acuti per potenziare le reti territoriali, la gran parte delle Regioni sta andando nella direzione opposta per la responsabilità della politica e la complicità o inerzia del livello centrale per esclusivi motivi di consenso. Ma anche per l’allineamento delle Direzioni Aziendali e il silenzio di corpi intermedi come i sindacati, le università e gli ordini professionali.  Il che porta ancora una volta a sottolineare che il SSN ha bisogno prioritariamente di risorse economiche e di personale, ma allo stesso tempo di una cultura e di una pratica di sanità pubblica migliori. Il che rilancia l’idea di promuovere una diffusa public health literacy di cui abbiamo parlato tempo fa su Scienza in rete. 

Chiuso l’articolo, è uscito il testo di un disegno di legge per la delega al governo di avviare un processo di riordino del SSN che rilancia tra l’altro l’idea dei super ospedali che abbiamo già trattato qui su Scienza in rete. Purtroppo in questo testo non c’è traccia del percorso che ho descritto di legare le criticità del SSN ai fattori strutturali e di processo che le influenzano in modo da introdurre misure correttive. Sembra solo accentuare la deriva privatistica e ospedalocentrica che da sempre affligge il nostro sistema sanitario. Staremo a vedere.

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Le autodiagnosi in senso generale non sono una novità: è da quando Internet è diventato di dominio pubblico che le persone lo usano per capire di quale malattia soffrano in base ai propri sintomi – anche se con efficacia dubbia. Ma negli ultimi anni il termine “autodiagnosi” ha iniziato ad avere anche una nuova accezione: oggi questa parola si riferisce spesso alle neurodivergenze e a un processo che, in un certo senso, è opposto a quello delle autodiagnosi tradizionali. Nel suo significato moderno, l’individuo non cerca più la spiegazione medica di sintomi che aveva notato in precedenza, ma si imbatte in contenuti online – spesso video – che associano una specifica neurodivergenza a dei sintomi che prima di allora poteva anche non aver mai notato in sé stesso. In questo modo, molte persone si convincono di soffrire di condizioni come l’autismo, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e il disturbo da stress post-traumatico (DSPT o, in inglese, PTSD) senza aver consultato una figura esperta, con il rischio di autodiagnosticarsi ciò che non si ha realmente.

Questo fenomeno è facile vittima di semplificazioni – per esempio, si potrebbe pensare che sia «solo una moda» – e, visto che riguarda principalmente adolescenti, anche di paternalismo e stereotipi generazionali. Tuttavia, da qualche anno l’argomento è uscito dai forum e dalle sezioni commenti, trovando spazio sia sulle pagine delle grandi testate giornalistiche internazionali sia nel dibattito scientifico: al giorno d’oggi sono sempre di più gli psicologi che lo studiano cercando di capirne cause ed effetti.

Colpa di TikTok?

Cercando “autodiagnosi” in Internet è difficile non imbattersi in articoli che, più o meno esplicitamente, danno la colpa a TikTok e alla disinformazione che vi dilaga. Nel social, in cui vengono pubblicati video che di solito non superano il minuto di durata, sono effettivamente presenti moltissimi contenuti sulla salute mentale e sulle neurodivergenze: a dicembre 2025, cercando “#Autism” comparivano 3,6 milioni di video, cercando “#ADHD” ne comparivano 4,8 milioni. Nel 2023, uno studio ha analizzato quelli che al tempo erano i 133 video più visti con l’hashtag #Autism e ha scoperto che solo un quarto di questi (il 27%) era accurato scientificamente. Infatti, raramente gli autori dei video hanno reali competenze nei temi che trattano e per lo più si limitano a raccontare esperienze personali o a fare, come le ha definite il New York Times, delle «liste puntate di sintomi»; per esempio, sono molto popolari titoli del tipo 10 Signs You Might Have… (“10 segni che potresti avere…”). Anche i sintomi elencati da queste «liste puntate» sono spesso molto generici: come precisa la BBC, anche se «la tua camera è sempre in disordine» e «fatichi a concentrarti», non è detto che tu abbia l’ADHD.

Esistono anche altri fattori che potrebbero spiegare un legame tra l’uso di TikTok e le autodiagnosi: in un articolo di Alma Foster e Natasha Ellis dell’Università di Exeter, Regno Unito, sono elencati quelli più discussi nel mondo scientifico. Uno di questi possibili fattori sarebbe l’algoritmo di TikTok, che è progettato in modo da mostrare all’utente contenuti simili a quelli su cui si è fermato in passato o con cui ha interagito tramite “mi piace”, commenti e condivisioni. L’effetto è una cosiddetta echo chamber o “bias di conferma indotto dall’algoritmo”: un circolo vizioso in cui l’utente interagisce con i video con cui è d’accordo e l’algoritmo gliene mostra altri simili, rafforzandone così le convinzioni iniziali.  Una persona che sospetta di avere una neurodivergenza troverà su TikTok solo i video che confermano questa convinzione, mai quelli che la contraddicono. Altri fattori potrebbero essere il modo in cui si parla delle neurodivergenze su TikTok (spesso romanticizzate) e un meccanismo di “contagio sociale”: la popolarità dei video sulle autodiagnosi incentiva a produrne altri di simili, anche al costo di esagerare i propri sintomi o inventarli da zero. 

Foster ed Ellis fanno però notare che, nonostante queste e altre possibili spiegazioni, le prove di un legame tra autodiagnosi e TikTok sono quasi esclusivamente aneddotiche: storie di ragazzi e ragazze che si sono convinti di essere neurodivergenti dopo aver visto dei video su TikTok. Gli studi su questo nuovo tipo di autodiagnosi sono ancora pochi, e ancora meno sono quelli che mostrano un possibile collegamento con il social: legame che è possibile, ma non provato scientificamente. Le autrici mettono anche in guardia dal rischio di considerare gli adolescenti come una massa omogenea di ingenui che credono a tutto ciò che vedono online; inoltre le ipotesi citate sopra trascurano sia i possibili fattori esterni sia la naturale ricerca della propria identità che si svolge durante l’adolescenza. 

Perché ci sono così pochi studi

Anche se gli psicologi si stanno interessando sempre di più alle autodiagnosi, attualmente l’articolo scientifico di Foster ed Ellis è uno dei pochi che si trova sull’argomento. Come ci ha spiegato Alma Foster, le cause di questa penuria di studi sono almeno tre. La prima, e più banale, è che il fenomeno è estremamente recente: se ne parla da appena tre o quattro anni e anche il suo articolo con Ellis è solo del 2024. La seconda è che uno studio sulle autodiagnosi va incontro a molti problemi etici, dato che i partecipanti ideali sono adolescenti che potrebbero essere neurodivergenti: ovvero individui estremamente vulnerabili.

La terza causa è che non esiste una definizione univoca di cosa sia un’autodiagnosi, ma persone diverse possono darne significati diversi; per esempio, in un blog dell’Università del Colorado si citano come “autodiagnosi” anche espressioni relativamente comuni, come dire che un certo evento è stato un “trauma”. Questo significa che molte persone che sarebbero tecnicamente considerabili autodiagnosticate non si identificano come tali, e quindi non si candiderebbero per un ipotetico studio sull’argomento.

Perché non rivolgersi a una figura professionale?

Foster ed Ellis cercano anche una risposta al perché qualcuno convinto di avere una neurodivergenza non dovrebbe rivolgersi a uno specialista, a maggior ragione in tutti quei casi in cui una diagnosi formale aprirebbe le porte a benefici e agevolazioni: per esempio, nelle università italiane serve una diagnosi per poter accedere ai servizi dedicati agli studenti con disturbi specifici dell’apprendimento (DSA).

Innanzitutto, questa domanda in molti casi non si pone, perché spesso l’autodiagnosi è solo un primo passo che porta a cercare l’aiuto di un esperto di salute mentale. In questo senso, il fenomeno delle autodiagnosi è, in parte, il risultato di una minore stigmatizzazione delle neurodivergenze (ne abbiamo parlato da poco anche nella recensione del libro #Malati) e potrebbe portare molte persone a cercare aiuto per un problema che non sapevano di avere o di cui avevano paura a parlare.

Ciò non toglie che alcuni individui si fermino alla propria autodiagnosi senza fare mai il passo successivo e, anche in questo caso, i possibili motivi sono più di uno. Un’ipotesi è che sia il senso di appartenenza al gruppo (in questo caso quello dei “neurodivergenti” contrapposto a quello dei “neurotipici”) a rendere riluttanti a cercare una diagnosi formale, perché un risultato negativo porterebbe all’esclusione dalla comunità in cui ci si identificava. Al contrario, altri ipotizzano che un adolescente potrebbe essere dissuaso dal rivolgersi a uno specialista per paura di passare per qualcuno che cerca attenzioni o che segue una moda. 

Un’altra causa importante potrebbe essere l’incapacità dei sistemi sanitari di far fronte alle necessità della gente: Foster ed Ellis citano le lunghe liste d’attesa nel Regno Unito, ma argomenti del tutto analoghi valgono anche per l’Italia. Secondo l’organizzazione ADHD Europe, che si occupa di fare divulgazione sull’ADHD e incentivare la ricerca in merito, per ottenere una prima visita in Italia nel 2021 bisognava attendere un minimo di 6 mesi, che potevano diventare anche un anno in regioni come la Campania. L’alternativa è rivolgersi al privato, dove il prezzo di una diagnosi di ADHD varia tra i 300 e i 600 euro.

Ovviamente i problemi del sistema sanitario italiano non possono da soli spiegare un fenomeno di portata globale: nulla può spiegarlo da solo. Sicuramente esistono persone che si autodiagnosticano una neurodivergenza solo per apparire diverse dagli altri, per ottenere attenzioni, per seguire una moda o perché «ho visto un video su TikTok e sembrava parlasse proprio di me»; ma non si può banalizzare un discorso tanto complesso a questi pochi punti. Esistono molte cause, probabilmente interconnesse tra loro, che non conosciamo ancora appieno. 

Questo articolo è stato scritto anche grazie alle numerose e-mail scambiate con Alma Foster, a cui vanno dei doverosi ringraziamenti per tutte le informazioni e i pareri forniti.

I social newtork possono piacere o non piacere; c’è chi ci passa ore al giorno e chi non è iscritto a nessuna delle svariate piattaforme disponibili. C’è chi posta e chi si limita a interagire con contenuti altrui. Indipendentemente da quanto e come li si viva, però, c’è un aspetto che nessuno di noi può trascurare: sono uno strumento potentissimo. Proprio per questo capire il loro ruolo nelle diverse sfere della vita quotidiana diventa fondamentale, e proprio qui sta il merito di #Malati. Com’è cambiato il nostro modo di stare male (o bene) nell’era dei social network (Codice Edizioni, 2025) di Cinzia Pozzi, che lo indaga dal punto di vista della malattia.

«La condivisione è il nostro credo, e i social sono le nostre chiese», scrive Pozzi. Che ci piaccia o meno, quindi, tanto vale imparare a confrontarci con questa realtà (forse, si spera, non così assoluta). Per una persona con una malattia, cosa significa trovare sui social persone con la stessa malattia? Per chi quella malattia la racconta, cosa significa avere una community che segue la sua esperienza? Per chi la cura, cosa significa confrontarsi (oltre che col “dottor Google”) con la realtà dei social? 

In #Malati ci sono tante riflessioni, troppe per una recensione. Partiamo però da una base: i social non sono la prima esperienza di condivisione virtuale della malattia. Prima (non tanto tempo fa) c’erano i blog e i forum, luoghi virtuali di aggregazione e scambio di informazioni ed esperienze. La grossa differenza, spiega Pozzi, è che sui social il rapporto non è più “alla pari”: c’è chi gestisce l’account, il content creator, insomma un protagonista intorno cui si raccolgono i follower. Non più tante persone che parlano tra loro, ma una persona che parla a molte. Ma, evidenzia ancora Pozzi, i social danno modo di fare anche un’altra cosa: mantenere un rapporto diretto con la propria community. Si risponde ai direct message e ai commenti, si creano contenuti per rispondere alle domande e alle curiosità dei follower. E non lo si fa più dietro a username più o meno improbabili, ma esponendo, oltre che le proprie emozioni ed esperienze, il proprio volto.

A guidare le dinamiche che ne conseguono c’è un algoritmo. È quello a decidere cosa vediamo, quale contenuto andrà bene e sarà visualizzato da più utenti. Con quali effetti? Spoiler: non possiamo dire buoni o cattivi, perché se c’è una cosa che #Malati rende evidente è che l’avvento dei social network, quando si parla di malattie, ha tanti vantaggi quanti svantaggi. C’è il non sentirsi soli, la possibilità di combattere lo stigma che ancora circonda tante, troppe malattie, c’è una nuova forza fatta dall’unione, che trova anche nuove parole: «Il vocabolario dei pazienti è in continua evoluzione, soprattutto da quando sono diventati anche degli utenti», scrive Pozzi. E nascono «nuove espressioni che riflettono il cambiamento di ruolo del malato, da passivo ricevente di cure ad attivo (almeno in teoria) protagonista della sua salute che oggi si impegna a “normalizzare” la percezione della malattia, ad “abitare” corpi “non conformi” e a impedire che i sintomi e soprattutto le persone che li vivono siano “invisibilizzati”».

Ma, dicevamo, «Ad alimentare un circuito distorto è il solito algoritmo che sostiene la circolazione dei post che “funzionano” senza badare troppo al loro contenuto, dimostrandosi così indifferente alla sofferenza umana». Così, anche senza andare sulle vere e proprie truffe, ci sono per esempio persone ormai guarite, ma che l’algoritmo rende invisibile se i contenuti non continuano a incentrarsi sulla malattia, imprigionandole (virtualmente) su quel tipo di narrazione. C’è anche il rischio, concretissimo, che proprio i social vadano a nutrire alcune malattie: un esempio su tutti, su cui si incentra #Malati, sono i disturbi del comportamento alimentare, con contenuti che dietro l’hashtag #recovery nascondono troppo spesso reel e post che di fatto incentivano il disturbo mentale. E poi, «Se da un lato i social network possono mettere in contatto chi sta male con persone con la stessa diagnosi creando un’opportunità di supporto reciproco tra gli utenti, dall’altro la sostituzione delle conversazioni faccia a faccia con interazioni solo virtuali può spingere le persone con psicopatologie, che vivono le relazioni con difficoltà, a isolarsi maggiormente nella vita oltre gli schermi». E che dire del cyberbullismo, o del rischio di disinformazione, della rinuncia alla privacy?

#Malati affronta tutti questi temi in modo non solo completo ma anche solido, tra interviste con gli esperti (che in questo caso non sono certo solo i medici, ma anche content creator ed esperti in comunicazione e sociologia) e i dati disponibili dagli studi disponibili. Che sì, per ora sono scarsi e frammentati, ma qualche indicazione iniziano a darcela. Non dà risposte nette, perché i social network non sono né il bene né il male. Sono strumenti con cui dobbiamo confrontarci, ci piaccia o meno, e se non altro possiamo scegliere come usarli. Perché «Non è tanto come si evolve la tecnologia a disposizione a contare, quanto come i pazienti-utenti siano consapevoli di questo cambiamento e riescano ad adattarsi a esso».

Di recente il tema della migrazione sanitaria è stato posto con forza dal presidente della Regione Emilia-Romagna Michele de Pascale, che ha fatto presente come l’intensità del fenomeno cominci ad avere gravi ripercussioni anche nelle Regioni con un maggiore saldo attivo sia per l’inadeguatezza delle tariffe rimborsate che per la difficoltà di garantire le prestazioni, tanto ai propri residenti quanto ai pazienti provenienti dalle altre Regioni. A questa posizione hanno fatto eco analoghe posizioni, magari con sfumature leggermente diverse, dei presidenti al tempo delle altre due Regioni con un forte saldo attivo, e cioè la Lombardia e il Veneto. Può allora valere la pena di approfondire questo tema, che presenta anche notevoli difficoltà interpretative data la complessità amministrativa, partendo dai dati. Le considerazioni che seguono, centrate soprattutto sui flussi di mobilità del 2023, potranno risultare utili anche per una migliore lettura dei prossimi Rapporti sulla mobilità sanitaria del 2024 e dei relativi commenti sull’ennesimo esodo che inevitabilmente documenteranno. 

Regole e dimensioni della mobilità sanitaria

La mobilità sanitaria è innanzitutto un diritto costituzionale che si esprime nella libera scelta del luogo di cura, libertà che è stata esplicitamente prevista nella Legge 833 istitutiva del Servizio 
che un cittadino può ottenere direttamente dalle strutture pubbliche e private accreditate delle altre Regioni. Tra queste prestazioni quelle di ricovero in ospedale sono le più importanti, riguardando circa il 70% del valore complessivo degli scambi di mobilità. Per questo qui ci si concentrerà sui flussi di mobilità dei ricoveri ospedalieri.  

Gli scambi di mobilità vengono pagati in larga misura in anticipo dalle Regioni debitrici a quelle creditrici. Infatti, quando si procede al riparto annuale del Fondo sanitario nazionale alle Regioni creditrici con un saldo di mobilità attivo viene riconosciuto un finanziamento aggiuntivo, una sorta di acconto, calcolato sui flussi di mobilità degli anni precedenti. Si tratta di un acconto ovviamente derivante da una contestuale riduzione del finanziamento alle Regioni debitrici. Negli anni successivi si paga o si recupera il saldo del conto. Per fare una stima della dimensione economica del fenomeno complessivo della mobilità sanitaria, in base all’ultimo riparto del Fondo sanitario disponibile al momento in cui sto scrivendo, quello del 2024, vediamo che le Regioni si scambiano per effetto della mobilità 5,037 miliardi di euro. Le Regioni con un saldo passivo più alto sono Campania (308 milioni pari al 2,58% del suo Fondo sanitario indistinto, al netto cioè dei finanziamenti dedicati a singole voci di spesa), Puglia (con 230 milioni pari al 2,7% del Fondo), Calabria (con 305 milioni pari al 7,6% del Fondo) e Sicilia (con 242 milioni pari al 2,33% del Fondo). Per converso le Regioni con un saldo attivo più alto sono Lombardia (624 milioni pari al 2,89% del Fondo), Emilia-Romagna (525 milioni pari al 5,4% del Fondo) e Veneto (198 milioni pari all’1,87% del Fondo). 

I numeri dell’esodo per i ricoveri 

Per capirne un po’ di più di mobilità sanitaria per l’attività di ricovero ci possiamo basare sui dati dell’Agenas (Agenzia nazionale per i Servizi sanitari regionali), ricavabili dal suo Portale Statistico nell’area dedicata alla mobilità sanitaria e relativi attualmente agli anni dal 2018 al 2023. L’Agenas ha anche pubblicato due rapporti sulla mobilità sanitaria in Italia relativi al 2024 (dati 2023) e al 2023 (dati 2022). Agenas analizza la casistica dei ricoveri per singola Regione e distinta a seconda:

• della natura della mobilità: apparente (il cittadino di una Regione ha il domicilio nell’altra Regione in cui si ricovera); casuale (il ricovero viene effettuato a seguito di una urgenza); effettiva (quando si tratta di una mobilità per scelta)
• del livello di complessità dei ricoveri (distinzione utilizzata solo per analizzare la mobilità effettiva): alta complessità, media o bassa complessità e ricoveri a rischio di inappropriatezza
• della distanza tra il luogo di residenza e il luogo di cura: si parla di mobilità di confine quando il ricovero avviene in una regione confinante. 

Dalle elaborazioni dell’Agenas su dati 2023 relativi alla natura della mobilità e alla distanza tra luogo di cura e luogo di residenza vengono fuori dati interessanti che ci aiutano a dare delle dimensioni e soprattutto un perimetro all’esodo:

• una notevole quantità dei 668.000 ricoveri totali in mobilità ricadono nelle categorie dei ricoveri casuali (106.000) o apparenti (25.000) con un numero di ricoveri in mobilità effettiva pari a 537.000
• una notevole quantità di quei 537.000 ricoveri in mobilità effettiva sono verso le Regioni di confine (365.000 pari al 68%) o con distanze inferiori ai 180 minuti (43%)
• nelle Regioni del centro-Nord prevale di gran lunga la mobilità effettiva di confine: Emilia-Romagna 90%, Lombardia 84%, Piemonte 90%, Marche 78,1% e così via
• nel Sud prevale invece la mobilità effettiva “non di confine”: Calabria 87% (43.000 ricoveri), Puglia 89% (45.000 ricoveri), Sicilia 97% (40.000 ricoveri) e Campania 56% (38.000 ricoveri). In pratica più della metà della mobilità sanitaria non di confine è a carico delle 4 Regioni citate (166.000 ricoveri su 303.000).

Quindi l’esodo effettivamente c’è, ma con dimensioni meno “bibliche” di quanto riportato dai media. 

La produzione in mobilità attiva piace ai privati e meno al sistema pubblico

Sempre facendo riferimento ai dati 2023 del Portale Statistico Agenas emergono dati significativi sul peso della attività di ricovero in mobilità dei privati. L’elaborazione Agenas dovrebbe includere (non viene specificato, ma si desume) tra le strutture private sia le case di cura private accreditate, che gli Istituti nazionali di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (INRCCS) privati, le Fondazioni private, gli ospedali classificati e i policlinici universitari privati accreditati. Ecco i dati al riguardo:

• su 668.000 ricoveri in mobilità il privato ne ha fatti 358.000 (53,6%) e su 2.881 milioni di euro di ricoveri scambiati in mobilità, 1.697 sono stati prodotti dal privato accreditato (58,9%). Tanto per avere una idea, se si guarda il Rapporto SDO 2023 del Ministero della Salute il numero dei ricoveri ordinari per acuti fatti in totale dalle strutture private è solo del 25%
• tra le 20 strutture con una maggiore produzione in mobilità attiva sia in termini economici che di numero di pazienti trattati, 13 sono private e includono colossi come il Bambin Gesù e il Policlinico Gemelli di Roma e il San Raffaele, il Galeazzi, l’Istituto Europeo di Oncologia e il San Donato di Milano
• la mobilità effettiva per i ricoveri tra il 2018 e il 2023 è rimasta in termini economici sostanzialmente invariata (passando da 2.833 a 2.881), ma il ruolo dei privati è in aumento, mentre quello del pubblico è diminuito
• il privato “sceglie” gran parte della sua casistica visto che solo una piccola parte della sua produzione in mobilità attiva del 2023 (80 milioni su 1.696, pari al 4,7%) è legata alle urgenze, mentre nel caso delle strutture pubbliche nello stesso anno 399 milioni di produzione in mobilità attiva su 1.184 sono legati alle urgenze (33,7%). 

La spiegazione di questo diverso atteggiamento del servizio pubblico e del sistema privato verso la mobilità sanitaria è semplice: la crisi del Servizio sanitario nazionale riduce la capacità di produzione e di presa in carico del sistema pubblico, gravato dalle urgenze e dalla impossibilità di selezionare la casistica, mentre il sistema dei produttori privati ha sia capacità di produzione che possibilità di selezione. 

La mobilità per i ricoveri: il grande affare dell’ortopedia

Le analisi dell’Agenas sulla tipologia di attività di ricovero scambiate in mobilità si limitano alla distinzione per MDC (Categoria Diagnostica Maggiore, in tutto sono 25). Qualche informazione in più la ricaviamo da un’altra pagina del Portale Statistico dell’Agenas, in cui c’è un Focus sulla Mobilità per patologie oncologiche e muscoloscheletriche. Comunque un dato emerge subito con chiarezza: la produzione caratteristica in regime di mobilità, soprattutto quando si parla di mobilità effettiva, è di tipo programmato e di tipo chirurgico. 

Per quello che riguarda le MDC più frequentemente coinvolte, i dati economici sono chiari: le malattie e disturbi del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo (in pratica soprattutto la chirurgia ortopedica e la riabilitazione collegata) hanno comportato flussi per 933 milioni su 2.316 (pari al 40%) di cui l’85% erogati dal privato. Le malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio sono invece responsabili con i loro 306 milioni del 13,2% del fatturato dei ricoveri in mobilità effettiva con un 71,2% appannaggio del privato. Insomma, è soprattutto l’ortopedia “il grande affare” della mobilità sanitaria in Italia.

A una prima lettura i dati sembrerebbero dare ragione ai presidenti di Regione citati all’inizio che vorrebbero (a parole) erogare per le altre Regioni soprattutto ricoveri di alta complessità, spesso descritti come “di eccellenza”. Infatti, nel 2023 nelle casistiche dei flussi di mobilità effettiva la quota di ricoveri di medio-bassa complessità o potenzialmente inappropriati è alta (nel 2023 rispettivamente il 65,9% e il 14,5% in termine di numero di ricoveri e il 41% e il 6,5% in termini di peso economico). Nell’area del Portale Statistico dell’Agenas dedicato alla mobilità per patologie oncologiche e muscoloscheletriche ci sono però dati di dettaglio relativi al 2023 molto interessanti sugli interventi di area ortopedica più comuni erogati in mobilità, di solito da strutture private, che smontano la narrazione dei presidenti: gli interventi di protesi di ginocchio (26.863 casi), di protesi d’anca (22.471) e di artrodesi vertebrale (15.108), tutti formalmente di alta complessità, sono in realtà molto comuni. Il terzo poi (quello di artrodesi vertebrale) viene erogato spesso fuori Regione (nel 39% dei casi, contro il 26 e 18% dei casi di protesi di ginocchio e di anca). Si tratta di un dato “sospetto” data la natura a forte di rischio di inappropriatezza di questo intervento, di cui si è occupata anche Milena Gabanelli, che lo ha preso ad esempio di “affare” cui guardare con attenzione. Del resto non a caso la Regione Veneto ha approvato nel dicembre 2024 una delibera per migliorare i controlli su questo tipo di intervento. Che poi la migrazione per questi interventi maggiori di chirurgia ortopedica si trascini dietro anche quella per interventi di bassa complessità lo dimostra il dato dei 7.934 casi di artroscopia di ginocchio fatti in mobilità nello stesso anno. 

Da cosa dipende la migrazione sanitaria

La migrazione sanitaria dipende dal forte e a volte fortissimo squilibrio quantitativo e qualitativo in termini di capacità di offerta tra le Regioni del Sud e quelle del Nord. Questa capacità viene misurata dall’Agenas con il cosiddetto indice ISDI (Indice di soddisfazione della domanda interna, calcolato come il rapporto tra la produzione di prestazioni sanitarie erogate all’interno della Regione e la domanda di prestazioni sanitarie richieste della popolazione residente). Per esempio per l’Emilia-Romagna l’indice ISDI per l’area ortopedica è di 1,43 e cioè di oltre il 43% eccedente il proprio fabbisogno interno. Per la Basilicata è di 0,62 con un difetto del 38%.

Questo squilibrio tra Nord e Sud nella capacità di offerta non è casuale: è un dato storico che si è accentuato con l’aggressività dell’offerta delle strutture, specie private, del Nord che si sono avvalse abbondantemente di ambulatori specialistici collocati strategicamente nelle Regioni dove l’offerta è scarsa per “pescare pazienti”. Scrive Agenas nel suo Rapporto sulla mobilità 2024: «Allo stesso modo, il ruolo dei medici, in virtù del rapporto fiduciario con i pazienti, può influenzare significativamente la mobilità sanitaria, arrivando in alcuni casi a configurare pratiche di fishing sanitario, ovvero la spinta a curarsi fuori regione anche quando l’offerta locale è adeguata e di qualità». Fishing magari praticato da specialisti che provengono dalle Regioni del Sud e adesso lavorano nelle strutture del Nord.

Chi ci rimette e chi ci guadagna con la migrazione sanitaria

A rimetterci con la migrazione sanitaria sono soprattutto i cittadini, perché i costi sociali del fenomeno sono alti. Questi costi a carico delle famiglie vengono per fortuna mitigati dall’aiuto di associazioni del terzo settore come CasAmica, che offrono ospitalità a costi contenuti. Il tema assume connotati drammatici per esempio per la migrazione sanitaria in età pediatrica. Ci rimettono anche le Regioni con i saldi negativi maggiori, non tanto in termini economici (recuperare la mobilità costa in alcuni casi più che pagarla), ma di immagine e di capacità di attrazione verso i professionisti.

A guadagnarci, invece, sono soprattutto i privati. Le strutture ospedaliere private in Italia operano mediamente in condizioni di forte tutela rispetto alle criticità di sistema: partecipano raramente alle attività in urgenza che coinvolgono la quasi totalità delle strutture pubbliche, possono selezionare poche linee produttive in base a principi di efficienza e convenienza (solitamente di area chirurgica o interventistica) ed esercitare una forte capacità di attrazione nei confronti dei professionisti che in quelle stesse aree trovano molte difficoltà a operare nelle strutture pubbliche pressate dalle urgenze e dai vincoli economici e di personale. Non è certo un caso che a lamentarsi della troppa mobilità attiva siano solo le aziende pubbliche. Di fatto in molte situazioni il sistema sanitario pubblico è come se si facesse concorrenza sleale da solo. Ma un altro dato è preoccupante: la “capacità installata” del privato e quindi le sue potenzialità operative sono molto superiori alla loro operatività attuale, mentre per le strutture pubbliche diventa difficile spesso mantenere i volumi di attività storici o tempi di attesa accettabili. Lo dimostrano per esempio i dati dei tempi di attesa per gli interventi di protesi d’anca delle aziende ospedaliere ricavabili dal Portale dell’Agenas dedicato alla valutazione della loro performance: in molte aziende ospedaliere del Sud (dati 2024) meno del 50% dei pazienti riesce a fare l’intervento entro 180 giorni dalla prenotazione, con punte del 7,8 e 10%.

Conclusioni (si fa per dire)

Visto da vicino il fenomeno della migrazione sanitaria dal Sud al Nord è innanzitutto un fenomeno strutturale legato alla disomogeneità nota, ma di fatto accettata, dei sistemi sanitari regionali in termini di qualità e quantità dell’offerta. Per certi versi le regole di sistema incoraggiano questo divario, visto che la mobilità viene in larga misura pagata in anticipo. Ed è un fenomeno pericoloso perché fa crescere la componente privata del sistema e diminuisce l’accessibilità delle cure per una quota importante dei cittadini del nostro Paese. La crescita del privato vuol dire in automatico depotenziamento del sistema pubblico, visto che gli sottrae la disponibilità di risorse umane, le più importanti, e aumenta il rischio potenziale di inappropriatezza (ricordiamoci delle artrodesi vertebrali, per esempio).

I rimedi sono semplici da elencare e difficili da realizzare: riequilibrare l’offerta tra Nord e Sud con una politica che incoraggi “il rientro dei bisturi”, fare progetti di settore per esempio nell’area pediatrica (non a caso tre delle strutture a maggiore produzione in mobilità attiva, compresa la prima, sono di questo settore e non sono al Sud), finanziare di più il sistema pubblico, rimotivare i professionisti sanitari a scegliere il pubblico e darsi nuove regole nei rapporti col privato, rapporti in cui spesso il sistema pubblico si fa concorrenza sleale da solo. 

Da ultimo, vale la pena di ricordare che vi sono alcune tipologie di attività veramente di eccellenza in cui la concentrazione delle competenze trascina con sé una concentrazione delle casistiche e quindi un forte flusso di mobilità (pensiamo ad alcuni interventi o procedure di area oncologica). In questi casi la mobilità è una opportunità che va sostenuta, anche con un sostegno economico eventuale alle famiglie e ai centri stessi.  Ma si tratta di situazioni particolari che andrebbero formalizzate con una definizione non autoreferenziale di “centro di eccellenza”. Certo non sotto la forma dei “superospedali” di cui si è parlato (a sproposito) circa un anno fa. 

In definitiva la migrazione sanitaria e la mobilità sanitaria che la contiene vanno considerate una patologia cronica del nostro sistema non solo sanitario, ma socioeconomico, patologia nei cui confronti i sintomatici, come gli accordi tra Regioni (vedi quello recente tra Regione Emilia-Romagna e Regione Calabria), non bastano.

Rischi da non sottovalutare

La prima parte del volume affronta l’impatto sanitario dell’inquinamento atmosferico, ma con cenni anche al suolo e alle acque. Boffi insiste sulla necessità di combattere il negazionismo e chiarisce come l’esposizione a particolato fine, biossido di azoto, idrocarburi policiclici aromatici e composti organici volatili contribuisca a un ventaglio di malattie cardio-respiratorie, oncologiche ma anche infettive, facilitate da un indebolimento immunitario cronico da smog. Particolare attenzione è dedicata all’intersezione fra inquinamento e cambiamento climatico, in particolare a causa dell’effetto di amplificazione che il riscaldamento esercita sugli effetti degli inquinanti. 

Boffi è noto a molti anche per averli fatto smettere di fumare, e può succedere che - abbandonata la sigaretta - uno si senta ripulito e avviato verso un futuro di salute. Ma se vive in città in perenne infrazione dei limiti di polveri e ossidi di azoto come Milano, si tratta di un’illusione. Per quanto nei decenni il livello di inquinamento sia migliorato anche nelle grandi città, e l’abitudine del fumo sia a livello individuale certo la cosa in assoluto più dannosa, l’inquinamento rappresenta comunque un danno per tutti, e non di poco conto. In Italia infatti sono 70mila le morti annue da ricondurre allo smog, in Europa più di 300mila e nel mondo 8 milioni.

Cosa fare in casa

Ma torniamo al merito principale del libro: andare oltre la cattiva novella dei danni per dare informazioni pratiche di salute, che ciascuno può mettere in atto. Boffi accompagna il lettore dentro le stanze di casa, mostrando che l’inquinamento indoor non è un fenomeno minore, ma una delle principali fonti di esposizione. Primo messaggio: non sempre aprire le finestre migliora la qualità dell’aria di casa. L’autore invita a osservare il meteo, a sfruttare la pioggia come alleata nel pulire l’atmosfera e a evitare per esempio l’aerazione durante le giornate di calma piatta, quando le polveri sottili ristagnano per ore negli strati più bassi dell’aria urbana .

È una presa di posizione che contraddice consigli spesso ripetuti in modo acritico e che rimette al centro il ruolo dell’informazione scientifica: per respirare aria migliore, scrive l’autore, bisogna conoscere i dati giornalieri sul particolato, valutare il contesto e scegliere con consapevolezza quando “far entrare” l’aria esterna in casa e quando no.

Da qui si apre un percorso ricco di dettagli pratici. In cucina, per esempio, il libro mette ordine tra vecchie abitudini e nuove tecnologie. I fornelli a gas, ancora diffusi, rilasciano ossidi di azoto, particolato ultrafine nonché il cancerogeno benzene; i piani a induzione, invece, azzerano le emissioni dirette e rappresentano una soluzione più sicura per la salute respiratoria. Anche la scelta della cappa diventa parte di una strategia preventiva: non tutte sono uguali, e quelle filtranti - se non ben mantenute - possono riciclare nell’ambiente domestico gli stessi inquinanti che dovrebbero eliminare. Boffi svela gli equivoci più comuni, compreso quello della friggitrice ad aria, spesso percepita come innocua ma in realtà capace di generare composti volatili se usata male o a temperature troppo elevate .

In camera da letto, lo spazio dove respiriamo profondamente per molte ore, la cura dell’aria diventa quasi un rituale. L’autore invita a evitare l’accumulo di apparecchi elettronici come stampanti e router - spesso ignorati - e a privilegiare arredi privi di trattamenti chimici che rilasciano composti organici volatili tutt’altro che innocui. 

Anche i prodotti per la pulizia, apparentemente associati all’idea di igiene, possono diventare sorgenti di inquinamento. Molti detergenti rilasciano sostanze irritanti e invita a preferire formulazioni semplici, evitando di pensare che quell’odore di pulito che otteniamo a forza di prodotti per la casa non coincida necessariamente con la salubrità dell’aria.

Piante e purificatori per un’aria più pulita

C’è poi una parte del libro che si legge quasi come un piccolo manuale botanico: quella dedicata alle piante “mangiasmog”. Le foglie assorbono formaldeide, benzene e altre sostanze che si accumulano negli ambienti chiusi, restituendo ossigeno e contribuendo a ridurre l’inquinamento indoor. L’autore passa in rassegna una cinquantina di piante da appartamento che aiutano particolarmente a migliorare la qualità dell’aria (come l’aloe vera, la felce, le gerbere e il Ficus benjamin), quali esigenze hanno e dove collocarle.

Anche i purificatori d’aria possono aiutare. Il confronto tra filtrazione attiva e passiva permette di capire perché alcuni dispositivi richiedano manutenzione frequente mentre altri mantengano una capacità di depurazione costante nel tempo, insieme agli aspetti economici, la rumorosità, l’impatto ambientale dei filtri e altri aspetti.

E fuori casa?

Ma usciamo di casa. Nel capitolo dedicato agli spostamenti, il lettore scopre che la bicicletta - simbolo della mobilità sostenibile non sempre è la scelta ideale, soprattutto nelle ore di punta. Talvolta in effetti basterebbe cambiare percorso, avendo tempo.

Molto importante il capitolo su come interpretare il vento nelle previsioni meteo, come riconoscere condizioni atmosferiche che favoriscono il ristagno degli inquinanti e quando e come correre in città: preferibili ovviamente i parchi alberati (e anche qui si potrebbero citare le specie più capaci di pulire l’aria, come il bagolaro) ma anche lungo i corsi d’acqua. E perché evitare le ore più calde e soleggiate (ancora di più se nel verde), a causa dell’aumento di concentrazione dell’ozono. Ma per far questo sarebbe necessario avere un sistema di monitoraggio diffuso nella città che metta insieme le condizioni meteo con quelle della qualità dell’aria, zona per zona, ancora meglio strada per strada. Magari anche con qualche consiglio per i più fragili, la cui salute respiratoria è molto più a rischio. Anche questo sarebbe alla lunga un efficace “scudo anti smog”, come lo è peraltro questa bella guida di educazione alla salute respiratoria.

L’Henan ha visto emergere alcuni dei più grandi filosofi cinesi, come Laozi e Confucio, che hanno influenzato profondamente la cultura non solo della Cina, ma anche dell’intera Asia orientale. Vi si sono mescolati confucianesimo, taoismo e buddismo, tutte e tre rappresentate nei siti storici e religiosi della regione. 

A Zhengzhou c’è, naturalmente, un’università, che ha un grande ospedale, che ha un polo oncologico; ed è lì che lavora il dottor Wang Feng, di cui ho letto, pubblicata sulla rivista JAMA, organo ufficiale della American Medical Association, una riflessione intitolata A Foot in Two Worlds (“Un piede in due mondi”) che, a sua volta, mi ha fatto riflettere e che perciò vorrei proporre alla lettura di chi crede che nel mondo umano sono più numerose le cose che uniscono delle cose che dividono, che la scienza e la cultura dovrebbero sempre rimanere “città aperte” e che la Cina forse non è il malvagio apprendista stregone dai cui alambicchi è sfuggito il virus che doveva sterminare l’umanità.

«Ricordo la prima volta che entrai nel reparto di oncologia: non come visitatore o familiare, ma come nuovo membro dell’équipe medica, uno studente laureato che si univa al giro di visite cliniche. Avevo una cartellina in mano, uno stetoscopio al collo e la testa piena di protocolli, curve di sopravvivenza e modelli di regressione. Avevo studiato il linguaggio della medicina. Ma mentre ero lì accanto al letto del paziente, mi sentivo un estraneo.
Il mio tutor clinico mi presentò come “uno studente laureato in medicina che fa ricerca sull’immunoterapia nel cancro esofageo”. Sembrava una definizione rispettabile. Annuii, sorrisi educatamente e presi appunti. Ma la verità era più semplice: non sapevo cosa avrei dovuto fare con le mani, figuriamoci con le mie conoscenze.
Fuori dall’ospedale stavo lavorando a un’analisi retrospettiva di oltre 600 pazienti. Sapevo codificare le categorie di risposta, generare hazard ratio e ordinare i sottotipi immunitari tramite metriche di clustering. In quello spazio, tutto aveva senso. In reparto, niente rimaneva al suo posto. I pazienti non seguivano la letteratura. Esitavano, cambiavano idea e chiedevano informazioni su cose non quantificabili. Mi ritrovavo costantemente a oscillare tra due realtà: una numerica, una irriducibilmente umana.
All’inizio, ho cercato di far sembrare il reparto più simile ai miei fogli di calcolo. Facevo domande che rientravano in caselle – “Quando è iniziato il sintomo?” o “Il dolore è acuto o sordo?” – e registravo le risposte. Affrontavo le discussioni sul trattamento come se stessi inserendo variabili in un modello. Ero calmo, efficiente e… perdevo completamente il punto.
Ciò che mi turbava era la frequenza con cui il modello si rompeva. I pazienti non sempre volevano ciò che offrivamo. Alcuni rifiutavano interventi che ritenevo essenziali. Alcuni acconsentivano, poi si ritiravano. Lasciavo quelle stanze frustrato e imbarazzato. Stavo imparando i protocolli, ma deludendo le persone.
La sera, di nuovo nell’ufficio di ricerca, trovavo conforto nella struttura dei dati. Non c’erano silenzi imprevedibili nei fogli di calcolo. Non c’erano volti.
Ma anche lì, un silenzioso disagio s’insinuava. Iniziai a chiedermi: chi erano queste persone che stavo astraendo in quartili e mediane? Cosa sapevo veramente di loro?
La svolta non è arrivata da un momento drammatico. È arrivata dall’essere lì, giorno dopo giorno, quando le cose rimanevano irrisolte. Quando la prognosi di un paziente peggiorava nonostante ogni intervento. Quando le famiglie piangevano sulle scale. Quando ho dovuto scrivere una nota che diceva “nessun ulteriore intento curativo” e poi ho fissato la frase per 10 minuti, incerto se fosse sincera o crudele.
Mi sono ritrovato a esitare durante le visite, non perché mi mancassero i fatti, ma perché i fatti non erano sufficienti. Non avevo linee guida su come reagire al dolore. Nessun diagramma di flusso per l’incertezza. Stavo iniziando a capire che il ragionamento clinico è solo una parte dell’assistenza. Il resto – la parte più ampia e pesante – era qualcosa che nessun libro di testo poteva insegnare.
Qualcosa è cambiato quando ho smesso di cercare di dimostrare il mio valore e ho iniziato a cercare di capire.
Ho osservato come le infermiere sistemavano i cuscini senza che nessuno glielo chiedesse, come i medici curanti si fermavano prima di dare brutte notizie, come gli specializzandi scarabocchiavano appunti veloci sui blocchi, promemoria non dei valori di laboratorio, ma delle preoccupazioni. 
Ho iniziato a notare che la medicina non si manifestava solo nelle parole che pronunciavamo. Era nei silenzi che mantenevamo, negli sguardi che ci scambiavamo, nelle porte che lasciavamo leggermente socchiuse.
In quei momenti silenziosi e marginali, ho iniziato a sentirmi meno un impostore e più un testimone. Non ero lì per risolvere tutto. Ero lì per essere presente.
E a volte, questo bastava.
Un pomeriggio, tornato in laboratorio, stavo ripulendo un set di dati per la pubblicazione. Era lo stesso studio su cui lavoravo da mesi: risultati clinici di pazienti trattati con inibitori dei checkpoint immunitari. Mentre ordinavo le righe – sopravvivenza libera da progressione, stadio del tumore, tassi di risposta – ho sentito qualcosa di dissonante.
Mi sono reso conto che ricordavo le varianti genetiche meglio delle persone. Sapevo chi aveva una malattia stabile o una risposta completa. Ma non sapevo chi avesse silenziosamente dato priorità ad aspetti della vita quotidiana che non erano mai stati registrati – piccole routine, preferenze o paure inespresse che influenzavano le loro scelte più di qualsiasi biomarcatore.
Pensavo che rimuovere l’identificazione dei pazienti rendesse i dati puliti, ma ora mi rendevo conto che li aveva anche resi vuoti.
Ho iniziato a tenere un diario personale. Non per appunti statistici, ma per cose che volevo ricordare: una storia, una domanda, un gesto. Non era ricerca. Era restauro.
La mia trasformazione non è arrivata all’improvviso. È avvenuta gradualmente, in momenti che a chiunque altro sarebbero sembrati insignificanti.
Come la volta in cui ho scelto di rimanere 5 minuti in più dopo le visite, anche quando nessun compito lo richiedeva. O quando ho spiegato un risultato di diagnostica per immagini senza gergo medico e ho visto il volto di un paziente distendersi, non perché la notizia fosse buona, ma perché aveva capito. O il momento in cui ho smesso di scrivere “non aderente” e ho scritto invece “ha espresso preoccupazione per gli effetti collaterali”.
Questi non sono stati trionfi. Ma sono stati cambiamenti, dal distacco alla presenza.
Una mattina, un medico supervisore mi ha guardato e ha osservato che stavo iniziando a pensare come un clinico. Non ho chiesto cosa intendesse. Ho solo annuito. Credo di aver capito.
Scrivo ancora articoli di ricerca. Continuo a fare statistiche. Credo ancora nelle prove. Perché so che la ricerca può raggiungere persone che non incontrerò mai e aiutare in modi che non vedrò mai.
Ma ora inizio ogni progetto chiedendomi: chi stiamo veramente studiando? Cosa significano questi numeri nel contesto di una vita vissuta?
Ho anche imparato ad accettare che ad alcune domande non si può rispondere con un valore P. Che le migliori decisioni cliniche non sono sempre le più aggressive. Che la medicina non è tanto una questione di certezza quanto di chiarezza. E che la dignità raramente riguarda il modo in cui curiamo, ma il modo in cui ascoltiamo.
Non cerco più di essere la persona più intelligente nella stanza. Cerco di essere la più attenta.
Pensavo che diventare medico-scienziato significasse acquisire più conoscenza. Ora penso che significhi gestire la conoscenza in modo diverso: con umiltà, con empatia, con rispetto per ciò che non può essere calcolato.
Tra l’aula e il letto del paziente, ho scoperto un tipo di apprendimento che non mi aspettavo. Ho imparato a registrare il dolore, ma anche a esserne testimone. Ho imparato a parlare di prognosi e quando non farlo. Ho imparato che in alcune stanze la cosa più utile che potessi fare era semplicemente sedermi.
E ho imparato che il rischio maggiore non è l’ignoranza. È la distanza.
Per un po’, avevo tutti i dati. Ma non avevo la cornice.
Ora, ne sto costruendo una, non in base alle metriche, ma al significato».

Ma se la biologia rimane la stessa, la società intorno a essa cambia. Incertezze economiche, scelte di carriera o semplicemente ragioni personali portano oggi molte donne a chiedersi: se un giorno vorrò una gravidanza, potrò ancora farlo? Per rispondere alla domanda si è diffusa negli ultimi anni una pratica tanto semplice nei metodi, quanto ostacolata dai fatti.

Stiamo parlando del social freezing, ossia il congelamento degli ovuli per posticipare la scelta di una futura gravidanza. A differenza del medical freezing, per il quale si prelevano e conservano i gameti in caso di trattamenti oncologici, in questa circostanza il motivo può non essere legato a condizioni mediche. La capacità riproduttiva viene così preservata, permettendo di decidere quando e se farne uso, anche in un momento in cui la naturale fertilità biologica sarà ridotta.

Secondo gli ultimi dati ISTAT, l’età media al primo parto si sta alzando e nel 2024 è arrivata a poco più di 32 anni. Intorno ai trent’anni la fertilità femminile inizia a diminuire, insieme all’aumento del rischio di anomalie genetiche nel nascituro. Per questo motivo un numero crescente di donne sceglie di preservarla rivolgendosi al social freezing. Tuttavia, la pratica del congelamento degli ovuli a carico del Sistema Sanitario Nazionale rimane limitata soltanto alle pazienti oncologiche. Al di fuori di questi casi, tutte le donne con condizioni cliniche croniche che minacciano la fertilità, o mosse da ragioni personali, sono costrette a rivolgersi al servizio privato. Qui si scontrano con costi non sempre accessibili che rendono il trattamento un privilegio di poche. Il collettivo Stiamo fresche ha lanciato lo scorso 2 novembre, in occasione della Giornata Mondiale della Fertilità, la petizione per richiedere il riconoscimento del social freezing come un diritto garantito di tutte le cittadine. Tra le richieste c’è l’inclusione della pratica nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che potrebbe garantirebbe un accesso gratuito e uniforme. Un primo passo per produrre un quadro normativo più solido, che rafforzerebbe l’autonomia riproduttiva femminile.

Il momento migliore

«Quanto prima possibile». Così risponde Cristofaro De Stefano, specialista in ostetrica e ginecologia, da poco in pensione dal ruolo di direttore del Dipartimento materno-infantile dell’Azienda Ospedaliera San Giuseppe Moscati di Avellino. La crioconservazione degli ovociti non garantisce una futura gravidanza, ma la probabilità di successo dipende anche dal momento del prelievo. La fertilità biologica, legata alla qualità e alla quantità degli ovociti, è al suo picco tra i 20 e i 30 anni, e comincia a calare sensibilmente dopo i 32, riducendosi ancora dopo i 37. Come spiega Fondazione Veronesi, l’età più indicata per il prelievo degli ovuli è quindi prima dei 35 anni. 

Secondo il primo studio europeo sugli ovociti conservati per social freezing, l’età media delle donne che si rivolgono alla pratica è di 36 anni. In Italia, osservazioni recenti suggeriscono non solo un aumento delle richieste di accesso alla pratica, ma anche un abbassamento dell’età media delle giovani che chiedono di conservare i propri ovociti, anche al di sotto di questa soglia. 

A spingere le donne sono molto spesso ragioni personali e professionali, come la mancanza di un sostegno economico sicuro, ma anche l’assenza di una relazione stabile. La maggior parte delle donne incluse nello studio europeo non aveva un partner al momento del prelievo. Non mancano però le richieste legate a condizioni cliniche al di fuori delle patologie oncologiche che, come spiega De Stefano, sono numerose: «Menopausa precoce, endometriosi, infezioni uterine, chirurgia ovarica per patologie benigne o malattie immuni sono tutte condizioni che possono ridurre la fertilità». 

I limiti del sistema italiano

In Italia, per molte donne l’accesso al social freezing è ostacolato da costi e disomogeneità territoriale dell’offerta. Al di fuori dei percorsi oncologici, la crioconservazione resta un lusso offerto solo dal mercato privato, dove secondo alcune testimonianze un ciclo di stimolazione e prelievo può arrivare a costare fino a 7.000 euro. Per non contare poi i costi dei farmaci e le tariffe annuali per la custodia delle cellule. Per la maggior parte si tratta di cifre insostenibili, considerando poi che può essere necessario eseguire più di un ciclo per ottenere un numero adeguato di ovociti.

A oggi, la decisione sullo stanziamento di risorse pubbliche per il social freezing è rimesso nelle mani delle Regioni. Il risultato è un accesso diseguale fra i territori, dove soltanto alcuni hanno introdotto misure specifiche. Tra le iniziative attive, la Regione Puglia ha dedicato un contributo una tantum per la crioconservazione preventiva, destinato alle residenti tra i 27 e i 37 anni. Veneto e Lombardia invece consentono il prelievo e la conservazione anche in presenza di alcune patologie non oncologiche (come l’endometriosi) attraverso percorsi regionali specifici.

L’inclusione del social freezing nei Livelli Essenziali di Assistenza risolverebbe in parte il problema, almeno quello economico. Non sarebbe nemmeno una novità che tecniche atte alla preservazione della fertilità vengano comprese nel servizio pubblico: «La conservazione degli spermatozoi è un esempio: vuoi per la semplicità della raccolta, vuoi per i bassi costi» commenta De Stefano, che spiega come la pratica venga suggerita dagli andrologi in caso di condizioni cliniche che minaccino la fertilità maschile. «E questa avviene tranquillamente erogata dal SSN». Una prestazione equivalente non c’è però per le donne.

Recentemente l’inclusione nei LEA è stata anche il destino della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), che lo scorso anno veniva – dopo vent’anni dalla Legge 40 - inclusa nell’offerta del SSN. Quel che sulla carta sembra un grande passo avanti, ha trovato tuttavia grossi ostacoli alla sua messa in pratica (come Scienza in rete ha spiegato qui). Nonostante l’avanzamento, l’applicazione della PMA si scontra con un’offerta territoriale poco omogenea e ancora sbilanciata verso il privato. 

Il cambiamento normativo sulla PMA rimane comunque un passo politico e sanitario importante. Il quadro suggerisce un SSN disposto ad accogliere nel suo perimetro di offerte anche pratiche legate alla riproduzione, non strettamente terapeutiche. L’inclusione anche del social freezing nei LEA sembra quindi il naturale prossimo passo da compiere. «Se si ritiene che una procedura di contrasto alla sterilità universalmente giudicata efficace come la PMA possa essere introdotta nei LEA, ne deriva che anche le procedure di contorno siano considerate rilevanti per la popolazione. Il passo potrebbe essere piuttosto breve» commenta De Stefano.  

Verrebbe in ogni caso da chiedersi se anche questa ipotesi non possa scontrarsi con le difficoltà applicative incontrate per la PMA. Sulla questione, De Stefano è positivo e si aspetta che la recente inclusione della PMA possa aver dato impulso positivo a un riarrangiamento del servizio. Precisa però che la logistica rimane un aspetto da considerare: «I centri di procreazione assistita in grado di fornire il servizio ci sono, va però considerato che il personale rimane una criticità delle strutture pubbliche». De Stefano spiega poi che le procedure di stimolazione ovarica e prelievo non sono di per sé complicate, ma la complessità nasce dalla conservazione a lungo tempo delle cellule. La disponibilità di biobanche, per esempio, rimane una questione aperta.

Coltivare la cultura della fertilità

Negli ultimi mesi il tema è stato riportato nel dibattito pubblico grazie al collettivo Stiamo Fresche. Il movimento intende costituire un osservatorio con lo scopo di sistematizzare il fenomeno, raccogliendo nuovi dati che possano guidare e motivare i decisori politici. Inoltre, in occasione della Giornata Mondiale della Fertilità, il gruppo ha lanciato la petizione “Congeliamo gli ovuli, non i diritti”, chiedendo una riforma dell’attuale quadro normativo. Le richieste comprendono l’inserimento della crioconservazione preventiva nei LEA fino ai quarant’anni, l’istituzione di un registro nazionale e, non per ultimo, la promozione di una cultura della fertilità. 

Su quest’ultimo punto, De Stefano commenta come in passato sia mancato moltissimo e come l’educazione sessuo-affettiva sia ancora un tasto da battere. «Oggi le donne prendono consapevolezza della propria fertilità quando la capacità riproduttiva comincia a ridursi, quindi dai 30 anni in avanti» aggiunge, facendo notare come l’interesse per la fertilità subisca una vera inversione tra i venti e i trent’anni: «Nella tarda adolescenza, l’ipotesi della fertilità possiede soltanto connotazioni negative. Viene vista come un rischio, un impedimento a una vita sessuale serena». Alla base sembra quindi necessaria la promozione di una cultura della riproduzione, che renda accessibili informazioni chiare e prive di stigma. Molte donne scoprono tardi il declino fisiologico della fertilità o arrivano alla crioconservazione solo dopo una diagnosi che riduce le possibilità di scelta. De Stefano ricorda poi che anche la fertilità maschile è soggetta a diminuire con l’età, motivo in più per insistere sul tema.

Anche alla luce della crisi demografica che il Paese sta attraversando, queste richieste sembrano risuonare più forti che in passato. E anche se l’impatto del social freezing sulla denatalità resterebbe tutto da verificare, appare inevitabilmente paradossale che la pratica non riceva ancora l’attenzione necessaria. Come sottolinea De Stefano, quel che manca davvero è «una chiara volontà politica» e, in ultima analisi, si tratta «solo di una questione economica». Due nodi che restano irrisolti e che continuano a determinare chi può permettersi di conservare il proprio potenziale riproduttivo e chi no.

Su questa fragilità fanno leva i promotori della NaProTecnologia (tecnologia della procreazione naturale), un protocollo per il trattamento dell’infertilità presentato come un’alternativa naturale, sicura ed efficace alla PMA, che proprio per questa ragione sta guadagnando seguito negli Usa e più di recente anche in Europa.

Un approccio di matrice religiosa

Negli anni ‘80-’90 del secolo scorso, il ginecologo Thomas Hilgers, fondatore del Saint Paul VI Institute di Omaha, nel Nebraska, ha messo a punto la NaProTecnologia per venire incontro alle coppie con problemi di infertilità che per motivi religiosi rifiutano il concepimento al di fuori dell’atto sessuale tra coniugi, quindi sia l’inseminazione intrauterina che la fecondazione in vitro, e la produzione di embrioni soprannumerari. L’approccio, si legge sul suo sito web, è «medicina pro-vita, che rispetta le donne, le coppie e i bambini non nati e non viola gli insegnamenti della Chiesa Cattolica». 

Il protocollo di Hilgers, di cui si trova un riassunto in rete e una descrizione più dettagliata nelle 1290 pagine del manuale The Medical and Surgical Practice of NaProTechnology (Pope Paul VI Institute Press, 2004), si basa principalmente sull’osservazione, più volte al giorno, della consistenza del muco cervicale della donna, la cui descrizione deve essere riportata ogni sera in una tabella allo scopo di identificare i giorni fertili del ciclo ovulatorio in cui programmare rapporti sessuali per ottimizzare la probabilità di concepire. 

L’osservazione del muco cervicale e i rapporti sessuali mirati nei giorni fertili del ciclo sarebbero sufficienti, secondo Hilgers, a compensare l’eventuale fattore maschile dell’infertilità di coppia, a garantire buone probabilità di concepimento anche in presenza di alterazioni quantitative o qualitative del liquido seminale.

Se il successo tarda ad arrivare alla gravidanza nonostante questo accorgimento, l’osservazione della tabella e il dosaggio nel sangue degli ormoni sessuali permettono di identificare e correggere la disfunzione responsabile del problema. In aggiunta, il protocollo prevede che tutte le donne con problemi di infertilità vengano sottoposte a chirurgia esplorativa pelvica, per individuare eventuali anomalie degli organi genitali, anche minime: focolai di endometriosi, aderenze, cisti ovariche, polipi, fibromi. Tutte devono essere rimosse per ripristinare la piena funzionalità riproduttiva. 

«Più efficace e più sicura della PMA»

Non c’è nulla di male nell’offrire dei servizi sanitari in linea con le convinzioni morali di chi ne usufruisce, a patto di fornire informazioni corrette su efficacia, sicurezza e limiti. Hilgers sostiene ripetutamente che il tasso di successi ottenuto applicando le tecniche della NaProTecnologia è superiore a quello della procreazione medicalmente assistita. Le pubblicazioni su cui si basano le sue affermazioni, però, sono resoconti dell’attività dei centri che applicano esclusivamente questo protocollo. Non è stato mai condotto uno studio clinico controllato che compari la PMA e la NaProTecnologia, perché i due approcci si applicano in contesti diversi: si ricorre alla procreazione medicalmente assistita proprio quando non è possibile ripristinare la fertilità naturale della coppia, oppure quando gli esami per indagare sull’origine dell’infertilità richiedono più tempo di quello disponibile prima che le probabilità di successo si riducano per l’avanzare dell’età dei partner. 

«Lo specialista di medicina della riproduzione che prende in carico una coppia con un problema di infertilità, la sottopone agli accertamenti e ai trattamenti più appropriati con lo scopo, quando è possibile, di risolvere il problema e consentire il concepimento», spiega il ginecologo Antonino Guglielmino, fondatore ed ex-presidente della Società Italiana di Riproduzione Umana, «ma non sempre c’è una terapia efficace per rimuovere l’ostacolo. Allora in molti casi si può fare ricorso alla PMA, che non restituisce la fertilità naturale, ma ha fatto nascere milioni di bambini e ha consentito a milioni di coppie nel mondo di realizzare il loro progetto genitoriale». 

I sostenitori della NaProTecnologia accusano la procreazione medicalmente assistita di essere pericolosa per la salute delle donne e dei futuri bambini. «Sono stati condotti molti studi sull’eventualità che i farmaci somministrati all’aspirante madre per stimolare l’ovulazione, la fecondazione in vitro e le pratiche a cui viene sottoposto l’embrione prima del trasferimento in utero possano alterare lo sviluppo dello stesso embrione», risponde il genetista Liborio Stuppia, professore ordinario di Genetica Medica e Rettore dell’Università Gabriele D’Annunzio Chieti-Pescara. «A oggi l’unica conseguenza accertata è che il rischio di malformazioni congenite per i nati con l’aiuto della PMA è pari al 4%, contro un rischio del 3% per i nati da fecondazione spontanea. È un dato che deve essere comunicato alle coppie che stanno valutando se avvalersi della PMA, ma che di solito non influisce molto sulla loro decisione, perché queste persone non hanno la scelta tra concepimento spontaneo e PMA, ma tra la PMA e rinunciare ad avere un figlio. Inoltre, ci sono diversi fattori, prima tra tutti l’età materna, che influiscono sulla salute del nascituro più del ricorso alla procreazione medicalmente assistita. Se dovessimo sconsigliare la procreazione medicalmente assistita per questo motivo, dovremmo sconsigliare anche la gravidanza spontanea a tutte donne di età superiore a 35 anni».

Per quanto riguarda l’impatto sulla salute dell’aspirante madre, la NaProTecnologia non è meno invasiva della PMA. «Sottoporre tutte le donne con problemi di infertilità a chirurgia laparoscopica è una scelta opinabile», osserva il ginecologo Walter Vegetti, responsabile della Struttura Semplice di Procreazione Medicalmente Assistita della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. «Come tutti gli interventi chirurgici, comporta dei rischi e non è sempre utile, dal momento che non sempre la presenza di un polipo o di un fibroma sono causa di infertilità. Per quanto riguarda l’endometriosi, proprio di recente sono stati presentati i risultati di uno studio italiano multicentrico randomizzato che ha coinvolto il nostro ospedale, l’Ospedale San Raffaele e l’Ospedale Macedonio Melloni di Milano, condotto su 130 donne con infertilità ed endometriosi moderata e grave. Un gruppo di loro è stato sottoposto a rimozione chirurgica dei focolai della malattia, seguita dalla ricerca del concepimento spontaneo. Il secondo gruppo è stato indirizzato alla fecondazione in vitro. Un anno dopo, il 46% delle pazienti che hanno intrapreso la fecondazione in vitro ha portato a termine con successo una gravidanza, contro il 23% delle pazienti sottoposte a intervento chirurgico. È la prima volta che questi due approcci vengono confrontati in uno studio randomizzato e la PMA è risultata nettamente superiore».

La diffusione negli USA e in Europa

Non sorprendentemente, la NaProTecnologia e altri approcci analoghi, come NeoFertility e il protocollo FEMM, chiamati nel loro complesso medicina riproduttiva riparativa, si sono guadagnati il consenso dei movimenti pro-natalisti Usa che si oppongono all’interruzione volontaria di gravidanza e ai metodi contraccettivi moderni. Lo stesso Thomas Hilgers attribuisce alla rivoluzione sessuale e all’avvento dei contraccettivi ormonali la dissoluzione morale della società e del matrimonio tradizionale e, di conseguenza, gli attuali tassi di infertilità.

L’anno scorso, esperti legali del think tank conservatore Heritage Foundation hanno presentato una proposta di legge per tagliare i fondi pubblici alla PMA e indirizzarli verso le cliniche che praticano la medicina riproduttiva riparativa. L’American Society for Reproductive Medicine ha risposto con una nota che la medicina riproduttiva riparativa non è un’alternativa alla procreazione medicalmente assistita e non aggiunge nulla alla medicina riproduttiva tout court. Le sottrae invece alcuni strumenti di provata efficacia, riducendo le probabilità di successo anziché aumentarle.

Negli ultimi anni, studi medici e singoli professionisti che praticano la NaProTecnologia e approcci simili si sono moltiplicati anche in Europa, specialmente in Spagna, Irlanda e Svizzera. Alcuni sono attivi anche in Italia. Nel rapporto The Next Wave: How Religious Extremism Is Regaining Power pubblicato lo scorso settembre, gli esperti dello European Parliamentary Forum for Sexual and Reproductive Rights chiamano questi attori «fornitori di servizi anti-gender», la stessa categoria a cui appartengono i centri per le gravidanze in crisi, strutture simili a consultori che offrono sostegno alle donne in gravidanza con l’obiettivo di dissuaderle dall’aborto. Il rapporto li definisce «servizi pseudo-scientifici, radicati nel dogma religioso, indirizzati ai giovani, alle donne incinte e alle comunità LGBTQI per minare in modo sottile l’accesso alla contraccezione, all’aborto, all’educazione sessuale e alle relazioni tra persone dello stesso sesso. Moderni nell’aspetto ma regressivi nella loro essenza, questi servizi sono solitamente promossi da organizzazioni non governative di matrice ecclesiastica, dissimulati dietro facciate credibili e sostenuti da evidenze scientifiche distorte. (…) Si presentano come legittime alternative ai servizi di salute sessuale e riproduttiva basati sull’evidenza».

Un tema così attuale e controverso non poteva mancare nel libro Cattiva prevenzione. I pericoli del consumismo sanitario della giornalista scientifica (e laureata in medicina) Roberta Villa (Chiarelettere, 2025). Fra le varie storie raccontate nel libro, c’è infatti quella del cinquantunenne John, che a seguito di un dosaggio del PSA un po’ sopra la norma prosegue nella spirale degli accertamenti fino a individuare con una biopsia un tumore maligno ancorché piccolo e indolente. Dopo mesi di penosi tentennamenti, John e la moglie scelgono di procedere con l’operazione («“Vogliamo stare tranquilli. Lo tagli via!”, esclama la moglie al medico»). Tranquilli sì, ma anche un po’ scontenti, visto che l’operazione ha reso il marito incontinente e impotente. Molto probabilmente il tumore non sarebbe stata la causa della sua morte, chiosa l’autrice, che ricorda il rischio di sovradiagnosi del test, aggiungendo che anche persone che hanno valori superiori a 10 nanogrammi/ml, quindi davvero alti, «Nella metà dei casi non hanno un tumore, mentre in circa il 15% dei casi di quelli con un PSA sotto i 4 ng/ml la biopsia può comunque svelare la malattia». Che non necessariamente è da curare se si tratta di tumori considerati a progressione lenta e gestibile. Si può capire l’ansia di dover scegliere fra un improbabile male maggiore e un più probabile male minore conseguente alle cure. Il libro, con una serie di esempi e digressioni, serve anche a decidere in modo più consapevole.

Breve inciso personale sulla prostata. Anche a me è successo di avere un PSA fuori soglia, ma per fortuna il tutto si è risolto con una visita dall’urologo che non ha trovato nulla di preoccupante. Quando gli ho chiesto cosa potevo fare per prevenire sorprese future, mi ha risposto con un secco «Niente!». D’accordo, la domanda era un po’ stupida, anche perché mi trovavo davanti a un chirurgo, per giunta fatalista e incattivito col mondo, che certo non aveva tempo nella vorticosa giostra di visite (private) che doveva smaltire nel grande centro oncologico pubblico, di darmi corda e condurmi - come invece fa il libro - a riordinare le idee su cosa si può considerare buona e cosa cattiva prevenzione. 

La buona prevenzione reclama scelte non facili ma immensamente importanti come smettere di fumare e possibilmente anche di bere alcolici, moderarsi con carne e insaccati privilegiando frutta e verdure; fare attività fisica e dormire un congruo numero di ore.  I vaccini, altro presidio essenziale di salute, vengono menzionati nel libro, che però approfondisce soprattutto il lato oscuro della prevenzione. Un esempio è il business dei check-up, che molti contratti nazionali del lavoro riconoscono come bonus ai dipendenti, e che offrono spesso pacchetti di esami che inevitabilmente possono portare ad approfondimenti e talvolta operazioni inutili e pericolose, e a un aumento altrettanto improprio della spesa farmaceutica, e dell’ansia, secondo la bussola della evidence based medicine che guida le riflessioni di Villa. L’industria dei test viene sostenuta da messaggi che spingono verso la medicalizzazione di condizioni non necessariamente patologiche, come il sovrappeso e l’obesità, e per l’abuso di esami, farmaci e gli onnipresenti integratori. Anche i medici hanno una parte, come noto, nell’eccesso di prescrizione, non fosse che per mettersi al riparo da future cause di pazienti scontenti.  Per ovviare a questo forse servirebbe, secondo l’autrice, depenalizzare la colpa in medicina, che nella grande maggioranza dei casi si risolve in assoluzioni. Interessante anche la parte in cui l’autrice affronta le “trappole della medicina predittiva”, in particolare la versione moderna della “medicina delle 4 P”: predittiva, preventiva, personalizzata, partecipativa, di cui vi lascio il piacere di scoprire tutte le promesse (prima di tutto longevità) dalla lettura del libro.

In questo variopinto mercato la sanità pubblica gioca in difesa, a registrare mestamente gli esami inutili (che vengono stimati intorno al 20-30% delle prestazioni) che contribuiscono alle liste d’attesa, generano nuovi interventi potenzialmente dannosi, e premiano il privato ai danni del pubblico. Sì perché la cattiva prevenzione contribuisce a scacciare quella buona. I pochi screening attualmente raccomandati non sono eseguiti in modo uniforme nel paese. Per esempio, mentre al Nord e al Centro l’83% delle donne si sottopone a controlli regolari alla cervice uterina, al Sud si scende al 69%. Anche la mammografia si presta a considerazioni interessanti, per esempio riguardo al rischio di sovradiagnosi, o alla abitudine di molti medici di associarle l’ecografia, per nulla raccomandata nelle donne più mature. 

Aprire a nuovi screening significa passare il vaglio di linee guida e criteri aurei come i dieci punti di Wilson e Jungner (quanto è rilevante  la malattia in termini di salute pubblica? Esiste una cura? e via elencando). Alcuni potrebbero, con il maturare delle ricerche, entrare nella lista dei nuovi test da raccomandare ad alcune sotto-popolazioni. Come la TAC spirale (o la più semplice biopsia liquida) per i forti fumatori. Altri - promossi per legge nel 2023 in Italia come lo screening del diabete di tipo 1 e per la celiachia - rivelano secondo la Villa vantaggi più sfumati, come peraltro l’offerta dell’elettrocardiogramma agli sportivi e altri casi in cui la valutazione dei costi e benefici di popolazione diventa piuttosto complessa.

Alla fine, tutto questo setacciare i sani a caccia di malattie non deve far perdere di vista i più impellenti bisogni dei malati e di chi, per le circostanze o la cattiva sorte, è destinato ad ammalarsi davvero. Forse aveva ragione la dottoressa britannica Iona Heath a sostenere - come ricorda l’autrice nella parte finale del libro - che il National Health Service dovrebbe chiamarsi più correttamente National Sickness Service, il Servizio nazionale per la malattia.

La Convenzione quadro per il controllo del tabacco è il primo trattato internazionale per la tutela della salute che sia stato negoziato sotto gli auspici dell’OMS. Il suo obiettivo è proteggere le generazioni attuali e quelle future dalle conseguenze sanitarie, sociali, ambientali ed economiche del consumo di tabacco, tutte importanti e negative. Sottoscritta da 182 Stati più l’Unione Europea nel suo complesso rappresenta il 90% della popolazione mondiale. Sono davvero pochi i Paesi che non hanno ratificato la Convenzione, tra questi gli Stati Uniti che si sono limitati a sottoscriverla, l’Argentina e la Svizzera. Nonostante queste defezioni importanti, almeno sulla carta la Convenzione e gli attori che la sostengono dovrebbero essere forti di tante evidenze scientifiche e di una costante crescita della consapevolezza dei danni per la salute e dei costi per le società del consumo di tabacco. Ciononostante la discussione per individuare, implementare e sostenere interventi efficaci ad eliminare l’epidemia di tabagismo si presenta aspra e proprio l’Italia che è stata la prima in Europa a emanare una legge efficace contro il fumo passivo è oggi alleata ai Paesi che remano contro.

Salute in fumo

L’Organizzazione mondiale della sanità ci ricorda che ogni anno almeno 8 milioni di persone muoiono in conseguenza del fumo di tabacco, che costituisce il fattore di rischio evitabile più importante al mondo. Un celebre e impressionante studio prospettico che ha osservato per 50 anni una coorte composta di medici maschi, ha dimostrato che i fumatori morivano in media 10 anni prima dei non fumatori. Sono dati noti e solidi a cui si vanno aggiungendo sempre nuove evidenze; per esempio, una recente revisione degli articoli scientifici effettuata da un gruppo di ricercatori italiani ha dimostrato che non è mai tardi per smettere di fumare: anche dopo una diagnosi di cancro abbandonare il fumo aumenta significativamente le probabilità di sopravvivenza per diversi tipi di tumore, tra cui quelli del polmone, della testa, del collo e dell’apparato digerente.

Insomma, le evidenze sono ormai talmente tante e note che l’industria del tabacco su questo fronte ha da tempo rinunciato a difendersi, spostando però la sfida su un piano diverso, puntando sui nuovi prodotti per giocare la propria partita e sostenere che sigarette elettroniche, sacchetti di nicotina e la galassia dei prodotti a tabacco riscaldato servono a smettere di fumare e contribuiscono a una politica di riduzione del danno. Insomma, l’industria del fumo alleata con la salute e non più contrapposta, il che apre a tante possibilità di accordi, che verranno trattati e discussi nel corso della Cop intorno a un tavolo che vede già schieramenti diversi tra i Paesi. 

Un freno e non un aiuto nella lotta al tabagismo

«I prodotti a tabacco riscaldato rappresentano un rischio per la salute di chi li consuma e di chi li inala passivamente. Gli effetti a lungo termine non sono ancora noti, ma una cosa è certa: questi prodotti rappresentano un freno alla lotta contro il tabagismo. Infatti, la maggior parte dei fumatori non abbandona le sigarette ma diventa un consumatore duale, senza ottenere alcun beneficio significativo in termini di riduzione del rischio», così scriveva Silvano Gallus su Scienza in rete  in occasione della giornata mondiale contro il fumo. 

I prodotti a tabacco riscaldato cui si è rivolta l’industria per mantenere il proprio mercato non sono longevi quanto le sigarette, ma la ricerca comincia a raccogliere evidenze che smentiscono le affermazioni di big tobacco sulla riduzione del rischio legata al consumo dei nuovi prodotti. L’80% di coloro che utilizzano sigarette elettroniche o gli altri prodotti a tabacco riscaldato lo fa in aggiunta alle sigarette tradizionali, nell’illusione, sostenuta dai messaggi diffusi dall’industria, di ridurre in questo modo il rischio del fumo, è su questo aspetto che si sono concentrati diversi studi recenti. «I nostri risultati suggeriscono che l’aggiunta dello svapo al fumo accelera il rischio di sviluppare un cancro ai polmoni», scrivono gli autori di un lavoro che ha messo a confronto quasi 5.000 persone con diagnosi di cancro al polmone con 27.000 controlli senza tumore. Ebbene: anche una volta aggiustati i dati per genere, età ed etnia, lo studio conferma un rischio quattro volte maggiore di cancro al polmone tra le persone che svapavano in combinazione con il fumo cronico.

Il peso dell’interferenza: note dolenti per l’Italia

Ulteriori studi sono necessari, ma i risultati già disponibili dovrebbero quanto meno indurre una certa cautela nel consentire l’accesso ai nuovi prodotti a tabacco riscaldato o contenenti nicotina, ma non è sempre così. In Italia, per esempio sigarette elettroniche, sacchetti di nicotina e Iqos non sono stati equiparati alle sigarette tradizionali, perciò non ne condividono limitazioni e precauzioni d’uso.

La capacità dell’industria del tabacco di proporsi come alleata delle iniziative di sostegno del lavoro o di valorizzazione di attività produttive ha via via fatto perdere lucidità alle istituzioni che dovrebbero invece garantire la salute della popolazione e del Paese. Non per niente l’Italia si è classificata all'82° posto su 100 nel Global Tobacco Industry Interference Index 2025, che valuta i Paesi in base alla capacità dell’industria di influenzare le politiche di controllo del tabagismo. Si tratta del secondo peggior piazzamento tra tutti i Paesi dell’UE, dopo la Romania. 

Il Tobacco Industry Interference Index, presentato l’11 novembre, si basa su informazioni pubblicamente disponibili sull’interferenza dell’industria del tabacco nei vari Paesi e sulle risposte dei rispettivi governi a queste interferenze. I punteggi totali in base ai quali si costruisce la classifica dei Paesi arrivano da diversi attori pubblici e della società civile. Più basso è il punteggio, minore è il livello complessivo di interferenza, il che è di buon auspicio per il Paese.

Con il suo 82° posto su 100, per l’Italia si tratta piuttosto di note dolenti, ma d’altra parte sia Philip Morris International (Pmi) sia British American Tobacco (Bat) hanno investito non poco nel nostro Paese, la città di Bologna si è vista promettere 500 milioni di euro per due stabilimenti dedicati ai prodotti del tabacco e della nicotina “potenzialmente a rischio ridotto”. Bat ha fatto lo stesso a Trieste, annunciando l’apertura del suo “A Better Tomorrow Innovation Hub”, con un ulteriore investimento di 500 milioni di euro in cinque anni.

E che dire dell’iniziativa della Filiera Tabacchicola italiana, promossa e presentata da Coldiretti in occasione del XXIII Forum internazionale dell’agricoltura e dell’alimentazione, che si «inserisce nel più ampio progetto di Filiera Italia, il modello di collaborazione tra agricoltori, industria e distribuzione per tutelare e promuovere il made in Italy agroalimentare»? A dirigere la nuova organizzazione Cesare Trippella, esponente di Philip Morris Italia. Altro che interferenza, qui si va direttamente a braccetto.

Tutto questo nelle settimane che hanno visto, sul fronte opposto, la proposta di «far diventare il fumo così costoso da scoraggiare soprattutto i giovani, salvare vite e recuperare risorse per un sistema sanitario che ha bisogno di ossigeno». È l’obiettivo della campagna lanciata da Aiom, la società scientifica degli oncologici medici, insieme alla Fondazione Umberto Veronesi e altri importanti enti nazionali, che intendono lanciare una proposta di legge d’iniziativa popolare per introdurre un’accisa fissa di 5 euro sulle sigarette. 

Quello che non è stato chiarito è chi rappresenta l’Italia alla Cop11, tanto che diverse associazioni della società civile, tra cui l’Alleanza per un’Italia senza tabacco hanno inviato una lettera aperta al ministro Schillaci per chiedere di sapere come sarà composta la delegazione. 
In assenza di risposta, non resta che seguire i lavori della conferenza.

Sono alcune delle domande del Questionario sull’accesso all’IVG elaborato da Period Think Tank, un’associazione che si occupa di promuovere l’equità di genere, in collaborazione con Pro-choice-Rete italiana contraccezione aborto, rete informale di persone impegnate nella difesa del diritto all’aborto sicuro e gratuito e alla contraccezione gratuita, e Laiga 194, associazione di ginecologi per l’applicazione della Legge 194. 

Il sondaggio, lanciato il 28 ottobre, fa parte di un progetto finanziato dall’ente filantropico femminista Semia – Fondo delle Donne. È rivolto a tutte le persone che hanno abortito tra il 2020 e il 2025 in Italia entro i primi 90 giorni di gestazione. La raccolta dei dati, in forma anonima, proseguirà per un mese.

«Se un fenomeno non viene rilevato, è invisibile», spiega Giulia Sudano, presidente di Period Think Tank, «e la nostra missione è rendere visibili fenomeni che producono discriminazioni di genere. In questo caso, vogliamo documentare il percorso che va dalla decisione di abortire fino all’accesso al servizio, per evidenziare potenziali ostacoli che non emergono dai dati oggi rilevati e pubblicati».

Un osservatorio privilegiato su ostacoli e difficoltà

«Nel lavoro di accompagnamento delle persone che chiedono di interrompere una gravidanza, le volontarie della nostra rete sono testimoni dirette delle difficoltà che oggi rallentano l’accesso a un servizio garantito dalla legge», osserva l’antropologa Eleonora Cirant, attivista di Pro-choice Rete italiana contraccezione aborto. «Raccogliamo quotidianamente le richieste di aiuto di chi non riesce a ottenere il certificato per l’IVG dal proprio medico di fiducia che dichiara di essere obiettore, oppure di chi deve percorrere centinaia di chilometri per usufruire dell’aborto farmacologico, perché nella sua provincia viene erogato solo quello chirurgico. Spesso questi ostacoli rimangono sommersi e di conseguenza i decisori non sono motivati a impegnarsi per tentare di rimuoverli». 

Come evidenzia Cirant, quello del patient journey, cioè del percorso che va dalla prima manifestazione di un problema di salute fino alla sua presa in carico da parte del servizio sanitario, è un ambito di indagine ben documentato nella letteratura scientifica. Ha lo scopo di evidenziare eventuali colli di bottiglia e garantire l’equità di accesso ai servizi.

La relazione sull’attuazione della Legge 194, trasmessa ogni anno dal Ministero della Salute al Parlamento, descrive il percorso dal momento in cui l’utente riceve il certificato necessario per accedere all’IVG fino all’espletamento dell’interruzione. Evidenzia quindi eventuali ostacoli e ritardi solo nella seconda fase dell’iter, trascurando la prima.

Come cambierà la raccolta dei dati

Alcune settimane fa, il gruppo che lavora all’iniziativa ha illustrato la questione in un documento consegnato a Serena Donati, responsabile scientifica del Sistema di sorveglianza epidemiologica dell’IVG presso l’Istituto Superiore di Sanità.

I dati raccolti dal Sistema di sorveglianza derivano dal questionario compilato dagli operatori e dalle operatrici sul territorio ogni volta che effettuano un’interruzione volontaria di gravidanza. Le strutture inviano le informazioni alle rispettive Regioni e Provincie Autonome, che le inseriscono nella piattaforma web GINO++, gestita dall’Istat. L’Istituto Superiore di Sanità accede ai dati aggregati attraverso la piattaforma, controlla la loro qualità, contatta le Regioni per colmare eventuali lacune, li elabora in collaborazione con l’Istat e redige la relazione che invia poi al ministero della Salute, il quale a sua volta la trasmette al Parlamento.

«Di recente l’Istat ha avviato un processo di aggiornamento dei questionari sottoposti agli operatori e alle operatrici e, nell’ambito di un progetto per migliorare la qualità dei dati, la prevenzione e l’appropriatezza delle procedure per l’IVG, abbiamo coinvolto i referenti regionali del Sistema di sorveglianza e i professionisti che effettuano le IVG nel Paese per discutere e verificare gli aspetti meritevoli di aggiornamento», spiega Donati. «Per esempio, sono stati aggiunti quesiti che permettono di rilevare in maniera appropriata il percorso dell’aborto farmacologico, comprese le interruzioni effettuate nelle strutture extra-ospedaliere, come previsto da una circolare del Ministero della Salute dell’agosto 2020. In seguito ai contatti con il gruppo di lavoro delle tre associazioni, abbiamo integrato l’aggiornamento con due domande relative alla prima parte del percorso, quella che precede il rilascio del certificato. La prima domanda è: l’utente ha avuto difficoltà a ottenere il certificato? Le possibili risposte sono: no, sì per carenza di informazioni, oppure sì per difficoltà di accesso al servizio, oppure altro (specificare). La seconda domanda è: quanti giorni sono trascorsi dall’esito positivo del test di gravidanza al rilascio del certificato? Attualmente i due quesiti sono all’esame delle Regioni. In futuro, quindi, la relazione sull’attuazione della legge 194 potrà prendere in considerazione l’intero percorso di accesso all’IVG, compresi eventuali ostacoli iniziali dovuti alla carenza di informazioni o alle difficoltà di accesso al certificato».

L’obiettivo del sondaggio

Il sondaggio appena lanciato raccoglie anche, in forma anonima, alcune informazioni socio-demografiche della persona che risponde, come la cittadinanza, il Paese di nascita, il genere in cui si identifica, la religione di appartenenza, disabilità, obesità o sovrappeso, altre caratteristiche. «Analizzando le risposte che raccoglieremo, vogliamo portare alla luce eventuali ostacoli che possono rendere l’accesso all’IVG più difficile per alcune categorie di persone, per esempio difficoltà dovute a barriere linguistiche e culturali che possono discriminare le persone con background migratorio», spiega Giulia Sudano. 

Il gruppo di lavoro che ha elaborato il sondaggio è consapevole del fatto che i suoi risultati non potranno essere generalizzati all’intera popolazione di chi accede all’interruzione volontaria di gravidanza in Italia. «Un sondaggio ad adesione volontaria sul web è inevitabilmente soggetto a un processo di auto-selezione», dice Sudano. «Il nostro obiettivo è servirci di questo strumento qualitativo per far emergere situazioni problematiche e sollecitare le istituzioni che hanno gli strumenti a effettuare uno studio quantitativo su un campione rappresentativo. Soprattutto, vogliamo stimolare rappresentanti della politica nazionale e locale a rendere più efficiente il percorso per l’accesso all’IVG. Come parte del nostro progetto, stiamo già collaborando con la Regione Emilia-Romagna per realizzare una mappa interattiva dei centri che praticano interruzioni volontarie di gravidanza sul suo territorio, che sia facile da consultare e presenti le informazioni in possesso della Regione, che sono più aggiornate rispetto a quelle pubblicate annualmente nella relazione ministeriale».

Secondo dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, infatti, la patologia colpisce circa il 10% della popolazione mondiale femminile in età fertile. Si tratta di una condizione progressiva, nella quale il tessuto ectopico può farsi via via più esteso e profondo. Eppure la diagnosi è spesso complessa e tardiva, a causa di diversi fattori: la varietà e variabilità dei sintomi (influenzati anche dalla localizzazione del tessuto ectopico), ma anche, a volte, la tendenza a minimizzare il dolore riportato dalle pazienti e la mancanza di una corretta informazione sulla patologia anche nel mondo ginecologico.

Conoscere le cause dell’endometriosi potrebbe favorire anche la diagnosi precoce, consentendo di identificare in modo tempestivo le persone più a rischio di sviluppare la patologia. Tuttavia, le cause esatte dell’endometriosi non sono ancora note, anche se la ricerca ha iniziato a mettere in luce il ruolo di diversi fattori scatenanti di natura ormonale, genetica e ambientale. E, forse, anche legati al vissuto personale, come evidenzia anche una ricerca pubblicata quest’anno su JAMA Psychiatry.

Traumi infantili ed endometriosi

Una degli aspetti dell’endometriosi che sta emergendo negli ultimi anni è la sua natura sistemica. Gli studi hanno infatti evidenziato come questa condizione comporti un’infiammazione cronica con effetti cardiovascolari, immunologici, metabolici e neurologici. È anche noto che chi ne soffre ha una maggiore probabilità di soffrire di depressione e disturbi d’ansia.

Studi recenti hanno suggerito che alcune delle manifestazioni psicologiche associate all’endometriosi, tra cui appunto la depressione, possano essere non solo dovute al dolore e agli altri disturbi causati dalla patologia, ma anche legate a esperienze traumatiche vissute durante l’infanzia, suggerendo una possibile connessione tra maltrattamenti precoci e sviluppo della malattia. L’ipotesi è che i vissuti infantili traumatici possano portare a un’iperattivazione cronica del sistema immunitario con risposte psicologiche e fisiologiche amplificate allo stress e, di conseguenza, una maggiore probabilità di sviluppare la malattia. I maltrattamenti infantili possono portare anche a uno stato infiammatorio persistente che causa alterazioni del sistema immunitario, direttamente collegato all’insorgenza della patologia.

Il ruolo della genetica

Un contributo importante in quest’ambito di ricerca viene dallo studio pubblicato quest’anno su JAMA Psychiatry, che analizza la connessione tra endometriosi ed esperienze traumatiche da un punto di vista osservazionale e genetico, mostrando che l’insorgenza della patologia è strettamente influenzata dal vissuto della paziente. Lo studio rappresenta un prosieguo di un precedente articolo pubblicato dallo stesso gruppo di ricerca, che indagava l’associazione genetica tra endometriosi e disturbi d’ansia, depressione e disturbi alimentari.

La prima parte dello studio è basata sui dati della UK Biobank, riguardanti circa 8.000 donne con endometriosi e 24.000 donne sane. Si tratta di una banca dati biomedica che raccoglie campioni biologici e dati sanitari anonimizzati di mezzo milione di persone nel Regno Unito. Il gruppo di ricerca ha inizialmente valutato la relazione tra endometriosi ed esperienze traumatiche psicologiche e fisiche, vissute in età infantile e adulta. Una parte del campione è stata sottoposta a un questionario per approfondire lo stato di salute mentale. Dalla prima fase dello studio è emerso che le donne con endometriosi riportano con maggior frequenza rispetto alle donne sane di aver subito alcune esperienze traumatiche, tra cui l’essere testimoni di una morte improvvisa, la comunicazione di una diagnosi di malattia potenzialmente mortale e l’esperienza di abusi sessuali.

La seconda fase dello studio ha poi esplorato la correlazione genetica tra il vissuto traumatico e l’insorgenza dell’endometriosi. I dati provengono da diversi studi di associazione genome-wide, che analizzano il genoma di migliaia di persone per individuare variazioni genetiche associate a specifiche malattie o caratteristiche, e dalla UK Biobank. Da queste analisi è emerso un fenomeno chiamato pleiotropia, cioè la situazione in cui un singolo gene può influenzare più caratteristiche o disturbi, che lega endometriosi, disturbo da stress post-traumatico e maltrattamento infantile (l’associazione è particolarmente significativa per i traumi da contatto).

In questo caso, si ipotizza che gli stessi tratti genetici possano rendere una persona più vulnerabile agli effetti di un trauma e aumentarne la predisposizione a sviluppare l’endometriosi. In effetti, evidenzia il gruppo di ricerca, l’endometriosi è anche caratterizzata da elevati livelli di estrogeni, che sono anche legati a una maggiore reattività allo stress. 

Questi dati supportano l’ipotesi di meccanismi biologici condivisi, in cui fattori ormonali e infiammatori potrebbero contribuire all’insorgenza di disturbi mentali, come quello da stress post-traumatico, e dell’endometriosi. Il gruppo di ricerca ipotizza anche che l’endometriosi e il maltrattamento in età infantile siano legati da una correlazione gene-ambiente: le madri affette potrebbero creare un ambiente familiare stressante, trasmettendo così sia la vulnerabilità genetica sia i fattori di rischio ambientali. È stato, infine, ipotizzato che specifici tratti genetici possano influenzare la risposta parentale all’atteggiamento del figlio: in pratica, certe caratteristiche comportamentali o emotive della bambina potrebbero indurre reazioni negative da parte dei genitori, favorendo un ambiente che promuove l’insorgenza dell’endometriosi in età adulta.

Certo, questo è uno studio che richiede ulteriori ricerche e approfondimenti. Ma che, intanto, aggiunge nuovi tasselli a questa linea di ricerca relativamente recente, aiutandoci nella comprensione di una malattia complessa – forse anche più di quanto apparisse qualche anno fa, perché i fattori genetici e ambientali possono avere una relazione più stretta del previsto. E aiutandoci così anche ad aprire la strada a nuovi approcci di studio e, forse, di prevenzione.

• nel 2024 il 9,9% delle persone ha dichiarato di aver rinunciato a curarsi per problemi legati alle liste di attesa, alle difficoltà economiche o alla scomodità delle strutture sanitarie: si tratta di 5,8 milioni di persone, a fronte di 4,5 milioni nell’anno precedente (7,6%)
• la rinuncia a causa delle lunghe liste di attesa costituisce la motivazione principale, indicata dal 6,8% della popolazione, e risulta anche la componente che ha fatto registrare l’aumento maggiore negli ultimi anni
• la rinuncia in conseguenza delle lunghe liste di attesa è più elevata per le persone adulte di 45-64 anni (8,3%) e tra quelle anziane di 65 anni e più (9,1%) ed è più diffusa tra le donne (7,7%)
• il problema ha interessato il 6,9% dei residenti nel Nord, il 7,3% nel Centro e il 6,3% nel Mezzogiorno
• la frequenza delle rinunce non ha una connotazione precisa in termini di diseguaglianze socioeconomiche e considerando il titolo di studio come proxy dello status socioeconomico dell’individuo si rileva un gradiente decrescente passando dalle persone con un basso livello di istruzione a chi possiede un titolo di studio elevato solo tra le donne di 65 anni e più. 

Per ragionare su questo scenario è opportuna qualche informazione aggiuntiva sulla fonte dei dati. Dal sito dell’ISTAT si ricava che l’indagine sugli aspetti della vita quotidiana delle famiglie è eseguita su un campione di circa 25.000 famiglie distribuite in circa 800 comuni italiani di diversa ampiezza demografica e che:

• tutte le persone appartenenti alle famiglie rientranti nel campione partecipano all’intervista. Se qualcuno è assente o impegnato, nel caso di intervista somministrata da un intervistatore, si chiede un appuntamento entro l’arco di tempo previsto per la rilevazione e se questo non fosse proprio possibile le risposte possono essere fornite da un altro familiare
• la raccolta dei dati era prevista tra il 13 gennaio e il 24 febbraio 2025, periodo durante il quale le famiglie potevano accedere al questionario web e compilarlo in autonomia, mentre dal 27 febbraio all'8 aprile 2025 tutte le famiglie che non avevano compilato il questionario on line sarebbero state contattate da un rilevatore comunale per l’intervista faccia a faccia
• le informazioni vengono raccolte attraverso un questionario che si articola in più parti: una scheda generale che raccoglie le informazioni socio-demografiche dei componenti della famiglia (età, sesso, stato civile, titolo di studio, ecc.), un questionario familiare con informazioni generali sulla famiglia e un questionario individuale
• le domande sulla rinuncia alle cure è contenuta nelle sezioni 9 e 10 del questionario  nella parte relativa alle informazioni da raccogliere per ciascun componente della famiglia. Nella sezione 9 si richiedono risposte sulle visite mediche e in quella 10 sugli accertamenti diagnostici. In entrambe le sezioni si chiede se queste prestazioni sono state effettuate negli ultimi 12 mesi, le modalità di pagamento dell’ultima e l’indicazione di chi l’aveva prescritta, se si era rinunciato a qualche prestazione negli ultimi 12 mesi “pur avendone bisogno” e quale era stato eventualmente il motivo. 

Quel che tutti si aspettano

Questa ricostruzione consente di capire immediatamente i pregi (uno) e i limiti e difetti (molti) di questo dato ISTAT relativo alla rinuncia alle cure da parte di italiani e italiane. Il pregio è che si tratta un dato da clickbait, di semplice comprensione e grande impatto. I titoli dedicati di recente in occasione della manovra di bilancio a questo dato non si contano. Uno per tutti: «Istat, un italiano su dieci rinuncia a curarsi per liste d’attesa troppo lunghe» (fonte: Tgcom24). 

Si tratta di un dato “che acchiappa” specie quando tradotto in milioni di italiani e italiane che rinunciano alle cure (Ddl bilancio: Istat, 5,8 milioni persone rinunciano a cure, lunghe liste attesa, fonte: Il Sole 24 ore Radiocor). Questo dato è folgorante nella sua sintesi e incrocia il vissuto di tante persone. Diventa anche uno strumento di propaganda politica: «Ormai si cura solo chi ha la carta di credito» come ha affermato per esempio in campagna elettorale Matteo Ricci, candidato della coalizione di centrosinistra alle ultime regionali nell’Ohio d’Italia, le Marche, partendo proprio dai dati della rinuncia alle cure. Un altro motivo del grande successo di questo dato è che dice quello che tutti si aspettano che venga detto: la nostra sanità pubblica va sempre peggio di anno in anno. 

Adesso vediamo invece i difetti e i limiti. Il principale difetto, una sorta di peccato originale, è che il dato dell’ISTAT non riguarda in realtà la “rinuncia a curarsi”, ma solo la rinuncia a una prestazione specialistica. La differenza è ovvia: una prestazione specialistica rappresenta un episodio all’interno di un possibile percorso di cura (peraltro a bassa probabilità di essere avviato per i problemi di inappropriatezza che affliggono questa tipologia di prestazioni). L’espressione “rinuncia a curarsi” non solo è imprecisa, ma rischia nella sua genericità di essere fuorviante. Da una parte rimanda a un sistema sanitario pubblico che esclude dai percorsi di cura (magari compresi quelli percepiti come più rilevanti dalle persone come quelli di area oncologica) un cittadino su dieci e dall’altra maschera il fatto che in molte realtà la rinuncia alle cure è molto più alta di quel generico 10%. 

L’elenco dei limiti di affidabilità del dato ISTAT sulla rinuncia alle cure sono poi tanti:

• la fonte è un questionario autocompilato da parte di un campione di popolazione quale quella italiana a bassa alfabetizzazione e a bassa alfabetizzazione sanitaria (health literacy), come già discusso qui su Scienza in rete
• non si tenta alcuna interpretazione del dato, incrociandolo per esempio con quello che viene fuori dalle sezioni 7 e 8 del questionario dedicate rispettivamente al consumo di servizi sanitari e socio-sanitari e al consumo di servizi ospedalieri o con quanto emerge dall’analisi delle rinunce in rapporto al medico richiedente la prestazione
• i dati presentano notevoli incoerenze vista la mancata correlazione della percentuale di rinunce rispetto alla macroaerea di provenienza (sarebbe meno frequenti nel Mezzogiorno) e la scarsa correlazione con il livello socioeconomico (che si correlerebbe solo nelle donne con più di 65 anni). In realtà è talmente noto da poter essere considerato scontato che i problemi di accesso alle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie di qualunque genere sono in Italia molto maggiori nel Mezzogiorno, come testimoniato da una infinità di dati e indicatori (tra le fonti a solo titolo di esempio: il monitoraggio ministeriale dei Livelli Essenziali di Assistenza attraverso gli indicatori del Nuovo Sistema di Garanzia, il Rapporto ministeriale sulla Salute Mentale e l’Osservatorio Nazionale Screening). Quanto all’influenza sull’accesso delle condizioni socio-economiche basta riferirsi al recente rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità World report on social determinants of health equity;
• i dati relativi alla popolazione anziana non trovano conferma nei risultati del Sistema di Sorveglianza Passi d’Argento dell’Istituto Superiore di Sanità che evidenziano una maggiore frequenza delle rinunce, ma allo stesso tempo una loro riduzione percentuale nel tempo.

Peraltro l’ISTAT non affronta minimamente il problema della affidabilità e della comparabilità del dato sulla rinuncia a curarsi.

Diseguaglianze anche negli accessi alle cure oltre che nelle rinunce

Una domanda sorge spontanea: ma non ci sono altre fonti più affidabili sul problema del mancato e differente accesso alle prestazioni e alle cure che in Italia cittadini e cittadine si aspettano legittimamente di ricevere dal Servizio Sanitario Nazionale? L’elenco è molto lungo (stavo per scrivere infinito), ma nessun dato assomiglia così tanto a una “pistola fumante” in mano a un SSN in crisi come quello ISTAT sulla rinuncia a curarsi. Mi limito a citare alcune fonti istituzionali:

• il Rapporto 2024 (dati 2023) sulle reti oncologiche regionali dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas): qui troviamo ad esempio importanti differenze tra Regioni e Province in termini di copertura del fabbisogno interno di ricoveri di area oncologica, di tempi di attesa per la chirurgia oncologica e di capacità di risposta “locale” alla domanda di prestazioni chemioterapiche e radioterapiche
• il Rapporto 2024 (dati 2023) sulle reti tempo-dipendenti sempre di fonte Agenas: qui troviamo dati con forti variabilità tra Regioni e Province, per esempio quanto a percentuale di infarti acuti del miocardio STEMI trattati con angioplastica primaria entro 90 minuti dal ricovero, percentuale di pazienti con ictus ischemico trattati con trombolisi e mortalità a 30 giorni dal ricovero per un episodio di trauma maggiore
• sempre all’Agenas si deve il secondo Rapporto sulla mobilità sanitaria relativo all’anno 2024  che documenta i forti e in continuo aumento flussi di mobilità dei pazienti da Sud a Nord, una mobilità che sta (notizia di questi giorni) mettendo in difficoltà anche le Regioni di destinazione
• il già citato Rapporto ministeriale sulla Salute Mentale evidenzia una grande variabilità tra Regioni quanto a personale e spesa pro capite in quest’area, mentre la stessa stampa di settore documenta gli enormi problemi nella transizione dai servizi di neuropsichiatria infantile ai servizi per l’adulto.

In sintesi e per concludere: perché si dà tanto spazio e tanta enfasi a un dato così grezzo e per certi versi fuorviante come il dato ISTAT sulla rinuncia alle cure? Perché purtroppo questo atteggiamento è frutto della rinuncia nel dibattito sulla crisi del SSN all’approfondimento e alla accettazione della complessità. Il che porta a rilanciare sulla necessità di una crescita della public health literacy tra addetti, cittadini, media e politici.

Poi a fine anni ‘90 sono arrivate le scoperte di James Allison e Tasuku Honjo di come il tumore sfrutti i meccanismi di controllo della tolleranza immunitaria nel riconoscimento del self/non-self per neutralizzare i linfociti e rendere l’organismo tollerante alla sua presenza. E quindi i tentativi di inibire quella tolleranza. Nel 2011 e 2014 vengono approvati e messi in commercio i primi inibitori di CTLA-4 e del complesso PD-1/PD-L1, molecole che il cancro usa per nascondersi ai linfociti. Ormai ne sono stati approvati molti con nomi commerciali diversi, chiamiamoli genericamente Immune Checkpoint Inhibitors (ICI). Tante speranze, tanti trial clinici, farmaci approvati per l’uso contro tanti tumori diversi e nel 2018 il premio Nobel meritatissimo per Allison e Honjo. 

La risposta non è per tutti

Alla fine, tuttavia, i risultati sono molto buoni per alcuni tumori, molto meno per molti altri. Quelli con cui gli ICI funzionano bene sono tumori caratterizzati da alti livelli di espressione della proteina PD-L1, la cui interazione con PD-1 viene bloccata dagli ICI, e da un fenotipo ipermutatore, ovvero tumori che accumulano molte mutazioni perché nel corso della trasformazione hanno inattivato i sistemi di controllo e riparazione del danno al DNA. Tante mutazioni significa tante proteine dalla struttura alterata, che il sistema immunitario finalmente sbloccato dall’azione degli ICI vede come proteine non-self e quindi attacca le cellule tumorali che le contengono. Quello che era un punto di forza di quei tumori (la capacità di mutare) diventa il loro punto debole. Ma molti altri tumori il sistema immunitario non li vede, i ricercatori li definiscono “freddi”. Così si pensa a come farli diventare “caldi”, sensibilizzando in modo specifico il sistema immunitario. In pratica una specie di vaccino contro il tumore. Decenni di ricerca sull’RNA, sulla sua struttura e regolazione fanno pensare che si possa fare, trovando il modo di veicolarlo nelle cellule per fargli produrre le proteine tumorali che saranno viste come antigeni e attiveranno la risposta immunitaria. 

Ma a fine 2019 siamo in pandemia, e quelle idee su come modificare e stabilizzare l’RNA, su come veicolarlo nell’organismo, vengono indirizzate a produrre un vaccino per Covid-19. L’immunità contro la Spike del virus SARS-CoV-2 passa avanti a quella contro il tumore. Intanto comunque, in emergenza, si dimostra che l’idea funziona, e anche molto bene. Perciò, rientrata l’emergenza, si torna a pensare all’immunità contro il tumore. E vedono la luce i primi vaccini a mRNA per il cancro. I primi trial clinici sono molto promettenti.

Vaccini a mRNA, sistema immunitario e cancro

A un vaccino a mRNA contro un glioblastoma (un tumore che risponde poco e male alle terapie convenzionali) in una forma particolarmente resistente alla chemioterapia stanno lavorando anche alcuni degli autori dell’articolo di cui parliamo. Per questo sono interessati all’interazione tra vaccino a mRNA, sistema immunitario e cancro, e sempre per questo vanno a prendersi i dati di sopravvivenza media e a tre anni di due coorti di pazienti (tumore al polmone in fase avanzata, NSCLC, Non Small Cell Lung Cancer stage III/IV e melanoma metastatico) trattati con ICI al MD Anderson Cancer Center (MDACC) in Texas tra il 2015 e il 2022. 

Alcuni di quei pazienti sono stati trattati durante la pandemia e hanno ricevuto una o più dosi di vaccino per Covid-19, quelli trattati prima della pandemia no. Così si rende possibile uno studio retrospettivo e comparativo tra pazienti che hanno ricevuto solo ICI e quelli che hanno ricevuto anche un vaccino a mRNA.

I risultati sono sorprendenti. I pazienti con tumore polmonare trattati con ICI più vaccino hanno una sopravvivenza media maggiore (37.3 mesi vs 20.6) e una sopravvivenza a tre anni del 55.7% vs 30.8%. Anche i pazienti con melanoma trattati con ICI più vaccino mostrano risultati analoghi.

Può sembrare poca cosa a chi è abituato ai periodici titoli fuorvianti dei siti di news “Scoperta la cura per il cancro”, ma con quei tumori, in fase così avanzata, non lo è.

In uno studio italiano su 880 pazienti con NSCLC trattati con inibitore di PD-1 la sopravvivenza media è stata di 25,5 mesi. A questo punto gli autori cercano un meccanismo dietro quelle osservazioni. E per trovarlo usano un modello sperimentale murino. Topi inoculati con cellule di linee tumorali ben caratterizzate che cresceranno come tumori simili per caratteristiche a quelli dello studio vengono trattati con ICI e con un equivalente dei vaccini per Covid Pfizer e Moderna, ma ricreati in laboratorio per poterli modificare a necessità.
I dati non lasciano dubbi, il trattamento con vaccino a mRNA, da solo e in misura maggiore se in combinazione con ICI, ha un forte effetto inibitorio sulla crescita dei tumori negli animali, molto maggiore di quello dell’inibitore di PD-1 (ICI) da solo. 

La risposta immunitaria al tumore è amplificata dalla reazione al vaccino

Oltre ai vaccini a mRNA per Covid-19 il gruppo di ricerca prova anche un vaccino a mRNA codificante per una proteina completamente diversa, la proteina pp65 del citomegalovirus (CMV). L’effetto dei due vaccini sulla crescita dei tumori è confrontabile, e quindi è presumibilmente dovuto alla combinazione di RNA e nanoparticelle lipidiche più che alla sequenza codificante dell’RNA. Gli autori scoprono che l’associazione è causale. La somministrazione di RNA-LNP innesca nei soggetti vaccinati (sia umani che altri animali) una forte risposta innata.

La risposta innata è la nostra prima linea di difesa: è una reazione aspecifica che viene attivata da una moltitudine di sensori che rispondono alla presenza d molecole recepite come estranee nel nostro organismo. Possono essere virus e batteri ma anche, come in questo caso, semplicemente acidi nucleici, RNA, DNA o molecole di sintesi. La risposta innata consiste nel rilascio rapido di citochine infiammatorie (in questo caso specialmente interferone alfa), che segnalano all’organismo un’emergenza e lo preparano ad affrontarla. Nel caso di agenti infettivi, la risposta innata ha il doppio scopo di cercare di bloccare il microorganismo prima che riesca a entrare e infettare le nostre cellule, e innesca la seconda linea di risposta immunitaria, quella adattativa. La risposta adattativa inizia con l’attivazione di APC (Antigen Presenting Cells), cellule dendritiche e macrofagi, che elimineranno le molecole estranee o le presenteranno al sistema immunitario per indurre la proliferazione e maturazione di linfociti T CD4 e CD8 e di linfociti B che produrranno anticorpi in grado di riconoscere in modo specifico gli antigeni segnalati. Ci torniamo a breve.

Una conferma che la risposta innata e la produzione di interferone alfa siano causati dal vaccino RNA-LNP viene trovata utilizzando per la sintesi delle molecole di RNA dei vaccini a mRNA il nucleoside uridina, che si trova normalmente nel nostro RNA invece della N1-metil-pseudouridina (m1Ψ). Questo nucleoside modificato è stato utilizzato nei vaccini a mRNA per Covid-19 per evitare che i recettori nelle nostre cellule considerassero l’RNA del vaccino come il segnale di un’infezione virale in corso, scatenando una risposta innata eccessiva che si sarebbe risolta con la distruzione completa delle molecole di RNA del vaccino. 

Prevedibilmente, l’uso di uridina invece di N1-metil-pseudouridina nei due vaccini a mRNA usati nella sperimentazione aumenta l’intensità della risposta innata e con essa l’attività antitumorale del trattamento. Invece, aggiungendo al trattamento un anticorpo in grado di bloccare il recettore per interferone alfa diminuisce l’attività antitumorale perché l’anticorpo blocca gli effetti della risposta innata. Quello che succede infatti è che, come previsto nel caso dei vaccini a mRNA per Covid-19, la risposta innata attiva la risposta adattativa, ovvero spinge la produzione e la proliferazione di linfociti T e B specifici nel riconoscimento degli antigeni riconosciuti come tali, ovvero pezzi della proteina Spike. In questo caso però oltre alla proteina Spike codificata dal vaccino saranno riconosciuti come antigeni anche le proteine tumorali, che in assenza di attivazione il sistema immunitario non avrebbe visto.

Autori e autrici dimostrano che linfociti T CD8 citotossici, specializzati nell’eliminare le cellule anomale che portano gli antigeni contro cui sono programmati, non solo proliferano aumentando di numero, ma infiltrano anche il tessuto tumorale portando lì la loro attività citotossica. 

A questo punto ricordiamo che stiamo assistendo a una partita a scacchi, perciò alla mossa dei ricercatori (indurre la proliferazione di linfociti T citotossici che infiltrano il tessuto tumorale) il cancro risponde aumentando la produzione di PD-L1, la molecola che abbiamo visto neutralizzare i linfociti legando il loro recettore PD-1. Ma il nostro è un trattamento combinato RNA-LNP + ICI, ed è proprio l’azione dell’anticorpo anti-PD-1 che neutralizza la risposta del cancro bloccando il legame PD-1/PD-L1. In questo modo la risposta del cancro viene vanificata, e la reazione immune antitumorale viene preservata risultando negli aumenti di sopravvivenza riscontrati nello studio.

In sintesi, il trattamento combinato RNA-LNP+ICI anche con un RNA non codificante per neoantigeni tumorali, rende caldi (visibili al sistema immunitario) dei tumori freddi e neutralizza la risposta del tumore potenziando l’effetto del trattamento immunoterapico.

Ricerche promettenti a rischio

Ovviamente è prevedibile che, se invece di un vaccino a mRNA per Covid-19 si utilizzasse un vaccino a mRNA specifico per le proteine tumorali, l’effetto antitumorale sarebbe ancora maggiore. Questa è la direzione in cui dovremmo (e dovremo) andare nel futuro. I geni del tumore mutati, anche quelli che non hanno un ruolo particolare nella cancerogenesi, saranno una risorsa preziosa se visti, come finalmente possiamo fare, nel ruolo di neoantigeni specifici per il tumore contro cui attivare il sistema immunitario in un approccio di immunoterapia personalizzata.

Ma ci sono un paio di considerazioni. La prima è che sequenziare con la profondità necessaria un genoma tumorale, isolare i geni che presentano le mutazioni più adatte, sintetizzare gli RNA per il vaccino è una procedura non breve, non semplice, e nemmeno economica. La seconda considerazione è che non è scontato che si possa sempre fare: alcuni tumori non hanno proteine con mutazioni sufficientemente immunogeniche o ne hanno troppo poche. Per questi due motivi, l’utilizzo di un attivatore aspecifico, già approvato, già disponibile in commercio, economico, forse andrebbe tenuto in considerazione. 

E per questo motivo sicuramente i dati presentati in questo studio retrospettivo andrebbero approfonditi e convalidati con dei trial clinici, su nuovi pazienti, su tumori diversi. 
Tutto questo però succede mentre nel paese che su queste ricerche è più avanti, gli Stati Uniti, il Dipartimento per la salute ha da poco deciso di tagliare di 500 milioni di dollari i finanziamenti da destinare alle ricerche sui vaccini a mRNA. E se al momento c’è molta confusione (ma anche una certa speranza) che questi tagli non riguarderanno i vaccini a mRNA per cancro, questo studio e i suoi approfondimenti, riguarderebbero un vaccino per Covid, quindi tra quelli soggetti ai tagli.  

In una recente intervista alla rivista Science Steven Lin, il Principal investigator dello studio pubblicato, spiega che a causa di questa situazione non ha ancora chiesto finanziamenti federali per nuovi studi con cui confermare i risultati.

In aggiunta,  i governatori di diversi Stati americani stanno cercando di far approvare leggi che rendano i vaccini a mRNA non più approvati e utilizzabili nel proprio Stato. Lo sarebbero invece come terapia coadiuvante antitumorale? La tecnologia dei vaccini a mRNA contro Covid-19 è stata pubblicamente disincentivata perché considerata non utile, non efficace, pericolosa. Come sarà possibile ora reintrodurla come terapia antitumorale?

Un’ultima considerazione merita di essere fatta. Questa partita a scacchi è cominciata quarant’anni fa nel laboratorio di Steven Rosemberg al National Cancer Institute (NCI), con fondi dello stesso NCI, parte dei National Health Institutes (NIH) federali. È proseguita con decenni di ricerche sulla biologia dell’RNA, sui Check Point Immunitari portata avanti spesso con finanziamenti dei NIH. Tutto quello che abbiamo appena raccontato è stato possibile grazie a quella ricerca di base, finanziata con fondi federali, che il presidente Donald Trump sta facendo di tutto per distruggere coi suoi tagli, le sue censure, i suoi licenziamenti di massa. Tutto questo avrà un impatto nel futuro sotto forma di mancato progresso scientifico, mancate scoperte, meno vite salvate. Forse potrà rimediare la ricerca fatta in altri paesi, da quelli europei alla Cina, ma, almeno per ora, non agli stessi livelli di quello che stiamo perdendo oggi.

La prima volta che ho provato fastidio nei confronti di un trial clinico che conteneva giustamente molto paletti e che, di nuovo giustamente, aveva durata lunga, mi è venuta paura. Come potevo provare fastidio per una cosa che sapevo essere giusta? 

Sono le primissime pagine del saggio, che spiegano anche il titolo: la vertigine di fronte a qual baratro in cui può essere così facile rischiare di cadere quando la speranza abbatte le balaustre della razionalità.

Mautino sceglie di analizzarlo, quel baratro. «Ho cercato di capire cos’è la speranza, ascoltando le storie degli altri e tentando di individuare gli elementi comuni, ho ragionato sui metodi e sul sistema provando a capire se si merita ancora la nostra fiducia». E lo fa attraversando i temi e i tempi: ripercorre la vicenda Di Bella della fine degli anni Novanta e storia e attualità dell’osteopatia; racconta il percorso che ha portato alla fecondazione in vitro e quello della terapia genica. C’è insomma la storia con l’attualità, così come ci sono il rigore dei dati e l’umanità delle interviste. Aspetto cruciale, queste ultime: sono le voci di chi la scienza l’ha fatta e quella di chi ha beneficiato dei suoi risultati, di chi ne racconta le sfide da ricercatore (o ricercatrice) e chi lo fa da paziente. 

Mautino unisce anche la sua stessa voce: Vertigine non è certo un’autobiografia ma, con onestà e coerenza, l’autrice racconta anche i dubbi e le difficoltà che lei stessa ha vissuto, non solo nel confronto con quel tumore raro in famiglia, ma anche su problemi forse meno gravi ma non meno banali – soprattutto nel metodo, in quel solito baratro che possono aprirti davanti. Nello specifico, racconta di quando, per un problema di dermatite atopica sempre in famiglia, il medico abbia raccomandato il permenganato di potassio. Un trattamento che l’ha lasciata perplessa, certo, ma insomma, il medico «Saprà quel che fa». Invece, andando a scavare e nemmeno troppo in profondità, ne escono quelli che sono, per essere gentili, conflitti d’interesse e basi scientifiche «quantomeno traballanti». Perché per finire nel baratro, a volte, «Non è nemmeno necessaria la disperazione di una malattia grave. A volte bastano la frustrazione, un consiglio dato con troppa sicurezza, la potenza rassicurante di una comunità online e la difficoltà a mettere in discussione l’autorità o a navigare nell’incertezza».

Perché allora affidarsi alla scienza? Perché quel sottotitolo, Storie di chi si affida alla scienza e di chi impara a farlo? È qui il messaggio, potente e importante, di Vertigine: attraverso quelle storie e quei dati, ci mostra davvero perché affidarsi alla scienza, perché la ricerca scientifica meriti di essere sostenuta. Nonostante i suoi limiti, i tempi a volte lunghissimi di cui ha bisogno, le incertezze, le fallacie del sistema (per esempio, Mautino dedica delle validissime riflessioni ai problemi delle pubblicazioni scientifiche, di cui abbiamo parlato spesso anche su Scienza in rete); nonostante quella che a volte è anche la spietatezza del sistema, quella che nega, evidenze alla mano, la cura miracolosa. Perché, come conclude Mautino, «I metodi spietati della scienza possono non piacerci, ma non abbiamo tante alternative se vogliamo ottenere dei risultati». 

Per capirlo e riuscire appunto ad affidarsi serve conoscere quei metodi, così da imparare anche a riconoscerli, a distinguerli dal baratro. In questo senso Vertigine è non solo un saggio, ma anche una buona mappa, di quelle da portare con sé, con le informazioni davvero importanti quando devi partire per un posto sconosciuto, o magari non devi partire ma ci pensi perché sai che è meglio essere preparati. Ed essere preparati, quando si parla di scienza e salute, può fare la differenza.

 Il suo è un intervento preoccupato. I cambiamenti geopolitici ed economici stanno mettendo a rischio vent’anni di progressi, dice. Le repentine decisioni del presidente Trump. appena dopo la sua elezione, riguardo alla chiusura delle attività del fondo Pepfar, alla dissoluzione dell’USAID e all’abbandono delle politiche di sostegno alla salute globale stanno già causando perdite di vite. In particolare, a luglio scorso UNAIDS calcolava che si tradurranno in 6 milioni di nuove infezioni HIV e 4 milioni di morti correlate all’AIDS in più nel mondo entro il 2030. Tutto questo anche perché gli Stati Uniti sono stati negli ultimi dieci anni i donatori più generosi per quanto riguarda la salute globale. Insieme ai dollari, sta per andare perduta l’enorme mole di conoscenze, dati e informazioni che gli USA posseggono. 

Ora la domanda è: si tratta di una tempesta passeggera nella storia degli Stati Uniti che, una volta trascorsa, lascerà posto al vecchio consenso sugli obiettivi di sviluppo che Trump ha completamente abbandonato? Oppure si tratta di un’ondata più grande che rischia di spazzare via le democrazie liberali?

Purtroppo ci sono segnali negativi anche da altri Paesi. In Francia sono stati annunciati tagli significativi all’Official Development Assistance (ODA). Regno Unito, Germania, Olanda e Svizzera, nel contesto della guerra in Ucraina, hanno ribadito che scenari peggiori per il finanziamento alla salute globale sono altamente probabili. E già la Germania pochi giorni fa ha fatto sapere che finanzierà il Fondo globale per la lotta a Aids, Tubercolosi e Malaria con un miliardo di dollari, il 23% in meno di quanto aveva promesso. Mentre anche il Regno Unito dice che sta pensando di togliere un 20% alla cifra indicata precedentemente. L’Ocse ha stimato che gli aiuti allo sviluppo crolleranno di una percentuale compresa tra il 9 e il 15% nel 2025, dopo un abbattimento del 9% nel 2024. Una situazione difficile. Ma, prosegue Kazatchkine, dobbiamo ammettere che il sostegno avuto dagli USA negli ultimi anni ha bloccato alcune riforme strutturali e di governance necessarie per la salute globale. Forse la crisi di oggi si può trasformare in un punto di svolta per un nuovo ordine mondiale nel quale i paesi a medio e basso sviluppo assumano un ruolo centrale nelle decisioni sulla salute mondiale e nel controllo dei fondi internazionali. Insomma, dobbiamo sfruttare il momento per pensare di rivedere una politica sulla salute globale che potremmo definire paternalistica?

Riflessioni analoghe sono state fatte da Yazdan Yazdanpanah, direttore dell’agenzia francese per le infezioni emergenti (ANRS), nella sua relazione dal titolo Siamo preparati per le pandemie? La risposta alla domanda è: no. Il rischio di pandemie è in crescita e i motivi sono molti: l’aumento esplosivo delle connessioni con scambi di beni e persone dovuto a viaggi più veloci ed economici, il cambiamento climatico, l’urbanizzazione, il cambio d’uso dei territori. A questi si aggiungono i tagli ai finanziamenti di cui parlavamo prima, le ineguaglianze tra nord e sud del mondo, l’atteggiamento antiscientifico di una parte della popolazione, la perdita di fiducia, tutte cose che riducono la capacità di prepararsi a una prossima pandemia.

Oggi c’è urgente bisogno di modelli innovativi di collaborazione che non si riferiscano a un singolo attore dominante. La divisione tra noi e loro non tiene più: in questo mondo in cambiamento i paesi sono più simili che diversi. Bisogna però partire dalla constatazione che la tradizionale collaborazione Nord-Sud del mondo nella ricerca ha fallito: l’80% delle pubblicazioni svolte in questa modalità ha come primo nome autori che provengono da Paesi ricchi, e il 90% ha come ultimo nome autori con la stessa provenienza. Anche qui potremmo parlare di una forma di paternalismo o addirittura di colonialismo. I tempi richiedono di passare a una governance condivisa e alla sovranità nella ricerca dei paesi a basso e medio reddito. 
Un altro tipo di paternalismo, ma ugualmente da combattere, è quello che il mondo medico e scientifico ha spesso utilizzato nella comunicazione con il grande pubblico. In una recente indagine su oltre 4000 cittadini francesi, citata da Yazdanpanah, il 62%  degli intervistati era d’accordo sul fatto che c’è molto che non sappiamo sugli effetti a lungo termine dei vaccini a RNA. Tuttavia, l’80% di loro dice di fidarsi di medici e scienziati. «La comunità scientifica dunque ha un obbligo con la popolazione generale. Non dobbiamo più essere paternalistici, ma aperti e onesti. Dobbiamo avere un dialogo bidirezionale su scienza e tecnologia non solo parlando dei loro benefici, ma anche dei loro limiti, dei costi e delle insidie. Solo così ci sarà una convergenza tra scienza e società».

Infine Eve Plenel, attivista per la lotta all’AIDS e direttrice della sanità pubblica di Parigi, ha parlato di un altro paternalismo da sconfiggere, quello delle parole. Nel 2014 Parigi, insieme a UNAIDS, ha lanciato l’iniziativa Fast Track Cities e in dieci anni le nuove diagnosi di infezioni da HIV sono crollate del 33,33%. Come è stato ottenuto questo risultato? La prima cosa da sottolineare, ha detto Plenel, è che «La medicina basata sull’evidenza non basta per spingere all’azione. Se la scienza fosse sufficiente non dovremmo combattere ancora per proteggere i diritti dei migranti ad accedere ai servizi sanitari di base. E non dovremmo spendere anni a dimostrare che la riduzione del danno funziona. Se la scienza fosse sufficiente avremmo già dei programmi per offrire la PrEP  iniettabile alle donne del Sud del mondo. Accanto alla scienza ci vogliono organizzazioni e leader politici coraggiosi». Coraggiosi per esempio nel cambiare i paradigmi, anche linguistici. A Parigi, ha proseguito Plenel, tra le prime cose che sono state fatte c’è quella di aver smesso di usare un vocabolario che minimizza l’oppressione e le ineguaglianze, abbandonando parole vaghe come “gruppi vulnerabili” o “popolazioni fragili”. «Abbiamo cominciato a chiamare le cose con il loro nome. L’incidenza dell’HIV a Parigi nel 21° secolo riguarda quasi esclusivamente uomini gay e bisessuali, migranti dall’Africa subsahariana, donne transgender e lavoratori del sesso». Queste  comunità soffrono di ineguaglianze, razzismo, omofobia, violenza di genere, transfobia, dell’essere messe ai margini ostacolando la loro capacità di agire. Riconoscere legittimità alle loro battaglie è il primo passo, dice Plenel:  «Noi abbiamo mostrato la realtà di queste comunità rompendo con decenni di campagne che, sotto il pretesto di evitare lo stigma, mascheravano la realtà dell’epidemia. Abbiamo riconosciuto l’expertise delle associazioni. Senza paternalismo abbiamo aperto le porte a una rete di piccole associazioni».

Lasciamo un attimo da parte lo sgomento e la rabbia della comunità scientifica per cercare di fare il punto su un altro aspetto: dopo i vaccini a mRNA contro COVID-19, che ciascuno di noi ha imparato a conoscere con la pandemia, a che punto sono questi strumenti? Sono stati davvero solo una parentesi pandemica o potrebbero accompagnarci ben oltre?

I vaccini a mRNA già approvati 

È innegabile che siano i vaccini a mRNA contro COVID-19 quelli per i quali abbiamo a disposizione più dati: d’altronde, i miliardi di dosi somministrate in tutto il mondo hanno prodotto una quantità di dati clinici e di sorveglianza senza paragoni con qualsiasi altro vaccino o farmaco. Gli studi indipendenti sono stati centinaia, e la protezione è stata studiata contro varianti diverse, in scenari epidemiologici differenti, in popolazioni con livelli di immunità pregressa variabile. Insomma, questi vaccini sono stati un caso di studio globale, che ha permesso di raccogliere un’enorme mole di informazioni su efficacia, sicurezza, durata della protezione e impatto reale sulla salute pubblica. Quest’ultimo, per inciso, tutt’altro che trascurabile: secondo le stime più recenti, tra il 2020 e il 2024 avrebbero evitato 2,5 milioni di decessi e salvato circa 15 milioni di anni di vita.

Meno noto, forse, è che ai vaccini a mRNA contro COVID-19 se ne stano già affiancando altri. Uno, in particolare: quello contro il virus respiratorio sinciziale, cui le persone anziane e i bambini piccoli sono particolarmente vulnerabili, è stato approvato in Europa per le persone con più di sessant’anni (per i bambini la protezione si basa sulla vaccinazione materna e sull’uso di un anticorpo monoclonale che fornisce un’immunizzazione passiva). 

C’è anche un altro vaccino a mRNA che è passato un po’ in sordina. Approvato inizialmente in Giappone e, dall’inizio di quest’anno, anche in Europa, è di nuovo contro COVID-19, ma ha una caratteristica nuova: oltre a codificare la proteina Spike di SARS-CoV-2, porta le istruzioni per una replicasi, un enzima in grado di replicare l’mRNA, quindi amplificando l’espressione dell’antigene. In pratica, questo tipo di vaccino (detto sa-mRNA; il nome specifico del prodotto approvato è Kostaive) può offrire la stessa risposta degli ormai classici vaccini a mRNA contro COVID-19 ma a dosi più basse, facilitando anche produzione, costi e accesso.

Vaccini a mRNA, i candidati più studiati

Nel frattempo, forte dei risultati ottenuti contro COVID-19, la ricerca sui vaccini a mRNA procede anche contro altri virus. In primis quello dell’influenza, minaccia stagionale contro la quale i vaccini attuali – pur fondamentali – hanno alcuni limiti che potrebbero essere superati dall’uso della tecnologia a mRNA. Infatti, i vaccini antinfluenzali tradizionali sono prodotti per lo più con la tecnologia egg-based (i virus influenzali vengono coltivati in uova di gallina e poi inattivati o attenuati): questo comporta sia tempi lunghi, perché bisogna scegliere i ceppi da inserire nel vaccino sei mesi prima della stagione influenzale, per dare tempo alla produzione, sia la possibilità che i virus subiscano mutazioni adattative che li rendono leggermente diversi dai ceppi che circolano davvero tra gli esseri umani. Oggi i vaccini antinfluenzali a mRNA sono in fasi avanzate di trial clinici, anche in combinazione con quelli contro COVID-19. 

Un po’ meno avanzati ma pur sempre con trial clinici già in corso sono poi i vaccini a mRNA contro altri “grandi” virus, quello di Epstein-Barr e il Citomegalovirus. Ancora, non mancano gli studi preliminari per vaccini a mRNA contro patologie trasmesse dai parassiti, come quello contro la malattia di Lyme e la febbre emorragica di Crimea-Congo (per ora valutati sui topi e sui primati, rispettivamente), entrambe trasmesse dalle zecche.

Questo per citare le malattie infettive su cui i vaccini a mRNA sono attualmente più studiati. Ma c’è anche un altro grande campo potenziale per questa tecnologia: la terapia oncologica. Non vaccini preventivi, quindi, ma terapeutici: il principio di base è di stimolare il sistema immunitario ad attaccare le cellule tumorali, “insegnandogli” a riconoscere proteine o frammenti peptidici espressi in modo specifico dal cancro. Un processo che potrebbe essere portato avanti sia in modo generalizzato (usando proteine presenti su diversi tumori) sia in modo personalizzato, partendo da biopsie del paziente in modo da avere un’analisi estremamente specifica delle proteine caratteristiche del suo tumore. Anche in questo caso, non siamo certo allo standard clinico ma, almeno in alcuni contesti, i primi risultati sono incoraggianti: un esempio significativo è nei risultati del trial di fase 2 (la fase 3 è in corso) sul neoantigene personalizzato contro il melanoma resecato. Obiettivo del vaccino, somministrato in combinazione con l’immunoterapia, è prevenire le recidive del melanoma, tumore notoriamente aggressivo.  

Vale anche la pena aggiungere che la ricerca non si limita al vaccino contro specifiche patologie, ma indaga anche aspetti come, per esempio, la possibilità di somministrazione per via orale.  

La tecnologia del futuro

Le sfide per i vaccini a mRNA, anche al di là della sicurezza e dell’efficacia quando usati per le specifiche malattie, non mancano: «È il caso della stabilità, che spesso impone ancora una conservazione poco pratica, della reattogenicità, e anche dei costi, che ne limiterebbero l’accesso nei Paesi a basso reddito», spiega Rino Rappuoli, microbiologo e direttore scientifico del Biotecnopolo di Siena. «Di fatto, oggi la tecnologia dei vaccini a mRNA è nella sua infanzia. Ma è anche la tecnologia del futuro, che avrà un impatto enorme in campo biomedico, a mio parere soprattutto nell’ambito oncologico. Certo, COVID-19 è stata la grande spinta – senza la pandemia avremmo forse dovuto aspettare ancora qualche anno per vedere i primi vaccini a mRNA. Ma non era un’idea nuova».

In effetti, vale la pena ricordare che la storia dei vaccini a mRNA poggia in realtà su una lunga storia di ricerca. Soprattutto di base, e la cui partenza può essere fatta risalire all’incirca alla fine degli anni Ottanta, quando il ricercatore statunitense Robert Malone intuì le potenzialità del trasferimento dell’mRNA all’interno delle cellule in cultura in vescicole lipidiche, inducendo la sintesi della proteina codificata. E poi la pietra miliare rappresentata dalle ricerche di Drew Weissman e Katalin Karikò, cui infatti è stato assegnato il premio Nobel per la Medicina nel 2023, che studiando un possibile vaccino a mRNA contro HIV trovarono il modo di evitare la reazione infiammatoria scatenata dalla molecola (usando un differente nucleotide nell’RNA, la pseudouridina). Di fatto, permettendo di utilizzare l’mRNA in clinica.

Inutile negarlo: se è vero che la ricerca funziona quando collaborativa, è anche vero che quella dei vaccini a mRNA è soprattutto statunitense. O almeno, lo è stata fino a ora. «Il taglio dei fondi negli Stati Uniti cavalca un sentimento ed è una scelta prettamente politica, non scientifica. Ed è inevitabile che lo sviluppo di questa tecnologia rallenterà, chissà per quanto tempo», commenta Rappuoli. «Ma vale la pena ricordare che, innanzitutto, i privati continuano a investirvi (e non solo, perché proprio di recente Nature ha ricordato come anche il Dipartimento della Difesa US continui a finanziarlo), e poi che la ricerca comunque continua in Europa e nel resto del mondo. Insomma, il rallentamento è momentaneo e legato all’attuale contesto politico, non certo un arresto definitivo».

Gli autori dell’editoriale individuano due caratteristiche della guerra moderna che spiegano l’altissima percentuale di vittime civili. La prima è tecnologica: droni e armamenti a lunga gittata permettono di colpire da distanze enormi, riducendo l’esposizione diretta dei soldati ma aumentando la distanza morale tra chi combatte e chi subisce le conseguenze. A differenza della Prima guerra mondiale, che generò una ricca letteratura sui conflitti morali dei combattenti, le guerre odierne sembrano meno capaci di produrre riflessioni sulla responsabilità individuale.

La seconda caratteristica è economica: le armi sono diventate merci come le altre, disponibili sul mercato globale. I dati del SIPRI sono eloquenti: nel 2023 le prime cento aziende del settore militare hanno generato ricavi per 632 miliardi di dollari, con un aumento reale del 4,2% rispetto al 2022. Gli Stati Uniti dominano con il 43% delle esportazioni mondiali, seguiti da Francia (9,6%), Russia (7,8%), Cina (5,9%), Germania (5,6%), Italia (4,8%), Regno Unito (3,6%) e Israele (3,2%). Le importazioni europee sono esplose: in quattro anni sono aumentate del 155%, passando dall'11% al 28% del mercato globale. Questa concettualizzazione delle armi come merci attenua di fatto la percezione della responsabilità morale di chi le produce e commercia.

L’escalation globale

Negli ultimi cinque anni i conflitti sono quasi raddoppiati. Secondo l’Armed Conflict Location and Event Data Project (ACLED), si è passati da circa 104.000 episodi di violenza armata nel 2020 a quasi 200.000 nel 2025. L’invasione russa dell’Ucraina del 2022 ha rappresentato un punto di svolta, alimentando tensioni geopolitiche e contribuendo all’esplosione di altre crisi regionali.

A Gaza, l’Ufficio delle Nazioni Unite per il Coordinamento degli Affari Umanitari (OCHA) riportava al 6 agosto 2025 oltre 61.000 morti e più di 150.000 feriti. Diversi studi indipendenti, inclusa un’analisi di Lancet, suggeriscono che questi numeri potrebbero essere sottostimati. La Corte Penale Internazionale ha emesso mandati di arresto contro il primo ministro israeliano Benjamin Netanyahu e l’ex ministro della Difesa Yoav Gallant per crimini di guerra e contro l’umanità, oltre che ovviamente contro il comandante militare di Hamas Mohammed Deif che coordinò la strage del 7 ottobre in Israele. La Corte Internazionale di Giustizia ha ordinato a Israele di garantire l’accesso agli aiuti umanitari, prescrizioni rimaste in larga parte disattese. Diverse organizzazioni di sanità pubblica, tra cui l’European Public Health Alliance, hanno riconosciuto la crisi di Gaza come genocide-related, una posizione condivisa anche da due organizzazioni israeliane per i diritti umani, B’Tselem e Physicians for Human Rights Israel.

Altri esempio, purtroppo, non mancano. In Sudan, dall’aprile 2023, la guerra civile tra le Forze armate sudanesi e le Forze di supporto rapido ha causato tra 20.000 e 150.000 vittime civili secondo stime che variano ampiamente, evidenziando le difficoltà di raccogliere dati accurati in contesti di conflitto attivo.

Il collasso dei sistemi sanitari e l’amplificazione delle crisi sanitarie

La guerra - spiegano gli autori - mina le fondamenta della salute pubblica. Ospedali bombardati, carenza di personale, assenza di forniture mediche rendono impossibile garantire le cure essenziali. A Gaza, l’ospedale Al-Aqsa Martyrs ha dovuto trasformare sale parto e reparti ostetrici in sale operatorie d’emergenza per far fronte all’afflusso di feriti. In Etiopia, durante il conflitto nel Tigray, la pandemia di COVID-19 ha trovato terreno fertile proprio per la chiusura dei centri di risposta alle emergenze, con un’impennata dei tassi di positività una volta ripresi parzialmente i servizi.

Le conseguenze investono anche le cure specialistiche. In Ucraina, per esempio, gli studi documentano un’alta prevalenza di traumi oculari tra militari e civili, con danni maculari e retinici che richiedono competenze specifiche difficili da garantire quando l’intero sistema sanitario è sotto stress.

E la crisi sanitaria è amplificata dalle persone sfollate e rifugiate: in Somalia, nei campi improvvisati di Banadir, il conflitto combinato con la siccità ha prodotto tassi di mortalità elevati, particolarmente tra i bambini, mentre a Gaza, gli sfollati interni vivono in condizioni di grave inadeguatezza: mancano abitazioni dignitose, acqua ed elettricità.

Senza contare che i rifugiati che riescono a lasciare i paesi in guerra affrontano barriere sanitarie nei paesi d’accoglienza. Tra i rifugiati siriani in Libano e Danimarca, meno del 2% degli ipertesi riceve una terapia adeguata. Gli armeni sfollati dal Nagorno-Karabakh nel 2020 soffrono di grave insicurezza alimentare, soprattutto le famiglie con capofamiglia donna. I rifugiati ucraini in Europa incontrano ostacoli nell’accesso alle cure: tempi d’attesa lunghi, costi, mancanza di informazioni, difficoltà linguistiche. In Lituania, uno studio qualitativo ha documentato come le donne di lingua russa affrontino barriere particolarmente alte, con scarso supporto psicologico e servizi inconsistenti nelle aree rurali.

Eppure esistono modelli inclusivi. Ne è un esempio Edmonton, in Canada, dove un centro sanitario comunitario dedicato esclusivamente ai nuovi arrivati offre sicurezza culturale, servizi psicosociali integrati e supporto linguistico, dimostrando che soluzioni efficaci sono possibili quando si investe in approcci sistemici.

La prevenzione interrotta

L’effetto sanitario della guerra non è solo un arresto, ma una vera e propria regressione di decenni di progressi sanitari.  Un esempio è dato dalle amputazioni, la cui incidenza globale tra giovani (0-19 anni) è diminuita negli ultimi trent’anni, mentre nei paesi colpiti da conflitti, come Siria e Afghanistan, è aumentata.

Le campagne vaccinali sono tra le prime vittime dei conflitti. In Siria, Nigeria e Afghanistan, l’interruzione dei programmi di immunizzazione ha favorito il ritorno della poliomielite e del morbillo. Gli autori evidenziano l’importanza di “tregue per le vaccinazioni” e di squadre mobili per mantenere la copertura vaccinale anche nelle zone di guerra. In Etiopia, la sovrapposizione tra guerra e COVID-19 ha aggravato le disuguaglianze e bloccato il controllo delle malattie.

Per la salute materno-infantile, le conseguenze sono drammatiche. In Etiopia, nella regione di Amhara, gli ospedali registrano tassi crescenti di esiti materni gravi e near-miss, dovuti a ritardi nei trasporti d’emergenza, interruzione dei percorsi di riferimento e scarsità di risorse. A Gaza, la conversione delle sale parto in sale operatorie per i traumi ha prevedibili ripercussioni sui tempi di intervento e sulla sicurezza materno-fetale. L’interruzione dei programmi preventivi, come la somministrazione del vaccino antitetanico in gravidanza, amplifica ulteriormente i rischi.

Non mancano poi gli effetti psicologici della guerra, che si propagano oltre le zone di conflitto. In Kuwait, dopo la guerra a Gaza del 2023, sono stati registrati livelli significativi di ansia e sintomi somatici. In Lituania, l’invasione russa dell’Ucraina ha causato un’impennata iniziale di sintomi depressivi, parzialmente attenuatasi nel corso di un anno. Questi studi, pur con limiti metodologici, segnalano effetti transfrontalieri che meritano ulteriori indagini. Tra i rifugiati, la perdita di familiari e amici genera forme di lutto complicato che richiedono strumenti diagnostici e interventi culturalmente sensibili, spesso non disponibili.

Il ruolo della salute pubblica: dalla mitigazione alla prevenzione

Gli autori dell’editoriale sottolineano che la comunità della salute pubblica non può limitarsi a gestire le conseguenze dei conflitti, ma ha il dovere di contribuire alla loro prevenzione; anche la Carta di Ottawa per la promozione della salute riconosce esplicitamente la pace come determinante fondamentale della salute.

Ma come? I dati scientifici mettono sempre più in discussione la deterrenza militare come strategia efficace. Il caso dell’Afghanistan, per esempio, dimostra come l’approccio militare abbia perpetuato crisi sanitarie invece di garantire una pace duratura. La ricerca in sanità pubblica può svolgere invece un ruolo cruciale documentando i costi sanitari delle guerre e sviluppando modelli predittivi per prepararsi alle crisi umanitarie, analogamente a quanto fatto per le pandemie e il cambiamento climatico.

Secondo l’editoriale, tre sono le priorità per la ricerca futura. Primo: migliorare le stime delle vittime, includendo non solo quelle dirette ma anche quelle indirette, un lavoro estremamente difficile nelle zone di guerra. Secondo: consolidare metodologie per l’attribuzione causale, creando framework che permettano di valutare probabilisticamente quanto gli effetti sanitari siano attribuibili a specifici episodi bellici, in modo analogo a quanto fa il progetto World Weather Attribution per il cambiamento climatico. Terzo: sviluppare capacità predittive per anticipare l’entità delle crisi umanitarie - malattie infettive, carestie, collasso dei sistemi sanitari - e prepararsi adeguatamente.

Perché la guerra è una questione di salute pubblica, esattamente come le epidemie o il cambiamento climatico. Ignorarlo significa condannare milioni di persone a un destino di sofferenza evitabile.

Accantonati momentaneamente i vaccini, indicati da Kennedy come fattori scatenanti dell’autismo, il presidente Trump si è concentrato invece sull’associazione tra l’assunzione da parte delle donne gravide di Tylenol (nome commerciale del paracetamolo, equivalente a Tachipirina in Italia) e l’insorgenza di autismo nei loro bambini. Il 22 settembre 2025, alla Casa Bianca, in un annuncio apparentemente congiunto con il suo establishment sanitario federale (ha pronunciato 5.953 parole su un totale di 10.776, prendendosi 2.086 secondi di tempo su un totale di 3.913) Trump ha dichiarato che «Prendere il Tylenol non fa bene… Per questo motivo, raccomando vivamente alle donne di limitare l’uso del Tylenol durante la gravidanza, a meno che non sia strettamente necessario, per esempio in caso di febbre molto alta, che ti fa sentire incapace di resistere».

L’autismo e lo spettro delle madri frigorifero

Trump incita le donne incinte che soffrono a “resistere”, quasi a deplorare che assumano pillole in modo sconsiderato, incuranti degli effetti sul feto, mentre, in realtà, la maggior parte di loro, in tutto il mondo, tende a sopravvalutare il rischio dei più comuni farmaci di provocare malformazioni congenite e a sottovalutarne i benefici.

D’altronde, Leo Kanner, il medico che fissò i primi criteri diagnostici dell’autismo nel 1943, mentre nel suo articolo iniziale scrisse che i bambini autistici hanno un’incapacità biologica innata di contattare affettivamente gli altri, alla fine degli anni ‘40, sulla base di un campione di soli 50 pazienti aggiuntivi, cambiò idea, concludendo che la causa principale dell’autismo era una cattiva maternità: «La mancanza di autentico calore materno è spesso evidente fin dalla prima visita in clinica». In un momento successivo, Kanner ritrattò questa spiegazione basata sulla “madre frigorifero”, ma intanto si era già consolidata, anche grazie ad altri terapeuti come Bruno Bettelheim e alla stampa popolare, che davano fiato alle aspettative dell’America del dopoguerra di una madre idealizzata sempre sorridente e dalla cucina impeccabile.

Rima D. Apple, nel suo libro Perfect motherhood: science and childrearing in America (Rutgers University Press, 2006), scrive: «I critici sociali hanno accusato le donne che si sono allontanate dal loro ruolo tradizionale di aver creato molti dei problemi attuali, come la delinquenza giovanile, il declino della famiglia americana e persino la mortalità e la morbilità infantile». Trump segue una logica simile, semplicistica e pericolosa: le madri responsabili non devono assumere il Tylenol.

Kennedy e Trump offrono anche una terapia per l’autismo, sotto forma della leucovorina, un derivato dell’acido folico (o vitamina B9) che contrasta gli effetti tossici del metotressato e di altri farmaci antagonisti dell’acido folico, dichiarando di averla già sottoposta all’approvazione dell’FDA. Persino Richard Frye, che aveva suggerito l’idea ai funzionari federali, ha dichiarato all’Associated Press di essere sorpreso per la sua immediata accettazione, che non teneva conto della scarsa numerosità degli studi sul possibile miglioramento, con leucovorina, delle capacità verbali nell’autismo. Come rileva Jessica Grose, nei suoi discorsi sconclusionati Trump inserisce involontariamente qualcosa di rivelatore: in questo caso, ha detto che negli USA i bambini con bisogni speciali sono tanti «…al punto in cui non so nemmeno se un Paese può strutturalmente permetterselo». La presidenza Trump trova più conveniente, quindi, colpevolizzare le madri e promettere farmaci miracolosi, piuttosto che creare un sistema che sostenga tutti: lo testimoniano i circa 1.000 miliardi di dollari di tagli imposti da Trump a Medicaid.

Davvero un’epidemia di autismo?

La retrospettiva sulle origini della caccia alle streghe porta al 1998, anno in cui venne pubblicato uno studio di Andrew Wakefield che collegava l’autismo al vaccino contro morbillo, parotite e rosolia (MMR). Quando si scoprì che il medico britannico aveva falsificato i dati e che aveva ricevuto finanziamenti dagli avvocati che patrocinavano cause legali contro i produttori di vaccini, il suo studio fu ritirato e gli fu persino vietato di esercitare la professione medica in Gran Bretagna, ma intanto i tassi di vaccinazione avevano cominciato a calare e quelli d’incidenza del morbillo a crescere.

Da quando Wakefield ha iniziato a parlare di correlazione tra vaccini e autismo, sono stati condotti 69 studi. Di questi, 26 hanno collegato in qualche modo i vaccini all’autismo, mentre 43 non hanno trovato alcuna correlazione. Ben due terzi degli studi che sostenevano di aver trovato un collegamento sono stati scritti dalla stessa persona: David Geier insieme a suo padre Mark. Degli altri otto studi, quattro sono stati ritirati per manipolazione dei dati, metodi errati o conflitti di interesse non dichiarati. Uno di questi studi, al quale Kennedy ha fatto riferimento durante la sua audizione di conferma al Senato, era stato pubblicato su un blog di WordPress, camuffato da rivista e finanziato da un’organizzazione anti-vaccinazione. I 43 studi che non hanno riscontrato alcuna correlazione tra vaccini e autismo sono stati condotti e revisionati da scienziati indipendenti e hanno coinvolto oltre 5,6 milioni di persone in sette paesi.

Robert F. Kennedy ha denunciato un’epidemia di autismo, poiché negli Stati Uniti circa un bambino su 31 ha ricevuto una diagnosi di autismo nel 2022, rispetto a uno su 150 nel 2000. Però, come riporta Jess Steier, amministratrice delegata di Vital Statistics Consulting e fondatrice di Unbiased Science, le prove più attendibili suggeriscono che gran parte di questo aumento sia dovuto a una maggiore consapevolezza, a strumenti diagnostici più standardizzati, a un accesso più ampio allo screening e all’unificazione da parte dell’American Psychiatric Association di diverse condizioni sotto il titolo di “disturbo dello spettro autistico”.

Esistono fattori biologici che potrebbero aver contribuito a una modesta frazione dell’aumento dell’autismo, come l’età tendenzialmente più avanzata in cui le persone hanno figli, forse per i cambiamenti nella funzionalità del sistema immunitario materno o per le più frequenti mutazioni genetiche paterne. A dispetto dei dati che mostrano come la maggior parte del rischio di autismo sia determinato prima della nascita, attraverso fattori genetici, Robert F. Kennedy ha annunciato un nuovo ampio studio federale sui rapporti tra vaccini e autismo, chiamando come ricercatore proprio quel David Geier noto per gli studi condotti con il padre Mark (revisionati da un comitato composto da loro stessi, familiari e soci in affari) e che fu multato per aver esercitato la professione medica senza abilitazione quando emerse che curava l’autismo (al modico prezzo di 5-6.000 dollari al mese) con Lupron (leuprolide), un farmaco che blocca la sintesi di testosterone ed estrogeni, mentre l’abilitazione medica di Mark Geier fu revocata o sospesa da tutti i 12 Stati in cui era in atto.

Alcune condizioni, come l’autismo, fanno parte dello spettro naturale della diversità umana. Fingere il contrario non solo inganna, ma danneggia attivamente le famiglie, accumulando stigma e fornendo soluzioni vuote invece di supporto reale. Ogni dollaro speso per ridiscutere lo smentito legame tra vaccino e autismo è un dollaro rubato alla ricerca sulle cause dell’autismo e agli studi su servizi di supporto, interventi educativi e programmi d’impiego.

Correlazione non è causalità: il caso paracetamolo lo dimostra

La nuova strega additata da Trump per il rogo è il paracetamolo assunto in gravidanza. Se ne è parlato molto nelle ultime settimane. Il suo collegamento con l’autismo è stato studiato dalla comunità scientifica per oltre un decennio, sulla scorta di alcune giustificazioni biologiche: il paracetamolo attraversa la placenta, può generare stress ossidativo tramite i suoi metaboliti, è considerato un potenziale interferente con il sistema endocrino, delle prostaglandine ed endocannabinoide, cruciali nello sviluppo neuronale. Inoltre, studi su animali e su cellule isolate mostrano alterazioni epigenetiche e trascrizionali in geni chiave per la maturazione del cervello.

Le attuali esternazioni di Trump sono supportate da una revisione condotta ad Harvard di oltre 46 studi che valutavano le associazioni tra paracetamolo e disturbi del neurosviluppo, con sei studi incentrati specificamente sull’autismo: 27 studi hanno trovato un collegamento positivo; 9 studi non hanno trovato alcun collegamento; 4 studi hanno mostrato un collegamento negativo (paracetamolo correlato a un minor numero di neuropatologie). Per ovvie ragioni etiche, non si trattava mai di studi clinici randomizzati controllati, bensì di studi osservazionali, per loro natura soggetti a variabili confondenti genetiche, ambientali o anche contingenti (per quale motivo era stato assunto paracetamolo?). Per riconoscere che correlazione non è causalità (correlation does not imply causation, nozione caposaldo dell’epidemiologia), come hanno sottolineato sia l’FDA nel suo warning del 22 settembre ai medici perché raccomandino alle loro pazienti di ridurre al minimo l’uso del farmaco, sia l’Organizzazione mondiale della sanità, andrebbe dato maggior peso a un singolo studio svedese pubblicato su JAMA nell’aprile 2024, che ha portato le prove a un livello superiore: sono stati esaminati 2,5 milioni di gravidanze seguendo madri e figli per oltre 20 anni grazie al sistema nazionale di registrazione informatizzato e sono stati poi confrontati fratelli di cui uno esposto al farmaco durante la gravidanza e l’altro no.

Come ha ammesso il referente principale dello studio, Brian Lee, professore di epidemiologia presso la Drexel University Dornsife School of Public Health di Philadelphia, intervistato per JAMA da Linda Brubaker, con qualsiasi studio osservazionale si corre il rischio di confrontare mele e arance, ovvero che le persone esposte siano mele e le persone non esposte siano arance. Lo studio svedese ha effettuato confronti tra fratelli per approssimarsi in precisione a uno studio clinico randomizzato controllato. I risultati hanno due facce: dal confronto tra i bambini nati da madri che hanno usato paracetamolo e i bambini nati da madri che non l’hanno usato appare un’associazione statistica tra l’uso del farmaco e il rischio di autismo, ADHD e disabilità intellettiva. Tuttavia, sono presenti molti fattori confondenti. Un esempio che Lee usa in classe per spiegare che cosa si intende per “fattore confondente” è l’associazione tra consumo di gelati e annegamento, statisticamente provata: in realtà è il caldo che aumenta sia il consumo di gelato sia la probabilità di nuotare, che a sua volta aumenta la probabilità di annegare. L’anagrafe sanitaria svedese ha fornito la storia clinica completa delle madri, dei padri e dei bambini stessi (con dati sulle indicazioni per l’uso del paracetamolo, come infezioni e artrite reumatoide e di analisi dose-risposta) e i metodi statistici all’avanguardia hanno consentito di controllare i fattori confondenti. Quando sono stati condotti i confronti tra fratelli, le associazioni statistiche tra assunzione di paracetamolo durante la gravidanza e autismo sono del tutto scomparse.

Molto recentemente, lo studio è stato replicato sulla popolazione giapponese reclutando circa 200.000 persone: anche in questa ricerca, c’è un’iniziale associazione statistica che, però, scompare completamente quando si esegue l’analisi di confronto tra i fratelli.

In attesa della pubblicazione dei risultati su una rivista scientifica, da fonti stampa e dichiarazioni dei colleghi inglesi e dell’azienda biotech olandese uniQure (https://uniqure.gcs-web.com/news-releases/news-release-details/uniqure-announces-positive-topline-results-pivotal-phase-iii), sappiamo che la terapia, denominata AMT-130, è stata somministrata a 29 pazienti, 17 che hanno ricevuto una dose alta di AMT-130 e gli altri una dose bassa. L’analisi che ha portato all’annuncio di pochi giorni fa ha riguardato 24 pazienti che avevano completato i 36 mesi previsti. Circa il confronto con un gruppo controllo, le agenzie regolatorie hanno concordato che l’azienda utilizzasse come riferimento i dati di Enroll-HD, il più grande studio osservazionale al mondo sulla malattia di Huntington, che raccoglie migliaia di casi documentandone condizioni cliniche e decorso e attualmente include i dati clinici di 22.008 persone con malattia di Huntington (aggiornamento al 27 settembre 2025, https://enroll-hd.org/). Ebbene, confrontando il gruppo ad alta dose con il decorso di 940 pazienti non trattati di Enroll-HD e il gruppo a bassa dose con altri 626 di Enroll-HD, l’azienda ha dichiarato che AMT-130 incide significativamente sul decorso della malattia. 

Secondo i dati diffusi, nei pazienti trattati con la dose alta la progressione clinica è risultata rallentata del 75% rispetto al decorso naturale della malattia (nei pazienti trattati con la bassa dose si è riscontrata variabilità dell’effetto). Anche la capacità funzionale totale, un indicatore chiave della vita quotidiana, ha mostrato un rallentamento attorno al 60%. Nei test cognitivi e motori i risultati hanno confermato un vantaggio, mentre nei campioni di liquido cerebrospinale si è osservata una diminuzione dei livelli di neurofilamento, un biomarcatore del danno neuronale, laddove nei pazienti non trattati ci si aspetta un progressivo aumento. 

Una cura che dà nuove speranze, ma che va studiata

Sul fronte della sicurezza, a tre anni non sono stati segnalati nuovi eventi avversi gravi legati al trattamento. AMT-130 è una terapia genica che prevede un intervento neurochirurgico complesso: un vettore virale viene iniettato direttamente nello striato cerebrale (l’area del cervello maggiormente colpita dalla malattia e che controlla aspetti motori e comportamentali) per trasportare piccoli frammenti di RNA specifici contro il gene Huntington e in grado di ridurre la produzione della proteina huntingtina, responsabile della malattia. È un approccio diverso rispetto ad altri tentativi già noti: gli oligonucleotidi antisenso, come il tominersen di Roche, devono essere somministrati ripetutamente nel liquido spinale o quello della Wave Life Sciences (WVE-120101/WVE-120102), è applicabile solo a una sottopopolazione di pazienti (in quanto riconosce una variante nel gene Huntington mutato, aspetto che rende però la terapia molto mirata in quanto riconosce e blocca solo il gene mutato e non il gene sano - la sua efficacia clinica limitata ha portato per ora alla interruzione dei trial); le molecole orali, come PTC-518, hanno un’efficacia più incerta. Con AMT-130 l’obiettivo è invece una correzione stabile con un’unica somministrazione.  

Ci sono diversi motivi per essere entusiasti di fronte a questo annuncio. L’idea dei microRNA ha molti vantaggi: funziona in tutti i pazienti Huntington, indipendentemente dall’aplotipo (le varianti geniche a cui trattamenti come quello di Wave erano rivolti); non richiede test genetici aggiuntivi per selezionare i portatori di varianti geniche specifiche; una volta somministrato per iniezione intracerebrale, ha effetto potenzialmente duraturo.

Ma vi sono altrettanti motivi per rimettersi seduti al bancone e continuare a studiare. Fino ad oggi, i farmaci approvati per il trattamento dell’Huntington sono pochi e hanno come risultato la gestione dei sintomi. Il loro rallentamento è perciò una novità assoluta che comporta, tra noi scienziati, la speranza che sia stata individuata una nuova strada da percorrere. Sembrava così anche nel 2012 quando stimati colleghi ricercatori e clinici impegnati nella ricerca sull’Huntington avevano prodotto le prime prove su un “oligonucleotide antisenso” (il tominersen di Roche) prodotto in laboratorio e complementare al gene responsabile della malattia: se iniettato nei pazienti, era l’obiettivo degli studiosi, avrebbe dovuto riconoscere il gene, “silenziarlo” e avere l’effetto di annullare o ridurre gli effetti tossici sull’organismo. In questo caso il trattamento non era specifico per il gene mutato e avrebbe raggiunto e annullato sia il gene mutato che l’altra copia sana del gene presente nelle nostre cellule. Nel 2019 il New England Journal of Medicine ha pubblicato i risultati della prima fase di sperimentazione clinica su 46 persone di un farmaco sviluppato da Roche a partire da questa molecola: all’aumento della dose somministrata i livelli di proteina tossica si riducevano progressivamente. Le agenzie regolatorie acconsentirono ad allargare la sperimentazione a 660 pazienti, salvo poi bloccare tutto perché si era resa necessaria una ulteriore valutazione degli effetti avversi e del rapporto rischi/benefici.

Una grande alleanza per la ricerca

Vengo, quindi, ai motivi per cui è importante prendere la notizia degli ultimi giorni come un nuovo fronte di lavoro. Innanzitutto, si tratta del risultato iniziale ottenuto in uno studio che ha coinvolto un numero molto esiguo di persone e che non è ancora stato pubblicato né sottoposto a revisione. Non si conoscono i dati e le evidenze dei numeri che, leggo dalle agenzie, uniQure prevede di presentare per l’approvazione all’autorità regolatoria statunitense nel primo trimestre del prossimo anno. Il disegno dello studio è complesso e basato in parte su controlli esterni, e i tre anni di follow-up, per quanto significativi, non bastano a dire quanto a lungo durerà l’effetto. Non vanno dimenticati i rischi intrinseci della terapia genica: possibili reazioni immunitarie al vettore virale, infiammazione locale, e l’incognita legata alla soppressione eccessiva del gene huntingtina sano, che svolge anche funzioni fisiologiche importanti nei nostri neuroni, come dimostrato con lavori che il nostro gruppo di ricerca ha pubblicato 25 anni fa con evidenze aggiunte anche da altri gruppi. Come già segnalato, il trattamento UniQure infatti colpisce in modo analogo sia il gene mutato sia quello sano. In secondo luogo, è dovere di chiunque pratichi il metodo scientifico non lasciarsi andare a pericolosi salti in avanti nel rispetto dei malati e delle famiglie. È per loro che conduciamo le nostre ricerche sperimentando tutte le strade che possono razionalmente portare all’obiettivo della cura. 

Per i pazienti e le loro famiglie, ogni annuncio di progresso porta con sé emozione e aspettative. La scienza, però, ha il dovere di mantenere una speranza razionale, fondata sui dati e sul metodo. AMT-130 non è ancora la cura, ma conferma che la strada del silenziamento genico è quella da percorrere con determinazione. Oggi questa via non è più soltanto un orizzonte lontano: segna l’inizio di una nuova fase, in cui la possibilità di modificare la storia naturale della malattia di Huntington appare concreta.

Quello che più mi entusiasma – e che per me rappresenta una vera garanzia – è sapere che a questo lavoro incessante partecipano anche straordinarie aziende farmaceutiche e biotecnologiche. Colossi ai quali non finirò mai di essere grata: senza le loro competenze, i loro investimenti, la loro capacità di trasformare un’idea in una pillola, non avremmo nulla per la salute umana. Realtà con profili scientifici e traslazionali eccezionali, che hanno deciso di impiegare risorse ed energie ingenti, consapevoli che ogni strada mai aperta da nessuno comporta grandi rischi, ma evidentemente attratte dai progressi della ricerca di base e dalla convinzione che vincere questa malattia – o anche solo ritardarne gli effetti – avrebbe un impatto dirompente anche su molte altre patologie simili.

Sono le stesse realtà che hanno già reso possibili cure considerate impensabili solo pochi anni fa: basti pensare a farmaci innovativi come risdiplam, modulatore dello splicing genico (una grande storia di ingegno, coraggio e bravura!), sviluppato da PTC Therapeutics e portato avanti da Roche, o Zolgensma, oggi terapia genica di Novartis, entrambi ormai trattamenti efficaci per l’atrofia muscolare spinale. Insieme alla ricerca di base e clinica, queste aziende hanno scelto una strategia comune per contrastare la malattia di Huntington: colpire e silenziare, o alterare la trascrizione del gene responsabile, non potendolo ancora (per ora) eliminare fisicamente da ogni cellula.

E qui arrivo a un’ultima considerazione: i trial di UniQure, così come quelli di Roche o Wave, restano esperimenti, pur condotti nell’uomo e dopo attente valutazioni. E come ogni esperimento, possono fallire. Anche UniQure può fallire. Ma una cosa è certa: le armi – sempre pacifiche – della scienza e della medicina hanno ormai inquadrato l’obiettivo. E, anche di fronte a un insuccesso, si tornerà a colpirlo con strumenti migliori. Sappiamo dove si trova e continuiamo a conoscerlo molto meglio. Millimetro dopo millimetro, lo raggiungeremo. Non perché sia facile ma perché, quando la scienza sa dove guardare, la potenza della conoscenza fa sì che alla fine non ci sia bersaglio che resti fuori portata.

Lo strumento è la terapia genica, già una realtà per alcune malattie genetiche, ma qualcosa di più nuovo per quelle acquisite. E che, come dice da subito Priori, «Potrebbe non dare i risultati che speriamo. D’altronde, possiamo scoprirlo solo provando: questa ricerca è il primo passo per esplorare le possibilità della terapia genica nel trattamento delle patologie cardiache non ereditarie».

Dalle malattie genetiche a quelle acquisite

L’idea di base alla terapia genica è curare la malattia alla radice, intervenendo direttamente sul gene mutato che causa la patologia. Per questa ragione, proprio le malattie monogeniche (cioè che si presentano quando è un singolo gene a essere mutato) sono da sempre le candidate ideali. E, dall’ideale, alcune lo sono diventate anche nella pratica: tra queste vi sono per esempio l’emofilia, l’ADA-SCID (la prima malattia a essere curata con la terapia genica), la beta-talassemia.

«In linea di principio, possiamo dire che quando la mutazione impedisce al gene di funzionare, producendo una proteina alterata o in quantità non sufficiente, l’obiettivo della terapia genica è introdurre nelle cellule del cuore un frammento di DNA che codifichi per la proteina che dovrebbe essere prodotta dal gene mutato, così che il DNA sano introdotto con la terapia genica possa ripristinare livelli corretti della proteina difettiva», spiega Priori. «Quando, viceversa, la mutazione rende un gene eccessivamente attivo, l’approccio della terapia genica si basa sull’RNA interference. Si introduce nelle cellule un frammento di RNA in grado di appaiarsi con precisione all’RNA messaggero che codifica per la proteina mutata, impedendone – e dunque riducendone – la produzione».

Questo tipo di strategia richiede che si sappia quale gene deve essere modificato per ripristinarne la funzione. Questo approccio è possibile per molte malattie genetiche: ma che dire di quelle acquisite, cioè che non dipendono da mutazioni ereditarie presenti dalla nascita ma dipendono da meccanismi diversi, che causano malattie degenerative come lo scompenso cardiaco o la fibrillazione atriale?

Cosa significa applicare la terapia genica alle malattie acquisite del cuore?

La risposta, in questo caso, è identificare un meccanismo disfunzionale che possa essere modulato con la strategia della terapia genica. E questo implica essenzialmente trovare una molecola che influenzi la patologia. E poi aumentando o riducendo i livelli della molecola che contribuisce a generare la patologia, fino a portare alla guarigione.

In effetti, la conoscenza delle cause che portano allo sviluppo di malattie degenerative del cuore è molto avanzata e permette di tracciare ipotesi di possibili strategie.  «Fra tanti, un pathway che da molti anni è oggetto di studio del nostro gruppo è mediato da una chinasi, la Calmodulin Kinase II delta (abbreviata come CAMKII). Le chinasi sono proteine che svolgono il ruolo di fosforilare altre proteine», spiega Priori. «In condizioni fisiologiche, questo enzima modula la contrazione e il rilassamento del muscolo cardiaco; nelle aritmie e nello scompenso risulta invece iperattivato e quindi esercita un effetto negativo». 

«Il ruolo della CaMKII-delta in queste condizioni patologiche è noto da tempo. Nonostante molti gruppi di ricerca abbiano tentato di sviluppare inibitori di questa chinasi, nessuno è mai riuscito a produrre inibitori farmacologici selettivi per CaMKII-delta, perché è molto simile ad altre isoforme espresse in tessuti differenti, tra cui quello nervoso. Di conseguenza, i farmaci che si è tentato di sviluppare davano sempre problemi di neurotossicità», continua la ricercatrice. «La strada della terapia genica è invece molto più specifica: l’uso di acidi nucleici, DNA o RNA, può permettere infatti di modulare in modo molto selettivo l’enzima, riducendo l’attività patologica senza toccare le isoforme attive su altri organi».

I dati preliminari e il lavoro dei prossimi anni

Questo progetto rappresenta di fatto la seconda fase di una prima linea di ricerca, sostenuta dal 2015 da un altro finanziamento ERC e portata avanti in collaborazione con l’Università di Pavia. Il gruppo di ricerca può quindi contare su alcuni dati preliminari solidi, a partire dalla selezione del modello di scompenso cardiaco più idoneo alla terapia, in grado di riprodurre una disfunzione elettrica e contrattile. «Abbiamo condotto i primi test nei topi, ma l’aspetto più importante del lavoro è la possibilità di traslarlo nell’essere umano: per questa ragione, il modello di riferimento per il progetto è ora il maiale, in cui testeremo le molecole per la terapia genica» spiega Priori.

I maiali sono infatti molto simili agli esseri umani per alcuni importanti aspetti anatomici e fisiologici, sistema cardiovascolare incluso. Non meno importante, sia le dimensioni che la fisiologia degli organi dei suini sono più vicine alle nostre rispetto a quelle del topo. La similitudine della funzione del cuore nel suino e nell’umano è confermata da recenti studi che hanno dimostrato come il cuore di suino possa essere trapiantato in esseri umani che necessitino il trapianto di un organo sano. «La scelta del maiale come modello preclinico ci permette anche di applicare le stesse tecniche diagnostiche e di monitoraggio usate in clinica per gli esseri umani, consentendoci di avere una corrispondenza diretta tra i dati raccolti prima e dopo la terapia negli animali e quelli che un giorno si potrebbero raccogliere nei pazienti. Questo aspetto consente anche di validare contemporaneamente terapia e strumenti diagnostici, creando continuità tra fase preclinica e clinica», spiega Priori.

Lo abbiamo anticipato: questa è una strada sostanzialmente nuova, pertanto le sfide quindi non mancano: «Tra le più significative vi è il rischio di reazioni immunitarie verso il vettore virale o verso il DNA terapeutico veicolato. Per prevenire queste reazioni è ormai comprovata la necessità di abbinare alla terapia genica anche una terapia immunosoppressiva», spiega Priori. «Anche la via di somministrazione può rappresentare un’importante difficoltà, perché determina quanti cardiomiociti vengono raggiunti, quanto a lungo viene espresso il gene, e quanto è sicura la procedura. Ci promettiamo nei prossimi anni di affrontare anche queste problematiche per rendere la terapia genica sempre più sicura».

Conclude la ricercatrice: «Siamo molto motivati a lavorare intensamente per aprire la strada verso una nuova prospettiva: quella di una terapia genica non solo per le malattie genetiche, ma anche per quelle che oggi rappresentano una delle principali cause di mortalità a livello globale, le malattie cardiache acquisite».

«”Hai due anni di vita”. Ero ricoverata con un’insufficienza respiratoria molto grave, una riacutizzazione delle infezioni batteriche che dopo 21 giorni di terapia endovena non accennavano a migliorare. Quel giorno, dopo che ho sentito quella frase, tutte le mie paure sono diventate concrete ed ho iniziato il processo preparatorio più difficile di tutta la mia vita, fatto di centinaia di esami, visite specialistiche, accertamenti e perizie: nel 2019, all’inizio dell’anno, ho messo la firma con cui acconsentivo ad essere immessa nella lista per il trapianto bipolmonare».

Come Virginia racconta, non si è mai davvero pronti a sentirsi dire che abbiamo due anni di vita davanti e che l’unica possibilità di continuare a vivere è quella che un’altra persona muoia. Questo diventa ancora più difficile se hai 27 anni.

Virginia è in lista per il trapianto e aspetta per 475 giorni, «sospesa fra la voglia di vivere, nonostante tutto, e la paura di quello che poteva succedere: prima e dopo».

Poi, il 13 gennaio 2020, cambia tutto.

Il primario del centro in cui è in cura a Firenze la chiama per proporle una nuova terapia che ancora in Europa non era né approvata né commercializzata, ma lo era negli Stati Uniti: Kaftrio, uno dei farmaci recenti detti “modulatori”.

«Sono stata fra le prime dieci pazienti toscane ad iniziare questo farmaco e ho acconsentito, senza sapere niente, senza aspettarmi niente, a scatola chiusa. La mia capacità respiratoria residua in quel momento variava dal 10 al 16%. Nulla poteva andare peggio di così. Potevo solo guadagnarci. Sono passati cinque anni e mezzo da quel giorno e io sono ancora viva. Non ho fatto il trapianto bipolmonare e la mia vita è cambiata quasi in tutto. È vero, non sono guarita, ma posso permettermi di vivere col cuore più leggero e con le preoccupazioni che dovrebbe avere un trentenne sano. La ricerca è stata il fulcro del miracolo che mi ha salvato la vita».

La FFC per il 2025 finanzia 15 studi sulla Fibrosi

Sono 14 gli studi selezionati con il bando 2025 dalla Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica (FFC), che partono questo mese (settembre): mirano a ottimizzare le terapie esistenti, svilupparne di nuove e approfondire diversi aspetti della malattia, con l’obiettivo di migliorare la qualità della vita delle persone con fibrosi cistica. Nel 2025 saranno sostenuti 13 progetti provenienti dal bando annuale e un progetto del bando Gianni Mastella Starting Grant, per ricercatori e ricercatrici under 40. A questi, portando il totale a 15, si aggiunge il progetto MindKids – CF, che vuole indagare sulla salute mentale dei bambini con fibrosi cistica.

I progetti del 2025 sono stati selezionati tramite un processo di revisione tra pari, che ha coinvolto la Direzione scientifica e il Comitato scientifico di FFC Ricerca, assieme a esperti internazionali. I progetti scelti coprono quattro aree di interesse di FFC Ricerca: Terapie e approcci innovativi per correggere il difetto di base, genetica; terapie dell’infezione broncopolmonare; terapie dell’infiammazione polmonare; ricerca clinica ed epidemiologica. Tutti i dettagli dei progetti si possono reperire sul sito della Fondazione.

A Carlo Castellani, responsabile del Centro Fibrosi Cistica dell’Istituto Gaslini di Genova e Direttore scientifico della FFC, abbiamo chiesto quali sono i gli aspetti più promettenti della ricerca sulla fibrosi cistica oggi.

«Gli aspetti più interessanti - spiega Castellani - oggi sono quelli che riguardano nuove terapie, i modulatori, che sono già in parte disponibili per molte persone con fibrosi cistica, anche se non ancora per tutte. Una minoranza significativa di persone con fibrosi cistica non potrà però utilizzare queste nuove terapie. Questo perché la fibrosi cistica è causata da alterazioni di una proteina, chiamata CFTR. I farmaci modulatori agiscono “riparando” almeno parzialmente la proteina difettosa. Purtroppo i modulatori non possono funzionare quando la proteina è del tutto assente, come capita in una minoranza dei malati, per i quali vanno quindi pensate strategie diverse».

Come osserva ancora Castellani: «Con l’uso dei modulatori non otteniamo la guarigione, ma decisamente la malattia è molto più sotto controllo. È un grande problema che queste terapie non possano essere utilizzate da tutti».

Chi usufruisce delle nuove terapie sta molto meglio, vive meglio e comincia anche un po’ a ridurre il carico di cure farmacologiche tipico di questa condizione.

Spiega Castellani: «Su questi pazienti la ricerca si concentra sullo studio degli effetti collaterali e sull’identificazione di farmaci modulatori ancora più performanti. Mentre per chi non può usufruire di questa opportunità terapeutica è importante investire in strategie alternative. Tra queste la terapia genica, cioè andare a riparare o sostituire il materiale genetico difettoso alla base della malattia. Su questo la Fondazione sta investendo con un progetto importante, GenDel-CF, che vuole creare dei vettori che riescano a portare all’interno delle cellule respiratorie il sistema di riparazione o la sequenza corretta di RNA o DNA. Non è facile arrivare all’interno delle cellule respiratorie, e questo è uno dei punti chiave per il successo di queste terapie».

Ci sono poi anche aspetti legati al rimborso delle nuove cure, estremamente costose.

Come spiega ancora Castellani: «Se dovessimo basarci su quello che è il costo di listino dei modulatori di ultima generazione il trattamento di un paziente per un anno supera i 300.000 euro. L’agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha in corso una trattativa con l’azienda produttrice su una serie di temi, compresi i costi, che dovrebbe portare speriamo a breve all’allargamento dell’uso di questi farmaci per un’ulteriore fascia di pazienti».

Una ricerca sul benessere mentale dei bambini ammalati

Parte quest’anno anche un grande progetto di ricerca sul benessere mentale dei bambini ammalati di fibrosi cistica.

Spiega ancora Castellani: «Il progetto MindKids-FC vuole valutare le problematiche di disagio mentale nei bambini con fibrosi cistica tra i 2 e gli 11 anni. In questi anni c’è stato un grande aumento di problematiche legate al disagio mentale in generale nei giovani. Chi ha la fibrosi cistica è soggetto come i coetanei a questo tipo di problemi, con in più il carico di una malattia cronica. Inoltre i modulatori in alcuni casi sono stati associati a insorgenza di ansia e depressione. Servono strumenti standardizzati per valutare il disagio mentale nei bambini con fibrosi cistica e capire quanto queste problematiche siano frequenti e come si manifestino. Questo progetto lavorerà su 500 bambini per creare questi strumenti, e così poter prendere in carico bambini che potrebbero altrimenti sviluppare con l’età problematiche anche più serie».

Un disegno di legge per lo screening del portatore sano

Ultimo, ma non meno importante: la FFC sta interessandosi alla presentazione di un disegno di legge che preveda lo stanziamento di un fondo per progetti pilota di screening del portatore sano (e inconsapevole) di fibrosi cistica.

La FFC sostiene attivamente lo screening con la campagna “1 su 30 e non lo sai”, che punta l’attenzione sul fatto che i bambini con fibrosi cistica nascono da due genitori portatori sani di un particolare tratto genetico, chiamati appunto portatori sani.

Come specifica il termine “sani”, chi è portatore non ha alcun problema di salute, e non è consapevole di esserlo. Esistono test genetici in grado di identificare la maggior parte dei portatori di fibrosi cistica, ed è importante sensibilizzare la popolazione su questo tema. Per il momento in Italia c’è una regione, il Veneto, che ha incluso il test del portatore sano di fibrosi cistica tra quelli a carico del Servizio sanitario per che desideri una gravidanza.

Spiega Castellani: «Lo screening prevede di scegliere una popolazione target, contattare tutti all’interno di quella popolazione offrendo il test e spiegandone il significato, eseguirlo in chi lo accetta, monitorare i risultati. Progetti di screening pilota aiuterebbero a raccogliere dati utili per un’espansione poi a un livello più ampio e idealmente anche nazionale. FFC crede sia importante fornire questa opportunità a che desidera un figlio».

Per sensibilizzare e informare sul test del portatore sano la FFC organizza tra il 20 e il 26 ottobre la settimana di sensibilizzazione, che vedrà illuminarsi di verde i monumenti di molte città italiane. Dall’1 al 4 ottobre la FFC organizza invece il Bike Tour per la ricerca sulla fibrosi cistica, pedalata solidale arrivata alla XIII edizione e per tutto il mese di ottobre nelle piazze italiane sono venduti i ciclamini per finanziare la ricerca.

Il forte dibattito che si è acceso sull’argomento mi ha colpito, perché ci sono molti altri segnali di altrettanta o addirittura maggiore gravità che testimoniano della scarsa visione di sanità pubblica non solo del ministro e del governo in carica, ma di gran parte dell’intero sistema dentro e attorno al Servizio sanitario nazionale (SSN), un sistema che coinvolge anche le università, i centri studi, i sindacati, gli ordini professionali e i media fino ad arrivare ai cittadini. Segnali però che non ricevono attenzione.  Farò un esempio tra i tanti possibili: il rapporto ospedale-territorio. 

È necessario a questo punto un tentativo di (ri)definire il significato del termine “sanità pubblica”. Della sanità pubblica circola una vecchia definizione attribuita universalmente a Charles-Edward Amory Winslow, batteriologo, che fondò nel 1915 il Dipartimento di Salute Pubblica della Yale Medical School, di cui fu presidente fino al suo pensionamento nel 1945. Winslow diede questa definizione in un articolo su Science pubblicato nel 1920:  «La sanità pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute e l’efficienza fisica per il risanamento dell’ambiente, il controllo delle infezioni comunitarie, l’educazione degli individui sui principi dell’igiene universale, l’organizzazione dei servizi medici e infermieristici per la diagnosi tempestiva e il trattamento preventivo delle malattie e lo sviluppo di una macchina (machinery) sociale che assicuri a ogni persona nella sua comunità uno standard di vita adeguato per  il mantenimento della sua salute». L’articolo di Winslow puntava sin dal titolo (I campi incolti della sanità pubblica) ad allargare i confini della sanità pubblica come scienza e arte.

È evidente che oggi la definizione di sanità pubblica andrebbe rivista adattandola sia a un mondo profondamente cambiato che alle singole realtà nazionali e regionali. Non mi azzarderò a tentare questo adattamento alle esigenze attuali del nostro SSN, ma su alcune questioni sento di potermi sbilanciare. L’approccio di sanità pubblica nel nostro paese, e quindi il funzionamento del SSN, oggi dovrebbe tenere conto per esempio delle profonde modifiche del quadro epidemiologico e dell’evoluzione demografica, con il progressivo invecchiamento della popolazione e il contestuale aumento del peso della cronicità, dell’esistenza di forti vincoli in termini di risorse sia economiche sia di personale e della necessità di scegliere politicamente tra le diverse opportunità di intervento quanto più possibile in base ad analisi tecniche fondate su prove. Navigare questa complessità richiede che la scienza e l’arte della sanità pubblica siano altamente interdisciplinari per la molteplicità dei fattori in gioco e coltivino sempre nuovi campi, per riprendere l’espressione contenuta nel titolo dell’articolo di Winslow. Possiamo tornare così all’esempio dell’equilibrio ospedale-territorio. 

Fare la storia degli ospedali in Italia sarebbe utile, ma è troppo ingombrante in questa sede. Ci si può limitare ad alcune considerazioni di sintesi. Nella pratica totalità delle Regioni ci si è confrontati con una storia di reti ospedaliere frammentate, con strutture per dimensioni e organizzazione inadeguate agli standard ospedalieri ritenuti necessari per garantire efficacia e sicurezza.  Allo stesso tempo è emersa la necessità di trasferire quanto più possibile la risposta ai bisogni della popolazione anziana e delle persone con condizioni croniche al livello territoriale, e quindi domiciliare e residenziale. Queste linee di tendenza hanno portato nel 2015 al Decreto Ministeriale 70, che ha fornito i riferimenti necessari per una razionalizzazione delle reti ospedaliere pubbliche e private, premessa indispensabile per un investimento nell’assistenza territoriale ritenuta universalmente più adatta alla gestione della cronicità. Sottolineo questo collegamento perché un difetto diffuso nel dibattito sulla crisi del nostro SSN è quello di ragionare per silos, come testimoniato dalle frequenti dichiarazioni di chi chiede o promette un incremento percentuale della spesa per un settore (tipici esempi sono quelli della salute mentale e della prevenzione, per i quali si richiede o promette di solito il 5% della spesa) senza tenere conto che se aumenti una percentuale ne devi diminuire proporzionalmente un’altra. Discorso che non vale solo per la spesa ma anche per il personale. 

Nel 2016 è uscito il Piano Nazionale della Cronicità, che poneva le basi per un trasferimento nella sanità pubblica italiana del Chronic Care Model, un modello già vecchio di decenni che prevede un approccio alla cronicità proattivo, interprofessionale e di comunità. In sostanza quel piano costituiva la base ideologica prima della Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza e poi del Decreto Ministeriale 77 del 2022, che definisce gli standard organizzativi di riferimento dei servizi territoriali e quindi delle Case della Comunità, degli Ospedali di Comunità, delle Centrali Operative Territoriali, degli infermieri di famiglia e di comunità e della telemedicina. 

Nonostante il DM 70 prevedesse una serie di principi organizzativi tecnico-scientifici nella riorganizzazione delle reti ospedaliere (dando valore per esempio ai volumi adeguati di attività come prerequisito di un’assistenza sicura ed efficace o l’adozione del modello hub and spoke per le reti cliniche), è stato ampiamente disatteso dalla grande maggioranza delle Regioni, anche per un progressivo indebolimento del livello di controllo centrale sulla sua applicazione, con un’ovvia ricaduta sulle strutture previste dal DM 77 rimaste in larga misura sulla carta nella stragrande maggioranza delle Regioni (ricordiamoci dei silos). Al report di monitoraggio sullo stato di applicazione di questo Decreto dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, aggiornato al secondo semestre 2024, risultavano infatti pienamente operative solo 46 Case della Comunità sulle 1717 programmate. Il combinato disposto della mancata applicazione dei due decreti influisce verosimilmente in modo negativo sulle due più grandi criticità percepite dei cittadini in tema di salute, cioè le liste di attesa per la specialistica e l’intasamento dei Pronto Soccorso, compreso il fenomeno del cosiddetto boarding, l’affollamento dei pazienti in attesa di ricovero. 

Su questo tema cruciale del rapporto tra ospedale e territorio all’interno del SSN i contributi scientifici sono stati pochissimi e quando il Ministero due anni fa ha nominato una Commissione per la revisione dei DM 70 e 77 (che avrebbe dovuto auspicabilmente occuparsi anche della loro applicazione) è andata molto peggio che con il Nitag. Infatti, in una prima versione la Commissione è stata formata da 18 rappresentanti, tutti maschi e con una prevalenza di clinici universitari; per arrivare poi, dopo una levata di scudi meno clamorosa ma altrettanto energica di quella contro il Nitag, a una composizione prima di 52 e poi di 76 componenti che, come prevedibile, in due anni non ha prodotto nulla. Ma, e qui sta il punto, non è stata dedicata alcuna attenzione a livello né tecnico-scientifico né mediatico a questo vuoto su un tema che fa la differenza (ricordiamoci ancora una volta i silos). Certamente in un’ottica di sanità pubblica stiamo parlando di un tema dal peso molto superiore a quello della pur importantissima politica vaccinale. 

Mi sono chiesto allora da cosa dipenda questo vuoto nella ricerca e nella pratica di sanità pubblica del nostro paese. Mi sono venuti in aiuto l’espressione contenuta nel titolo dell’articolo di Winslow citato all’inizio e un passaggio contenuto nel pure già citato articolo di Bonati, in cui a proposito della salute dei singoli e delle comunità si parla dell’importanza del «supporto di un lavoro di ricerca che si sviluppa in un territorio abitato non da “voci”, ma da evidenze di efficacia, sicurezza, costo e valore aggiunto». Ecco, molti temi di forte rilevanza organizzativa e programmatoria nella vita e nella crisi del nostro SSN corrispondono a campi ancora in larga misura incolti e a territori non abbastanza abitati della nostra sanità pubblica. Quello che ho rapidamente ricostruito per l’equilibrio ospedale-territorio vale anche per il ruolo della residenzialità per gli anziani (che è fuori sia dal DM 70 che dal DM 77), per la ridefinizione dei ruoli professionali (il cosiddetto task shifting) e per la risposta assistenziale organizzata alle demenze, solo per limitarmi ad alcuni dei temi a me più familiari. Tutti temi su cui a una carenza dell’attività di ricerca, corrisponde una carenza culturale sia dei professionisti che dei cittadini e della politica. Per cui concordo ancora con Bonati: abbiamo bisogno in sanità pubblica sia di più ricerca che di più health literacy a tutti i livelli, «in particolare per i politici che si interessano di sanità e per i sanitari che si interessano di politica, perché significa non solo sviluppare consapevolezza, competenze e partecipazione attiva dei cittadini per rafforzare il SSN, ma contrastare le disuguaglianze, create anche dalla non conoscenza».

Questo test utilizza il DNA estratto da un piccolo campione di sangue o saliva per evidenziare la presenza del gene SRY, che dagli anni ’90 del secolo scorso sappiamo regolare lo sviluppo in senso maschile del nostro organismo.

La decisione, presa nel corso dell’estate e divenuta attuativa da settembre, ha creato numerose polemiche. Non solo introduce un test genetico obbligatorio per gareggiare, ma impone anche di comunicarne l’esito, in contrasto con la privacy delle atlete e con alcune norme nazionali. Per esempio, la federazione francese aveva già manifestato preoccupazione nei mesi scorsi, sottolineando che una legge di bioetica del 1994 vieta l’obbligatorietà di questi test sul suolo francese.

La scelta della World Athletics è interessante anche dal punto di vista regolatorio, dato che i dati genetici rientrano tra le categorie “particolari” di dati sensibili disciplinati dal Regolamento europeo sulla protezione dei dati (GDPR). Questo impone requisiti stringenti in termini di consenso esplicito, finalità specifiche e misure di sicurezza avanzate. Chi gestirà questi dati e come?

Non saranno però solo le nostre campionesse in pista a doversi mettere alla prova anche in laboratorio. A maggio, infatti, anche la World Boxing, ora riconosciuta dal Comitato Olimpico, ha adottato lo stesso test, in seguito al caso della pugile algerina Imane Khelif, oro a Parigi 2024. La sua vittoria e, in particolare, il match con l’italiana Angela Carini (durato solo 36 secondi) hanno alimentato i dubbi sulla sua eleggibilità nelle competizioni femminili. Carini si ritirò dopo aver ricevuto un colpo che, a suo avviso, non aveva precedenti per forza rispetto a quelli subiti in altri incontri contro donne.

Se l’introduzione di una nuova regola ad personam dopo una gara molto contestata vi sembra familiare, la vostra memoria funziona benissimo. Il caso di Imane Khelif ricorda infatti da vicino quello della campionessa olimpica e mondiale Caster Semenya. Dal 2009 la mezzofondista sudafricana è stata al centro di controversie per i suoi livelli naturalmente elevati di testosterone, dovuti a iperandrogenismo. A seguito di questo caso, la World Athletics introdusse limiti ormonali per la partecipazione alle gare femminili dai 400 ai 1500 metri, dando origine a battaglie legali e dibattiti su diritti umani, scienza e sport.

Ora la proposta delle federazioni è  di passare dagli ormoni ai geni per fare chiarezza. O meglio, di tornare alla genetica, dato che un test analogo era già stato usato alle Olimpiadi invernali francesi di Albertville (1992) e poi ad Atlanta (1996), per essere infine abbandonato in favore dei controlli ormonali.

Questa scelta indica che oggi disponiamo di dati nuovi per usare il test in modo più efficace? Siamo davvero in grado di distinguere maschi e femmine in modo netto e stabilire chi può partecipare alle gare femminili? La risposta continua a essere no. La realtà è molto complessa: avere un cromosoma Y non è sufficiente per svilupparsi come maschi. Per esempio, il cromosoma Y può portare una copia non funzionale del gene SRY, con conseguente sviluppo femminile. Alcune persone hanno mutazioni nel gene che codifica il recettore degli androgeni: sono insensibili a questi ormoni e si sviluppano come donne, pur avendo un cromosoma Y. Ci sono persino casi, rari ma documentati, in cui una persona possiede il gene SRY senza il resto del cromosoma Y, perché una mutazione lo ha trasferito su un altro cromosoma. La complessità dello sviluppo sessuale deriva proprio dal fatto che SRY non agisce da solo, ma attiva a cascata molti altri geni, e un malfunzionamento in qualunque punto della catena può impedire la mascolinizzazione.

Spesso ci piace cercare certezze nella natura, perché ciò che avviene “naturalmente” ci appare più giusto o accettabile. Ma la biologia, anche la nostra, è più complessa di quanto ci piaccia pensare. Il tentativo di limitare la partecipazione femminile a partire da un singolo test genetico è destinato oggi a produrre esclusioni arbitrarie e discriminazioni.

Questo non significa che sia sbagliata l’idea da cui le federazioni sono partite: è giusto difendere il principio di equità, cioè la regola secondo cui le gare devono svolgersi tra atleti con condizioni comparabili. Ed è giusto, soprattutto negli sport di contatto, tutelare la salute delle atlete. Il problema nasce quando si riduce l’identità sessuale alla presenza o assenza di un singolo gene o cromosoma. Non si tratta di rinunciare ai controlli, ma di farli nel modo corretto. Come? Al momento non esistono proposte concrete, ma una cosa è chiara: per rispondere seriamente a questa domanda serve un approccio multidisciplinare, che consideri insieme la complessità biologica, la dimensione umana e quella legale.

Da genetista confesso di avere un dubbio, forse tecnico ma con ricadute importanti nello sport: ammesso che alcune mutazioni legate al sesso conferiscano un vantaggio iniquo, siamo certi che non esistano altre mutazioni, non legate al sesso, in grado di fare lo stesso? Oggi disponiamo del genoma di decine di atleti di livello internazionale: tutti possiedono mutazioni rare che hanno contribuito ai loro successi sportivi. In un certo senso, tutti gli atleti di elite sono “mutanti”, portatori di combinazioni di varianti genetiche che ne influenzano forza, resistenza, capacità di recupero e reattività.

Nel 2012 un commento su Nature arrivò a sostenere che, poiché i vantaggi genetici rendono lo sport inevitabilmente iniquo, si sarebbe dovuto permettere il doping genetico agli atleti geneticamente meno “fortunati”. Non andrei così lontano, ma la genetica dello sport ci mostra che le prestazioni eccezionali dipendono anche da mutazioni particolari. Come regoliamo queste differenze? Non ho una risposta, ma ogni volta che vedo correre Usain Bolt penso che avere quella biometria dovrebbe quasi essere illegale. È un paradosso, ma lo sport professionistico è sempre ricerca del limite estremo.

Va anche ricordato che costringere alcune atlete ad abbassare i loro livelli naturali di testosterone, in nome del principio di equità, può essere dannoso per la loro salute e forse anche ingiusto. Sarebbe come chiedere a Gianmarco Tamberi di saltare con una cintura di pesi, o a Bolt di accorciarsi le gambe. Può sembrare assurdo, ma esempi simili esistono: nel motociclismo, per esempio, ad Álvaro Bautista è stato imposto di correre con una zavorra perché il suo peso inferiore lo rendeva troppo competitivo. A Semenya non hanno chiesto di zavorrarsi, ma di rallentare il proprio “motore biologico” abbassando i suoi livelli di testosterone.

Se davvero vogliamo capire il peso dei disturbi dello sviluppo sessuale nello sport, forse sarebbe più utile studiare l’intero patrimonio genetico delle atlete. Oggi sequenziare un genoma costa meno di un paio delle scarpe con cui le atlete gareggiano e permetterebbe di avere un quadro più completo. Naturalmente questo aprirebbe enormi dilemmi etici: se è problematico un singolo test genetico, immaginate cosa significhi analizzare l’intero genoma. Ma aprire questo vaso di Pandora ci aiuterebbe almeno a capire se esistono geni davvero determinanti per stabilire l’eleggibilità nelle competizioni femminili. Inoltre, questi dati potrebbero avere anche ricadute positive per le atlete, per esempio nella prevenzione degli infortuni o nella pianificazione dell’allenamento.

Guardare nel genoma ci ricorderebbe inoltre quanto siano ampie le differenze tra le atlete e come queste differenze naturali (biometriche, fisiologiche o metaboliche) siano già accettate nello sport come parte del gioco. Tracciare regole speciali per chi ha disturbi dello sviluppo sessuale equivarrebbe quasi a considerarli dei bari che vincono grazie a trucchetti, come se la loro diversità fosse meno naturale di quella delle altre atlete.

«Siamo tutti parenti e tutti differenti», recitava lo slogan coniato dal genetista André Langaney per raccontare la diversità umana. Nelle competizioni sportive, certamente, non siamo tutti parenti, ma restiamo comunque tutti differenti, con o senza cromosoma Y. Non dimentichiamocelo.

Se per transizione intendiamo il passaggio dalle critiche condizioni attuali - ambientali, sociali e sanitarie - verso una situazione di maggiore equilibrio, allora i tempi e le modalità di attuazione non possono essere considerate variabili secondarie.

AIA e decarbonizzazione: due facce della stessa medaglia

Il ricorrente appello generale alla tutela della salute e la specifica necessità di valutare l’impatto di nuovi scenari richiedono un approfondimento accurato.
Trovo singolare e sbagliata la trattazione separata che il dibattito riserva all’accordo di programma per la transizione ecologica, finalizzato a trasformare lo stabilimento siderurgico in un polo “verde”, rispetto alla nuova Autorizzazione Integrata Ambientale (AIA), mirata invece a garantire la continuità produttiva dello stabilimento con un limite massimo di 6 milioni di tonnellate di acciaio all’anno per i prossimi 12 anni.

Si tratta certamente di documenti con ambiti e finalità diverse, ma interconnessi su molti piani. Entrambi sono animati dall’immancabile promessa di coniugare sviluppo industriale, tutela ambientale e salute pubblica. Oltre alle criticità specifiche di ciascun documento, il loro trattamento separato nel dibattito pubblico rappresenta, a mio avviso, un errore metodologico e un pericolo sociale.

L’AIA prigioniera di 472 prescrizioni

La nuova AIA dell’ex Ilva per produrre 6 milioni di tonnellate di acciaio all’anno (la precedente era stata concessa nel 2011 ed era scaduta da due anni) è stata approvata al termine del lavoro preliminare di una commissione nominata dal Ministero dell’Ambiente. Questa commissione aveva depositato il PIC (Parere Istruttorio Conclusivo), un documento di oltre 400 pagine contenente 472 prescrizioni da ottemperare per l’esercizio dello stabilimento.

Le 472 prescrizioni ambientali costituiscono un record assoluto e riguardano tutti i principali aspetti produttivi e gestionali: dalle emissioni atmosferiche e odorigene alla gestione dei rifiuti, dagli impianti e officine alla gestione delle acque, dai consumi all’attività portuale.

Sulla rilevanza di queste prescrizioni e del parere contrario all’AIA espresso dagli enti territoriali coinvolti (Regione Puglia, Provincia e Comuni di Taranto e Statte) i media hanno posto attenzione nei giorni scorsi. Tuttavia, una chiave di lettura da approfondire riguarda proprio la questione temporale.

Scenari di decarbonizzazione e tempi di produzione: il nodo critico

Anche nella prospettiva più ottimistica, una transizione verso scenari realistici di decarbonizzazione richiede tempo. La durata dipende da numerosi elementi: in primo luogo l’entità dell’intervento industriale (quanti forni elettrici EAF, quanti impianti di pre-riduzione DRI, quale assetto energetico), e se si intende procedere “in parallelo” con l’AIA - mantenendo l’apparato produttivo funzionante mentre si attende di conformarsi alle prescrizioni - oppure seguendo scenari diversi, per esempio dopo fermata e bonifica.

Sebbene non siano stati formulati scenari integrati, l’opzione maggioritaria nel dibattito propende per il procedere in parallelo. Il problema è che i due documenti non vanno di pari passo. Qui emerge la questione cruciale: in quali tempi? E soprattutto, cosa accade nella fase di passaggio, che è in sostanza la vera transizione?

Il progetto di decarbonizzazione rimane indefinito, con posizioni diverse e distanti dei principali attori. Si tratta di un tema oggettivamente complesso che richiede un focus specifico, ma sul fatto che la fase non sarà breve c’è un discreto accordo: occorreranno diversi anni, considerando i tempi di realizzazione di EAF e DRI in altri Paesi. (Per approfondimenti consiglio la lettura del post Facebook della fine di agosto 2025 pubblicato da Roberto Giua, già dirigente ARPA Puglia).

La “terra di mezzo”: un periodo cruciale per ambiente, salute e occupazione

Su quello che accadrà in questo inter-tempo non è contemplata alcuna valutazione preventiva. Le valutazioni di danno sanitario (VDS) e di impatto sanitario (VIS) sono finalizzate a scenari controfattuali, definiti a priori su produzioni future basandosi su dati ambientali e sanitari del passato. Degli scenari attuativi della decarbonizzazione non c’è invece cenno.
Già la lettura dell’articolo 2.3 dell’AIA chiarisce la questione temporale: «Il Gestore deve presentare all’Autorità competente, entro 18 mesi dall’emanazione del provvedimento di rinnovo dell’AIA, un’istanza di riesame dell’AIA contenente la documentazione progettuale e i cronoprogrammi di dettaglio relativi agli interventi di seguito riportati. Per gli interventi previsti su impianti attualmente non in esercizio, l’istanza dovrà essere presentata 12 mesi prima del relativo riavvio».

Dall’analisi delle 472 prescrizioni emerge un quadro inquietante. Sfido chiunque a leggerle tutte di un fiato senza domandarsi se il loro insieme non costituisca di fatto un rigetto dell’autorizzazione.

Molte prescrizioni rappresentano veri macigni da rimuovere, almeno nei tempi prescritti: 94 delle 472 contengono indicazioni temporali dalla entrata in vigore dell’AIA entro le quali l’azienda deve adempiere, con scadenze che vanno da 3 mesi a 3 anni.

A parte il controllo sugli adempimenti, la limitata fiducia che vengano davvero rispettate è giustificata dal fatto che parte delle 95 prescrizioni dell’AIA di 12 anni fa non sono mai state realizzate. Quello che può accadere nel frattempo rappresenta un fattore critico, considerando che si tratterebbe comunque di produzione a carbone.

I riferimenti all’appetibilità commerciale di uno stabilimento oggettivamente invecchiato che oggi produce meno di 2 milioni di tonnellate meriterebbero una trattazione separata. Sui rischi che si profilano vale però la pena riflettere:

• utilizzare i tempi delle prescrizioni come cuscinetto operativo senza vincoli, con il rischio di prolungare i danni in un territorio che ha già pagato il suo sacrificio
• continuare a richiedere centinaia di milioni di elargizioni statali per mantenere lo status quo o addirittura risanare uno o due altiforni per aumentare la produzione
• continuare a impiegare ingenti risorse per la Cassa Integrazione invece di offrire soluzioni adeguate per il mantenimento dell’occupazione, incluso l’indotto, magari avviando un grande piano di bonifica decennale necessario sia per il risanamento che per nuovi investimenti di decarbonizzazione e sviluppo delle energie rinnovabili

Tutti questi elementi potrebbero essere valutati in modo integrato.

Strumenti per le decisioni: perché non utilizzarli?

Avendo promosso e supportato la VIS da vent’anni, posso permettermi di affermare che in questa situazione occorre un approccio epidemiologico più avanzato, finalizzato a valutare in modo raffinato lo stato di salute attuale e a breve termine, integrando scenari durante la transizione e non solo quelli corrispondenti alla produzione di 6 milioni di tonnellate di acciaio all’anno.

Bisogna essere consapevoli che una visione basata esclusivamente sul futuro non è sufficiente a tutelare la salute di una popolazione già indebolita da impatti ambientali che si sono succeduti nei decenni passati.

Per fare un esempio: quando si legge che una produzione a 6 milioni di tonnellate all’anno corrisponderebbe a un rischio residuo inaccettabile di mortalità nel quartiere Tamburi, occorre sapere che anche negli studi già eseguiti lo stato di salute attuale nel quartiere Tamburi risultava inaccettabile. Due facce della stessa medaglia, entrambe di pari rilevanza.

Rifiutare le visioni semplificate

In un’epoca di narrazioni impregnate di parzialità e falsità, anche la VIS non ottiene sconti. La batteria classica di critiche verte su alcuni aspetti che meritano commento.

Prima critica: l’incertezza che affliggerebbe la stima del rischio basata su modellistica. Questa critica viene puntualmente avanzata senza specificare che l’incertezza è misurata e presentata, e che tutte le misure di grandezze fisiche hanno la loro incertezza, incluse quelle riguardanti l’efficienza delle tecnologie presentate come perfette e risolutive.

Seconda critica: le malattie valutate nei procedimenti di VIS, avendo cause molteplici (malattie multifattoriali) - dipendenti cioè dall’ambiente ma anche da stili di vita, condizioni socio-economiche, fattori genetici - risentirebbero solo marginalmente dell’inquinamento. Questa impostazione ignora o nasconde il fatto che la metodologia epidemiologica si concentra sulla componente ambientale tenendo conto degli altri fattori potenzialmente confondenti. Per altri fattori, come l’assetto genetico, non è ragionevole pensare a differenze significative nello stesso territorio di impatto.

Terza critica: l’entità ridotta dell’inquinamento, per esempio le concentrazioni di polveri a Taranto più basse che in Pianura Padana, il biossido di azoto inferiore rispetto alle aree metropolitane. Affermazioni vere ma parziali, perché non tengono conto delle diverse caratteristiche fisico-chimiche dell’inquinamento e della diffusione territoriale molto differenziata, come mostrano le mappe di diffusione. Ignorano inoltre la fragilità di individui e gruppi acquisita in decenni di esposizione a miscele tossiche cancerogene e non. È singolare il confronto con altre aree inquinate dove la situazione sanitaria è tutt’altro che “normale”, registrando migliaia di decessi prematuri ogni anno che non dovrebbero certo essere usati per minimizzare la situazione di Taranto.

Questo armamentario è stato utilizzato anche di recente dall’ex commissario straordinario Ilva, l’avvocato Antonio Lupo, che in un articolo del 23 agosto sulla Gazzetta del Mezzogiorno ha aggiunto un quarto elemento, anch’esso spesso strumentalizzato: il «rischio di sovrastime se si utilizzano dati ormai non attuali: basti pensare a valutazioni basate sul rischio base del 2015, mentre nel frattempo i casi di tumore del polmone a Taranto sono in diminuzione».

In realtà, i dati più recenti (2015-2019) del Registro Tumori dell’ASL di Taranto riportano eccessi di nuovi casi di tumore del polmone nel SIN di Taranto (Taranto + Statte) sia rispetto alla Provincia che alla Regione, pronunciati tra i maschi e ancora più marcati tra le femmine: in leggera diminuzione tra gli uomini (-2,3%) ma in aumento tra le donne (+3,5%). Oltre al tumore del polmone esistono altri eccessi preoccupanti, in particolare per i tumori della tiroide e i mesoteliomi, della testa-collo e della mammella tra le donne, della vescica tra gli uomini, oltre ai tumori infantili.

Un quadro che non consente di parlare di sovrastime, essendo possibili anche sottostime, e che suggerisce molta cautela interpretativa. Sarebbe opportuna una conferenza di consenso sullo stato attuale della salute della popolazione e dei lavoratori.

Valutare gli scenari di transizione

Lo strumento della VIS può permettere di valutare, oltre agli scenari post-AIA, diversi scenari di decarbonizzazione e anche la fase intermedia di transizione. In Regione Puglia e nell’ASL di Taranto esistono competenze ed esperienze in corso in grado di fornire risposte a queste domande, che non dovrebbero rimanere sul piano della ricerca ma essere oggetto di una riflessione più attenta e ponderata.

La VIS per la “terra di mezzo” può tenere conto dei rischi sopra elencati, inserendo negli scenari anche l’impatto economico delle scelte fatte e non fatte, fornendo indicazioni preziose per decisioni basate su evidenze scientifiche. Naturalmente, come tutti gli strumenti, può essere utilizzato o meno, ma per etica delle responsabilità e trasparenza dovrebbe essere spiegato il perché.

Si tratta certamente di un lavoro di frontiera che Taranto si merita. E d’altra parte, cos’è la frontiera? «Una linea fatta di infiniti punti, infiniti nodi, infiniti attraversamenti. Ogni punto una storia, ogni nodo un pugno di esistenze. Ogni attraversamento una crepa che si apre. È la frontiera» (Alessandro Leogrande, La frontiera).

…È necessario esibire la documentazione dei controlli che sono stati fatti, presentare la storia della ricerca e della sperimentazione. Questo è il metodo che ha permesso di distinguere i “fatti” dalle “opinioni”, non esiste par condicio nella scienza. Diversamente, ognuno di noi potrebbe dire quello che gli passa per la mente. In un programma scientifico devono parlare solo le persone che sono qualificate, non quelle che sono “inqualificate” o “squalificate”
Piero Angela, 2018

«Ho fatto quello che mi diceva la coscienza. Sono un tecnico, non sono un politico: decido da medico e ricercatore che crede nei vaccini», ha affermato il ministro Orazio Schillaci, motivando l’annullamento delle nomine, fatte dallo stesso ministro 11 giorni prima, per la composizione del NITAG (Gruppo consultivo sulle vaccinazioni). La coscienza non è sinonimo di responsabilità, e neppure di appropriatezza delle decisioni nei percorsi di cura o di prevenzione. La coscienza professionale medica, a cui rimanda il giuramento d’Ippocrate anche nel suo ultimo aggiornamento del 2007, va contestualizzata nella facoltà e capacità di avvertire, comprendere, valutare i fatti che si verificano nella sfera dell’esperienza individuale. A volte la facoltà e capacità di conoscenza sono limitate per la complessità dei quesiti, e conseguentemente delle possibili risposte e decisioni da prendere. Inoltre districarsi con ragione e ragionevolezza nell’enorme, continua e aumentata produzione di conoscenza, non sempre di qualità, che lo sviluppo della tecnica e metodologia scientifica moderna, in particolare nell’area della medicina, oggi consente è spesso arduo, se non impossibile, per ogni singolo operatore. Due ragioni che motivano le richieste di pareri tecnici a terzi (colleghi, anche riuniti in team, commissioni o “organismi plurali”) di affidamento per competenze, stima e capacità. 

Essere tecnico non è sufficiente per garantire appropriatezza (o competenza) se non si utilizza un approccio metodologico scientifico condiviso e di riferimento (quello delle evidenze in ambito medico). Purtroppo neppure essere medico e ricercatore è sempre garanzia di appropriatezza decisionale nella pratica, e i vari indici di produttività (per esempio H-index) o di prestazione (per esempio i sistemi di valutazione integrati aziendali) non rispecchiano le conoscenze e la qualità degli interventi. Comprendere una diagnosi, pianificare una terapia, ma ancor di più pianificare un intervento preventivo per l’intera popolazione, oggi necessita di conoscenze di così ampio spettro che solo un lavoro di equipe, di confronto e condivisione può garantire una scelta aggiornata, basata su un rapporto tra benefici e rischi positivo a favore del paziente e del cittadino. Una scelta evidence-based, cioè «l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove attuali nel prendere decisioni riguardo i singoli pazienti». Ciò vuol dire integrare la competenza clinica-scientifica-medica individuale con le migliori prove, per il paziente e la comunità, fornite da una ricerca sistematica nella pratica. Non sempre il processo è così lineare e allora l’equipe si attiva o dà indicazioni per produrre nuove conoscenze (ricerca). L’ambito di questo lavoro è quello di un territorio condiviso in cui le regole e i valori sono comuni. Un territorio abitato non da “voci”, ma da evidenze di efficacia, sicurezza, costo e valore aggiunto. 

«Gli organismi plurali servono a contenere idee differenti». Sic dixit il ministro Francesco Lollobrigida, aggiungendo: «La storia insegna che non sempre il pensiero scientifico dominante è quello giusto. Lo è statisticamente, ma lasciare spazio a tesi diverse e non soffocarle è la strada maestra». Quale sia la “strada maestra” che colleghi il pensiero così espresso necessita forse di un’apposita commissione competente che sappia dirimere tra i nodi della rete cognitiva del ministro, costituiti da: «la storia insegna», «il pensiero scientifico dominante», «lo è statisticamente», «spazio a tesi diverse», «strada maestra». Una rete le cui caratteristiche non sono esclusive se confrontate con quelle di altri politici («Giusto ospitare tutte le voci […] coinvolgendo i pro e i contro. Così bisogna fare, altrimenti nominiamo dei cori dove cantano tutti insieme […] il principio del riequilibrio delle posizioni dogmatiche sui vaccini») come da commenti del senatore Claudio Borghi.

Tecnici o politici?

Essere un tecnico non è incompatibile con l’essere ministro, sebbene la storia dei sei ministri “indipendenti” alla Sanità (1958-2001) o alla Salute (dal 2001) della Repubblica Italiana si sia poco caratterizzata per efficacia nella risposta ai bisogni dei cittadini rispetto a quella della maggioranza dei 31 ministri politici (15 della Democrazia Cristiana, fino al 1994). Le ragioni della politica da tempo non coincidono con quelle necessarie a ridurre e contenere i bisogni di salute della popolazione italiana. La legge 833 del 1978 che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), pubblico e universalistico, è ormai datata, valida e attuale per i principi e i valori sottesi, ma oggi inefficace a garantire quel diritto alla salute sancito dall’articolo 32 della Costituzione («La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti»). Un aggiornamento legislativo necessita di un tempo sufficientemente lungo a pianificare e valutare gli interventi, di una strategia, di una condivisione, di responsabilità e volontà: tutte caratteristiche mancanti alla politica e ai politici attuali. Eppure a questo proposito la storia non “insegna”, ma insegnerebbe, se non altro a non commettere e ripetere errori per scarsa sensibilità o specificità istituzionale, con tentativi di riforma (quelli del 1992, ministro Francesco De Lorenzo; del 1999, ministro Rosy Bindi; del Titolo V della Costituzione del 2001, ministro Girolamo Sirchia), con la costituzione di organismi, con nomine inappropriate come è stato per il NITAG. 

Essere medico e ricercatore, ma anche ministro o coprire un altro ruolo su incarico della politica, è un onere gravoso per un “tecnico” o un “indipendente” dai partiti: il garantire indipendenza da interessi, in particolare quelli della maggioranza politica che ti ha designato, troppo spesso non coincide con la volontà dei governanti, nonostante le dichiarazioni di intenti. 

Eppure nel passato è successo che interessi politici diversi convergessero quando è stato il valore del bene comune a prevalere e la legge 833 del 1978 ne è un’evidenza, giunta dopo trent’anni di lavoro multidisciplinare sul campo. Un campo largo, partecipato, non esclusivo della politica… per un obiettivo comune, un bene comune. Bene comune che in ambito sanitario è rappresentato dall’obiettivo: la salute (welfare, one health, lo star bene e meglio) per tutti. Purtroppo il diritto alla salute rimane ancora spesso negato, le diseguaglianze della salute non sono solo altrove, ma sono anche italiane, aumentano e cronicizzano. La pandemia di Covid-19 ha evidenziato la debolezza e l’inefficacia dell’intero approccio per garantire la salute per tutti, nella mancanza di una politica orientata, anche se non prevalentemente, alla salute pubblica, al territorio, alla prevenzione, a partire da quella primaria basata sull’informazione precoce e continuativa della popolazione e all’uso appropriato di medicinali biologici quali sono i vaccini. Purtroppo le profonde disuguaglianze regionali di benessere, in particolare del dominio salute, e alcune insufficienti coperture vaccinali indicano la disattenzione, se non l’incapacità o la scarsa volontà della politica a intervenire in modo efficace e preventivo. Per la vaccinazione contro l’HPV, per esempio (ma si potrebbero considerare l’influenza, il morbillo, o le iniziative per promuovere e mantenere elevata la copertura per le fasce deboli, con differenze significative tra aree geografiche), la copertura è del 45% per le ragazze e il 39% per i ragazzi dodicenni: molto distanti dall’obiettivo del 90% fissato per il 2030. 

Eppure, ancora una volta nel passato, è successo che la prevenzione e la salute pubblica rappresentassero un obiettivo primario, uno dei processi strutturali per garantire il diritto alla salute a tutti i cittadini. Lo rimarcò con la sua attività Nicola Perrotti, il primo Alto commissario alla Salute e Igiene pubblica, nel 1947 nel governo De Gasperi (il secondo e il quarto). Medico, ricercatore e politico (Partito Socialista di Unità Proletaria), Nicola Perrotti, prima internista e poi psicanalista, è stato uno dei pionieri della psicoanalisi in Italia. Con Edoardo Weiss, Emilio Servadio e Cesare Musatti fu tra i fondatori della Società psicoanalitica italiana. Dal 1945 contribuì a diffondere nella cultura italiana le teorie freudiane e l’interesse per la psicopatologia quotidiana. Mutuando da Jung il concetto di inconscio collettivo, sottolineò l’influenza che la dimensione sociale ha inevitabilmente sulla salute dell’individuo:

Il suo modo di sentire e di reagire deriva in gran parte dall’intersecarsi delle varie anime collettive (di cui fa parte) e tutto questo si svolge in lui, senza ch’egli se ne renda minimamente conto… Non è pertanto opponendosi al collettivo che l’individuo potrà personalmente progredire, bensì elaborando personalmente tutte le possibilità contenute nell’inconscio collettivo. (Perrotti, N. Psicologia individuale e psicologia collettiva. Psiche 1949; 5: 203-228)

Nazionale vs internazionale

L’Alto commissario alla Salute e Igiene pubblica rappresentò, fino al 1958 quando venne creato il ministero della Sanità con ministro il democristiano Vincenzo Monaldi durante il secondo Governo Fanfani, l’autorità superiore in tema di salute degli italiani presso la Presidenza del Consiglio dei ministri. Un incarico paragonabile a quello di ministro senza portafoglio, quindi con meno potere e autonomia, in particolare per quanto concerne il finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale. Caratteristica ancora attuale che regola i rapporti con ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF). Nel complesso, il livello del finanziamento del SSN nel 2025 è stato di 136,5 miliardi e salirà a 141,3 miliardi nel 2027, passando dal 6.3% del Pil all6.4%, ancora ben lontano dal 9-11% di Francia, Germania e Regno Unito. 

Oggi i processi, sia nazionali che internazionali, sono altri e spesso contrari al bene comune. È quanto succede negli Stati Uniti con il rilancio, politicamente modificato, della gold standard science che deve essere: «riproducibile, trasparente, in grado di comunicare l’errore e l’incertezza, collaborativa e interdisciplinare, critica nei confronti dei propri risultati e delle proprie assunzioni, strutturata in modo da consentire la falsificabilità delle ipotesi, soggetta a revisione paritaria imparziale, in grado di valorizzare anche i risultati negativi, e priva di conflitti di interesse», come ha scritto Francesco Adesi Barone su Scienza in rete. Tuttavia, con un vincolo posto dall’amministrazione americana, tutti questi criteri devono essere soddisfatti contemporaneamente affinché i risultati di una ricerca possano essere considerati validi e utilizzabili per informare e guidare decisioni politiche. Condizione rara da raggiungere e, comunque, non nei tempi della politica. Tutto questo per permettere e giustificare provvedimenti dello Stato e della direzione della vita pubblica, da parte del Segretario della Salute e dei Servizi Umani, Robert F. Kennedy Jr. Provvedimenti non di salute pubblica, come il creare nuove istituzioni o rivisitare quelle esistenti, uscire dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e ritirare i finanziamenti. Quindi nulla da ricondurre alle evidenze scientifiche, ma piuttosto alle opportunità e agli interessi politici di affidare l’incarico a chi tra le proprie credenziali ha una lunga storia di promozione di idee errare e pericolose in tema vaccinale, allarmi sulla sicurezza di alimenti e medicinali, e denunce di corruzione delle agenzie nazionali (National Institutes of Health, la Food and Drug Administration e i Centers for Disease Control and Prevention) e internazionali (OMS). 

I provvedimenti presi finora hanno suscitano sgomento, incredulità, nervosismo e persino panico nella comunità scientifica e della sanità pubblica americana e internazionale. Il rischio che la situazione già critica possa peggiorare è elevato, anche in considerazione degli emulatori internazionali.

In un contesto come questo, il caso NITAG è solo un esempio, ma utile per riflettere sui molti aspetti degli interessi comuni, che ai più sfuggono, per l’analfabetismo sanitario che le modalità e i contenuti della comunicazione di massa contribuiscono a mantenere. In un Paese dove oltre un terzo degli adulti è analfabeta funzionale, la public health literacy dovrebbe rappresentare una sfida cruciale per tutti, in particolare per i politici che si interessano di sanità e per i sanitari che si interessano di politica, perché significa non solo sviluppare consapevolezza, competenze e partecipazione attiva dei cittadini per rafforzare il SSN, ma contrastare le disuguaglianze, create anche dalla non conoscenza.   

Chiamarsi fuori senza ragione

I gruppi consultivi tecnici nazionali per l’immunizzazione (NITAG) sono organismi multidisciplinari composti da esperti nazionali che forniscono raccomandazioni basate su prove concrete ai decisori politici e ai responsabili dei programmi di immunizzazione.

 Nel 2016 l’OMS ha avviato la rete Global NITAG Network (GNN) per la condivisione di esperienze e buone pratiche da parte dei NITAG di tutto il mondo. Oggi aderiscono 33 NITAG di Stati Membri della Regione Europea dell’OMS, tra cui l’Italia. Nell’ambito del GNN, dal 2018, su iniziativa del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC), gli Stati membri dell’UE e dello Spazio Economico Europeo hanno sviluppato un gruppo di lavoro europeo, un database e periodiche iniziative informative e formative tra i Paesi europei partecipanti per condividere le evidenze scientifiche esistenti e nuove sugli effetti sulla salute pubblica dei vaccini autorizzati nell’UE e sul loro utilizzo nei programmi di immunizzazione. Inoltre, per rafforzare la capacità dei NITAG di formulare raccomandazioni basate sulle prove, l’OMS/Europa supporta attivamente la collaborazione tra pari tra i NITAG e il Gruppo consultivo tecnico europeo di esperti in materia di immunizzazione (ETAGE) e il Gruppo consultivo tecnico strategico di esperti in materia di immunizzazione (SAGE). 

Come avvenuto durante la pandemia di Covid-19, in mancanza di prove sulle caratteristiche dei vaccini e sull’epidemiologia della malattia da un lato, e la rapida evoluzione delle informazioni sulla malattia e sui nuovi vaccini anti-Covid-19 dall’altro, i NITAG hanno dovuto affrontare difficoltà nello sviluppo di raccomandazioni utilizzando le procedure di routine, tuttavia la forza dimostrata dalla rete è stata quella di condividere e valutare congiuntamente le esperienze nazionali, cosa che ha contribuito ad attivare il Programma per le Emergenze Sanitarie (WHE) dell’OMS per aiutare i Paesi a prepararsi a epidemie e pandemie su larga scala. 

Poiché la prossima pandemia sarà molto probabilmente causata dall’influenza, la malattia continua a rappresentare la minaccia prioritaria per la salute pubblica nella Regione. Rafforzare le capacità di prevenzione, sorveglianza e risposta all’influenza stagionale e zoonotica anche con campagne vaccinali, aumentando e mantenendo alte le coperture, è quindi un impegno di ogni Paese, anche attraverso l’attività dei NITAG.  Nell’ambito di questo Programma, il 20 maggio 2025 gli Stati membri dell’OMS hanno concordato un processo globale per redigere e negoziare una convenzione, un accordo o un altro strumento internazionale ai sensi della Costituzione dell’OMS per rafforzare la prevenzione, la preparazione e la risposta alle pandemie. L’Accordo sulla pandemia è stato adottato da centoventi Paesi, tra cui la Cina. Nessuno ha votato contro, sebbene 11 Paesi si siano astenuti, tra cui Israele, Italia, Polonia, Russia e Iran. Gli Stati Uniti non hanno partecipato. Scarsa e momentanea la protesta della comunità scientifica italiana per una scelta politica giustificata dallo stesso ministro, sebbene le istanze dell’Italia e di altri governi fossero state in buona parte accolte e senza che l’accordo imponga alcunché ai singoli Stati (l’articolo 3, dedicato ai principi, afferma «il diritto sovrano degli Stati di legiferare e attuare leggi all’interno della loro giurisdizione»). 

Grande è la confusione sotto il cielo

La grande confusione che viviamo favorisce gli scontri politici e sociali, in particolare quelli che vertono su problemi secondari e non prioritari per la popolazione. La cronaca estiva del caso NITAG ne è un esempio. “Una cronaca annunciata” quella della revoca delle nomine del NITAG. Una cronaca giornalistica di fatti e avvenimenti politici (poco tecnici e men che meno scientifici). Una cronaca dei contenuti leggeri, come da sempre nella stagione estiva, perfetta per il gossip e per contribuire alla diffusione di disinformazione, magari senza nemmeno accorgercene. 

«Grande è la confusione sotto il cielo, quindi la situazione è eccellente», commentava il presidente Mao; perciò, per alcune conclusioni sul caso NITAG dopo le riflessioni e le contestualizzazioni sin qui fatte, rileggendo il mandato ufficiale del Gruppo, in attesa delle nuove nomine, ecco alcuni aspetti che dovremmo avere ben presenti: 

• il NITAG è un organo consultivo, tecnico, a cui il Ministero della Salute può ricorrere, dietro specifica richiesta e su problematiche specifiche. Quindi i membri che ne fanno parte sono tecnici di fiducia, in cui il ministro confida per formulare raccomandazioni o prendere provvedimenti: vi si riconosce. 
• Il NITAG ha il compito di supportare il ministero sulle questioni relative alle vaccinazioni e alle politiche vaccinali. Quindi prioritarie sono le competenze e le conoscenze relative alle vaccinazioni e alle politiche vaccinali e non ai vaccini. Compito del NITAG circa i vaccini è di recepire l’accesso a nuovi prodotti o disporre di nuove informazioni riguardanti i prodotti esistenti per modifiche o integrazioni del calendario nazionale di offerta vaccinale. L’autorizzazione di sperimentazioni cliniche, le valutazioni per l’immissione in commercio, la definizione dei prezzi, la sorveglianza della sicurezza e il monitoraggio della spesa dei vaccini sono infatti in carico all’Agenzia Italiana del Farmaco. Chiarimento, non secondario, in considerazione del tanto di cui si è discusso finora sui media, ma principalmente per il profilo dei membri del Gruppo. Membri che devono avere competenze nell’ambito della salute pubblica, quindi di popolazioni e non solo singoli pazienti. Dell’uso di preparati biologici (vaccini) con finalità preventive (prevenzione primaria). Quindi aver condotto studi o aver fatto parte di valutazioni di utilizzo di vaccini in un ambito territoriale (valutazioni di programmi vaccinali, di informazione e comunicazione verso il pubblico, di modifiche dei calendari vaccinali). 
• Il NITAG, nel formulare raccomandazioni evidence-based, opera seguendo un approccio di valutazione delle tecnologie sanitarie (Health Technology Assessment) coerente con il processo decisionale suggerito dalle linee guida dell’OMS. Quindi ai membri è richiesta una pratica professionale in accordo con uno specifico approccio scientifico e culturale e che abbiano uno sguardo ampio, aggiornato e internazionale. Infatti il NITAG interagisce con gli organismi internazionali in materia di vaccinazioni, anche in considerazione di specifici piani vaccinali internazionali.
• “Il NITAG è un organo indipendente”, ma non viene esplicitato da chi e da che cosa. Dal ministero? È ovvio, dovendolo supportare per mancanza di risposte interne. Dalle decisioni finali del ministro? Anche questo è ovvio, essendo un organo consultivo. Indipendente in virtù di nomine dalle caratteristiche essenziali e necessarie per poter contribuire in modo appropriato al mandato? Il NITAG non è un organo di rappresentanza, una Commisssione interparlamentare, un gruppo di lavoro intrapartitico trasversale, dove il pluralismo delle idee e delle voci è espressione di valori e interessi diversi. Come commenta anche Enrico Bucci su Il Foglio del 25 agosto, lavorare per il bene comune in ambito scientifico implica confrontarsi con prove, risultati, evidenze, usando un metodo comune e condiviso. La scienza e la medicina non progrediscono affermando verità, ma probabilità e incertezze che necessitano di ulteriori verifiche. Nel frattempo è la prevalenza delle evidenze a determinare le raccomandazioni, e non la maggioranza dei voti elettorali. Circa raccomandazioni, pressioni, interessi personali e di terzi (politica, accademia, industria, società scientifiche, associazioni di categoria) nulla è detto e la cronaca estiva non ha contribuito a far luce, nonostante i rari tentativi di chiedere chiarimenti in proposito, anche su Scienza in rete.

Unico riferimento all’indipendenza nel mandato del NITAG è questo: «valutare l’attendibilità e l’indipendenza delle fonti utilizzate, verificandone l’assenza di conflitti di interesse».
Cioè si rimanda a verificare l’indipendenza di un dossier prodotto da una ditta produttrice di vaccini (una delle fonti)? Magari da parte di membri che hanno partecipato alla stesura dei dossier o sono consulenti di produttori?

Lo scandalo nel caso NITAG non è il richiamo alle voci pro o alle voci contro, o l’evocare un pensiero scientifico dominante: lo scandalo è l’assenza di trasparenza su chi debba fare che cosa, come e per chi. Lo scandalo è avere come fine principale il proprio bene e non quello comune.

Le province interessate sono quelle di Vicenza, Verona e Padova. Qui per anni l’azienda di Trissino, nel vicentino, ha provocato un inquinamento da PFAS, che hanno raggiunto la falda acquifera. Nel 2013 una ricerca del CNR e del ministero dell’Ambiente ha stimato l’esposizione per circa 300.000 persone. 

Questa sentenza rappresenta un passaggio cruciale per il diritto ambientale italiano: riconosce una responsabilità penale collettiva e configura la responsabilità ESG (Environmental, Social and Governance) delle aziende. Stabilisce quindi un precedente concreto per la tutela dei diritti ambientali e sanitari.  

Nel 2019 l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha pubblicato un’analisi approfondita sull’esposizione alimentare ai PFAS nella cosiddetta zona rossa veneta, composta da 23 comuni.  Lo studio, richiesto dalla Regione Veneto e svolto da ISS in collaborazione con ARPA Veneto e Istituto Zooprofilattico delle Venezie, ha esaminato oltre 1.200 campioni tra acqua, latte, carne, uova, verdure. Prima dell’introduzione dei filtri a carbone attivo, installati dal 2013, l’acqua potabile rappresentava la principale fonte di esposizione, in particolare per il PFOA. Ma anche prodotti locali come le uova o ortaggi provenienti da orti domestici contribuivano in modo rilevante. Le campagne di biomonitoraggio e screening medici sulla popolazione residente avviate dalla Regione Veneto hanno mostrato una contaminazione estesa e persistente, con concentrazioni ematiche di PFAS superiori decine di volte rispetto ai valori medi europei.

Oggi la situazione è nettamente migliorata per le famiglie allacciate alla rete idrica pubblica, grazie all’introduzione dei filtri. L’ISS tuttavia suggerisce di rafforzare il monitoraggio, soprattutto sugli alimenti prodotti localmente e di realizzare studi più mirati su sottogruppi a rischio, come allevatori e consumatori abituali di prodotti locali. 

Non è un problema presente solo in Italia. Pochi mesi prima della sentenza italiana, il 25 aprile, a Saint-Louis, un comune francese di 20.000 abitanti al confine con la Svizzera, l’acqua del rubinetto è diventata off-limits per bambini piccoli, donne in gravidanza e persone immunodepresse. Il motivo? La presenza costante di PFAS oltre i limiti di sicurezza. La contaminazione è stata attribuita a vecchie schiume antincendio utilizzate all’aeroporto di Basilea-Mulhouse fino al 2017: da allora, quelle sostanze sono state vietate. Ma il loro effetto persiste.

Una contaminazione globale, provata da diversi progetti

I PFAS – sostanze perfluoroalchiliche e polifluoroalchiliche – sono una famiglia di oltre 10.000 composti chimici di sintesi, costituiti da catene più o meno lunghe di atomi di carbonio e fluoro, introdotti nell’ambiente da impianti produttivi, discariche o per altre vie. 

Due cose colpiscono: questi composti, una volta rilasciati, restano nell’ambiente per anni e poi, alla fine, sono in grado di arrivarci fino in casa, nel bicchiere d’acqua.
È da tempo che i PFAS sono al centro dell’attenzione scientifica e istituzionale a livello globale, proprio per la loro straordinaria persistenza, mobilità, tossicità e diffusione nell’ ambiente, nella fauna selvatica e negli esseri umani. Apprezzati e utilizzati per decenni in numerosi settori industriali e commerciali grazie alla loro capacità di resistere all’acqua, ai grassi e alle alte temperature, questi composti si trovano in molti prodotti di uso quotidiano: tessuti tecnici, imballaggi alimentari, pentole antiaderenti, cosmetici, schiume antincendio, componenti elettronici e altro ancora. Ciò che li rende efficaci nei processi industriali, ovvero la loro estrema stabilità chimica, è anche quello che li rende pericolosi per l’ambiente e la salute: una volta dispersi, infatti, i PFAS non si degradano. Siamo tutti esposti, attraverso l’acqua, il cibo e persino gli abiti che indossiamo. 

I ghiacciai artici, i sedimenti fluviali, le acque piovane contengono PFAS. La loro presenza è così diffusa da rendere il problema sistemico e globale. Nel 2023 il progetto Forever Pollution - frutto della collaborazione tra 18 testate giornalistiche europee, università e centri di ricerca - ha mappato oltre 23.000 siti contaminati in Europa e altri 21.000 sospetti, spesso prossimi a siti industriali dismessi, discariche, aeroporti e impianti militari. Questa inchiesta congiunta ha svolto un ruolo importante nel rendere visibile l’entità del fenomeno e nel sollecitare risposte istituzionali più coordinate. La sinergia tra giornalismo investigativo e ricerca scientifica ha contribuito a costruire una mappa dettagliata della contaminazione, accessibile al pubblico e utile per i decisori politici. 

I risultati del progetto europeo HBM4EU - Human Biomonitoring for Europe (iniziato nel 2016 e concluso nel 2022) hanno evidenziato la presenza di PFAS nel sangue in oltre il 14% dei partecipanti in diversi Paesi, con concentrazioni preoccupanti anche tra i bambini. 

Le bonifiche, là dove avviate, procedono però lentamente e con costi altissimi. Secondo alcune stime la spesa complessiva per l’Europa potrebbe raggiungere i 2.000 miliardi di euro nei prossimi vent’anni.

Effetti sulla salute

Pur non causando sintomi acuti, i PFAS possono interferire con vari processi biologici e nel tempo provocare danni alla salute. Diversi studi suggeriscono che interferiscono con il sistema ormonale, immunitario e metabolico. Nel novembre 2023, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha riclassificato il PFOA - acido perfluoroottanoico, uno dei PFAS più diffusi - come cancerogeno per l’essere umano (Gruppo 1). Il PFOS (acido perfluoroottansolfonico) è stato invece inserito nel Gruppo 2B, cioè tra le sostanze “possibilmente cancerogene”; possono modificare il DNA (metilazione), abbassare la risposta ai vaccini, generare stress ossidativo, alterare il funzionamento degli ormoni tiroidei e androgeni.

Chi è maggiormente esposto? 

L’esposizione a queste sostanze può avvenire sia in ambito lavorativo sia nella popolazione generale. Operai dell’industria chimica, vigili del fuoco, operatori dell’aeronautica e addetti alle bonifiche sono tra le categorie più esposte: l’esposizione avviene soprattutto per via inalatoria, per contatto con la pelle o per ingestione accidentale di polveri. Anche in ambito sanitario i materiali monouso resistenti ai fluidi possono contenere PFAS, contribuendo all’esposizione indiretta.

Nella popolazione generale le principali vie di esposizione sono rappresentate dal consumo di acqua potabile contaminata e alimenti coltivati su suoli contaminati, da prodotti di origine animale, da allevamenti esposti, da pesce pescato in acque inquinate, dall’uso di prodotti che li contengono; l’esposizione durante la gravidanza e l’allattamento al seno sono il principale fattore che contribuisce alla presenza di PFAS nei neonati.

Risposte istituzionali e richieste della società civile

L’EFSA (Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare) nel 2020 ha stabilito la soglia di sicurezza per i PFAS (DST - Dose Settimanale Tollerabile di gruppo) pari a 4,4 nanogrammi per chilogrammo di peso corporeo alla settimana che, tradotto per un adulto di 70 kg, significa poter assumere non oltre 308 ng di PFAS alla settimana. 

I quattro PFAS su cui si è incentrata la valutazione dell’EFSA sono l’acido perfluoroottanoico (PFOA), l’acido perfluoroottansolfonico (PFOS), l’acido perfluorononanoico (PFNA) e l’acido perfluoroesano sulfonico (PFHxS). Nello stabilire la DST gli esperti hanno ritenuto che l’effetto più critico per la salute umana sia la diminuita risposta del sistema immunitario alle vaccinazioni. Si tratta di una novità rispetto al precedente parere dell’EFSA del 2018, che riteneva l’aumento del colesterolo il principale effetto critico.

Ma come si regolamenta una classe così ampia di sostanze? Ne abbiamo parlato con Livia Biardi, esperta di chimica e ambiente per Altroconsumo, organizzazione di consumatori che ha svolto diverse indagini sui PFAS e recentemente ha lanciato una petizione per chiedere il bando di tutti quelli non strettamente necessari. 

«Indubbiamente regolamentare i PFAS non è facile», spiega Biardi. «Si tratta di una classe molto ampia di sostanze, oltre 10.000, e il REACH (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals), regolamento UE che disciplina la produzione, l’immissione sul mercato e l’utilizzo delle sostanze chimiche, ne regolamenta solo una parte: al momento, quelli più noti e considerati a maggior rischio. Impossibile andare a cercarli uno per uno con delle analisi specifiche. Serve un approccio diverso: per esempio nella nostra ultima inchiesta siamo andati alla ricerca non dei singoli PFAS ma del fluoro organico totale (TOF, Total Organic Fluorine), come indicatore della possibile presenza di PFAS e, se presente sopra una determinata soglia, abbiamo proceduto a cercare di individuare il singolo tipo di PFAS». 

Dall’inchiesta di Altroconsumo, svolta in collaborazione con altre organizzazioni di consumatori a livello internazionale, è emerso che a livello europeo i PFAS erano presenti in misura superiore ai limiti di legge (attuali o che saranno in vigore dal 2026) nel 21% dei casi. 

A Livia Biardi chiediamo quali sono oggi le principali normative europee in vigore sui PFAS, in particolare nel settore alimentare e nei materiali a contatto con gli alimenti.
Spiega Biardi: «Per quanto riguarda i prodotti alimentari abbiamo il Regolamento UE 2023/915, che stabilisce limiti massimi di contaminazione ammessi in alcune categorie di alimenti (uova, prodotti ittici, carni di diversa origine) relativamente alla presenza di alcuni composti appartenenti alla famiglia dei PFAS (PFOS, PFOA, PFNA, PFHxS). Per quanto riguarda i materiali a contatto con alimenti, restrizioni sulla presenza di PFAS sono state introdotte di recente dal Regolamento UE 2025/40 ed entreranno in vigore il 12 agosto 2026. Per le acque destinate al consumo umano, la Direttiva UE 2020/2184 ha individuato due limiti specifici per la somma di tutti i PFAS e per la somma di 20 specifici PFAS, ritenuti più preoccupanti per la salute umana».

 «L’Italia, dopo aver recepito la direttiva europea con il D.Lgs. 18/2023, ha recentemente introdotto modifiche significative attraverso il Decreto Legislativo n. 102 del 19 giugno 2025, in vigore dal 19 luglio», continua Biardi. «Questo nuovo provvedimento fissa un limite di 20 ng/L per la somma di quattro PFAS specifici: PFOA, PFOS, PFNA e PFHxS, introduce l’obbligo di monitoraggio del TFA (acido trifluoroacetico), una sostanza della famiglia dei PFAS ampiamente diffusa e finora non soggetta a regolamentazione, e abroga il limite precedentemente previsto per la somma di tutti i PFAS».

Sul sito di Altroconsumo si può aderire a una petizione sui PFAS. Che cosa chiede l’organizzazione al governo italiano? «Chiediamo un bando immediato e totale di tutti i PFAS non necessari. Al governo chiediamo di sostenere, come già fatto da Germania, Paesi Bassi, Svezia, Norvegia e Danimarca, la proposta di limitazione dei PFAS presso l’ECHA, l’Agenzia europea per le sostanze chimiche, e all’UE chiediamo un bando più ampio a tutela della salute e dell’ambiente. Esistono già prodotti in commercio privi di PFAS: fare senza è quindi possibile. Trattandosi di inquinanti eterni, dovremo convivere a lungo con quelli già dispersi. Evitiamo di aggiungerne altri», spiega Biardi.

In conclusione, i dati sono chiari: non servono solo controlli, ma un cambiamento strutturale. 
Bisogna:

• sviluppare metodi analitici più sensibili per rilevare anche basse dosi di contaminazione;
• rendere pubblici i dati sull’uso e la presenza di PFAS nei prodotti di largo consumo;
• incentivare la sostituzione dei PFAS con molecole alternative meno persistenti;
• investire in tecnologie di rimozione più efficaci.

La sentenza del caso Miteni ha segnato un punto di svolta giuridico, ma rimane ancora molto da fare sul piano della prevenzione, della sorveglianza sanitaria e della trasparenza.

Anche se le pagine dell’ultima edizione del mio Guarire dall’omeopatia son solo di cinque anni fa, ho cercato di aggiornarmi sulle fonti affidabili prima di scrivere, ma resta comunque un punto centrale: vaccini e omeopatia non hanno a che vedere nulla gli uni con l’altra e le loro culture possono dialogare tra loro come avrebbero potuto la non-etica di Caino con l’etica di Abele.  

Scriveva Public Citizen nel 2023, sito statunitense creatore di un gruppo autorevole anche in campo medico e in materia di farmaci, in polemica con decisioni prese dalla FDA, l’autorità americana regolatoria dei farmaci, che «non esiste alcuna base fisiologica o medica plausibile a sostegno della teoria dell’omeopatia, né vi sono prove che i farmaci omeopatici siano sicuri ed efficaci». Più o meno copia di quanto scrive il sito inglese del NHS, il Servizio sanitario nazionale, nel 2024 riportando che nel 2017 si era deciso di non finanziare più l’omeopatia «poiché la mancanza di prove della sua efficacia non ne giustificava i costi». Decisione che sarebbe stata confermata da una sentenza dell’Alta Corte nel 2018. 

I dubbi di FDA, l’equidistanza di AIFA

Più o meno tartufescamente la nostra AIFA, l’Agenzia del farmaco, nello stesso periodo concludeva che non si prevedeva nessuna indicazione curativa specifica per i prodotti omeopatici, visto che non era stato presentato alcun studio clinico a riguardo.AIFA si limitava «a valutarne la qualità e la sicurezza d’uso […]  ma non ne stabili[va] l’impiego terapeutico. È responsabilità del medico, sulla base della propria esperienza, definirne le modalità d’uso». Come dire: se l’attrezzo funziona, a che serve non so, se sperate nei medici son fatti vostri. 

Premesso che: «Non esistono prodotti approvati dalla FDA etichettati come omeopatici» scrive invece l’agenzia americana sul proprio sito, aggiornato a gennaio 2025, e aggiunge: «In anni recenti ci sono stati diversi episodi di gravi danni alle persone dovuti a prodotti omeopatici. Sebbene i prodotti omeopatici siano generalmente etichettati come altamente diluiti, si è scoperto che alcuni di questi prodotti contengono quantità misurabili di principi attivi. Poiché i prodotti omeopatici sono talvolta realizzati con veleni o tossine noti, la presenza di quantità misurabili di tali ingredienti potrebbe causare danni significativi ai pazienti».

I vaccini sono una questione seria sul piano scientifico, così come significativa sul piano economico, e di errori ne sono stati fatti da decenni. Il primo che ricordo sono i vaccini anticatarrali, inutili compagni della crescita di migliaia di bambini italiani.  

Tuttavia, i vaccini sono stati sviluppati per decenni per ridurre o eliminare molte malattie, ricorda il BMJ Public Health nel 2025: «A livello globale, la copertura vaccinale infantile è aumentata di circa l'80% dal 1974 al 2018, prevenendo circa 2-3 milioni di decessi all’anno. L’assunzione di vaccini è in aumento poiché la maggior parte dei bambini continua a ricevere vaccini salvavita, con una copertura di circa il 90% della terza dose contro difterite, tetano e pertosse in 129 paesi in tutto il mondo». 

Però, però, per mille ragioni che non è il caso d’indagare, bei vestiti come i vaccini si presentano con tanti buchi, potrebbero obiettare, poniamo per il caso del morbillo. Ogni volta occorre partire da come si era con la malattia e cosa si poteva fare. Domande alle quale l’European Centre for Disease Prevention risponde con due preliminari, ovvero che «Il morbillo è estremamente contagioso e si stima che il 90% delle persone non immuni esposte a un individuo infetto contrerà la malattia» e che «La vaccinazione […] è iniziata negli anni ‘60 e ha ridotto drasticamente l’incidenza del morbillo in Europa». Il problema attuale è che però la malattia continua a circolare e oggi: «A livello globale, il morbillo rimane una delle principali cause di morte infantile e si stima che 140.000 bambini muoiano ogni anno a causa di complicazioni causate dalla malattia» (sottolineatura mia). Verrebbe quasi voglia di rivaccinarsi.

Sinora avevo conosciuto le simpatie antiscientifiche di Trump e del cripto-Kennedy negli Usa, però non conoscevo questa specie di corrispondenza pseudoscientifica con il Ministro della Salute. Ma si vive per imparare.

Nel Decreto di nuova costituzione vengono precisati i compiti e l’articolo 2 indica che «il NITAG opera seguendo un approccio di valutazione delle tecnologie sanitarie (Health Technology Assessment, HTA) coerente con il processo decisionale suggerito dalle linee guida dell’Organizzazione mondiale della sanità, indicando le evidenze scientifiche che sostengono le decisioni di politica vaccinale, valutando l’attendibilità e l’indipendenza delle fonti utilizzate e verificandone l’assenza di conflitti di interesse». La formulazione della frase non è di facile comprensione: non è chiaro se il processo decisionale sia guidato (suggerito) dall’OMS e come l’approccio HTA sia adattato al sistema di vaccinazioni e non ai singoli prodotti.  

Più chiarezza sui criteri di scelta

Sui media si è discusso in merito alle nomine effettuate e all’inclusione di persone che, senza particolari esperienze nel merito, in passato hanno assunto posizioni scettiche o di aperta critica verso le vaccinazioni, o almeno alcune di esse. Nomine che hanno generato perplessità tali da causare anche la rinuncia alla partecipazione da parte di qualche componente. In effetti i criteri con cui avviene la scelta dei consiglieri delle politiche vaccinali andrebbero enunciati a priori, in modo da comprendere il ruolo che possono giocare, le competenze che possono apportare e i punti di vista (se non gli interessi) che possono rappresentare, tutti fattori fondamentali per apprezzare i risultati dei lavori.  

Nel decreto di istituzione si prevede che il gruppo elabori «un insieme di regole metodologiche da utilizzare per giungere alla formulazione delle raccomandazioni». Il metodo è importante e qualche considerazione sembra opportuna per chiarire l’ambito e il ruolo del NITAG.

Un potente sistema contro le diseguaglianze di salute

Per prima cosa è bene ricordare l’importanza del sistema nazionale di immunizzazione, che soprattutto con la parte dedicata all’infanzia è stato un fondamentale fattore di contrasto alle disuguaglianze del diritto alla salute, mettendo i bambini e le bambine nati in qualsiasi parte di Italia e di qualsiasi ceto sociale in grado di ricevere la stessa protezione da malattie altamente pericolose come la poliomielite, il tetano, la difterite, la pertosse, il morbillo, tanto per citare quelle note a tutti. L’Italia, caratterizzata da grandi diversità geografiche e sociali, è stata tra le prime nazioni a rendere accessibili le vaccinazioni con norme dedicate, anche prima dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978.  

La vaccinazione contro la difterite fu introdotta nel 1929, quella contro il vaiolo nel 1934 e quella contro il tetano nel 1938. L’introduzione dell’obbligo vaccinale per i nuovi nati, negli anni ‘60, venne salutato come un grande beneficio (voleva dire vaccini gratis e creazione di servizi dedicati per la loro somministrazione) permettendo a tutti i bambini di accedere gratuitamente alla stessa forma di prevenzione, alla stessa stregua del diritto all’istruzione. La presenza di un obbligo legale (all’epoca necessario per impegnare la copertura finanziaria da parte dello Stato) veniva percepita come un’indicazione di grande importanza, dalla quale non si poteva derogare, per il bene del singolo e della comunità. L’obbligo vaccinale per l’infanzia è stato lo strumento con cui lo Stato si è assunto l’onere dei costi non solo dei vaccini, ma anche della capillare rete di centri vaccinali da mantenere sul territorio e del relativo personale. Al pari della presenza di una scuola per assolvere all’obbligo scolastico, così sono stati messi a disposizione ambulatori attrezzati dove somministrare i vaccini previsti dall’obbligo.  

Guadagni di salute tanto clamorosi quanto dimenticati

I guadagni di salute delle vaccinazioni sono stati clamorosi - e ormai quasi dimenticati. Nel 1960 in Italia si registrarono ben 7.000 casi di poliomielite paralitica. Dopo l’introduzione della vaccinazione nel 1963 il numero crollò nel giro di pochi anni, azzerandosi sul finire degli anni ’70.  Ai primi anni ’60 ancora si registravano circa 700 casi di tetano ogni anno e circa 10.000 casi di difterite. Anche questi ultimi diminuirono vertiginosamente con l’introduzione dell’obbligo di vaccinazione per i nuovi nati. Ancora negli anni ’80 i casi epatite virale B (HBV) erano migliaia ogni anno (nel 1983 ne furono registrati circa 3.500), ma l’aspetto preoccupante era l’elevata numerosità di portatori cronici (circa 2 milioni), soprattutto tra le donne in età fertile in alcune aree del Paese. L’infezione alla nascita comporta un rischio molto elevato di cronicità con conseguente elevatissimo rischio di cirrosi epatica e cancro del fegato. Queste ultime malattie ogni anno causavano circa 9.000 decessi. La disponibilità di vaccini contro HBV rese possibile la vaccinazione di soggetti a rischio nel 1983 e nel 1991 fu introdotta la vaccinazione, obbligatoria, per i nuovi nati e per gli adolescenti a 12 anni di età (questi ultimi destinatari della vaccinazione per i successivi 12 anni di calendario fino al ricongiungimento con i vaccinati nell’infanzia).  

Questa strategia permise di accelerare i vantaggi del programma di vaccinazione e nel giro dei primi vent’anni si stima che siano stati evitati, oltre alle infezioni e ai casi clinici di HBV, circa 4.000 casi di infezioni croniche e le conseguenti cirrosi ed epatocarcinomi.

In logica di sanità pubblica

Quando malattie così pericolose circolavano, mietendo vittime soprattutto nei primi anni di vita, la disponibilità di un vaccino era accolta con grande favore e adesione. Con l’allargamento dell’offerta di prevenzione verso malattie infettive meno famose per la maggior parte della popolazione si è presentato il problema di dover valutare l’introduzione di nuove vaccinazioni nel calendario vaccinale, stimare e reperire la copertura economica da affrontare ed effettuare la comunicazione verso la popolazione target di ogni specifico vaccino. Anche la produzione di vaccini e i loro controlli di qualità sono aumentati rispetto ai primi tempi del secolo scorso e oggi l’attività molto specialistica è quasi esclusivo appannaggio di aziende multinazionali, che si possono permettere anni di ricerche di laboratorio e studi dimostrativi di sicurezza ed efficacia di uso, per mercati di diverse nazioni. Alle autorità sanitarie nazionali e internazionali rimane affidato il compito di valutare quanto fatto e giudicare i prodotti idonei a essere ammessi alla vendita in ogni singolo Paese. Anche questo compito è estremamente specialistico e in Italia è affidato ad AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), che lavora con analoghe agenzie dell’Unione europea presso EMA (European Medicine Agency). Insomma AIFA valuta se il rapporto beneficio/rischio di uso di ogni singolo prodotto farmaceutico, e quindi anche di ogni vaccino, sia positivo per cui i benefici apportati sono superiori agli eventuali rischi (e la quantificazione di questi ultimi è ampiamente codificata). 

AIFA approva il foglietto illustrativo con le indicazioni di uso (a chi va somministrato, in che dosi, per prevenire cosa), ma nello stesso paragrafo c’è sempre una frase di questo genere: «il vaccino va utilizzato secondo le raccomandazioni di sanità pubblica». 

Ogni vaccino disponibile è un’occasione di prevenzione individuale, ma per essere raccomandato estesamente non basta che riceva l’autorizzazione a essere commercializzato, ma deve essere anche valutato se utile per gli obiettivi della sanità pubblica. 

I benefici di una maggiore trasparenza

Il gruppo NITAG è responsabile di formulare le raccomandazioni di uso, per le singole vaccinazioni e i singoli prodotti, nell’ambito del sistema nazionale di immunizzazione. Anche questo è un compito non da poco, che richiede competenze specialistiche che permettano di guidare le scelte di sanità pubblica verso obiettivi raggiungibili e chiari per tutti. 

La valutazione sull’opportunità di promuovere una specifica vaccinazione dovrebbe partire dalla disamina della necessità di contrastare una specifica infezione conoscendone frequenza, gravità, costi di assistenza per gli infetti, carico sociale assistenziale, gruppi di popolazione maggiormente a rischio, capacità di diffusione e di innesco di epidemie. In base a queste caratteristiche si può descrivere il problema di salute, definirne i costi (da mettere a confronto con quelli vaccinali) e stabilire l’obiettivo di un eventuale intervento di prevenzione vaccinale a carico del servizio pubblico di vaccinazione.  Anche la popolazione generale dovrebbe essere in grado di valutare questi stessi aspetti, per poi aderire in modo consapevole all’eventuale offerta di vaccinazione. Purtroppo in Italia i dati sulle notifiche ordinarie di malattie infettive, per le quali esiste un flusso informativo nazionale, non sono disponibili per il pubblico e quindi nessuno, al di fuori della ristretta cerchia degli addetti ai lavori, è in grado di farsi un’idea dell’opportunità di vaccinarsi o meno contro questa o quell’infezione. I dati sulle malattie dovrebbero generare una domanda di salute e la disponibilità di vaccini l’offerta di risposta. In realtà spesso il processo è inverso: la disponibilità di un nuovo vaccino (messo a punto su necessità internazionali e non necessariamente nazionali), impone la valutazione di utilizzo, senza che siano fissati specifici obiettivi di sanità pubblica su cui poi andare a valutare il programma di immunizzazione o rendicontare i benefici alla popolazione generale. Il fenomeno di esitazione vaccinale trova così facile terreno di crescita.

La situazione italiana è inoltre complicata dall’ampio margine di autonomia delle Regioni sui temi della salute, per cui sia l’organizzazione dei servizi di vaccinazione, sia l’offerta di vaccinazioni è articolata in modi differenti tra Regioni e Province Autonome e solo un’anacronistica legge di obbligo vaccinale garantisce per le vaccinazioni incluse lo stesso diritto alla prevenzione.  

Per le vaccinazioni non obbligatorie esiste una miriade di diverse scelte operative effettuate dalle diverse Regioni, per esempio: campagne di offerta vaccinale limitate nel tempo (finché ci sono i soldi!), differenti gruppi di popolazione invitati, richiesta di contributo economico alla vaccinazione da parte degli assistiti (ticket). Il tutto senza una valutazione di effetto, secondo metodi condivisi, per cui l’esperienza di una Regione non è di alcuna utilità per le altre.  

Sapere quante e quali persone siano state vaccinate in ogni zona del paese dovrebbe essere il compito dell’anagrafe vaccinale nazionale, istituita formalmente nel 2017 e con fondi stanziati nel 2019, ma di fatto non operativa ovunque e non pubblicamente consultabile. I dati della proporzione di vaccinati per singole Regioni e PA riportati sul sito del Ministero della Salute si basano ancora sulle autodichiarazioni, senza possibilità di verifica, e si aggiornano una volta ogni due anni. 

Il tempo del Covid-19 in cui ogni giorno venivano restituiti i dati nazionali sembra essere passato inutilmente (ne abbiamo parlato qui). Il problema dell’assenza di dati aggiornati e dettagliati sui vaccinati non è di poco conto, perché, per le infezioni che si trasmettono da una persona all’altra, la quota di persone immunizzate è un determinante fondamentale dell’epidemiologia. Ogni campagna di vaccinazione perturba la diffusione naturale dell’infezione e altera i rischi per le persone lasciate suscettibili. Quello che viene deciso in una Regione altera l’epidemiologia di tutte le altre.  L’utilizzo di modelli matematici permette di costruire scenari ed effettuare le scelte di politiche sanitarie più vantaggiose, ma non in tutte le aree del Paese sono disponibili competenze adeguate e se ci sono, pochissime sono coinvolte nei processi decisionali.

Che cosa potrebbe fare il NITAG?

Se ci si aspetta che il NITAG contribuisca efficacemente alla definizione e alla valutazione del programma nazionale vaccinale e non si limiti a considerare solo quanto di nuovo verrà proposto dalle case farmaceutiche (che per quanto di loro competenza fanno un lavoro indispensabile), sappiamo che si dovrà avvalere di dati non pubblici e frammentati e su limitate competenze di sanità pubblica. Per conquistare la credibilità delle raccomandazioni formulate sarà necessaria la massima trasparenza su tutte le discussioni (che dovrebbero essere pubbliche, come lo sono in diversi Paesi), sui dati disponibili, e sugli obiettivi raggiungibili, ricordando che il massimo beneficio di un programma di vaccinazione passa attraverso la sua organizzazione e non solo sulla scelta dei singoli prodotti.

Mettersi in grado di disporre di strumenti e dati di qualità e valutazioni autorevoli e condivisibili dovrebbe essere una priorità, soprattutto per chi nelle ultime occasioni di accordi internazionali ha privilegiato la scelta politica di voler promuovere la propria sovranità anche nel campo sanitario.

 Un’altra falsa credenza è che a convivere con questa condizione siano prevalentemente gli uomini: non solo non è così, ma gli studi hanno dimostrato che il sesso e il genere influenzano sia la sintomatologia che i vissuti delle persone con ADHD. Nelle donne questa neurodivergenza è però ancora scarsamente studiata e conosciuta. Ne abbiamo parlato con Dora Wynchank, medica psichiatra che, collaborando con il centro PsyQ nei Paesi Bassi e con la Fondazione DIVA, si sta dedicando allo studio e alla comunicazione dell’ADHD nelle donne adulte.  

Per parlare di diagnosi mediche, si può usare un linguaggio che separi la condizione dalla persona (es. donna con ADHD), o uno che invece la integri nella sua identità (es. donna ADHD). Quale preferisce usare?

Personalmente preferisco riferirmi a donne “con” o “che convivono con” ADHD. 

Vada per “donne con ADHD”. Come mai è importante parlarne? 

Innanzitutto, perché l’ADHD è stata erroneamente considerata una condizione unicamente infantile fino a circa vent’anni fa. Anche quando ci siamo accorti che spesso i sintomi persistevano nell’età adulta, abbiamo continuato a considerarla prerogativa del genere maschile. Oggi sappiamo che le donne con ADHD esistono e hanno sintomi diversi rispetto agli uomini. 

Le giovani adulte vengono però diagnosticate con anni di ritardo rispetto agli uomini. È probabile che in molti casi l’ADHD non venga mai riconosciuta, mentre in altri la diagnosi avviene solo durante la perimenopausa, ovvero il periodo che precede la menopausa, quando i livelli di estrogeni calano, aggravando i sintomi. 

Qual è la ragione di questo ritardo diagnostico?

In buona parte per via della credenza, ancora diffusa, che l’ADHD sia una condizione maschile. C’è poi la questione della sintomatologia. Nelle donne, i sintomi sono sia più “mascherati” sia più frequentemente accompagnati da ansia e depressione, che possono ostacolare il loro riconoscimento.    

Qual è la ragione di questa differenza di genere?

È la conseguenza di fattori sia biologici che socioculturali. Fin da bambine, le donne vengono educate a essere calme, gentili e rispettose, diventando più prone a trovare strategie compensatorie e a interiorizzare i sintomi di iperattività e impulsività.

Ci sono poi anche delle differenze biologiche. Alcuni studi hanno dimostrato che il sesso biologico determina l’attivazione di aree diverse del cervello nelle persone con ADHD. Anche la componente ormonale è fondamentale: alti livelli di estrogeni, i principali ormoni femminili, migliorano la concentrazione e il controllo degli impulsi. I livelli di estrogeni però fluttuano costantemente sia durante il ciclo mestruale che nelle diverse fasi della vita (es. pubertà, gravidanza, menopausa), portando a variazioni nei sintomi dell’ADHD. 

Tutto questo che effetto ha sul comportamento? 

Rispetto agli uomini, le donne hanno più frequentemente la forma inattentiva di ADHD, che si manifesta con dimenticanze frequenti, difficoltà nell’organizzazione e distraibilità. Spesso sembra che stiano “sognando ad occhi aperti”. Le pazienti possono quindi apparire molto calme o essere etichettate come lente o poco intelligenti. 

Nell’immaginario collettivo, una persona con ADHD non riesce a stare ferma per più di cinque minuti. Per le donne, quindi, non è così? 

In realtà, la maggior parte delle donne con ADHD presentano anche i sintomi di iperattività, che è però interiorizzata. Hanno un’attività mentale frenetica, con pensieri molto caotici. Nelle conversazioni, spesso passano da un argomento ad un altro con molta rapidità. Le emozioni provate possono essere molto intense e improvvise. 

Quali sono le loro difficoltà nella vita quotidiana?

Fanno spesso fatica a organizzare la propria giornata. Non avendo una corretta percezione del tempo, arrivano in ritardo agli appuntamenti oppure organizzano troppe attività tutte insieme. Procrastinano le mansioni più impegnative e non rispettano le scadenze, ricevendo per esempio penali per non aver pagato le bollette in tempo. Hanno difficoltà a essere produttive ed efficienti, le loro case possono essere molto disordinate.

La società, però, ancora si aspetta ancora spesso che le donne gestiscano i lavori domestici, magari mentre si prendono cura alla perfezione dei figli o dei genitori anziani. Se tutto questo si combina con l’ADHD, il carico di sofferenza può essere molto pesante da sostenere.  

Come se la cavano nello studio e nel lavoro? 

L’università spesso è un grande scoglio, perché l’organizzazione individuale diventa preponderante. Studentesse anche molto brillanti potrebbero ottenere risultati al di sotto delle loro capacità. Potrebbero non concludere il primo anno, cominciare un altro percorso per poi interromperlo di nuovo. Sul lavoro frequentemente ricoprono mansioni troppo semplici per il loro potenziale o hanno conflitti con i propri superiori per via dei loro sbagli. 

Una donna con ADHD è quindi destinata a non raggiungere mai i suoi obiettivi? 

Non è così. Molte donne imparano a compensare i propri sintomi. Potrebbero diventare molto rigide con sé stesse e tendere al perfezionismo per la paura di scivolare nel caos. Potrebbero quindi riuscire a performare correttamente in alcune sfere della loro vita, ma non tenerne sotto controllo altre. Anche questo, però, dipende dalle fasi della vita: molte donne che sono diventate molto brave a gestire i propri sintomi smettono di esserlo durante la menopausa, quando i livelli di estrogeni si abbassano. 

Come vengono giudicate da chi si accorge delle loro difficoltà senza conoscerne le causa?

Pigre, caotiche, disorganizzate, incompetenti, demotivate nello studio e nel lavoro. 

Temo che loro pensino lo stesso di sé stesse. 

Hanno spesso un’autostima molto bassa. Hanno accumulato molte esperienze di fallimento, si sono sentite rimproverate molte volte per le loro mancanze. Come dicevo prima, ansia e depressione sono conseguenze molto frequenti. 

Ci hai detto che la diagnosi nelle donne con ADHD è spesso tardiva. Quali sono le conseguenze? 

In assenza di una diagnosi e di un supporto terapeutico, molte donne con ADHD provano ad autoregolarsi come riescono. Tra le dinamiche più comuni ci sono l’eccessivo consumo di caffeina, l’utilizzo di sostanze psicoattive e il binge eating, che è un disturbo alimentare caratterizzato da abbuffate incontrollate. 

E poi, a volte, la diagnosi arriva. Quali emozioni porta con sé?

Solitamente c’è una prima fase di lutto, ossia il rimpianto di come sarebbe potuta essere la loro vita se solo avessero avuto prima questa consapevolezza. Poi arriva il sollievo, hanno finalmente capito che la colpa dei loro fallimenti non è loro, che non sono né stupide né incompetenti. E infine la speranza che la psicoterapia e i trattamenti farmacologici possano aiutarle. 

Una nostra lettrice potrebbe essersi riconosciuta nelle tue parole. Cosa le consiglieresti? 

Prima di tutto di informarsi su cosa sia questa condizione. Per esempio, è importante sapere che non tutto è negativo quando si parla di ADHD. Le persone con questa condizione sono spesso socievoli, interessanti, avventurose e molto empatiche. Hanno un modo di pensare creativo e fuori dagli schemi. Online esistono molte risorse, come ADHD Powerbank, un sito di informazione creato da me e dalla dottoressa Sandra Kooij.
Le raccomanderei poi di rivolgersi a un’associazione di pazienti, come per esempio l’Associazione Italiana Famiglie ADHD (AIFA) APS.

«Dal punto di vista scientifico, non c’è motivo di allarme», rassicura Fabrizio Montarsi, responsabile del Laboratorio di entomologia sanitaria dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie (IZSVe). «Il virus West Nile circola in Italia in modo stabile dal 2008, con stagioni di maggiore o minore incidenza. Nel 2022, per esempio, abbiamo registrato quasi seicento casi umani, con diverse decine di decessi, concentrati soprattutto nei gruppi a rischio. Oggi i numeri sono ancora contenuti, e sebbene sia necessario mantenere un costante monitoraggio, parlare di emergenza generalizzata è fuorviante».

Diffusione e stabilizzazione del West Nile: vettori naturali, stagionalità e impatto climatico

Il virus West Nile, trasmesso dalle zanzare del genere Culex, è stato identificato per la prima volta in Italia nel 1998, nei cavalli. Dal 2008 al 2015 si assiste alla sua progressiva diffusione nell’essere umano, con casi particolarmente concentrati nelle regioni del Nord-Est. Negli anni successivi, il virus raggiunge molte altre aree del Paese: già durante la stagione estiva del 2018 se ne dimostra la circolazione in più di quaranta provincie italiane, comprese quelle di Roma e Latina.

Anche livello europeo, la diffusione del virus West Nile è ampia. Le analisi del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC) notificano oltre 1.400 casi nel 2024, in almeno 19 Paesi europei e 212 regioni. Oltre all’Italia, si registrano regolarmente focolai estivi in Paesi come Grecia, Croazia, Spagna, Francia, Austria, Bulgaria e Slovenia.

Negli Stati Uniti il virus West Nile è presente nella popolazione dal 1999. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano in totale oltre sessantamila casi umani, con 3.134 decessi attribuiti a complicanze gravi.

Ogni anno, il picco delle infezioni si raggiunge nei mesi in cui le zanzare sono più attive, ovvero tra luglio e settembre. È proprio in piena estate, quando le giornate si allungano e le temperature restano alte anche di sera, che il virus trova le condizioni ideali per circolare. «Il meccanismo di diffusione del virus è legato ai suoi vettori naturali», aggiunge Montarsi. «West Nile arriva con gli uccelli migratori dall’Africa centrale, che svernano in aree umide, dove le zanzare abbondano. Queste, pungendo uccelli stanziali e successivamente l’uomo o i cavalli, permettono la circolazione locale del virus, che ha trovato condizioni ambientali idonee per stabilizzarsi. La presenza di ambienti umidi e temperature favorevoli stanno infatti contribuendo a far sì che il virus diventi endemico in gran parte del territorio nazionale».

A influenzare la modalità e i tempi di circolazione del virus West Nile è anche il cambiamento climatico, il cui impatto è sempre più rilevante nella diffusione di malattie tropicali in zone temperate. «Con il riscaldamento globale, parlare di malattie “solo tropicali” è sempre meno realistico», spiega Montarsi. «L’aumento delle temperature allunga il periodo di attività delle zanzare già dalla primavera fino a inizio autunno, e modifica le rotte migratorie degli uccelli. Questo apre anche alla comparsa in Europa di altre malattie trasmesse da zanzare, come dengue e chikungunya, che hanno dinamiche diverse: la dengue, ricordiamo, si trasmette da umano a umano, tramite zanzara tigre, una specie ancora più dipendente dal clima».

Sorveglianza, prevenzione e ricerca scientifica

Per affrontare questo quadro epidemiologico in evoluzione esiste un sistema di sorveglianza che coinvolge istituzioni, centri di ricerca e presìdi territoriali. L’obiettivo è quello seguire da vicino la circolazione del virus e intervenire tempestivamente quando necessario. In Europa è l’European Centre for Disease Prevention and Control a coordinare la rete di sorveglianza epidemiologica delle malattie infettive: raccoglie dati aggiornati, agevola lo scambio di informazioni tra Paesi e aggiorna le linee guida per prevenire e controllare queste infezioni. In Italia, il lavoro è distribuito tra più attori. Gli Istituti Zooprofilattici analizzano i campioni biologici da vettori e animali, contribuendo a tracciare l’andamento del virus e a orientare gli interventi di sanità pubblica. Parallelamente, l’Istituto Superiore di Sanità guida la sorveglianza epidemiologica sull’uomo, mentre il Ministero della Salute definisce le strategie di prevenzione e coordinamento a livello nazionale.

Dal 2020 è in vigore il Piano nazionale di prevenzione, sorveglianza e risposta alle Arbovirosi, un documento quadro pensato per armonizzare metodi e tempi di intervento in tutto il Paese, non solo per il West Nile ma anche per altre malattie trasmesse da insetti. Il Piano stabilisce procedure condivise per individuare il virus e per attivare rapidamente misure locali in caso di necessità. Finora ha funzionato: ha permesso di ridurre il rischio di focolai estesi e di attivare tempestivamente campagne di disinfestazione mirate, oltre a iniziative di informazione rivolte alla popolazione. In assenza di un vaccino approvato per l’uso umano contro il virus West Nile, la prevenzione rimane infatti la strategia principale per limitarne diffusione e danni sanitari.

«Per ridurre il rischio di contagio è fondamentale agire sul vettore, la zanzara», avverte Fausto Baldanti, professore di Microbiologia e Direttore Unità di microbiologia e virologia IRCCS Policlinico San Matteo, centro di riferimento per malattie infettive emergenti. «Le campagne di disinfestazione sono fondamentali, ma la prevenzione è una responsabilità condivisa con i cittadini, che sono garanti degli spazi privati». Gli accorgimenti da adottare sono semplici, ma fanno la differenza: eliminare i ristagni d’acqua (anche nei sottovasi, dove le zanzare depongono le uova), usare repellenti e zanzariere, soprattutto la sera, e indossare abiti lunghi e chiari per ridurre le punture.

Sul fronte della ricerca, anche grazie ai fondi del PNRR e della Commissione europea, l’Italia ha avviato progetti strategici nel campo delle malattie infettive trasmesse da artropodi. In particolare, l’Università di Pavia è capofila di due progetti dedicati alle infezioni emergenti, incluse quelle trasmesse da zanzare: InfAct, che coinvolge oltre 25 istituzioni (tra cui ISS e CNR) e punta a individuare nuovi bersagli molecolari e strategie di diagnosi e cura, e Inflame, che si concentra sui flavivirus come West Nile, Dengue, Zika, con l’obiettivo di produrre anticorpi monoclonali in grado di bloccare l’infezione.

Quadro clinico, gruppi a rischio e sicurezza delle donazioni

La buona notizia è che, nella stragrande maggioranza dei casi, l’infezione da West Nile passa inosservata o provoca solo sintomi lievi. Secondo le stime, circa l’80% delle persone infettate non sviluppa alcun disturbo, mentre nel restante 20% compaiono sintomi simili a quelli di un’influenza, come febbre, spossatezza, e dolori muscolari. Meno dell’1% dei casi evolve in forme più gravi, le cosiddette neuro-invasive, che colpiscono il sistema nervoso centrale e possono causare danni seri o addirittura mettere a rischio la vita. In questi casi è fondamentale un intervento medico tempestivo. «L’età è uno dei fattori che più incidono sull’evoluzione della malattia», spiega Baldanti. «Le persone anziane sono più esposte, perché con l’avanzare dell’età il sistema immunitario diventa meno efficiente. Ma anche chi ha già un sistema immunitario indebolito, per esempio dopo un trapianto, o in caso di terapia con farmaci immunosoppressori come i corticosteroidi, corre un rischio maggiore di sviluppare complicanze».

Poiché il virus, nella maggior parte dei casi, circola nell’organismo in forma asintomatica, esiste il rischio che un donatore di sangue lo trasmetta inconsapevolmente. Per questo, uno degli aspetti più critici emersi finora, soprattutto per i soggetti più vulnerabili, riguarda la sicurezza delle donazioni. «Per minimizzare questo rischio, l’Italia ha adottato un sistema di screening molecolare obbligatorio nelle zone in cui la circolazione del virus è accertata», conclude Baldanti. «Le sacche di sangue vengono sottoposte a test specifici per identificare la positività, e i donatori asintomatici o che sono stati potenzialmente esposti vengono esclusi temporaneamente dalla donazione». Il test utilizzato si chiama NAT, acronimo di Nucleic Acid Testing, e permette di individuare il materiale genetico del virus anche in assenza di sintomi. Lo screening è attualmente obbligatorio nelle 31 province italiane in cui è accertata la circolazione del West Nile e rappresenta un presidio essenziale per la sicurezza trasfusionale. In una nota diffusa dal Centro Nazionale Sangue, la direttrice Luciana Teofili dichiara: «Il sistema di sorveglianza epidemiologica dei donatori è tarato ed efficace, tanto che nessun paziente italiano è stato contagiato dal West Nile Virus con una trasfusione».

Sfruttando i registri sanitari nazionali, il team di ricerca ha stimato la quantità totale di alluminio ricevuta con i vaccini nei primi due anni di vita, con dosi incrementali fino a 4,5 milligrammi, e ne ha valutato l’associazione con 50 malattie croniche: 36 autoimmuni (tra cui diabete di tipo 1, lupus eritematoso sistemico, celiachia, psoriasi e morbo di Chron), 9 disturbi atopici o allergici (tra cui asma, dermatite atopica, rinite allergica e allergie alimentari) e 5 disturbi del neurosviluppo, tra cui quelli dello spettro autistico e l’ADHD. Dall’analisi non emerge alcun aumento di rischio per le patologie considerate e, anche nei bambini che hanno ricevuto le dosi più alte di alluminio, l’incidenza di queste malattie appare sovrapponibile al resto della popolazione. «È uno studio molto solido», commenta Paolo D’Ancona, dirigente di ricerca dell’Istituto Superiore di Sanità. «Conferma che l’alluminio contenuto nei vaccini, se somministrati secondo le indicazioni, non porta ad accumulo né è associato a rischi per un ampio spettro di condizioni. E rafforza le evidenze scientifiche contro le informazioni fuorvianti sui presunti pericoli degli adiuvanti».

Dall’alluminio all’mRNA, ciò che alimenta i timori sui vaccini 

I sali di alluminio sono usati da decenni nei vaccini inattivati e ricombinanti per potenziare la risposta immunitaria, e sono quindi presenti in una serie di preparazioni comuni, come quelli contro difterite, tetano e pertosse (DTPa), Haemophilus influenzae tipo b, pneumococco (PCV), epatite A e B. Pur considerati sicuri, riemergono ciclicamente timori sui suoi effetti neurotossici e su un possibile aumento del rischio di patologie croniche. L’alluminio è inoltre da tempo uno dei bersagli delle campagne antivacciniste, che spesso descrivono gli adiuvanti vaccinali come metalli pesanti tossici. Ma le perplessità sulle vaccinazioni riguardano anche una serie di altri temi, già messi a fuoco dalla comunità scientifica: dal legame tra vaccino MPR e autismo alle accuse contro il conservante thimerosal, fino ai sospetti sul “sovraccarico vaccinale”. Nonostante nessuna di queste associazioni abbia trovato conferma nelle ricerche epidemiologiche su larga scala, queste teorie persistono e alimentano la diffidenza.

«Durante l’emergenza COVID-19, ai dubbi classici si sono aggiunti quelli legati ai vaccini a mRNA, sia per la rapidità con cui sono stati sviluppati che per il meccanismo di produzione, che ha destabilizzato il rapporto abituale con la scelta consapevole, anche perché c’era l’obbligo vaccinale», prosegue D’Ancona. «Il percorso di valutazione, che normalmente si allunga nel tempo, si è compresso e sovraesposto sui media. Molti hanno interpretato la rapidità di sviluppo e approvazione come segnale di scarsa sicurezza, nonostante gli standard fossero rigorosi. In situazioni emergenziali, se mancano comunicazioni chiare e trasparenti, le perplessità crescono in modo esponenziale».

Negli ultimi anni, la propensione a vaccinarsi sembra aumentata. L’ultimo rapporto Censis, I nuovi tratti della cultura della vaccinazione in Italia, presentato a luglio 2025, stima che la piena fiducia nei confronti della vaccinazione negli ultimi dieci anni sia quasi raddoppiata, passando dal 22% del 2014 al 43% del 2024. Quasi il 60% degli intervistati ritiene oggi più rischioso non vaccinarsi che correre eventuali effetti collaterali, e oltre la metà sarebbe disposta a ricevere una dose aggiuntiva se questa aumentasse la protezione. 

Fiducia, disinformazione e scelte politiche: il lungo percorso della prevenzione

Eppure, nonostante questi segnali positivi, la percezione resta ambivalente. Il 42% del campione considera le informazioni sui vaccini abbondanti ma “confuse e contraddittorie”, e sono ancora presenti dubbi sulla sicurezza e sull’efficacia. La fiducia, più che nelle strutture pubbliche, si concentra su figure individuali: il 71,7% cita il medico di base come principale punto di riferimento, mentre solo il 20% indica i servizi vaccinali delle ASL.

«Negli ultimi anni le coperture sono migliorate, grazie anche all’introduzione dell’obbligo nel 2017, che ha spinto molti genitori inizialmente esitanti», aggiunge Daniel Fiacchini, dirigente medico del Dipartimento di Prevenzione di Ancona e membro della giunta nazionale SItI, «ma quella misura, pur efficace nell’aumentare i numeri, non ha risolto il nodo della fiducia, che resta centrale». Spesso, le criticità principali sono due: conoscenze confuse e un rapporto discontinuo con il Sistema Sanitario Nazionale. «Finché l’ASL chiama i genitori per le vaccinazioni pediatriche, il sistema funziona. Ma per adolescenti, adulti e anziani, il contatto diretto è scarso», prosegue Fiacchini. «Diventa quindi prioritario potenziare l’offerta e la formazione degli operatori, che devono ricordare ai cittadini quali vaccini esistono, perché sono sicuri e perché valgono. A queste difficoltà che cerca di rispondere il Piano nazionale di prevenzione vaccinale, che punta anche sulla formazione degli operatori e su comunicazioni coerenti, per evitare messaggi contraddittori che alimentano la sfiducia». 

In questo scenario si inseriscono anche le recenti scelte italiane sulle regole che governano le emergenze sanitarie internazionali. La decisione dell’Italia di non aderire ai nuovi emendamenti al Regolamento Sanitario Internazionale (RSI) dell’OMS, insieme all’astensione sul cosiddetto Pandemic Agreement, rischia secondo alcuni di aumentare la diffidenza verso gli organismi sovranazionali che si occupano di salute pubblica. «Queste scelte si inseriscono in un clima già polarizzato e possono contribuire a rafforzare la percezione di frammentarietà delle istituzioni, indebolendo la fiducia pubblica nelle strategie di prevenzione», avverte Fiacchini. 

Il Regolamento Sanitario Internazionale è uno strumento giuridicamente vincolante per prevenire e gestire la diffusione globale delle malattie infettive. Nato nel 1951 e aggiornato l’ultima volta nel 2005 dopo l’epidemia di SARS, è rimasto per quasi vent’anni invariato, pur essendo al centro della risposta a crisi come Ebola e COVID‑19.

Fra le principali novità del nuovo testo: una definizione comune di “emergenza pandemica”, per chiarire quando scatta l’allerta internazionale; l’obbligo di notificare entro 24 ore nuovi rischi sanitari potenzialmente rilevanti per la salute pubblica globale; l’impegno dell’OMS di facilitare l’arrivo rapido e in quantità eque di vaccini, farmaci e test diagnostici ai Paesi che ne hanno bisogno, così come quello di fornire finanziamenti sostenibili ai Paesi a basso reddito.

Un articolo pubblicato sul Journal of Law, Medicine & Ethics (Cambridge University Press) riassume e analizza criticamente gli emendamenti recentemente approvati, descrivendoli come un possibile “nuovo capitolo” per il diritto sanitario globale. Gli autori ricordano come il documento, nato come strumento tecnico-operativo, stia assumendo una funzione più politica, con l’integrazione esplicita di principi di equità e cooperazione.

L’Italia è stata l’unico Paese europeo a rifiutare gli emendamenti, seguendo la linea di Washington. La decisione, giustificata dal Governo come una manovra per difendere la sovranità nazionale, lascia il nostro Paese fuori dal gruppo che definirà regole e procedure future, pur dovendo comunque rispettare gran parte delle disposizioni, come previsto dal testo del 2005.

Sul fronte del Pandemic Agreement, adottato alla 78ª Assemblea Mondiale della Sanità a maggio 2025, Roma ha scelto invece l’astensione, posizione condivisa con soli dieci Paesi, fra cui Russia, Israele e Iran. Centoventiquattro, invece, i Paesi favorevoli. L’accordo è frutto di tre anni di negoziati, e mira a garantire una risposta più tempestiva ed equa alle pandemie future. Garantisce, per esempio, che i vaccini arrivino rapidamente ai Paesi più vulnerabili, favorisce la condivisione di dati su patogeni, vaccini e farmaci e introduce un approccio One Health. I dettagli operativi del documento saranno negoziati entro il 2026 da un gruppo di lavoro intergovernativo.

Un editoriale di Nature sottolinea come l’accordo segni un passo storico per garantire una risposta globale coordinata e stringente a future crisi sanitarie, ma allo stesso tempo avverte che il suo successo dipenderà dalla ratifica di almeno sessanta Paesi e dalla capacità di far rispettare il diritto internazionale, richiamando la necessità di cooperazione e fiducia reale tra governi, aziende farmaceutiche e comunità scientifica.

«La posizione dell’Italia è più politica che pragmatica», commenta Gianni Rezza, già direttore della Prevenzione sanitaria del Ministero della Salute e oggi docente all’Università Vita-Salute San Raffaele. «Non credo che esista un rischio concreto di perdita di sovranità per chi aderisce. L’OMS non può imporre lockdown, vaccinazioni obbligatorie o altre misure ai singoli Stati. Questi documenti, anche se inizialmente ambiziosi, sono stati molto discussi e ammorbiditi: alla fine, gli Stati restano liberi di decidere». Una posizione confermata anche da Reuters – oltre che dall’OMS stessa - che ha smentito le teorie sui poteri coercitivi dell’Organizzazione.

Le conseguenze concrete della posizione italiana sembrano riguardare soprattutto il peso politico più che la gestione sanitaria immediata. «Nel breve periodo cambia poco, perché l’Italia può contare su altre reti e strumenti, come i procurement europei o i piani pandemici nazionali, che andranno aggiornati entro il 2025», aggiunge Rezza. «Diversi, invece, sono i passaggi degli emendamenti al Regolamento Sanitario Internazionale che prevedono l’adozione di strumenti più concreti, quali le autorità previste per la sua attuazione. In questo caso noi continueremo a fare parte dell’OMS, rispettando il Regolamento del 2005, ma non partecipando alle riunioni di coordinamento delle autorità stesse. Il timore è che rischieremo in questo modo di contare di meno. E se in futuro venissero introdotti strumenti come un Green Pass internazionale per la libera circolazione, i cittadini italiani dovrebbero comunque adeguarsi alle regole fissate dagli Stati che hanno adottato l’accordo, altrimenti rischierebbero limitazioni negli spostamenti».

L’Ocse (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) a fine 2024 ha riportato che il 35% degli adulti italiani, tra i 16 e 65 anni di età, può essere definito come analfabeta funzionale, mentre la media Ocse è del 26%. Quindi oltre un terzo degli italiani sa leggere, ed esprimersi in modo sostanzialmente corretto, ma non è in grado di raggiungere un adeguato livello di comprensione e analisi di un discorso complesso, di articoli di giornale, regolamenti o bollette. Si trova in difficoltà nell’esecuzione di calcoli matematici semplici, come gli sconti in un negozio, la tenuta della contabilità casalinga, o nell’utilizzo degli strumenti informatici. Sconta una conoscenza superficiale degli eventi storici, politici, scientifici, sociali ed economici. Il fenomeno è trasversale e interessa l’intera popolazione italiana (e non solo) seppur con distribuzione diversa per età, profilo socio-economico, regione di residenza. Situazione preoccupante pensando alla creazione, la circolazione e la disponibilità a credere a notizie false in un’epoca di potere dei social network, in particolare, alla disinformazione legata ai temi medico sanitari in una popolazione già analfabeta in tema di salute. 

Certo, Non è mai troppo tardi per migliorare, come ha dimostrato l’attività del maestro Alberto Manzi, che in televisione agli inizi degli anni ’60 insegnava al 10% di italiani analfabeti a comprendere lettere e numeri, a comporre parole e frasi, a fare i conti della spesa o della retribuzione delle ore lavorate, a leggere. Si stima che circa un milione e mezzo di italiani e italiane siano riusciti a prendere la licenza elementare grazie alla trasmissione. 

Trent’anni più tardi, l’autorevole linguista Tullio De Mauro si adoperò per il recupero e il contenimento dell’analfabetismo funzionale, purtroppo dimenticato presto dai responsabili della cultura e delle politiche educative italiane. 

Cominciamo dalla literacy

Oggi però più che sostenere l’alfabetismo o al contrario contrastare l’analfabetismo funzionale (visto che tutti, più o meno, vanno a scuola), dovremmo garantire e potenziare lo sviluppo della literacy: «l’insieme di competenze che utilizzano le capacità di identificare, comprendere, interpretare, creare, comunicare e computare utilizzando materiale scritto derivante da vari contesti. Literacy identifica un apprendimento continuo nelle persone quando tendono ai loro traguardi, allo sviluppo della loro conoscenza e delle loro potenzialità e alla piena partecipazione alla vita delle comunità e delle società» secondo la definizione dell’UNESCO. 

Così intesa, l’alfabetizzazione non è un processo passivo ma attivo, l’esito, anche inconsapevole quando si è esposti, di un’azione programmata, continua, appropriata, di relazione. È per esempio nell’ambito della genitorialità lo strumento della lettura ad alta voce ancor prima della nascita, perché leggere con una certa continuità ai bambini ha una positiva influenza sul loro sviluppo intellettivo, linguistico, emotivo e relazionale, con effetti significativi per tutta la vita adulta. È dare spazio alla tanto osteggiata educazione all’affettività e alla sessualità (Comprehensive Sexuality Education) a partire dal nido per prevenire la disinformazione (anche dei genitori ed educatori) e contrastare fenomeni come la violenza di genere e il cyberbullismo. È combattere l’illiteracy.

Nasce la health literacy

Negli anni ‘70, relativamente alla capacità delle persone di leggere e comprendere materiale scritto di tipo sanitario, è emerso il concetto di health literacy (alfabetizzazione sanitaria). Ovviamente non solo in Italia, sebbene da noi in ritardo rispetto ad altri Paesi. Una buona idea di cosa voglia dire per la realtà italiana la health literacy ce la danno due progetti dedicati: quello del Centro di Documentazione per la Promozione della Salute della Regione Piemonte e quello dell’Azienda Unità Sanitaria Locale di Parma. Da entrambe queste fonti si ricava che in fondo la health literacy è in estrema sintesi un aggiornamento della vecchia educazione sanitaria ed è finalizzata ad aiutare le persone a fare le migliori scelte personali, sia in tema di prevenzione e promozione della salute che di coinvolgimento quando pazienti (engagement) nella gestione del percorso di cura. 

Il concetto di health literacy è naturalmente evoluto verso una dimensione non più solo individuale, come si ricava anche da questa recente definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: «l’insieme delle conoscenze e delle competenze personali che si accumulano attraverso le attività quotidiane, le interazioni sociali e attraverso le generazioni. Le conoscenze e le competenze personali sono mediate dalle strutture organizzative e dalla disponibilità di risorse che consentono alle persone di accedere, comprendere, valutare e utilizzare informazioni e servizi in modo da promuovere e mantenere una buona salute e un buon benessere per sé e per chi le circonda».

Ma il concetto di health literacy  è andato via via ulteriormente ampliandosi nella definizione e nei contenuti in virtù della complessità delle conoscenze acquisite, anche in campo sanitario, e dell’aumento dei diritti negati per la salute ovunque nel mondo: le disuguaglianze della salute in termini di deprivazione socioeconomica, livelli educazionali e standard di vita materiale. È il concetto della public health literacy, imposto drammaticamente dalla illiteracy, non solo nazionale, smascherata dalla pandemia di Covid-19. È la condizione attraverso la quale persone e gruppi possono ottenere, processare, comprendere, valutare e mettere in pratica le informazioni necessarie per rendere le decisioni di sanità pubblica utili per la comunità. Quella condizione a cui non eravamo preparati - e non lo siamo neppure ora.

Infine, la public health literacy

Con la public health literacy si fa, quindi, un ulteriore passo avanti da quelle che sono le prestazioni aderendo alle quali si presume migliori lo stato di salute delle singole persone (quello della health literacy) per arrivare ad assumere attitudini e obiettivi di salute collettivi nell’ambito di una comunità. È quindi un coinvolgimento, un allargamento anche delle responsabilità nell’ambito di un modello sociale di salute: la comunità deve essere consapevole che ci sono determinanti sociali che influenzano il benessere e lo stato di salute e deve agire di conseguenza. Il sistema sanitario per essere adeguato dovrebbe essere in grado di ridurre le disuguaglianze sociali e le relative cause anche in tema di salute. Serve, quindi una comunità alfabetizzata in grado di monitorare e tutelare il proprio stato di salute. La salute, in quanto bene comune, è indivisibile: la salute degli uni dipende da quella di tutti gli altri (e il concetto di One Health, parola d’ordine oggi di moda, ma non per questo meno vera, lo estende all’intero pianeta e a tutte le relazioni tra ogni forma di vivente). Quindi, in questo senso la public health literacy va intesa come uno dei livelli di garanzia della sanità pubblica del servizio sanitario universalistico.

Accanto alla dimensione sociale della salute la public health literacy deve includere anche la dimensione programmatoria e organizzativa dei processi di tutela della salute. Nel mondo reale le risorse per questi processi sono limitate, a partire dal personale di cui si può disporre. La loro gestione deve mantenere in equilibrio i tre macrolivelli assistenziali: la assistenza ospedaliera, la assistenza territoriale e le attività di prevenzione e promozione della salute. Storicamente esiste uno sbilanciamento a favore del ruolo degli ospedali, spesso sviluppati in modo ipertrofico e dispersivo benché si sappia che le risposte ai problemi della cronicità stanno altrove. 

In sostanza, come la health literacy dovrebbe aiutare le migliori scelte individuali, così la public health literacy dovrebbe aiutare a fare le migliori scelte di politica sanitaria. 

Una tenera utopia?

Purtroppo tutto questo è una tenera utopia, ma essenziale per proseguire e perorare la causa. La casa della comunità, la casa del bene comune, che potrebbe essere la sede ideale e privilegiata della scuola sul campo di public health (di tutti gli ordini da quella d’infanzia a quella degli studi superiori in public health) trova difficoltà a operare. Eppure, già dal 23 maggio 2022 un decreto ministeriale prevede che ogni 40-50 mila abitanti sia costituita una Casa della comunità, cioè un «luogo fisico di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria e socio-sanitaria». E nel Pnrr sono previste risorse per edificarle laddove non esistano (un po’ meno per dotarle del personale necessario).
Per far funzionare le Case della Comunità serve, però, una politica matura, una cultura di sanità pubblica che fiorisca diffusa libera e indipendente da vincoli politici o di categoria (quindi anche da università, ordini professionali, rappresentanze ristrette) e che sia condivisa coi cittadini e le cittadine. Una cultura che dovrebbe mirare sia a riequilibrare i livelli di salute tra i vari gruppi sociali sia a riequilibrare il peso tra servizi territoriali (Distretti e Dipartimenti di prevenzione) e servizi ospedalieri.

Dove queste condizioni non esistono, e quindi nella grande maggioranza delle Regioni,  vanno create progressivamente, anche attraverso decreti come quello sulla assistenza ospedaliera (il DM 70 del 2015) e quello sulla assistenza territoriale (DM 77 del 2022) che però vanno contestualizzati e  applicati con il sostegno di iniziative che aumentino la public health literacy e quindi la competenza sui temi della sanità pubblica a tutti i livelli e in tutti gli ambienti (politica e media compresi).

Questo tema della literacy ricorre anche in alcuni dei documenti e appelli per il rilancio del Servizio Sanitario Nazionale che periodicamente si affacciano alla ribalta dell’attenzione pubblica e che anche Scienza in rete ha segnalato. Al punto 10 di quello degli scienziati ci si domanda retoricamente se i cittadini siano consapevoli della complessità del tema salute e abbiano gli strumenti per essere protagonisti. A questa domanda il documento risponde che: «rendere i cittadini protagonisti in ambito sanitario necessita di un grande investimento - di portata strategica, e prevalentemente culturale - per aumentare le loro conoscenze scientifiche e la consapevolezza di come tutelare la loro salute. Questo potrebbe consentire ai cittadini di comprendere come le politiche ambientali, urbane, industriali, del territorio, sono determinanti fondamentali nella tutela e nella promozione della loro salute, e uscire dalla diade fideismo-negazionismo. Per il punto precedente e per questo, il Servizio Sanitario Nazionale può essere uno straordinario promotore di cultura e di iniziative intersettoriali, se tutti lo sosteniamo come patrimonio condiviso».

Invece al punto 5 dei principi di rilancio del SSN proposti con una forte impronta aziendalista da un gruppo di esperti del settore, di istituti e università nazionali, si afferma che: «la partecipazione intesa come capacità dei cittadini singoli e/o organizzati, di orientare il sistema in modo che soddisfi i loro bisogni, rimane fondamentale per sviluppare ownership collettiva e per mantenerne la natura di fattore di coesione sociale. L’empowerment del cittadino sano e del paziente inizia con un lavoro attivo: a) sulla sua literacy sanitaria; b) sulla sua conoscenza del SSN, inteso come bene collettivo che offre vantaggi, ma dentro regole e perimetri che la comunità si è data; c) sul sostegno alla elaborazione dei lutti nei passaggi di stadi di salute nel corso della vita, per generare aspettative adulte, fondamentali per l’aderenza alle terapie e ai corretti stili di vita».

L’ultimo in ordine di tempo, il documento della SCOSSA (La Società Civile Sostiene il Servizio Sanitario nazionale) non fa esplicito riferimento alla public health literacy, ma alle priorità espresse dalla popolazione, alla salute come bene comune, alle evidenze scientifiche come base di conoscenza. Un approccio più avanzato, dunque, che mira attraverso la literacy a un community health empowerment, cioè al miglioramento del benessere di salute delle comunità attraverso una crescita della consapevolezza nelle scelte.

A chi tocca? 

La cerimonia di apertura delle Olimpiadi di Londra, nel luglio 2012, ha scelto di includere tra i valori fondanti della società inglese il servizio sanitario nazionale, rappresentato dal personale sanitario impegnato in un balletto insieme ai pazienti tra le corsie di un ospedale. Cerimonia kitsch, d’accordo, ma con una forza che finora è mancata al nostro sistema sanitario, che non ha mai dedicato competenze e risorse per portare a tutte le persone che vivono in questo Paese la consapevolezza dei suoi principi universalistici. Una mancanza che scontiamo ogni giorno di più. 

Tuttavia, se siamo d’accordo sul ruolo fondamentale della health literacy e della public health literacy rimane a questo punto aperta una domanda fondamentale: chi, dove e come deve impegnarsi a diffonderle e migliorarle?

Al contempo, all’“età dell’oro” della scoperta antibiotica è seguito un forte rallentamento nella ricerca: l’incapacità di individuare strategie terapeutiche innovative ha contribuito a rendere l’antibiotico resistenza la pandemia silenziosa di questo secolo. Secondo il rapporto dell’ONU No Time to Wait del 2019, in assenza di un intervento urgente e coordinato a livello globale, le infezioni resistenti potrebbero causare fino a 10 milioni di morti all’anno entro il 2050. Attualmente in Europa si registrano 35.000 decessi annui legati a queste infezioni, un terzo dei quali in Italia, che si conferma tra i maggiori consumatori di antibiotici.

Come riporta l’AIFA, l’agenzia del farmaco, nel suo Rapporto nazionale sull’uso degli antibiotici in Italia relativo all’anno 2023, nella nostra penisola si osserva un preoccupante incremento del 5,4% nel consumo di antibiotici a uso sistemico e del 4,3% attraverso le altre vie di somministrazione rispetto all’anno precedente. Si tratta dunque di una sfida non più rinviabile, per la quale è urgente dotarsi di nuovi strumenti. E l’intelligenza artificiale potrebbe rivelarsi l’alleato che finora è mancato.

La vista lunga dell’algoritmo

Da circa un decennio, infatti, la ricerca scientifica sfrutta modelli di AI per sviluppare nuove strategie terapeutiche. Gli algoritmi più utilizzati si basano su modelli matematici in grado di elaborare grandi volumi di dati: partendo da dataset contenenti migliaia di molecole ad attività nota, il sistema è capace di individuare le porzioni molecolari responsabili dell’attività contro determinati target terapeutici, prevederne le interazioni nell’organismo in termini di efficacia e tossicità, ed eventualmente generare, sulla base delle informazioni acquisite, strutture molecolari ex novo potenzialmente attive. I modelli più comunemente usati si basano su metodi tradizionali di apprendimento automatico (Machine Learning, ML). Gli algoritmi riescono a riconoscere le caratteristiche strutturali importanti e a prevedere come queste molecole interagiranno con l’organismo, in termini di efficacia o tossicità. Questo permette di ridurre drasticamente la necessità di testare ogni singola molecola in laboratorio, con un grande vantaggio in termini di costi e tempi.

Una delle prime pubblicazioni in materia risale al 2014 e riguarda l’impiego dell’AI nella ricerca di nuove molecole attive contro Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), una delle maggiori sfide legate alla resistenza antibiotica. Lo studio si è basato sull’uso di diversi algoritmi di apprendimento automatico (ML) applicati a un dataset di 5.451 composti, noti per inibire in misura differente la crescita dei ceppi resistenti. Una volta individuati i pattern chimico-fisici associati all’attività, il modello più performante ha applicato questi criteri nello screening di un database di circa 7.500 composti, individuandone 56 potenzialmente attivi. Su questi sono stati condotti test in vitro su tre ceppi di MRSA altamente resistenti, individuando 12 molecole ad azione anti-MRSA a una concentrazione clinicamente promettente, di cui 3 con attività significativa contro tutti e tre i ceppi testati. L’approccio ha quindi permesso di restringere rapidamente il numero di candidati da 7.500 a pochi agenti promettenti, accelerando il processo di discovery.

Inoltre, grazie all’analisi computazionale, è possibile ipotizzare l’effetto di modifiche strutturali, come l’introduzione di nuovi gruppi funzionali o vincoli conformazionali, sull’attività biologica e sulla tossicità delle molecole. In altre parole, a partire da composti noti, è possibile progettare nuove molecole con caratteristiche farmacologiche migliorate.

Funziona anche l’approccio inverso

Un’ulteriore possibilità consiste nell’adottare l’approccio inverso, partendo dallo studio del sito attivo nel quale il farmaco si inserisce per esplicare la propria azione, e procedendo poi all’identificazione di strutture potenzialmente efficaci. Questa impostazione ha permesso di individuare potenziali inibitori delle beta-lattamasi in uno studio del 2017 basato su un modello di intelligenza artificiale Random Forest (RF).

Molti batteri hanno nel tempo sviluppato la capacità di produrre beta-lattamasi, una classe di enzimi che, inattivando gli antibiotici beta-lattamici, rendono il patogeno resistente alla loro attività farmacologica. Gli autori hanno costruito un modello RF istruendolo a selezionare potenziali inibitori sulla base delle caratteristiche chimico-fisiche del target, analizzando una vasta libreria chimica di circa 700.000 composti. Lo screening, basato su parametri come forma molecolare, solubilità, polarità e proprietà elettrostatiche, ha permesso di selezionare 74 candidati, successivamente sottoposti a validazione sperimentale.

Il contributo del Deep Learning

È a partire dal 2020 che l’AI ha compiuto progressi veramente rivoluzionari nella ricerca di nuovi antibiotici, grazie all’applicazione di tecniche all’avanguardia come il Deep Learning (DL). Questo algoritmo permette di analizzare direttamente dati grezzi, come le sequenze amminoacidiche, poiché basato su reti neurali estremamente complesse. La comprensione del loro funzionamento interno rimane in gran parte limitata, ecco perché spesso definiti modelli a “scatola nera” (black box). Un momento chiave in questo campo è stato uno studio che ha impiegato un modello di Deep Learning chiamato Directed Message Passing, addestrato utilizzando un dataset di 120 molecole efficaci contro Escherichia coli e 2.215 molecole inattive. Una volta addestrato, il modello è stato utilizzato per analizzare librerie più estese, contenenti oltre 5.000 molecole in diverse fasi di sviluppo.

Questo screening ha portato alla scoperta dell’Halicin, inizialmente investigato per il trattamento del diabete, che ha mostrato un’attività inaspettata contro ceppi resistenti di E. coli, persino su cellule in uno stato metabolicamente represso. La sua azione di interferenza con la produzione di energia della cellula batterica ne compromette irreversibilmente le funzioni vitali.

Questi algoritmi possono dunque offrire un aiuto concreto nel selezionare nuove strutture chimiche e contrastare l’antibiotico resistenza.

Appropriatezza e approccio One Health

Ma se da un lato l’obiettivo è individuare nuovi rimedi, dall’altro è altrettanto urgente agire sulle cause profonde di questa crisi, riconoscendo l’interconnessione tra salute umana, ambientale e animale. È in quest’ottica che è stato sviluppato il nuovo Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico-Resistenza (PNCAR, 2022-2025), approvato in Italia nel novembre del 2022 e strutturato secondo il paradigma One Health, adottato già nel 2017 dalla Commissione europea. Il piano delinea strategie e indicazioni affrontando in modo integrato la salute degli ecosistemi viventi e dell’ambiente circostante e sottolineando al contempo l’importanza di una rete di sorveglianza a livello nazionale, oltre che di un’attività di comunicazione mirata a educare sul consumo prudente degli antibiotici. In una parola: sensibilizzare, primariamente tra i professionisti della salute.

Infatti, secondo i dati, una prescrizione su quattro è inappropriata e inefficace perché rilasciata contro infezioni a eziologia non batterica. Proprio per questo sono state promosse iniziative formative e strumenti digitali rivolti in primis agli operatori sanitari. L’Agenzia italiana del farmaco ha recentemente lanciato First Line, un’applicazione pensata sia per guidare i medici verso scelte terapeutiche più appropriate sia per diffondere maggiore consapevolezza nella popolazione. È fondamentale limitare gli antibiotici appartenenti alle categorie Watch e Reserve, meno selettivi e quindi maggiormente impattanti sulla diffusione della resistenza, preferendo gli antibiotici di categoria Access, ad azione più mirata. Secondo quanto riportato nel piano One Health, le prescrizioni relative a questo gruppo dovrebbero raggiungere il 65% entro il 2030, mentre in Italia il dato più recente è fermo al 54,4 %, con forti disparità regionali.

Proprio allo scopo di orientare in modo coerente le azioni di contrasto all’antibiotico resistenza da parte delle Regioni, il precedente PNCAR 2017-2020 aveva già introdotto SPiNCAR, uno strumento realizzato e coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità che consente a Regioni, ASL e strutture sanitarie di autovalutare l’attuazione delle misure previste, attraverso indicatori condivisi e standardizzati. Dopo la raccolta dati del 2022 e l’esito positivo del progetto pilota, SPiNCAR è stato aggiornato per allinearsi al nuovo piano PNCAR 2022-2025.

Il rafforzamento della sorveglianza e l’implementazione di sistemi come questo, fondamentali per monitorare e gestire l’antibiotico-resistenza con un approccio sinergico, e il continuo perfezionamento delle tecnologie e dei metodi utilizzati nella ricerca farmacologica sono i punti su cui è necessario far leva in questo momento.

I limiti dell’AI

È indubbio che i modelli computazionali e gli algoritmi di intelligenza artificiali abbiano potenzialità straordinarie e offrano grandi opportunità alla ricerca scientifica, ma è fondamentale evitare di affidare prematuramente un ruolo salvifico a questa evoluzione, non considerando i limiti di queste tecnologie.

Uno dei principali vincoli risiede nella qualità e nella disponibilità dei dati. I modelli di machine learning lavorano su database preesistenti e la loro capacità predittiva dipende fortemente dalla quantità, varietà e affidabilità delle informazioni contenute. In ambito farmaceutico, le banche dati sono spesso ridotte o scarsamente standardizzate, soprattutto per quanto riguarda le molecole meno studiate o i composti con profili tossicologici incerti. Questo può ridurre la capacità di individuare nuove soluzioni davvero efficaci o clinicamente rilevanti. Inoltre, le molecole promettenti individuate tramite l’intelligenza artificiale potrebbero rivelarsi fallimentari nei successivi test in vitro e in vivo: alcuni candidati, pur mostrando attività antimicrobica, potrebbero avere problemi di tossicità, biodisponibilità, stabilità chimica e assorbimento, evidenziando come sia ancora necessario procedere cautamente nella valutazione sperimentale.

Ecco perché l’AI non va considerata come una soluzione autonoma o definitiva, o, peggio, una panacea, bensì come un potente strumento da affiancare ai metodi tradizionali. Solo un’integrazione critica e consapevole delle nuove tecnologie, affiancata da concrete azioni di prevenzione e da un uso responsabile degli antibiotici, potrà tradursi in un reale progresso terapeutico nella gestione efficace dell’antibiotico-resistenza, sempre mantenendo al centro la sicurezza e il rigore scientifico.

Il tema che vorrei analizzare, e cioè il rapporto tra politica e sanità nelle Marche, a mio parere fornisce comunque utili spunti di riflessione generale sul rapporto tra politica e crisi del Servizio sanitario nazionale (SSN). Le Marche sono infatti una realtà con tante caratteristiche che la rendono un buon caso di studio. 

L’ospedale è indice di qualità sanitaria?

Innanzitutto le Marche sono una Regione media, o meglio mediana, da tanti punti di vista: si trova al centro del Paese e (da questa fonte) al tredicesimo posto come numero di abitanti, all’undicesimo come densità abitativa e al quindicesimo come numero di Comuni. Da altra fonte ricaviamo che è al dodicesimo posto come “ricchezza”. Quando il centrosinistra perse le elezioni nel 2020 (primo anno della pandemia in cui, invece, la gran parte delle Regioni confermò in autunno  il governo che aveva gestito la prima fase) la situazione della sanità delle Marche poteva essere così sintetizzata: al monitoraggio ministeriale dei Livelli essenziali di assistenza col vecchio sistema della griglia LEA le Marche erano risultate nel 2019 al quinto posto, mentre la sua tenuta economica in base ai dati 2018 l’aveva fatta includere nel 2022 tra le tre cosiddette Regioni benchmark per il buon equilibrio tra costi e punteggio LEA. Buoni risultati, quindi.

Il tracciante che verrà qui utilizzato per descrivere l’evoluzione delle politiche sanitarie nelle Marche è quello del riequilibrio ospedale-territorio, una delle variabili che più influenza la qualità complessiva dei servizi erogati dal SSN. Il forte peso degli ospedali nella percezione della qualità del sistema da parte dei cittadini e della politica ha radici antiche. Viene sempre buona a questo proposito la triade “case, scuole e ospedali” con cui Giuseppe Saragat aveva sintetizzato il suo messaggio programmatico negli anni ’50. Questa centralità dell’ospedale come principale indicatore della vicinanza della sanità pubblica ai bisogni di salute dei cittadini trova a tutt’oggi continue conferme nella difesa degli ospedali da parte dei tanti “Comitati in difesa dell’Ospedale di…” Sia che si tratti di piccoli ospedali da riconvertire, sia di ospedali vicini da accorpare. 

Le strategie di equilibrio tra ospedale e territorio

Negli ultimi decenni sono emersi due fenomeni particolarmente rilevanti: l’affermarsi della cronicità come problema di salute prevalente e la crescita degli standard tecnologici e organizzativi e quindi della complessità degli ospedali. Il fenomeno della prevalenza della cronicità (e dell’invecchiamento progressivo della popolazione in paesi come il nostro) ha spinto alla individuazione di risposte come il Chronic Care Model, che prevedono il potenziamento dei servizi territoriali e una loro modalità di funzionamento caratterizzata dalla proattività, dall’interdisciplinarietà e  interprofessionalità, dall’innovazione tecnologica (vedi la telemedicina) e professionale (vedi l’infermiere di famiglia e di comunità). 

Il fenomeno della crescita della complessità degli ospedali ha spinto invece verso la distinzione tra quelli orientati alla cronicità e alla bassa complessità clinica, da rendere ragionevolmente diffusi, e quelli orientati alla acuzie e all’alta complessità clinica da concentrare quanto più possibile. È interessante notare che entrambi questi fenomeni hanno trovato già tanti anni fa una loro potenziale risposta in atti di indirizzo nazionale. Il fenomeno della crescita della complessità degli ospedali ha portato nel 2015 al Decreto Ministeriale 70 sugli standard della assistenza ospedaliera che prevedeva una razionalizzazione della offerta e un suo funzionamento a rete, provvedimento che era stato anticipato dalla cosiddetta spending review del 2012. Invece la centralità delle condizioni croniche all’interno dei bisogni di salute della popolazione aveva portato all’approvazione del Piano Nazionale della Cronicità (PNC) nel 2016, che aveva in nuce tutti gli elementi tipici del Chronic Care Model che poi sono confluiti nella Mission 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e poi nel Decreto Ministeriale 77 del 2022. Quindi sono almeno dieci anni che le Regioni hanno ricevuto dal livello centrale indicazioni di riequilibrare il rapporto tra assistenza ospedaliera e assistenza territoriale, in modo che la razionalizzazione della prima possa portare allo sviluppo della seconda. Tanto è vero che era stato previsto che il ministero della Salute monitorasse l’applicazione del DM 70 e che il rispetto di questo fosse un prerequisito per approvare i programmi di edilizia sanitaria.

E adesso torniamo nelle Marche e in particolare alla situazione della sanità nel 2020 al momento delle elezioni regionali. Se letta alla luce del criterio dell’equilibrio tra assistenza ospedaliera e assistenza territoriale questa situazione era caratterizzata da una storica frammentazione della rete ospedaliera pubblica, tanto che nel Rapporto OASI della Bocconi del 2008 dedicato a un’analisi comparativa delle reti ospedaliere regionali quella delle Marche venne definita “dispersa pura” al pari di quelle di Sardegna, Sicilia e Calabria. Nel frattempo le giunte di centrosinistra erano intervenute a ridurre questa frammentazione, con la riconversione o la chiusura di circa 40 ospedali tra il 1983 e il 2013, anno dell’ultimo lotto di riconversioni di piccoli ospedali che aveva riguardato 13 strutture in applicazione della spending review. Non erano riuscite però a completare la razionalizzazione, pagandola con un sottodimensionamento dei servizi territoriali, naturale riflesso del peso che continuava a essere eccessivo della assistenza ospedaliera.

Il fascino delle risposte vecchie ai bisogni nuovi

Nella campagna elettorale del 2020 il cavallo di battaglia del centrodestra fu la lotta alla razionalizzazione della rete ospedaliera che il centrosinistra aveva pur tra tante incertezze condotto nelle ultime legislature. Gli slogan vincenti furono «no agli ospedali unici provinciali» (di cui peraltro nessuno aveva parlato) e «una sanità più vicino al cittadino» (dove di fatto la sanità veniva fatta coincidere con l’ospedale), mentre l’accusa costantemente rivolta al centrosinistra fu quella di «avere chiuso 13 ospedali». Di fatto, il centrosinistra perse le elezioni regionali marchigiane per avere applicato le indicazioni nazionali sulla razionalizzazione della rete ospedaliera. Ovviamente, molti altri elementi entrarono in gioco nella competizione elettorale, ma una rapida rassegna della stampa locale evidenzia quanto ancora pesi ancora sul centrosinistra marchigiano lo stigma della chiusura (in realtà riconversione) dei famosi 13 ospedali.

 Dal 2020, l’anno del suo insediamento, la giunta di centrodestra che governa le Marche ha tenuto fede al suo programma di mantenimento o addirittura sviluppo di una rete ospedaliera “vicina al cittadino” e “lontana” sia dalle norme che da qualunque forma di compatibilità. Basta un solo dato: per una popolazione di un milione e mezzo di abitanti è prevista nelle Marche una rete di 14 ospedali pubblici con un Dipartimento di emergenza e accettazione (DEA) contro i 10 massimi compatibili col DM 70. Questa rete non funzionerà mai, per carenza delle risorse necessarie, a partire dal personale dei Pronto soccorso e dei DEA, ma allo stesso tempo assorbirà più di un miliardo di euro (parte dei quali non si sa dove verranno presi) in investimenti edilizi per tre ospedali nuovi, che ne sostituiranno altrettanti vecchi e sei nuove palazzine DEA. 

Questa rete ipertrofica, frammentata e inefficiente sottrarrà ulteriori risorse ai servizi territoriali: già oggi delle 29 nuove Case della comunità previste nelle Marche solo una è, forse, pienamente operativa. Ai nuovi bisogni si preferisce dare a intendere che funzioneranno le risposte vecchie.

Ma perché ragionare su questa vicenda locale? L’interesse di sistema sta nel fatto che questa disapplicazione degli atti di indirizzo nazionali avrebbe dovuto scontrarsi con i controlli centrali, sia in sede di Piano socio sanitario delle Marche 2023-2025, che in sede di programmazione edilizia, come previsto dalle regole. Questa omessa verifica da parte del livello centrale pesa come un macigno nella campagna elettorale per le regionali appena iniziata nelle Marche. 

Il centrodestra inaugura cantieri su cantieri esibendoli in ogni occasione come la dimostrazione “fisica” di una sanità vicina ai cittadini. Alla dispersione degli ospedali corrisponde la dispersione delle attrezzature e delle strutture finanziate con il PNRR e pazienza se le prime saranno sottoutilizzate e le seconde rimarranno per lo più vuote. Alla opposizione rimane il difficile compito di dimostrare che questi cantieri diventeranno una sorta di bolla immobiliare della sanità marchigiana. Nei cittadini il fascino dell’ospedale “sotto casa” che viene rifatto o adeguato rimane alto, più alto comunque della promessa di migliori servizi territoriali. 

Sono molte le lezioni che vengono dalle Marche, l’Ohio d’Italia. La prima è che il livello centrale deve presidiare i processi di riequilibrio tra ospedale e territorio che gli atti di indirizzo nazionale forniscono da anni. Oppure deve riscriverli. Che senso ha che il ministro Schillaci invochi, come ha fatto di recente, maggiore spazio per la prevenzione quando il suo ministero di concerto con quello della Economia e delle Finanze lascia passare programmi di edilizia sanitaria che aumentano ulteriormente sia oggi che in prospettiva i costi della assistenza ospedaliera come avvenuto nel caso delle Marche? 

La seconda lezione è che cittadini e media vanno messi in condizione di avere più cultura di sanità pubblica (cioè una maggiore public health literacy) in modo da leggere e interpretare meglio le scelte di politica sanitaria che li riguardano. La terza è la necessità di correggere l’atteggiamento di quei corpi intermedi (università e ordini professionali, per esempio) che dovrebbero prendere posizione nei confronti delle scelte di politica sanitaria rilevanti per il sistema in cui operano. 

La quarta riguarda tutti coloro che sono preoccupati dalla crisi del SSN e scrivono o sottoscrivono appelli: esistono già oggi molte buone regole e molte buone indicazioni organizzative che vanno nella direzione giusta. A mancare sembra essere la volontà o la capacità della politica di tenerne conto, anche se ufficialmente le condivide, così come probabilmente a parole condivide gran parte del contenuto degli appelli.

Dalla guerra classica…

Quando arrivo a Sarajevo per la prima volta durante l’assedio, nel comprensorio della città ci sono circa 62.000 bambini sotto i 14 anni, il 20% della popolazione assediata. Secondo il governo bosniaco, sino ad allora erano stati uccisi almeno 1.250 bambini e 14.000 feriti, con una media di cinque o sei ricoveri al giorno nel reparto pediatrico dell’ospedale di Kosĕvo.

L’incontro in ospedale con il primario della chirurgia pediatrica e i referenti ospedalieri e istituzionali è per fare il punto della situazione e dei bisogni a cui come comunità internazionale (Organizzazione mondiale della sanità) vogliamo dare una mano a far fronte. La riunione si traduce nel racconto e nella visita agli ultimi ricoverati: un neonato di tre mesi con una gamba amputata dopo essere stato colpito da un cecchino, bambini feriti dalle schegge dei bombardamenti. Molti hanno subito amputazioni. La stima è che il 40% di loro rimarrà invalido. Alcuni hanno perso uno o entrambi i genitori. 

… al lascito delle mine

L’assedio è terminato da alcuni mesi quando torno all’ospedale di Kosĕvo. È una giornata di sole e bambini e ragazzi sono all’aperto, molti amputati, con manici di scopa come protesi. Un gruppetto gioca con un pallone fatto con stracci legati. In reparto, tra i ricoverati, un bambino a cui è stato amputato un piede e presenta ferite e fratture multiple alla gamba controlaterale. Nell’esplosione, lui e altri due bambini sono rimasti feriti e una donna è morta. È cambiata l’utenza, sempre giovani, feriti e poi amputati, ma non da cecchini serbi o munizioni vaganti, bensì dalle mine antiuomo. Quelle mine antiuomo con cui avrei dovuto fare i conti qualche giorno dopo per poter attraversare un terreno a Sud-ovest di Mostar. 

Questi sono i ricordi e le molte immagini che improvvisamente mi tornano alla memoria e si agitano, mentre leggo sul giornale che Volodymyr Zelensky ha firmato il decreto per l’uscita dell’Ucraina dalla Convenzione internazionale che vieta l’utilizzo, lo stoccaggio, la produzione, la vendita e la distribuzione delle mine antiuomo, e inoltre impone ai Paesi l’obbligo di ripulire le aree colpite, assistere le vittime e distruggere le scorte. Ma perché mai? Un provvedimento inutile, se non forse dannoso proprio per la popolazione ucraina, che fa regredire nel faticoso e doloroso percorso del riconoscimento dei crimini di guerra. Una Convenzione a cui Russia, Stati Uniti e Cina, con altri 30 Paesi, non hanno mai aderito, e la cui ratifica avvenne a Ottawa nel 1997, anche per il tragico contributo degli esiti a distanza che le mine antiuomo sparse in Bosnia ed Erzegovina producevano. 

Producevano? Nell’ambito del monitoraggio che il Centro nazionale per l’azione contro le mine (MAC) di Sarajevo svolge in ottemperanza alla Convenzione di Ottawa, sino ad agosto del 2024: 1.781 persone sono rimaste ferite a seguito di incidenti con mine dalla fine delle ostilità, 624 mortali. 134 sminatori sono rimasti vittime di mine terrestri durante le operazioni di sminamento umanitario in Bosnia-Erzegovina e 53 sono morti. Tre decenni dopo la guerra: 956,36 chilometri quadrati di territorio bosniaco – quasi il 2% del territorio nazionale – sono ancora considerati un’area contaminata dalle mine, con un impatto diretto sulla vita di oltre 845.000 cittadini. Più di 80.000 mine e 64.000 residuati bellici esplosivi sono stati rinvenuti e distrutti a opera di 17 organizzazioni accreditate per lo sminamento. Dal 1996, con la sola eccezione del 2019 e 2020 ogni anno si sono registrati morti per mine antiuomo in Bosnia ed Erzegovina.

50 milioni le mine ancora sepolte 

Le mine non fanno discriminazioni tra combattenti e non combattenti e la maggior parte rimane inesplosa per anni, ferendo, mutilando, o uccidendo la popolazione civile anche molto tempo dopo il cessate il fuoco. Nel tempo, la pioggia, le inondazioni e altri fattori climatici finiscono con il modificare e spostare i campi minati. Quindi, senza registrazioni e con l’impatto del tempo, anche meteorologico, definire le aree minate dopo un conflitto è molto difficile. Possono essere danneggiate anche le popolazioni di rifugiati, che se riescono a ritornare nei loro luoghi di origine non hanno familiarità con le mine e la loro ubicazione. Sono oltre 50 i Paesi, tra cui l’Italia, che nel corso del tempo hanno prodotto mine antiuomo, sia per i propri stock che per rifornire altri Paesi. Attualmente la produzione è in corso solo in quattro nazioni: India, Myanmar, Pakistan e Corea del Sud, sebbene anche USA, Russia, Corea del Nord, Cuba, Singapore, Việt Nam, India e Pakistan siano coinvolti e detengano le maggiori scorte di mine antiuomo. È recente la dichiarazione della Bielorussia che intende investire 800 milioni di euro nella produzione di nuove mine antiuomo. Alcuni gruppi armati o gruppi ribelli in vari Paesi producono mine antiuomo, per lo più di tipo artigianale.

Si stima che siano circa 50 milioni le mine terrestri sepolte oggi in almeno 61 Paesi, e che siano 300.000-400.000 i sopravvissuti alle mine in tutto il mondo che necessitano di assistenza. Per un Paese che si sta riprendendo dalla guerra, la presenza delle mine provoca un grave onere ambientale, sociale ed economico e, per le vittime, una tragedia continua per molti anni a venire. 

Le vittime delle mine necessitano di ricoveri e interventi chirurgici e riabilitativi ripetuti anche a molta distanza dall’evento traumatico. La maggior parte subisce anche la perdita dell’indipendenza, richiedendo la cura dei membri della famiglia per lo svolgimento delle attività di vita quotidiana, dovendo far fronte a disabilità e all’impossibilità di lavorare. La stragrande maggioranza dei sopravvissuti si trova in Paesi con scarse risorse finanziarie, strutturali e organizzative per fornire assistenza sanitaria o riabilitativa ai cittadini e in particolare ai disabili.

Inoltre, negli anni successivi ai conflitti, ai rischi causati dai “residui bellici esplosivi” sparsi sui territori o conservati nei depositi e che sono difficili da identificare e da eliminare, si aggiungono i rischi causati dalla produzione stessa e imputabili allo smaltimento delle materie prime e dei residui o all’inappropriata conservazione di queste armi.
La produzione di una mina antiuomo può costare solo 3 dollari, ma rimuoverla costa 300-1.000 dollari. 

Tra le vittime civili un terzo sono bambini e bambine

Il 70% delle vittime delle mine terrestri è composto da civili e un terzo di questi sono bambini e bambine, che hanno perso i piedi o gli arti inferiori, con lesioni genitali, cecità e sordità, a causa delle esplosioni. In queste giovani vittime il danno psicologico minaccia di trasformarle in una generazione perduta, alimentando un’eredità di odio che potrebbe condannarle a ripetere le battaglie che hanno segnato la loro infanzia. La questione dello sminamento è tra le persistenti e pesanti conseguenze dei conflitti civili in Afghanistan, Cambogia, Mozambico, Bosnia ed Erzegovina e Kosovo. 

Nel corso dell’invasione russa dell’Ucraina, entrambi gli eserciti hanno fatto uso di bombe a grappolo, come denunciato da Human Rights Watch. Kiev ha anche chiesto di riceverne di nuove, in particolare dagli Stati Uniti. Quindi, non solo nella guerra del Donbass del 2014, ma anche in quella in corso la popolazione dell’Ucraina orientale ha subito, e continuerà a subire, gli effetti mortali o gravemente mutilanti a opera di chi si alterna nel controllo del territorio. Comunque, è soprattutto la Russia a farne uso, inizialmente con i miliziani del Gruppo Wagner e successivamente con l’esercito regolare. Pratica già messa in atto, per esempio, in Cecenia, in Siria e in Africa.

All’inizio dell’invasione dell’Ucraina entrambi gli eserciti hanno usato bombe a grappolo di vecchia generazione risalenti all’epoca sovietica, di cui il 30% rimane inesploso. 
Nel secondo anno di guerra gli Stati Uniti hanno fornito all’Ucraina bombe a grappolo di nuova generazione: munizioni di artiglieria da 155 mm che devono essere lanciate da terra con gli obici e che hanno un dud rate del 2,35%. (Il termine dud rate si riferisce al tasso di fallimento di un’esplosione, ovvero la percentuale di submunizioni all’interno di una bomba a grappolo che non esplodono al momento del rilascio, rimanendo attive e potenzialmente pericolose come mine terrestri). 

Le mine antiuomo, progettate per danneggiare o uccidere le persone, sono innescate da una pressione o da fili d’inciampo. Variano notevolmente nelle dimensioni, nelle forme e nei modelli, se ne contano fino a 340 tipi. Possono avere un raggio di azione specifico o essere onnidirezionali con un’azione a 360 gradi. L’involucro può essere in legno, ferro, resina sintetica, di colore diverso per camuffarsi nel terreno, tra l’erba o gli alberi. Alcune mine oltre all’esplosivo, per lo più tritolo, contengono biglie metalliche o frammenti metallici per provocare danni generalizzati. 

Aumentare l’efficienza delle bombe semplificandone l’uso non riduce i rischi e le tragiche sequele del loro utilizzo. L’ampiezza dei campi minati con mine di diversa struttura e finalità offensiva (ordigni anti-tank e anti-uomo), spesso difficili da scorgere, trasformano interi territori, anche quelli sotto il proprio controllo, in trappole già durante il conflitto. Bonificare un territorio minato implica la disponibilità di un numero di mezzi appropriati per la bonifica: limite evidenziato anche in Ucraina sia nell’impiego che nella fornitura dei soli ordigni e non degli strumenti per la bonifica successiva. Durante la guerra vi è l’intervento di genieri che tracciano sentieri e corridoi ripuliti per pochi metri di terreno per consentire il movimento delle truppe. Tutto ampiamente documentato, ma inefficace o insufficiente a contrastare la guerra e costruire una cultura di pace. 

Il decreto di Zelensky rappresenta quindi più una dichiarazione liberatoria da un vincolo già violato, mentre la decisione di Polonia, Lettonia, Estonia, Finlandia e Lituania di ritirarsi dalla Convenzione di Ottawa per difendere i confini con Russia e Bielorussia è una sciagurata scelta qualora ricorressero a posizionare mine antiuomo sul proprio territorio. In un mondo in cui le guerre si combattono con droni, missili a lunga portata e sventolando la minaccia nucleare, ricorrere alle mine antiuomo è espressione della disperazione attribuibile alle azioni terroristiche.

Ogni guerra è disumana. Nelle guerre si possono assumere decisioni tanto crudeli da travalicare ogni limite di orrore. Disseminare il terreno di mine antiuomo e usare ordigni speciali, che hanno come scopo terrorizzare la popolazione e provocare stragi di cittadini inermi, è una di queste e costituisce un crimine contro l’umanità che si aggiunge alle responsabilità del conflitto.
Sergio Mattarella, Presidente della Repubblica Italiana

Così esordisce il paragrafo più interessante di un’indagine fatta non solo sui rischi di quelle malattie, ma in particolare su come siano distribuiti nelle diverse parti del Paese. Un’indagine tutta da leggere. Per le differenze di cura interzonali, differenze son state trovate, certo, anche per la diversità di progressi e quindi sì: «Si sono acuiti i differenziali territoriali con un meridione sempre più svantaggiato».

A fronte dei fattori di rischio comportamentali coinvolti nell’insorgenza delle malattie cardiovascolari (fumo, sedentarietà, eccesso ponderale, consumo di frutta e verdura) «I dati non mostrano alcun reale miglioramento dal 2008 a oggi». E per l’eccesso ponderale le cose non vanno meglio, perché coinvolge il 43% della popolazione, con il 33% di sovrappeso e il 10% di obesità. Così, il paradosso - l’ennesimo - che vive il Sud Italia è essere martoriato dal fatto che un cibo povero insieme a ricavi miseri si trovano in case di persone o con poca salute o in sovrappeso o obese. Sì, le differenze sociali sono suggellate dai chili, perché il 18% di quanti hanno difficoltà economiche è obeso, mentre il 9% di chili ne ha di meno, di denaro di più. 

Il rapporto denuncia in modo onesto (ma tardivo) che: «Le malattie del sistema circolatorio […] rappresentano la principale causa di decesso in Italia e in Europa e contribuiscono al 20% negli uomini e al 16% nelle donne degli anni persi in totale dalla popolazione». Queste malattie sono la prima causa di morte e causano il 30,8% di tutti i decessi e il 18,1% di quelli sotto i 75 anni (dato riferito al 2021, ultimo anno disponibile). 

Sono problemi gravi «che insorgono già nella fascia di popolazione giovane-adulta» scrive il rapporto, e per i suoi autori e autrici causano in qualche modo il deterioramento legato all’invecchiamento con disabilità e alterazione cognitiva progressiva. 

Nel rapporto, però, c’è un omissis: se sono menzionati ipertensione, ipercolesterolemia, consumo giornaliero di sale, si tralascia invece il resto. Nel nostro Paese c’è una sorta di avversione per certe parole. Non così all’estero, almeno nelle sedi sacre della ricerca scientifica (prima di Trump, cioè). Sui danni del colesterolo e dell’ictus l’American Stroke Association scrive che: «La relazione tra colesterolo e sottoclassi lipidiche e il rischio di primo ictus è complessa, in parte perché l’ictus può verificarsi attraverso diversi meccanismi oltre all’aterosclerosi».  
Ecco, quindi, l’omissis del rapporto ISS. Sembra che l’aterosclerosi sia lì al lavoro ogni volta che si prepari qualche danno alla parete arteriosa. 

Esordisce lei

Un paradosso attuale è che se le migliori condizioni del vivere hanno permesso una vita lunga a gran parte degli 8,1 miliardi di persone che popolano il mondo, resta il fatto che «le malattie legate all’aterosclerosi sono la principale causa di morte negli Stati Uniti e nel mondo», come sostiene il sito del National Heart, Lung and Blood Institute statunitense. Non a caso «gran parte delle malattie cerebrovascolari può essere attribuita all’aterosclerosi e all’ipertensione» scrivevano negli anni Settanta due figure illustri della medicina statunitense, Raymond Adams e Maurice Victor, nel loro Principles of Neurology. «L’identità del processo ateromatoso nelle arterie del cervello, dell’aorta, delle coronarie o nelle altre arterie non può essere fonte di discussione», insistevano i due. Dunque, se parliamo di danni simili è inutile bussare altrove, la porta cui rivolgersi è sempre una. Ma è solo la prima delle due scoperte sull’aterosclerosi.  Per evitare confusione bisogna esser chiari come riescono a fare i due neurologi: «…Sebbene si conosca che l’aterosclerosi inizia nell’infanzia e nell’adolescenza - scrivono Adams e Victor - è probabile che provochi guai sino in età media o avanzata. L’ipertensione […] aggrava il processo». Così come l’ipercolesterolemia, i consumi eccessivi di sali quotidiani, l’assenza di attività fisica, per esempio, o il DNA che non funziona bene senza essere proprio malato.    

Per il cuore, quanto sapevamo sulla cardiopatia ischemia risaliva al 2021, ovvero ai 9,44 milioni di morti nel mondo; perché questo ci diceva l’indagine Global Burden of Diseases (GBD) del 2021 Burden of disease scenarios for 204 countries and territories, condotta in 204 Paesi e che aveva potuto fornire allora il miglior quadro disponibile dell’andamento futuro della salute. Forse un’anagrafe credibile per la diffusione presente e futura delle principali malattie. Con la speranza tra le mani che «per le principali cause di morte tra il 2022 e il 2050  […] si prevede che la cardiopatia ischemica rimarrà la principale causa di morte fino al 2050 a livello globale, seguita in ordine decrescente dall’ictus».

Però non si erano ancora fatti i conti con le possibilità di Lancet, tornata sull’argomento con un articolo e un editoriale ad aprile 2025 . «Per decenni l’approccio clinico alla malattia coronarica – si legge nel secondo - è stato incentrato sugli effetti acuti dell’occlusione coronarica e sul suo culmine nell’ischemia miocardica, un focus che ha plasmato sia le strategie diagnostiche che quelle terapeutiche».

Poi le novità di Lancet

Con queste parole la cultura dell’infarto è entrata nelle case insieme a Emergency, non quella dell’aterosclerosi. Precisa Lancet: «L’attenzione dell’assistenza medica si è concentrata prevalentemente sul riconoscimento dei sintomi e sul trattamento degli eventi acuti, perdendo opportunità di diagnosi precoce e prevenzione della malattia». Ma la rivista aggiunge guai, perché afferma: «Miliardi di dollari in finanziamenti per l’assistenza sanitaria continuano a essere spesi per identificare e gestire l’ischemia coronarica [mentre] i meccanismi dominanti per l’infarto del miocardio sono la rottura o l’erosione della placca aterosclerotica e, in misura minore, la formazione di noduli calcifici che possono emergere in una fase molto più precoce della malattia». 

Dunque, se un cardiochirurgo infila i suoi magici tubicini nelle coronarie per rimettere tutto a posto, riesce ad azzerare i danni di una, ripeto, una placca o ha messo a posto le coronarie intere?  

Il regista Nanni Moretti è stato ricoverato per un infarto mercoledì 2 aprile all’ospedale San Camillo di Roma. Ma la cosa era già successa pochi mesi prima, il primo ottobre 2024. Occorre leggere. Su Lancet, abbiamo visto, c’è il lavoro della Commissione studio su Ripensare la malattia coronarica: un invito all’azione, frutto di oltre due anni di lavoro da parte di 24 esperti internazionali guidati da Rasha Al-Lamee (Imperial College London, Regno Unito). Sottolineano, gli esperti, l’urgenza di un cambio di prospettiva. Occorre cioè cambiare il modo in cui abbiamo affrontato sinora il problema occupandoci dei milioni di infarti e trascurando quanto era venuto prima nel corso della vita. Lancet «auspica una transizione da un approccio incentrato sull’ischemia a uno che dia priorità all’ateroma e una ridefinizione della coronaropatia come condizione cronica che richiede un intervento proattivo in ogni fase della vita».

È un momento cruciale per la comprensione della malattia coronarica aterosclerotica, osserva l’editoriale. Occorre tener conto non solo delle novità della IA, ma di ogni genere di modifica e cambiamento. Aggiunge ancora l’editoriale di Lancet: «L’importanza cruciale della gestione dell’aterosclerosi deve essere comunicata in modo da raggiungere le persone a livello individuale, rendendo il messaggio accessibile e attuabile e incoraggiando la popolazione a impegnarsi in azioni pratiche e piacevoli che possano promuovere la salute cardiovascolare». Inoltre occorrerà tener conto che i cambiamenti proposti dalla Commissione potrebbero doversi adattare a condizioni sanitarie disagiate e difficili, con risorse economiche limitate come nel Sud del mondo, ovvero il Sud-est asiatico e l’Africa, dove il peso delle malattie cardiovascolari è in aumento. Questo è un problema dell’umanità: «I progressi nella riduzione della mortalità per coronaropatia si sono arrestati. La coronaropatia rimane una delle principali cause di morte in tutto il mondo e un’enorme fonte di carico di malattia».

In sintesi, l’articolo cerca di mettere le cose a posto in termini cronologici. Insiste sulla presenza di una malattia di nome aterosclerosi che inizia a danneggiare le arterie, prima che intervenga la trombosi, così che nelle arterie semi-danneggiate troviamo tracce di un danno aterosclerotico sul quale si è bloccata una trombosi. Danno che però può riprendere nel tempo. 
Ma non è l’unico segno del mondo inquieto in cui viviamo.

Per iniziare Leonardo, l’Egitto, poi Framingham e OMS

A metà novembre 2017 il nome Leonardo è stato associato a 450 milioni di dollari, cifra raggiunta all’asta di Christie’s dal Salvator Mundi, un’opera del pittore toscano. Secondo le cronache del 1507 fu Leonardo a descrivere l’autopsia di un anziano in un ospedale di Firenze e ad attribuire le cause del decesso a un’arteria «che nutre il cuore…arida, rimpicciolita e avvizzita», ovvero alla quasi-chiusura di una coronaria, forse all’aterosclerosi. Risulta che sia stata questa la prima osservazione storica della malattia, mentre Leonardo non è stato il primo a trovarne le tracce. La genealogia dell’aterosclerosi ci rimanda molto più indietro, a mummie risalenti a 3.300 a.C., sebbene rilievi posteriori siano stati «in mummie … datate dal 1580 a.C. al 525 d.C. [e] dimostrano che questa alterazione era largamente diffusa nell’antico Egitto», come scriveva JE French nel suo Aterosclerosi in Patologia generale. 

Altre novità vennero alla fine degli anni Quaranta del secolo scorso, quando in quasi metà delle morti statunitensi era nota la causa cardiovascolare, ma non si conosceva altro. Un passo fu compiuto da patologi statunitensi che ebbero l’idea di studiare le condizioni dei soldati morti in battaglia. Nelle autopsie di persone cadute in Corea e poi in Vietnam, i patologi ebbero parecchie sorprese. Il resoconto che fece JAMA degli eventi nel 1953 era accompagnato da un articolo dove si legge: «è molto allarmante scoprire che, su 300 autopsie di giovani soldati uccisi in azione o in incidenti che non mostravano alcuna evidenza clinica di malattia coronarica in vita, il 77,3% presentava segni evidenti di arteriosclerosi coronarica all’esame autoptico. L’età media è stata indicata in 22,1 anni. Le affermazioni degli autori ci lasciano con l’impressione che oltre il 77% dei giovani nel nostro Paese soffra di malattia coronarica». Insomma, in persone ventenni in apparenza sane, l’aterosclerosi aveva già mostrato di cosa fosse capace. Era iniziata una produzione di malati apparentemente sani, di persone che esibiscono a sé e agli altri la propria salute mentre hanno già le arterie segnate, pronte a far scherzi. 

Nel frattempo c’era stata una novità significativa sul piano scientifico. Sì, perché se molti oggi non direbbero nulla sulle cause di morte, nel 1948 a Framingham, una città statunitense, l’istituto federale National Heart Lung and Blood Institute, che abbiamo già incontrato, organizzò il Framingham Heart Study (o FHS). A metà degli anni Quaranta quasi la metà dei decessi statunitensi aveva una causa cardiocircolatoria, ma medici e cardiologi sapevano molto poco su come o perché si sviluppava la malattia. Lanciato nel 1948, lo studio storico Framingham ha seguito la malattia aterosclerotica per tre generazioni. 

Alla fine degli anni Cinquanta, si decise che sarebbe stata l’OMS a occuparsi delle cause possibili, ma non si capiva come. E la polemica scientifica divenne così aspra e divise a tal punto gli studiosi che nel 1958 la stessa OMS fu chiamata a scelte precise. Si decise cioè che per raccogliere i reperti occorreva selezionarli in base alla gravità, indicativa a sua volta di un invecchiamento. Così si arrivò a distinguere tre lesioni, diverse per aspetto e gravità e indicative delle condizioni di malattia: la stria lipidica, la placca fibrosa e la lesione complicata. 

La placca primitiva 

«Morire per la propria fede - scriveva Oscar Wilde - è il peggior uso che un uomo possa fare della sua vita». Morire per una placca non credo sia un uso tanto ragionevole della propria vita, ma può accadere, purtroppo. Le cose descritte accadono nelle arterie maggiori, in quelle di dimensioni grandi e medie, le sole capaci di conoscere l’aterosclerosi. A toccarle le si riconosce facilmente rispetto alle altre, ma a osservarle, anche al microscopio, si vede che conservano una parete relativamente più spessa, con tre strati che gli addetti ai lavori chiamano tonaca esterna, media e interna. Queste arterie debbono reggere l’urto della spinta del cuore e non sorprende che la parte esterna sia ricca di fibre elastiche, che la media somigli a fagotti di fibre muscolari lisce per consentire la dilatazione arteriosa e, infine, che l’interna sembri un supporto per la parete interna di cellule endoteliali sparse ovunque nel corpo. Forse per come son fatte, non sono strutture longeve. 

Le prime lesioni della stria grassa compaiono molto presto, nell’infanzia. Ed è difficile coglierne l’origine perché, per esempio, non è semplice distinguere le responsabilità cellulari da quelle chimiche nella genesi della malattia. In seguito, però si possono distinguere fasi diverse nella progressione.  Nella fase 2, con il segno del danno endoteliale s’innescano processi chimici che aprono la strada a reazioni infiammatorie o immunitarie che attivano diversi processi. Sì perché le prime tracce di aterosclerosi sono un misto tra la creazione di una striatura gialla o di cellule schiumose, le foam cells, e la morte nel sito del danno endoteliale. Ma mentre la circolazione del sangue comincia a essere disturbata per la crescita della placca, all’interno dell’arteria, ormai si vedono ammassi cellulari che sembrano crescere con un tempo rallentato. L’attività cellulare ha il ritmo di sempre, sulla superficie del cappuccio fibroso si mantiene la placca che avanza compatta, mentre aumenta il volume in parallelo contro il tempo. La placca sembra avanzare secondo un doppio codice cronologico. E le cose vanno avanti così sino al momento capitale, quando cioè si arriva apertura o rottura della placca. Forse sotto l’endotelio c’era troppa pressione e la placca ha ceduto, come i suoi rivestimenti fibrosi. O può darsi che la causa fosse una micro-emorragia nella zona lesionata, causa di un trombo, a sua volta causa di un possibile infarto cardiaco o cerebrale. Ecco perché il National Institute of Health scrive: «l’aterosclerosi può causare morte e disabilità». 

Questa è la sintesi delle informazioni raccolte solo sulla cronologia dei fatti.  

Ma si potrebbe far molto, dal DNA all’impiego e ai prodotti dell’IA. Qualcosa di futuribile, però, in modo paradossale è già stata fatto. Con un volo fantastico nello spazio, immaginando di stare tra gli astronauti di una missione, cioè a 400 chilometri sopra di noi, in un viaggio a 28 mila chilometri orari. Che le ossa di una persona lì dentro per mesi, quasi in assenza di gravità, diventino più fragili lo sapevamo già. Eppure nel settembre 2022 Nature scriveva che «la microgravità sottopone il sistema vascolare della persona suscettibile a variazioni aterosclerotiche». Anche se non siamo abituati a collegare spazio e aterosclerosi, dovremo imparare a farlo. 

Il tempo della fine 

Non è finita, perché novità informative potrebbero venire dal nuovo mensile Nature Medicine, che in un editoriale del gennaio di quest’anno le descrive come «d’importanza cruciale per il futuro della medicina». E come sarà, allora, la medicina nel 2055? «I progressi nella multi-omica (che integra genomica, trascrittomica, proteomica e metabolomica) potrebbero consentire una previsione precisa del rischio individuale di malattia», pronostica la rivista.  

Nel frattempo, una grossa indagine di JAMA del 2025 concludeva che su 30 milioni di persone maratonete negli Stati Uniti tra il 2000 e il 2023 si erano avuti 176 arresti cardiaci e che la mortalità era scesa dal 71% prima del 2010 al 34% dopo. Forse un segno di miglioramento del sistema dell’assistenza? Può darsi, ma non un successo contro l’aterosclerosi. Più o meno negli stessi anni la molto probabile associazione atero-trombotica mista con ipertensione aveva causato il 40% di casi, ovvero non era cambiato nulla.  

Così è fatta la storia umana e della medicina, forse anche dell’aterosclerosi.

Cos’è la lebbra

La lebbra, o morbo di Hansen, è una malattia infettiva cronica che colpisce prevalentemente la pelle, i nervi periferici, gli occhi e le mucose del tratto respiratorio superiore. Ha un lungo periodo di incubazione (fino a 5-20 anni) e si trasmette probabilmente tramite goccioline respiratorie, con contatti prolungati con persone infette. 

È poco contagiosa e quasi il 90% delle persone è naturalmente immune ma, se non trattata, può causare danni neurologici permanenti, disabilità e, nei casi più gravi, è letale. 

In passato era fonte di forte stigma sociale e, contrariamente a quanto si potrebbe pensare, non è scomparsa. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), ogni anno vengono diagnosticati circa 200.000 nuovi casi nel mondo; le aree più colpite sono l’India, il Brasile e l’Indonesia, ma si registrano casi anche in altri Paesi tropicali dell’Asia, dell’Africa e dell’America Latina.  Nei Paesi europei, tra cui l’Italia, la malattia è invece rarissima e si presenta quasi esclusivamente in persone provenienti da aree endemiche. 

Grazie alla medicina moderna, la lebbra è oggi completamente curabile con una terapia a base di una combinazione di antibiotici (MDT - multidrug therapy), sovvenzionata tramite programmi sanitari internazionali.

I due tipi di lebbra

Per lungo tempo si è ritenuto che la lebbra fosse stata introdotta nelle Americhe esclusivamente dai colonizzatori europei, attraverso il batterio Mycobacterium leprae. Tuttavia, la scoperta nel 2008 da parte di Xiang-Yang Han e colleghi di un secondo agente patogeno, Mycobacterium lepromatosis, in due pazienti messicani, ha sollevato dubbi su questa visione. 

In seguito, altri casi di questo patogeno sono stati identificati negli Stati Uniti, Canada, Brasile, Cuba, Singapore e Myanmar, con particolare concentrazione nelle Americhe, suggerendo che la lebbra fosse presente nel continente americano già prima dell’arrivo di Cristoforo Colombo.

Un nuovo studio filogenetico

Per verificare questa ipotesi, un team internazionale guidato da N. Rascovan, dell’Istituto Pasteur di Parigi,  in collaborazione con Han (il cui team aveva scoperto il secondo patogeno) e altri ricercatori, ha analizzato 389 campioni di DNA antico a partire da resti precolombiani e 408 campioni moderni, provenienti da tutto il continente americano.  Lo studio mirava a verificare se M. lepromatosis fosse presente tra le popolazioni indigene precolombiane e a chiarirne  storia evolutiva e distribuzione geografica: tramite il sequenziamento del DNA con tecniche avanzate e successive analisi filogenetiche, sono stati ricostruiti e messi a confronto i genomi dei due agenti patogeni responsabili della lebbra.

I ricercatori hanno così identificato M. lepromatosis in tre individui vissuti tra 860 e 1.310 anni fa: uno nell’attuale zona di confine tra Alaska e Canada e due lungo la costa sud-orientale dell’Argentina. Le analisi filogenetiche indicano che questi ceppi antichi appartenevano a cladi distinti da quelli dominanti oggi, suggerendo una diffusione ampia e rapida su scala continentale, già prima dell’arrivo degli europei.

Confrontando i dati moderni, è emerso che quasi tutti i ceppi attuali (soprattutto in Messico e Stati Uniti) sono quasi identici a quelli antichi, appartenenti a un singolo lignaggio dominante (PDDC - Present-Day Dominant Clade). Tuttavia, è stato identificato anche un ceppo raro e arcaico ancora in circolazione oggi, non presente nei reperti archeologici, suggerendo che almeno due varianti di M. lepromatosis infettino attualmente l’uomo in Nord America,  accanto ai ceppi europei di M. leprae.

Nel complesso, lo studio ha rivelato cinque cladi principali di M. lepromatosis, quattro dei quali esclusivamente americani. Una delle linee evolutive, sviluppatasi circa 3.000 anni fa, è strettamente imparentata con il ceppo che oggi infetta gli scoiattoli rossi del Regno Unito e Irlanda, suggerendo una trasmissione di tipo zoonotico di origine americana.

Le analisi genetiche indicano anche che M. lepromatosis si è evoluto nelle Americhe per circa 10.000 anni, e che la divergenza con M. leprae risale a 720.000 anni fa (molto più recente rispetto ai 14 milioni di anni precedentemente ipotizzati), anche se l’area geografica della separazione rimane sconosciuta.

La lebbra che sfuggiva agli archeologi

Dal punto di vista clinico, M. lepromatosis si comporta in modo diverso da M. leprae: attacca i vasi sanguigni, soprattutto negli arti inferiori, e può causare necrosi, infezioni gravi e morte rapida, spesso prima che si formino segni scheletrici. Questo potrebbe spiegare l’apparente scarsità di resti archeologici con segni evidenti di lebbra nelle Americhe, rispetto a quelli europei o asiatici, che ha portato la comunità scientifica a ritenere per anni che la lebbra fosse arrivata nelle Americhe solo dopo la conquista da parte degli europei.

Una vecchia malattia, nuove sfide globali

Il nuovo studio rappresenta una svolta nella comprensione della storia della lebbra e obbliga il mondo della ricerca a rivedere le sue sicurezze sulla diffusione di questa malattia, che tanto impatto ha avuto nella storia della nostra specie.

Oltre al suo valore storico, la scoperta ha implicazioni cruciali per la salute pubblica. Lo studio, infatti, evidenzia lacune nel campionamento e una necessità urgente di ulteriori ricerche, inclusa la sorveglianza in regioni come l’Asia e l’America meridionale. La lebbra, infatti, è in riemersione in alcune regioni e l’aumento della resistenza agli antibiotici rischia di comprometterne il trattamento. Inoltre ci sono stati casi di trasmissioni di tipo zoonotico che hanno causato alcuni focolai negli Stati Uniti meridionali, collegati a infezioni da Mycobacterium leprae trasmesse da armadilli selvatici, che fungono da serbatoi naturali.

Un ulteriore problema, evidenziato dall’OMS, è che in molti Paesi a basso reddito, la lebbra resta sottodiagnosticata e gravata da forte stigmatizzazione sociale. Questo genera ritardi nella diagnosi e nel trattamento, con aumentato rischio di disabilità e trasmissione. Per questo motivo, sarà probabilmente necessario agire con urgenza in chiave di una sorveglianza globale e di una mappatura aggiornata dei ceppi circolanti, al fine di prevenirne la diffusione e affrontare efficacemente eventuali recrudescenze.

Partigiano, scienziato, medico, direttore dell’Istituto di Biometria e Statistica medica della facoltà di Medicina dell’Università statale di Milano, fondatore e animatore di riviste (dalla nuova serie di Sapere a Epidemiologia e Prevenzione) e collane editoriali (“Medicina e potere”), Maccacaro è stato uno studioso militante. È stato promotore di un movimento di lotta per la salute, “Medicina Democratica”, partecipe di numerose esperienze che hanno posto la questione della salute all’interno della più ampia e differenziata conflittualità degli anni Settanta.
In più modi si è impegnato nella messa in discussione di una scienza medica che non riconosceva l’essere umano come soggetto libero e consapevole; per restituire soggettività al paziente; per rintracciare le cause reali all’origine del malessere e della malattia, i fattori socio-ambientali legati alle condizioni di vita e di lavoro; per liberare la scienza dai condizionamenti del potere; per rifondare una medicina aperta alla realtà sociale, improntata alle istanze di uguaglianza e libertà.

Maccacaro è stato un punto di riferimento per più di una generazione di medici e scienziati; ha dato vita in Italia a un nuovo approccio all’epidemiologia, si è speso nella lotta contro la nocività ambientale, ha improntato di profonda umanità tutto il suo operato intellettuale, professionale e culturale, ha incarnato un modello di scienza per e con l’essere umano.
Uomo di scienza, riconosciuto a livello internazionale per le sue innovative ricerche, Maccacaro non abbandonerà mai il terreno del metodo e delle acquisizioni scientifiche, a cui fornirà un fondamentale apporto, in specie nel campo della biometria e della statistica medica. Al contempo e con sempre più consapevolezza politica nel corso degli anni, egli si adopera per far emergere il profondo nesso esistente tra la scienza e il potere, rifiutando l’acquiescenza della prima ai modi e ai meccanismi del secondo; svelando i rapporti sociali alla base della conoscenza e della produzione scientifico-medica.

La vasta produzione scientifica di Maccacaro e il suo impegno civile e politico si inquadrano nella stagione storica degli anni Sessanta e soprattutto Settanta, in cui il cambiamento non solo era pensabile, ma si ebbe concretamente. Investì la scienza e la medicina, con le loro diverse discipline, e al fondo i rapporti sociali di produzione e riproduzione, le relazioni interindividuali, l’interazione con l’ambiente, i nessi tra diritti, doveri e bisogni, la produzione e i contenuti dei saperi. Si trattò di una trasformazione che coinvolse l’organizzazione del lavoro e l’intero assetto sociale, investendo principi e valori, le condizioni di vita delle persone, i rapporti di forza tra le classi e quelli di potere tra donne e uomini; mutando gli spazi e la grammatica della vita collettiva. 

Maccacaro è stato al centro di questo profondo cambiamento della realtà, ha saputo coglierne tutte le potenzialità, ha saputo promuoverlo in molti ambiti scientifici, ha saputo interpretarlo politicamente affinché coinvolgesse realmente tutti gli esseri umani. La sua analisi di classe della medicina è stato il fondamento di una sfida alla scienza medica ufficiale e, al contempo, dell’elaborazione di un sapere medico-scientifico volto a contrastare le disuguaglianze e a promuovere una società giusta e libera.

Da qui la convinzione che nel caso di Maccacaro non solo ci si possa esprimere nei termini di un’importante eredità, troppo spesso dimenticata, ma anche in quelli di una inattuale attualità: quella di un pensare e di un agire capaci tanto di andare controcorrente, di produrre elaborazioni ed esperienze altre; quanto di collocarsi nell’orizzonte di un progetto di emancipazione sociale e di liberazione umana collettiva.

Gli scritti di Maccacaro, che vengono ripubblicati per Pgreco, risalgono al periodo più fervido e maturo della sua attività, 1966-1976, oltre che agli anni di maggiore rivolgimento della società italiana. Si tratta di scritti che spaziano dalla biometria, alla critica della scienza, ai problemi dell’ambiente e della popolazione, alla politica sanitaria; esiste un filo rosso che lega uno scritto all’altro, in uno stile sempre accurato e incisivo. Scritti che restano “aperti”, rivolti cioè a un presente e a un futuro dove, come scrisse il suo stretto collaboratore Giorgio Bert, sia possibile scommettere sul cambiamento.

Le sfide poste allora restano a tutt’oggi centrali: la riformulazione di un progetto culturale e politico che rimetta la salute – e i servizi collettivi, universalistici e democratici di welfare – al centro del cambiamento sociale. E, con essa, la garanzia e l’effettività dei diritti fondamentali, il benessere, la qualità della vita personale e collettiva, il soddisfacimento di antichi e nuovi bisogni, la dignità umana e sociale, la solidarietà, i presupposti del vivere comune. 

Come Maccacaro scrisse nei primi anni Settanta: «Decidere quale posto spetti alla salute in una scala di priorità è un atto che qualifica non tanto, funzionalmente, un servizio sanitario quanto, politicamente, una società». Ed è in questa direzione occorrerebbe proseguire.

I fatti: il 22 maggio 2025, il Dipartimento per la sicurezza interna degli Stati Uniti ha ordinato la rimozione dell’Università di Harvard dal Programma per studenti e visitatori di scambio (SEVP, Student and Exchange Visitor Program). Al SEVP è collegato il Sistema informativo per studenti e visitatori di scambio (SEVIS, Student and Exchange Visitor Information System), una piattaforma gestita dal Dipartimento della sicurezza interna per tenere traccia dei titolari di un visto per studenti F-1 e dei loro familiari a carico.  

L’amministrazione Trump ha giustificato l’azione adducendo preoccupazioni per la sicurezza del campus e presunti legami con nemici stranieri, senza tuttavia produrre prove che le sostenessero.

Già il giorno successivo all’ingiunzione, un giudice federale ha emesso un’ordinanza restrittiva temporanea che ne ha bloccato per il momento gli effetti, con la motivazione che il divieto d’iscrizione di nuovi studenti con visto F-1 e la messa in discussione dello status legale dei quasi 6.800 attualmente iscritti pone un rischio di «danno immediato e irreparabile» a molti livelli, primo fra tutti quello dell’assistenza sanitaria. L’azione del governo nei confronti degli studenti internazionali ha, infatti, messo allo scoperto la vulnerabilità dell’infrastruttura sanitaria statunitense, in cui i laureati in medicina stranieri costituiscono circa il 25% della forza lavoro medica. In gran parte sono cittadini non statunitensi che accedono a programmi di residenza e fellowship con visti di scambio per visitatori J-1, sponsorizzati dall’Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). I programmi F-1 e J-1 seguono percorsi amministrativi distinti, ma si basano entrambi sull’infrastruttura SEVIS che garantisce la conformità dei visti alle norme di sicurezza nazionale, con meccanismi già assai rigorosi. 
Vi è, quindi, una giustificata apprensione che l’azione esecutiva unilaterale per revocare la certificazione SEVP nel settore accademico (con scarse possibilità che abbia successo un eventuale ricorso) sia seguita da un’azione simile contro gli ospedali che completano la formazione dei medici neolaureati internazionali. 

La quota di posizioni di primo anno di specializzazione post-laurea occupata da laureati in medicina non statunitensi è cresciuta di quasi il 36% dal 2020, tanto che, quest’anno, il 17,7% era occupato da oltre 6.600 laureati in medicina non statunitensi, che hanno ricoperto il 33,8% dei posti di medicina interna, il 19,7% di quelli in pediatria, il 17,6% in medicina di famiglia, il 27,1% in anatomia patologica e il 24,1% in neurologia.  

L’attuale numero di medici non è sufficiente a soddisfare il fabbisogno sanitario nazionale USA e la loro distribuzione sia geografica sia per specializzazione non è omogenea. I modelli di pagamento, che da molto tempo favoriscono le cure specialistiche rispetto alle cure primarie pubbliche, disincentivano i tirocinanti statunitensi dall’esercitare la professione in settori e in luoghi socio-economicamente svantaggiati, cosicché ci sono dalle 5 alle 9 volte più probabilità che siano neo medici non statunitensi, invece di quelli statunitensi, ad aderire all’assistenza primaria e a lavorare in ospedali comunitari rurali o in aree con carenza di professionisti sanitari, in cui andranno a costituire la forza lavoro principale per l’erogazione dell’assistenza sanitaria. Quindi interruzioni anche a breve termine nell’elaborazione delle richieste di visto lascerebbero vacanti posizioni di specializzazione che si tradurrebbero in un danno all’assistenza, specialmente primaria e rurale. 

Nell’impossibilità di affrontare nel breve periodo i fattori sistemici che determinano il calo e alterano la distribuzione dei medici nella nazione, per compensare le sue carenze strutturali il sistema sanitario degli USA dipende da percorsi di visto manifestamente vulnerabili. Su un altro piano, il provvedimento del governo mette a rischio la reputazione, la portata e la diversificazione della medicina statunitense, minando la visione globale degli Stati Uniti come destinazione privilegiata per la formazione e la pratica clinica.

Pertanto - concludono gli accademici nel loro articolo - la preservazione del flusso di medici negli USA richiede che il Congresso e le agenzie federali considerino misure urgenti porre limiti all’autorità esecutiva sui programmi regolamentati da SEVIS, vietare le revoche dei visti in assenza di un’udienza pubblica formale, istituire una supervisione indipendente dell’applicazione delle norme sui visti e richiedere il benestare del Congresso prima di qualsiasi azione che possa interrompere la formazione medica. 
Dal canto loro, i centri medici universitari dovrebbero predisporre piani di emergenza per supportare nel tirocinio i laureati in medicina stranieri che si trovano ad affrontare improvvise minacce istituzionali o normative.

Carenze anche per l’infermieristica

Com’è ovvio, la debolezza strutturale della sanità statunitense non concerne solo il personale medico ma anche, nella stessa o in maggior misura, quello infermieristico. Lo documenta, sempre su JAMA, lo studio di Lenore S. Azaroff, dell’Edward Kennedy Community Health Center di Worcester, basato sui dati aggiornati al marzo 2024 del Current Population Survey (CPS), un campione rappresentativo a livello nazionale della popolazione statunitense non istituzionalizzata.

Già nel 2023 la carenza di operatori sanitari ha causato il funzionamento al di sotto della piena capacità di due terzi degli ospedali; attualmente, quasi la metà delle case di cura statunitensi limita i ricoveri a causa della scarsità di personale e solo il 19% di esse soddisfa i livelli minimi di organico che i Centers for Medicare & Medicaid Services hanno imposto di raggiungere entro il 2029. I piani dell’amministrazione Trump di espellere gli immigrati clandestini e alcuni con lo status di protezione temporanea (il TPS, che consente ad alcuni migranti provenienti da paesi con condizioni non sicure di vivere e lavorare negli Stati Uniti), nonché di aumentare le barriere legali anche per gli immigrati qualificati, rischiano di aggravare la carenza della forza lavoro sanitaria. 

Dallo studio risulta che, nel 2024, lavoravano nel settore sanitario 2.319.224 immigrati cittadini naturalizzati e 1.064.147 non cittadini (697.584 documentati, 366.563 irregolari); tra i non cittadini, 161.405 provenivano da nazioni idonee per il TPS. In totale, 936.183 non cittadini lavoravano in contesti sanitari formali (607.713 documentati, 328.470 non documentati) e 127.964 non cittadini (89.871 documentati, 38.093 non documentati) lavoravano in professioni sanitarie in contesti non formali (presso famiglie o comunità). 
Gli immigrati non cittadini (documentati e irregolari) rappresentavano quindi circa il 4% del personale ospedaliero e ambulatoriale, il 7% degli operatori delle case di cura e almeno il 10% del personale delle agenzie di assistenza domiciliare e delle strutture non formali. 

Dei 55.802 medici senza cittadinanza americana più di tre quarti lavoravano in ospedale, dove rappresentavano l'8,8% di tutti i medici. Un totale di 148.445 di questi medici lavorava col ruolo di infermiere (di cui 98.536 in ospedale) e 443.958 con quello di assistente infermieristico.

In definitiva, oltre 1 milione di immigrati senza cittadinanza (un terzo dei quali senza documenti) lavora nel settore sanitario negli Stati Uniti (e gli autori dello studio ammettono che il CPS sottostima gli immigrati irregolari e i lavoratori non formali). Tra di loro c’è personale qualificato che sarebbe difficile sostituire, se l’immigrazione legale venisse ulteriormente limitata dai piani di Trump di espellere gli immigrati senza documenti e coloro che hanno perso lo status di TPS (per esempio, da Haiti e Venezuela). Anche la sentenza (attualmente sospesa) che pone fine al Deferred Action for Childhood Arrivals (DACA), il programma che protegge gli immigrati clandestini che arrivano negli Stati Uniti da bambini, potrebbe avere ripercussioni sul personale aggiuntivo, inclusi alcuni medici e infermieri. Le espulsioni potrebbero compromettere in particolare l’assistenza a lungo termine, in cui gli immigrati svolgono un ruolo importante. 

E in Italia?

Dai dati Eurostat 2021 emergeva che l’Italia, con i suoi 243.000 medici, era al 14° posto nell’Unione Europea per numero di medici in rapporto agli abitanti (1:410), ma va tenuto conto che, entro la fine del 2025, 40.000 medici andranno in pensione. Inoltre, la cronica mancanza di fondi per la sanità, le scarse opportunità di carriera e il tuttora vigente nepotismo alimentano il fenomeno dei “cervelli in fuga” all’estero. 

Per quanto riguarda il settore infermieristico, secondo i dati OCSE, in Italia ci sono 6,5 infermieri ogni 1.000 abitanti, contro una media UE di 8,4.

Una recente rilevazione coordinata da Foad Aodi, fisiatra di origine palestinese e presidente dell’Associazione dei medici di origine straniera in Italia (AMSI), calcola, al 30 aprile 2025, 43.600 infermieri stranieri presenti in Italia, di cui 26.600 iscritti regolarmente all’albo professionale. Recenti disposizioni hanno agevolato l’ingresso (in precariato) di oltre 17.000 professionisti stranieri, nel tentativo di sopperire a una carenza strutturale di circa 65.000 infermieri.

Le principali comunità infermieristiche straniere in Italia provengono da Romania (12.000), Polonia, Albania, India e Perù; la loro presenza è maggiore in Lombardia, Veneto, Piemonte, Friuli Venezia Giulia e Campania.

A livello europeo, anche Francia, Germania e Regno Unito dipendono in misura crescente da infermieri di origine straniera, provenienti soprattutto da Asia, Africa ed Europa dell’Est. 
D’altronde, a livello globale, l’OMS registra che 1 infermiere su 8 lavora in un Paese diverso da quello di nascita o di formazione.

Sono ancora molti gli ostacoli al riconoscimento dei titoli esteri: circa 11.300 infermieri e fisioterapisti stranieri presenti in Italia non esercitano la professione per via di rigetti formali (25%), soprattutto da Paesi come Ucraina, India, Polonia e Filippine; scoraggiamento (75%) dovuto a burocrazia complessa, costi elevati, incertezza sui tempi; precarietà lavorativa e retribuzioni inferiori alla media. Inoltre, il 78% degli infermieri stranieri non ha la cittadinanza italiana, pur lavorando in Italia da anni e può lavorare solo in regime di cooperativa o nel settore privato. 

La scarsa diffusione di corsi pubblici di lingua italiana e di aggiornamento professionale (ECM) ostacola l’integrazione effettiva e la competenza clinica, aumentando il rischio di discriminazioni e isolamento, quando non di episodi di aggressione fisica o verbale.

La retribuzione annua lorda italiana è tra le più basse d’Europa: nel 2022, era di ben 9.463 dollari inferiore alla media OCSE di 58.394 dollari. 

Per tutti i motivi sopra elencati, oggi si sta verificando una fuga crescente dall’Italia: nei soli ultimi cinque mesi è aumentata del 32% la richiesta all’AMSI di partire per l’estero. 
Per opporsi a questa tendenza, occorre regolarizzare tempestivamente i circa 17.000 infermieri di origine straniera arrivati in Italia; promuovere corsi di lingua italiana; attuare la formazione continua in medicina; promuovere politiche che favoriscano la stabilizzazione dei contratti e che eliminino la precarietà.

Il CSS non si limita a rispondere alle richieste del dicastero a cui oggi appartiene ma ha anche compiti propositivi, in particolare su tutto ciò che riguarda l’igiene e la salute pubblica, come ha messo bene in luce l’onerosa attività del precedente CSS nel corso della pandemia di Covid-19. Tuttavia le sue funzioni vanno declinate in accordo con i bisogni di salute pubblica attuali nell’ambito delle cinque sezioni in cui è diviso al suo interno (Sezione I: pianificazione di sistema ed economica in ambito sanitario; innovazione e ricerca; sviluppo di nuovi modelli di servizio nel Servizio sanitario nazionale. Sezione II: strutture, servizi e professioni sanitarie; emocomponenti, vaccini, trapianti e terapie innovative. Sezione III: prevenzione primaria e secondaria, compresa quella delle malattie diffusibili, medicina di genere, stili di vita, salute mentale, malattie cronico-degenerative, profili giuridici in sanità. Sezione IV: sicurezza alimentare, salute e benessere degli animali, alimenti di origine animale, ambiente e tutela della biodiversità, istituti zooprofilattici sperimentali, innovazione e ricerca nella sanità animale. Sezione V: farmaci e dispositivi medici; farmacologia). 

La composizione del CSS rappresenta quindi non solo la squadra del ministro caratterizzata dalle competenze dei membri nominati per far fronte ai bisogni prevalenti attuali e a quelli che insorgeranno durante il mandato, ma è anche espressione di un programma di intenti da parte del ministro: aree, temi, bisogni di attenzione per cui si sono raccolte le migliori competenze necessarie per ottemperare le finalità di un programma che è anche politico. 

Quali bisogni di salute per l’Italia di oggi?

È una lettura distorta, non appropriata? Forse, ma utile per riflettere a partire dalla composizione del nuovo CSS, su alcuni dei bisogni di salute pubblica della popolazione italiana a cui i precedenti CSS sono stati disattenti.

Vediamola, allora, questa composizione: il nuovo CSS comprende sette donne, meno di un quarto delle nomine, tre in meno del precedente. La metà, cioè, di quell’equilibrio di genere o del “riequilibrio della rappresentanza di genere” previsto dal Dipartimento per le pari opportunità. 

Se sono le competenze e la qualità del lavoro svolto i criteri prevalenti della scelta nel mondo della sanità, la rappresentanza di genere non dovrebbe essere un limite, per alcune specialità; anzi, le donne con questi criteri sono addirittura più numerose degli uomini. 

La realtà, però, è altra cosa e un riequilibrio sarebbe più che auspicabile. Una questione, quella del genere, che non si limita ovviamente alla rappresentanza in organismi vari, ma ai disturbi associati all’identità di genere (disforia/incongruenza) che creano sofferenza, stress e disagio, con ripercussioni sul benessere emotivo e psicologico (ansia, depressione e autolesionismo). La prevalenza del disturbo è aumentata significativamente nei bambini e nei giovani, in particolare tra le donne (dovrebbero essere oltre 50.000 gli italiani e le italiane che ne soffrono): una domanda che la salute pubblica pone e a cui bisognerebbe rispondere in modo appropriato.

Opportunità che necessitano di altre visioni, come il non limitarsi a restringere il campo pescando solo nella riserva dell’accademia, sia essa pubblica o privata. 

La distribuzione per area geografica delle istituzioni dei membri eletti non copre tutte le Regioni, rispecchiando la disomogenea collocazione degli IRCCS o degli ospedali specialistici di riferimento, determinata non dai bisogni di prossimità dei cittadini, ma da altri interessi e ragioni. Comunque, questa volta c’è anche un sardo, l’epidemiologo sassarese Sotgiu a rappresentare l’Italia insulare insieme all’oculista palermitana Maria Elena Bonfiglio, per poi iniziare a risalire la penisola con il geriatra reggino Filippo Fimognari. Cinque i volti napoletani nella nuova squadra del CSS come cinque sono le nomine padane. 

Alcune perplessità sui criteri di nomina ovviamente sorgono sempre in Italia, pensando che le indicazioni di scelta siano giunte dai partiti politici o per altre comunanze. 
Tutto questo è ovviamente irrilevante rispetto ai compiti che i membri saranno chiamati ad affrontare e alle competenze indiscusse che metteranno in campo: si scelgano effettivamente i migliori e se ne valuti l’operato rispetto al mandato e al programma di lavoro. 

Salute diseguale

Comunque, le disuguaglianze di salute hanno un impatto sulla qualità della vita e sulla produttività della popolazione; l’autonomia regionale non contribuisce a ridurle o contenerle, ma una politica di contrasto alle diseguaglianze dovrebbe essere tra i mandati del CSS. Le differenze di aspettativa di vita, morbilità e accesso ai servizi sanitari tra le regioni del Nord e del Sud sono ampie e tendono ad allontanarsi ulteriormente e a cronicizzarsi. In Italia come in tutti i paesi con elevate risorse la salute è distribuita in modo disuguale. Queste disuguaglianze hanno cause e meccanismi d’azione che sono in parte noti ed evitabili, alcuni rimandano a responsabilità delle politiche, sanitarie ed extrasanitarie. Intervenire per ridurle è un obiettivo necessario per migliorare la salute pubblica nazionale, un segnale stradale comune a tutte le cinque sezioni del CSS, ma che non emerge dalla lettura della composizione. 

Nascere nel posto sbagliato

Le disuguaglianze sono divari territoriali già a partire dalla nascita con un tasso di mortalità infantile doppio in Calabria rispetto a quello della Toscana, una situazione cronica di diritti negati. Disuguaglianze che accompagnano la crescita anche con la necessità di migrare al Nord per ricevere cure. Disuguaglianze che sono anche disattenzioni, quando non disinteresse, e da tempo, costatando la mancanza di un IRCCS pediatrico multifunzionale al di sotto di Roma. Non sorprende quindi la mancanza nella nuova composizione del CSS delle competenze della pediatria, cosa che rende difficile sperare che questa sarà un’area prioritaria di lavoro. 

Sorprende, invece, la mancanza di uno sguardo neuropsichiatrico alla salute pubblica, in un momento di acuzie del disagio adolescenziale, che inizia prima e non è solo di pertinenza psichiatrica. Un trend in crescita, documentato da tempo (Se fosse cancro ci sarebbe una protesta, ma è salute mentale). Una criticità che rappresenta l’urgenza di sviluppare e implementare al più presto buone pratiche per garantire la continuità delle cure dei bambini e ragazzi con disturbi del neurosviluppo e supporto alle loro famiglie, nonché facilitare una omogenea distribuzione di buone prassi organizzative su tutto il territorio nazionale. Sì, perché anche il passaggio alla maggiore età, dal servizio pediatrico a quello dell’adulto, rappresenta per molti pazienti con disturbi cronici, non solo psichiatrici, e in particolare quelli residenti nelle regioni meridionali, difficoltà al prosieguo delle cure, arrivando fino all’abbandono. 

I chiamati e gli esclusi

La Federazione Nazionale degli Ordini Veterinari Italiani (FNOVI) «Esprime profonda perplessità e forte disapprovazione per la mancata nomina di un medico veterinario all’interno del rinnovato Consiglio superiore di sanità».  La Società Italiana di Genetica Umana (SIGU) auspica che il Ministero della Salute possa riconsiderare la composizione del Consiglio superiore di sanità integrando la figura del genetista medico, al fine di massimizzare la tutela della salute pubblica anche in ambito preventivo. La Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO) ha invece espresso il proprio plauso per la nomina di due figure di rilievo del settore ginecologico: Nicola Colacurci, presidente emerito della SIGO, e Eleonora Porcu, confermata anche in questo mandato. Altri si aggiungeranno, schierandosi tra i soddisfatti o gli insoddisfatti, recriminando diritti e ruoli di categoria e competenze. Tutto comprensibile, ma da collocare in un contesto di salute pubblica. 

Noi siamo certi che le competenze di tutti i componenti del nuovo CSS sapranno far fronte alle esigenze della sanità pubblica e di ampie aree della popolazione, vogliamo solo ribadire che gli interventi che si realizzano nei primi tre anni di vita sono quelli che incideranno sulla salute dell’intera popolazione adulta. In questo preciso arco temporale, i primi mille giorni di vita, si strutturano il microbiota intestinale, le reti neuronali, i meccanismi epigenetici. È lì che la povertà, l’inquinamento, l’alimentazione e gli stili di vita errati lasciano il segno. L’incidenza di povertà assoluta più elevata si osserva tra i minori di 18 anni: il 14% di bambini, bambine e adolescenti sono poveri, 1 minore su 7, e sono soprattutto al Sud. La povertà è un importante determinante della salute delle persone  e delle comunità. 

Garantire la salute in carcere

Nei giorni scorsi è uscito Senza respiro, il XXI Rapporto dell’Associazione Antigone sulle condizioni di detenzione in Italia: una fotografia lucida di un sistema penitenziario al collasso, dove detenuti, operatori e istituzioni sono sempre più in affanno. Al 30 aprile 2025 i detenuti in Italia erano 62.445, a fronte di una capienza regolamentare di 51.280 posti. Il tasso reale di affollamento è del 133% (Milano San Vittore 220%, Foggia 212%, Lucca 205%), con circa 16.000 persone che non hanno un posto regolamentare.

Ma il sovraffollamento non colpisce solo le carceri per adulti. Per la prima volta nella storia interessa anche gli istituti penali per minorenni, dove sono 611 i ragazzi detenuti (di cui 27 ragazze).

Le persone in carcere presentano un quadro clinico specifico di morbilità che rappresenta un’opportunità per la sanità pubblica. In particolare, l’integrazione della salute in carcere nel sistema sanitario pubblico nazionale, la dotazione adeguata di risorse per l’assistenza primaria e i servizi di salute mentale e il miglioramento del collegamento con i servizi sanitari post-rilascio potrebbero influire sulla salute e sulla sicurezza pubblica. Al 30 maggio 2025 erano 110 le morti registrate in carcere nel corso dei primi 5 mesi del 2025, 34 suicidi e 76 per altre cause (malattia, overdose, omicidio, cause da accertare): un fallimento del ruolo punitivo della carcerazione. Garantire il diritto alla salute in carcere coinvolge competenze, operatori e istituzioni diverse, importanti per la salvaguardia dei diritti dei detenuti, le caratteristiche del trattamento, i poteri del magistrato di sorveglianza, la necessaria collaborazione inter-istituzionale. Ogni iniziativa all’interno del carcere ha un suo riscontro anche all’esterno, sulla famiglia, sulla comunità a breve, ma anche a lungo tempo. Così come va garantito il diritto alla salute a quelle poche decine di bambini innocenti che vivono in carcere con le loro mamme. 

La salute nelle carceri è un’area di pertinenza dell’igiene e della salute pubblica, quindi anche del CSS. Non quello del Regno di Sardegna, ma quello della Repubblica Italiana del 2025.

La notizia positiva è che a livello globale il tasso di fertilità adolescenziale è diminuito negli ultimi vent’anni, passando dai 64,5 del 2000 ai 41,3 del 2022. Anche se con importanti differenze tra le diverse aree del Pianeta: il declino più significativo si è registrato nei paesi dell’Asia meridionale.

OMS: le nuove linee guida

L’Organizzazione mondiale della sanità recentemente ha pubblicato le nuove linee guida sulla prevenzione delle gravidanze precoci, volte a rafforzare le azioni di contrasto e protezione delle giovani nei Paesi a basso e medio reddito. Gli obiettivi rimangono gli stessi dell’edizione del 2011, ovvero fornire indicazioni normative basate su evidenze scientifiche sugli interventi per migliorare la morbilità e la mortalità adolescenziale, riducendo le probabilità di gravidanze delle minorenni e dei conseguenti esiti negativi sulla salute. Per raggiungerli è necessario identificare interventi efficaci per prevenirle, agendo su fattori quali i matrimoni precoci, i rapporti sessuali coercitivi, l’aborto non sicuro, l’accesso ai contraccettivi e ai servizi di salute materna da parte degli adolescenti. L’intenzione è anche quella di fornire un quadro di riferimento per i decisori politici dei paesi e i responsabili dei programmi per indirizzarli nella scelta di quelli più appropriati per le esigenze specifiche dei contesti sociali.

«Le gravidanze precoci possono avere gravi conseguenze fisiche e psicologiche per ragazze e giovani donne, e spesso riflettono disuguaglianze profonde che limitano la loro capacità di decidere sulle proprie relazioni e sulla propria vita», spiega Pascale Allotey, direttrice della Salute sessuale e riproduttiva dell’OMS e del Programma speciale delle Nazioni Unite in Riproduzione umana (HRP). «Affrontare questo problema significa creare le condizioni perché le ragazze possano prosperare: rimanere a scuola, essere protette dalla violenza, accedere a servizi che rispettino i loro diritti e avere vere possibilità di scelta sul proprio futuro».

La gravidanza precoce è un fenomeno complesso, non solo biologico, ma un intreccio di vulnerabilità, fattori sociali, culturali ed economici, che va ben oltre la dimensione sanitaria.

Le gravidanze delle giovanissime non sono un frutto del caso: matrimoni anzitempo e forzati, tuttora diffusi in molte comunità e spesso visti come una sorta di protezione per le ragazze o una strategia economica per le famiglie, sono tra i fattori che le alimentano. Così come la violenza sessuale e la coercizione, una piaga silenziosa che colpisce migliaia di adolescenti ogni anno. A questo si aggiungono la mancanza di educazione sessuale e la scarsa disponibilità di informazioni sui metodi contraccettivi, a cui circa il 60% delle ragazze nei Paesi a basso reddito, secondo il Fondo delle Nazioni Unite per la Popolazione UNFPA, non ha accesso. E anche le pressioni sociali ed economiche, che trasformano la maternità in giovane età in una sorta di “via obbligata”. Combattere questo fenomeno significa garantire alle ragazze il diritto di scegliere e investire in educazione sessuale, accesso a servizi di salute sessuale e riproduttiva e politiche di contrasto alla violenza e alla discriminazione di genere.

Un futuro possibile

Affrontare il tema delle gravidanze delle minorenni non è solo una questione di salute pubblica. È una battaglia per i diritti umani, per l’equità di genere, per lo sviluppo sostenibile. Dare alle ragazze l’opportunità di crescere, studiare, scegliere il proprio destino è un dovere collettivo – e un investimento sul futuro delle nostre società. L’abuso sessuale su minori e la violenza da parte del partner aumentano il rischio di gravidanze indesiderate. Si stima che 120 milioni di ragazze sotto i 20 anni abbiano subito qualche forma di contatto sessuale forzato. Allo stesso modo, la prevalenza globale stimata di violenza fisica o sessuale da parte di un partner nei confronti di ragazze tra i 15 e i 19 anni che hanno avuto almeno un partner è del 24% nel corso della vita e del 16% nell’ultimo anno, con ampie variazioni a seconda della regione. Questi abusi sono profondamente radicati nelle disuguaglianze di genere; colpiscono più frequentemente le ragazze rispetto ai ragazzi, sebbene anche molti ragazzi ne siano vittime.

I 5 punti chiave dell’OMS

• Estensione dell’istruzione secondaria: l’istruzione è riconosciuta come uno dei principali fattori protettivi contro la gravidanza precoce. Secondo le stime OMS, garantire l’accesso universale all’istruzione secondaria potrebbe ridurre i matrimoni precoci fino a due terzi.
• Accesso a servizi di salute sessuale e riproduttiva integrati e confidenziali: è essenziale che gli e le adolescenti possano accedere a opzioni contraccettive moderne, a consulenze qualificate e a cure prenatali, postnatali e abortive sicure, senza ostacoli legali, sociali o culturali. In molti paesi, il requisito del consenso parentale rappresenta una barriera significativa all’accesso ai servizi.
• Educazione sessuale completa (CSE): la CSE è un elemento centrale per consentire a ragazze e ragazzi di conoscere il proprio corpo, comprendere il concetto di consenso e sviluppare competenze per prendere decisioni informate. Evidenze robuste mostrano che la CSE ritarda l’inizio dell’attività sessuale, riduce il numero di partner e aumenta l’uso della contraccezione.
• Prevenzione del matrimonio precoce: l’OMS raccomanda leggi coerenti con gli standard internazionali per vietare il matrimonio al di sotto dei 18 anni, e programmi comunitari che coinvolgano famiglie, leader religiosi e insegnanti nella prevenzione della pratica.
• Incentivi economici per la frequenza scolastica: per le ragazze più vulnerabili, si suggerisce l’adozione di misure di protezione sociale, come sussidi o borse di studio condizionate al completamento del ciclo secondario, che possano fungere da alternativa concreta al matrimonio o alla maternità precoce.

Cosa avviene nei paesi industrializzati

La questione delle gravidanze precoci non riguarda solo i Paesi in via di sviluppo, ma anche i Paesi industrializzati, come gli USA, l’Europa, la Gran Bretagna. In Italia, secondo fonti ISTAT e UNICEF, nel 2012 le nascite da madri con meno di 18 anni sono state lo 0,4% (2.142) del totale delle nascite (534.186), un dato che sale all'1,64% se consideriamo le madri di età inferiore ai 20 anni.

La realtà italiana

In Italia, le gravidanze adolescenziali hanno uno dei tassi di maternità tra i più bassi d’Europa. Nel 2023, secondo l’ISTAT, sono state 10.553 quelle sotto i 22 anni, 771 quelle di minorenni e 30 quelle sotto i 16 anni. Dal 2013 fino al 2022, quelle under 16 sono state in costante diminuzione, ma ora hanno ripreso a crescere lentamente. Le Regioni che hanno registrato il maggior numero di nascite sono Sicilia (480), Campania (318) e Lombardia (209). Da notare che in Val d’Aosta non ce ne è stata neanche una e in generale le regioni montane hanno numeri molto inferiori, come per esempio il Trentino Alto Adige dove sono state 16.

In genere, anche in Italia, sono ragazze che hanno abbandonato il percorso scolastico, talvolta già alle medie; numerose quelle che non studiano e non lavorano. Molto spesso provengono da situazioni familiari difficili, dove i maltrattamenti fisici, psicologici e anche economici sono frequenti, e talvolta sono vittime di veri e propri abusi sessuali sin da piccole. In molti casi sono nuclei disgregati dove è frequente il consumo di droghe o alcool.

«Nella società attuale una gravidanza prima dei 22 anni è inusuale, mentre fino a cinquant’anni fa era la norma», spiega Alessandro Albizzati, neuropsichiatra, direttore della Struttura complessa di neuropsichiatria infantile, ASST Santi Paolo e Carlo, Milano. «E tale si è mantenuta in alcune aree dell’Italia del Sud, dove non ha quelle caratteristiche allarmanti come invece percepiamo, per esempio, a Milano, e che si connota per minori che vanno precocemente incontro ad atti sessuali. Spesso sono in un ambito ricattatorio e dove la relazionalità con ragazzi particolarmente incompetenti e a volte aggressivi diventa pericolosa per le giovanissime».

Dal 2007 a Milano presso l’ASST Santi Paolo e Carlo è attivo il SAGA, Servizio di accompagnamento alla genitorialità in adolescenza. È l’unico in Italia che si occupa di sostenere le giovani con meno di 22 anni e i loro compagni durante il percorso della gravidanza e prosegue dopo il parto. In questi anni sono stati intercettati oltre 500 casi e di questi 350 quelli trattati. Nel 2019 è diventato operativo il secondo polo ambulatoriale Milano Città Metropolitana presso l’Ospedale San Carlo Borromeo e questo ha contribuito ad aumentare le giovani assistite in generale; da sottolineare che nel 2024 l’incremento delle giovanissime,14 e 15 anni, è stato rilevante: più 300% rispetto al 2022.

Fonte SAGA maggio 2025

«Le ragazze che arrivano al nostro Centro hanno già un progetto di maternità e hanno deciso di tenere il bambino», spiega Margherita Moioli, referente del servizio SAGA. «Quasi come se il loro fosse un tentativo di conquistare un’autonomia che non potrebbero raggiungere attraverso la scuola o il lavoro. Ma anche un modo per colmare il loro vuoto affettivo con un bambino». Le giovani vengono inviate al Centro dagli ambulatori di ostetricia, dai consultori, dalle assistenti sociali o magari consigliate da amiche.

«Il percorso consiste in una presa in carico della giovane della durata di tre anni, ma che viene prolungata nel caso di giovanissime o se ancora minorenni», continua l’esperta. «Il percorso parte dal momento in cui arriva al servizio e continua in tutta la fase della gravidanza, perché siamo in un arco di tempo in cui è possibile fare ancora molto per renderle consapevoli. Nel nostro Centro mettiamo in atto diverse strategie, in particolare con il progetto “In Bloom”, e grazie alla collaborazione di educatori sosteniamo le giovani nel proseguire la scuola, trovare un lavoro; viene anche fatta educazione finanziaria per renderle consapevoli e indipendenti. Dopo il parto le aiutiamo a prendersi cura del bambino e sono supportate economicamente attraverso la collaborazione con i progetti del Banco alimentare di Terre des Hommes. Gli aiuti che forniamo, di tipo sia educativo che economico, sono condizionati dal rispettare un patto: la giovane deve prendersi carico del progetto che la coinvolge e comprendere che c’è un investimento su di lei; se non lo rispetta dopo qualche tentativo è fuori dal gioco. Di fatto sosteniamo due minori, la mamma e il suo bambino».

Nonostante il peso delle evidenze richiamate dagli esperti, l’industria del tabacco continua a sostenere il contrario: i prodotti a tabacco riscaldato aiuterebbero i fumatori a smettere di fumare. Nell’articolo della BBC, le principali compagnie del settore – Philip Morris International (PMI), British American Tobacco (BAT) e Japan Tobacco International (JTI) – hanno avuto la possibilità di rispondere alle argomentazioni e ai dati presentati dagli esperti indipendenti. Questo ci offre un’occasione preziosa per analizzare nel dettaglio le affermazioni dell’industria e verificarne l’attendibilità.

1. “Il consumo tra i giovani è basso”: FALSO

PMI afferma che nei 70 mercati in cui la sigaretta elettroica IQOS è disponibile, il consumo di tabacco riscaldato tra le persone giovani si mantiene su valori “a una cifra”. Per dimostrare che il consumo tra adolescenti è basso, PMI cita un report in lingua giapponese relativo a un’indagine condotta in Giappone nel 2021, secondo cui meno del 2% di chi è tra i 13 e i 18 anni utilizzerebbe tabacco riscaldato. Non vogliamo entrare nel merito della qualità dell’indagine citata, ma ci chiediamo perché PMI non citi i dati ufficiali delle sorveglianze dell’OMS. Forse perché raccontano un quadro completamente diverso? Un esempio è l’indagine Global Youth Tobacco Survey (GYTS), condotta su un campione rappresentativo nazionale di adolescenti tra i 13 e i 15 anni in molti paesi del mondo, che negli ultimi aggiornamenti ha aggiunto una domanda sull’uso di tabacco riscaldato almeno una volta negli ultimi 30 giorni. Dei 70 paesi nel mondo in cui è in commercio il tabacco riscaldato, questo dato era disponibile per 6 paesi: in Arabia Saudita (indagine condotta nel 2022) il 2% dei 13-15enni dichiarava di fare uso di tabacco riscaldato, in Lituania (2022) il 6%, in Polonia (2022) il 10%, in Repubblica Ceca (2022) l’11%, in Italia (2022) il 14% e in Bulgaria (2023) ben il 21%. Si tratta di stime quasi sempre a due cifre, ben lontane da quelle riportate da PMI.

2. “L’82% degli utenti ha più di 29 anni”: FALSO

PMI sostiene che la stragrande maggioranza degli utilizzatori di IQOS sia in là con gli anni. Nonostante il prezzo iniziale del dispositivo elettronico possa rappresentare un deterrente per le persone più giovani, i dati aggiornati disponibili dicono ben altro. Una revisione sistematica, infatti, che ha raccolto i dati sull’intera letteratura scientifica, dimostra che chi consuma più frequentemente tabacco riscaldato ha meno di 40 anni. Questo risultato è stato riscontrato coerentemente sia in Asia (7 studi), che in Europa (7 studi) e in Nord America (1 studio).

Per confrontarci con il dato riportato dall’industria, abbiamo analizzato la nostra indagine del 2024, basata su un campione rappresentativo di 3.125 italiani di 15 anni o più [Prevalence and patterns of electronic cigarette and heated tobacco product use among Italian adults in 2024. Tumori J, submitted]. 

Nei dati italiani, il 68% (e non l’82%) di coloro che consumano tabacco riscaldato ha più di 29 anni. Ciò significa che quasi un terzo dei consumatori ha un’età compresa tra i 15 e i 30 anni. Inoltre, sempre secondo i nostri dati italiani, il 75% degli utilizzatori di tabacco riscaldato ha meno di 50 anni, mentre solo il 25% ha 50 anni o più. Anche su questo argomento, i dati di PMI, mai pubblicati nella letteratura scientifica, sembrano discordare dall’evidenza che mostra una diffusione ampia soprattutto tra giovani adulti.

3. “I consumatori duali sono pochi”: FALSO

PMI afferma che il 72% degli utilizzatori di IQOS ha smesso completamente di fumare sigarette, facendo intendere che i consumatori duali (che consumano sia tabacco riscaldato che tabacco tradizionale) sono il 28%. Anche su questo, però, l’evidenza scientifica dice tutt’altro. Una metanalisi recente, che ha analizzato 26 studi in tutto il mondo, ha rilevato che coerentemente in Asia (16 studi), in Europa (9 studi) e in Nord America (2 studi), ben il 68% di chi usa tabacco riscaldato è anche fumatore di sigarette tradizionali, configurando un profilo di consumo duale per più dei due terzi degli utilizzatori di tabacco riscaldato.

4. “Il tabacco riscaldato aiuta a smettere di fumare”: FALSO

Nel loro tentativo di smentire la letteratura indipendente, PMI ha definito “inaffidabile” lo studio italiano pubblicato nel 2024 su una delle riviste più autorevoli nel campo del controllo del tabagismo. Lo studio in questione mostra che, tra i fumatori, la probabilità di smettere di fumare è ridotta del 17% tra coloro che fanno uso di tabacco riscaldato rispetto a coloro che non ne fanno uso. Nello stesso studio, tra i non fumatori, chi consuma tabacco riscaldato ha una probabilità sei volte maggiore di iniziare a fumare. Tra gli ex-fumatori, il rischio di ricominciare a fumare la sigaretta tradizionale è tre volte maggiore tra chi consuma tabacco riscaldato. Gli stessi autori hanno segnalato alcune limitazioni dello studio, tra cui il fatto che era stato condotto durante la pandemia, cosa che poteva alterare i risultati. Risultati che però sono stati confermati da una recente revisione sistematica della letteratura che ha identificato altri sette studi (quattro coorti e tre studi trasversali) su questo tema: tutti giungono alle stesse conclusioni.

Per esempio, uno studio prospettico giapponese ha rilevato che, tra i fumatori, i tassi di cessazione erano inferiori del 27% tra coloro che utilizzavano anche il tabacco riscaldato. Inoltre, un altro studio giapponese ha riscontrato che il rischio per i non fumatori di passare alle sigarette tradizionali è 10 volte più alto tra chi usa il tabacco riscaldato. Un ulteriore importante studio giapponese, non incluso dalla revisione sistematica, non fa altro che confermare l’inefficacia di questi prodotti nel far smettere di fumare.

5. “Il passaggio al tabacco riscaldato può giovare a persone con problematiche specifiche”: FALSO E NON INDIPENDENTE

L’unico studio citato nell’articolo della BBC a sostegno di questa affermazione fa riferimento a una coorte di pazienti con patologie polmonari croniche. Il primo firmatario di questo lavoro è noto per i suoi legami finanziari con l’industria del tabacco (PMI e BAT) ed è il fondatore del Center of Excellence for the Acceleration of Harm Reduction (CoEHAR), un centro di ricerca dell’Università di Catania creato, secondo la piattaforma dell’Università di Bath TobaccoTactics, con il contributo di oltre 16 milioni di dollari americani di PMI tramite la Foundation for a Smoke-Free World. In realtà, non sappiamo ancora con certezza quali siano gli effetti, soprattutto quelli a lungo termine, di questi prodotti sulla salute. Per questo motivo, tra gli esperti che decidono di rimanere indipendenti dall’industria del tabacco, non ne conosciamo uno che sostenga che il passaggio a prodotti a tabacco riscaldato possa giovare alla salute di qualcuno.

Disinformare a piene mani 

Insomma, l’industria del tabacco, e in particolare PMI, continuano a diffondere disinformazione: riteniamo di aver dimostrato che tutte le argomentazioni portate avanti da PMI sono false, e che le evidenze della letteratura scientifica convergono nella direzione opposta. Sorprende notare come una multinazionale che ha investito circa un miliardo di euro in ricerca per promuovere i propri prodotti a tabacco riscaldato citi sistematicamente dati non ufficiali né mai pubblicati su riviste scientifiche per sostenere le proprie tesi. C’è da chiedersi se non si sia trattato di un investimento mal riposto.

In conclusione, ci ha positivamente colpito la dichiarazione della Japan Tobacco International, che afferma di essere «impegnata nel principio che i minori non dovrebbero mai usare o accedere a prodotti contenenti nicotina». La legge italiana attuale sembra soddisfacente: prevede sanzioni amministrative da 500 a 8.000 euro e la revoca della licenza per le attività commerciali che vengono colte ripetutamente a vendere prodotti con nicotina ai minori. Evidentemente i controlli sono insufficienti, se è vero che quasi 3 minorenni su 4 che acquistano i prodotti nei tabaccai dichiarano di non essere mai stati rifiutati dal venditore a causa della loro età. Lo chiede la scienza, lo chiede più del 90% degli italiani e, almeno a parole, lo chiedono anche le compagnie del tabacco: perché non introdurre controlli più severi che facciano saltare le licenze dei tabaccai e dei rivenditori di sigarette elettroniche recidivi?

In realtà più che di “lezione” dovremmo parlare di “lezioni” della o dalla pandemia, lezioni che cambiano a seconda del punto di vista di chi le fa. Per esempio, secondo un recente articolo pubblicato su Nature le lezioni da un punto di vista “scientifico” sono tre e le riprendo da un commento fatto da Anna Cortelazzo: la rapidità di mutazione del virus, l’importanza del sequenziamento genomico e le sfide nella comunicazione scientifica.
In alcuni casi le lezioni sono nate all’interno di uno specifico ambito disciplinare, come nel caso dell’inglese Royal College of Anaesthetists che ha identificato 10 lezioni, alcune delle quali estendibili a tutto il sistema sanitario, e ha concluso citando l’affermazione attribuita a Sir Simon Stevens (Chief Executive del National Health Service inglese per sette anni), secondo cui la pandemia ha offerto «un’opportunità per pensare in modo molto innovativo e potenzialmente molto radicale, […] piuttosto che limitarsi a tornare ai vecchi modi di fare le cose».

Una rassegna delle principali tipologie di “lezioni” che si possono trarre dalla pandemia va molto al di là delle mie capacità e quindi mi concentro su quelle che dovevano e dovrebbero essere utilizzate per innovare i modelli di funzionamento del SSN. Da questo punto di vista ho trovato molto stimolante e tuttora valido l’intervento su Scienza in rete di Eugenio Paci, che già nel maggio del 2020, in modo anticipatorio, identificava alcune lezioni e delle conseguenti linee di azione di sistema, come andare verso una visione integrata di invecchiamento e fragilità, ripartire dalla sanità pubblica territoriale e qualificare il sistema informativo.

La pandemia ha innescato una crisi del SSN

Di fatto la pandemia ha innescato una crisi del SSN che ha reso sempre più difficile il volo del calabrone, per usare l’immagine molto efficace cui ha fatto ricorso in un suo libro dall’omonimo titolo Francesco Taroni, per definire la capacità di funzionare del SSN contro ogni previsione: proprio come il calabrone che, date le sue caratteristiche - corpo grosso e ali piccole - non dovrebbe essere in grado di volare, ma lo fa. Il dibattito scaturito da questa crisi ha prodotto molti documenti-appello a partire da quello cosiddetto “degli scienziati” pubblicato su Scienza in rete giusto un anno fa e seguito in tempi recenti da altri, come quello sottoscritto da oltre 130 associazioni, quello di un gruppo di studiosi ed esperti (inizialmente firmato da 40 persone) e quello dell’Accademia Nazionale dei Lincei. Mentre si dibatte e giustamente si fanno appelli, il Piano pandemico deve comunque andare avanti; e allora provo io a sintetizzare alcune lezioni dalla pandemia che per forza avremmo dovuto imparare e che necessariamente costituiscono le precondizioni generali perché quel Piano specifico funzioni. Eccole, assieme a un mio commento che spiega perché dal mio punto di vista mancano le precondizioni per un Piano pandemico che sia realmente operativo ed efficace in tutte le Regioni:

• necessità di un adeguamento del livello del finanziamento del SSN: in realtà nonostante gli sforzi del Governo per dimostrare che così alto il finanziamento del SSN non lo è stato mai, rimane largamente al di sotto della media degli altri Paesi confrontabili (tutti i documenti e gli appelli forniscono dati al riguardo) e comunque non in grado di rilanciare il funzionamento complessivo del Sistema;
• una politica del personale in grado di rendere più attrattive le professioni sanitarie e le strutture pubbliche: in realtà ci sono gravi carenze nell’attrattività della professione infermieristica e nelle specialità dell’area dell’emergenza-urgenza;
• un potenziamento delle attività distrettuali contestuale all’introduzione di nuovi modelli organizzativi e professionali: in realtà le nuove strutture previste e finanziate dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) sono in larga misura non operative per la gran parte delle funzioni previste e c’è una crisi drammatica della attrattività della medicina generale;
• una maggiore razionalità e flessibilità delle reti ospedaliere regionali (comprensive delle strutture pubbliche e private) con una concentrazione delle attività complesse, una distribuzione più capillare dei presidi ospedalieri della cronicità e una migliore integrazione delle strutture private accreditate: in realtà nella stragrande maggioranza delle Regioni le reti ospedaliere pubbliche sono frammentate e disperse, con problemi sia di efficienza nell’uso delle risorse sia di sicurezza delle cure, mentre quelle private continuano nella maggioranza dei casi a svolgere attività programmata di area chirurgica in competizione con quelle pubbliche;
• un potenziamento della offerta ospedaliera di posti letto di area critica: in realtà i posti letto previsti e finanziati in più sono stati fatti solo in parte, ma mancherebbe in ogni caso il personale per farli funzionare;
• una politica di maggior tutela della popolazione anziana: in realtà è stata fatta una Legge delega nel 2023 (la legge 33) fatta solo di principi, magari in larga parte condivisibili, che doveva poi essere seguita da decreti attuativi che dovevano darle sostanza. Di decreto però ne è uscito solo uno nel gennaio 2024, del tutto deludente, come si può leggere qui, mentre anche quello in arrivo sugli standard delle strutture residenziali per anziani presenta nell’attuale versione grossi limiti, come la presenza infermieristica garantita nelle 12 ore e non nelle 24;
• l’incremento della capacità di presa in carico domiciliare con il contributo della telemedicina e di nuove figure come l’infermiere di famiglia e di comunità: in realtà in molte Regioni ci sono gravi ritardi nell’attivazione di questa figura, come pure la presa in carico domiciliare della cronicità è pochissimo praticata, data anche quella che è ancora la scarsa operatività della telemedicina;
• un potenziamento delle attività di prevenzione e promozione della salute: in realtà a fronte della grande validità sulla carta del Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025 e della attenzione comunicativa all’approccio One Health, cui è stata dedicata la recente edizione italiana del G7 Salute, il macrolivello prevenzione è largamente sottofinanziato, con un teorico 5% del Fondo sanitario nazionale che lo stesso ministro Schillaci vorrebbe in alcune dichiarazioni portare al 7-8% senza però che ci sia in itinere alcun provvedimento in tal senso;
• una crescita della cosiddetta sanità digitale: in realtà lo strumento tipico della sanità digitale, e cioè il Fascicolo sanitario elettronico, è assai poco utilizzato in molte Regioni (nel monitoraggio ufficiale risulta che nel periodo settembre-novembre 2024, ultimo dato disponibile, solo il 18% dei cittadini aveva utilizzato il Fascicolo sanitario elettronico nei 90 giorni precedenti alla data di rilevazione)
• una crescita del ruolo della epidemiologia e una qualificazione dei sistemi informativi: per il commento rimando al già citato intervento di Stefania Salmaso e della Associazione italiana di epidemiologia).

Un SSN più debole di prima della pandemia

Di fatto, in un contesto come quello descritto, un’eventuale nuova pandemia troverebbe un SSN più debole di quello di inizio 2020. Basti pensare al fatto che alla crisi della medicina generale si sta rispondendo alzando il massimale degli assistiti e che la maggioranza dei Pronto soccorso italiani si regge grazie ai medici libero-professionisti o alle cooperative.

Un’analisi dei fattori che influiscono su questa crisi di sistema, parallela a quella che vivono le sanità di altri Paesi europei, è al di sopra delle mie forze, ma mi sento di sottolineare il ruolo di alcuni, in primis la scelta governativa di non adeguare il Fondo sanitario nazionale, scelta forse inevitabile, ma dalle altrettanto inevitabili conseguenze: a partire dall’inadeguato trattamento economico del personale per arrivare al trasferimento al cittadino dell’incremento dei costi della cosiddetta long term care, la presa in carico a lungo termine delle persone fragili (leggere qui per farsi una idea del problema).

Un secondo fattore che a mio parere gioca un ruolo decisivo è la scelta politica, ma con ampie complicità esterne alla politica, di rimuovere la “questione ospedaliera” e cioè di non affrontare la frammentazione delle reti ospedaliere pubbliche e la natura autonoma e concorrenziale di quelle private (per un approfondimento sul tema invito a leggere qui).

Il terzo e ultimo fattore che voglio ricordare è quella specie di mutazione antropologica che hanno subito (o cercato?) i medici, sempre meno orientati alle specialità a maggiore valenza sociale e al lavoro nel pubblico e sempre più orientati alle discipline a forte valenza libero-professionale. Una nuova forma di nemesi medica, per tornare al clima degli anni ’70 in cui mi sono formato. Per il resto rimando alla lettura integrata dei documenti e degli appelli che ho citato all’inizio.

Di tutto questo contesto la bozza di Piano pandemico nazionale non sembra tenere alcun conto e questo limite chi conosce bene la situazione attuale del SSN lo avverte subito. Manca infatti una analisi su ciò che è effettivamente accaduto nel nostro Paese e sulle concrete condizioni in cui versa la nostra sanità e ci si è limitati a trasferire alla nostra realtà quanto contenuto nelle linee di indirizzo internazionali. Il rischio di burocratizzazione del Piano, già evocato da Stefania Salmaso e dall’Associazione italiana di epidemiologia, diventa evidente quando la bozza prova a contestualizzare la realtà italiana, descritta però in base agli atti e ai livelli istituzionali coinvolti assieme ai relativi organigrammi e non in riferimento ai dati e alle reali criticità.

Insomma è stata persa «un’opportunità per pensare in modo molto innovativo e potenzialmente molto radicale, […] piuttosto che limitarsi a tornare ai vecchi modi di fare le cose».

P.S. Mentre stavamo chiudendo l’articolo è arrivata la notizia che l’Italia è tra gli 11 Paesi che si sono astenuti in occasione della votazione sull’Accordo pandemico mondiale tenutasi in una sessione plenaria dell’Assemblea mondiale della sanità, il massimo organo decisionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). L’approvazione dell’accordo ha avuto 124 voti favorevoli da parte delle delegazioni degli Stati membri. Gli Stati Uniti erano assenti, mentre tra gli altri Paesi che si sono astenuti ci sono la Russia, l’Iran, Israele, la Slovacchia e la Polonia. Ovviamente si è trattata di una scelta tutta politica, che il ministro Schillaci ha motivato con la intenzione dell’Italia di «ribadire la propria posizione riguardo alla necessità di riaffermare la sovranità degli Stati nella gestione delle questioni di sanità pubblica».
Questa scelta politica è coerente con lo scenario che abbiamo descritto di un SSN del tutto impreparato a trasformarsi ed evolvere per far fronte sia a una eventuale recrudescenza pandemica sia ai problemi che il nuovo quadro epidemiologico, economico e sociale pone in termini di tutela della salute dei cittadini. Un SSN in cui il ruolo della scienza viene marginalizzato, come testimoniato dal ruolo ormai quasi nullo del Consiglio Superiore di Sanità.

Sebbene sia innegabile che chiunque affronti un processo migratorio - per motivi economici, lavorativi, climatici - sia sottoposto a fattori di stress legati all’incertezza, alla discriminazione e alla difficoltà di integrazione sociale, richiedenti asilo e rifugiati rappresentano la categoria senza dubbio più vulnerabile e predisposta a sviluppare disagi psicologici importanti. La fase migratoria vera e propria è segnata da difficoltà legate alle condizioni stesse del viaggio, alla sua durata e alle modalità con cui viene affrontato, spesso aggravate dalla mancanza dei beni umani primari e dall’esposizione, diretta o indiretta, ad abusi e violenze. L’arrivo nel paese ospitante rappresenta un ulteriore carico di incertezze e ostacoli, esacerbati dalla barriera linguistica e culturale, dall’alienazione e dai pregiudizi che complicano inevitabilmente il processo di inserimento nella società. A tutto questo si sommano i traumi pregressi legati alle persecuzioni subite nel paese d’origine che, secondo le stime, riguardano l’80% dei richiedenti asilo. Non sorprende quindi che studi condotti nel 2019 abbiano riportato un rischio maggiore di sviluppare schizofrenia e relativi disturbi psicotici nei rifugiati rispetto ai migranti non rifugiati, evidenziando come il fenomeno migratorio incida in misura ancora maggiore su una salute mentale già compromessa.

Un invito alla riflessione su questi aspetti è stato presentato da un gruppo di lavoro del Tavolo Asilo e Immigrazione, che il 20 febbraio di quest’anno ha pubblicato un report sul Protocollo Italia - Albania (legge n. 14/2024) relativo alla gestione dei flussi migratori delle persone richiedenti asilo non vulnerabili. Questo accordo si inserisce in un quadro più ampio di esternalizzazione delle frontiere che da anni vede cooperare l’Unione Europea e Paesi terzi. L’esistenza di strutture in territorio albanese gestite completamente dall’Italia fa sì che l’Albania diventi una sorta di estensione della frontiera italiana. Il report ha posto l’attenzione proprio sul rispetto dei diritti fondamentali nel suddetto protocollo, a una prima analisi apparsi calpestati da modalità operative approssimative e sistemi di garanzie opachi, privi di una reale verifica - se non superficiale - delle vulnerabilità psicologiche delle persone.

Anche attraverso questa ricostruzione del TAI emerge che l’impatto delle procedure sulla vita dei migranti coinvolti nelle tre operazioni in Albania sia stato pressoché sottovalutato: la rapidità con cui sono state analizzate le fragilità e l’esposizione sommaria della procedura non ha consentito ai migranti di comprendere a pieno i loro diritti, gettando le basi per il rischio futuro di normalizzare metodiche approssimative e frettolose. Il pre-screening, volto all’identificazione e alla valutazione delle vulnerabilità, è avvenuto a bordo delle motovedette e non in un luogo percepibile come sicuro, prolungando ulteriormente i giorni di navigazione e ritardando di conseguenza l’accesso ai servizi essenziali. Le modalità vengono descritte come rapide e superficiali, tant’è che il 10% delle persone giudicate non vulnerabili in questa fase è stata poi ritenuta tale nello screening successivo in territorio albanese, costringendole a sottoporsi a un ulteriore trasferimento verso l’Italia, nonostante l’indiscutibile fragilità. Sono emerse criticità anche in merito allo screening sanitario, realizzato a bordo delle navi militari con modalità inidonee o in sale ambulatoriali prive di attrezzature per accertamenti specialistici. Durante i colloqui sono state raccolte testimonianze riguardo l’operazione di novembre, nel corso della quale fu identificato un caso di scabbia a bordo della nave hub: questo non fu prontamente isolato né soccorso con farmaci specifici o servizi igienici adeguati, dando prova della minimizzazione e sottovalutazione degli aspetti di salute.

Lo stesso trasferimento forzato e la detenzione sistematica in centri dall’impianto simile a prigioni - il cui peso psicologico è ampiamente dimostrato - potrebbero essere con il tempo pericolosamente legittimati, conducendo al disimpegno rispetto all’obbligo internazionale di garanzia del diritto all’asilo in nome di accordi politici e di sicurezza dei confini.

Un alloggio adeguato e che possa essere percepito come sicuro è un diritto inalienabile delle persone, oltre a rappresentare una prerogativa fondamentale per un benessere fisico e psicologico completo. La letteratura conferma come l’alloggio sia strettamente connesso alla salute mentale dei suoi abitanti, identificando i centri di detenzione (in Italia, CPR) come i più dannosi per il benessere psicologico, correlati ai più alti livelli di autolesionismo. Le criticità dei centri di permanenza in merito ad accoglienza, sicurezza e condizioni igieniche incidono negativamente sullo stato psicologico già provato di migranti e richiedenti asilo. Scarsa privacy, spazi chiusi e sovraffollati simili a carceri provocano un reale deterioramento della salute, specialmente mentale. Vivere in condizioni di precarietà e limitazioni della libertà acutizza lo sviluppo di disturbi ansiosi e depressivi, che peggiorano con il protrarsi della detenzione e con l’assenza di un supporto psicologico e sanitario.

Per questo motivo l’ufficio regionale europeo dell’OMS ha pubblicato nel 2022 un documento in cui ha denunciato i rischi per la salute delle persone migranti all’interno dei CPR e delle altre strutture detentive, sottolineando come queste dovrebbero essere misure eccezionali, da applicare come ultima risorsa, preferendo alternative più rispettose dei diritti umani volte a garantire ai migranti la possibilità di affrontare le procedure burocratiche senza essere privati della propria libertà e autonomia.

Tra le proposte dell’OMS rientra la formazione del personale sanitario, molto spesso non adeguatamente preparato in ambito di medicina delle migrazioni. Ha il medesimo obiettivo il progetto Eu-MiCare, co-finanziato dal Programma Erasmus+ dell’UE, volto a sviluppare un programma di formazione completo per professionisti della salute mentale e altri operatori sanitari, al fine di migliorare il supporto offerto a migranti e rifugiati. Il personale sanitario deve essere innanzitutto capace di riconoscere i segnali di disagio mentale, per poi offrire un adeguato accompagnamento verso le nuove sfide che i migranti sono chiamati ad affrontare. In questa visione, appare chiaro che sia fondamentale assicurare supporto e vicinanza: l’alienazione, l’isolamento e il senso di non appartenenza alla nuova comunità sono causa di sofferenza psicologica, esacerbata dalla barriera linguistica e culturale. La presenza di professionisti in grado di fungere da ponte con la società rappresenta un elemento essenziale.

La salute mentale non può più essere considerata un aspetto secondario e trascurabile nelle politiche migratorie. Garantire ai migranti e ai rifugiati un accesso ai servizi di salute mentale, accompagnati da professionisti formati e da sistemi di accoglienza realmente inclusivi, non rappresenta solo una necessità ma anche un dovere etico e sociale.

Qualche giorno fa, un giornale nazionale ospitava un articolo dal titolo: “Omeopatici, a quando il bugiardino?”. L’articolo, che citava dei dati ottenuti da un sondaggio commissionato da un’associazione che riunisce le aziende del comparto dei prodotti omeopatici, riportava che «Nel nostro paese il 98% della popolazione adulta conosce i medicinali omeopatici e due italiani su tre li hanno acquistati almeno una volta». E che «C’è un crescente ricorso all’omeopatia in un’ottica di prevenzione», indicando anche che il 30% degli utilizzatori «assume medicinali omeopatici per rafforzare il sistema immunitario» (qualche riga dopo la percentuale scendeva dal 30% al 26%; perché?), «per combattere insonnia e stress (28%), per dolori muscolari-articolari (23%)».

Partiamo quindi da questi numeri e considerazioni per sottoporre alcune domande e promuovere una discussione su basi scientifiche:

1. In che modo e con quali evidenze sperimentali i prodotti omeopatici possono essere usati in un’ottica di prevenzione? E soprattutto, prevenzione da cosa?
2. I numeri, le percentuali, i dati di questa indagine si basano su racconti aneddotici degli utilizzatori o sono il risultato di approfondite e rigorose valutazioni scientifiche?
3. Perché si continua a usare il termine “medicinale” riferito a prodotti che di medicinale non hanno nulla?

Il dato ancora più preoccupante, come riportato nell’articolo, è che c’è una percentuale particolarmente elevata di “consumatori” (44%) che acquistano prodotti omeopatici su prescrizione del proprio medico di famiglia. Nonostante la mancanza di serie prove scientifiche a supporto dell’omeopatia, c’è chi pretende ancora oggi di curare patologie più o meno gravi con prodotti omeopatici.

Spetta allo Stato, attraverso gli organi tecnico-scientifici competenti della sanità, certificare l’efficacia di una terapia. Sul sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), si legge che la caratteristica dei medicinali omeopatici è quella di utilizzare sostanze altamente diluite e “dinamizzate”. Il processo di diluizione solitamente è responsabile del fatto che non è più possibile rilevare tracce del contenuto di partenza nel preparato finito. La diluizione estrema porta quindi alla completa assenza della sostanza attiva, rendendo i rimedi omeopatici indistinguibili dall’acqua o dallo zucchero con cui vengono preparati.

Le prove scientifiche dimostrano chiaramente che l’omeopatia non ha alcun effetto superiore al placebo. Nonostante questo, l’industria omeopatica continua a prosperare, sfruttando la mancanza di conoscenze scientifiche del pubblico, una regolamentazione spesso insufficiente e un’informazione a volte ingannevole.

Il pericolo principale dell’omeopatia è che le persone possano affidarsi a questi rimedi per trattare malattie gravi, trascurando cure mediche comprovate: ci sono stati casi documentati di pazienti che hanno subito conseguenze gravi, e talvolta fatali, a causa della fiducia riposta in questi trattamenti.

A cosa servirebbe quindi il bugiardino nelle scatole di prodotti omeopatici? Sarebbe come pretendere di avere le istruzioni d’uso per bere un bicchiere d’acqua o ingerire una caramella zuccherata. Tuttavia, se il bugiardino servisse per allertare il “consumatore” su quello che l’omeopatia è e soprattutto per quello che non è, cioè non è un farmaco o un medicinale, allora ben venga.

Sarebbe quindi auspicabile ed eticamente giusto per la tutela dei consumatori e dei pazienti adottare quanto già fatto da altri Stati (per primi gli Stati Uniti) e cioè pretendere che sulle confezioni dei prodotti omeopatici sia chiaramente indicato che: 1) non esiste alcuna evidenza scientifica di efficacia terapeutica e 2) quanto indicato nei prodotti omeopatici è basato solo su teorie di fine 1700 confutate dalla medicina moderna.

Inoltre, sulla base di tutti i dati disponibili, già dal 2021 in Francia il servizio sanitario nazionale non rimborsa più le spese sostenute per l’acquisto di preparati omeopatici. Così pure il servizio sanitario britannico, che dal 2017 ha revocato i fondi per queste “cure”, mentre in Germania si è verificato un autentico crollo delle vendite, come peraltro nel resto dell’Europa, contrariamente a quanto affermato nel recente articolo. In Italia, invece, sosteniamo con circa 50 milioni di euro annui le detrazioni Irpef di prodotti scientificamente privi di evidenze terapeutiche.

Diverse società e associazioni scientifiche, tra cui il Patto Trasversale per la Scienza (PTS) hanno spesso messo in guardia cittadini e cittadine dall’inganno e dai rischi dell’omeopatia. Il PTS auspica inoltre una più corretta informazione da parte dei mass media e una presa di coscienza da parte degli organi dello Stato per evitare che a pagare cure non comprovate dal rigoroso metodo scientifico e senza alcuna efficacia siano le persone contribuenti.

Antonio Musarò (professore presso Sapienza Università di Roma) ed Eleonora Galmozzi (medica chirurga) per il Patto Trasversale per la Scienza

Prima del 2020, nei confronti di un’eventuale pandemia avevamo forse un rametto di esperienza e tutti i nostri programmi e progetti erano basati su raccomandazioni e avvertenze formulate seguendo indicazioni razionali ma teoriche. Dal 2020 ci siamo trovati (e spesso anche persi) in una foresta di esperienza: 27 milioni di casi di una malattia infettiva, quasi 200mila morti, mezzo milione di casi tra gli operatori sanitari e una sequela, non prevista, di conseguenze sanitarie, sociali, economiche.

Uno degli aspetti teorici dei piani contro un’eventuale pandemia influenzale, prima del Covid-19, erano i piani di continuità assistenziale e produttiva. La situazione reale, di fronte alla valanga di eventi, è stata ben diversa, con un totale blocco di tutte le attività economiche, sociali, culturali, della vita di tutti i giorni, come soluzione migliore per spegnere un incendio indomabile. Avevamo avuto una foresta di avvertenze, ma non eravamo preparati.

L’unica cosa sensata da fare

Oggi non possiamo dire altrettanto. Per quanto imprevedibile sul quando, sappiamo che una pandemia non è un evento impossibile e che prepararci è l’unica cosa sensata da fare. La foresta di esperienze fatte non deve essere dimenticata e tornare a quanto vissuto e osservato deve guidare le decisioni sui nuovi piani pandemici. La disponibilità di una bozza di Piano Pandemico, al momento in valutazione alla conferenza Stato-Regioni, è l’occasione per valutare il ruolo dell’epidemiologia nel contrasto alla pandemia e verificare se la bozza di Piano nazionale risponde ai punti critici per migliorare la risposta dei nostri servizi sanitari all’emergenza. Un piano strategico e operativo dovrebbe fornire alle Regioni e PA le indicazioni essenziali per la redazione di piani locali che evitino frammentazioni inefficaci e inefficienti e potenzino le capacità di risposta.

Durante la pandemia l’epidemiologia ha fornito strumenti essenziali alla descrizione e comprensione della diffusione delle infezioni, ma molti sono stati gli ostacoli anche strutturali agli interventi di contrasto. Tra le lezioni apprese sottolineiamo qui quelle da tenere presente e per le quali l’epidemiologia può giocare un ruolo determinante.

Abbiamo imparato che, anche se la pandemia si basa sulla completa suscettibilità di tutta la popolazione mondiale, non tutti hanno la stessa probabilità di sperimentare conseguenze severe al contagio e avere necessità di assistenza sanitaria. L’età media dei deceduti è stata di 40 anni più elevata dell’età media dei contagiati e lo studio delle cartelle cliniche condotto dall’Istituto superiore di sanità su circa 8.000 pazienti ha evidenziato come la stragrande maggioranza dei deceduti fosse affetta da diverse patologie croniche. Si è parlato di sindemia per definire il sovrapporsi della diffusione di patologie croniche alle infezioni da Covid-19 e il loro potenziamento reciproco. La lotta alle malattie croniche è nell’agenda della sanità pubblica da diversi anni, e sono in corso diverse iniziative per stratificare la popolazione in livelli di rischio assistenziale. Le iniziative sono soprattutto a scopo programmatorio, ma la pandemia ha sottolineato come la spesso auspicata medicina di iniziativa, per indirizzare le raccomandazioni e gli interventi di mitigazione e prevedere le richieste di assistenza, dovrebbe basarsi sulla conoscenza della propria popolazione di assistiti, definita secondo metodi condivisi.

Per questo è necessario poter disporre di sistemi informativi interoperabili anche a livello di ASL e di personale in grado di utilizzarli (un “data steward” con competenze epidemiologiche?) per evitare duplicazioni e ritardi inutili. Il PNRR ha stanziato una cifra notevole di risorse utilizzabili con una regia efficace (Missione 6) per migliorare l’infrastruttura (e i relativi aspetti giuridici) informativa sanitaria del Paese (tra l’altro recentemente molto criticata), che non può prescindere dalle organizzazioni e disponibilità di dati locali e regionali. Prevedere e intercettare la maggiore intensità di bisogni assistenziali, anche in corso di pandemia, richiede una programmazione che eviti sistemi a silos, per cui è molto opportuno che nei piani di risposta a una pandemia siano previsti strumenti e attività di epidemiologia descrittiva focalizzati anche sulle malattie croniche e non solo sulle infezioni. L’attuale bozza di piano non affronta il problema.

Abbiamo imparato che la tempestività delle misure di controllo è fondamentale per arginare il dilagare delle infezioni, ma la tempestività dipende dalla nostra capacità di identificare precocemente i segnali che qualcosa sta succedendo, dalla capacità di indagarli e dalla rapidità di comunicazione tra servizi territoriali anche di regioni diverse. Anche per questo la velocità di intervento sulla popolazione fragile o maggiormente a rischio di conseguenze gravi (e quindi di assistenza sanitaria) dipende dalla disponibilità di informazioni rapidamente accessibili su tutta la popolazione assistita e in particolare sui segmenti a maggior rischio.

L’attuale bozza di Piano nazionale prevede alcuni sistemi di allerta nazionali (epidemic intelligence) gestiti a livello centrale per l’identificazione precoce di rischi in sanità pubblica, la loro validazione, valutazione e indagine, ma è verosimile che quando i segnali sono colti a livello nazionale sia già troppo tardi per arginare focolai locali, per cui i piani regionali dovrebbero prevedere l’accessibilità e lettura di dati locali da fonti standardizzate, secondo metodi concordati. La bozza di Piano non richiede alle regioni e PA di promuovere a livello regionale tali attività.

La sorveglianza epidemiologica è lo strumento principale per la rilevazione e lettura dei segnali di potenziale allarme e i sistemi di sorveglianza, sia per la rilevazione dei segnali che per il monitoraggio dei casi identificati, devono essere già disponibili e di uso consolidato. Durante la passata pandemia sono stati messi a punto sistemi ad hoc, realizzati a tempo record, ma che hanno richiesto sforzi aggiuntivi dalle autorità nazionali e dalle regioni e PA. Un commento dal punto di vista regionale è quello dell’Emilia-Romagna, che mise in evidenza la difficoltà di completezza dei dati richiesti in un sistema completamente nuovo. Tra l’altro la raccolta dati del sistema ad hoc prevedeva un flusso unidirezionale verso l’autorità nazionale, senza possibilità di verifiche tra una regione e l’altra. Inoltre, l’accentramento di tutti i dati ha sfavorito la lettura dei dati locali.

Durante la pandemia, AIE ha promosso una lettura granulare (fino al livello provinciale) dei dati riportati a livello nazionale dalla Protezione Civile e Ministero della Salute con lo strumento MADE, che non solo ha fornito un cruscotto, disponibile a tutti, di indicatori epidemiologici di base (incidenza, prevalenza, letalità, etc), ma ha anche dato indicazioni di evoluzione della diffusione delle infezioni, basate su modelli matematici. Nel frattempo, utilizzando una rete di operatori volontari, AIE ha raccolto dalle regioni e PA e diffuso in un bollettino settimanale la distribuzione per età dei casi segnalati ogni settimana, permettendo uno scambio orizzontale di informazioni tra diverse aree anche contigue, non disponibile all’inizio della sorveglianza unidirezionale, facilitando una lettura continua, locale, dei dati della pandemia. L’attuale bozza di piano non specifica quale sistema informativo è proposto in corso di nuova pandemia, lasciando intendere che la sorveglianza dovrebbe rientrare nel flusso ordinario di notifica delle malattie infettive, molto poco flessibile e tempestivo.

Nel periodo della pandemia anche i non addetti ai lavori hanno familiarizzato con i concetti base della diffusione delle malattie infettive e i loro parametri fondamentali. Si tratta di parametri stimabili dallo studio delle catene di trasmissione sul territorio, predittivi dell’evoluzione della pandemia e dell’effetto di interventi di mitigazione. È evidente la necessità di disponibilità in ogni ASL di competenze in grado di condurre indagini epidemiologiche sul campo mirate alla valutazione della trasmissione secondaria delle infezioni, del tempo seriale tra i casi, dei tempi di incubazione e dell’identificazione e indagine dei focolai di trasmissione per setting (scuola, ospedale, RSA, etc). Quest’ultima attività è essenziale per definire e valutare gli effetti degli interventi di controllo della diffusione delle infezioni. Alcuni parametri come il tempo seriale e di incubazione richiedono una modellistica complessa e non essere effettivamente stimabili in ogni ASL, ma vanno calcolati su dati di qualità che permettano ai pochi centri che fanno modelli di farli basandosi su dati affidabili.

Le stesse competenze per le indagini sul campo sono necessarie per effettuare la ricerca attiva dei contatti di casi contagiosi (contact tracing) per interrompere le catene di contagio. Prima della pandemia il contact tracing era indicato come l’attività fondamentale per limitare la diffusione delle infezioni. L’esperienza fatta ci dice che le modalità e le tempistiche di conduzione delle indagini vanno rivalutate (impossibili da condurre con sistemi tradizionali durante i picchi di diffusione) e soprattutto modulate in base all’incidenza delle infezioni e alla loro velocità di propagazione. Durante i picchi di incidenza quindi sono necessari sistemi ibridi con messaggistica automatica (che non possono essere improvvisati al momento e realizzati in modo difforme in tutte le regioni) e indagini ad hoc solo quando opportune. La mancanza di applicativi informatici comuni o indicazioni circa il set minimo di dati da raccogliere e il tipo di analisi da effettuare non hanno permesso di effettuare valutazioni circa l’effetto delle attività di contact-tracing e le valutazioni di tipo beneficio/costo. Il Piano nazionale lascia alle autorità regionali e di PA l’organizzazione delle attività di contact tracing, senza fornire guida o strumenti a un’attività coordinata.

L’assenza di indicatori condivisi delle attività di sorveglianza, del contact tracing, delle indagini sui focolai epidemici in diversi setting ha impedito la valutazione e il confronto a posteriori di diverse scelte organizzative attuate nelle diverse aree del Paese rendendo inutilizzabile molta dell’esperienza fatta. Senza protocolli chiari per il calcolo, diversi indicatori tra quelli del decreto emanato in corso di pandemia non sono mai stati utilizzati per l’eterogeneità dei risultati tra regioni e PA. L’attuale proposta di Piano non prevede indicatori, riproponendo una futura situazione di difficile lettura e valutazione.

Per quanto riguarda l’epidemiologia, strumento che si è rivelato decisivo nella pandemia appena vissuta, si dovrebbe tornare a parlare dei livelli essenziali di funzione epidemiologica in ogni ASL e del fatto che sebbene il DM 77/22 parli di valorizzazione dell’epidemiologia, le sue funzioni e la figura professionale dell’epidemiologo non sono previste neanche nella dotazione dei Dipartimenti di Prevenzione.

La pianificazione della risposta a future pandemie dovrebbe affrontare le molte fragilità dei nostri sistemi sanitari e un Piano che si definisce strategico-operativo dovrebbe prevedere come gestire (se non risolvere) le criticità di cui tutti ci siamo resi conto. Anche se le attività sul campo sono demandate alle regioni e PA e da queste alle ASL, la risposta non può basarsi su una gestione frammentata di interlocutori che non lavorano in sinergia e non condividono strumenti, metodi, e valutazioni di successi e insuccessi. Il contrasto effettivo a una pandemia si fa sul territorio con personale e strumenti adeguati e soprattutto preparati e che operano in modo coordinato e se l’attuale proposta di Piano Pandemico non prevede risposte in tal senso ci auguriamo che i piani regionali non saranno redatti solo come un “debito” burocratico da assolvere.

Per l’Associazione italiana di epidemiologia: Stefania Salmaso, Salvatore Scondotto, Francesco Venturelli, Matteo Renzi, Domenico Martinelli, Cesare Cislaghi, Lucia Bisceglia

Sembra strano anche solo formulare una domanda del genere, ma qualcuno potrebbe pensare che il trattamento con gli antiretrovirali, che al momento consentono di tenere la carica virale bassa e quindi di avere un sistema immunitario in grado di evitare l’emergere delle infezioni opportunistiche, possa essere sufficiente. E in effetti le persone con HIV in trattamento possono ormai vivere a lungo e anche diventare genitori. Oltre a sostenere lo stato di salute, le terapie sono in grado peraltro di abbattere la capacità infettiva dell’HIV azzerando il rischio di trasmettere il virus ad altre persone. Tuttavia, le terapie antiretrovirali (ART) non eliminano l’infezione, ma la rendono cronica. E questo ha una serie di conseguenze negative, come ha spiegato Joseph J. Eron dell’Università della Carolina del Nord nel suo intervento. Innanzitutto l’aspettativa di vita, benché sicuramente molto più lunga di chi non prende la terapia, rimane comunque più corta di chi non ha l’infezione da HIV. In secondo luogo ci sono gli effetti avversi della terapia, alcuni dei quali noti e altri ancora sconosciuti. In terzo luogo c’è il problema dell’aderenza alla cura. Si tratta di trattamenti che vanno presi per sempre e che possono avere un impatto importante sulla qualità della vita.

La fatica di vivere con l’HIV

A questo proposito è stato particolarmente interessante l’intervento registrato di Doreen Moracha di Nairobi, Kenya. Doreen ha raccontato che è risultata positiva all’HIV alla nascita, oltre trent’anni fa, ed è in trattamento da vent’anni. Per un certo periodo, però, Doreen, spaventata dall’idea di prendere i farmaci a vita, ha interrotto la terapia, anche perché ha cominciato a seguire le indicazioni di un uomo molto popolare in tv nella regione dell’Africa orientale che prometteva un farmaco in grado di curare definitivamente le persone con infezione da HIV. Doreen si è lasciata convincere a prendere il farmaco miracoloso e ha interrotto il trattamento con ART per tre anni, ma la sua carica virale è salita moltissimo e ha dovuto affrontare delle infezioni opportunistiche. Dopo un periodo di sofferenza, è tornata a prendere gli antiretrovirali. È in quel momento che ha deciso di sapere di più sui trattamenti e la cura per l’HIV perché, dice, la ricerca va avanti, ma l’informazione su cosa si sta facendo non arriva a noi.

Proseguendo le motivazioni che rendono fondamentale continuare a cercare una cura per l’infezione da HIV, è da considerare l’onnipresente stigma cui sono sottoposte le persone con l’infezione, cui si accompagnano l’isolamento e la paura di poter contagiare qualcuno. Infine, c’è il problema della sostenibilità di un programma che garantisca un trattamento lungo tutta la vita a 40-50 milioni di persone nel mondo. È un progetto davvero imponente, sia dal punto di vista organizzativo che economico e sulla cui realizzazione non si possono avere certezze, come dimostra la cancellazione da parte del presidente Trump del fondo PEPFAR che sosteneva la cura di alcuni milioni di persone in Africa.

La scommessa della prevenzione

Sul fronte della prevenzione dell’infezione, la profilassi pre-esposizione, la cosiddetta PrEP, sta dando risultati molto incoraggianti. La PrEP prevede l’assunzione di farmaci antiretrovirali da parte di persone sieronegative per ridurre in modo significativo il rischio di contrarre il virus. In particolare due importanti sperimentazioni cliniche nei mesi scorsi hanno mostrato che una singola iniezione di lenacapavir dà una protezione efficace contro l’infezione per 6 mesi. E al CROI è stato presentato un nuovo studio in cui è stata iniettata a 40 persone una dose di lenacapavir circa 5 volte superiore rispetto a quella sperimentata in precedenza e sembra che il farmaco sia protettivo anche dopo 1 anno dalla somministrazione.

Ma la somministrazione della PrEP è necessariamente limitata alle persone con più alto rischio di infettarsi. Questa strategia è dettata da considerazioni sui costi, sul rapporto rischio/beneficio individuale e sulle difficoltà organizzative ad estendere un intervento di questo genere. Gli epidemiologi quindi mettono in guardia: la PrEP da sola non cambierà il trend. L’anno scorso si sono infettate 1 milione e 300.000 persone, molto di più dei 370.000 che 5 anni fa il Joint United Nations Programme HIV/AIDS si era posto come obiettivo per il 2024. Chris Beyrer dell’Istituto Global Health della Duke University ha detto che secondo le ultime proiezioni, senza un vaccino (ancora di là da venire) o una cura che porti alla guarigione, la prevalenza dell’infezione da HIV continuerà a crescere, anche mettendo in conto un aumento nell’accesso alla PrEP che, peraltro, non è scontato, visto che i tagli dell’amministrazione Trump riguardano anche la somministrazione della PrEP, garantita finora a livello mondiale per il 90% dal fondo PEPFAR.

Cura classica o cura funzionale?

Quindi, trovare una cura che elimini il virus dall’organismo è ancora un obiettivo prioritario. Ma quando parliamo di cura dell’infezione da HIV di cosa parliamo? Ci sono due definizioni di cura: la cura “classica” e la cura “funzionale”. La prima consisterebbe nell’eliminazione di qualsiasi particella virale in grado di replicarsi dall’organismo; si tratta di un’opzione che pone sfide sostanziali e il cui risultato è praticamente impossibile da dimostrare.

La cura funzionale invece consiste da un lato nel controllare l’infezione da HIV in assenza delle ART, il che vuol dire minimizzare i potenziali eventi di replicazione virale e nello stesso tempo migliorare il controllo del sistema immunitario e proteggere le cellule non ancora infettate. Dall’altro lato consiste nel ridurre o eliminare del tutto l’attivazione immunitaria persistente e l’infiammazione. Anche questa cura funzionale però risulta difficile da realizzare per molti motivi, come hanno spiegato bene durante il convegno CROI. Il primo problema risiede nel fatto che il virus è difficile da individuare nell’organismo. L’HIV si integra nei linfociti CD4+. Bisogna considerare che il genoma dell’HIV è una frazione minuscola di quello umano e che la sua integrazione nel genoma umano è casuale; questo vuol dire che rintracciarlo equivale a trovare un ago in un pagliaio. Inoltre, l’integrazione avviene anche nelle cellule CD4+ della memoria, ovvero quelle cellule che sono programmate per persistere perché in caso di infezioni successive potranno indurre rapidamente una potente risposta immunitaria. Questo vuol dire però che assieme alle cellule persisterà anche il virus che le ha infettate. E ancora, le cellule infettate si “nascondono” in alcuni compartimenti, ad esempio il sistema nervoso centrale, pronte per riattivarsi.

In sostanza l’ostacolo principale alla cura sta nel fatto che i reservoir delle cellule del sistema immunitario ospitano il genoma virale integrato nei loro cromosomi. Anche quando i farmaci sopprimono la replicazione del virus, questi HIV latenti possono tornare attivi quando il trattamento viene interrotto.

Pochi, ma danno speranza

Alcuni dati recenti mostrano che i serbatoi latenti di HIV inducibile e infettivo non diminuiscono nonostante decenni di terapia antiretrovirale.

Allora sorge una domanda: è possibile una cura definitiva per l’HIV? Oppure si tratta di una chimera? Ci sono alcuni casi che danno speranza, sono pochi, 7 in tutto il mondo e tutti ottenuti grazie al trapianto di cellule staminali. Si tratta di casi particolari, pazienti con l’infezione da HIV ma anche affetti da cancro. Per curare il cancro sono stati sottoposti a trapianto di staminali, che però ha portato anche alla remissione dell’infezione e, apparentemente, alla scomparsa dei serbatoi di HIV. Naturalmente non è una strada percorribile per i 38,4 milioni di persone che convivono con l’HIV nel mondo, ma dà la speranza che una guarigione sia possibile.

Negli ultimi vent’anni si è sperato in una strategia chiamata shock and kill, ottenuta attraverso farmaci chiamati latency reversal agents, il cui compito era quello di stanare il virus dai serbatoi e indurlo a riprodursi in modo da essere poi attaccato dal sistema immunitario. Ma la strategia non ha funzionato.

Oggi si può pensare a un’altra strategia, secondo quanto emerso dalla Conferenza di San Francisco: shock, clear and control. Ovvero far ripartire la riproduzione dei virus rintanati nei reservoir per poi controllarli con alcuni metodi (bNAbs, DARTs, CAR-T, anticorpi bispecifici, vaccini per HIV).

Uno dei metodi per il controllo è l’utilizzo di Broadly Neutralizing Antibodies, in sigla bNAbs. Sono dei rari anticorpi che negli studi in vitro hanno mostrato di essere in grado di neutralizzare un ampio spettro di varianti di HIV. I risultati sono promettenti. In alcune sperimentazioni si è visto che tra il 10 e il 20% di quelli che hanno ricevuto i bNAbs e poi avevano interrotto il trattamento con antiretrovirali avevano una carica virale non rilevabile per almeno 84 giorni. Due pazienti in uno studio della Rockefeller University di New York sono rimasti senza terapia per 4 anni e mezzo.

Al CROI sono stati presentati diversi studi condotti in particolare in persone che hanno iniziato una ART poco dopo il momento del contagio, e che si ritiene abbiano un numero ridotto di cellule con infezione latente. In questi studi, dopo aver ottenuto la soppressione della replicazione di HIV si sospende la ART e si somministrano, per esempio, un bNAb anche in combinazione con vesatolimod, un farmaco che stimola la risposta immunitaria antivirale, o due bNAb in combinazione con vesatolimod e vaccini che stimolano la risposta cellulare contro HIV. Poi si seguono i pazienti per vedere se è possibile mantenere la soppressione della replicazione virale senza la ART. Ci si aspetta che questo sia possibile almeno in una parte dei pazienti e che, studiando a fondo i meccanismi che consentono di mantenere la soppressione virale, si possa arrivare a definire strategie efficaci di cura funzionale.

Cosa accadrà? Dopo anni di relativo ottimismo, l’uragano Trump potrebbe davvero cambiare le cose per l’infezione da HIV, anzi le sta già cambiando. Del resto, gli organizzatori lo hanno messo per iscritto in modo chiaro nella lettera di benvenuto: «Quest’anno il meeting si svolge in un clima di tremenda apprensione e incertezza, a causa delle recenti azioni del governo degli Stati Uniti». E per sottolineare l’enormità del problema accolgono i partecipanti al momento dell’iscrizione distribuendo due spillette che chiedono di appuntarsi al petto. C’è scritto: «Io sostengo la scienza» e «Io sostengo i nostri lavoratori federali».

Già, perché dopo i licenziamenti in massa decisi a gennaio dal presidente appena eletto, e solo parzialmente congelati dopo qualche giorno, sono arrivate le restrizioni agli spostamenti imposte ai lavoratori del governo federale che hanno impedito a moltissime persone di partecipare a questa conferenza. Si tratta di medici, ricercatori, funzionari di sanità pubblica di istituzioni importanti come i National Institutes of Health (NIH) o i Centers for Disease Control (CDC), da molti anni in prima fila nella lotta all’AIDS e a molte altre malattie. Da un giorno all’altro il governo ha ordinato loro di bloccare tutto a tempo indefinito: comunicazioni, viaggi, meeting. Molti di loro dovevano essere qui come relatori, ma non sono potuti venire.

È la prima volta che accade una cosa del genere dal 1993, anno della prima edizione della conferenza. All’ingresso della struttura che ospita il CROI campeggia anche un grande schermo su cui si alternano medici e ricercatori da tutto il mondo, da Anthony Fauci a Francoise Barré Sinousi, premio Nobel per aver isolato HIV, e tutti ripetono la stessa cosa: se si tagliano i fondi per la ricerca e il trattamento dell’HIV sarà un disastro, moriranno moltissime persone.

Lunedì pomeriggio, alla fine delle sessioni della conferenza, si è svolta una manifestazione con la parola d’ordine Save our science, salviamo la nostra scienza. Lo scopo: sostenere i programmi di ricerca sull’HIV «minacciati dal congelamento dei fondi federali e dai tagli dell’amministrazione Trump». Tagli alla ricerca ma che si ripercuotono sui trattamenti e le cure. La manifestazione è stata organizzata da San Francisco AIDS Foundation, HIV Advocacy Network insieme agli scienziati che partecipano al CROI 2025 e a tanti attivisti. Sul palco allestito nello Yerba Buena Park si sono avvicendati medici, ricercatori, attivisti, persone con infezione da HIV. Tanti i cartelli di protesta con slogan che ripetono anche quelli dell’inizio degli anni Novanta, come il famoso Silence = Death.

Momenti della manifestazione di lunedì. Crediti: Brooke Anderson

La preoccupazione è duplice: da un lato i tagli ai fondi federali per la ricerca biomedica operati dall’amministrazione Trump saranno un ostacolo per la formazione di nuovi medici e ricercatori e non li metteranno in grado di fronteggiare vecchie e nuove sfide. Se non si fosse investito nella ricerca, per esempio, non avremmo avuto i farmaci antiretrovirali che alla fine degli anni Novanta hanno cambiato radicalmente l’aspettativa di vita delle persone con HIV. Inoltre, come ha ricordato dal palco della manifestazione, Steven Deeks dell’Università della California a San Francisco, l’investimento nella ricerca sull’HIV è stato un motore di avanzamento per molti altri campi della ricerca biomedica, con un ritorno importante anche sul fronte della cura e della prevenzione di molte malattie.

Crediti: Brooke Anderson

D’altro lato, il congelamento di agenzie come USAID (United States Agency for International Development) e programmi come PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief), e PMI (President’s Malaria Initiative) crea una situazione davvero preoccupante per il trattamento e la cura. USAID fornisce assistenza allo sviluppo economico e assistenza umanitaria in molti Paesi. Il programma PEPFAR è stato annunciato nel 2003 dall’allora presidente George Bush. Da allora è stato cruciale per la risposta all’epidemia da HIV ma anche per il rafforzamento dei sistemi sanitari di oltre 50 paesi. Il PMI è nato nel 2005 per il controllo e l’eliminazione della malaria ed è presente in oltre 25 paesi in Africa e Asia.

Alla fine di gennaio 2025 una direttiva del Dipartimento di Stato degli Stati Uniti ha bloccato per 90 giorni tutti i programmi di aiuto ad altri paesi. Quello che riguardava PEPFAR è stato poi parzialmente revocato, ma solo per la prevenzione della trasmissione madre-figlio che è una parte del lavoro del programma. Inoltre, sottolineano i relatori alla conferenza, i programmi PEPFAR sono per oltre due terzi implementati attaverso USAID, la cui attività al momento è totalmente congelata. In 21 anni i fondi PEPFAR hanno permesso il trattamento con antiretrovirali di oltre 20 milioni di persone con infezione da HIV, inclusi 566.000 bambini, raggiunto 2,3 milioni di giovani donne con i servizi di prevenzione dall’infezione e dato aiuto a 6,6 milioni di orfani da AIDS. Si calcola che PEPFAR abbia salvato in questi anni 26 milioni di vite e prevenuto l’infezione di 7,8 milioni di bambini. Nei paesi in cui il programma è attivo, le nuove infezioni da HIV si sono dimezzate dal 2010 a oggi.

Cosa succede se PEPFAR si ferma? Al convegno è stata presentata una stima impressionante: dal momento del blocco all’una di pomeriggio del 9 marzo le morti già verificatesi sarebbero 19.257 tra gli adulti e 2049 tra i bambini. E questi numeri aumentano rispettivamente di una unità ogni 3 minuti e ogni 31 minuti. In un articolo pubblicato il 25 febbraio sul Journal of the International AIDS Society si calcola che tre mesi di stop provocheranno un eccesso di morti per HIV di 109.552 persone in Africa.

Un punto cruciale trattato dai relatori riguarda la PrEP, ovvero la profilassi pre-esposizione dell’infezione da HIV realizzata con farmaci antiretrovirali. Quest’intervento aveva avuto un’espansione importante negli ultimi anni soprattutto in Africa con il risultato di contribuire alla drastica riduzione delle nuove infezioni. Oltre il 90% dei programmi riguardanti la PrEP a livello mondiale è stato realizzato con i fondi PEPFAR. Ora, come ha notato Chris Beyer del Duke Global Health Institute, l’intervento viene mantenuto solo per le donne in gravidanza e che allattano, mentre vengono annullati i fondi per tutte le altre persone, sia quelle che dovrebbero cominciare il trattamento, sia quelle che già sono in trattamento. Questo vuol dire che la profilassi viene sospesa a oltre due milioni di persone.

La scure di Trump si abbatte anche sui contenuti dei sistemi informativi. Negli ultimi anni era emerso il concetto di key population, popolazioni chiave che sono più colpite HIV e che è essenziale coinvolgere nell’attività di prevenzione per porre fine all’epidemia. Tra le key population troviamo per esempio le persone che usano sostanze stupefacenti, gli uomini che fanno sesso con uomini, i lavoratori del sesso, le persone transgender, i carcerati. Le agenzie federali americane hanno ricevuto dall’amministrazione Trump il divieto di utilizzare questo concetto nelle modellizzazioni di sviluppo e controllo dell’epidemia ma anche di raccogliere dati epidemiologici disaggregati secondo questo principio.

L’ottimismo che aveva fatto pensare all’UNAIDS, l’organismo delle Nazioni Unite che si occupa di HIV, di poter lanciare un piano per porre fine all’infezione da HIV entro il 2050 si è sgonfiato lasciando il posto a una domanda che qui, a San Francisco, non è stata affrontata ma che forse dovrà esserlo nei prossimi mesi: come fare senza gli Usa?

Il reattore di Petten non è una centrale nucleare qualsiasi. I suoi impianti non producono energia elettrica, ma alcuni degli elementi chimici più utilizzati in medicina: i radionuclidi. A causa dell’invecchiamento degli impianti, eventi come questo sono sempre più comuni e imprevedibili. Ogni arresto improvviso ha conseguenze dirette sulla sanità mondiale, ritardando diagnosi e lasciando i pazienti in attesa di esami essenziali.

Radionuclidi e medicina nucleare

I radionuclidi sono atomi capaci di emettere radiazioni. Come una lampadina emette luce, sono in grado di produrre onde elettromagnetiche a elevata energia convertendosi spontaneamente in elementi chimici diversi. Il processo fisico è conosciuto come decadimento radioattivo e viene sfruttato in medicina nucleare nel trattamento contro i tumori ma soprattutto nella diagnostica per immagini. Legati chimicamente a molecole biologiche, i radionuclidi formano i cosiddetti radiofarmaci, sostanze che permettono di visualizzare e identificare anomalie come tumori o disfunzioni circolatorie. Secondo gli ultimi dati, si stima che questa categoria di farmaci vengano utilizzati ogni anno per oltre 50 milioni di procedure mediche e che il 90 per cento di queste siano attività di diagnosi.

A causa della loro natura radioattiva, i radiofarmaci possiedono un tempo di vita molto breve. Dal momento della sintesi di un radionuclide all’interno del reattore, inizia il processo di decadimento che lo porta a convertirsi in sostanze inutilizzabili. È quindi indispensabile un trasporto rapido dai luoghi di produzione agli ospedali ma soprattutto un continuo flusso produttivo che garantisca approvvigionamenti costanti.

La crisi del tecnezio

Il blocco del reattore HFR ha interrotto i rifornimenti di un particolare radionuclide, il tecnezio 99 metastabile (Tc-99m). Quest’ultimo viene prodotto dal decadimento spontaneo del molibdeno (Mo-99), generato nel nocciolo dei reattori da ricerca come quello olandese. Il tecnezio metastabile, fornito agli ospedali grazie a generatori contenenti Mo-99, è alla base dell’80 per cento degli esami di medicina nucleare e secondo i dati più recenti in Italia viene utilizzato in oltre 600.000 esami l’anno, tra i quali figurano soprattutto le scintigrafie.

«La maggior parte dei radiofarmaci utilizzati nelle scintigrafie sono basati sul Tc-99m» spiega Arturo Chiti, direttore del Dipartimento di Medicina Nucleare dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano. «Sono esami che dipendono strettamente dalla costanza nei suoi rifornimenti. La sua carenza coinvolge soprattutto i pazienti oncologici, che vedono i propri esami annullati». Il professore spiega che le scintigrafie sono eseguite ogni giorno come attività diagnostiche fondamentali nel monitoraggio di patologie come il cancro alla mammella, quello della prostata e quello del rene, nonché in pazienti con sospetti problemi cardiaci come l’infarto.

Una questione di lunga data

«Da oltre sessant’anni il tecnezio è il radionuclide più utilizzato in medicina», afferma Juan Esposito, ingegnere nucleare e primo tecnologo presso i laboratori di Legnaro (PD) dell’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare; e, aggiunge, in passato la sanità mondiale è stata messa alla prova più volte dalla scarsità di questo elemento.

La più grande crisi mondiale del tecnezio è stata innescata nel 2009, quando il reattore canadese NRU ha sospeso la produzione per diversi mesi. Il reattore è stato chiuso definitivamente nel 2018; fino a quel momento aveva rappresentato il più grande produttore mondiale di Mo-99. Da allora l’intera produzione è sostenuta da soli cinque impianti. Tra di loro, il reattore HFR di Petten, che sostiene oggi circa un terzo dell’intera produzione mondiale ed è sempre più soggetto a fermi imprevisti.

I reattori produttori di radionuclidi stanno invecchiando. Non solo: sono ormai al termine del loro ciclo vitale. «Reattori come quello di Petten sono stati realizzati intorno agli anni Sessanta, con la tecnologia dell’epoca», spiega Esposito. «Nonostante siano stati progettati per una vita di trent’anni, migliorando le tecniche di gestione siamo riusciti a prolungare la loro attività ancora per diverso tempo, ma questo non durerà a lungo». L’età avanzata si fa sentire, e come avverrebbe in una vecchia automobile anche queste strutture sono sempre più soggette a manutenzioni. Gli stop sono sempre più frequenti e non è difficile immaginare che presto anche reattori come quello olandese seguano lo stesso destino della centrale canadese.

Alla ricerca di nuove vie

Gli eventi del 2010 hanno spinto la comunità scientifica internazionale verso la ricerca di soluzioni alternative alla produzione di tecnezio nei reattori nucleari. In Italia progetti di ricerca promossi dall’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare come APOTEMA e TECHN-OSP si sono posizionati come apripista, ponendosi l’obiettivo di produrre direttamente Tc-99m utilizzando i ciclotroni. Come un proiettile sparato contro un bersaglio, questi acceleratori di particelle sono in grado di produrre collisioni tra atomi ad altissime velocità. Dalla collisione nascono elementi nuovi, proprio come il Tc-99m.

«I vantaggi di utilizzare un ciclotrone per produrre tecnezio metastabile sono moltissimi, primo fra tutti l’indipendenza dall’uranio arricchito», spiega Esposito. Con i ciclotroni non è più necessario utilizzare materiale strategico come l’uranio 235, un elemento radioattivo sotto stretto controllo militare. Gli acceleratori di nuova generazione sono macchinari molto compatti, in grado di essere installati all’interno degli ospedali e di produrre Tc-99m in loco. Inoltre, un processo di questo tipo esclude la produzione di materiali di scarto radioattivi e che necessitano di smaltimento apposito.

Oggi il territorio italiano dispone di quasi 40 ciclotroni, macchinari sufficientemente potenti da poter produrre anche questo radionuclide. Molti di questi si trovano proprio all’interno degli ospedali, e così non solo rendono le strutture autosufficienti ma sostengono anche una rete di rifornimenti su scala regionale o interregionale. Tuttavia, i costi di implementazione di queste tecnologie rimangono il fattore limitante. Secondo le più recenti valutazioni fatte in seno ai progetti sopracitati, il costo di una dose su paziente di Tc-99m prodotto da ciclotrone è circa il doppio di quello di una dose prodotta da reattore. «È necessario un cambio di paradigma», commenta Esposito, che sostiene come queste tecnologie fatichino ancora a trovare un posto nel mercato dei radionuclidi.

E se da un lato l’ingegneria nucleare apre a nuove vie, dall’altro anche la medicina nucleare non perde tempo. Recentemente è stato sviluppato un progetto di gestione delle emergenze legate alla carenza improvvisa di tecnezio; l’iniziativa partita dall’ospedale Niguarda mette in collaborazione sanità pubblica e privata. L’obiettivo è il ricollocamento dei pazienti in lista d’attesa nelle strutture del territorio meno coinvolte dalle carenze, grazie a un portale web dove gli ospedali segnalano criticità e mettono a disposizione slot operativi. «Per la prima volta, lo scorso ottobre è stato attivato il Dipartimento Interaziendale di Medicina Nucleare, un organo ad hoc per la gestione di questo tipo di emergenze», spiega Chiti, che apre alla possibilità di una collaborazione anche tra regioni limitrofe. A oggi, protocolli operativi come questo rimangono la linea di difesa più efficace contro le minacce imprevedibili di un sistema produttivo che appare sempre più fragile.

Quattro medici del reparto dove era ricoverata la donna sono stati riconosciuti colpevoli in primo grado di omicidio colposo nel 2022, ma assolti in appello perché il fatto non sussiste a novembre del 2024. Le motivazioni della sentenza di appello non sono state ancora pubblicate. La storia agghiacciante di Valentina Milluzzo è ricostruita nei dettagli sulla base delle carte processuali, delle perizie degli esperti e dei racconti dei familiari dalla giornalista Giorgia Landolfo nel saggio Senza spegnere la voce (Nous Editrice, 2025), affiancata da altre storie di donne che hanno scampato la tragedia per un soffio.

I limiti dell’obiezione

La legge 194, che regola nel nostro Paese l’accesso all’interruzione di gravidanza, prevede la possibilità per il personale sanitario di sollevare obiezione di coscienza e astenersi dal prendere parte alle procedure di interruzione di gravidanza, ma

l’obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie quando, data la particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo.

Il problema, come dimostra il caso di Valentina Milluzzo, è dove porre l’asticella del pericolo imminente. «Nelle condizioni in cui si trovava la donna, con il collo dell’utero dilatato e uno dei due sacchi protruso in vagina, alla diciassettesima settimana di gravidanza, era impensabile riuscire a protrarre l’attesa fino a portare i due feti, o almeno uno di loro, a un’età gestazionale tale da consentirne la sopravvivenza», spiega la ginecologa Elisabetta Canitano, presidente dell’Associazione Vita di Donna, che ha collaborato alla stesura del vademecum in appendice al libro. «Al contrario, era estremamente probabile che le membrane si infettassero. Al momento del ricovero, però, il pericolo di vita per la paziente non era imminente, quindi i medici obiettori hanno aspettato che le sue condizioni si aggravassero. Hanno aspettato il più possibile e quando ti avvicini troppo al ciglio di un burrone è facile perdere l’equilibrio e cadere di sotto. Avrebbero dovuto informare la paziente della gravità della situazione, del rischio per la sua sopravvivenza e della possibilità di richiedere l’intervento di un medico non obiettore per interrompere la gravidanza».

Dalla cartella clinica agli atti del processo non risulta che Valentina Milluzzo abbia ricevuto alcuna comunicazione in tal senso, né che abbia firmato un documento di consenso informato. Non essendo a conoscenza del rischio che correva, non ha potuto scegliere liberamente per se stessa e per la sua salute.

Una necessità di salute

Situazioni analoghe a quella di Valentina Milluzzo sono abbastanza frequenti, anche se per fortuna finora non si sono verificate altre tragedie. «Mi capita di essere interpellata da donne ricoverate in ospedali dove tutti i medici sono obiettori di coscienza, con gravidanze problematiche, che temono per la loro incolumità», racconta Canitano. «In questi casi io consiglio di chiedere alla direzione della struttura la consulenza di un ginecologo esterno non obiettore. Si può fare, è un diritto della paziente ricoverata».

Lo scopo del libro di Giorgia Landolfo non è di fomentare discordia tra pazienti e personale medico, come lei stessa ha spiegato alla presentazione del volume, ma di rendere le donne consapevoli dei propri diritti, in particolare nel campo della salute riproduttiva, e dei rischi che corrono in determinate situazioni.

La retorica di chi si oppone all’aborto fa sempre riferimento alla volontà di chi sceglie di interrompere una gravidanza, all’offerta di aiuti economici e soluzioni alternative. Raramente si considera che a volte l’aborto è un intervento necessario per tutelare la salute e persino la vita della paziente.

«Una cosa è l’interruzione volontaria di gravidanza, o IVG, una cosa è l’interruzione terapeutica della gravidanza, ITG», spiega Augusta Angelucci, psicologa e psicoterapeutica che ha lavorato presso il Servizio Materno Infantile dell’Ospedale San Camillo di Roma. «Nel primo caso c’è una gravidanza imprevista e una donna che sceglie di non portarla a termine. Nel secondo caso c’è una gravidanza voluta che, spesso in fase avanzata, deve essere interrotta per ragioni di salute della donna oppure perché il concepito ha una patologia incompatibile con la sopravvivenza. Non si può ignorare la differenza, perché i due eventi hanno un impatto diverso sulla psiche della paziente».

A volte confondere interruzione volontaria e interruzione terapeutica è una strategia intenzionale per sminuire l’importanza dell’aborto come intervento medico. È quello che sta succedendo negli Stati Uniti, dove gli anti-abortisti repubblicani tentano di far passare il messaggio che non esistono circostanze in cui è necessaria l’interruzione di una gravidanza.

Nel corso dell’audizione di Robert Kennedy da parte della Commissione che ha approvato la sua nomina a capo del Dipartimento della Salute, la senatrice democratica Catherine Cortez Masto ha chiesto al candidato: «Supponiamo che una donna incinta con un’emorragia pericolosa per la sua sopravvivenza, dovuta a un aborto spontaneo incompleto, vada al pronto soccorso e il medico stabilisca che ha bisogno di un aborto d’urgenza, ma si trova in uno Stato in cui l’interruzione della gravidanza è vietata. Lei concorda sul fatto che la legge federale protegge il diritto di quella donna a cure d’urgenza?». Kennedy ha risposto «Non lo so».

Il 20 gennaio 2025, all’atto del suo nuovo insediamento, il presidente degli Stati Uniti ha riconfermato il ritiro dall’OMS, con le stesse motivazioni del 2020, cui ha aggiunto la continua richiesta da parte dell’OMS di pagamenti onerosi per gli Stati Uniti, ben sproporzionati rispetto a quelli stimati di altri Paesi, come per esempio la Cina, che con una popolazione di 1,4 miliardi (300 volte la popolazione degli Stati Uniti) contribuisce all’OMS per quasi il 90 percento in meno dell’amministrazione americana.

Quattro, quindi, i punti essenziali a giustificazione del provvedimento: l’inefficienza a gestire le emergenze sanitarie globali, l’incapacità ad attuare interventi urgenti, la mancata indipendenza dell’Organizzazione dall’influenza politica di alcuni Stati Membri, i costi onerosi e iniqui di partecipazione per gli Stati Uniti.

Il governo della salute per tutti

Secondo la Costituzione dell’OMS, l’obiettivo dell’Organizzazione è «il raggiungimento, da parte di tutte le popolazioni, del più alto livello possibile di salute», definita come «uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale» e non semplicemente «assenza di malattie o infermità». Vi aderiscono 194 Stati Membri di tutto il mondo, divisi in sei regioni (Europa, Americhe, Africa, Mediterraneo Orientale, Pacifico Occidentale e Sud-Est Asiatico). L’Italia ha aderito ufficialmente all’OMS l’11 aprile 1947. Il Ministero della Salute cura i rapporti con l’agenzia, collaborando alle sue attività, partecipando agli organi di governo e attuando le relative convenzioni e programmi sanitari internazionali. Compito dell’OMS e degli Stati Membri è quello di garantire “la salute per tutti”: uno dei diritti umani universali perché fondamentali.

Due sono le azioni principali da parte dell’OMS per perseguire questa missione: stilare e aggiornare specifiche e appropriate raccomandazioni, indicazioni e linee guida; mettere in atto e favorire azioni, anche accompagnando gli Stati Membri nella loro attuazione. Sulla rilevanza del primo di questi obiettivi difficile raccogliere dissensi, mentre sulle modalità dell’accompagnamento alla loro attuazione si raccolgono maggiori voci critiche. I mutamenti nella situazione politica internazionale e i miglioramenti economici e sociali raggiunti in molti Paesi negli ultimi decenni hanno creato condizioni di maggior benessere per molte popolazioni, ma anche intensificato le disuguaglianze. Un aggiornamento, non dei principi, quindi, ma dei processi per la loro attuazione è necessario. Così come è necessario un aggiornamento della governance. (A questi temi Scienza in rete ha dedicato un webinar lo scorso 6 febbraio).

Certamente tra i piani da aggiornare o riformulare ci sono quelli di prevenzione e contenimento delle emergenze sanitarie globali, quale è stata la pandemia da Covid-19 (SARS-CoV-2 proveniente dalla città di Wuhan in Cina). Piani, aggiornati ed efficaci, di cui disporre per prepararsi a una nuova pandemia, basati anche sugli insegnamenti delle precedenti, successe in epoca OMS (l’influenza asiatica da virus influenzale AH2N2 del 1957 proveniente dalla penisola di Yunan, in Cina; l’influenza di Hong Kong del virus influenzale AH3N2 del 1968; la pandemia causata dal virus dell’immunodeficienza umana - HIV a partire dal 1981). Ed è vero che la pandemia di Covid-19, ha evidenziato, purtroppo, gravi carenze sia per la prevenzione che per la gestione e la terapia di una nuova e grave infezione di ampia e rapida diffusione per contagio.

Il gioco complesso degli equilibri

Nove i direttori generali che sinora si sono alternati con incarichi tecnici e amministrativi, scelti dal Consiglio Esecutivo dell’OMS; nessuno americano. Il primo (1948-1953) fu il medico militare canadese Brock Chisholm, che nel 1948 fondò la Federazione mondiale per la salute mentale e scrisse un saggio (ancora) innovativo, Can people learn to learn?, contro i tabù locali, nazionali, religiosi e genitoriali creati dalla lingua, dalle culture e dalle istituzioni politiche, descrivendo realtà locali di Paesi orientali e occidentali. La persona giusta per il mandato e il futuro dell’OMS. Un altro direttore generale (1973-1988) che ha ben interpretato la missione dell’OMS è stato il danese Halfdan Mahler che nel 1978 lanciò, ad Alma-Ata, l’iniziativa Salute per tutti entro il 2000, con la partecipazione di 134 nazioni che si impegnarono a implementare il suo approccio incentrato sull’istruzione, sulla promozione di una corretta alimentazione, sulla fornitura di acqua potabile e servizi igienici di base, sull’assistenza sanitaria materna e infantile, sulle vaccinazioni e sull’accesso ai farmaci essenziali. «L’obiettivo non era quello di sradicare tutte le malattie e le patologie entro il 2000, sapevamo che sarebbe stato impossibile. Il nostro obiettivo era quello di focalizzare l’attenzione mondiale sulle disuguaglianze sanitarie e sul tentativo di raggiungere un livello accettabile di salute, equamente distribuito in tutto il mondo» come ebbe a spiegare (The Lancet 2017. 389; 10064: 30).

Per decenni, quindi, l’OMS ha rappresentato un modello di cooperazione internazionale, coordinando le risposte alle epidemie, promuovendo lo scambio scientifico, stabilendo norme e fornendo un’inestimabile assistenza tecnica. Tuttavia, da anni si trova di fronte a difficoltà economiche e l’annuncio degli Stati Uniti renderà la situazione più grave. Alcune delle misure intraprese (allineamento strategico delle risorse con le attività; congelamento delle assunzioni; riduzione delle spese di viaggio; rinegoziazione dei contratti di appalto e riduzione degli investimenti di capitale) potranno correggere (in parte) il bilancio di esercizio, ma ben altre dovrebbero essere le azioni politiche ed economiche da intraprendere a partire dalla ridefinizione dei bisogni, della trasparenza, della partecipazione per la garanzia del diritto alla salute per tutti e ovunque.

Le critiche alla gestione dei costi dell’OMS non sono recenti e si alternano periodicamente con intensità diversa, anche in relazione alla convergenza politica degli Stati Membri che nominano il Direttore generale, grazie a una procedura che può essere interessante conoscere. È l’Assemblea mondiale della sanità a nominare il Direttore generale, con voto a scrutinio segreto, da almeno i due terzi degli aventi diritto, per la durata di 5 anni. Gli Stati Membri propongono i propri candidati nell’anno precedente all’elezione e il Consiglio esecutivo propone quelli con le più frequenti indicazioni. Il Direttore generale è sottoposto all’autorità del Consiglio (composto di trentaquattro persone designate da altrettanti Stati Membri).

Uno dei momenti più aspri fu in occasione della presentazione del Rapporto economico (Executive Summary Health System Financing) del 2010 con direttrice la cinese Margaret Chan (2007-2013) che si trovò a gestire, non senza polemiche e scarsi insegnamenti dalla storia pregressa, l’epidemia da virus influenzale AH1N1 iniziata in Messico nel 2009. Fu quella un’occasione di ampia critica, perché il rapporto sosteneva che circa il 20-40% delle risorse spese per la salute nei diversi Paesi venivano nei fatti sprecate, risorse che avrebbero potuto essere reindirizzate verso il raggiungimento della copertura universale. Le critiche vertevano sul fatto che queste stesse considerazioni riferite ai diversi servizi sanitari nazionali potevano esser fatte anche per la gestione complessiva dell’agenzia ONU per la salute.

La più ambiziosa proposta di riforma. Ancora sostenibile?

L’OMS riceve i suoi finanziamenti da due fonti principali: gli Stati Membri che versano i contributi stabiliti (le quote associative dei Paesi: una percentuale del prodotto interno lordo concordata ogni due anni dall’Assemblea generale delle Nazioni Unite). Nel periodo 2022-2023, hanno costituito il 12% del bilancio totale. Ci sono poi i contributi volontari dagli Stati, da altre organizzazioni delle Nazioni Unite, da organizzazioni intergovernative, fondazioni filantropiche e dal settore privato, pari all’81% del finanziamento totale. Il restante 7% proviene da altre fonti. Gli Stati Uniti finora sono stati di gran lunga il maggiore donatore volontario, con poco più di 1 miliardo di dollari donati (15,6% del bilancio totale dell’OMS) seguiti dalla Fondazione Melinda e Bill Gates (12,7%), dalla Germania (11,1%), dall’Alleanza GAVI (7,4%), dalla Commissione europea (7,2%), dal Rotary Internazionale e dal Canada (2,7% rispettivamente). La Cina contribuisce con lo 0,6%, mentre l’Italia con lo 0,1%. Il budget complessivo dell’OMS nel biennio 2022.2023 è stato di 6.833 milioni di dollari.

Un quadro che indica una dipendenza dell’OMS da contributi volontari e vincolati che crea una situazione in cui i donatori esterni dettano le priorità e l’agenda d’azione dell’Organizzazione, avendo quindi un ruolo determinante per la salute globale. Gli sforzi di riforma dell’OMS iniziati due decenni fa, con l’obiettivo di renderla un’organizzazione più snella, efficace, reattiva, trasparente e responsabile, impegnata a migliorare i risultati sanitari, sviluppando una capacità e una cultura per essere in grado di rispondere alle nuove emergenze sanitarie globali con sufficiente rapidità, agilità e appropriatezza, purtroppo sono risultati a tutt’oggi inefficaci.

Al danese Søren Brostrøm, membro dell’Executive Board, è stato affidato nel 2021 il compito di produrre un documento (che tenesse conto anche di tutti quelli stilati nei decenni passati) per una riforma dell’OMS. Dopo quattro anni di lavoro il team da lui coordinato ha prodotto «la più ambiziosa agenda di riforma nella storia dell’OMS›› presentata all’Assemblea Generale nel maggio 2024 e pubblicata nel gennaio 2025. Tre le aree strategiche indicate per la prossima fase di trasformazione: dare priorità allo sviluppo e al benessere della forza lavoro dell’OMS per garantire di avere il talento e la capacità di realizzare la missione dell’Organizzazione; offrire un supporto differenziato in base alle esigenze dei singoli Paesi, assicurando che il lavoro abbia un impatto misurabile sul campo; sfruttare la tecnologia e i dati per migliorare il processo decisionale ei risultati sanitari a livello globale. Ma quanto è sostenibile questa strategia? Con quali finanziamenti e quali partnership?

L’abbandono degli USA, solo una mossa tattica?

L’uscita degli Stati Uniti dall’OMS avrà quindi ripercussioni economiche su un’Organizzazione già in difficoltà, ma rappresenta anche una battuta d’arresto importante per la diplomazia sanitaria e la collaborazione scientifica, lasciando l’OMS più debole e gli Stati Uniti isolati, quando le sfide sanitarie globali e le emergenze richiederanno unità. Storicamente, per esempio, programmi per combattere l’AIDS, la tubercolosi e la malaria sono stati finanziati per gran parte dagli Stati Uniti, quindi il loro ritiro mina non solo le finanze, ma i programmi stessi della missione dell’OMS. L’influenza e la posizione degli Stati Uniti nel mondo, anche in ambito sanitario, muteranno i processi di aiuto e solidarietà perché i valori di riferimento dei nuovi decisori sono diversi. Il ritiro dall’OMS non «rende l’America di nuovo sana» (Make America Healthy Again), ma minaccia anche i suoi interessi nazionali e la salute della popolazione americana.

Bisogna tuttavia considerare che l’annunciata uscita degli Stati Uniti dall’OMS è una mossa tattica di una strategia politica complessa i cui esiti sono ignoti agli stessi artefici. Per tutto il 2025 nulla cambierà: si vedrà e deciderà tutto nel 2026. I pagamenti degli Stati Membri, infatti, sono stabiliti su base biennale, quindi la sospensione avviene a partire dall’anno successivo alla comunicazione. Il sogno del MAGA (Make America Great Again) potrebbe passare anche per la Direzione generale dell’OMS e di altre organizzazioni internazionali. La bizzarria dell’attuale amministrazione americana potrebbe continuare a stupire.

La situazione attuale si è creata perché è venuto meno il riconoscimento del ruolo essenziale dell’OMS a difesa e per il miglioramento della salute globale. È quindi indispensabile che l’intera comunità scientifica internazionale e quella civile contribuiscano al recupero e alla ridefinizione di una governance per la salute per tutti a livello internazionale e locale.

Così come è insufficiente e inefficace limitarsi a ribadire che, in Italia, il Servizio sanitario nazionale deve essere pubblico e universalistico, se non fa seguito una riforma sanitaria strutturale e innovativa, analogamente anche per l’OMS non sarà, comunque, sufficiente rimarcare la necessità della sua presenza “storica”.

Condividere le conoscenze scientifiche con la comunità globale

Ma per cambiare servono risorse umane (esperte) ed economiche (adeguate). Per colmare il vuoto di finanziamenti e leadership determinato dall’abbandono americano servirebbe un’Unione Europea espressione di una rete concorde e volitiva. Cosa che purtroppo non è. Inoltre, la scarsa concordia raggiunta tra le nazioni europee sarà ulteriormente minacciata dalla relazione face to face che l’amministrazione americana va instaurando con i singoli Paesi. Pensare che i principali Stati Membri donatori e in particolare quelli europei (l’Unione Europea, la Francia, la Germania e il Regno Unito) aumentino il loro contributo è irrealistico anche in considerazione delle attuali situazioni politiche interne ai singoli Stati. Così come è irrealistico (e pericoloso in mancanza di una solida public health governance) che siano le organizzazioni filantropiche e gli individui facoltosi a colmare le lacune nei finanziamenti (e che lo facciano in modo disinteressato). Alcune nazioni BRICS (per esempio, Brasile, Cina, India e Sudafrica) potrebbero contribuire maggiormente all’OMS, soprattutto con sovvenzioni non vincolate a fronte di un maggior spazio decisionale sulle attività dell’Organizzazione. Gli Stati del Golfo, che hanno enormi capacità finanziarie e interessi nell’affrontare le sfide sanitarie e politiche in Medio Oriente, potrebbero intensificare il loro impegno per sostenere l’OMS e la sicurezza sanitaria globale. Il sostegno attivo all’OMS potrebbe passare non solo dal denaro, ma anche dalla messa a disposizione di personale esperto direttamente da parte degli Stati Membri, in modo diverso da quanto fatto spesso sinora (in modo clientelare o di appartenenza al potere politico).

Ma una riorganizzazione strutturale non può non passare dallo scambio e dalla condivisione delle conoscenze scientifiche. La rete costituita dai Centri collaborativi in università, ospedali, istituti di ricerca e laboratori attivi nel supportare l’OMS andrebbe aggiornata, riformulata e resa più efficiente. Scambio e condivisione delle conoscenze scientifiche che devono essere prodotte, intensificate e mantenute per la comunità globale, quindi con un’informazione adeguata, appropriata e condivisa dalla comunità scientifica internazionale (l’OMS come garante) per l’intera popolazione, così da contrastare la disinformazione e lo scetticismo scientifico.

Purtroppo questi auspici rischiano di rimanere solo desideri perché la necessità di una riforma strutturale non è solo dell’OMS, ma di molte (tutte?) le Agenzie internazionali a partire dall’Organizzazione delle Nazioni Unite. L’ONU, fondata sugli equilibri della fine della Seconda guerra mondiale, necessiterebbe di essere aggiornata o addirittura rifondata sulla base delle attuali condizioni dei popoli e dei Paesi. I princìpi che ne determinarono la nascita sono ancora attuali, ma l’inefficacia dimostrata in molte occasioni nell’attuare iniziative per il mantenimento della pace e della sicurezza mondiale, lo sviluppo di relazioni amichevoli tra le nazioni e il perseguimento di una cooperazione internazionale, indica la necessità di una sua rifondazione. L’inefficienza burocratica, gli sprechi, gli episodi di corruzione, l’inadeguatezza di alcuni programmi e interventi, la riluttanza degli Stati Membri a raggiungere o applicare le risoluzioni del Consiglio di sicurezza, o ancora, per esempio, il “diritto di veto” riconosciuto a cinque Stati più uguali degli altri (Usa, Russia, Cina, Inghilterra e Francia) hanno caratterizzato spesso l’azione dell’ONU e quella dei suoi enti, fondi e agenzie specializzate, tra le quali l’OMS, o del suo organo giudiziario (la Corte internazionale di giustizia con sede a l’Aja). Servono lungimiranza, volontà e generosità: caratteristiche che mal si addicono alla politica (anche) internazionale. Per l’OMS? Sì, ma non solo.

Influenza aviaria, una minaccia sempre presente

Per fare il punto della situazione è utile ricordare che i virus dell’influenza (famiglia Orthomyxoviridae) sono virus a RNA classificati in diversi generi in base alla composizione delle loro nucleoproteine e nella proteina matrice. I virus del genere A provocano tutte le pandemie di influenza e sono responsabili dalla maggior parte dei casi delle epidemie stagionali; infettano gli umani, i mammiferi e gli uccelli. Sono classificati in base a due grandi glicoproteine che si trovano sulla superficie esterna delle particelle virali: H (emoagglutinina di cui sono stati identificati 18 sottotipi) e N (neuraminidasi, 11 sottotipi). Tutti i sottotipi sono stati identificati tra gli uccelli, che quindi vengono indicati come il serbatoio naturale delle infezioni.

Perché specie diverse vengano infettate è necessario che specifici ceppi virali producano emoagglutinine in grado di legarsi ai recettori specie-specifici delle cellule dell’ospite. Purtroppo i virus dell’influenza sono dei grandi trasformisti e, a causa di un genoma segmentato, il rimescolamento genico e quindi la produzione di continue varianti virali, con  nuove proteine anche di superficie, è continuo. Il fenomeno avviene con i virus stagionali adattati all’essere umano, per cui in ogni autunno si preparano vaccini mirati alle varianti che si prevede avranno maggiore circolazione, ma avviene anche tra i virus che infettano gli uccelli e altri animali. La maggior parte dei vaccini per l’essere umano è preparata mediante colture virali su uova di pollo.

Il salto di specie che fa emergere un nuovo sottotipo che dagli uccelli è in grado di infettare e trasmettersi tra le persone non avviene all’improvviso, ma attraverso passaggi in specie animali biologicamente sempre più affini a noi. Monitorare le infezioni tra gli animali selvatici, tra quelli domestici e di allevamento fornisce la misura dell’avvicinamento all’umano di nuovi sottotipi potenzialmente molto pericolosi, perché completamente nuovi.

Estese epidemie di influenza aviaria decimano gli allevamenti di polli e tacchini in tutto il mondo e il loro controllo è basato sull’abbattimento di tutti gli animali, con gravi perdite economiche. I diversi sottotipi più pericolosi per gli uccelli sono denominati ad alta patogenicità (High Pathogenic Avian Influenza, HPAI). Nell’Unione europea, il Regolamento 2016/429 prevede, oltre all’abbattimento di tutti gli animali, il vuoto sanitario con pulizia e disinfezione e l’istituzione di zone di restrizione. Nel caso di HPAI, le zone sono una di protezione (3 km di raggio dall’azienda infetta) e una di sorveglianza (10 km di raggio dall’azienda). I virus a bassa patogenicità (Low Pathogenic Avian Influenza, LPAI) non sono meno pericolosi, perché non uccidono gli uccelli ma sostengono la circolazione virale tra gli animali e possono facilmente ricombinarsi in virus ad alta patogenicità.

Nonostante le precauzioni, i virus dell’influenza aviaria continuano a circolare, veicolati soprattutto dagli animali selvatici come gli uccelli migratori, in grado di spostarsi per migliaia di chilometri. Sporadiche e occasionali infezioni sono state identificate anche in persone a stretto contatto con pollame infetto.

Il percorso verso i mammiferi di H5N1

Dal 1997, però, virus dell’influenza aviaria del genere H5N1 sono stati identificati in infezioni tra mammiferi e anche come causa di locali focolai tra persone, mettendo in allarme la sanità mondiale. Dall’inizio del 2003, H5N1 ha effettuato una serie di salti di specie, acquisendo la capacità di contagiare anche mammiferi. L’allarme ha indotto gli organismi sovranazionali a promuovere la redazione di piani di preparazione e risposta a un’eventuale pandemia e a la realizzazione di sistemi per mettere a punto nuovi vaccini efficaci in popolazioni completamente suscettibili. Tra i vari problemi previsti, la necessità di grandi quantitativi di uova di pollo per le colture virali è stata considerata come uno dei fattori limitanti a ingenti produzioni di vaccini.

Dalla fine del 2021 al 2022 il virus predominante a livello mondiale, causa di influenza dei polli, è stato H5N1 ad alta patogenicità, ceppo 2.3.4.4b. A febbraio 2022 in Perù, un’estesa epidemia di H5N1 è stata la causa di morte di centinaia di leoni marini, indicando la capacità di circolazione tra i mammiferi. Nell’ottobre dello stesso anno, lo stesso ceppo virale, probabilmente veicolato da anatre selvatiche infette, è stato identificato in un’epidemia in un allevamento di visoni in Spagna. Tra novembre e dicembre 2022, infezioni da H5N1 sono state identificate in orsi in Alaska, Nebraska e Montana. Nel frattempo, casi di infezioni, apparentemente isolate, in persone sono state registrate in Inghilterra, USA, Vietnam, Cina e Spagna. A dicembre del 2023 lo stesso virus è stato identificato come la causa della morte di un orso polare nell’Artide. Nello stesso mese l’infezione è stata identificata anche in un elefante marino e nella pelliccia di foche in Antartide, dimostrando come questo ceppo sia in grado di raggiungere ogni angolo del mondo e abbia raggiunto entrambi i poli. Nel marzo 2024 per la prima volta l’infezione da HPAI H5N1è stata identificata in una capra di una fattoria in USA in cui erano stati trovati polli infetti.

Negli USA i provvedimenti di abbattimento del pollame hanno coinvolto 153.866.301 animali in 1.536 focolai epidemici registrati in più di 630 contee; ne è conseguito anche un aumento del prezzo delle uova, che potrebbe essere la ragione del bizzarro furto di 100.000 uova fresche, recentemente segnalato in Pennsylvania. In Italia, il centro di riferimento nazionale per l’influenza aviaria riporta 56 focolai in altrettanti allevamenti dall’inizio del 2024.

Nello stesso mese l’infezione è stata identificata tra i bovini da latte in fattorie in Kansas e Texas. L’infezione sembra essersi propagata attraverso il latte e i focolai, che sembravano poter essere facilmente circoscritti, sono aumentati progressivamente. Attualmente più di 900 allevamenti sono stati infettati. La notizia più preoccupante è che negli USA dall’inizio del 2024 sono state identificate almeno 67 infezioni (di cui una fatale) in persone, un numero molto maggiore rispetto ai casi isolati osservati precedentemente. La seconda informazione importante è che in Idaho sono stati confermati casi di re-infezioni, con sintomi più lievi, nel bestiame già infettato mesi prima. L’osservazione di reinfezioni poco o niente sintomatiche in mammiferi indica che H5N1 può continuare a circolare anche inosservato: e se questa può essere una buona notizia per gli allevatori, è invece una pessima notizia per chi la legge come lo scenario ideale per ulteriori riassortimenti virali, con l’emersione di varianti capaci di infettare e trasmettersi tra le persone.

Quale rischio di pandemia umana?

Finora la barriera biologica per l’instaurarsi di una pandemia è la ridotta capacità dell’emoagglutinina (HA) di legarsi ai recettori delle nostre cellule delle prime vie aeree. Più precisamente, per il momento l’HA dell’influenza aviaria riconosce i recettori di membrana cellulare con acido sialico con una specifica conformazione (α2-3 linkage Neu5Acα2-3Gal); invece i virus in grado di circolare tra le persone riconoscono recettori con acido sialico con diversa conformazione (α2-6 linkage Neu5Acα2-6Gal), abbondantemente presente nelle nostre vie aeree superiori. Storicamente l’infezione da H5N1 nell’essere umano è stata caratterizzata da una letalità del 30% e sono stati condotti studi genetici e strutturali sui virus identificati e sulle mutazioni che possono rendere la trasmissione inter-umana più efficiente. Una singola sostituzione dell’aminoacido glutammina in leucina nella posizione 266 dell’emoagglutinina può aumentare il rischio di trasmissione estesa nella specie umana.

Le ultime notizie dagli USA riportano di un episodio in cui un gatto avrebbe contagiato un altro gatto e un adolescente con una trasmissione intrafamiliare. In un secondo episodio, una persona che si è infettata in una fattoria sembra che abbia contagiato il proprio gatto. Il condizionale è ancora d’obbligo perché la notizia pubblicata in una tabella è rimasta poi non chiarita per la sospensione del bollettino MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), bloccato per la prima volta nei sessant’anni della sua esistenza dall’ordine esecutivo del Presidente USA di congelamento dei fondi federali. 

Insomma, una pandemia non è ancora inevitabile, ma certamente il rischio non è molto remoto.

Non possiamo certo affermare di non essere stati avvisati. La domanda cruciale allora è: siamo preparati all’eventualità peggiore? I segnali sulla nostra capacità di reazione e risposta non sono molto rassicuranti. L’incapacità di arginare l’epidemia negli allevamenti di bovini in un paese industrializzato come gli Stati Uniti ci dà una misura delle difficoltà di intervento quando si passa dai polli ai mammiferi. Alcuni osservatori hanno identificato, come ostacoli a una risposta efficace, la difficoltà di effettuare i test diagnostici, i ritardi di comunicazioni, le linee guida inadeguate; tutti fattori che richiamano alla memoria i problemi della risposta a Covid-19. Questa volta non avremmo la scusa delle scarse conoscenze scientifiche sull’agente eziologico, studiato da secoli e osservato speciale da decadi, ma abbiamo costruito altri ostacoli agli interventi tempestivi.

Dalla pandemia di Covid-19 è aumentata (paradossalmente) la sfiducia nella vaccinazione ed è crollata la fiducia nelle istituzioni che dovrebbero orchestrare le risposte, il servizio sanitario è in grave affanno e i piani pandemici circolano solo nelle stanze dei pochissimi addetti ai lavori. Anche l’allarmismo continuo sui media, sollevato per qualsiasi virus circolante, contribuisce alla nostra assuefazione alle brutte notizie, che per sopravvivere siamo tentati di accantonare. Veicolare conoscenza e ristabilire la fiducia sono gli ingredienti essenziali per una risposta efficace alla pandemia prossima ventura.

A questo proposito si può ricordare il caso della sperimentazione della trovafloxacina da parte della Pfizer nel corso di un’epidemia di meningite a Nairobi in Kenya, che aveva coinvolto 200 bambini senza il preventivo consenso informato. Sorse un noto contenzioso legale (Contenzioso di Kano) e, comunque, il farmaco venne poi ritirato dal mercato per gravi, imprevedibili e fatali effetti collaterali (epatite fulminante). La storia giunse all’attenzione pubblica mondiale con la pubblicazione del romanzo Il giardiniere tenace di John Le Carré nel 2001 e con il film di Fernando Meirelles del 2005. Oggi, neppure in queste nazioni sarebbe più fattibile uno studio di questo genere.²

Il racconto della cura

Alcune analogie accomunano le due sperimentazioni riguardo alla comunicazione dei risultati di una ricerca sia alla comunità scientifica che alla società civile. Infatti, nel 1973 Oliver Sacks riporta i i risultati dell’efficacia della L-dopa nella terapia della catatonia causata da encefalite nel suo libro Risvegli (il primo di numerosi best seller) cui fece seguito nel 1990 l’adattamento cinematografico diretto da Penny Marshall con un Robert De Niro pluripremiato per la recitazione.³ La raccolta di case histories suscitò l’ostracismo sia di una parte di colleghi che dell’opinione pubblica, tanto da definire Sacks «lo scrittore e dottore compassionevole».⁴

Eppure Oliver Sacks non era il primo e non sarebbe stato l’ultimo medico a narrare con appropriatezza e umanità il percorso di cura, anche doloroso, dei propri pazienti, l’intimità relazionale che si instaura tra il medico e il paziente, così come l’aggiornamento professionale nella pratica. Non solo opere letterarie quindi, e non tutti successi, ma spesso libri di narrativa o saggi poetici, unici anche per la formazione medica e la comunicazione in ambito sanitario. Gli esempi sono tanti e vari e da sempre caratterizzano la produzione letteraria sempre più definita dal rapporto tra il talento dell’autore e l’abilità dell’editore di stare sul mercato. I libri di Abraham Verghese, come Il patto dell’acqua, sono uno degli ultimi casi editoriali.⁵ Verghese, professore di Teoria e pratica della medicina all’Università di Stanford, appartiene alla corrente umanista della medicina - quella de «Il medico cura l’umano prima che l’uomo», che poi è la stessa di Vittorio Lingiardi nel recente successo natalizio de: Corpo, umano.⁶

Dicotomia che dovrebbe essere superata da tempo (e dalla pratica), quella di una medicina, che è scienza e arte, e che lo svilupparsi dell’approccio One Health ha costretto a ridefinire non solo in termini epistemologici, ma nella pratica sia dei medici che dei pazienti.⁷ Tuttavia nel real world le disuguaglianze (anche) nella salute sono ampie tra setting territoriali e condizioni sociali e tendono a cronicizzare. La riflessione sull’umano anche dei sentimenti, quello del medico e quello del paziente, e sulla relazione tra i due, trova quindi spazio sia nella letteratura narrativa o poetica che in quella scientifica. Una distonia (scienza e arte) della pratica medica dove i bisogni del singolo (medico e paziente) trovano più spazio nel proprio privato che nel percorso di cure; dove l’approccio della medicina personalizzata, o medicina di precisione, è l’aspetto di una tendenza di moda, il taglio di un abito su un “corpo, umano” che, comunque, necessita di attenzioni e risposte, da sempre, nelle sue diverse dimensioni.

Emozioni, sentimenti e dolore

Il ricorso, il rifugiarsi, il “riabilitarsi” nella letteratura narrativa o poetica è frequente in chi calpesta il territorio delle neuroscienze e quello della psichiatria è il terreno più fertile, sebbene sia sassoso e spesso irto. Scrivere di malattia mentale è scrivere di emozioni, sentimenti e dolore. Scrivere le storie dei pazienti è un elemento essenziale della medicina quando si redigono bene le cartelle cliniche. Riflettere sulle proprie scelte diagnostiche e terapeutiche e valutare gli esiti, anche a distanza, è parte dell’operare medico. Ecco allora che in una branca «povera»⁸ della medicina, dove si svolge il lavoro «che fa più paura a tutti», quello che fanno gli studenti meno intelligenti, ma che così facendo salvano la psichiatria dalla rovina,⁹ la poesia che racconta storie o il narrare in prosa, si affianca alla letteratura scientifica formale.

Herman Melville non era uno psichiatra, eppure Moby Dick non solo è una delle opere più importanti della letteratura mondiale, ma dovrebbe essere un testo fondamentale per tutti gli studenti di medicina e gli specializzandi in discipline neuropsichiatriche.¹⁰ Così come non lo era Miguel de Cervantes Saavedra, ma il suo Don Chisciotte della Mancia è un altro testo di studio per studenti di medicina.¹¹ Materiale apocrifo per l’Accademia, ma utile per comprendere e liberarsi del dolore altrui (e il proprio) quando si lavora non solo con il biologico e la complessa interazione dei neurotrasmettitori, ma anche con la complessità della sofferenza.⁸ Riflessioni che la recente dipartita di Eugenio Borgna alimenta.

Un setting psichiatrico diverso, un vissuto diverso, quello che racconta Borgna rispetto all’emergenza psichiatrica di Paolo Milone dove gli spazi e i tempi sono scanditi dalle urgenze, dove per il colloquio terapeutico spazi e tempi non ci sono, perché le parole del dolore per esprimersi spesso non usano il fiato, ma il corpo.

Per curare e per scrivere bisogna darsi tempo; per curare la solitudine dolorosa c’è bisogno di una solitudine creatrice, interiore, diceva Borgna.¹² Un’attitudine di «responsabilità e speranza» accomuna tutti coloro che operano in una relazione d’aiuto (insegnante, avvocato, assistente sociale, prete…), quindi e soprattutto chi ha responsabilità terapeutiche.¹³ La scrittura per Borgna è stata segno di testimonianza, frutto dell’esperienza di una sofferenza condivisa, risultato degli studi, della lettura di libri di importanti psichiatri e filosofi (per esempio Karl Theodor Jaspers o Jean Starobinski)^(14, 15) e dell’approccio della psichiatria fenomenologica degli anni ’60. Quell’approccio caro anche ad altri psichiatri: Franco Basaglia, Franco Rotelli, Agostino Pirella…¹⁶

Un approccio diverso da quello di Mario Tobino, della generazione precedente, che si schierò con tenacia contro la Legge 180 del 1978. Tobino con Borgna aveva in comune l’aver gestito un reparto psichiatrico femminile, il primo a Magliano (Lucca) il secondo a Novara. Con Le libere donne di Magliano del 1953 anche Mario Tobino inizia una fruttuosa carriera letteraria.¹⁷ Comunque, nonostante i diversi approcci finalizzati a comprendere, accompagnare, attenuare la sofferenza delle anime perdute nel dolore e nella follia, diceva Borgna la “psichiatria agonizza”.¹⁸ E il recente report del ministero della Salute sui dati del Sistema informativo salute mentale, così come i lavori della Conferenza permanente per la salute mentale nel mondo documentano questa cronica agonia.

Ricostruire una psichiatria della interiorità, quella delle emozioni che fanno parte della vita di tutti: di chi è curato e di chi cura è il messaggio, l’indicazione dell’operato di Eugenio Borgna. Sapendo che: «Ci sono emozioni forti ed emozioni deboli, virtù forti e virtù deboli, e sono fragili alcune delle emozioni più significative della vita».²⁹

Note

1. Cotzias GC. L-Dopa for Parkinsonism. N Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):630. 2. Le Carré J. Il giardiniere tenace. Milano, Mondadori, 2001 3. Sacks O. Awakenings. London, Duckworth 1973. In Italia verrà pubblicato solo nel 1995 da Adelphi. 4. Bianculli D. Healthy Dose of Compassion in Medical ‘Mind’ Series. New York Daily News, 25 agosto 1998. 5. Verghese A. Il patto dell’acqua. Vicenza, Neri Pozza 2023. 6. Linciardi V. Corpo, umano. Torino, Einaudi 2024. 7. AAVV. One Health. Cambiare prospettiva è il primo passo verso una vita moralmente accettabile per tutti e per una salute unica e molteplice. Forward, ottobre 2024. https://forward.recentiprogressi.it/it/rivista/numero-35-one-health/ 8. Saraceno B. Sulla povertà della psichiatria. Bologna, DeriveApprodi 2017. 9. Milone P. L’arte di legare le persone. Torino, Einaudi 2021. 10. Melville H. Moby Dick. Torino, Einaudi, 2015. 11. de Cervantes M. Don Chisciotte della Mancia. Torino, Einaudi 2015. 12. Borgna E. La solitudine dell’anima. Milano, Feltrinelli 2013. 13. Borgna E. Responsabilità e speranza. Torino, Einaudi 2016. 14. Kaspers J. Scritti psicopatologici. Napoli, Guida 2004. 15. Starobinski J. L’inchiostro della malinconia. Torino, Einaudi 2014. 16. Gallio G, Novello M. Franco Basaglia e la psichiatria fenomenologica. Modena, Stem Mucchi 2023. 17. Tobino M. Le libere donne di Magliano. Milano, Mondadori 2016. 18. Borgna E. L’agonia della psichiatria. Milano, Feltrinelli 2022. 21. Borgna E. La fragilità che è in noi. Torino, Einaudi 2014.

Le maggiori informazioni su questo progetto ancora informale arrivano da un articolo comparso su la Stampa, che lascia intendere che:

• il ministero della Salute sta lavorando a un decreto che prevederà una rete di (si parla di una decina) di super ospedali, collocati anche al Sud, definiti come «ospedali nazionali di riferimento»;
• questi ospedali acquisirebbero uno status speciale e riceverebbero finanziamenti garantiti dallo Stato centrale e non più solo dalle Regioni, con la possibilità, anche per le amministrazioni in piano di rientro dal deficit, di agire più liberamente su assunzioni e acquisto di tecnologie avanzate;
• lo scopo della rete sarebbe garantire un elevato livello di cure nei campi più importanti, come quelli della cardiochirurgia, della neurochirurgia e dell’oncologia pediatrica;
• oltre agli ospedali pubblici la rete comprenderebbe anche quelli privati convenzionati;
• la rete di questi ospedali servirebbe a frenare la mobilità sanitaria e a potenziare le reti ospedaliere delle regioni del Sud creando dei grandi hub di riferimento per gli altri nosocomi;
• si utilizzerebbero per gli interventi strutturali i fondi non ancora spesi di quelli stanziati a suo tempo per l’edilizia sanitaria.

Quanto ai nomi degli ospedali che entrerebbero a far parte della rete, l’articolo de la Stampa fa i seguenti: al Sud la Casa del Sollievo, il Policlinico di Bari e il Federico II di Napoli, a Roma i policlinici Gemelli e Umberto I; al Centro l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa; al Nord ci sarebbero i tre ospedali milanesi Galeazzi, Humanitas e San Raffaele, più il Policlinico Sant’Orsola di Bologna e l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Verona.

L’offerta ospedaliera oggi

Che dire di questo progetto, annunciato come imminente ma dai contorni ancora molto vaghi? Cerchiamo di sviluppare un ragionamento, nei limiti del possibile, su questa rete di super ospedali. Si tratta infatti di un’occasione utile per riflettere sullo stato e sul futuro della assistenza ospedaliera in Italia. Le domande cui cercherò di rispondere sono due: ha senso prevedere una categoria di ospedali di riferimento nazionale cui riconoscere uno status speciale? E: la previsione di alcuni nuovi ospedali di questo tipo nelle Regioni del Sud potrebbe frenare la mobilità passiva, cioè la tendenza degli abitanti a spostarsi altrove per farsi curare?

La risposta a queste domande richiede di descrivere prima un quadro di riferimento sullo stato della assistenza ospedaliera in Italia, in termini sia di regole sia di struttura dell’offerta - e ancor prima di darsi una chiave di lettura di questo quadro.

La mia personale chiave di lettura è ricavabile da due miei precedenti interventi su Scienza in rete a proposito della favola del taglio dei posti letto e degli ospedali in Italia e della sostenibilità ambientale degli ospedali, che meno sono e meglio è. In estrema sintesi, a mio parere la struttura della offerta ospedaliera a livello regionale deve prevedere una concentrazione delle strutture ad alta complessità che si occupano di patologie severe e acute (strutture dotate quindi di un Dipartimento di Emergenza e Accettazione, DEA) e una distribuzione più capillare di strutture a bassa complessità che si occupano prevalentemente di patologie croniche a carico soprattutto della popolazione anziana. Il collante di questa rete deve essere un adeguato sistema dell’emergenza territoriale che garantisca in tempi utili il trasporto dei pazienti agli ospedali per acuti ad alta complessità. Questo deve funzionare in modo integrato attraverso un modello a rete per la gestione sia delle condizioni tempo-dipendenti (ictus, infarto e traumi gravi) che per altre condizioni come il percorso nascita e le patologie oncologiche. In questo assetto il privato dovrebbe inserirsi in modo organico in una logica di integrazione e non di concorrenza.

Tutto questo era previsto nel Decreto Ministeriale (DM) 70 del 2015, che prevedeva tra le varie tipologie di ospedali anche quelli di maggiore complessità, definiti di secondo livello. Purtroppo questo Decreto è stato poco applicato e soprattutto in maniera disomogenea, il che ha portato alla attuale situazione in cui nella grande maggioranza delle Regioni le reti ospedaliere pubbliche sono ridondanti e disperse, con il mantenimento di piccoli ospedali che sarebbero da riconvertire a strutture della post-acuzie e soprattutto con il mantenimento di troppe strutture per acuti a bassa efficienza e alto assorbimento di risorse, perché dotate di DEA.

In questo panorama dell’offerta, nella grande maggioranza delle Regioni il privato si è ricavato una comoda e crescente nicchia di mercato, costituito prevalentemente dalla attività chirurgica programmata che le strutture pubbliche non riescono a svolgere. In alcune Regioni del Sud la struttura dell’offerta è contemporaneamente ridondante nella bassa complessità e carente nella alta, con i conseguenti flussi imponenti di mobilità verso il Centro-Nord.

Gli effetti di una politica riluttante

Questa situazione dipende dall’enorme riluttanza della politica ad affrontare con coraggio la scelta di sottrarre peso e inefficienza alla componente ospedaliera e dallo storico squilibrio, mai sanato e purtroppo mai affrontato, tra l’offerta ospedaliera delle Regioni del Sud e quella delle Regioni del Nord, che si traduce in quel dato del 2023 di quasi 3 milioni di euro di mobilità passiva per i ricoveri, di cui gran parte a svantaggio delle Regioni del Sud e a vantaggio di quelle del Nord. Questi dati sono recuperabili dal Portale Statistico dell’Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) e sono ben sintetizzati in questo commento ai dati Agenas.

La riluttanza a intervenire con interventi di razionalizzazione sulla offerta ospedaliera è bipartisan (come si usa dire) visto che il ministro della Salute Speranza bloccò l’adeguamento del DM 70 che era uscito in bozza nell’ottobre del 2021 e che l’attuale ministro Schillaci sulla revisione dello stesso DM ha istituito un anno e mezzo fa una pletorica Commissione che deve ancora produrre un documento ufficiale (che sia quello con i super ospedali?).

È utile, dunque, prevedere una nuova tipologia di ospedali, gli ospedali di riferimento nazionale, cui riconoscere uno status speciale? La risposta è no, o comunque non è questa la priorità. Il DM 70 già prevede ospedali di alta complessità di secondo livello e la possibilità che per alcune tipologie di attività particolarmente complesse con bacini di utenza sovraregionale le Regioni interessate si possano accordare per identificare una struttura di riferimento comune. In termini di assistenza ospedaliera, la priorità è piuttosto rivedere regole e modalità di gestione della base della “piramide” ospedaliera, fatta dagli ospedali di base, di area disagiata e di primo livello che soffrono di duplicazioni e dispersione. Se le Regioni che già li hanno vogliono (e debbono volerlo) far funzionare meglio i grandi ospedali, devono trovare loro le risorse nella rete razionalizzata degli altri ospedali.

Scarsi o nulli effetti sui viaggi per curarsi

La previsione di alcuni super ospedali, magari anche nuovi, nelle Regioni del Sud potrebbe frenare la mobilità passiva? La risposta è di nuovo negativa, a meno che la loro previsione e realizzazione non stia in un progetto di più ampio respiro che coinvolga tutta la rete ospedaliera delle Regioni interessate e anche indirettamente quella delle Regioni del Nord più attrattive. Infatti, la mobilità passiva di queste Regioni è solo in parte legata ai ricoveri di alta complessità. Il maggior numero di ricoveri che “fuggono” è di bassa media e complessità e anche in termini economici pesano complessivamente di più di quelli di alta complessità (il portale statistico dell’Agenas lo evidenzia con chiarezza).

Inoltre, un progetto di sviluppo di grandi ospedali al Sud non è tanto di carattere edilizio e di adeguamento tecnologico, quanto di capacità di attrarre risorse umane e quindi competenze, magari sostituendo al treno dei bambini che vanno al Nord l’aereo dei professionisti che tornano al Sud.

Infine occorre ricordare che al potenziamento delle reti ospedaliere del Sud deve corrispondere un depotenziamento di quelle, specie private, del Nord.

Per ora nulla di tutto ciò è previsto nell’annunciato progetto dei nuovi super ospedali.

In cauda venenum. La proposta nasce in un contesto in cui il ministro della Salute è un professore ordinario di Medicina nucleare dell’Università Tor Vergata di Roma e il direttore della Programmazione del ministero della Salute è un professore ordinario di Organizzazione aziendale alla facoltà di Economia dell’Università Cattolica nel campus di Roma. Posso dire che questo forse spiega il progetto, che tradisce molto un’ottica centrale e universitaria e poco una visione di sanità pubblica sul ruolo della assistenza ospedaliera all’interno del Servizio Sanitario Nazionale?

Sono molti i temi, fondamentali per lo stile, il metodo e la filosofia di fondo di Zadig, che affondano le loro radici nella collaborazione, iniziata prestissimo, con Alessandro Liberati. 

L’impegno per una medicina basata sulle prove scientifiche

Sicuramente è importante in primo luogo ricordare che è stato Alessandro Liberati, medico, attivo da subito nel campo della ricerca, che ha portato in Italia l’evidence based medicine, la medicina basata sulle prove scientifiche: nel ‘94 ha fondato il centro Cochrane italiano, di cui è stato il direttore. È stato il primo in sostanza in Italia a occuparsi sistematicamente di questo tema, ovvero della necessità di basare le scelte dei medici su quanto emerge da studi clinici di buona qualità, e non sull’autorità del singolo esperto, sull’abitudine del medico, sulla tradizione, o peggio ancora sulla propaganda dell’industria farmaceutica. 

Un altro tema molto caro a Zadig di cui Alessandro Liberati si è occupato tra i primi in Italia è stato quello del conflitto di interessi: nel 2002 con Marco Bobbio e Zadig, fondò il CIRB, il Coordinamento per l’integrità della ricerca biomedica, gruppo che si occupava per la prima volta in Italia di conflitti di interesse in ambito medico e della ricerca, con una serie di iniziative per diffondere e seminare i principi della trasparenza, denunciando l’importanza dei conflitti di interesse e di quanto questi interferissero con l’agire dei medici. Erano temi allora molto poco considerati e la temperie politica (primo governo Berlusconi) di certo non aiutava.

Si deve ad Alessandro Liberati anche la promozione in Italia delle Consensus Conference, negli anni 80, a partire da quella di Bari sul follow up dopo il tumore alla mammella, alla cui organizzazione collaborò fin da allora Roberto Satolli, che avrebbe in seguito fondato Zadig. Anche in questo caso, l’intento era stimolare a basare il più possibile le scelte cliniche su dati scientifici, in particolare su temi controversi e quando non ci sono dati sufficienti a realizzare revisioni sistematiche. In una Consensus Conference si creano una serie di quesiti e si punta ad arrivare, attraverso una discussione in cui sono rappresentati esperti nei diversi rami e in generale tutti gli aventi causa, a una risposta condivisa. Anche in questo caso Zadig ha assorbito nel proprio metodo questa che allora era una novità in Italia, seguendo e organizzando a sua volta negli anni seguenti diverse Consensus Conference, tra cui una sulla terapia ormonale sostitutiva in menopausa. 

La collaborazione tra Alessandro Liberati e Zadig, in effetti, è iniziata ancora prima che l’agenzia prendesse vita autonoma, attraverso la collaborazione a Tempo Medico, giornale cui Liberati collaborò scrivendo diversi editoriali.

Il primo lavoro importante fatto con lui, nel 1997, è stato l’edizione italiana di Effective Health Care, rivista edita da Zadig di cui Liberati era responsabile scientifico: è stata la prima rivista al mondo a uscire – per quanto possa parere strano – con la data di scadenza. Per far passare il concetto che le informazioni prodotte dagli studi invecchiano e che è necessario aggiornarsi continuamente, infatti, era stata applicata alla rivista una stampigliatura che recitava “da leggere preferibilmente entro il…”, ricalcata su quella che si mette sugli alimenti. La durata massima era stata definita in due anni. Questa idea fece anche un certo scalpore, tanto che ci fu un lancio Ansa sulla “rivista con data di scadenza”. Diverse amministrazioni pubbliche – Asl e altre – sottoscrissero abbonamenti alla rivista per i propri dipendenti. Perché un medico che pratica una sanità efficace, basandosi su dati affidabili, giova non solo ai propri pazienti, ma anche all’amministrazione pubblica.

Un lavoro molto importante per la disseminazione dell’evidence based medicine in Italia, ideato insieme a Liberati, è stato qualche anno dopo, nel 2000, la traduzione in italiano degli abstract della Cochrane Collaboration internazionale: per la prima volta si mettevano a disposizione del pubblico degli operatori sanitari i risultati delle revisioni sistematiche sull’efficacia dei farmaci. 

Su questa stessa linea si innesta nel 2001 la traduzione italiana – realizzata in collaborazione da Zadig e dal Centro Cochrane italiano - di Clinical evidence, considerata la bibbia della evidence based medicine, che riunisce in un unico volume le prove scientifiche su farmaci e altri interventi in numerose condizioni mediche e chirurgiche. Fu un grande lavoro, sostenuto dall’AIFA, distribuito gratuitamente ai medici italiani e di cui ci furono varie edizioni con aggiornamenti continui dalla letteratura scientifica. Ci resta ancora in redazione una foto di Alessandro intento a correggere le bozze del cospicuo volume (oltre 900 pagine) in pieno agosto, sotto l’ombrellone, al mare.

I primi corsi FAD di Zadig nati da Clinical Evidence 

Da Clinical evidence, e dalla sua grande massa di informazioni EBM, è nata l’idea di ampliarne la fruizione proponendo per la prima volta in Italia corsi di formazione a distanza che raggiungessero grandi numeri di destinatari. Oggi la formazione a distanza (FAD), in particolare dopo la pandemia, si è sviluppata enormemente ed è entrata nella consuetudine: pochi ricordano forse che la prima idea di organizzare corsi di formazione a distanza per i medici nasce proprio da Zadig, con la rivista Tempo Medico, che sul finire degli anni ‘90 del secolo scorso propose ai propri lettori corsi FAD online quando ancora non solo non se ne parlava ma non c’era alcuna norma che la contemplasse come strumento possibile ed efficace di formazione.

Su un’idea di Zadig e organizzati insieme ad Alessandro Liberati nacquero i corsi di FAD centrati sul caso clinico, partendo dai contenuti di Clinical Evidence: è nato così nel 2005 il progetto ECCE – Educazione Continua Centrata sulle Evidenze – messo gratuitamente a disposizione degli operatori sanitari italiani, grazie ai fondi stanziati da AIFA e che fu il primo corso FAD di grandi dimensioni a erogare crediti formativi. Il successo fu tale che nell’arco di tre anni parteciparono oltre 150.000 operatori sanitari, che lo resero a quei tempi una delle più grandi esperienze al mondo di formazione a distanza. 

Per una ricerca incentrata sull’interesse dei malati

Un altro tema molto caro ad Alessandro Liberati è stato quello di riorientare la ricerca in modo da renderla più aderente all’interesse dei cittadini e pazienti, e meno agli interessi dei ricercatori e delle case farmaceutiche. E che i cittadini siano coinvolti il più possibile nella ricerca e nelle scelte cliniche.

Sul coinvolgimento dei cittadini Zadig ha partecipato con Liberati al progetto PartecipaSalute, creato in collaborazione con il Centro Cochrane italiano e l’Istituto Mario Negri, nato per incentivare la partecipazione dei pazienti e cittadini, e delle loro associazioni, alle scelte in medicina. Lo stesso scopo ebbe un altro progetto, la creazione delle Giurie dei cittadini, un’idea che proprio Zadig aveva proposto ad Alessandro e che fu da lui accolta con grande interesse, nata per dare voce ai cittadini sulle scelte della sanità pubblica, come per esempio se proporre alla popolazione un certo screening. L’organizzazione delle Giurie dei cittadini prevedeva che gruppi di cittadini laici, non esperti sulla materia, accettassero di dedicare del tempo a essere informati in modo approfondito sull’argomento per poi discutere e infine votare sulla scelta in questione. Le Giurie dei cittadini affrontarono temi importanti, per esempio l’opportunità di organizzare screening per una malattia come la fibrosi cistica, e si tennero in diverse città da Nord a Sud in Italia.    

Un tema che fu oggetto di particolare interesse da parte di Alessandro Liberati negli ultimi anni della sua vita, letteralmente fino alla sua morte, fu quello della necessità di riallineare gli interessi della ricerca clinica a quelli dei cittadini e malati, rivedendo i metodi di sperimentazione dei farmaci e pubblicazione dei dati relativi alle sperimentazioni. Non solo denunciava il fatto che gli studi non mettessero mai a confronto i farmaci tra di loro – ma solo contro placebo – il che rende difficile stabilire la differenza di efficacia tra un farmaco e l’altro e porta all’immissione sul mercato di nuovi, costosi farmaci che non presentano vantaggi. Sosteneva anche che nella sperimentazione spesso non si verificano endpoint utili per i malati, ma ritagliati sugli interessi delle case farmaceutiche. Criticava anche la mancanza di trasparenza, il fatto che i dati degli studi non siano pubblicati in modo completo: né quelli che avevano portato a risultati negativi (e questo crea il noto bias di pubblicazione, dovuto al fatto che sono pubblicati solo i risultati positivi) né i dati completi alla base dello studio, che consentirebbero ad altri ricercatori di capire meglio e approfondire ulteriormente le questioni.  

Questo argomento diventò ancora più cruciale per Alessandro quando si ammalò di mieloma multiplo, la malattia che nel giro di dieci anni lo portò prematuramente alla morte, avvenuta nel gennaio del 2012. Solo poche settimane prima era stata pubblicata sul Lancet una sua lettera in cui denunciava come le modalità di sperimentazione dei farmaci, che lo avevano già danneggiato come ricercatore, ora lo danneggiassero concretamente come malato. Parlava di una “incertezza evitabile”: una incertezza sulle cure possibili, che potrebbe essere evitata modificando i protocolli di ricerca e pubblicazione.
Ecco che cosa affermava, tra l’altro, in questa lettera (traduzione di Anna Roberto e Paola Mosconi, Istituto Mario Negri).

 «Ho avuto l’opportunità di prendere in considerazione, da più punti di vista, il divario esistente tra quello che i ricercatori studiano e quello di cui i pazienti hanno davvero bisogno. Io sono un ricercatore, ho la responsabilità di assegnare fondi per la ricerca, e ho avuto un mieloma multiplo negli ultimi dieci anni. Pochi anni fa ho dichiarato pubblicamente che le incertezze incontrate all’inizio della mia patologia si potevano evitare. […] le aziende farmaceutiche evitano la ricerca che potrebbe mostrare che i farmaci nuovi e più costosi non sono migliori rispetto a quelli di confronto già presenti sul mercato. Se vogliamo che informazioni più pertinenti diventino disponibili, è necessaria una nuova governance della strategia di ricerca» .

Vogliamo ancora una volta ricordare Alessandro Liberati con queste parole: l’appello di un uomo che stava mettendo a disposizione di tutta la comunità scientifica la sua esperienza non solo di ricercatore, ma anche di malato. 

Negli anni, Zadig, tra le altre attività anche editore di Scienza in rete, ha sempre lavorato in sintonia con Alessandro Liberati, con il metodo comune che aveva come guida. E continua. In tempi di crisi del Servizio sanitario nazionale e di salute predata dal mercato, è sempre più necessario.

Possiamo immaginarla come una sorta di “checkpoint” altamente selettivo, un sistema di sicurezza sofisticato. È composta diversi tipi di cellule che collaborano per mantenere l’equilibrio interno del cervello, consentendo il passaggio di nutrienti e ossigeno e proteggendolo allo stesso tempo da potenziali pericoli. Un tempo si pensava che fosse solo una barriera fisica che impediva il passaggio di sostanze dannose. Oggi sappiamo che è molto di più: si tratta di un sistema complesso, che decide con grande precisione quali sostanze possono entrare nel cervello e quali no. E anche l’ingresso di molti farmaci terapeutici, rendendo difficile il trattamento delle malattie neurologiche.

Come superare dunque l’ostacolo della barriera emato-encefalica per un trattamento efficace delle malattie neurologiche? Negli anni, la ricerca scientifica ha lavorato a diverse strategie che permettessero di ovviare a questo passaggio. Tra queste, uno degli approcci più recenti è l’uso di ultrasuoni focalizzati a bassa intensità (LIFU, dall’inglese Low-Intensity Focused Ultrasound): utilizzando onde ultrasoniche e microbolle in circolazione, è possibile creare aperture temporanee e localizzate nella barriera, permettendo il passaggio di molecole terapeutiche. I primi studi condotti su animali ed esseri umani hanno mostrato risultati promettenti per il trattamento di condizioni come la malattia di Alzheimer, di Parkinson e metastasi cerebrali. Tuttavia, restano ancora molte incertezze sugli effetti immediati e a lungo termine di questa tecnologia sulla unità neurovascolare e sui meccanismi di recupero della barriera emato-encefalica.

Come reagisce la barriera emato-encefalica alla LIFU?

Di recente, ho firmato uno studio pubblicato su Journal of Controlled Release che ha fornito nuovi dettagli su come l’unità neurovascolare (cioè l’interazione dinamica tra i diversi tipi di cellule e componenti vascolari nel cervello) risponda all’apertura della barriera emato-encefalica indotta dagli ultrasuoni focalizzati a bassa intensità.

Abbiamo lavorato su otto macachi, nei quali abbiamo esaminato in particolare il putamen, una regione del cervello coinvolta nel controllo motorio e frequentemente interessata nel morbo di Parkinson, monitorando i cambiamenti fisiologici a seguito di trattamenti LIFU in tre fasi temporali distintive. Tre ore dopo il trattamento, abbiamo osservato una reazione infiammatoria acuta, caratterizzata dall’attivazione della microglia (le cellule immunitarie del cervello che rispondono alle lesioni), degli astrociti (cellule di supporto che regolano l’ambiente cerebrale) e dei linfociti (globuli bianchi coinvolti nella risposta immunitaria), oltre a modifiche nei marcatori endoteliali (cellule che rivestono i vasi sanguigni e controllano gli scambi con il cervello) e dei periciti (che avvolgono i capillari e contribuiscono al loro funzionamento). In altre parole, questo stadio iniziale evidenzia i primi segni di un’alterazione temporanea e localizzata della barriera emato-encefalica, con il sistema immunitario che risponde all’apertura della barriera.

Al settimo giorno dopo il trattamento, il quadro cambia. I processi di riparazione dei vasi sanguigni sono ben avviati, grazie all’aumento di specifici fattori, come PDGFR-β e VEGF-A, che stimolano la crescita di nuovi capillari. È ancora presente una lieve infiammazione, ma limitata a piccole aree, indicando che la barriera che protegge il cervello sta iniziando a riprendersi.

Infine, dopo trenta giorni, l’integrità dell’unità neurovascolare è stata completamente restaurata, senza lasciare tracce di danni permanenti come edema, emorragie o altre anomalie.

I nostri risultati suggeriscono che, sebbene l’apertura della barriera emato-encefalica possa provocare inizialmente un’infiammazione temporanea, il recupero della struttura vascolare può essere completo e non compromettere la funzionalità cerebrale a lungo termine.

Le implicazioni per il trattamento neurologico

Il nostro studio offre alcune importanti indicazioni sulla sicurezza e l’efficacia del LIFU nell’aprire temporaneamente la barriera emato-encefalica, suggerendo che possa offrire nuove opportunità per il trattamento di malattie come Alzheimer, Parkinson e i tumori cerebrali senza provocare danni permanenti. In particolare, oltre a fornire una cronologia delle modifiche che si verifica nell’unità neurovascolare in seguito al trattamento, abbiamo evidenziato gli elementi cui prestare maggior attenzione per ridurre al minimo i rischi di effetti indesiderati (come infiammazioni croniche): tra questi, controllare con precisione i livelli di energia ultrasonica e i protocolli per le microbolle, per ridurre al minimo i rischi di effetti indesiderati, come danni ai tessuti o infiammazioni croniche.

Certo, la ricerca sull’uso degli ultrasuoni focalizzati a bassa intensità è ancora in una fase preliminare. E sebbene studi come il nostro suggeriscano che la barriera possa recuperare completamente dopo l’apertura temporanea indotta, permangono incertezze riguardo agli effetti a lungo termine, in particolare per quanto riguarda la possibilità di infiammazioni croniche o alterazioni microstrutturali. Inoltre, sarà fondamentale ottimizzare i parametri di trattamento per garantirne la massima sicurezza. Tuttavia, il LIFU rappresenta una strada innovativa e promettente: con ulteriori ricerche e sviluppi, potrebbe un giorno diventare uno strumento importante per il trattamento mirato di malattie neurologiche complesse, aprendo nuove prospettive terapeutiche oggi inaccessibili.

Lo studente, diciottenne, che si è appena iscritto in una nostra università per laurearsi medico tra sei anni, può intendere il titolo di questo libro? Conosce il significato di “talidomide”? Immagina il “potere dell’industria farmaceutica”? Io, suo insegnante, posso rispondere, negativamente, per lui che era appena scolaro delle elementari quando termini come “talidomide” e “focomelia”, nomi come Chemie Grünenthal e Contegan facevano titolo su tutti i giornali del mondo.

Il brano è tratto dalla prefazione che Giulio Maccacaro scrisse per il volume Il talidomide e il potere dell’industria farmaceutica alla fine del 1972. Poco più avanti Maccacaro osservava: «Non è vero che il nostro paese non sia stato colpito dal flagello delle focomelie e […] non è vero, anzi, è verosimilmente lontano dalla realtà che in Italia: “si superano di poco i 20 casi, cifra fortunatamente assai al di sotto dei 10.000 che rappresenterebbero il totale in tutto il mondo”». E fu una valida previsione, perché nel 2017 all’Osservatorio malattie rare risultava che le vittime malformate di focomelia fossero «400-500 in Italia e almeno 20.000 nel mondo». E ancora bisogna aggiungere due cose, la prima è che: «Sebbene la focomelia sia l’effetto collaterale più notevole della talidomide (la versione al femminile è quella ormai più in uso) , negli ultimi 30 anni si sono verificati diversi casi di focomelia associata al suo impiego», la seconda, purtroppo, è che «Il quaranta percento dei malati con effetti teratogeni da talidomide è morto in prossimità del parto».

Le due cose si leggono sulla pagina dedicata alla focomelia della National Library of Medicine, dove si trova anche scritto che: «Oggi la causa della maggior parte dei casi non è stata determinata. Nonostante la rigida regolamentazione a livello mondiale, negli ultimi 30 anni si sono verificati diversi casi di focomelia attribuita alla talidomide. I paesi sottosviluppati e quelli endemici di lebbra in cui il farmaco resta occasionalmente in uso, segnalano ancora casi legati impiego della talidomide in gravidanza».

La storia ci ricorda il problema dei Paesi poveri in tutti i modi, con l’acqua e persino con la talidomide.

Polemico, originale, grande divulgatore

Anche per questo, le parole di Giulio Maccacaro (1924-1977) andrebbero incise sulla pietra per il loro significato. Nel 2024 son stati 100 anni dalla nascita di una grande personalità, con una modalità originale di essere docente, un grande divulgatore scientifico, una persona sensibile al danno chimico e ambientale. Un virtuale anticipatore di Greta Thunberg. Creatore con Feltrinelli della Collana nera, una serie che ha prodotto per anni i volumi più diversi, dalla biologia alla sociologia, dalla medicina all’igiene. In genere scientificamente polemici, proprio simili a Maccacaro, insomma. Una persona che ha materializzato il pensiero di chi sosteneva che «La politica non è nient’altro che medicina su larga scala», cioè il pensiero di Rudolf Virchow, un patologo della seconda metà dell’Ottocento.

Come ha ricordato Salute Internazionale, Maccacaro ha diretto anche l’Istituto di statistica medica e biometria all’università di Milano e ha fondato le riviste Sapere ed Epidemiologia e Prevenzione. Una sua idea base era che «L’università rappresenta essenzialmente una fabbrica di consenzienti dove fornire nozioni avulse dal contesto reale della medicina», non credo così lontana dalla realtà. «Sembra in sostanza - scriveva - che l’insegnamento medico, pre e post-laurea, sia davvero capace di produrre di tutto: dal propagandista farmaceutico al cardiologo».

L’evento, il caso clinico, il dramma umano

Torniamo all’evento del 15 marzo 1961. Una data che sarebbe rimasta ben impressa nella mente del giovane avvocato di Amburgo Karl Schulte-Hillen. «Sua sorella aveva avuto da poco una bambina», ho raccontato nel mio libro Dieci farmaci che sconvolsero il mondo, nel 1989. Quella visita avrebbe segnato l’inizio di un incubo. «La sua nipotina aveva braccia come moncherini. Si fermavano sopra il gomito e alle mani solo tre dita, una malformazione detta focomelia». A distanza di qualche settimana, anche la moglie di Karl avrebbe dato alla luce un figlio con malformazioni simili. Così l’avvocato sconfortato si convinse a chiamare il pediatra, il dottor Lenz, venendo così a sapere che fatti analoghi erano accaduti parecchie volte.

Il dottor Lenz stava conducendo un’indagine per spiegare l’accaduto e ricordò che una donna angosciata per la morte del padre, si era rivolta al suo farmacista che le aveva dato niente di più, in ogni caso, di un leggero sedativo, il Contergan, cioè la talidomide. Un farmaco di cui la Germania all’inizio degli anni Sessanta pare abbia venduto 14,6 tonnellate. «Durante il congresso dei pediatri tedeschi che si tenne a Düsseldorf il 20 novembre 1961, Lenz non rese note per intero le sue supposizioni e riferì semplicemente che sospettava un farmaco come responsabile di questa inspiegata “epidemia” di malformazioni». Quella notte, però, «Un medico andò a cercare Lenz e gli chiese: Dimmi, in via confidenziale, si tratta del Contergan? Te lo chiedo perché ho anch’io un bambino focomelico e mia moglie ha preso il Contergan».

Quando Lenz decise di spiegare come stavano le cose in un articolo, le ombre iniziarono a diradarsi. Bisognava fare i conti con qualcuno, però. «Fu allora che tre rappresentanti e dirigenti della Grünenthal lo andarono a trovare [in pratica] per minacciarlo di un’azione legale visto che con [il suo lavoro] danneggiava il buon nome della casa farmaceutica».

Però, il 26 novembre 1961 sulla copertina di un giornale, il Welt am Sonntag, si leggeva: Malformazioni causate da pillole – allarme sospetto di un medico nei confronti di un farmaco distribuito in tutto il mondo. E allora le ombre fuggirono.

Così, il 27 maggio 1968 si aprì in Germania un processo storico, con migliaia di giornalisti da tutto il mondo, rete televisive d’ogni genere, ma anche con qualche clamorosa sorpresa. Per esempio, il dottor Ernst Chain, che nel 1946 aveva fatto un’ottima cosa nello scoprire la penicillina con Fleming e Florey e per questo avevano preso il Nobel, ora ne stava facendo una abbastanza discutibile. Sì, perché nel dibattito promosso dalla Chemie Grünenthal, la sua curiosa intelligenza dichiarò, tra l’altro, che: «Il caso [della talidomide] contiene elementi che, nelle mani di politici opportunistici, irresponsabili, avidi di conseguire a breve scadenza, potrebbero essere impiegati facilmente in un attacco diretto contro tutta l’industria farmaceutica».

Fortunato paese gli Usa (in questo caso)

Negli Stati Uniti, la FDA, Federal Drug Administration, ottenne un ottimo risultato grazie alla dottoressa Frances Oldham Kelsey e alla determinazione mostrata in questa occasione. Che fosse una persona professionalmente seria era noto, lo aveva già dimostrato e avrebbe continuato a dimostrarlo in mille altre occasioni. Resta il fatto che questo episodio fu storico per serietà, tempismo, intelligenza nel prevedere quello che sarebbe potuto accadere. Per stare ai fatti, ho riportato nel libro semplicemente il documento di rigetto del farmaco presentato dall’industria negli USA. «Negli Stati Uniti, malgrado le ripetute pressioni, [la FDA] non accolse mai, ritenendole insufficienti e incomplete, le domande del Kevadon, il sedativo a base di talidomide […] per il mercato americano». Scrive Kelsey: «A nostro parere, la domanda, […] è completamente inadeguata per stabilire la sicurezza delle compresse di Kevadon in base alle etichette proposte. In particolare, la domanda non è accompagnata da rapporti […] per consentire una valutazione degli effetti tossici del farmaco…». E stando così le cose concludeva: «Non possiamo considerare sicure le compresse di Kevadon nel senso che la sua utilità come sedativo e sonnifero sia superiore agli effetti tossici riscontrati nei casi di neurite tossica».

Documentata, sintetica, inesorabile per l’effetto conclusivo. Negli Stati Uniti la vicenda talidomide animò il dibattito pubblico e suggerì anche di modificare le procedure per l’approvazione dei farmaci. Nell’ottobre del 1962 il Congresso approvò gli emendamenti Kefauver-Harris e da allora «Prima di commercializzare un farmaco, le aziende dovevano dimostrare non solo la sicurezza, […] ma anche fornire prove sostanziali di efficacia». E le prove dovevano consistere in studi adeguati e ben controllati, un fatto rivoluzionario si legge sull’informativa FDA.

In breve, in molti Paesi occidentali le regole sui farmaci finiranno per rifarsi alle prassi made in USA per proteggere le persone da episodi come quello della talidomide che gli Stati Uniti non avevano mai conosciuto.

E in Italia?

«E in Italia?» l’interrogativo Maccacaro se lo pose quando ricevette la richiesta di scrivere l’introduzione al volume di Sjöström e Nilsson. E a quel punto (presumibilmente alla fine del 1972) iniziò una ricerca su nove specialità talidomidiche vendute tra il 1959 e il 1962, ricavandone «Almeno altrettante assicurazioni che in Italia non si erano dati casi di focomelia talidomidica». Il primo era un dato certo, il secondo l’opposto, ma bisognava documentare quante confezioni erano state vendute. Maccacaro scrive: «Malgrado il verificarsi di casi di focomelia a Torino nel giugno 1962, alcuni di questi prodotti vennero ritirati in Italia solo nel settembre 1962».

Qualcosa certo non quadrava e così Maccacaro argomenta, polemizza e finisce poi col dire: «Ma il nostro ministro della Sanità (il democristiano Camillo Giardina) non sospese nemmeno cautelativamente la vendita delle specialità medicinali italiane contenenti il malefico farmaco fino all’estate del 1962».

Ma c’è dell’altro. Che quei fatti abbiano significato o meno cecità per il ministero della Salute italiano, a Maccacaro ne ricordano altri, legati, almeno cronologicamente, alla vicenda talidomide. Così in E in Italia? scrive anche di vaccinazione contro la poliomielite. All’inizio degli anni Sessanta si discuteva ancora quale fosse il vaccino migliore e da preferire, il Salk o Sabin. Sì, c’era un qualche dubbio perché mentre in Italia si continuava a usare il Salk, numerosi Paesi esteri avevano già preferito il Sabin, orale. Perché allora quella nostra diversa scelta?

Che il Salk funzioni peggio lo dicono i numeri, ma perché il Sabin funzioni meglio non è ancora convincente per tutti. Molti sostenevano che la ragione stava nella differenza nel trattamento dei virus. Il vaccino Salk, intramuscolo, contiene virus morti, agisce cioè solo nella persona. Il vaccino Sabin invece, attivo per bocca e grazie a virus attenuati, promuove la formazione di anticorpi sulla parete intestinale dove questi restano agganciati. Così il tubo digerente si trasforma in una barriera contro i virus in un successivo contatto.

Siamo nel 1960 ed ecco, riporta Maccacaro, il discorso che il ministro dalla Sanità rivolse ai pediatri italiani: «Credo doveroso ricordare, come unico e diretto responsabile della tutela della pubblica salute, che la vaccinazione antipolio con vaccino vivo non sarà per ora autorizzata in Italia. Il ministero della Sanità non può fare dei bambini italiani cavie da esperimento, come in realtà sarebbero data la fase tuttora sperimentale del vaccino vivo. Di conseguenza, il vaccino vivo non sarà per il momento registrato nel nostro Paese e neppure ne sarà autorizzata la fabbricazione a scopo di esportazione». Un discorso sconcertante. Di cui non si parlò molto, tranne che per l’opera di diffusione indiretta che ne fece Maccacaro.

Così la prudenza del ministro dette pessimi risultati: si attese il 1964 per cambiare vaccino e nel triennio ci furono quasi 10.000 casi di poliomielite che provocarono 1.078 morti e 8.431 paralisi. Con il Sabin le cose sarebbero andate in modo diverso, come dimostra la tabella. Ma l’infettivologo Paolo Tolentino sulle pagine dell’Enciclopedia Medica Italiana fece notare pure che «la persistenza di singoli casi di polio in Italia (1-9 casi per anno) è dovuta ai virus che hanno colpito i bambini prima della vaccinazione».

Tabella 1. Morbosità per poliomielite in Italia. Modificato da Tolentino 1985

Sono passati decenni, la speranza per terapie oncologiche avanza, il rischio legato alla tossicità embriofetale resta. Rischio per la gestante e per i neonati. Questo per esempio si legge nel 2023 sui foglietti illustrativi delle confezioni di Thalomid autorizzati dal National Institute of Health, statunitense: «Se Thalomid viene assunto durante la gravidanza, può causare gravi difetti alla nascita o morte embrio-fetale. […] Anche una singola dose, 1 capsula (indipendentemente dalla concentrazione) assunta da una donna durante la gravidanza può causare gravi difetti alla nascita».

Eppure, abbiamo imparato molto da questa storia, per esempio che occorreva una legislazione per l’immissione dei farmaci sul mercato e che c’è ancora materia da scoprire sepolta nel DNA e RNA, ma legata a diverse malattie. Sì perché come racconta la FDA: «Nonostante la sua triste storia, la talidomide sta riemergendo come terapia utile per malati con affezioni oncologiche e infiammatorie». Ecco perché l’ha reintrodotta di recente per la terapia di casi selezionati di eritema nodoso, lebbra e mieloma multiplo. Cosa che ha fatto per quest’ultima affezione anche l’EMA.

Sei decenni fa i medici Lenz e Bride alle prese con donne portatrici di bambini e bambine colpiti da focomelia dopo aver preso il Contergan, poi l’indagine sulla Chemie Grünenthal e la sua punizione, alla fine il riconoscimento a chi aveva indagato senza farsi intimorire… Una storia, importante, paradigmatica, che ha fatto crescere la consapevolezza che scienza e politica dovevano cambiare strada, darsi cioè altre norme e leggi. Proprio quello che affermava Giulio Maccacaro.

Bibliografia

Sjöström H, Nilsson R, Il talidomide e il potere dell’industria farmaceutica, Feltrinelli, Milano 1973 E in Italia? di Maccacaro GA, p. VII. Gomirato-Sandrucci M. La focomelia: aspetti clinici e sociali. Medicina Sociale, vol. 15, pp. 209-211, 1965 Fuggetta Francesco. Vittime del talidomide, solo una settimana per richiedere l’indennizzo. OMAR Osservatorio Malattie Rare, 18 dicembre 2017 Davis DD, Kane SM. Phocomelia. NIH, National Library of Medicine. Last Update: June 12, 2023; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559212/ Stefanini A. “Capovolgere” la facoltà di medicina? L’eredità di Giulio A. Maccacaro. Salute internazionale. 22 aprile 2014 Maccacaro GA. L’uso di classe della medicina. In Per una medicina da rinnovare, Scritti 1966-1976, Feltrinelli, Milano, 1979, pp. 406-434, p. 409 Cagliano S. Dieci farmaci che sconvolsero il mondo. Roma-Bari: Laterza, 1989, p. 43. (il volume è esaurito) Promoting Safe & Effective Drugs for 100 Years. 04/23/2019; https://www.fda.gov/about-fda/histories-product-regulation/promoting-saf… Sjöström H, Nilsson R, E in Italia? di Maccacaro GA op cit, p. IX Nota di Maccacaro «Il Ministero della Sanità fu retto da: Camillo Giardina (democristano) dal 16-2-1959 al 20-2-1962, Angelo Raffaele Jervolino (democristiano) dal 21-2-1962 al 4-12-1963, Giacomo Mancini (socialista) dal 5-12-1963 al 21-7-1964» Atti del XXVII Congresso Italiano di Pediatria, Roma, ottobre 1960 Tolentino P. Poliomielite. Enciclopedia Medica Italiana,1985, Utet, Torino, col. 270 Thalomid thalidomide capsule. Daylimed, NIH, Drug Label Information, Updated March 24, 2023; https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2eda833b-1357-4…

Comi è stato un pioniere nei campi della diagnosi e trattamento precoce di questa malattia e ha promosso quel cambiamento di paradigma che ci ha portato oggi al concetto della scienza del coinvolgimento pubblico e multi attore che ha messo al centro della ricerca e della cura le persone che vivono con la malattia e i loro famigliari. Seguendo questa ispirazione, Comi è stato anche il pioniere di quella visione della salute del cervello alla base della campagna europea No Health without Brain Health¹ che ha come obiettivo ultimo la prevenzione delle malattie neurologiche, riconoscendo il valore unico del capitale cerebrale che va preservato. Questa sua visione lo ha portato alla direzione scientifica del progetto Human Brains di Fondazione Prada. Non è un caso che la nuova edizione di Preserving the Brain: a call to action, da lui promossa come parte del progetto che Fondazione Prada dedica dal 2018 alle neuroscienze, si concentri sulla prevenzione delle malattie neurodegenerative.

Comi ha cominciato a dedicarsi alla sclerosi multipla dal 1986, come responsabile del Centro SM dell’Ospedale San Raffaele. Dal 2008 al 2018 è stato direttore del Dipartimento di Neurologia, che ha contribuito in modo determinante per quarant’anni a far diventare uno dei centri di eccellenza in neurologia e per la sclerosi multipla in Italia e nel mondo. Autore di oltre 1.000 articoli scientifici apparsi sulle più prestigiose riviste internazionali e curatore di libri scientifici, ha organizzato ed è stato relatore di più di 600 convegni scientifici, nazionali e internazionali. Comi è stato il primo scienziato italiano, nel 2015, a vincere il Premio Charcot, scopritore della sclerosi multipla, e nel 2018 è stato insignito dal Presidente Mattarella dell’onorificenza di ufficiale della Repubblica Italiana.

Dalla metà degli anni ‘80 ha aperto nuove prospettive per la diagnosi di sclerosi multipla grazie anche all’introduzione della risonanza magnetica integrata con le più avanzate tecniche diagnostiche. Risale al 2004 la fondazione a opera sua dell’Istituto di Neurologia Sperimentale (INSPE) al San Raffaele, il primo centro multidisciplinare in Italia dedicato all’integrazione di ricerca e cura delle malattie neurologiche. Per questo Comi è stato un pioniere nel promuovere quella raccolta di evidenze e dati che avrebbe alla fine indotto i decisori a mettere mano allo sviluppo di una agenda strategica per la presa in carico di queste malattie. Al suo istituto si devono gli innumerevoli trial clinici che hanno contribuito in modo significativo allo sviluppo di terapie per la sclerosi multipla. Se oggi abbiamo circa 20 farmaci - quando alla fine degli anni ’90 c’erano solo l’interferone e il glatiramer - è grazie a scienziati come lui.

Ripensando ora al suo contributo, comprendiamo il ruolo centrale che Giancarlo Comi ha avuto nel formare l’orchestra che ha visto lavorare insieme i migliori ricercatori del mondo, le associazioni internazionali delle persone con sclerosi multipla, le industrie e le autorità regolatorie a sostegno di una ricerca orientata alla missione dell’Agenda delle persone con sclerosi multipla².

In linea con questa visione, nel 2012 Comi è stato tra i primi a credere nel valore della International Progressive MS Alliance^(3,4), formalizzata con un patto di impegno internazionale nel 2015 per unire questi soggetti nello sforzo comune di comprendere le cause e individuare trattamenti efficaci anche per le forme progressive della malattia, quelle più gravi, che ora sono al centro dell’attenzione. Lui stesso è stato nel 2015 co-presidente del comitato scientifico della Progressive MS Alliance e successivamente dell’Industry Forum della stessa alleanza.

Sempre a lui si deve nel 2018 il lancio dell’iniziativa Multiple Sclerosis Care Unit⁵, un modello di presa in carico globale della sclerosi multipla che unisce pazienti, infermieri e specialisti in un’organizzazione strutturata e multidisciplinare. Una medicina personalizzata e preventiva ha bisogno di una nuova “scienza con e della persona”. La definizione di questa nuova disciplina (e per estensione, del vero coinvolgimento del paziente) deriva dal progetto europeo MULTI-ACT, di cui la Fondazione Italiana Sclerosi Multipla (FISM) ha guidato lo sviluppo e di cui Comi è stato tra i principali sostenitori.

Nel 2019, da presidente dell’International Charcot Foundation, Comi si è unito allo sforzo della Federazione Internazionale SM e di FISM dando vita all’iniziativa globale della Patient Reported Outcome for Multiple Sclerosis⁶. Catturare l’esperienza di malattia e di cura delle persone con sclerosi multipla e renderla misurabile durante l’arco della vita vuol dire infatti disporre di indicatori che possono fare la differenza nel trattamento e nel vissuto di questa malattia. Sarà davvero un grande passo avanti passare dalla tradizionale gestione clinica a questo percorso di ascolto delle persone che vivono con questa malattia ancora in parte misteriosa, per arrivare a quella medicina preventiva e personalizzata fino alla salute del cervello.

Gli innovativi contributi di Comi si sono estesi oltre i progressi farmacologici facendo luce, per esempio, sugli effetti biologici della riabilitazione nella sclerosi multipla. Il suo lavoro ha sottolineato infatti, il ruolo centrale della riabilitazione nella modulazione della neuroplasticità e nel miglioramento dei sintomi dei pazienti. Meccanismi chiave per curare la parte ancora silente della sclerosi multipla, dove i primi sintomi rappresentano uno dei segnali di disabilità trattabili precocemente.

Ora tutti coloro che Giancarlo Comi ha saputo guidare, coinvolgere e appassionare, hanno la responsabilità di continuare quel concerto che senza gli elementi che ci ha lasciato non sarebbe possibile eseguire.

Note

1. The Lancet Global Health. No health without brain health. Lancet Glob Health. 2024 Apr;12(4):e530. doi: 10.1016/S2214-109X(24)00097-4. PMID: 38485413. 2. https://agenda.aism.it/2024/download/Agenda_2025.pdf 3. Fox RJ, Thompson A, Baker D, Baneke P, Brown D, Browne P, Chandraratna D, Ciccarelli O, Coetzee T, Comi G, Feinstein A, Kapoor R, Lee K, Salvetti M, Sharrock K, Toosy A, Zaratin P, Zuidwijk K. Setting a research agenda for progressive multiple sclerosis: the International Collaborative on Progressive MS. Mult Scler. 2012 Nov;18(11):1534-40. doi: 4. Zaratin P, Comi G, Coetzee T, Ramsey K, Smith K, Thompson A, Panzara M. Progressive MS Alliance Industry Forum: Maximizing Collective Impact To Enable Drug Development. Trends Pharmacol Sci. 2016 Oct;37(10):808-810. doi: 10.1016/j.tips.2016.07.005. Epub 2016 Aug 20. PMID: 27554755. 5. Soelberg Sorensen P, Giovannoni G, Montalban X, Thalheim C, Zaratin P, Comi G. The Multiple Sclerosis Care Unit. Mult Scler. 2019 Apr;25(5):627-636. doi: 10.1177/1352458518807082. Epub 2018 Oct 23. PMID: 30351211; PMCID: PMC6439947. 6. Zaratin P, Vermersch P, Amato MP, Brichetto G, Coetzee T, Cutter G, Edan G, Giovannoni G, Gray E, Hartung HP, Hobart J, Helme A, Hyde R, Khan U, Leocani L, Mantovani LG, McBurney R, Montalban X, Penner IK, Uitdehaag BMJ, Valentine P, Weiland H, Bertorello D, Battaglia MA, Baneke P, Comi G; PROMS Initiative Working Groups. The agenda of the global patient reported outcomes for multiple sclerosis (PROMS) initiative: Progresses and open questions. Mult Scler Relat Disord. 2022 May;61:103757. doi: 10.1016/j.msard.2022.103757. Epub 2022 Mar 23. PMID: 35367873

• Il consumo di antibiotici in Italia è aumentato del 6,4% nel 2023 rispetto all’anno precedente;
• in Europa si contano 670mila infezioni l’anno dovute a batteri resistenti alle cure, che causano 33mila decessi: di questi, ben un terzo avvengono in Italia;
• nel biennio 2022-23 in Italia 430mila ricoverati in ospedale hanno contratto un’infezione: sono l’8,2%, contro una media Ue che si ferma al 6,5%;
• gli antibiotici in Italia sono somministrati al 44,7% dei degenti in ospedale, contro una media europea del 33,7%;
• le infezioni si potrebbero ridurre del 30% facendo più prevenzione negli ospedali e riducendo i consumi di antimicrobici: tra le 135 e le 210mila infezioni ospedaliere sarebbero evitabili con maggiori accorgimenti igienici.

Si tratta di cifre che segnalano un problema grave che, se non si inverte la rotta, porterà a conseguenze drammatiche per la salute collettiva e dei singoli.

Antibioticoresistenza: una minaccia per i nostri tempi

In Italia, denuncia il rapporto AIFA, il consumo di antibiotici non frena, anzi: è aumentato del 6,3%. Questo favorisce il proliferare di batteri resistenti alle cure, tanto che, se non si invertirà il trend, nel 2050 l’antibiotico-resistenza (AMR) diverrà da noi la prima causa di morte, superando anche i tumori. Ci si ammala di più e si spende in misura sempre maggiore, perché i super batteri sono responsabili di un significativo assorbimento di risorse (sanitarie e non).

È un cane che si morde la coda: l’uso massiccio di antimicrobici fa nascere superbatteri resistenti agli stessi farmaci. Tra i microbi più diffusi troviamo Klebsiella, che infetta le vie urinarie con una mortalità che arriva alla metà dei casi; Pseudomonas, che provoca infezioni osteoarticolari con mortalità al 70%; Escherichia coli; Clostridium difficile, che prolifera nell’intestino con una mortalità a 30 giorni che si avvicina al 30%. L’impatto sul nostro SSN è enorme, con 2,7 milioni di posti letto occupati proprio a causa di queste infezioni, con un costo che arriva a 2,4 miliardi di euro l’anno.

In base al rapporto dell’ECDC europeo i morti causati nel nostro Paese da infezioni ospedaliere resistenti agli antimicrobici sarebbero circa 12mila, un terzo di tutti i decessi che si verificano in ospedale. Nel biennio 2022-23 sono infatti 430mila i ricoverati che hanno contratto una infezione durante la degenza.

Certo, i microbi in ospedale non è possibile azzerarli, perché parliamo di un ambiente chiuso dove vivono a stretto contatto pazienti che virus e batteri se li portano anche da fuori. Ma secondo la SIMIT, la Società italiana di malattie infettive e tropicali, «L’impatto di queste infezioni potrebbe essere ridotto di un buon 30% inaugurando un percorso virtuoso». Molto c’è ancora da fare, sottolinea il report, nella prevenzione delle infezioni in ambito ospedaliero, perché non pochi casi sono dovuti alle infezioni alle vie urinarie, magari perché la pulizia dei cateteri lascia a desiderare, così come la cura delle ferite chirurgiche. Ma a volte a veicolare i microbi sono i mal tenuti sistemi di areazione dei nostri nosocomi, che hanno oramai un’età media di settant’anni. A incidere è anche il modo con cui si sanificano gli ambienti ospedalieri. Secondo il report, circa un’infezione su tre si sarebbe potuta evitare con un po’ più di pulizia e di prevenzione: questo significa che tra le 135 e le 210mila infezioni sono frutto in qualche modo di mancati accorgimenti igienici, che possono avere a volte conseguenze letali, visto che mediamente l’1% di questi casi evitabili causa un decesso. Come dire che duemila pazienti ogni anno muoiono per infezioni evitabili.

Gli obiettivi sull’antibioticoresistenza dell’ECDC per l’Italia

Per correggere il tiro l’ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) nel suo ultimo rapporto fissa degli obiettivi anche per l’Italia da conseguire da qui al 2030:

• riduzione del 18% del consumo di antibiotici a uso umano;
• portare almeno al 65% del consumo totale di antibiotici del gruppo “Access”, ossia le 25 confezioni a uso più comune che dovrebbero essere sempre disponibili e a un prezzo accessibile e che oggi in Italia sono ancora solo il 50,8% del totale;
• ridurre del 18% l’incidenza totale delle infezioni da stafilococco aureo resistente alla meticillina che nel 2023 l’Italia ha già ridotto del 24,1% rispetto al 2018;
• ridurre del 12% l’incidenza totale delle infezioni del flusso sanguigno da Escherichia coli resistenti alle cefalosporine di terza generazione, ridotta in Italia del 14,8% negli ultimi 4 anni;
• ridurre del 5% l’incidenza totale di infezioni sanguigne come quelle da Klebsiella resistenti alla classe di antibiotici dei Carbapenemi, che invece in Italia sono aumentate del 10,2% nel 2023 rispetto al 2019.

«Dopo le riduzioni temporanee dell’AMR totale nel 2020 e nel 2021, i primi anni della pandemia COVID-19 -si legge nel rapporto di sorveglianza dell’ECDC del 18 novembre 2024 - i tassi sono tornati leggermente al di sopra del livello di base del 2019. Non è stato possibile rilevare alcuna tendenza alla diminuzione tra il 2019 e il 2023, né a livello generale dell’UE né per ogni singolo Stato membro dell’UE. Gli scarsi progressi verso l’obiettivo dell’UE sull’AMR totale significano che la necessità iniziale […] di una riduzione media annua di 0,36 DDD (defined daily dose) per 1000 abitanti al giorno in 11 anni è ora aumentata a 0,59 in sette anni».

Il consumo di antibiotici è in aumento

Il rapporto AIFA sottolinea che c’è ancora da lavorare nell’ambito dell’appropriatezza prescrittiva. Perché, se la diffusione dei batteri resistenti agli antimicrobici è indicata dall’OMS come una delle grandi emergenze sanitarie che nel 2050 potrebbe provocare oltre 39 milioni di morti nel mondo, in Italia, già maglia nera in rapporto ai decessi, desta preoccupazione la ripresa, a partire dal 2022, del consumo di antibiotici nel nostro Paese, aumentato del 6,4% nel 2023 rispetto all’anno precedente.

Tra i dati citati nel report, lo scorso anno quasi 4 persone su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotico, con livelli più elevati al Sud, dove il 44,8% della popolazione ne ha assunto almeno uno in corso d’anno, contro il 30,9% del Nord. Differenze che fanno riflettere anche sull’ appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi. Complessivamente i consumi in Italia si mantengono superiori a quelli di molti Paesi europei. Inoltre, l’Italia si conferma uno dei Paesi europei con il maggior ricorso a molecole ad ampio spettro, a maggior impatto sulle resistenze antibiotiche e pertanto considerate di seconda linea, con un trend in peggioramento negli ultimi due anni. Il rapporto AIFA ricorda l’invito dell’ECDC agli Stati ad adottare programmi antimicrobici di “stewardship”, ossia mirati a un uso ottimale degli antibiotici per scelta del farmaco, dosaggio, via e tempi di somministrazione.

Altri fattori che impattano sull’antibioticoresistenza

Come ha osservato Nisticò, presidente AIFA, «L’epidemia silente delle infezioni batterico-resistenti dipende da una molteplicità di fattori, non ultimo le difficoltà per l’industria a investire ingenti risorse nella ricerca di nuovi antibiotici, nella prospettiva di un loro uso più limitato nel tempo. Per questo occorre individuare strategie push and pull, spingendo la ricerca di base ma puntando anche su incentivi in campo regolatorio che consentano da un lato di semplificare, dall’altro di velocizzare i tempi di approvazione di nuovi antimicrobici in grado di aggirare le resistenze batteriche. In questo senso un modello può essere quello della legge sulle orphan drug che ha stimolato la ricerca di farmaci per le malattie rare».

Inoltre, benché la causa principale di resistenza nei microrganismi che interessano l’uomo sia l’uso degli antimicrobici in medicina umana, in comunità, in ospedale nonché in altre strutture di assistenza sanitaria, parte del problema è anche da imputare all’uso degli antimicrobici negli animali destinati alla produzione alimentare. Negli animali sono impiegate le stesse classi di antibiotici usati in medicina umana, pertanto gli animali possono trasmettere batteri resistenti agli stessi antibiotici usati per trattare le infezioni umane. Il report AIFA ricorda le Linee guida per la promozione dell’uso prudente degli antimicrobici negli allevamenti zootecnici per la prevenzione dell’antimicrobico-resistenza e proposte alternative, elaborate dalla Sezione per la Farmacosorveglianza sui medicinali del Ministero per la Salute: forniscono indicazioni utili per prevenire l’uso inappropriato di antimicrobici che, in medicina veterinaria, rappresenta un rischio concreto per la salute animale, per gli allevatori ed è responsabile sia della riduzione delle produzioni che dell’inefficienza degli allevamenti. Il documento è una guida pratica per le autorità competenti, i medici veterinari liberi professionisti e gli operatori di settore e riporta indicazioni per la riduzione dell’uso inappropriato di medicinali antimicrobici, per un approccio prudente e conscio per la salute degli animali, degli allevamenti e quindi dei consumatori. La stretta osservanza dei principi contenuti nelle linee guida, inoltre, può massimizzare il numero di animali sani, riducendo al minimo la necessità di ricorrere all’impiego di antimicrobici. Tra i suggerimenti forniti: il non uso degli antibiotici per fini preventivi, il loro utilizzo solo al seguito di accurati accertamenti diagnostici, curare la salute degli animali, adottare programmi vaccinali aziendali per la prevenzione delle malattie.

Qui il dossier AIFA completo

Osservatorio permanente sull’aborto, questo è il nome del comitato che dal 2022 pubblica un rapporto annuale sull’attuazione della legge 194, in contrapposizione con quello istituzionale, redatto dall’Istituto superiore di sanità e pubblicato dal ministero della Salute. Lo scorso 29 ottobre, l’Opa ha presentato ufficialmente il terzo di questi rapporti, intitolato Tra clandestinità e indifferenza. Tra i dati bizzarri riportati nel documento, c’è il conto di quanto avrebbero fruttato tutti i soldi spesi dal Servizio sanitario nazionale dal 1978 a oggi per attuare la legge 194, se invece fossero stati investiti in titoli di Stato: ben 16 miliardi e 616 milioni di euro. Chissà quanto avrebbero fruttato i soldi spesi dal Ssn per le appendicectomie nello stesso arco di tempo… Il ragionamento sui “criptoaborti” che sarebbero provocati dai contraccettivi di emergenza è particolarmente preoccupante. “C’è una perdurante incertezza”, si legge nel rapporto, “sulla modalità di azione di questi farmaci, cioè se sia contraccettiva o piuttosto abortiva”. In realtà, oggi la comunità scientifica internazionale ha perfettamente chiaro il meccanismo d’azione della pillola del giorno dopo.

Come funziona la pillola del giorno dopo

A differenza dei contraccettivi ormonali ordinari, quelli di emergenza si assumono dopo un rapporto a rischio e servono a prevenire una gravidanza indesiderata nei casi in cui non sia stato utilizzato nessun sistema contraccettivo ordinario, oppure il sistema usato abbia fallito, per esempio in caso di dimenticanza della pillola o rottura del preservativo. Due sono i contraccettivi orali post-coitali in commercio oggi. Il primo, a base di levonorgestrel, è la cosiddetta pillola del giorno dopo. Deve essere assunto prima possibile entro 72 ore dal rapporto a rischio. Il secondo, a base di ulipristal acetato, è la cosiddetta pillola dei 5 giorni dopo e deve essere assunto prima possibile entro 120 ore dal rapporto a rischio.

Entrambi i farmaci agiscono ritardando l’ovulazione se vengono assunti prima di questo evento e quindi prevengono l’incontro tra lo spermatozoo e l’ovocita, e il concepimento. Sono inefficaci se al momento della somministrazione l’ovulazione è appena avvenuta e sono inefficaci se la fecondazione dell’ovocita è già avvenuta. Non sono in grado di interrompere una gravidanza già iniziata, quindi non sono farmaci abortivi.

Sia il levonorgestrel che l’ulipristal acetato interferiscono con l’azione del progesterone, l’ormone naturale che prepara l’ambiente uterino per la gravidanza. Entrambi quindi agiscono anche sul rivestimento interno dell’utero, ma questa azione, al dosaggio dei farmaci previsto per la contraccezione di emergenza, non è tale da impedire l’impianto dell’ovocita eventualmente già fecondato. Lo affermano chiaramente, sulla scorta di abbondante letteratura scientifica, sia l’Organizzazione mondiale della sanità, sia l’Agenzia Europea del Farmaco.

La disponibilità in farmacia dei contraccettivi di emergenza senza obbligo di prescrizione né per le maggiorenni né per le minorenni ha determinato un calo netto delle interruzioni volontarie di gravidanza, soprattutto tra le più giovani, come hanno evidenziato le relazioni al Parlamento del ministro della Salute sull’attuazione della legge 194 negli ultimi anni.

I “criptoaborti”

Contro il parere unanime delle società scientifiche nazionali e internazionali del settore, dell’Oms e delle agenzie regolatorie del farmaco, gli autori del rapporto presentato il 29 ottobre affermano che «la contraccezione di emergenza ha talvolta una azione anti ovulatoria, impedisce cioè il concepimento, ma in presenza di un embrione già concepito ha sempre una azione antinidatoria, rendendo l’endometrio inospitale al suo annidamento. In assenza di annidamento l’embrione non può svilupparsi e la gravidanza appena iniziata si interrompe. Si verifica quello che possiamo definire un criptoaborto». A sostegno di questa affermazione, in bibliografia il rapporto cita pochi studi che descrivono l’azione di levonorgestrel e ulipristal acetato sull’ambiente uterino, ma non concludono che ai dosaggi indicati per la contraccezione di emergenza questo effetto possa provocare un aborto.

Sulla base dell’ipotetico effetto abortivo, il movimento per la Vita Italiano, ProVita e Famiglia e altre associazioni anti-scelta hanno tentato ripetutamente di bloccare la vendita dei contraccettivi di emergenza senza obbligo di ricetta nel nostro Paese. Prima hanno presentato un ricorso al Tar del Lazio contro la determina dell’Aifa, rigettato dai giudici con la motivazione che «la tesi delle ricorrenti si basa unicamente su uno studio di un esperto che di fatto esprime un mero giudizio di non condivisione, o comunque una diversa opinione, se non addirittura un semplice dubbio, rispetto a quanto affermato dal competente organo tecnico». In seguito hanno impugnato la sentenza del Tar davanti al Consiglio di Stato, che nel 2022 ha confermato le ragioni del Tar.

Tutte queste evidenze non minano la determinazione degli attivisti dell’Osservatorio permanente sull’aborto, che da tre anni nei loro rapporti continuano a sostenere l’esistenza dei “criptoaborti” provocati dai contraccettivi di emergenza. Nel documento presentato lo scorso 29 ottobre, hanno persino stimato il numero di queste presunte interruzioni di gravidanza. «È stata assunta una percentuale di gravidanze a seguito di un rapporto non protetto del 20% e un tasso del 25% di casi in cui l’effetto antinidatorio dei contraccettivi di emergenza provoca l’interruzione di una gravidanza appena iniziata. Ne risulta una percentuale del 5% dei casi in cui l’uso della pillola post-coitale si risolve, di fatto, in un aborto molto precoce». Partendo dunque dal dato che nel 2022 sono state vendute in Italia 762.796 confezioni di contraccettivi di emergenza, si arriva a 38.140 “criptoaborti”.

L’attacco alla contraccezione

Quale motivo spinge gli attivisti dei movimenti anti-aborto, tra le cui fila militano diversi ginecologi con decenni di esperienza, a ignorare un corpo abbondante di pubblicazioni, andare contro la posizione consensuale della comunità scientifica internazionale e continuare a sostenere che i contraccettivi di emergenza provocano aborti? Sicuramente lo scopo della conferenza stampa del 29 ottobre era quello di amplificare queste affermazioni attraverso i media, per instillare il dubbio nelle persone. In effetti, diverse testate nazionali hanno titolato “La pillola del giorno dopo è come un aborto”, oppure “Aborti in aumento in Italia per le pillole del giorno dopo”.

Va detto, poi, che i ripetuti attacchi dei pro-life contro levonorgestrel e ulipristal acetato si collocano all’interno di una nuova campagna che queste associazioni stanno muovendo contro tutti i contraccettivi ormonali, non solo quelli di emergenza. Basta cercare l’argomento sul sito di ProVita e Famiglia per trovare diversi articoli pubblicati negli ultimi mesi che accusano anche i contraccettivi ordinari di provocare aborti. Per esempio, nell’articolo I rischi della contraccezione ormonale, pubblicato sul sito il 27 agosto 2024, si legge: «Molte donne pensano che l’azione dei contraccettivi ormonali sia quella di impedire l’ovulazione e di sfavorire il passaggio degli spermatozoi tramite l’ispessimento del muco cervicale. In realtà tutti i contraccettivi ormonali (pillola combinata, minipillola, spirale, inclusa quella al rame, cerotto, anello, bastoncino, iniettabili, così come tutti i contraccettivi d’emergenza) assottigliano o sfaldano anche il rivestimento dell’utero. Ciò significa che, poiché non esiste un metodo in grado di impedire al cento per cento il concepimento, se una donna dovesse ovulare e concepire durante l’uso del contraccettivo l’essere umano appena formato potrebbe non impiantarsi nell’endometrio ed essere espulso. Molte donne non sapranno mai se avranno precocemente abortito uno o più figli a causa dell’uso dei contraccettivi ormonali ordinari o d’emergenza».

Della necessità di impegnarsi contro la contraccezione per favorire la natalità in Italia hanno parlato i vertici dell’Associazione ProVita e Famiglia il 25 e 26 ottobre scorsi ad Assisi, nel corso del convegno “Le Tavole di Assisi”, a cui hanno preso parte diversi nomi del panorama politico e culturale della destra italiana, dal parlamentare europeo Roberto Vannacci al giornalista Francesco Borgonovo. Il pubblico del convegno ha potuto assistere a una presentazione in anteprima del rapporto dell’Osservatorio permanente sull’aborto, commentato dai presenti.

Nel suo intervento, il filosofo Tommaso Scandroglio ha osservato che la denatalità non è un fenomeno mondiale, dal momento che la popolazione globale continua ad aumentare, ma europeo e in particolare italiano e deve essere contrastata non tanto per le sue ricadute economiche, ma perché è funzionale a una sostituzione etnica, culturale e religiosa che rischia di far collassare la civiltà occidentale cristiana.

L’economista Ettore Gotti Tedeschi ha rincarato la dose, sostenendo che lo spopolamento dell’Europa per favorire l’immigrazione e la sostituzione etnica non è un disegno umano, ma il piano di un’entità spirituale avversaria che dobbiamo combattere con ogni mezzo. Ha detto inoltre che non sono le difficoltà economiche a impedire alle coppie italiane di avere più figli, ma la volontà, che deve essere contrastata.

La vittoria di Donald Trump alle elezioni presidenziali Usa ha galvanizzato i sostenitori di queste posizioni. «Il risultato delle elezioni americane incoraggia Pro Vita e Famiglia a continuare in Italia l’impegno per il diritto universale a nascere e per tutelare bambini e adolescenti dai danni dell’ideologia gender, senza farci intimidire dall’assordante propaganda trans-femminista e LGBTQ, minoranza nell’opinione pubblica», si legge in un comunicato dell’associazione. «Il cambio di rotta negli Usa deve infondere ora più coraggio politico al Governo italiano sul fronte di misure più decise per la vita, la famiglia e la libertà educativa». Tempi duri in vista per chi si impegna nella difesa dei diritti riproduttivi.

L’eventuale implementazione di programmi nazionali o regionali di screening organizzato per il tumore alla prostata deve avvenire quindi con molta cautela, per ridurre al minimo i danni dovuti alla sovradiagnosi, già molto diffusa in Europa e in Italia.

Anche se l’utilizzo della risonanza magnetica in caso di valori di PSA alti dovesse ridurre la sovradiagnosi, non è ancora chiaro di quanto questa possa essere ridotta, ed è dunque fondamentale valutare attentamente i rischi e i benefici di questi programmi e monitorarli continuamente con studi di popolazione attraverso i registri dei tumori di popolazione.

Tumore della prostata in Europa: i numeri

Il tumore della prostata è il tumore più diagnosticato negli uomini ed è la terza causa di morte per tumori maschili in Europa. Nell’Area Economica Europea, che comprende i 26 stati membri dell’Unione Europea, Islanda, Liechtenstein e Norvegia, e una popolazione di 219 milioni di uomini, sono circa 341.000 quelli che sono stati diagnosticati con tumori della prostata nel 2020 (pari al 23% di tutti i tumori maschili). Nello stesso anno, circa 71.000 uomini sono morti a causa di tumori della prostata (pari al 10% di tutte le morti per tumori specifici degli uomini). La grande differenza tra il numero di nuove diagnosi e quello dei decessi dovuti a questa neoplasia spiega perché sono circa 4 milioni gli europei che vivono dopo una diagnosi di tumore della prostata: pari all’1,7% di tutti gli uomini.

Gli stessi numeri in Italia sono di circa 41.000 nuove diagnosi stimate per il 2023, mentre 8000 sono i decessi e 480.000 gli uomini che vivono dopo una diagnosi di tumore della prostata. I numeri sono in crescita per tutti questi indicatori epidemiologici.

Screening del tumore della prostata con il PSA: una storia controversa

Un programma di screening di popolazione in ambito oncologico è efficace se è in grado di ridurre la mortalità per un tumore specifico (perché curandolo tempestivamente le probabilità di guarire migliorano) oppure se è in grado di ridurne l’incidenza, ovvero il numero di nuovi casi maligni (tramite la rimozione di lesioni pre-cancerogene, come avviene nel caso dei tumori della cervice uterina o del colon-retto).

Per un programma di screening di popolazione è anche essenziale che non segnali un numero troppo alto di tumori che non avrebbero alcun impatto sulla vita della persona: per esempio perché sono tumori a crescita molto lenta, o perché il paziente è affetto da altre malattie che ne comprometteranno la sopravvivenza prima del tumore stesso. Si tratta di neoplasie in fase così iniziale che il sistema immunitario è ancora in grado di eliminarle o farle regredire, oppure che non sono destinate a dare segni clinici né a mettere a rischio la vita del paziente. È quella che viene definita sovradiagnosi: la diagnosi di un tumore che, anche se non scoperto, non avrebbe causato effetti negativi sulla salute nel corso della vita di una persona, né sintomi, né tantomeno il decesso.

Nel caso del tumore della prostata, lo screening con il test del PSA (antigene prostatico specifico) ha l’obiettivo di ridurre la mortalità per cancro alla prostata, ma può portare a sovradiagnosi e sovratrattamenti, cioè a diagnosticare e curare tumori che non avrebbero causato sintomi clinici né creato problemi. Gli studi hanno mostrato che potenzialmente fino a un terzo degli uomini in età da screening potrebbe avere un tumore alla prostata, che non darà mai sintomi né problemi. I due studi randomizzati più importanti sullo screening del tumore della prostata con PSA hanno dato risultati contrastanti: proprio a causa del delicato equilibrio tra rischi e benefici mostrato da questi studi, quasi tutti i paesi europei (tranne la Lituania), hanno finora scelto di non istituire programmi di screening di popolazione per il cancro alla prostata. Al contrario, hanno preferito promuovere una decisione condivisa tra gli adulti sani - cioè, senza disturbi attribuibili a un tumore della prostata - e i loro medici riguardo la frequenza e l’età in cui effettuare test del PSA.

Le diverse attitudini individuali e le pratiche locali riguardo al test del PSA, in un contesto di screening su richiesta e opportunistico privo di protocolli chiari, potrebbero portare a un equilibrio diverso tra benefici e rischi a livello di popolazione rispetto a quanto osservato negli studi clinici randomizzati: in particolare il sospetto è che, così facendo, ci possano essere meno benefici (in termini di vite salvate) e più rischi di sovradiagnosi.

Un legame tra incidenza di tumore alla prostata e frequenza dei test del PSA

Recentemente, i ricercatori dell’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) e di diversi istituti, tra cui il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano e l’Università Sun Yat-sen di Canton in Cina, hanno analizzato le caratteristiche epidemiologiche di incidenza e mortalità per tumori della prostata in 26 paesi europei, valutando come i tassi di incidenza variano geograficamente e nel tempo, anche in relazione alla frequenza di test del PSA in ciascuna popolazione.

Tra il 1980 e il 2017, i tassi di incidenza dei tumori della prostata sono aumentati in tutta Europa, ma in modo piuttosto eterogeneo tra i diversi paesi (Figura 1). Al contrario, i tassi di mortalità erano molto più bassi e variavano molto meno rispetto ai tassi di incidenza, con una diminuzione costante nella maggior parte dei paesi e minori differenze temporali tra i vari paesi. Durante il periodo di studio, tra i paesi a più alta incidenza di tumori della prostata e quelli a incidenza più bassa è stata osservata una variazione di venti volte, in contrasto con una variazione di cinque volte nei tassi di mortalità tra paesi (Figura 1).

Figura 1. Incidenza e mortalità di tumore della prostata in Europa, in uomini di età 35-84 anni. Fonte: Vaccarella S et al. BMJ 2024 ; https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077738 Correlazione temporale tra incidenza di tumore della prostata e uso del test PSA

Molto significativo è il fatto che, in ciascun paese, la variazione dei tassi di incidenza per tumori della prostata ha seguito le variazioni temporali della frequenza dei test del PSA (Figura 2). Questo suggerisce che non fossero i tumori ad aumentare, ma che se ne trovassero di più in seguito agli screening.

Figura 2. Variazione temporale dei tassi di incidenza del tumore alla prostata in relazione ai trend temporali del test del PSA. Fonte: Vaccarella S et al. BMJ 2024 ; https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077738

Queste osservazioni, basate su dati di popolazione coerenti tra loro, sono compatibili con una forte sovradiagnosi del tumore della prostata, causato dallo screening opportunistico con il test del PSA, e con una possibile riduzione della mortalità che risulta minima.

Implicazioni per le nuove raccomandazioni della UE

Questo studio ha rilevanza visto che l’Unione Europea, attraverso il piano Europe’s Beating Cancer Plan, ha recentemente pubblicato delle raccomandazioni per una nuova strategia di controllo del cancro alla prostata. In particolare, l’UE suggerisce ai paesi di procedere per gradi, avviando progetti pilota e facendo ulteriori ricerche per capire se sia possibile organizzare programmi che garantiscano di contenere la sovradiagnosi. Questi programmi prevedono che venga effettuato un test del PSA (che consiste in un esame del sangue) per gli uomini fino ai 70 anni, insieme alla risonanza magnetica (MRI) utilizzata come esame di approfondimento nel caso di valori di PSA elevato. L’uso della risonanza magnetica prima della biopsia e di biopsie mirate alla prostata, rispetto alle biopsie sistematiche, dovrebbe ridurre il rischio di sovradiagnosi e di cure potenzialmente inutili, a fronte di una malattia o non presente o indolente, che non richiede trattamenti.

Il sistema sanitario nazionale, supportato dalla comunità medico-scientifica, dovrà mettere in pratica le raccomandazioni tenendo conto dell’impatto che avranno sulle liste d’attesa evitando, per quanto possibile, che le persone finiscano per sottoporsi a questo esame altrove, a pagamento, aumentano ulteriormente le disparità tra chi può permettersi di sostenere i costi sanitari. 

I risultati di questo nuovo studio suggeriscono che i programmi di screening spontanei per i tumori della prostata portano benefici limitati in termini di riduzione della mortalità a livello di popolazione, mentre causano molti casi di sovradiagnosi. Si suggerisce molta cautela nell’eventuale implementazione di programmi nazionali o regionali di screening organizzato per il tumore alla prostata.

Dalla definizione degli UPF alla classificazione Nova

Il termine è stato introdotto nella letteratura scientifica dall’epidemiologo nutrizionista Carlos Augusto Monteiro, dell’Università di São Paulo che, a metà degli anni Novanta, notando un preoccupante aumento dell’obesità infantile, esaminò i dati degli acquisti alimentari delle famiglie brasiliane e scoprì che, rispetto agli anni precedenti, erano stati acquistati meno zucchero, sale, oli da cucina e prodotti di base (come riso e fagioli) e più cibi lavorati come bibite, salsicce, noodles istantanei, pane confezionato e biscotti. Monteiro sviluppò un sistema di classificazione alimentare chiamato Nova, poi adottato da ricercatori in tutto il mondo, che divide gli alimenti in base alla natura, all’entità e allo scopo della lavorazione: in minimamente lavorati (frutta e verdura fresca o congelata, fagioli, lenticchie, carne, pollame, pesce, uova, latte, yogurt bianco, riso, pasta, farina di mais, caffè, tè, erbe e spezie), ingredienti culinari trasformati (oli da cucina, burro, zucchero, miele, aceto e sale), cibi trasformati (realizzati combinando alimenti della categoria 1 con ingredienti della categoria 2 e preparati per la conservazione) e, infine, formulazioni industriali. Queste ultime sono realizzate, attraverso una serie di processi (da qui “ultra-processate”), interamente o principalmente da sostanze estratte da alimenti (oli, grassi, zucchero, amido e proteine), oppure derivate da costituenti alimentari (grassi idrogenati e amido modificato), oppure sintetizzate in laboratorio da substrati alimentari o da altre fonti organiche (esaltatori di sapore, coloranti e diversi additivi alimentari utilizzati per rendere il prodotto iper-palatabile).

La categoria degli UPF è ampia: contiene prodotti convenzionalmente “non sani” come bibite, caramelle e hot dog, e alcuni considerati “sani” come pane integrale, cereali per la colazione, yogurt aromatizzati e latte vegetale. Anche la misura del loro consumo è molto diversificata a livello globale: gli UPF attualmente forniscono quasi o più della metà delle calorie nelle diete nei paesi sviluppati come Canada (47%), Stati Uniti (60%) e Regno Unito (57%), con percentuali inferiori ma in aumento nei paesi a medio reddito come il Brasile (20%) e nei paesi europei con forti culture alimentari. Mentre nei paesi ad alto reddito è segnalata un’associazione inversa tra consumo di alimenti ultra-processati e indicatori di posizione socio-economica (per il basso costo, l’elevata disponibilità e il marketing martellante), un tempo era vero il contrario nei paesi a basso reddito. In questi, però, il dato è in rapido cambiamento: molte aziende che producono alimenti ultra-processati hanno una presenza globale e rivolgono l’offerta ai paesi poveri, essendosi avviatosi alla saturazione il mercato in quelli ricchi. Di ciò è esempio lampante la Coca-Cola, che ha investito più di 1 miliardo di dollari l’anno in Cina, Brasile, Messico e Africa attorno al 2010.

Rispetto a quelli minimamente lavorati, gli alimenti ultra-processati sono sicuramente più economici, convenienti e reperibili, ma sono legati a un aumento significativo dell’obesità e delle malattie metaboliche, come il diabete di tipo 2. Nella sua presentazione Ultra-processed foods and the pandemic of obesity: the thesis and the evidence al Congresso internazionale sull’obesità tenuto a São Paulo nel giugno 2024, lo stesso Monteiro ha chiarito come una dieta ricca di UPF comporti un minor consumo di sostanze fitochimiche salutari (come i flavonoidi) e uno maggiore di sostanze chimiche nocive, come l’acrilamide (creata durante la lavorazione), i bisfenoli (che possono filtrare negli alimenti attraverso le confezioni) e gli additivi artificiali.

I rischi per la salute

Un gruppo di ricercatori di Harvard ha appena pubblicato su Lancet uno degli studi più numerosi finora condotti su alimenti ultraprocessati e salute del cuore: più di 200.000 adulti (per lo più professionisti sanitari, bianchi) hanno compilato questionari dietetici dettagliati per circa trent’anni. Ne è emerso che chi consumava i cibi maggiormente processati aveva l'11% in più di probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto a chi consumava i cibi meno processati. Combinando questi risultati con quelli di altre 22 ricerche (per un totale di circa 1,25 milioni di partecipanti adulti) tale percentuale saliva al 17%. Delle 10 categorie di alimenti ultraprocessati esaminate, erano chiaramente associate al rischio maggiore le bevande zuccherate e la carne, il pollame e il pesce lavorati: quando si escludono dai dati queste categorie, la maggior parte del rischio associato al consumo di alimenti ultraprocessati scompare. Le carni lavorate contengono anche livelli di sale molto più alti rispetto a quelle non lavorate e alti livelli di nitrati aggiunti, che sono noti cancerogeni. Sembra, invece, modesto o nullo il rischio di malattie cardiovascolari legato a cereali da colazione, yogurt zuccherati e aromatizzati, gelati, popcorn e cracker.

Lo studio ha alcuni punti deboli, come la determinazione a posteriori di quali cibi fossero più ultraprocessati e i possibili cambiamenti dei nutrienti nel tempo; inoltre, va tenuto presente che il rischio misurato in partecipanti bianchi e istruiti in materia di salute potrebbe non rappresentare il rischio medio.

Un problema di dipendenza?

Come ormai è ben chiaro a chi si occupa di dipendenze, il mero indottrinamento sui danni indotti da una sostanza ha un impatto minimo sulla possibilità di ridurne l’uso: anche dove vengono condotte campagne di sanità pubblica, infatti, troppi individui non riescono ad allontanarsi da modelli di assunzione alimentare dannosi per la salute. Negli ultimi cinque anni si è molto dibattuto se la dipendenza dal cibo ultraprocessato sia solo comportamentale e se sia proprio assimilabile all’uso di sostanze d’abuso. L’opinione di Ashley Gearhardt, ed Erica Schulte (psicologa e psichiatra statunitensi), supportata da un’ampia revisione della letteratura, è che, assunti per lungo tempo, alcuni ingredienti dei cibi ultra-processati elicitino modifiche biologiche in grado di innescare un consumo compulsivo.

Vi è un’evidente discrepanza evolutiva tra la biologia umana e l’ambiente alimentare moderno: essendo stata la carestia una delle più grandi minacce alla sopravvivenza per la maggior parte dell’esistenza umana, i sistemi cerebrali di ricompensa/motivazione si sono evoluti per ottimizzare la probabilità di ottenere calorie sufficienti. Gli ingredienti ad alto contenuto calorico (come zucchero e grassi) accedono a questi sistemi tramite i percorsi dopaminergici mesolimbici e oppioidi endogeni, che si attivano in base a segnali (odori, immagini, luoghi) associati al precedente consumo e con l’intervento di ormoni intestinali (come grelina e orexina) che segnalano il fabbisogno calorico e la fame. Anche l’ormone dello stress, il cortisolo, può aumentare la reattività dei sistemi di ricompensa/motivazione che aumentano il desiderio di cibi ipercalorici.

Poiché nella preistoria umana non era certo l’assunzione calorica eccessiva a minacciare la sopravvivenza dell’individuo e della specie, i sistemi progettati per tamponarla erano meno essenziali: gli ormoni intestinali che segnalano livelli elevati di riserva energetica, come la leptina, tendono a essere più lenti e più deboli di quelli che motivano la ricerca di calorie e, se ripetutamente prodotti, perdono di efficacia. Il mutato ambiente alimentare ha trasformato i vantaggi evolutivi in fattori di rischio.

Non tutti gli alimenti hanno la stessa probabilità di scatenare una risposta di dipendenza, ma l’identificazione dei ruoli o delle basi biologiche (per esempio, cambiamenti nel microbioma intestinale, negli ormoni o nel metabolismo) dei singoli ingredienti è ancora un’area per studi futuri. Allo stato attuale delle conoscenze, la chiave per determinare il potenziale di dipendenza degli alimenti ultraprocessati è la combinazione di carboidrati raffinati e grassi, che è in grado di innescare segnali di estrema gratificazione; è da notare che la combinazione non esiste negli alimenti naturali, perché quelli più calorici sono ricchi di zucchero (frutta) oppure di grassi (carne, noci), ma non di entrambi.

Il rilascio d’insulina che segue l’ingestione di carboidrati raffinati interagisce con la dopamina striatale aumentando il valore edonistico degli alimenti e motivando il desiderio di assumerli. I dolcificanti sintetici, pur avendo un sapore centinaia di volte più dolce di quello dello zucchero, non producono cambiamenti glicemici e, pertanto, non coinvolgono processi di ricompensa dopaminergica post-ingestiva; questa risposta di ricompensa incompleta e non soddisfacente sembra aumentare il desiderio di assumere cibi con carboidrati aggiunti. Per quanto riguarda i grassi, quelli saturi, immessi per migliorare la palatabilità, e quelli trans, prodotti nella trasformazione degli alimenti, producono risposte di ricompensa più elevate rispetto ai grassi insaturi, maggiormente presenti negli alimenti naturali. Gli acidi grassi trans sono coinvolti nella genesi di ictus e d’infarto perché aterogeni; inoltre sono difficilmente metabolizzati, perché nell’essere umano l’enzima lipasi agisce solo sulla forma cis (i termini cis e trans riguardano la disposizione reciproca degli atomi in molecole contenenti doppi legami o in strutture ad anello). Negli alimenti ultra-processati ricchi sia di zuccheri sia di grassi, questi ultimi svolgono il ruolo sussidiario di aumentare il potenziale di dipendenza dei primi: uno studio recente ha dimostrato che la risposta alla combinazione è sovra-additiva, cioè maggiore della risposta alla somma delle due sostanze separate.

Anche il sale, forse agendo come blando agonista degli oppiacei, contribuisce alle proprietà gratificanti di grassi e carboidrati raffinati.

La già potente sintesi è ulteriormente amplificata dall’aggiunta di livelli innaturalmente elevati di additivi texturizzanti (dall’inglese texture, “consistenza”), un gruppo eterogeneo di sostanze (emulsionanti, gelificanti, stabilizzanti e addensanti) designate dal Regolamento europeo 1333/2008 con un “numero E”, un codice alfanumerico contenente 3 cifre. Gli additivi texturizzanti hanno il compito di ammorbidire il cibo, in modo che si sciolga più facilmente in bocca e richieda meno masticazione, aumentando così la velocità con cui gli ingredienti gratificanti vengono assorbiti nel sistema e con cui il segnale di ricompensa nel cervello viene erogato.

Parallelamente, la creazione di alimenti ultraprocessati spesso include la rimozione di fibre, acqua e proteine, che rallenterebbero il tasso di assorbimento degli ingredienti gratificanti. Uno dei fattori più importanti nel determinare il potenziale di dipendenza da una sostanza, infatti, è la velocità con cui essa viene assorbita dal corpo: i meccanismi di assunzione che portano a un rapido assorbimento della componente che crea dipendenza, come fumare il tabacco, sniffare la cocaina o ingurgitare un liquore, aumentano il potenziale di dipendenza, mentre rallentare il tasso di assorbimento della stessa sostanza può trasformarla da droga a farmaco.

Storicamente, l’etichetta di dipendenza è stata applicata principalmente a sostanze (alcol, eroina) che alteravano la mente e davano sintomi fisici quando l’assunzione veniva sospesa. Il tabacco costituisce un’eccezione, perché gli individui che ne fanno un uso anche intensivo possono comunque assolvere i loro obblighi sociali e mancano vere e proprie sindromi da intossicazione e da astinenza; esiste pur sempre la difficoltà di smettere di accendersi la sigaretta nonostante la consapevolezza delle conseguenze negative per la propria salute. La compulsione verso il cibo segue questo stesso modello di dipendenza e l’industria alimentare spesso impiega strategie che ricordano quelle di “Big Tobacco”: la progettazione dei cibi per massimizzare il desiderio e promuovere la fedeltà al marchio fin da giovani, unita a un marketing aggressivo, rende questi prodotti sia attraenti sia apparentemente onnipresenti.

Nel 2009, è stata sviluppata la Yale Food Addiction Scale (YFAS), un questionario che identifica in base a 11 criteri la dipendenza da cibo. La YFAS è convalidata su diversi generi e razze/etnie, è tradotta in oltre una dozzina di lingue e ne esistono versioni abbreviate e altre adattate a bambini e ad adolescenti. Negli Stati Uniti, la prevalenza della dipendenza alimentare riconosciuta in base alla YFAS è simile a quella da alcol e da tabacco (15% vs 14% e 18%). Lo confermano gli esami di neuroimaging che mostrano, nell’eccesso di alimenti ultraprocessati, un coinvolgimento delle regioni cerebrali correlate alla ricompensa/motivazione (per esempio giro frontale superiore, striato) dello stesso tipo di quello indotto da sostanze d’abuso.

Non tutte le persone che consumano sostanze che creano dipendenza ne diventano effettivamente dipendenti (lo fanno il 14% dei consumatori d’alcol e il 20,9% degli utilizzatori di cocaina): vi sono fattori di rischio individuali (storia familiare di dipendenza, deficit del controllo cognitivo, esposizione a traumi e depressione) che ne aumentano la probabilità. Lo stesso avviene per l’eccessiva assunzione di cibo ultraprocessato. Tuttavia, le epidemie di dipendenza non sono motivate tanto da drastici cambiamenti nei fattori di rischio individuali, quanto da cambiamenti del contesto: rendere una sostanza economica, facilmente accessibile e socialmente accettabile, aumenta la prevalenza della dipendenza a essa. I fattori di rischio comportamentali sono così importanti che l’intervento su questi ultimi potrebbe portare a migliori risultati di salute rispetto all’attenzione ai danni biologici indotti dai singoli nutrienti. L’intervento più efficace è di tipo politico, mirato a spostare il focus primario della narrazione dalla responsabilità personale del consumatore a quella delle pratiche alimentari che traggono profitto dal consumo, modificando la commercializzazione di questi prodotti (da vietare nelle scuole e nelle strutture sanitarie) in particolare a protezione dei bambini e promuovendo un accesso diffuso ed economicamente sostenibile a cibi minimamente elaborati.

Il 14 agosto 2024, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha dichiarato una nuova emergenza sanitaria globale a causa dell’aumento allarmante dei casi di mpox in diverse regioni dell’Africa. Questo evento, che potrebbe sembrare solo l’ultimo di una lunga serie di crisi sanitarie, ci spinge a riflettere su cosa significhi vivere in un mondo in cui le emergenze sanitarie non sono più l’eccezione, ma quasi la regola. Oltre i dati e le discussioni tecniche, c’è una dimensione umana che spesso sfugge alla nostra attenzione. La diffusione del mpox non è semplicemente una questione di contagio, ma si inserisce in un contesto già indebolito da carenze strutturali, con infrastrutture sanitarie gravemente messe alla prova da anni di sfide croniche, come la mancanza di risorse, la scarsità di personale medico e condizioni socio-economiche precarie.

Il mpox è stato a lungo considerato un problema marginale, confinato a focolai sporadici nelle aree remote dell’Africa occidentale e centrale. Tuttavia, con l’aumento recente dei casi, è evidente che non possiamo più considerare questa malattia un fenomeno distante e irrilevante. Con i suoi sintomi debilitanti come febbre, mal di testa, dolori muscolari, linfonodi ingrossati e lesioni cutanee, mpox ha conseguenze ancora più gravi per comunità già indebolite da crisi economiche, disuguaglianze sociali e passate emergenze sanitarie.

L’esperienza della pandemia di Covid-19 ha mostrato che la risposta alle crisi sanitarie globali dipende molto dalla mobilitazione delle comunità locali. Durante la pandemia, abbiamo assistito a innumerevoli esempi di solidarietà comunitaria: dai vicini che si prendevano cura degli anziani isolati, ai volontari che distribuivano mascherine e beni di prima necessità, fino alle organizzazioni locali che offrivano supporto psicologico e assistenza pratica. Queste azioni hanno dimostrato che la resilienza di una società di fronte a una crisi sanitaria dipende in gran parte dalla forza e coesione delle sue comunità. Ora, di fronte alla sfida del mpox, queste lezioni sono più preziose che mai. Le comunità, con la loro conoscenza locale e la capacità di raggiungere i gruppi più vulnerabili, sono in una posizione unica per contribuire efficacemente alla risposta sanitaria.

Tuttavia, la resilienza delle comunità non dovrebbe diventare un alibi per giustificare la mancanza di una risposta internazionale adeguata. Le stesse comunità che oggi stanno affrontando il mpox sono quelle che hanno già pagato un prezzo altissimo durante la pandemia di Covid-19. È come se la storia si ripetesse con nuovi protagonisti, ma con gli stessi copioni tragici. I problemi nell’accesso ai servizi sanitari, la carenza di vaccini e trattamenti, e la mancanza di informazioni adeguate sono questioni tristemente familiari. La celebrazione della resilienza, infatti, nasconde un lato oscuro: se da un lato rappresenta la capacità di resistere alle avversità, dall’altro può distrarre dall’urgenza di intervenire sulle cause strutturali che rendono queste crisi così devastanti.

Uno dei fattori chiave che ha portato alla recrudescenza di malattie prevenibili con vaccino, come il mpox in Africa, è l’ineguale distribuzione e l’accesso limitato alle risorse essenziali. Durante la pandemia di Covid-19, le disuguaglianze globali nella distribuzione delle risorse sanitarie sono emerse in tutta la loro drammaticità. Nei paesi ad alto reddito, l’accesso a vaccini, terapie avanzate e strutture sanitarie all’avanguardia è stato relativamente rapido e diffuso. Al contrario, molte nazioni a basso e medio reddito hanno lottato per ottenere anche le risorse di base per affrontare le crisi. L’Africa, in particolare, ha sofferto di una grave carenza di vaccini nella fase iniziale della pandemia, e ora deve affrontare sfide simili con il mpox.

Questa disuguaglianza non è solo un problema etico, ma rappresenta una minaccia concreta alla salute pubblica globale. Le crisi sanitarie si protraggono e nuove varianti emergono in aree dove il controllo delle malattie è meno efficace. Le esperienze passate, dalle epidemie di Ebola, alla pandemia di COVID-19 e all’attuale epidemia di mpox, ci offrono preziose lezioni che non possiamo permetterci di dimenticare. In primo luogo, queste crisi hanno evidenziato l’importanza cruciale dell’intervento rapido: l’identificazione tempestiva e l’isolamento dei casi, insieme a una comunicazione trasparente e rapida, possono rallentare significativamente la diffusione di un patogeno. Secondo, l’importanza di un’infrastruttura sanitaria solida è emersa come un elemento chiave. I paesi con sistemi sanitari robusti e ben finanziati hanno generalmente affrontato meglio le crisi.

La risposta internazionale ha dimostrato che la collaborazione globale è essenziale. Durante la pandemia di COVID-19, la condivisione di dati, risorse e competenze tra i paesi ha accelerato lo sviluppo di vaccini e terapie. Tuttavia, con la crisi del mpox, sembra che stiamo ripetendo gli stessi errori: una risposta tardiva, la sottovalutazione del rischio e la mancanza di attenzione alle popolazioni più vulnerabili. Le crisi sanitarie non emergono come per magia, ma sono il prodotto di contesti complessi in cui salute pubblica, economia, politica e società si intrecciano.

Covid-19 ha segnato un punto di svolta nella storia della salute pubblica globale, ma il mpox ci pone davanti a un’altra sfida cruciale. Se vogliamo evitare che le emergenze sanitarie diventino la norma, dobbiamo agire ora, con decisione e una visione a lungo termine. Le crisi sanitarie a cui abbiamo assistito non sono solo sfide, ma anche opportunità per un cambiamento significativo. È tempo di una chiamata all’azione decisiva e globale. Questo appello deve risuonare a tutti i livelli della società: dalle istituzioni internazionali ai governi nazionali, dalle organizzazioni non governative ai singoli cittadini.

«I musicisti all’epoca del test erano tutti laureati al conservatorio (avevano 25 anni circa) e la loro età media di inizio degli studi musicali era mediamente di 9,7 anni», ci spiega Alice Mado Proverbio. «Molti avevano cominciato a 4 oppure 7 anni, ed alcuni altri a 14. Tra gli strumenti suonati c’erano anche il contrabbasso e il canto lirico, che richiedono un’acquisizione più tardiva».

I musicisti hanno evidenziato un’attivazione sia destra che sinistra del MOG. I non musicisti, invece, hanno mostrato una lateralizzazione più forte verso l’emisfero sinistro, coerente con l’attivazione tipica dell’area della forma visiva delle parole (la Visual Word Form Area, coinvolta principalmente nel riconoscimento delle parole scritte e delle lettere) durante i compiti di lettura.

«In questo studio l’enfasi non è tanto sulla precocità degli studi musicali (che in alcuni casi esisteva) o sulla complessità e approfondimento degli studi di solfeggio parlato e cantato, di strumento, musica d’insieme, ecc. quanto sull’expertise di lettura delle partiture acquisita della musica e del pentagramma». E, in aggiunta, i musicisti hanno dichiarato di leggere meno rispetto ai non musicisti (1250 pagine lette all’anno contro 2915). A conferma del fatto che la «rete ventro-occipitale più bilaterale non dipenda dalle abilità di lettura delle parole, ma dalle abilità acquisite nella lettura della musica e delle partiture».

Intensità dell’attivazione della ROI selezionata misurata in funzione dell’emisfero cerebrale e del gruppo di partecipanti, in risposta alle parole. Nei controlli, in più, è stata trovata una correlazione positiva tra l’attivazione del MOG sinistro e la manualità destra, implicando che la lateralizzazione dei processi di lettura nei lettori tipici dipende dalla mano dominante. Tuttavia, non è stata trovata alcuna correlazione nei musicisti, suggerendo che la competenza musicale, piuttosto che la manualità, influenzi il coinvolgimento bilaterale delle aree di lettura.

I processi di lettura di un pentagramma «sono in parte simili a quelli della lettura del testo, che richiede anch’essa un riconoscimento di simboli e la conversione di simboli in comandi motori (vocali o subvocali), il continuo scorrimento dello sguardo e del focus attentivo senza farsi distrarre dalle parole e dalle righe circostanti». Tuttavia, continua Mado Proverbio, «la differenza principale tra parole e notazione e che, la notazione ha una dimensione spaziale e globale molto più rilevante» e un’elaborazione di informazioni spaziali che richiedono «cellule visive olistiche emisferiche destre». Si pensi ai vari parametri in gioco: «la posizione della nota sul rigo, i segni di articolazione e agogici che si estendono nello spazio, la notazione organizzata in verticale, ecc.». Ecco quindi che questa abilità «sviluppa una regione visiva extra che viene automaticamente coinvolta nella lettura delle parole formando un sistema di lettura “super-esperto” e plastico».

In più, più un musicista ha iniziato la sua formazione presto, più l’attivazione dell’emisfero destro durante i compiti di lettura è stata forte. Questo risultato supporta l’idea che l’educazione musicale precoce possa influenzare l’organizzazione cerebrale, migliorando potenzialmente le abilità di lettura coinvolgendo aree visive aggiuntive. E, ancora, i musicisti hanno anche mostrato una maggiore attivazione delle aree anteriori del cervello, come la corteccia premotoria e prefrontale, che sono quelle coinvolte nel controllo motorio.

Lo studio, quindi, supporta l’idea che l’allenamento «intensivo» che deve esercitare un musicista nella lettura musicale favorisca una certa neuroplasticità. Questo coinvolgimento bilaterale del cervello potrebbe essere protettivo contro disturbi come la dislessia, che tipicamente comportano deficit nell’emisfero sinistro nelle aree correlate alla lettura. Infatti, la dislessia «superficiale di tipo evolutivo» si manifesta tra le altre cose in una «ridotta capacità di riconoscere parole in modo globale, richiedendo una lettura lettera per lettera, in una difficoltà a leggere parole irregolari, in una lettura più lenta e in problemi con le parole straniere». Difficoltà che sarebbero superate o mitigate grazie all’acquisizione della competenza musicale, che andrebbe in un certo senso in soccorso delle carenze dell’emisfero sinistro nei bambini a rischio genetico di dislessia o predisposti.

«Si può ipotizzare che lo sviluppo di un’area ortografica bilaterale, unitamente all’acquisizione della capacità di leggere la musica e al costante esercizio dell’attenzione e dei movimenti oculari, possa costituire un fattore di potenziamento e protezione delle abilità di lettura». Questi meccanismi, quindi, agirebbero sia «come prevenzione che come cura». Proverbio sottolinea che, nonostante fosse già noto che «i musicisti dislessici sembrano possedere abilità superiori nella lettura delle parole rispetto ai loro omologhi non musicisti», i risultati di questo studio forniscono indicazioni più specifiche al riguardo.

Le autrici credono sia necessario, infine, uno studio longitudinale per capire meglio come nasce negli studenti di musica lo sviluppo di una determinata regione cerebrale bilaterale. E, in aggiunta, suggeriscono l’approfondimento ulteriore dell’impatto della musicoterapia nei bambini e nelle bambine dislessici. Attendiamo sviluppi.

Accogliamo dunque con grande favore l’invito già nelle prime righe dell’articolo di Paci: «La controversia sui vaccini, amplificata dalla pandemia, evidenzia la necessità di un confronto scientifico aperto e indipendente - necessità che anche Scienza in rete sostiene, per poter trovare uno spazio di discussione metodologica seria che contribuisca in modo costruttivo al dibattito».

Finora tale confronto ci è stato negato nella quasi totalità dei media, con una censura sempre più pervasiva delle posizioni scientifiche critiche da noi espresse anche sulle riviste scientifiche mediche. Siamo dunque felici di cogliere l’opportunità aperta da Scienza in rete, a partire da un’argomentata replica all’articolo di Paci.  

Perché questo importantissimo confronto risponda agli intenti espressi da Paci, che coincidono con i nostri, chiediamo il rispetto di alcuni presupposti di un dibattito scientifico, come quello che alle posizioni a confronto sia dato analogo spazio (finora non lo abbiamo certo avuto nel dibattito scientifico italiano), con diritto regolare di replica, scientificamente documentata, agli articoli che ci chiamano in causa. Ovviamente ciò varrebbe anche per altri che fossero chiamati in causa da noi.

Ciò premesso, rispondiamo nel merito delle osservazioni di Paci, in 8 punti, richiamando ove occorre sue obiezioni, seguite per chiarezza dalla lettera R. (risposta).

1. Con riferimento ai primi capoversi del sottotitolo di Paci “Il dataset Abruzzo, un caso editoriale da discutere”, occorrono tre precisazioni, perché i lettori abbiano un quadro chiaro dei presupposti del nostro articolo su Microorganisms, pubblicato il 30 giugno 2024. Un articolo dell’agosto 2023 delle Università di Ferrara e Bologna e ASL di Pescara (d’ora in poi per brevità ‘Gruppo di Pescara’) cui Paci fa riferimento, senza peraltro inserire il link, riporta un follow-up di 24 mesi, non di 18. La durata di 18 mesi era quella di un precedente studio del 2022 dello stesso gruppo di Pescara, sulla popolazione dell’omonima provincia. Inoltre, Paci riporta il solo risultato relativo ai decessi per cause COVID-correlate nella fase di Omicron, non quelli relativi alle morti per tutte le cause. L’omissione è rilevante, in quanto non permette ai lettori di comprendere gli effetti complessivi della somministrazione di un farmaco nella popolazione in oggetto. Infine il nostro articolo del 2024, poi commentato da Paci, fa riferimento al lavoro del Gruppo di Pescara dell’agosto 2023, relativo al biennio 2021-2022, e utilizza il dataset messo a disposizione dagli autori di quel lavoro.

2. Paci apprezza che il nostro articolo rilevi un pesante errore di classificazione nelle cause di morte COVID-correlate, che ci avrebbe fatto concludere che è «impossibile credere» che una stima per queste cause sia attendibile.

R. Ma il reale significato della nostra affermazione risulta distorto: se i dati relativi alle morti COVID-correlate sono inattendibili, va da sé che anche le stime per questo esito non siano attendibili. Non si tratta dunque di “credere”, ma di riconoscere un nesso tra la misclassificazione e la conseguente distorsione della stima, come da noi ampiamente descritto. Altra cosa, invece, sono i dati delle morti per tutte le cause. In modo indipendente dalla causa, il decesso è un dato certo. Di qui la scelta di non considerare l’esito “morte COVID-correlata”, ma di considerare solo l’esito “morte per qualsiasi causa”, che oltretutto è quello che la maggior parte della popolazione, se correttamente informata, considera di importanza primaria.

3. Paci affronta poi la questione della qualità dei dati, e cita uno studio (Hulme et al) del maggio 2023, su più di 2 milioni di persone del Regno Unito.

R. Per altro, oltre alle considerazioni sulla numerosità del campione, bisogna tener conto anche della durata del follow-up e dei conseguenti tempi-persona dei partecipanti. Nello studio di Hulme, il tempo totale di osservazione è stato di 4 mesi scarsi (dal 14 dicembre 2020 al 12 aprile), mentre nel nostro studio è stato di oltre 24 mesi, cioè 6 volte maggiore. I 2 milioni di soggetti dello studio di Hulme ammontano a 19.753.800 giorni-persona che, per le morti totali, corrispondono a circa 50 giorni di follow-up massimo (vedi figura 2 dell’articolo) e a circa 20 giorni in media. Invece, ai 300 mila soggetti del nostro studio corrispondono 15.067.491 giorni-persona, con un follow up medio di circa 60 giorni e massimo di circa 760. Com’è noto, la maggiore lunghezza del follow-up consente di intercettare eventi non rilevabili con follow-up molto brevi. Inoltre, i dati di Hulme si riferiscono a una popolazione di età mediana di 76 anni, con un range interquartile da 73 a 82 anni, quindi non sono generalizzabili a tutta la popolazione, a differenza del nostro studio, dove l’età media per tutti gli stati vaccinali considerati era di circa 50 anni, con deviazione standard di circa ± 20 anni.
Lo studio di Hulme, inoltre, considera solo uno stato vaccinale (una dose), mentre il nostro considera tutti gli stati vaccinali.

4. Paci rimarca che lo studio di Hulme definisce i fattori confondenti usando record elettronici integrati da diversi database su base di popolazione, permettendo di raccogliere informazioni dettagliate sulle malattie preesistenti (comorbidità) e di fare valutazioni che tengono conto di come queste condizioni cambiano nel tempo. «Al contrario», secondo Paci «i dati raccolti specificamente per Covid-19 in Abruzzo, come nel caso del dataset usato nello studio di Pescara, sono più limitati. Questi dati si basano su domande fatte al momento della vaccinazione, riguardano solo poche malattie, e non sono stati verificati con altre fonti, rendendoli meno accurati e meno completi».

R. La sua affermazione è però del tutto infondata se riferita agli esiti (mortalità totale) considerati nel nostro studio, dove è chiaramente descritta la fonte dell’origine dei dati. Anche nel nostro studio le patologie considerate nell’analisi multivariata derivano da registri elettronici, cioè dai database delle esenzioni dal ticket e dalle schede di dimissioni ospedaliere (come ben specifichiamo) e non da “domande fatte al momento della vaccinazione”. Quanto al fatto che riguardino “poche malattie”, queste sono state selezionate (non da noi, ma dal gruppo di Pescara) tra quelle che incidono in maggior misura sugli esiti considerati dagli autori dell’articolo originale.

Inoltre, un’attenta lettura del lavoro di Hulme, fa capire che

• il livello di dettaglio della raccolta delle comorbidità è sovrapponibile al nostro: Hulme fornisce numeri assoluti e frequenze come nel nostro lavoro
• le considerazioni di Hulme sui confondenti che cambiano nel tempo si riferiscono alle covariate che hanno queste caratteristiche (condizione socioeconomica, BMI, deprivazione sociale) e non a patologie preesistenti (come affermato da Paci), definite da Hulme come croniche (esattamente come sono considerate nel nostro lavoro).
• Infine, quale può essere il peso di covariate che variano nel tempo sulle stime finali delle misure di associazione, visto che il follow-up dello studio di Hulme è molto breve e non indica alcun test di bontà di adattamento del modello con e senza tali covariate?

5. Più oltre, Paci sostiene «Errori di disegno, debolezze nella qualità dei dati, analisi non adeguate degli studi di efficacia vaccinale come quelle segnalate sono assai pericolosi, anche perché divengono fattori potenti di polarizzazione».

R. Anche se non lo specifica, i lettori potrebbero pensare che gli errori di disegno siano nel nostro studio, mentre non possono che riferirsi ai lavori originari del gruppo di Pescara, in cui è presente l’Immortal time bias: se questo è il senso, concordiamo. Quanto alle “debolezze nella qualità dei dati”, riteniamo riguardino solo le misclassificazioni delle morti COVID-correlate (che anche per questo non abbiamo usato), e non delle morti per tutte le cause, basate su dati incontrovertibili, non soggetti a errori di classificazione. Importanti “debolezze nella qualità dei dati” non sono neppure riferibili alle comorbidità: infatti i dati relativi hanno origine, come già ribadito, da registri elettronici ufficiali, in uso nella gran parte degli studi ad oggi pubblicati. Infine, si sottolinea che il nostro studio non fa in alcun modo riferimento alla valutazione dell’efficacia vaccinale, che Paci cita, ma fuori contesto.

6. Più oltre Paci afferma «Promuovere oggi una validazione basata su un solo studio senza tenere in considerazione le complesse valutazioni in corso, basate su grandi e qualitativamente valutati dataset, o delle pubblicazioni dei sistemi di sorveglianza italiani e internazionali, significa voler contribuire a innestare un cortocircuito mediatico».

R. Qualora si riferisca a noi, sottolineiamo con fermezza che il nostro studio non intende “promuovere” alcuna “validazione”, ma stimolare riflessioni e dibattiti costruttivi sul tema, gli stessi che Paci propone su Scienza in rete.

7. «… Le valutazioni metodologicamente approfondite attualmente presenti nella letteratura internazionale non vanno nella direzione suggerita da Alessandria con conclusioni che sono inconclusive e incerte e basate come sono su dati che mostrano problemi di qualità sostanziale».

R. Respingiamo con fermezza questa affermazione, in quanto basata su una descrizione errata che Paci fa sull’origine dei nostri dati (vedi risposte precedenti).

Ciò premesso, ricordiamo che cosa fa della nostra ricerca un importante avanzamento nelle conoscenze:

• usa i dati di mortalità per tutte le cause, suddivisi per classi di età e per stato vaccinale. In poche parti del mondo i dati sono stati presentati in questo modo fondamentale; l’esempio più noto è quello dell’Ufficio per le Statistiche Sanitarie del Regno Unito (ONS), che ha pubblicato i dati di mortalità totale inglesi, divisi per classi d’età e stato vaccinale COVID-19, con follow-up reso pubblico fino a Maggio 2023, quando l’ONS ha dato l’annuncio shock che avrebbe smesso di pubblicarli…
• con un follow-up lungo 2 anni, il che aiuta a mitigare gli effetti di bias (healthy-vaccinee bias, case-counting window issues [che include counting window delay/bias/misclassification] – si vedano i riferimenti bibliografici nel nostro articolo) che con follow-up brevi accentuano molto l’esagerazione sia dell’efficacia che della sicurezza vaccinale
• ha corretto l’Immortal-time bias, errore sistematico che affligge non pochi studi osservazionali sulla mortalità da COVID-19 (e non solo).
• ha inoltre corretto il Confounding by indication bias, considerando il meglio delle informazioni correntemente disponibili nel data set relativo alla popolazione analizzata, grazie a un’analisi multivariata che ha tenuto conto dell’età e delle patologie presenti in ciascun individuo prima della morte.

Tale correzione ha consentito di rispondere alla comune obiezione sollevata anche rispetto ai dati ONS, dove non c’è analisi multivariata. Infatti, le morti in Inghilterra si sono concentrate in modo crescente tra i vaccinati, con percentuali che eccedono drammaticamente le percentuali di popolazione inglese effettivamente vaccinata. L’analisi multivariata nel nostro studio non ha confermato la comune credenza che ciò accada perché sono vaccinati/rivaccinati in modo prioritario i più anziani, fragili e malati, per questo più esposti alla morte.

8. Per finire, torniamo al commento di Paci su Hulme, che a suo dire offrirebbe un approccio alternativo superiore al nostro. A parte vari altri problemi, Hulme et al. ammettono un problema gravissimo nel loro studio. Hanno stranamente scoperto che l’efficacia vaccinale è molto alta (anche al livello più alto per la maggior parte delle categorie nel materiale supplementare) entro i primi 3 giorni dalla vaccinazione. Quindi l’efficacia diminuisce durante la seconda settimana, solo per aumentare di nuovo. Riconoscono questa stranezza e che ciò sembra illogico, perché si usa dire che al vaccino occorrono alcune settimane per fare effetto: «La sostanziale efficacia stimata del vaccino immediatamente dopo la vaccinazione che è stata osservata qui e in altri studi osservazionali è incoerente con i risultati di studi randomizzati (16-18) ed è inaspettata dato il tempo necessario per sviluppare una risposta immunitaria alla vaccinazione e il periodo di latenza per lo sviluppo della COVID-19 sintomatica. Ciò suggerisce che l’efficacia stimata subito dopo la vaccinazione fosse distorta per fattori confondenti non misurati (ad es., il rinvio della vaccinazione quando le persone presentavano sintomi respiratori)».

L’healthy-vaccinee bias potrebbe in effetti essere la causa di questo curioso risultato (e le comunicazioni personali tra Lataster e alcuni coautori di Hulme rivelano che la loro posizione non è cambiata). Ma sospettiamo che anche il bias della finestra di conteggio dei casi e quello di categorizzazione dello stato vaccinale giochino un ruolo, poiché spiegherebbero bene perché i vaccini sono in apparenza così efficaci quando non dovrebbero esserlo. Le ricerche di Fung, Jones e Doshi, e di Lataster, hanno chiarito molto bene che i ritardi della finestra di conteggio dei casi (counting window issues) e i bias di classificazione dello stato vaccinale sono onnipresenti nella ricerca sui vaccini COVID-19 ed è probabile che portino a grandi esagerazioni di efficacia/efficienza e sicurezza.

Tali problemi di finestra di conteggio dei casi si riscontrano anche nei dati governativi, come quelli utilizzati da Hulme, e in altri paesi (es. in Australia). Anche in Italia l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) li ha tranquillamente teorizzati:

«L’ISS, sia nelle pubblicazioni scientifiche che nei report che ha pubblicato negli ultimi due anni, ai fini della valutazione dell’efficacia dei vaccini anti-COVID-19, considera le persone che vengono diagnosticate (indipendentemente se hanno sviluppato una malattia grave o se siano morte) nei primi 14 giorni dalla somministrazione della prima dose, come “non vaccinati”…». E ancora (Ufficio Stampa ISS, 18 agosto 2013. Oggetto: Ultimo chiarimento): «Ho parlato con gli esperti, si viene considerati nella colonna “vaccinati con booster” dopo due settimane dall’iniezione. Lo stesso per le altre categorie (es. se si fa la seconda dose e ci si ammala dopo una settimana si viene considerati con una dose, dopo due con due dosi)».

Hulme cita anche come esempi ideali studi come Dagan et al, Hall et al e Vasileiou et al, chiaramente soggetti a problemi di ritardo della finestra di conteggio dei casi, mostrando di non avere affatto chiara l’esistenza di questo grave bias.

1. la diffusione della malattia è fuori dall’ordinario (durante il 2024 sono stati registrati più di 17mila casi);
2. la malattia si diffonde in diverse aree geografiche e nazioni (rispetto alla Repubblica Democratica del Congo, RDC, dove è stata identificata l’epidemia, casi sono stati registrati in almeno 13 paesi tra cui molti precedentemente indenni);
3. il contrasto richiede una risposta internazionale coordinata.

La malattia Mpox è una zoonosi causata da un virus, appartenente allo stesso genere Orthopoxvirus del vaiolo, nella famiglia Poxviridae, ed era già nota da diversi anni per causare casi in alcune zone dell’Africa Centrale e Occidentale (per lo più nella RDC), soprattutto in bambini al di sotto dei 5 anni di età, in zone rurali. La distribuzione dei casi per età ha fatto supporre la presenza di un’immunità di gregge tra gli adulti, meno suscettibili all’infezione. L’infezione era trasmessa soprattutto per contatto diretto con animali selvatici infetti e tra le persone per contatto con le lesioni cutanee infette.

Negli ultimi anni però il numero di casi registrati si è esteso in diversi paesi e sono state formulate diverse ipotesi per giustificare il cambio di epidemiologia e l’innesco di estese epidemie. L’abbassamento dell’immunità di gregge nei confronti di infezioni da Orthopoxvirus, subentrata dopo l’interruzione delle vaccinazioni contro il vaiolo, nei primi anni 1980, potrebbe essere uno dei fattori che hanno aumentato il bacino di persone adulte suscettibili alle infezioni e facilitato l’emergenza di focolai epidemici. Altri fattori chiamati in causa, come per molte altre zoonosi, sono stati i cambiamenti degli ecosistemi locali, che avrebbero portato a modifiche della densità di animali selvatici, serbatoi naturali del virus e a maggiore frequenza di esposizione delle persone che vivono in zone rurali.

Sono stati identificati due filoni genetici di Mpox, denominati come Clade I e Clade II. Nel passato, il Clade I è stato identificato soprattutto in infezioni endemiche trasmesse direttamente da animali. L’epidemia del 2022, invece, è stata attribuita al Clade II e si è diffusa in molti paesi dentro e fuori dal continente africano, sostenuta da una trasmissione diretta interumana tra persone infette. La maggior parte dei casi si è verificata in giovani adulti, uomini che fanno sesso con uomini. Complessivamente, dal 1° gennaio 2022, 121 paesi, appartenenti a 6 diverse Regioni OMS, hanno notificato 102.997 casi di Mpox confermati in laboratorio, inclusi 223 decessi. L’epidemia del 2022 è andata esaurendosi nella maggior parte dei paesi, ma sono rimasti diversi focolai in Africa.

A settembre 2023 un focolaio epidemico, sostenuto da trasmissione interumana, causato da una nuova variante del Clade I, denominato Clade Ib (differenziato dalla variante precedente denominata Clade Ia), è stato identificato nella zona orientale della RDC e successivamente nuovi casi sono identificati in Burundi, Kenya, Rwanda e Uganda. Il nuovo clade virale si sta diffondendo rapidamente attraverso l’Africa Centrale ed è stato uno dei motivi principale di allarme. Due casi sono stati identificati fuori dall’Africa: uno in Svezia e uno in Thailandia, in viaggiatori provenienti dalle zone affette.

Gli epidemiologi hanno anche registrato focolai di contagio con rapporti eterosessuali, che non erano stati identificati frequentemente nell’epidemia del 2022, dovuta al Clade II, e sembra assodato che si stiano diffondendo contemporaneamente due epidemie ognuna sostenuta da un ceppo diverso di Mpox e con quadri epidemiologici differenti. Per esempio, la maggior parte dei circa 20mila casi e 975 decessi di sospetto Mpox registrati nella RDC tra gennaio 2023 e aprile 2024 si sono verificati tra bambini e ragazzi sotto i 15 anni di età, suggerendo la combinazione di diverse modalità di contagio, tra cui l’esposizione ad animali infetti e la trasmissione intrafamiliare per contatto diretto.

Le infezioni attribuite a infezioni da Clade Ib, invece, sembrano essere trasmesse prevalentemente tramite rapporti sessuali, in larga proporzione eterosessuali. Nella provincia di Sud Kiwu della RDC, più della metà dei casi con infezione confermata tra la fine del 2023 e l’inizio del 2024 riguardava donne, di cui circa un terzo lavoratrici sessuali.

Nel 2024 (al 25 agosto) il numero delle notifiche è aumentato e 14 paesi hanno notificato 3.659 casi confermati. Il numero di casi confermati dipende dalla capacità dei locali sistemi di sorveglianza e dall’accesso ai servizi sanitari per le diagnosi e i casi sono certamente molti di più di quanto riportato. Anche la stima della letalità è complicata dall’incompletezza degli accertamenti eziologici. La curva epidemica mostra un notevole incremento nel numero di casi segnalati dalla scorsa primavera e centinaia di casi riportati ogni settimana. La dichiarazione dell’OMS di evento di rilevanza internazionale è legata alla necessità di sbloccare le risorse da utilizzare in caso di emergenze sanitarie per pagare personale e supporto tecnico, ma certamente il rischio di diffusione anche in altri continenti delle infezioni non è remoto, se non si mettono in campo azioni adeguate. I principi epidemiologici di base, come realizzare una buona sorveglianza epidemiologica, rintracciare i contatti dei casi e isolare le persone contagiose, sono ancora gli strumenti fondamentali per arginare l’epidemia. Tuttavia ci sono ancora diversi aspetti scientifici da chiarire: il più importante è senz’altro capire se il Clade Ib sia più contagioso delle varianti precedenti e se sia più letale. La stima di pericolosità delle infezioni è molto complicata dalla presenza di infezioni da HIV e da malnutrizione. Per ora non è stato identificato un trattamento efficace e mancano dati sufficienti di sicurezza ed efficacia per l’utilizzo esteso di vaccini antivaiolosi.

Molte caratteristiche di quanto sta accadendo ricalcano esperienze già vissute, come la diffusione delle infezioni da HIV, la difficoltà a intervenire su catene di contagio dovute a rapporti sessuali (ancora oggetto di stigma in molte aree del mondo), la mancanza di infrastrutture di sanità pubblica adeguate e soprattutto la difficoltà a mettere in campo studi scientifici e risposte adeguate.

L’eradicazione del vaiolo, raggiunta nel 1980 con massicce e capillari campagne di vaccinazione e una stretta sorveglianza epidemiologica ha dimostrato che obiettivi ambiziosi possono essere raggiunti con attività mirate, mantenute nel tempo, e ha lasciato il beneficio di estese popolazioni immunizzate contro virus della stessa famiglia del vaiolo. Ora è necessario ricostruire un’efficace azione di governance internazionale che riesca a guidare le risposte a nuove e vecchie minacce per la salute di tutti e a ridurre le disuguaglianze.

Come è però evidente dal testo in Gazzetta Ufficiale, gli obiettivi tecnico-scientifici della Commissione Parlamentare necessariamente dovranno avere una risposta. In un’intervista, sempre all’Huffington Post, Lucio Malan, senatore di FDI e membro della commissione, ha confermato, con l’autorevolezza di un suo ruolo da protagonista, l’intenzione di affrontarli, come previsto dal mandato ricevuto, con un calendario di audizioni di esperti italiani e stranieri. Lo stesso giorno delle nomine, La Verità, il giornale nazionale più schierato nella critica delle politiche delle istituzioni sanitarie anche internazionali e vivace portavoce di posizioni anti-vax, ha rilanciato le dichiarazioni dell’epidemiologo milanese Alberto Donzelli, che ha anticipato come presto porterà all’attenzione della commissione dati scientifici importanti sugli eventi avversi dei vaccini.

A livello tecnico-scientifico internazionale, su molte questioni della gestione della pandemia e delle politiche vaccinali è in atto uno duro scontro che coinvolge riviste importanti come il British Medical Journal (BMJ). Un articolo sugli eccessi di mortalità da Covid-19 pubblicato dal giornale con molte riserve è stato recentemente commentato su Scienza in rete da Ettore Meccia.

Diverse valutazioni critiche sulle scelte di policy durante la pandemia, a mio parere, sono state molto distorte e inasprite dalla situazione di emergenza, che certamente ha favorito una polarizzazione anche nel mondo scientifico e che ancora oggi è difficile superare. Queste controversie non si fermano nel mondo della ricerca e attirano l’attenzione nei media e nei social innestando dubbi e contrapposizioni spesso esasperate. Non si vedono all’orizzonte nel nostro paese iniziative istituzionali di sanità pubblica (è stata ventilata un’ipotesi di commissione tecnica del Ministero della Salute, ma al momento non se ne sa nulla) che contribuiscano a una seria valutazione e a lezioni da apprendere per il futuro, come si è cercato di realizzare in alcuni paesi occidentali, anche se con momenti di duro confronto di merito e di metodo.

I vaccini, come è ben noto, sono fin dall’800 causa di controversie e hanno sempre avuto la caratteristica di coinvolgere l’opinione pubblica. In Italia gli scontri più recenti hanno portato a confronti giudiziari, ma si è sviluppato poco il confronto scientifico (che è stato invece pubblicato sul BMJ). È mio parere che, nelle controversie scientifiche, l’unico modo per non subordinare la difficile e sempre discutibile ricerca della verità scientifica all’ideologia (o alla politica) sia mantenere centrale il confronto tecnico-scientifico sull’insieme dei dati disponibili. Quando le istituzioni, le commissioni parlamentari o le riviste scientifiche, anche attraverso i giornali o i media, fanno proprie, in forma ideologica e polarizzata, posizioni tecniche senza la chiara consapevolezza della loro evidenza scientifica, effettiva solidità e dei loro limiti, la sanità pubblica corre un grande pericolo.

Il dataset Abruzzo, un caso editoriale da discutere

Nel 2022, Acuti Martellucci e colleghi hanno pubblicato su Vaccines un’analisi dei dati della popolazione abruzzese, basata sul flusso nazionale e regionale attivo per la sorveglianza pandemica Covid-19. L’analisi della coorte di popolazione valutava positivamente, anche se con riserve su possibili errori (bias) legati alla pratica del secondo e terzo booster, l’efficacia real-world dei vaccini anti-SARS-CoV-2 (vaccine effectiveness) contro l’infezione, la ospedalizzazione e la morte correlata a Covid-19. L’analisi era riferita al periodo di avvio della campagna vaccinale, e nello specifico, metteva in evidenza l’impatto durante l’ondata della variante Omicron.

In articoli successivi, lo stesso gruppo di lavoro ha utilizzato i dati della sola Provincia di Pescara e, nell’agosto 2023, un altro studio ha riportato una valutazione di efficacia vaccinale a 18 mesi, sottolineando come durante la fase Omicron solo il gruppo che aveva ricevuto almeno un booster mostrava un rischio ridotto di decesso per cause Covid-19 correlate. Nel dicembre 2022, un altro studio, con prima autrice la medica Maria Elena Flacco, segnalava che la vaccinazione non era associata a eventi importanti potenzialmente correlati alla vaccinazione e analizzava il rischio di mortalità per tutte le cause non-Covid a 18 mesi.

Nel 2023, un articolo che proponeva una rianalisi degli stessi dati della Provincia di Pescara, firmato come primo nome dal noto epidemiologo Franco Berrino (con Donzelli, Bellavite e Malatesta come coautori e un commento online dell’epidemiologo Rodolfo Saracci) su Epidemiologia&Prevenzione, la rivista dell’Associazione italiana di epidemiologia, identificava un importante problema metodologico nel lavoro di Flacco e colleghi. Noto in ambito epidemiologico come immortal time bias, l’errore consiste, in breve, in un erroneo calcolo delle persone di ogni gruppo (vaccinati/non vaccinati) e del tempo che vi hanno trascorso (per esempio se una persona viene vaccinata solo dopo un certo lasso di tempo), un conteggio detto “denominatore” nelle statistiche. Quando corretto il denominatore, il tasso di mortalità grezzo delle persone vaccinate e non vaccinate diventava lo stesso e il tasso di mortalità totale non-Covid-19 risultava sovrastimato nei non vaccinati, così come quello nei gruppi che avevano avuto 1, 2 o 3 dosi. Si riconosceva la possibile presenza di altri bias, in particolare riguardanti la comparabilità dl tempo di calendario e della stagionalità, e si rimandava quindi a successivi approfondimenti. Naturalmente questo risultato ne rimetteva in discussione gli altri, in particolare l’esclusione del verificarsi di eccessi di eventi avversi e la riduzione dei decessi attribuiti a Covid-19.

Il 30 giugno 2024, è stata pubblicata su Microorganisms, una rivista dello stesso gruppo MDPI che pubblica Vaccines, una nuova analisi delle morti per tutte le cause non-Covid-19 durante la vaccinazione nella provincia di Pescara, a prima firma di Marco Alessandria. Gli autori hanno confrontato i rischi di morte tra le persone vaccinate con 1, 2 o 3-4 dosi di vaccino (analisi univariata): i risultati iniziali hanno mostrato che il rischio di morte era leggermente inferiore per chi aveva ricevuto una sola dose, ma più alto per chi aveva ricevuto 2 o 3/4 dosi. Quando però i ricercatori hanno considerato altri fattori che potevano influenzare i risultati (analisi multivariata), come la presenza di altre malattie, è emerso che i rischi di morte erano aumentati in tutti i gruppi vaccinati.

Nel testo è contenuta un’interessante novità. Dopo una revisione delle cause di decesso correlate a Covid-19, che mostravano un pesante errore di classificazione, diversi a seconda del numero di dosi ricevute, gli autori concludono che è “impossibile” credere che una stima per queste cause sia attendibile e quindi non consideravano valido il parametro statistico per misurare l’esito relativo ai decessi Covid-19 correlati.

A complemento di queste valutazioni analitiche, la questione della qualità dei dati utilizzati è importante. Uno studio del maggio 2023, condotto su più di 2 milioni di persone del Regno Unito, utilizza per la definizione dei fattori confondenti record informativi elettronici che sono integrati da diversi database su base di popolazione. Questo lavoro ha usato dati elettronici integrati da diversi database, permettendo di raccogliere informazioni dettagliate sulle malattie preesistenti (le cosiddette comorbidità) e di fare valutazioni che tengono conto di come queste condizioni cambiano nel tempo. Gli autori hanno riconosciuto che, nonostante ci sia sempre un rischio di errore quando si usano questi dati (soprattutto per fattori che non possono essere misurati con precisione), l’uso di dati elettronici offre comunque un’ampia e omogenea raccolta di informazioni, considerata molto utile e necessaria. Al contrario, i dati raccolti specificamente per Covid-19 in Abruzzo, come nel caso del dataset usato nello studio di Pescara, sono più limitati. Questi dati si basano su domande fatte al momento della vaccinazione, riguardano solo poche malattie, e non sono stati verificati con altre fonti, rendendoli meno accurati e meno completi.

La conclusione finale che Alessandria e colleghi traggono da questo lavoro è che sono necessari ulteriori studi ma che comunque questi dati sono un’opportunità per ripensare scelte politiche sulla gestione della pandemia e che sorreggono scelte politiche di maggiore cautela in futuro.

La ricerca, le controversie e i dati epidemiologici

Questa storia editoriale di un dataset di popolazione italiano, peraltro ancora non conclusa, sull’efficacia real-world dei vaccini dimostra quanto sia oggi complesso già solo seguire nella diversità e contraddittorietà delle diverse pubblicazioni la valutazione analitica di uno stesso dataset. Questa complessità è esplosa in maniera imprevedibile in epoca Covid-19, quando le pubblicazioni scientifiche hanno avuto un grande sviluppo con una novità come quella dei repository di articoli in attesa di peer-review, che ha facilitato la loro immediata diffusione nei media e nei social. Oggi vi è nel mondo scientifico una grande attenzione metodologica alle analisi di efficacia real-world dei vaccini Covid-19. La recente presa di posizione che abbiamo citato (Hulme et al, 2023), basata su un grande dataset di dati integrati nazionali del Regno Unito, è stata firmata da importanti metodologi inglesi e statunitensi e il titolo parla delle importanti sfide analitiche che pone questa stima di vaccine effectiveness negli studi osservazionali.

Molti sono i lavori metodologici, istituzionali o no, che sono stati condotti nel mondo, e tutti hanno sottolineato la complessità e dimostrato i limiti nelle stime in assenza di disegni dello studio adeguati. Il contributo della metodologia epidemiologica, come ha dimostrato il dataset Abruzzo, è la base per consentire una corretta interpretazione dei dati. Errori di disegno, debolezze nella qualità dei dati, analisi non adeguate degli studi di efficacia vaccinale come quelle segnalate sono assai pericolosi, anche perché divengono fattori potenti di polarizzazione.

Promuovere oggi una validazione basata su un solo studio senza tenere in considerazione le complesse valutazioni in corso, basate su grandi e qualitativamente valutati dataset, o delle pubblicazioni dei sistemi di sorveglianza italiani e internazionali, significa voler contribuire a innestare un cortocircuito mediatico. Le valutazioni metodologicamente approfondite attualmente presenti nella letteratura internazionale non vanno nella direzione suggerita da Alessandria con conclusioni che sono inconclusive e incerte e basate come sono su dati che mostrano problemi di qualità sostanziale.

Lo stato del dibattito scientifico

È necessario sottolineare un aspetto caratteristico della diffusione della ricerca scientifica in Italia. La produzione nazionale di ricerca in campo medico scientifico è importante, spesso originale e apprezzata; lo è stata anche in epoca Covid-19 e nel post pandemia (più di 3000 le citazioni PubMed inserendo genericamente Covid19 e Italy, che divengono circa 2000 aggiungendo il temine epidemiology). La produzione scientifica è in inglese, non diviene patrimonio diffuso nella pubblica opinione italiana (anche professionale). Nessuno, a meno che non ci fosse qualche scandalosa notizia, ha letto o ripreso gli articoli, se non nella propria nicchia di riferimento. Non ci sono in italiano riviste scientifiche, media o social in cui i tanti interessati (come si è visto sui media e sui social durante la pandemia) possano conoscerli e si riesca a sviluppare un dibattito scientifico qualificato che coinvolga i professionisti e gli interessati. Questo è ciò che avviene in altri paesi con riviste ad ampia diffusione, come sono riviste come il BMJ o JAMA, proprietà dei rispettivi ordini dei medici e distribuiti loro settimanalmente, o con pubblicazioni di grande tradizione come The Lancet o il NEJM.

Per un luogo di discussione aperto e indipendente

In assenza di iniziative istituzionali e di un luogo di dibattito pubblico e di qualità scientifica adeguata e in attesa che la Commissione parlamentare decida il suo calendario di lavoro e le audizioni di esperti, sarebbe necessario vi fosse un’iniziativa per creare un luogo aperto e indipendente di discussione e comunicazione, che solleciti la partecipazione di professionisti, a partire dagli esperti in metodologia, epidemiologia e biostatistica che hanno contribuito alla ricerca italiana sul Covid-19 o che stanno lavorando anche all’estero su questi aspetti. Il confronto pubblico deve essere sui dati e sui metodi, e deve nascere da una preliminare conoscenza di quanto la ricerca italiana su questi temi ha prodotto in questi anni in Italia da parte sia di ricercatori locali sia di quelli che lavorano all’estero. È necessario partire dal riconoscimento della debolezza del nostro sistema informativo e dalle risposte che su questo aspetto, anche con il PNRR, saranno date, ma che purtroppo non sono tuttora possibili in tempi rapidi. Un dibattito serio e un confronto di merito su questi temi c’è stato recentemente su Epidemiologia&Prevenzione proprio riguardo alla valutazione della efficacia vaccinale nell’area milanese (qui la lettera, qui la risposta) e ha coinvolto gli autori dell’articolo e un commento di un gruppo che includeva anche Donzelli.

In assenza di un’iniziativa organizzata che si ponga l’obiettivo di approfondire e discutere basandosi sui dati prodotti in Italia e nel mondo, questi scambi rimangono di nicchia e, come in questo caso, in sospeso. Le controversie scientifiche sono oggi molto complesse e devono essere accompagnate da una comunicazione che sia responsabile e competente e anche orientate a confrontarsi per incidere nelle decisioni di sanità pubblica. Non si deve puntare all’unanimità o alle mediazioni: la scienza è fatta di pareri e interpretazioni diverse, ma non si può continuare ad avere confronti che mirano soprattutto a un impatto mediatico. La garanzia di trasparenza del confronto e la necessità di comunicare devono essere garantite in maniera organizzata, in modo che la valutazione sia fatta alla luce del sole e in un confronto pubblico ad ampia diffusione anche su media e social.

Il rischio del silenzio, a fronte di una comunicazione polarizzata da un lato e di una politica istituzionale del “lasciateci lavorare” è che la competenza scientifica italiana, e specialmente quella epidemiologica e metodologica, risulti ulteriormente ridimensionata. È un invito, soprattutto a chi fa ricerca e a chi edita riviste come Epidemiologia&Prevenzione o come Scienza in rete che fa comunicazione scientifica, a costruire uno spazio organizzato ove questo confronto, grazie ai professionisti e alle società scientifiche della sanità pubblica possa concretizzarsi. Di questi tempi, una “oscena proposta”.

Una nota: sulla rivista Vaccines di MDPI (che non è il più conosciuto Vaccine di Elsevier) sono stati pubblicati i diversi articoli basati sul database Abruzzo con risultati che ne hanno modificato l’interpretazione. L’ultimo, quello di Alessandria et al*, è stato pubblicato su una rivista,* Microorganisms*, che non è usa pubblicare lavori di tipo statistico epidemiologico, bensì di tipo microbiologico. Le riviste scientifiche sono oggi divenute depositi di articoli, anche se peer-reviewed, e per lo più non producono sintesi di problemi aperti. Si pubblicano articoli che, come nel caso in questione, smentiscono il già pubblicato, che però rimane in PubMed, senza neanche avvisare i lettori dei precedenti articoli, cioè senza alcun warning. Questo, a livello internazionale, rimanda alla necessità di un difficile riassetto nella prassi di pubblicazione degli articoli scientifici e del ruolo dei giornali scientifici e dei social di cui si dovrebbe parlare di più in termini di contenuti oltre che per gli aspetti finanziari (certamente cruciali).*

Utilizzare una misura binaria di vita o morte per comprendere l’effettivo peso e distribuzione delle diverse malattie nel mondo rischia però di non riflettere la realtà dei fatti, soprattutto in un mondo che non muore più per condizioni acute, ma che ha imparato a morire lentamente per condizioni croniche. Invece di contare le morti possiamo usare un indice di gravità delle malattie, il Disability Adjusted Life Years (DALY), che corrisponde agli anni di vita persa a causa di disabilità o di morte prematura. Una recente analisi sistematica ha confrontato i valori di DALY di 204 paesi dal 1990 al 2019 e ha rivelato una diminuzione globale - trainata dai paesi non sviluppati dove tali malattie sono ancora molto più frequenti - delle malattie trasmissibili, materne, neonatali e nutrizionali, che è stata però controbilanciata da un aumento del carico da malattie non trasmissibili, tra le quali anche i disturbi psichiatrici.

L’aspetto più allarmate è che queste analisi non hanno rivelato miglioramenti in quasi trent’anni nel DALY attribuito a 12 disturbi mentali, riscontrandone anzi un aumento - soprattutto nei paesi ad alto indice sociodemografico -; simili risultati sono stati rilevati per altre malattie non trasmissibili (fig. 1 e 2).

Figura 1 - da Global Burden of Disease Collaborative Network, Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results (Institute for Health Metrics and Evaluation - IHME) https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/%C2%A0%C2%A0%C2%A0

Figura 2 - da Global Burden of Disease Collaborative Network, Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results (Institute for Health Metrics and Evaluation - IHME) https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/%C2%A0%C2%A0%C2%A0

In alcune parti del mondo le preoccupazioni quotidiane sono radicalmente cambiate, si muore lentamente: vaccini, antibiotici e pratiche igieniche condivise hanno conquistato lo spazio occupato da millenni di morti aleatorie causate dalle malattie trasmissibili. Come gli ultimi anni ci insegnano, la conquista di questo spazio può sempre essere messa in discussione, ma è innegabile che nell’ultimo secolo ci sia stata una eliminazione (talvolta totale, si pensi al vaiolo) di quelle malattie enormemente temute dai nostri antenati in tempi poi non così lontani.

Eppure, siamo di fronte a un paradosso: in questi stessi anni in cui le condizioni di vita di una parte del globo sono migliorate, molte delle malattie che prima erano poco rappresentate hanno iniziato a sottrarci sempre più anni di vita o sono rimaste agli stessi valori di DALY di decenni fa. Queste sono le malattie non trasmissibili, nello specifico malattie cardiovascolari, metaboliche, psichiatriche e neurodegenerative, che a loro volta rappresentano i disturbi più sensibili agli effetti negativi dello stress cronico.

Come pesci nell’acqua, l’invisibilità di un nuovo agente patogeno

Questo strano paradosso ci permette di rendere visibili gli effetti culturali e socio-strutturali che rimarrebbero altrimenti invisibili, ma di cui, ora più che mai, sentiamo gli effetti sulla salute del nostro corpo e della nostra psiche. Per comprenderlo, è necessario approfondire il modo in cui la fisiologia dello stress rende sottile come non è mai stata la linea che separa natura e cultura: utilizzando questa conoscenza come strumento di indagine è possibile analizzare i modi in cui quello che possiamo considerare un “agente patogeno” troppo a lungo rimasto invisibile sia inserito in molti e nuovi tipi di lavoro legati alla cosiddetta “gig economy”, e di come sia possibile tutelarci da questa pandemia strutturalmente trasmissibile, molto più cronica e silenziosa.

L’antropologo Ralph Linton ha sostenuto che la cultura è come l’acqua in cui il pesce nuota: il pesce vede attraverso quell’acqua, ma non la vede come tale. La sfida nella lotta alle malattie non trasmissibili sta proprio nella invisibilità delle loro cause. Oggi la medicina si ritrova in una rivoluzione di paradigmi simile a quando Louis Pasteur introdusse la teoria dei germi patogeni per spiegare l’eziologia di alcune malattie infettive: allora si trattava di una invisibilità diversa, suscettibile di essere vista con lo strumento giusto e che ha introdotto nuove spiegazioni causali per malattie fino ad allora incomprese.

La difficoltà di questa nuova invisibilità, che porta a nuovi modi di pensare alla causalità in medicina, sta nel fatto che un pesce malato immerso nel suo acquario ha difficoltà a riconoscere che il problema può essere nell’acqua e non nelle sue pinne. Il primo atto necessario per cercare una cura a ciò che non siamo stati capaci di debellare con vaccini e antibiotici è rappresentato dal riconoscere il modo in cui queste acque che ci circondano, e che troppo spesso non vediamo o a cui non diamo dignità di causazione, abbiano un reale effetto sui nostri corpi, sulla nostra salute.

La risposta allo stress

Negli anni moltissime ricerche hanno cercato di indagare le basi biologiche di numerosissimi disturbi; è mancata però a lungo un’integrazione tra il sapere puramente biologista e una prospettiva capace di includere nei modelli di eziologia anche una componente culturale e socio-strutturale, pur di fronte all’evidenza che tutt’ora il codice postale di un individuo è un miglior predittore di salute del suo codice genetico.

Immaginiamo di essere nella savana: siamo una zebra che sta pacificamente brucando dell’erba accanto alla sua mandria. Il nostro corpo ha una serie di parametri fisiologici ottimali in relazione al contesto in cui ci troviamo. Il nostro battito cardiaco ha un valore a riposo, e così anche la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria; il nostro sistema circolatorio provvede a irrorare maggiormente l’apparato gastrointestinale, diminuendo la perfusione di altri settori ora meno importanti come i muscoli degli arti, mentre la ferita che ci eravamo procurati pochi giorni fa sta lentamente guarendo. Il nostro sistema nervoso autonomo (SNA) è sbilanciato verso l’attivazione della componente parasimpatica piuttosto che di quella simpatica e, assieme agli ormoni che troviamo in circolo, stimola i processi digestivi.

Ecco però che improvvisamente con la coda dell’occhio notiamo un leone che sta avanzando tra l’erba alta nella direzione del nostro branco. D’improvviso capiamo che la nostra vita è in pericolo. Il nostro cervello comprende la presenza di quello che possiamo definire uno “stressor”, che minaccia di mettere a repentaglio gli obbiettivi di digestione e guarigione che si era anticipatoriamente prefissato regolando i parametri fisiologici di tutto l’organismo, che ora non sono più ottimali.

D’improvviso la migliore strategia per mettere in salvo la pelle (e i nostri geni per le generazioni future) non è più quella di continuare a brucare tranquillamente l’erba, ma è quella di fiondarsi il più velocemente possibile nella direzione opposta dalla quale sappiamo provenire il leone. Ci serve energia e ci serve subito. Non possiamo più permetterci di digerire, inibiamo subito il sistema parasimpatico e spostiamo il tono del SNA verso il sistema simpatico. Questo squilibrio del SNA, assieme alla secrezione di alcuni ormoni come i glucocorticoidi, ha effetto sulla mobilitazione rapida dei substrati energetici (glucosio e lipidi). A questo si accompagna un effetto sulla velocità e la direzione del loro trasporto attraverso il sistema circolatorio, attraverso il potenziamento del battito e della forza di contrazione del cuore, della pressione sanguigna e della frequenza respiratoria. Tutti i progetti a lungo termine in cui il nostro corpo impegna grandi quantità di energie vengono soppressi: c’è una inibizione della digestione, della crescita e dei processi di riparazione, le ferite non guariscono più; ogni processo finalizzato alla riproduzione è posticipato a data da destinarsi, così come anche la risposta immunitaria è inibita. Infine, vengono inibite anche la percezione del dolore e l’acuità dei sensi, mentre le capacità cognitive sono potenziate. In questo nuovo stato il nostro corpo di zebra riuscirà a ottimizzare tutte le risorse energetiche per rispondere a un pericolo imminente; purtroppo però le stesse modifiche avverranno anche nel leone, questa volta finalizzate a procurarsi un lauto pasto.

Questa serie di modifiche nervose e ormonali sono alla base della risposta allo stress, che ha un ruolo ben definito e adattativo per gestire un pericolo imminente e aspecifico. La logica è quella di ottenere una risposta capace di mettere a disposizione un quantitativo di energia che possa poi essere orientato in base al pericolo in una risposta di attacco o di fuga. A dimostrazione della sua importanza, la risposta allo stress è una strategia adattativa molto antica, diffusa con meccanismi molto simili in tutti i vertebrati.
È invece molto più recente il modo in cui le specie di primati più socialmente sofisticate sono capaci di attivare la risposta allo stress. La stessa definizione di stressor, che mette in moto tutto il processo, si è estremamente allargata, includendo non solo sfide fisiche nel presente, ma anche minacce vere o supposte nel futuro. Ed è così che i primati sono capaci di attivare una risposta adattativa, evolutasi per essere acuta e di breve durata, in modo cronico e ripetitivo anche in casi in cui non è necessaria, trasformandola in un potentissimo e silenzioso agente patogeno: lo stress psicologico. I nostri stressors non sono più un leone che ci rincorre o una zebra ferita e vulnerabile da attaccare: la risposta allo stress oggi si integra con la cultura che ci circonda, la struttura della nostra società e la logica della sua economia capitalistica. Tutto questo è reso possibile dall’ampliarsi della definizione di stressor oltre il confine del pericolo fisico e immediato, verso il pericolo cronico di un futuro imprevedibile e su cui non abbiamo nessun controllo, scatenando gli effetti del famigerato stress psicologico.

Robert Sapolsky, neurobiologo e antropologo californiano, espone nel suo saggio Why zebras don’t get ulcers il concetto di “stress psicologico”, quello che tra tutti gli stressor è il più comune e il più letale nell’odierna società occidentale. Ma in che cosa consiste nello specifico e in quali contesti è così comune da rappresentare uno tra i primi fattori di rischio per le più comuni malattie in occidente? Sapolsky divide i fattori che caratterizzano, in positivo o in negativo, lo stress psicologico in quattro principali macrocategorie: 1) sfoghi per la frustrazione; 2) supporto sociale; 3) controllo; 4) prevedibilità.

1) Sfoghi per la frustrazione: sono rappresentati all’interno di un contesto sociale da gerarchie di rapporti dove il gradino più alto si sfoga sul gradino più basso per terminare una propria risposta allo stress. Questo si è osservato sia negli umani sia negli altri animali. Nei babbuini, che vivono in salde gerarchie sociali che determinano la possibilità dei comportamenti individuali, si è dimostrato che quando viene presentato uno stressor al babbuino di rango più alto se questo si sfoga attraverso atti violenti nei confronti del rango a lui direttamente inferiore i livelli circolanti di ormoni scatenati dallo stressor iniziale calano molto più velocemente di come farebbero senza tali atti violenti. Questa regola, che vale per ogni rango ed è stata documentata attraverso diverse specie (inclusi noi umani), è nota come “trasferimento dell’aggressione”. Si prenda il caso umano: è stato dimostrato che nei casi in cui una squadra di calcio locale perde inaspettatamente contro una sua rivale i tassi di violenza familiare aumentano fino al 20% . Numerosissimi studi inoltre indicano come i babbuini di basso grado tendono a sviluppare molto più facilmente malattie non trasmissibili legate allo stress; questo risultato è stato analogamente ritrovato nei casi di lavoratori all’ultimo gradino della gerarchia aziendale.

2) Un altro modo per alleviare gli effetti di uno stressor attraverso l’interazione con altri organismi, ma più auspicabile per la nostra società di domani, è il supporto sociale. Le ricerche rappresentative di questo tema sono quelle dell’epidemiologo giapponese Ichiro Kawachi. Kawachi ha dimostrato che uno dei maggiori predittori di basso livello di salute nella popolazione generale è un più basso “capitale sociale”, rappresentato da tutte quelle organizzazioni locali e nazionali di supporto sociale. Tale effetto è mediato per una sua parte proprio dalla prematura terminazione o mancata attivazione della risposta allo stress.

3) Un’altra caratteristica che implica l’aumento di stress psicologico è la mancanza di controllo: anche in questo caso numerose evidenze di studi sperimentali dimostrano che uno stressor incontrollato genera una risposta molto più elevata rispetto a una condizione in cui l’animale può avere anche solo l’“illusione” di controllo, ponendo per esempio una leva che il topo impara ad associare alla terminazione dello stress.

4) La mancanza di prevedibilità è un’altra caratteristica di uno stressor che genera una risposta allo stress più elevata e duratura, che può tendere a cronicizzare e assieme al controllo rappresenta il quadro degli stressors più comuni che influenzano la salute umana, soprattutto in relazione al lavoro.

Il lavoro come performance: il caso dei “gig workers”

Molte delle categorie che definiscono gli stressors psicologici tendono a comparire assieme in alcune modalità di ingaggio lavorativo capaci di proliferare in un sistema di gig economy. La gig economy è un modello economico dove i “gig workers” sono lavoratori autonomi o impegnati in lavori accessori. Il termine “gig” è uno slang americano utilizzato per indicare le singole performances che i musicisti o comici vengono chiamati a svolgere, venendo quindi pagati non secondo uno stipendio regolare, ma in base alle singole “gigs”.

Nell’economia gig il lavoratore è un performer: ciò che viene valutato costantemente - grazie anche alle numerose tecnologie di raccolta e analisi dei dati di cui fanno largo utilizzo le aziende gig - è proprio la sua performatività nella singola mansione che gli viene assegnata e da cui dipende (come per un vero musicista) se verrà o meno richiamato per una prossima performance e quanto verrà pagato. Robert Karasek - psicologo e sociologo svedese - cercando di comprendere in che modo l’attività lavorativa può impattare negativamente sulla salute umana, ha elaborato il modello di “job demand-control”, con cui ha definito fonte dell’effetto deleterio l’alta domanda assieme all’assenza di controllo del lavoratore sulle proprie mansioni. Questo pone diversi elementi di criticità, di fronte alla totale assenza di controllo che il lavoratore gig ha sui propri orari di lavoro, sull’imprevedibilità della difficoltà di una prossima mansione che dovrà svolgere e su un sistema algoritmico che premia la performance massima sempre, spasmodicamente misurata e valutata a ogni mansione nella sua efficienza.

Questi lavori gig fanno ampio utilizzo proprio dell’attivazione della risposta allo stress; quello che interessa alla compagnia è avere due algoritmi principali: uno che permetta un’efficienza puntuale per la singola mansione, e un altro che permetta di identificare in modo repentino i singoli lavoratori poco performanti e licenziarli, spesso senza che il lavoratore conosca le ragioni specifiche del suo licenziamento. Stimolare quindi una risposta di allarme nell’organismo, in modo tale che questo mobilizzi le riserve di energia, ed efficientare la singola mansione diventa un obbiettivo aziendale.

Un esempio calzante sono le aziende di consegne di cibo e i loro lavoratori, i riders. In queste aziende i riders vengono ingaggiati grazie a una semplice app, non hanno un luogo fisico dove concentrare lo svolgimento delle loro mansioni, il cui carico e numero non è stabilito, ma dipende dalla diretta richiesta del consumatore. L’attivazione della risposta allo stress di un rider è funzionale alla massima efficienza della singola consegna, grazie ai processi fisiologici di risposta allo stress che abbiamo visto sopra. Ciò permette una modificazione del corpo e della psiche del lavoratore incentrata a un solo scopo: il rider, insomma, è la zebra. Solo che qui il leone è invisibile. Gli stessi cambiamenti neurormonali della risposta allo stress, che i nostri antenati avrebbero intelligentemente usato per scappare da un leone nella savana, vengono ora attivati in cronico dalle prossime consegne del rider su cui non ha nessun controllo, né sa quando arriveranno né quali saranno le loro difficoltà, ma da cui dipende il suo guadagno. Ciò che per l’azienda è strategia aziendale e per l’individuo è precarietà è codificato dal secondo “algoritmo”. Un licenziamento può avvenire all’improvviso, è noto il caso di Sebastian Galassi, giovane rider fiorentino, che a ottobre del 2022 morì in un incidente proprio durante la sua ultima consegna e sul cui telefono il giorno dopo la famiglia si ritrovò un messaggio di licenziamento di questo tenore: “Per mantenere una piattaforma sana ed equa, talvolta è necessario prendere dei provvedimenti quando uno degli utenti non si comporta in modo corretto”.

La gig economy è un modello che non sarebbe lo stesso senza la precarietà strutturale su cui si fonda: implica infatti un tale livello di coinvolgimento biologico tramite la sua forte carica di stressors psico-sociali con cui efficienta il suo guadagno, che a medio o lungo-termine vi è un alto rischio che porterà a un deterioramento delle condizioni di salute del singolo lavoratore, compromettendone l’efficienza e producendo come esternalità centinaia di migliaia di persone affette da patologie croniche e debilitanti. La presenza di pratiche lavorative di questo tipo, in assenza di riconoscimenti in termini di contributi previdenziali, coperture sanitarie, ferie, giorni di malattia retribuiti e assicurazioni contro infortuni, rappresenta a medio o lungo termine un grave danno per l’economia di uno stato. Infatti delle malattie croniche di questi lavoratori dovrà prendersi carico il Sistema sanitario nazionale (SSN), fondi pubblici che dovranno pagare per i profitti di enti privati ottenuti attraverso danni cronici sul corpo delle persone. In questa logica la necessità di tutela e finanziamento del SSN diventa un cardine politico attraverso il quale ottenere il riconoscimento dei diritti dei lavoratori. Non solo. Se si fosse un po’ più lungimiranti attraverso la tutela di un diritto, quello alla salute, se ne tutelerebbero molti altri, fondanti di una vita senza malattie e senza ingiustizie.

Fortunatamente, qualcosa si sta muovendo. Il Tribunale di Milano ha dichiarato illegittimi i licenziamenti che Uber Eats Italy Srl aveva intimato a circa 4.000 riders, con un decreto pronunciato il 28 settembre 2023, registrato al R.G. n. 6979/2023. Ciò è avvenuto dopo che la società ha annunciato l’intenzione di uscire dal mercato italiano e di chiudere definitivamente la sua piattaforma digitale italiana. Il giudice ha riconosciuto le concrete modalità con cui si è svolta l’attività lavorativa dei riders come un rapporto di lavoro subordinato piuttosto che autonomo rispetto a Uber Eats Italy Srl. In una direzione simile sembra andare l’Europa, dove le aziende gig non potranno più considerare i riders come lavoratori autonomi. Per alcune aziende, come Just-Eat in Italia, era stata già raggiunta una prima intesa con i sindacati nel 2021, in base alla quale i riders sono considerati lavoratori dipendenti a cui è stato applicato il contratto collettivo del settore logistica. A ogni dipendente spetta una retribuzione oraria fissa, oltre al congedo parentale, congedo per malattia, ferie e il trattamento di fine rapporto. Del resto, secondo le previsioni dell’UE, entro il 2025 gli europei che lavoreranno su piattaforme digitali saranno 43 milioni.

Lo studio PURPOSE 1 sull’efficacia del Lenacapavir, condotto da due centri di ricerca sudafricani, ha coinvolto adolescenti e giovani donne di età compresa tra 16 e 25 anni. La prima fase ha preso in esame oltre 8000 partecipanti provenienti da comunità ad alto rischio di infezione da HIV e ne ha stimato il tasso di incidenza: circa 24 nuove infezioni ogni 1000 individui all’anno. Successivamente, un trial clinico in doppio cieco ha valutato l’efficacia del Lenacapavir nel prevenire l’infezione da HIV, con due somministrazioni all’anno tramite iniezione. Il Lenacapavir è stato confrontato con altri due farmaci utilizzati allo stesso scopo, che però devono essere assunti quotidianamente in compresse. Nelle 2134 partecipanti trattate con il Lenacapavir non sono state registrate infezioni da HIV, mentre nei due gruppi di controllo si sono verificati 55 nuovi casi su 3204 partecipanti, un’incidenza simile a quella della popolazione generale. Queste infezioni non dipendono dall’efficacia dei farmaci utilizzati, che sappiamo essere molto alta, ma dalla scarsa aderenza alla terapia orale, che è stata monitorata durante lo studio ed è risultata molto bassa. La potenzialità principale del Lenacapavir risiede proprio nella sua modalità di assunzione: con due iniezioni all’anno, il rischio di errori o dimenticanze si riduce drasticamente, rendendo il trattamento affidabile e facile da seguire.

Lo studio PURPOSE 1 è stato interrotto in anticipo per ragioni etiche. Poiché il Lenacapavir si è dimostrato estremamente efficace, è stato offerto a tutte le partecipanti. Attualmente sono in corso altri quattro studi su popolazioni diverse. PURPOSE 2, il più ampio, è rivolto a uomini cisgender, gay o bisessuali, e persone transgender in Nord e Sud America, Sud Africa e Thailandia. PURPOSE 3 e PURPOSE 4, condotti negli Stati Uniti, coinvolgono rispettivamente donne cisgender adulte e persone che usano sostanze iniettive. PURPOSE 5, l’unico studio europeo, include persone ad alto rischio di infezione da HIV in Francia e nel Regno Unito.

Come funziona il Lenacapavir?

Il Lenacapavir nasce come farmaco utilizzato per trattare l’infezione da HIV secondo l’approccio terapeutico HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy). Questo protocollo prevede l’uso combinato di più farmaci antiretrovirali, allo scopo di ridurre la carica virale a livelli talmente bassi da non essere rilevati dai test per l’HIV. In questo modo, il sistema immunitario conserva un buon livello di funzionalità, prevenendo lo sviluppo di infezioni opportunistiche e altre complicazioni legate all’immunodepressione, e anche la trasmissione del virus viene impedita. Anche se è un’evidenza scientifica, vale sempre la pena di ricordarlo: una persona con HIV che segue regolarmente la terapia ed è undetectable, cioè ha una carica virale non rilevabile, non trasmette l’infezione né attraverso rapporti sessuali non protetti né tramite scambio di sangue.

Approvato dall’AIFA nel 2022 per trattare l’infezione da HIV, il Lenacapavir è il primo inibitore del capside autorizzato per l’uso clinico. Il capside, l’involucro proteico che racchiude l’RNA virale e vari enzimi essenziali per la replicazione del virus, finora non è stato uno dei bersagli principali della sperimentazione clinica. Oltre a proteggere i componenti al suo interno, questa struttura svolge un ruolo cruciale nell’integrazione del virus nella cellula ospite e nella trascrizione inversa dell’RNA virale in DNA. Il Lenacapavir, legandosi alla regione di contatto tra le unità fondamentali del capside, i protomeri, causa la formazione di un capside immaturo e ne inibisce le funzionalità in vari momenti del ciclo di replicazione del virus. Uno studio pubblicato nel 2022 sul New England Journal of Medicine ha valutato l’efficacia e la sicurezza di questo farmaco in pazienti resistenti a diverse classi di antiretrovirali; i risultati hanno mostrato alti livelli di soppressione virale e un notevole miglioramento delle funzionalità del sistema immunitario.

La PrEP, una strategia di prevenzione ad altissima efficacia

Il meccanismo d’azione che rende il Lenacapavir un promettente farmaco per la gestione dell’HIV ne suggerisce anche l’efficacia come strumento di prevenzione per le persone sieronegative. Non si tratta di una novità: da più di dieci anni alcuni antiretrovirali vengono utilizzati a tale scopo. Questa strategia di prevenzione è comunemente chiamata PrEP, ovvero Profilassi Pre-Esposizione.

La trasmissione sessuale dell’HIV avviene quando il virus attraversa le mucose anogenitali e si integra in alcuni tipi di cellule, principalmente i linfociti T di tipo CD4. L’assunzione corretta di una qualsiasi forma di PrEP determina nelle cellule di queste mucose un’alta concentrazione dei principi attivi di uno o più farmaci antiretrovirali, che bloccano la replicazione del virus e prevengono l’infezione. Quando l’esposizione avviene attraverso altre modalità, come l’uso di sostanze iniettive, la PrEP non è altrettanto efficace, sebbene riduca considerevolmente la probabilità di sviluppare l’infezione.

Attualmente in Italia è disponibile un solo tipo di PrEP: il Truvada, che combina gli antiretrovirali Emtricitabina e Tenofovir disoproxil fumarato. Approvata nel 2017, la sua diffusione inizialmente è stata limitata dal prezzo elevato di 60 euro a confezione. Nel 2023 l’AIFA ha stabilito la rimborsabilità della PrEP a carico del Servizio Sanitario Nazionale, rendendola di fatto gratuita. Tuttavia, ottenere la PrEP richiede ancora un iter medico complesso e, in alcune regioni, costoso: serve la prescrizione di un infettivologo, che di solito si ottiene attraverso un percorso di monitoraggio ospedaliero. Chi vuole assumere la PrEP deve sottoporsi ogni tre mesi ai test per tutte le infezioni sessualmente trasmissibili e a uno screening renale, tramite prelievo del sangue. Seppur molto raramente, il Truvada può causare una riduzione della funzionalità dei reni, un effetto collaterale generalmente lieve, temporaneo o comunque reversibile con l’interruzione della terapia. Con una seconda visita in ospedale, dopo aver ricevuto i risultati degli esami, si può ritirare dalla farmacia ospedaliera una fornitura di farmaco sufficiente per i tre mesi successivi.

L’effettiva necessità del protocollo stabilito dal Ministero della Salute, simile a quello adottato da altri paesi europei, è oggetto di dibattito tra gli infettivologi; se ne è discusso molto anche alla 16° edizione dell’Italian Conference on AIDS and Antiviral Research, tenutasi a Roma a giugno. Screening così frequenti aumentano i costi per il SSN e scoraggiano l’accesso alla PrEP. In alcune regioni, come nel Lazio, sebbene il farmaco sia gratuito, il costo degli esami di controllo resta a carico dell’utente, rendendo questa forma di prevenzione ancora meno accessibile.

Ovviamente ci sono argomentazioni a favore degli screening trimestrali. I test frequenti servono soprattutto per individuare tempestivamente le infezioni sessualmente trasmissibili di origine batterica da clamidia, sifilide e gonorrea: uno studio olandese ha rilevato che oltre il 40% delle infezioni rilevate tramite questi screening era asintomatico e sarebbe stato diagnosticato tardivamente con uno screening semestrale. Un’altra ricerca ha mostrato come la maggior parte delle infezioni sia rilevata in una frazione contenuta delle persone in PrEP, circa il 40%, suggerendo la necessità di personalizzare la frequenza degli esami in base alle esigenze di ciascun utente.

Come il Lenacapavir, anche il Truvada è uno strumento di prevenzione molto affidabile: se assunto correttamente, ha un’efficacia stimata intorno al 99%. La differenza principale sta nella modalità di assunzione. Il Truvada può essere preso quotidianamente oppure on-demand: due compresse dalle 24 alle 2 ore prima di un rapporto sessuale, seguite da una terza compressa il giorno successivo e da una quarta due giorni dopo. La terapia offre un buon grado di protezione anche quando questo regime non è rispettato del tutto, ma gli errori o le dimenticanze restano il suo principale punto debole. Uno studio pubblicato su The Lancet ha riportato un’efficacia in real-life della PrEP orale intorno all’86%, con percentuali significativamente più basse nelle persone sotto i 30 anni e in quelle che si trovano in condizioni socioeconomiche svantaggiate. Il Lenacapavir, con due somministrazioni all’anno, permetterebbe di risolvere questo problema.

Oltre al Truvada e al Lenacapavir, ancora in fase di sperimentazione, esistono altri due tipi di PrEP, nessuno dei quali è disponibile in Italia: il Descovy, in compresse e con una composizione simile al Truvada, e l’Apretude, più noto come Cabotegravir, l’antiretrovirale su cui si basa. Il Cabotegavir è stato la prima forma di PrEP iniettabile a lunga durata, ma richiede una somministrazione ogni due mesi. AIFA ne ha approvato la commercializzazione a marzo, ma ci vorrà del tempo prima che sia effettivamente disponibile. L’incognita principale è il prezzo, che potrebbe essere molto elevato, anche se la casa farmaceutica produttrice, ViiV Healthcare, ne ha già richiesto la rimborsabilità.

I numeri dell’HIV in Italia

Secondo gli ultimi dati disponibili, nel 2022 in Italia sono state registrate 1888 nuove infezioni da HIV, con una media di oltre cinque al giorno. Questo dato è in costante calo dal 2017, ma la tendenza si è interrotta a causa del COVID-19. Durante la pandemia sono stati eseguiti meno test e molti casi sono stati scoperti negli anni successivi.

Il dato allarmante riguarda le diagnosi tardive che arrivano in una fase avanzata dell’infezione, quando il numero di linfociti CD4 è molto basso. Questo indica che il sistema immunitario è compromesso, aumentando il rischio di malattie opportunistiche e altre complicazioni. Anche con le attuali terapie, in queste situazioni la prognosi peggiora. Nel 2022, quasi il 60% delle infezioni da HIV sono state diagnosticate in ritardo, percentuale che è rimasta stabile nell’ultimo decennio. In due casi su tre, si tratta di persone con più di 40 anni di età; per quanto riguarda le modalità di trasmissione, le percentuali più alte si rilevano tra gli uomini eterosessuali (66%). Le diagnosi tardive riflettono una scarsa informazione sull’HIV. In questi casi, i test vengono eseguiti solo quando si manifestano i sintomi legati all’infezione, piuttosto che per la consapevolezza di aver avuto rapporti a rischio.

Da quando la PrEP è gratuita, le richieste sono aumentate significativamente, ma il suo utilizzo sembra rimanere limitato e disomogeneo. Sebbene manchino dati ufficiali, un rilevamento promosso dalle associazioni Plus Bologna e Plus Roma indica che a farne uso sono quasi esclusivamente uomini gay (96%), principalmente nel Nord (66%) e nel Centro Italia (28%). Questi dati sono preoccupanti se confrontati con quelli relativi all’infezione da HIV, anche a livello geografico: la Campania è la terza regione per numero di nuovi casi, la Sicilia la sesta e la Puglia l’ottava.

C’è anche un altro problema: la rimborsabilità della PrEP vale solo per chi è coperto dal SSN, escludendo circa 5 milioni di stranieri residenti in Italia, che devono pagarla di tasca propria a un prezzo elevato: un mese di terapia costa 60 euro. Tuttavia, i dati indicano che nel 2022 le donne straniere hanno avuto un tasso d’infezione 12 volte più alto rispetto alle donne italiane, mentre tra gli uomini stranieri tale valore è stato 3 volte più alto. Inoltre, per quanto riguarda la popolazione migrante, uno studio suggerisce che la maggior parte delle infezioni da HIV avvenga dopo la migrazione, nel paese di arrivo. La PrEP iniettabile potrebbe essere particolarmente utile per queste fasce della popolazione, ma serve anche la volontà politica di rispondere ai bisogni di queste comunità, garantendo che questi strumenti di prevenzione siano accessibili a tutti.

Il “coro” raccolto e presentato nel documentario è composto di figure diverse: una giovane nata per GPA, ormai adulta, che racconta e riflette sulla propria esperienza con tranquillità e consapevolezza. Genitori: etero, gay o single che raccontano dei loro dolori, le delusioni, le aspettative e la gioia. Le donne gestatrici che spiegano perché hanno scelto e deciso di portare avanti la gravidanza e di quello che hanno provato. Ma ci sono anche avvocati, medici, esperti, responsabili di associazioni che offrono consulenza o rappresentano le famiglie arcobaleno. Un intero mondo che, come richiama il titolo del film, è spesso sotterraneo, discreto, e che quando è parte direttamente in causa capita che non voglia o non possa apparire nel video, se non in voce. Un mondo che spesso non riceve ascolto, così da poter essere ignorato e negato. Ma che nel film invece trova spazio, voce e attenzione.

«Ci siamo resi conto che la maternità non è intesa nello stesso modo in tutte le culture e soprattutto non è intesa nello stesso modo da tutte le donne. C’è una prospettiva personale, psicologica, che si sovrappone a una prospettiva culturale e sociale», spiegano i due registi. «Nel nostro viaggio abbiamo conosciuto i protagonisti di queste storie e con il nostro film abbiamo voluto creare uno spazio sacro in cui si potesse ascoltare la loro voce, seguire le loro esperienze senza tirare le somme a priori, lasciando allo spettatore, a chi guarda e ascolta, la possibilità di farsi un’idea e rendersi conto che non si può avere un giudizio netto e assoluto su una pratica che varia così tanto col variare del contesto».

La lezione dell’antropologia

È dal comune background antropologico di Anitori e Iaffaldano Di Gregorio, dunque, che germoglia l’idea di questo documentario e la sua narrazione.

L’antropologia, infatti, insegna che le famiglie, i rapporti di filiazione, sono entità che passano attraverso il riconoscimento sociale, che varia nel tempo e nello spazio, che non ci sono forme fisse e immutabili che legano genitori e figli e figlie tra loro, che la madre e il padre spesso non corrispondono a coloro che biologicamente hanno messo al mondo un bambino o una bambina. «Ci premeva riflettere sulla genitorialità, ma in noi c’era anche la reazione a un discorso dominante fatto di categorie che non riescono a raccontare il fenomeno, piene di stereotipi, un discorso che in effetti farebbe rabbrividire qualunque antropologo», raccontano.

E davvero la realtà è più complessa di come la si rappresenta, se basta cambiare latitudine e cornice legale per trovarsi di fronte a un fenomeno completamente diverso. Cosa che sa benissimo Georgina Roberts, la giovane inglese i cui genitori biologici sono la mamma e il papà, ma la cui gravidanza è stata condotta da un’altra donna: «La gestazione per conto di altre persone viene rappresentata in modo diverso a seconda dei diversi paesi», riflette in un momento del documentario.

Ed ecco perché è importante non sostituirsi alle persone che hanno vissuto un’esperienza come quella della gravidanza per altre persone, per non appiattire il racconto su un’unica lettura stereotipata, come quella dominante in questo momento nel nostro paese. Anche questa una lezione che arriva dall’antropologia, che da un certo momento in poi si è resa conto che bisognava decolonizzare l’approccio, lasciare la parola agli “osservati”, riconoscere loro il ruolo di protagonisti. «Abbiamo fatto precedere la creazione di questo documentario da due anni di intensa ricerca antropologica, abbiamo letto e studiato etnografie che raccontavano di realtà anche molto lontane dalla nostra», confermano Anitori e Iaffaldano Di Gregorio.

Storie ed esperienze che si incontrano

Surrogacy Underground si muove quindi su tre realtà, tre modi diversi di affrontare la GPA in altrettanti Paesi: la Grecia, che permette solo la fecondazione altruistica, ma autorizza un rimborso alla gestante, l’Inghilterra, in cui la GPA è legale da 30 anni e regolamentata nei dettagli, e l’Italia, in cui è proibita da sempre. Tre paesi sugli oltre sessanta in cui si pratica la gravidanza per altre persone con modalità diverse, ma sufficienti a far emergere i temi principali che si accompagnano a questa pratica. Soprattutto i vissuti delle donne gestatrici, che sono le figure più negate o comunque più spesso rappresentate alla luce deformante dello stereotipo. Emerge così con la forza del racconto in prima persona, la donna che descrive di essersi sentita in colpa e di aver sofferto di depressione post-partum, ma non per aver dovuto cedere la bambina che aveva partorito, al contrario per non aver provato alcun sentimento materno verso la piccola. Una realtà tra le più neglette quella dell’assenza del cosiddetto istinto materno, condivisa da tante donne, almeno in alcuni momenti della propria vita e verso la quale si esercita uno stigma forte della società.

Altrettanto forte la testimonianza di un’altra donna che dichiara di considerare la gravidanza per altre persone un lavoro come fare la baby sitter, con la differenza che la creatura è dentro di sé, per un certo tempo. Forse la più spiazzante tra le tante narrazioni perché mette in luce chiaramente che quello in discussione e da regolamentare con un approccio di tutela per tutte le parti in causa non è l’affitto dell’utero, come volgarmente si dice, o addirittura la vendita di un organo, come si è giunti ad affermare, ma una capacità riproduttiva che manca ad altri.

Altri, uomini e donne, che sono altrettanto presenti nel documentario, ciascuno con la propria vicenda, che converge per tutte e tutti in un unico dato di fatto: l’impossibilità di avere un figlio o una figlia. Una condizione che non riguarda solo le coppie gay (di nuovo quelle evocate più spesso da una narrazione stereotipata), ma anche quelle etero, che sono la maggioranza e che si ritrovano a vivere questa impossibilità per ragioni di salute. Come Arianna, la giovane donna che si è meritata l’attenzione mediatica proprio mentre scriviamo, che, affetta da un tumore raro dovrà perdere l’utero e chiede che non le sia tolta la possibilità di ricorrere alla GPA.

Insomma, il documentario di Anitori e Iaffaldano Di Gregorio ci aiuta a capire che nel nostro paese l’informazione sulla gravidanza per altre persone è non solo carente e imprecisa (purtroppo a volte decisamente menzognera) ma fuorviante, perché taglia col coltello quello che andrebbe invece analizzato e compreso nella sua complessità. Che poi è la complessità biologica, quando si salda alla complessità delle culture e del vivere sociale.

Surrogacy Underground, Rossella Anitori e Darel Iaffaldano Di Gregorio, documentario, 70 minuti, Italia 2023. Disponibile sulle principali piattaforme.

Numerosi studi epidemiologici hanno mostrato come lavorare in condizioni di esposizione eccessiva al caldo aumenti la probabilità di infortunio, in ragione di condizioni fisiche e cognitive compromesse e della conseguente minore capacità di affrontare situazioni inattese e potenzialmente pericolose. La combinazione di fattori come la sudorazione delle mani, l’elevata temperatura delle superfici, condizioni di visibilità deteriorate, possono favorire scivolamenti, cadute, collisioni. L’affaticamento e la disidratazione possono compromettere sia la stabilità posturale che la concentrazione. Ma la connessione fra cambiamento climatico e rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori non si limita al solo incremento delle probabilità di infortunio sul lavoro, bensì coinvolge l’incremento dell’esposizione alle radiazioni solari, l’interazione fra esposizione a inquinanti, cancerogeni occupazionali e allergeni biologici.

L’International Labour Office (ILO) ha appena pubblicato un documento nel quale sono riportate le evidenze scientifiche in tema di impatto sulla salute e sicurezza dei lavoratori del caldo. In Europa e Asia centrale l’esposizione occupazionale a temperature eccessivamente alte ha subito un incremento del 17,3% negli ultimi dieci anni. Nel complesso, 231 milioni di lavoratrici e lavoratori sono stati esposti alle ondate di calore nel 2020, registrando un incremento del 66% rispetto al 2000. Il rapporto segnala che nove casi su dieci di esposizione al caldo eccessivo e l’80% degli infortuni sul lavoro causati dal caldo eccessivo si verificano in periodi nei quali non vi sono ondate di calore.

L’implementazione di misure di adattamento per la prevenzione degli infortuni sul lavoro associati al caldo estremo consentirebbe di ridurre globalmente i costi sociali e sanitari di oltre 300 miliardi di dollari. Le stime dell’ILO mostrano che le economie a basso e medio reddito sono le più colpite dal caldo eccessivo, con costi degli infortuni sul lavoro che possono raggiungere circa l’1,5% del PIL.

Sul tema degli infortuni sul lavoro correlati al caldo, la ricerca epidemiologica ha prodotto recentemente evidenze solidissime in molti Paesi, attraverso l’utilizzo delle serie temporali giornaliere di infortuni e temperature e modelli statistici non lineari. Le metanalisi che hanno sintetizzato tali risultati, confermando una coerenza di fondo nelle stime, mostrano un accresciuto rischio di infortunio per esposizione a elevate temperature, in particolare per i lavoratori di alcuni settori industriali (edilizia, agricoltura, delivering e trasporti), per i lavoratori più giovani e delle aziende di piccola dimensione. In Italia, sono stati condotti studi epidemiologici con le stesse modalità che hanno stimato in circa 4.000 casi/anno gli infortuni sul lavoro per i quali l’esposizione al caldo estremo ha avuto un ruolo causale.

Una riflessione essenziale riguarda le misure di prevenzione e di contrasto che è possibile adottare nei luoghi di lavoro per ridurre gli effetti dell’esposizione ad alte temperature. Gli studi di settore e gli operatori della prevenzione concordano che si tratti di misure di adattamento, che coinvolgono interventi sia strutturali (la predisposizione di zone ombreggiate nei luoghi di lavoro e la disponibilità di acqua potabile, soprattutto per i lavori agricoli e delle costruzioni) che organizzativi (la rotazione dei lavoratori esposti che favorisca acclimatamento e sopportabilità e la gestione delle pause e dei turni nei segmenti spaziali e temporali di rischio più intenso).

Come si vede, il tema della consapevolezza e della possibilità di disporre di strumenti per la previsione della distribuzione del rischio è una questione di fondamentale importanza. In Italia è attivo il progetto di ricerca Worklimate, coordinato dall’Inail e dall’Istituto per la bioeconomia (Ibe) del CNR, in collaborazione con l’Azienda Usl Toscana Centro, l’Azienda Usl Toscana Sud Est, il Dipartimento di epidemiologia della regione Lazio, il Consorzio LaMMA e il Dipartimento di Scienze e Tecnologie Agro-alimentari dell’Università di Bologna. Worklimate ha sviluppato un programma di attività per l’analisi dell’impatto del cambiamento climatico sulla salute e sulla sicurezza del lavoro e di intervento per la prevenzione dei rischi e la riduzione degli effetti.

Tenuto conto che sistemi di previsione e allerta sono uno strumento essenziale per la prevenzione degli effetti del caldo sulla salute e che in Italia è attivo un sistema nazionale rivolto alla popolazione generale, si è ritenuto di rilevanza primaria disporre di analoghi strumenti di previsione e allerta delle condizioni di maggiore rischio per la salute dei lavoratori. Il progetto Worklimate ha prodotto e reso disponibile un sistema operativo previsionale del rischio caldo valido per diversi scenari espositivi in vari contesti occupazionali, utilizzando l’indicatore Wet Bulb Globe Temperature (WBGT), che nella versione elaborata nell’ambito del nuovo progetto Worklimate 2.0 utilizza un modello meteorologico deterministico (MOLOCH) con un’elevata risoluzione spaziale (circa 2 km) e un intervallo temporale orario di previsione con un orizzonte di 72 ore. Le previsioni del rischio di esposizione al caldo sono personalizzate su soggetti sani, considerando un profilo di lavoratore standard (alto 175 cm, peso 75 kg), che svolge attività fisica moderata o intensa, esposto direttamente ai raggi solari o che lavora all’ombra, e sono disponibili per diversi momenti della giornata (ore 8:00; 12:00; 16:00 e 20:00). Il sistema consente inoltre una specifica ricerca per località con previsioni a tre giorni e ha registrato oltre 20.000 accessi giornalieri nei periodi di maggiore intensità del caldo.

La disponibilità di tali mappe di rischio ha innescato una serie di reazioni nell’ambito delle politiche di prevenzione e rappresenta uno stimolante paradigma di riflessione. Nel corso dell’estate 2024, in numerose regioni sono stati emanati provvedimenti di tutela dei lavoratori che hanno fatto esplicito riferimento ai risultati di ricerca e alle mappe di previsione del rischio caldo prodotte nell’ambito del progetto Worklimate. In particolare, nel corso del mese di giugno 2024 le autorità regionali di Calabria, Puglia, Basilicata e Lazio hanno deliberato l’interdizione delle attività lavorative dalle ore 12:30 alle ore 16:00 in agricoltura, edilizia e altri contesti occupazionali nelle zone in cui era previsto un livello di rischio alto sulla base della piattaforma previsionale Worklimate e analogo provvedimento hanno emesso nel corso del mese di luglio 2024 le regioni Campania, Toscana, Molise, Sicilia, Abruzzo, Sardegna, Emilia-Romagna, Umbria, Piemonte e Marche. L’Ispettorato Nazionale del Lavoro e il Coordinamento tecnico delle Regioni per la salute e la sicurezza del lavoro hanno indicato i risultati del progetto come un riferimento essenziale nella pianificazione degli interventi di contrasto e adattamento al rischio di esposizione occupazionale al caldo.

Nel luglio 2023, il Decreto Legge n. 98/2023 ha reso più agevole il ricorso alla cassa integrazione ordinaria nel caso di emergenza climatica per i lavoratori dell’edilizia e dell’agricoltura e ha previsto che i Ministeri del Lavoro e delle Politiche sociali e della Salute favoriscano la sottoscrizione di intese tra organizzazioni datoriali e sindacali per l’adozione di linee guida e procedure concordate di riduzione degli effetti del cambiamento climatico sulla salute e sicurezza dei lavoratori.

Il sistema di allerta è completato con la realizzazione di una web app, utilizzabile dalle figure preposte alla salute e sicurezza aziendali, in grado di fornire una personalizzazione completa del rischio caldo per località, calibrata sulle caratteristiche dei lavoratori, per vari scenari espositivi. Questo strumento permette anche la previsione della potenziale perdita di produttività lavorativa oraria legata al caldo per ciascuno dei profili occupazionali creati.

È auspicabile che l’insieme di queste misure e la loro sistematizzazione in un quadro coordinato e coerente di politiche regionali e nazionali possa contribuire alla considerazione dell’esposizione a temperature ambientali estreme come uno degli elementi essenziali nei processi di valutazione del rischio per i lavoratori, promuovendo le politiche di prevenzione.

Segnaliamo che è disponibile il corso FAD I rischi lavorativi dell’esposizione al caldo*, pensato per medici del lavoro e tecnici della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro, ma - per l’interesse trasversale del tema - è aperto anche a tutti gli operatori sanitari:* https://www.saepe.it/corso/melaflash/lavoro-caldo

L’UNICEF ha introdotto il concetto di povertà alimentare infantile, intesa come l’impossibilità dei bambini di accedere e consumare una dieta nutriente e diversificata nella prima infanzia, per portare la deprivazione alimentare e la scarsa qualità della dieta nella prima infanzia in primo piano negli sforzi globali per raggiungere gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile sulla nutrizione dei bambini sotto i 5 anni.

Tra i bambini che vivono in condizioni di grave povertà alimentare, infatti, 4 su 5 sono nutriti solo con latte materno o prodotti caseari e con un alimento amidaceo di base, come riso, mais o grano. Meno del 10% riesce a mangiare frutta e verdura e meno del 5% uova, carne, pollame e pesce. Sul fronte opposto, diventa sempre più allarmante la percentuale di bambini che consumano cibi e bevande non salutari, cattive abitudini favorite da campagne di marketing allettanti e costi più accessibili per le famiglie.

È quanto emerge dal nuovo rapporto UNICEF Child Food Poverty: Nutrition Deprivation in Early Childhood, nel quale vengono analizzate le cause della povertà alimentare nella prima infanzia. Dal rapporto emerge come il reddito familiare non sia l’unico fattore di povertà alimentare infantile: questa è infatti presente sia nelle famiglie povere sia in quelle non povere, e situazioni come la crisi alimentare e nutrizionale globale, i conflitti e la crisi climatica stanno intensificando la grave povertà alimentare infantile, soprattutto in contesti fragili e umanitari.

La povertà alimentare infantile colpisce tutte le regioni del mondo, ma non tutte allo stesso modo: l’Asia meridionale e l’Africa subsahariana ospitano più di due terzi (123 milioni) dei 181 milioni di bambini che vivono in condizioni di denutrizione, pari al 68%, rispetto al 13% dell’Asia orientale e al 9% dell’America Latina e dei Caraibi.

Striscia di Gaza: nove bambini su dieci soffrono la fame

La situazione più grave si registra nella Striscia di Gaza, dove oggi la povertà alimentare colpisce 9 bambini su 10, un dato impressionante frutto di mesi di guerre e ostilità che hanno portato al collasso i sistemi alimentari e sanitari e hanno avuto un impatto catastrofico su bambini e famiglie.

Da un monitoraggio dell’UNICEF è emersa un’escalation senza precedenti della deprivazione alimentare: mentre nel 2020 solo il 13% dei bambini a Gaza viveva in condizioni di povertà alimentare, da dicembre 2023 ad aprile 2024 si stima che il loro numero sia cresciuto e che oggi sia compreso tra l’88% e il 95% il totale di bambini, che oggi sopravvivono con diete che comprendono due o meno gruppi alimentari al giorno.

Distruzione dei terreni agricoli, morte del bestiame, decimazione della flotta peschereccia, danneggiamento delle strutture di stoccaggio degli alimenti, sono solo alcune delle conseguenze del conflitto a cui si aggiungono le severe restrizioni all’importazione di beni commerciali e di forniture umanitarie nella Striscia di Gaza. Tutto questo ha privato e sta tutt’ora privando milioni di persone e soprattutto bambini del cibo, dell’acqua e del carburante di cui hanno bisogno.

L’alimentazione dei bambini come diritto alla vita

La povertà alimentare infantile nega ai bambini il diritto alla sopravvivenza, alla crescita e allo sviluppo. Una buona alimentazione e nutrizione sono un diritto di tutti i bambini, ovunque, e garantisce loro di godere della salute fisica e mentale, di svilupparsi e apprendere al massimo delle loro potenzialità.

Nonostante gli ultimi trent’anni (1990-2020) siano stati caratterizzati da una riduzione del 60% della mortalità infantile al di sotto dei 5 anni e siano diminuiti del 44% i bambini con arresto della crescita, attualmente si stima che 372 milioni di bambini sotto i 5 anni siano carenti di vitamine e altri nutrienti essenziali, 148 milioni abbiano crescita e sviluppo bloccati a causa della malnutrizione cronica e 45 milioni soffrano di deperimento, la forma più pericolosa di malnutrizione infantile. Per contro, 37 milioni vivono in sovrappeso o obesità. Questi dati dimostrano che non riusciamo a soddisfare il diritto di ogni bambino a un’alimentazione e una nutrizione sane.

Combattere la malnutrizione non è impossibile

A livello globale, i progressi per porre fine alla grave povertà alimentare infantile sono lenti, ma alcune regioni e paesi stanno dimostrando che sono possibili. Il Perù, per esempio, è uno di questi, ed è l’unico paese al mondo che dispone di oltre un decennio di dati annuali sulla povertà alimentare infantile, per valutare i progressi e informare le politiche e i programmi. È grazie a questi dati che sappiamo come, tra il 2007 e il 2021, in Perù la povertà alimentare infantile è scesa dal 26% al 16%, mentre quella grave è scesa dal 7% al 2,7%. Questo progresso si riscontra in tutte le diverse regioni peruviane ed è più pronunciato tra i bambini delle famiglie più povere. Di grande efficacia è stato il programma di trasferimento condizionato di denaro per ridurre la povertà di reddito, la malnutrizione e la mortalità infantile. Le madri peruviane povere ricevono un trasferimento di denaro mensile di 30 dollari per dare loro la possibilità di portare i propri figli in clinica per un regolare monitoraggio della crescita e per consulenze, alimenti complementari fortificati, integratori vitaminici e sverminazione. Inoltre il programma nazionale di assicurazione sanitaria a sostegno delle famiglie più vulnerabili è andato ampliandosi nel tempo.

Invece, per contrastare l’obesità infantile, il paese ha introdotto una tassa del 25% sulle bevande ad alto contenuto di zucchero; inoltre tutti gli alimenti e le bevande trasformati devono riportare un’etichetta di avvertimento sulle confezioni se sono ad alto contenuto di zucchero, sale o grassi saturi. I genitori ricevono lezioni di cucina per imparare a preparare i pasti per i bambini piccoli con il giusto mix di gruppi alimentari.

È in Africa che troviamo un altro paese che ha fatto enormi progressi nel contrastare la fame dei più piccoli. Si tratta del Kenya, dove si è osservata una diminuzione incoraggiante della malnutrizione infantile, passata dal 35% nel 2008-2009 al 18% nel 2022.

A oggi però la povertà alimentare infantile si registra maggiormente nelle famiglie dedite prevalentemente alla pastorizia e che dipendono dal bestiame per il loro sostentamento e per l’alimentazione (latte, carne, sangue), famiglie che vivono in particolare nelle terre aride e semi-aride, esposte quindi a condizioni climatiche difficili. La percentuale di bambini interessati è di oltre il 40%. Siccità e aumento di popolazione riducono drasticamente la disponibilità di pascoli per l’allevamento; questo influisce negativamente sulla produzione di latte e costituisce di conseguenza una grave minaccia per lo stato nutrizionale dei bambini.

Nel 2021-2022 il governo è intervenuto, insieme a FAO, UNICEF e altri partner, a sostegno delle comunità pastorali attuando un programma che prevedeva la fornitura alle famiglie di mangimi per il bestiame, da sola o in combinazione con una consulenza settimanale sull’alimentazione dei bambini, per ridurre i picchi stagionali di deperimento infantile durante le stagioni di siccità.

I risultati sono stati molto incoraggianti: nei bambini sotto i 5 anni il consumo medio giornaliero di latte animale è aumentato di 200 ml tra le famiglie che hanno ricevuto solo i mangimi per il bestiame e di 240 ml tra le famiglie che hanno ricevuto sia i mangimi che la consulenza nutrizionale. Dati alla mano, si è visto che la probabilità di sperimentare la povertà alimentare si riduce del 44% nei bambini appartenenti a famiglie che hanno ricevuto solo mangimi per il bestiame e ben del 61% nei bambini di famiglie che hanno ricevuto sia cibo per il bestiame che consulenza nutrizionale.

Molteplici cause

L’insufficienza delle risorse finanziarie e le difficoltà di accesso agli alimenti nutrienti sono tra le principali cause di rischio per l’alimentazione dei bambini. Molte famiglie hanno infatti problemi nel trovare alimenti nutrienti nei mercati o nei negozi locali e difficoltà a raggiungerli per mancanza di mezzi di trasporto, strade chiuse o non sicure.

Ci sono anche fattori di disparità di genere che contribuiscono alla malnutrizione infantile: basti pensare che esistono contesti in cui le donne hanno un livello di istruzione basso e la loro autonomia e  capacità di prendere decisioni, per esempio su quali prodotti acquistare e quali somministrare ai propri figli, sono limitate. Inoltre, laddove le donne svolgono anche un’attività autonoma, tendono a essere gravate da un elevato carico di lavoro domestico che rende più difficile trovare il tempo per preparare pasti nutrienti per i bambini più piccoli.

Povertà alimentare, arresto della crescita e deperimento

Sono tantissimi anche i bambini che soffrono delle conseguenze della denutrizione: la percentuale di piccoli che vivono in condizioni di grave povertà alimentare, infatti, è tre volte superiore nei paesi con un’alta prevalenza di arresto della crescita, a conferma di quanto siano concatenate queste due problematiche.

Nel frattempo aumenta la percentuale di bambini che consumano cibi e bevande non salutari. In Nepal, per esempio, il 42% dei bambini che vivono in condizioni di grave povertà alimentare consuma alimenti ad alto contenuto di zuccheri, sale e grassi, e il 17% consuma bevande dolci.

«Ma possiamo cambiare questa situazione: porre fine alla povertà alimentare infantile è una scelta politica e le soluzioni sono ben note. Attingendo a esempi concreti e recenti, delineiamo un percorso per affrontare il problema, in modo da mettere al centro il diritto dei bambini all’alimentazione e alla nutrizione nella prima infanzia», afferma Catherine Russell, direttrice generale dell’UNICEF. «Mobilitiamo l’impegno e le risorse dei governi, delle organizzazioni di sviluppo e umanitarie, della società civile, del mondo accademico e dell’industria alimentare» continua Russell. Un imperativo morale, ma anche una scommessa sul futuro.

La distruzione delle infrastrutture e degli spazi sicuri (strutture mediche, scuole, aree gioco, biblioteche, centri sociali) priva la popolazione dell’accesso all’assistenza sanitaria, all’istruzione di base e alla vita sociale, aggravando le avversità e l’insicurezza delle condizioni di vita create dalla guerra. Inoltre, gli effetti di un trauma prolungato possono persistere nell’età adulta ed essere trasmessi alla generazione successiva. Tutte quelle condizioni del vivere, durante e dopo la guerra, che creano una condizione cronica di morbilità: la guerra come determinante della salute, come ampiamente documentato, nella Striscia di Gaza come nel Donbass, o in uno degli attuali 56 conflitti in corso nel mondo. Come abbiamo raccontato qui.

La contabilità della morte

Ma quante sono le vittime decedute nella Striscia? Secondo il Ministero della Salute di Gaza al 19 giugno 2024 le persone uccise erano 37.396. Numero contestato dalle autorità israeliane, ma ritenuto veritiero da parte delle Nazioni Unite e dall’Organizzazione mondiale della sanità che hanno condotto analisi e ricerche indipendenti. Qualsiasi conteggio risulta, comunque, difficile e parziale. Se il conto dei morti rappresenta la somma della mortalità ospedaliera, domiciliare e quella accidentale extradomestica in condizioni di guerra dove gran parte delle infrastrutture sanitarie, sociali, di culto e residenziali è stata distrutta, dove spesso è difficile ritrovare e ricomporre i cadaveri, dove il numero dei residenti varia per la fuga o l’allontanamento forzato della popolazione, una stima accurata dei decessi diretti è impresa difficile. È quanto succede nella Striscia di Gaza, dove oltre il 35% delle abitazioni è stato abbattuto dai bombardamenti e sotto le macerie giacciono circa 10.000 corpi. Inoltre il 30% delle vittime documentate non sono state identificate: morti privi di elementi che potessero permetterne il riconoscimento. Come i militi ignoti delle guerre di un tempo, combattute prevalentemente tra gli eserciti, a cui vanno aggiunti i dispersi. Circa 200.000, pari a un terzo di tutti i caduti, furono per esempio gli “ignoti” italiani della Prima guerra mondiale.

37.396 i morti contati e molto probabilmente sottostimati, sono i decessi diretti a cui vanno aggiunti gli indiretti per un totale di 186.00 attribuibili all’attuale conflitto a Gaza. È una stima conservativa di quattro decessi indiretti ogni decesso diretto, quella cui fanno riferimento i tre autori della lettera a Lancet, in accordo con i criteri indicati dall’Office on Drugs and Crime delle Nazioni Unite.

Conservativa e comunque drammatica perché indica che il 7,8% della popolazione residente a Gaza nel settembre 2023 è morta o morirà a causa degli attacchi militari israeliani.

I bambini stanno pagando il prezzo più alto di questa guerra. Hanno perso la casa, i propri cari e, in molti casi, la vita, per le ferite da bombe, proiettili, crolli di edifici, ma anche per fame, malattie infettive e malattie croniche non curate. Sono oltre 20.000 i bambini che risultano attualmente dispersi: migliaia morti sotto le macerie, altri feriti in modo irriconoscibile da esplosivi, altri ancora sepolti in fosse comuni o anonime, oppure detenuti o rapiti.

Parlare della guerra onestamente

La guerra è fatta anche di propaganda, di fake news e di lanci di numeri la cui accuratezza è difficile da valutare. Dopo due anni dall’invasione russa, secondo fonti ucraine, i morti tra le fila dell’esercito ucraino sarebbero stati 31.000, ma fonti statunitensi parlavano di circa 70.000. Cifre raddoppiate anche per i militari russi caduti.

Il lavoro di verifica delle informazioni per chi racconta la guerra è spesso laborioso, difficoltoso, può mettere a repentaglio la sicurezza personale, necessita di tempo e di cambiamenti politici e individuali in chi è coinvolto, sebbene necessario nell’interesse suo e di chi lo legge o lo ascolta. «C’è solo un modo per parlare della guerra: onestamente. Soltanto con l’onestà, possiamo conoscere la verità» scrive Nguyẽn Phan Quẽ Mai, scrittrice e poetessa vietnamita. Onestà, indipendenza, professionalità e contrasto alla propaganda difficili da garantire quando ci si affida, o si è costretti ad affidarsi, ai “comunicati ufficiali” delle parti in causa. La debolezza, in termini di autonomia, delle agenzie e organizzazioni internazionali è tale (come per l’ennesima volta dimostrato anche a Gaza) che un ruolo “terzo” nel monitoraggio del rispetto dei diritti umani e nell’applicazione degli appropriati interventi per il contenimento, se non l’eliminazione, delle disuguaglianze e dei crimini contro l’umanità è ancora un auspicio e una determinazione di pochi.

In questi (primi) mesi di guerra gli appelli al cessate il fuoco nella Striscia di Gaza si sono succeduti caratterizzandosi per il profilo degli estensori, dei firmatari, dei destinatari, e per le diverse letture e prospettive del conflitto. La lettera di Rasha Khatib e collaboratori è una denuncia, ma anche un invito. La denuncia, per quanto circostanziata e interdisciplinare, fatta di testimonianze e condanne, della follia della guerra e delle violazioni massicce e ricorrenti dei diritti umani non sembra sufficiente e risulta inefficace nel prevenire o ridurre guerre e violenze contro le popolazioni. Eppure, se la denuncia è sostenuta da un’appropriata e continua analisi e da una riflessione in un clima di cooperazione, solidarietà, condivisione, democrazia e amore, nuovi sentieri possono essere tracciati e percorsi verso una società rispettosa dei diritti, delle risorse, delle culture e delle fedi.

Dopo un periodo caratterizzato solo dai fallimenti delle ultime sperimentazioni cliniche di fase III, un “pacchetto” di pubblicazioni uscite quasi contemporaneamente sulle principali riviste scientifiche rimette in gioco la possibilità di raggiungere questo Sacro Graal vaccinale. Ma riavvolgiamo il nastro prima di entrare nel merito.

Dopo la scoperta del virus nel 1983 per merito degli scienziati dell’Istituto Pasteur di Parigi, insigniti del Premio Nobel per la medicina o la fisiologia nel 2008, e la dimostrazione del nesso di causalità con l’AIDS nel 1984 (per merito del team USA guidato da Robert C. Gallo, non incluso nel Premio), è immediatamente scattata la ricerca di un vaccino: se ne prevedeva la scoperta «in un paio d’anni», come dichiarò Margaret Heckler, segretaria del Department of Health and Human Services statunitense. Mai previsione fu più sbagliata! Nonostante l’impegno della comunità scientifica e una quantità ingente di ininterrotti finanziamenti, la storia della ricerca di un vaccino ha collezionato solo fallimenti, con un’unica, parziale eccezione: lo studio RV144 condotto in Thailandia, che ha dimostrato una protezione di circa il 30% dei vaccinati rispetto ai controlli nei primi 3 anni d’infezione, come già discusso su Scienza in rete. Purtroppo, il risultato non è stato confermato da studi clinici successivi che, però, hanno modificato molti parametri rispetto a RV144 collezionando solo fallimenti.

Ma perché non è stato ancora possibile, fatta la parziale eccezione di cui sopra, ottenere un vaccino anche solo parzialmente efficace? Riassumiamo, sinteticamente, i motivi principali:

1. Non esiste eliminazione spontanea del virus da una persona infettata. Al nostro sistema immunitario manca quindi  “il codice” di eliminazione del retrovirus, perché si integra nel genoma di linfociti T e macrofagi, garantendosi la persistenza “a vita”;
2. Il virus è caratterizzato da un’altissima variabilità spontanea. Il suo enzima chiave, la trascrittasi inversa (che copia il genoma virale a RNA in una versione a DNA in grado d’integrarsi nel genoma della cellula infettata) non è dotato della funzione di “correzione delle bozze”, presente in molti virus, inclusi i coronavirus della SARS e di COVID-19;
3. Gli anticorpi neutralizzanti (neutralizing antibodies, nAb) in grado di prevenire l’infezione si generano solo dopo diversi mesi dal contagio. La prima risposta anticorpale è infatti diretta contro lo scudo zuccherino che protegge la glicoproteina gp120 Env (la “chiave” utilizzata dal virus per legarsi al recettore primario d’ingresso, la molecola CD4, e il co-recettore chemochinico CCR5 o CXCR4), mentre i linfociti T specifici sono in grado di controllare la quantità di cellule infettate, ma non di eliminarle completamente (principalmente perché alcune cellule infettate albergano il virus integrato e latente, quindi “invisibile” al riconoscimento immunitario). Per inciso, nel caso dello studio RV144, la risposta immunitaria (parzialmente) protettiva non è risultata convenzionale, ma associata alla secrezione di anticorpi non neutralizzanti.

In questo scenario sconfortante, però, si è accesa una luce. La ricerca scientifica è un continuum, per cui spesso è molto difficile definire quale sia il momento in cui inizia una nuova fase in un determinato ambito di ricerca. Nella lunga storia della ricerca di un vaccino anti-HIV, un punto di svolta scientifico, alla base degli studi in oggetto, è stato aver dimostrato che una frazione non piccola (il 10% circa) degli individui infettati produce, seppur tardivamente, anticorpi neutralizzanti ad ampio spettro (broadly neutralizing Ab, bnAbs) dotati spesso di una straordinaria efficacia; infatti, alcuni sono oggi utilizzati come farmaci complementari o alternativi ai classici farmaci antiretrovirali.

Carpire il segreto di questi anticorpi neutralizzanti ad ampio spettro, ovvero decifrarne le porzioni di antigene (epitopi) riconosciuti, è stata la base per la scoperta di nuovi vaccini sperimentali. Quasi tutti i bnAbs riconoscono un trimero di gp120 Env alla superficie della particella virale (virione). I primi anticorpi prodotti, non sempre neutralizzanti, causano una selezione della popolazione virale la quale, a sua volta, induce i linfociti B specifici a produrre anticorpi neutralizzanti a sempre maggior affinità per l’antigene riconosciuto. Riuscire a incrementare l’affinità per l’antigene fino a 10.000 volte rispetto ai primi anticorpi prodotti è una proprietà esclusiva dei linfociti B, mediata da enzimi della famiglia AID (Activation-Induced cytidine Deaminase) che inducono ipermutazioni somatiche nell’estremità degli anticorpi nei siti di riconoscimento dell’antigene, definiti CDR (Complementarity Determining Regions) (Figura 1).

La nuova strategia utilizzata è stata definita Germline Targeting, perché ha l’obiettivo di stimolare linfociti B vergini (naive) in grado di produrre anticorpi precursori dei bnAbs desiderati. Alcuni gruppi di ricerca l’hanno adottata contro epitopi di una regione variabile della glicoproteina gp120 Env detta V3-N332, la cui funzione neutralizzante è legata all’interazione con uno zucchero (glicano), mentre altri si sono concentrati nella produzione di bnAbs appartenenti alla famiglia del VRC01, il bNAb capostipite, contro un sito di legame di gp120 Env alla molecola CD4, come riassunto e discusso in un editoriale su Science.

Entrambi i tipi di bnAbs sono stati isolati da diversi individui infettati, a dimostrazione che la loro generazione non è un evento sporadico o casuale; vaccini sperimentali che mirano alla produzione di bnAbs sia contro V3-N332 sia contro il sito di legame al CD4 sono già in fase I di sperimentazione clinica. Inoltre, questi studi su modelli animali hanno suggerito la necessità di una strategia sequenziale per indurre questi bnAbs in seguito a vaccinazione. Un primo immunogeno dovrebbe stimolare i linfociti B vergini a produrre i primi anticorpi, un secondo dovrebbe favorire la selezione di linfociti B memoria e un terzo immunogeno dovrebbe completare la maturazione d’affinità del/degli Ab desiderato/i. Tutti questi processi avvengono in base al principio darwiniano della selezione del più adatto, ovvero dei linfociti B in grado di produrre gli anticorpi a maggiore affinità per l’antigene.

Tuttavia, altri studi hanno dimostrato che l’induzione di bnAbs potrebbe essere meno complessa almeno per un bersaglio diverso da quelli discussi: la porzione di gp41 (l’altra molecola del mantello virale che media la fusione della membrana virale con quella della cellula bersaglio) nota come MPER (Membrane Proximal External Region), meno variabile di altre regioni della molecola, ma difficilmente accessibile al riconoscimento anticorpale.

Uno studio di fase I (HVTN 133) condotto su 24 volontari sani, inclusi 4 controlli che hanno ricevuto un placebo, cui sono state somministrate diverse dosi di un vaccino sperimentale basato su liposomi caricati col peptide desiderato, ha dimostrato che già dopo solo due immunizzazioni si ottiene l’induzione ottimale di secrezione di bnAbs associata alla presenza di linfociti T CD4 specifici (i “direttori d’orchestra” della risposta immunitaria) (Figura 2). Con lo stesso obiettivo, diversi gruppi di ricerca hanno disegnato una batteria di immunogeni esponenti il sito MPER, definiti 10E8-GT. Sebbene i primi anticorpi germinali inizialmente non fossero in grado di legarsi a MPER, il processo di maturazione per affinità conseguente alle ipermutazioni somatiche ha progressivamente selezionato anticorpi che, alla fine, erano in grado di neutralizzare la maggior parte dei ceppi di HIV-1, almeno in vitro.

Figura 1. Maturazione dell’affinità dei linfociti B. Crediti immagine: Wang S et al. (2017) Optimal Sequential Immunization Can Focus Antibody Responses against Diversity Loss and Distraction. *PLoS Comput Biol * Licenza: Attribution International 4.0

Figura 2. Strategia vaccinale per indurre bnAbs diretti contro la regione MPER di gp41 Env. La regione MPER contiene la cardiolipina della cellula ospite riconosciuta dai bnAb anti-gp41 Env (da Williams et al. Vaccine induction of heterologous HIV-1.neutralizing antibody B cell lineages in humans, Cell, 2024. Licenza: Attribution International 4.0)

Sebbene questi studi ridiano forza alla speranza d’identificare finalmente un vaccino anti-HIV, ci sono tuttavia note prudenziali sempre importanti da tener presente. La prima, in riferimento alla strategia sequenziale, è l’estrapolazione di risultati ottenuti in modelli animali, per cui è impossibile predire la potenza, ovvero la quantità di bnAbs generabili nell’essere umano in base a questo approccio, sebbene alcuni studi nel macaco siano incoraggianti. Una seconda incognita è relativa alla durata dell’effetto neutralizzante/protettivo rispetto all’infezione legato all’induzione di un numero sufficiente di plasmacellule a lunga vita (le plasmacellule, vere e proprie “mini fabbriche” cellulari di produzione degli anticorpi, rappresentano, assieme ai linfociti memoria, una delle possibili evoluzioni dei linfociti B indotte dalla stimolazione antigenica). Infine, una volta raggiunta la proof of concept, sarà importante implementare una strategia vaccinale sufficientemente semplice ed esportabile che non preveda troppi richiami per essere efficace.

In conclusione, come sempre nella scienza, è bene sottolineare che i progressi nella ricerca di un vaccino anti-HIV beneficeranno sicuramente anche lo sviluppo di altri vaccini contro importanti malattie infettive non ancora debellate, dall’influenza a SARS-COV-2.

Alessandro Liberati, di cui quest’anno ricorrono i settant’anni dalla nascita, è stato un grande produttore, elaboratore e promotore di conoscenze a supporto dell’universalismo in sanità. Iain Chalmers, uno dei principali ispiratori e co-fondatore con Alessandro e pochi altri della Cochrane Collaboration, parlando della produzione culturale in campo medico-scientifico e della promozione della Evidence-Based Medicine (EBM) diceva di essere lieto che Liberati e i suoi colleghi del Centro Cochrane Italiano (uno dei primi a essere fondato) avessero creato “la prima sfida all’imperialismo anglofono nell’ambito della Collaborazione”. In un seminario tenutosi lo scorso 7 giugno, in occasione della donazione fatta dalla sua famiglia di suoi libri alla Biblioteca Medica Corradini dell’AUSL di Reggio Emilia, diversi amici hanno ricordato la figura di Liberati e l’importanza che per lui avevano i libri e le riviste come strumenti di cultura, non intesa in senso statico ma dinamico, promotrice di cambiamento. Un cambiamento che nella sanità degli anni ‘90, dopo aver affermato il valore dell’universalismo attraverso l’istituzione del SSN nel 1978, passava attraverso il contrasto alla medicina basata sulla parola degli esperti (che qualcuno ha definito “eminence-based” medicine), chiamati ora a supportare le proprie raccomandazioni con dati da studi il più possibile rigorosi.

Per promuovere questo cambiamento, racchiuso nell’acronimo EBM, era necessario agire su vari fronti: bisognava anzitutto essere in grado di valutare le informazioni disponibili dalla letteratura scientifica, per poter trasferire nella pratica clinica interventi e strategie con un rapporto benefici-rischi favorevole; bisognava poi essere in grado di produrre nuova ricerca, scevra da conflitti di interesse, per ridurre le “incertezze” oltre che per valutare nuovi interventi; in tutto ciò, bisognava fornire a chi era chiamato a collaborare nella valutazione e nella produzione di ricerca gli strumenti metodologici o la “cultura” necessaria, attraverso attività di formazione; bisognava infine favorire la collaborazione tra ricercatori e tra istituzioni per effettuare ricerca, indipendente da interessi commerciali, che potesse fornire le risposte cercate.

Molti articoli hanno descritto il contributo di Alessandro Liberati in tutti questi ambiti. Con la sua intelligenza, con grande energia e con la sua innata leadership (che gli permetteva di organizzare da feste e partite di calcio a reti collaborative di ricerca a livello nazionale e internazionale), è stato in grado di promuovere gli strumenti culturali e le collaborazioni necessarie a supportare un SSN efficace, efficiente e universalistico. Liberati sosteneva che all’interno di un sistema sanitario la ricerca deve essere parte integrante della sua missione, soprattutto laddove la mancanza di interessi commerciali impedisce la possibilità di investimenti privati, e che i ricercatori devono concentrarsi non su ciò che serve alla propria carriera ma su ciò che è rilevante per i pazienti, con cui è necessario creare alleanze per definire le priorità della ricerca e a cui bisogna rendere accessibili i suoi risultati.

Quella di Liberati era una leadership “sostanziale”: riconosciuta da tutti perché promuoveva conoscenze, metodo, coinvolgimento e collaborazione. Un po’ come quella del sindaco di un piccolo paese della Puglia, eletto con il 95% delle preferenze mettendo al centro i bisogni e l’ascolto dei propri concittadini, promuovendone il coinvolgimento e mettendo la “cultura” al centro, dimostrando che “con la cultura si può mangiare”. La lezione di Alessandro è stata che con la cultura, con libri, riviste, studio, ricerca e collaborazione si può produrre salute, confrontandosi sulle scelte più appropriate per sostenere la sanità pubblica. L’associazione che porta il suo nome, anche se orfana della sua leadership, cerca di promuovere questi concetti, questa lezione, l’idea di mettere in “rete” conoscenze e azioni comuni. Abbiamo in preparazione un convegno che tratterà delle criticità nella promozione di raccomandazioni nell’ambito del SSN, che derivino da un processo metodologicamente rigoroso e non influenzato da conflitti di interesse. Tema quanto mai caldo in un momento di grave difficoltà per la sanità pubblica, che ha senz’altro bisogno di più risorse, ma anche che queste risorse vengano utilizzate in modo efficiente ed appropriato. La “cultura” EBM e la collaborazione tra persone che hanno a cuore la sanità pubblica sono ancora, e più che mai, strumenti da promuovere e consolidare.

Per comprendere meglio le ripercussioni di questo evento, un team di esperti guidato da Sindana D. Ilango ha analizzato un campione di quasi due milioni di partorienti tra maggio e settembre di quegli anni. I risultati dell’analisi hanno ipotizzato una nuova conseguenza del cambiamento climatico: l’aumento di nascite pretermine in periodi con temperature sopra la media. Tra il 2005 e il 2013, infatti, lo studio ha evidenziato un aumento del 13% di parti pretermine in conseguenza di ondate di calore di almeno quattro giorni. Pubblicato nel 2020 sulla rivista Environment International, lo studio ha concluso che durante il terzo trimestre di gestazione, più alta è la temperatura o più lunga è l’ondata di calore, maggiore è il rischio di nascita prematura. Anche ricerche italiane più recenti hanno scandagliato questa relazione fra caldo e nascite pretermine considerando i dati in sei città italiane.

I parti pretermine, definiti come la nascita di un bambino prima delle 37 settimane di gestazione, concludono circa 15 milioni di gravidanze ogni anno a livello globale. I nati prematuri sono più suscettibili a problemi respiratori e cardiaci, infezioni, e difficoltà di alimentazione. A lungo termine, possono manifestare inoltre diverse forme di disabilità dello sviluppo, tra cui difficoltà nell’attenzione, nel movimento e nel linguaggio. Per le madri invece, il parto pretermine può significare un aumento dello stress psicologico e fisico, complicazioni durante il travaglio e maggiori difficoltà nella cura del neonato.

Gli effetti del caldo estremo sulla gravidanza sono stati esaminati anche in un recente studio condotto da Shanshan (Shandy) Li, della Monash School of Public Health and Preventive Medicine. Il team di ricerca ha esaminato la relazione tra nascita prematura e l’esposizione alle alte temperature, prendendo anche in considerazione come fattore attenuante la presenza di verde nella città di residenza delle madri. Dopo l’analisi di 1,2 milioni di parti avvenuti a Sydney tra il 2000 e il 2020, inclusi 63.144 casi di prematurità, i dati hanno evidenziato un legame significativo, soprattutto nel terzo trimestre, tra i giorni di caldo estremo e la nascita prematura.

«Il dato è sicuramente da approfondire il prima possibile», commenta Domenico De Rose, neonatologo presso la Terapia intensiva neonatale, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, e membro dei Gruppi di studio Nutrizione neonatale, Infettivologia neonatale e Neonato chirurgico della Società Italiana di Neonatologia (SIN). «Durante la gravidanza, il corpo della donna subisce cambiamenti significativi che aumentano la sensibilità agli sbalzi di temperatura. Questo fenomeno è dovuto ai cambiamenti ormonali e alle modificazioni nella circolazione sanguigna che caratterizzano questo periodo. Le variazioni che ne derivano possono alterare la capacità del corpo di regolare e sopportare il calore, rendendolo più suscettibile alle condizioni meteorologiche estreme».

I fattori già accertati che influenzano un parto pretermine possono essere suddivisi in tre categorie: aspetti biologici, socioculturali e comportamentali. Oltre a questi oggi sembra quindi delinearsi sempre più il fattore clima.

Le temperature elevate per un lungo periodo di tempo possono inoltre avere un impatto diretto sulla qualità e durata del sonno, compromettendo il ritmo circadiano naturale (l’alternanza sonno-veglia che si ripete ciclicamente per ogni essere umano). «Durante il riposo si verificano diverse funzioni fisiologiche cruciali per il benessere fisico e mentale. Un disturbo del sonno può avere delle ripercussioni negative sulla pressione sanguigna, aumentando il rischio di ipertensione e preclampsia», spiega De Rose. Anche un recente studio pubblicato su Nature ha confermato l’ipertensione materna in condizioni di caldo estremo come possibile spiegazione del fenomeno delle nascite pretermine.

Tuttavia, il motivo per cui temperature elevate aumentano il rischio di una nascita pretermine è ancora in discussione. «È molto difficile dimostrare la correlazione tra i due fenomeni. I cambiamenti che il corpo subisce durante la gravidanza rendono complesso il processo di isolare e studiare l’effetto specifico del calore».

Per cercare di comprendere le possibili cause del fenomeno, negli ultimi anni sono state formulate diverse ipotesi. Una teoria suggerisce che il calore possa causare disidratazione, aumentando la densità del sangue e riducendo il flusso verso l’utero. In risposta, si verificherebbe un aumento dei livelli di ormoni antidiuretici e ossitocina nel corpo della madre, inducendo il travaglio. Altri studi si sono concentrati invece sulla condizione fisiologica che si verifica quando il corpo è esposto a temperature elevate per periodi prolungati, ovvero lo stress da calore. Quest’ultimo comporterebbe un’attivazione eccessiva dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, aumentando il livello dei due ormoni principalmente associati a contrazioni uterine e parto pretermine, corticotropina e cortisolo. Anche l’aumento di peso durante la gravidanza può ridurre la capacità di dissipare il calore, così come il feto stesso contribuisce allo stress termico della madre.

Non tutte le regioni del mondo sono colpite allo stesso modo dalle conseguenze del cambiamento climatico. Le aree con climi già caldi e quelle in via di sviluppo sono particolarmente vulnerabili: paesi come l’India, il Brasile e quelli dell’Africa sub-sahariana, dove l’accesso ai servizi sanitari è limitato, affrontano rischi maggiori. Anche all’interno dei paesi sviluppati - Stati Uniti in primis - si riscontrano aree con alti tassi di nascite pretermine, in particolare all’interno delle comunità socioeconomicamente svantaggiate che vivono in aree urbane densamente popolate con risorse limitate per mitigare l’impatto del calore.

In Italia ogni anno nascono circa 400.000 bambini, di cui più del 6% prematuri. «I risultati di altri paesi evidenziano la necessità di ulteriori indagini anche nelle nostre regioni, per comprendere meglio i meccanismi coinvolti. Ogni anno le temperature sono più elevate, soprattutto nel periodo estivo, e le previsioni ci dicono che continueranno a salire. Occorrono studi prospettici con un campione di popolazione molto vasto, in modo da chiarire il ruolo che il caldo gioca nell’incremento delle nascite pretermine e sviluppare strategie di prevenzione efficaci», conclude De Rose.

I virus dell’influenza sono dei grandi trasformisti per il loro genoma suddiviso in 8 segmenti, che codificano per 11 proteine. Durante la moltiplicazione virale i segmenti vengono riprodotti in moltissime copie per essere poi assemblati in nuove particelle virali. Se sono presenti virus influenzali di origini differenti, i segmenti possono riassortirsi diversamente dagli originali e produrre sottotipi e nuove varianti virali, dotate di differenti caratteristiche. Con queste capacità di produrre sempre nuove “formulazioni”, i virus influenzali sono in grado di infettare moltissime specie, dai pesci ai mammiferi, e di modificarsi continuamente.

In particolare per i virus di tipo A, due proteine sono cruciali per causare infezione e malattia e sono usate per classificarli nei diversi sottotipi: l’emoagglutinina (indicata con la sigla H) e la neuraminidasi (indicata con la lettera N). Sono state identificate 16 diverse emoagglutinine e 9 diverse neuraminidasi. L’emoagglutinina è responsabile dell’adesione delle particelle virali ai recettori delle cellule di specifici ospiti e così si spiega perché ogni sottotipo è in grado di infettare solo alcune specie. La neuraminidasi è invece un enzima necessario per liberare, dopo la loro moltiplicazione, le particelle virali nell’organismo infettato. I farmaci antivirali di elezione (come per esempio oseltamivir) sono inibitori della neuraminidasi che bloccano il rilascio delle particelle virali e quindi riducono la carica virale e la contagiosità degli infetti.

Solo i sottotipi H1, H2, H3, accoppiati in tre delle 144 possibili combinazioni di N1 o N2, sono adattati a infettare la specie umana e sono responsabili delle epidemie stagionali. Fin qui la situazione è talmente studiata e consolidata che ogni anno si fanno “previsioni” sui sottotipi che circoleranno nella stagione successiva e in base a queste proiezioni si formulano i vaccini stagionali. Anche quest’anno, a febbraio l’OMS ha raccomandato la nuova composizione vaccinale per la stagione 2024/2025 elencando i ceppi virali da inserire nell’aggiornamento della formulazione quadrivalente e trivalente e da poco è stata emanata la circolare ministeriale per la protezione contro l’influenza dal prossimo autunno. Le vaccinazioni inducono una risposta immune nei confronti di particolari sottotipi di H e N e ripetute ogni anno ampliano la protezione.

Nonostante la situazione dell’influenza stagionale sembri sotto controllo, è sempre in agguato il rischio di incursioni da parte di nuove varianti e di virus A provenienti da altre specie, il noto “spillover”. In effetti ancora non abbiamo chiarito da dove sia originata la pandemia di Covid-19, ma l’idea che un virus influenzale “salti” da una specie all’altra non ci sembra più improbabile. Sappiamo che gli uccelli selvatici sono il serbatorio naturale dei virus dell’influenza aviaria, sappiamo che molti di questi virus sono altamente patogeni per gli animali che infettano e hanno un’elevata letalità; sospettiamo che il virus che causò la terribile “spagnola” avesse geni di origine aviaria.

Con questi elementi a disposizione, e osservando la continua espansione dell’influenza aviaria, si rende necessario mantenere un elevato grado di attenzione, e disporre di buoni sistemi di sorveglianza e di risposta.

Tra i virus aviari il sottotipo H5N1 è quello che da più tempo è stato identificato come un potenziale candidato al salto di specie verso l’essere umano. I primi casi di infezione umana furono identificati nel 1997 a Hong Kong. Dal 2003 al 27 novembre 2023, sono stati segnalati a livello globale da 23 paesi un totale di 882 casi umani di infezione da influenza A(H5N1), di cui 461 decessi. Quasi tutti i casi di infezione umana da influenza aviaria A(H5N1) sono stati classificati come sporadici e collegati al contatto ravvicinato con uccelli infetti vivi o morti o ad ambienti contaminati dal virus. Nel 2020, un ceppo H5N1 (2.3.4 4b) ad alta patogenicità per gli uccelli, diverso da quelli che hanno circolato in precedenza, ha iniziato a diffondersi con gli uccelli migratori in molte parti dell’Africa, dell’Asia e dell’Europa causando estese morie di uccelli. Nel 2021 gli stessi virus sono passati nel Nord America e nel 2022 nel Sud America.

Il documento congiunto FAO-OMS del 23 aprile 2024 segnala che nel frattempo è aumentata la frequenza di segnalazioni di infezioni in animali marini e terrestri diversi dagli uccelli, compresi alcuni mammiferi e animali domestici. Sono stati segnalati focolai epidemici in animali da pelliccia in Finlandia e in Spagna, confermando la possibilità di contagio tra mammiferi. Negli Stati Uniti hanno riscontrato infezioni in capre e mucche da latte e il ceppo H5N1 (2.3.4 4b) è stato identificato nella maggior parte dei casi. Infine, di nuovo in USA, l’evento più clamoroso per la sua numerosità: casi di infezioni da H5N1 in bovini da latte appartenenti a 67 diversi allevamenti in 9 diversi Stati ed elevate concentrazioni virali (anche maggiori rispetto a quanto riscontrato nell’apparato respiratorio) sono state rilevate nel latte prodotto.

Ancora le modalità di diffusione dell’infezione tra i bovini non sono state chiarite, ma la capacità dei virus di infettare mammiferi è acclarata, dimostrando l’avvenuto spillover dagli uccelli ai bovini. Una ricerca, non ancora verificata, suggerisce la suscettibilità dei bovini per un’abbondante presenza, nelle ghiandole mammarie, di recettori cellulari idonei all’infezione.

La buona notizia è che ancora non sembra che i virus siano in grado di trasmettersi per contagio diretto da un animale all’altro: viene quindi meno uno degli elementi necessari all’innesco di una epidemia anche tra gli animali, mentre si sospetta che le infezioni si siano diffuse attraverso contaminazioni meccaniche durante la mungitura.

Per ora, la risposta di sanità pubblica negli USA si è concentrata sulla limitazione dei contagi tra le mandrie di bovini e sulla sorveglianza dei lavoratori esposti ad animali infetti. Un’ordinanza federale prescrive che tutti i bovini da latte siano esaminati per la presenza di infezione da H5N1 prima di un trasferimento da uno Stato a un altro e siano tenuti in quarantena per 30 giorni dal loro arrivo.

Data l’assenza di evidenze circa le modalità di contagio dei bovini, uno dei punti critici sollevati è la mancanza di indicazioni chiare su come gestire le mandrie dopo la quarantena. Il personale che lavora a contatto con gli animali dovrebbe essere monitorato per identificare casi di infezione, ma la presenza di lavoratori clandestini non aiuta il processo. Inoltre, carenza di epidemiologi di sanità pubblica e scarsità di fondi dedicati vengono chiamati in causa in un’indagine dei CDC come ostacoli al monitoraggio del personale esposto al contagio. Le attività di sorveglianza su circa 350 persone hanno finora identificato 3 casi di infezione in lavoratori a contatto con bovini infetti in due diversi Stati. I quadri clinici osservati per le tre persone infette sono stati lievi (congiuntivite e in un caso tosse) e certamente sarebbero passati inosservati senza un’attenta sorveglianza.

Le valutazioni del rischio di infezione per la popolazione generale effettuate da OMS, CDC ed ECDC indicano un rischio molto basso. L’eventuale presenza di virus nel latte bovino è eliminata dalla pastorizzazione, per cui non ci sono motivi di allarme sanitario per le persone. Quanto sta accadendo, tuttavia, è l’ennesima occasione per ricordarci che la salute umana, quella animale e quella dell’ambiente sono legati indissolubilmente e che solo la sanità pubblica può mettere in campo sistemi di sorveglianza e di risposta efficaci, tenendo a bada anche inutili allarmismi.

Ma delle primissime fasi, di quelle in cui in un tessuto sano sta succedendo qualcosa di anomalo, una cellula non si limita a replicare se stessa ma diventa un gruppo di cellule che però è ancora molto lontano dall’essere definito un tumore, di quello sappiamo di meno. Perché non lo vediamo. Sappiamo riprodurlo in colture cellulari, sappiamo indurlo in modelli animali. Ma sono tutte situazioni determinate in modo sperimentale: in pratica, ci attendiamo che ciò avvenga trattando chimicamente e modificando geneticamente. Invece, quello che succede in modo spontaneo nel nostro organismo, mentre noi viviamo inconsapevoli la nostra vita, non lo vediamo fino al giorno in cui la comparsa di sintomi, oppure un controllo, ci dicono che qualcosa è successo, perché vediamo il tumore che è diventato.

Ma quanto sono frequenti i tentativi di una cellula di sovvertire l’ordine costituito di un tessuto e iniziare a replicarsi in modo non controllato? Quali sono i primissimi cambiamenti che le consentono di farlo? Quante probabilità hanno queste iniziative di andare avanti? Regrediscono spontaneamente, oppure dando loro il tempo necessario andranno avanti? Possiamo dire che un tumore non è questione di se ma di quando? È possibile individuare le cellule alterate prima che sia tardi, considerando che in fasi così precoci si tratta di lesioni microscopiche che sfuggono alla diagnostica normale? Ma poi, se fosse possibile, sarebbe utile individuarle?

Si sa che il tumore più lo scopri in fase precoce meglio è. Su quel punto iniziale di un tumore, ammesso poi che sia possibile identificarlo, trattandosi di un percorso progressivo, ci sono tante domande. Un articolo pubblicato recentemente su Nature si avvicina a darci qualche risposta, da prendere con la consapevolezza che sono risposte che valgono per il modello descritto, il pancreas: in un organo o tessuto diverso la situazione potrebbe essere molto diversa. E da prendere con la consapevolezza che non siamo al T con zero (il vero e proprio momento iniziale in cui inizia lo sviluppo del tumore), ma ancora molte cellule dopo. D’altronde, forse il T con zero vero e proprio non è uno stato definito, forse non si distinguerebbe dal rumore di fondo della normale variabilità all’interno di un tessuto.

Del resto, anche senza cercare risposte universali, studiare come nasce un tumore del pancreas è di grande interesse. L’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC, il tumore più frequente del pancreas che origina dalle cellule dei dotti pancreatici) non è un tumore molto frequente, ma l’incidenza è in aumento. Inoltre, la prognosi è particolarmente severa, con una sopravvivenza a cinque anni recentemente salita al 12%, perché rimane asintomatico, nascosto fino al momento in cui ormai è tardi. In circa il 50% dei casi alla diagnosi è già metastatico; risponde poco alle terapie convenzionali e l’approccio chirurgico non è dei più semplici.

In pratica, gli autori dello studio (lo raccontiamo in modo molto sintetico, ma è veramente una quantità enorme di lavoro che hanno fatto) partono da 38 campioni di tessuto sano del pancreas (immaginiamo dei cubetti dal volume che va da 1 a 3.5 cm cubi) di altrettanti pazienti cui l’organo è stato rimosso con intervento chirurgico. Mediamente per la presenza di un tumore (solo in alcun casi un PDAC), e questa è probabilmente la criticità maggiore del lavoro: sarebbe stato molto meglio fare quelle analisi su campioni di donatori non pazienti oncologici ma perché deceduti per altro motivo, come incidente stradale, arresto cardiaco… Ma da un lato è comprensibile sia più semplice ottenere campioni da un post-operatorio invece che post mortem. Dall’altro, vedremo che alla fine la cosa non sembra essere rilevante per lo studio.

I campioni sono stati sezionati (ottenendo centinaia di sezioni per ogni campione), e ogni sezione è stata preparata per un analisi bidimesionale dei tipi cellulari presenti, come fosse un vetrino di microscopio. Poi, con un sistema basato su IA già descritto in una pubblicazione precedente, integrando le informazioni delle singole sezioni piane, hanno ricostruito la struttura in 3D di ogni campione, con definizione alla singola cellula.

Il gruppo di ricerca ha così osservato che in ogni campione di tessuto sano di pancreas erano presenti diversi gruppi di cellule che sono a tutti gli effetti dei precursori di un tumore (PANcreatic Intraepithelial Neoplasia, PanIN, ma per semplicità li chiameremo precursori) a carico delle cellule duttali. In pratica, una descrizione dettagliata dal punto di vista morfologico degli istanti iniziali di quelli che potrebbero un giorno diventare degli adenocarcinomi duttali.

L’aspetto più sorprendente però è il numero di questi precursori: in 38 campioni sono stati trovati 889 precursori, con una media di 21 precursori per campione (e un range da 4 a 92). Qualche dato: la maggior parte di questi precursori aveva una dimensione inferiore a 0,5 cm, l'86% conteneva meno di 100.000 cellule, il 30% conteneva meno di 1000 cellule. Entità microscopiche.

Estrapolando i dati al volume medio di un pancreas sano, e considerando la variabilità tra i diversi campioni, gli autori ipotizzano che in un pancreas potrebbero esserci da 130 a 2500 precursori.

L’aspetto più interessante, però (almeno per chi si interessa di come si forma un tumore), è sapere cosa succede dentro quelle cellule, e questo ce lo dice la genomica. Qui diventa un pochino più complicato. Per 37 precursori, alcune sezioni non sono state utilizzate per ricostruire la struttura in 3D ma ne è stato invece isolato il DNA, sottoposto a sequenziamento dell’esoma, ovvero solo delle regioni codificanti del genoma. Questo ha limitato la quantità di DNA da sequenziare e ha consentito di abbinare un’analisi genomica “profonda” (ogni base è stata letta più di 200 volte) a quella morfologica dei campioni. Dal sequenziamento dell’esoma è emerso che 36 dei 37 precursori avevano già mutazioni nel gene KRAS.

Apriamo una piccola parentesi. KRAS è una piccola proteina che promuove normalmente la replicazione cellulare, ma alcune mutazioni nella sua sequenza ne alterano la struttura  e rendono la sua attività non più controllabile. Per questo le mutazioni in KRAS sono frequenti in moltissimi tumori, ma in alcuni in particolare (e quello del pancreas è fra questi), sono sempre driver, ovvero sono quelle che fin dall’inizio “spingono” la trasformazione tumorale. Altre mutazioni si aggiungeranno in seguito e amplieranno le potenzialità del tumore.

Questo studio conferma che mutazioni in KRAS sono presenti fin dall’inizio. E quelle trovate sono esattamente le stesse che poi si trovano nei tumori veri e propri (per chi è interessato, in 31 dei campioni le mutazioni in KRAS erano a carico del codone 12 (G12X), negli altri erano Q61H). Nel 54% dei campioni sono state trovate solo mutazioni in KRAS, negli altri anche in altri geni.

Tutto questo porta a ipotizzare che in un pancreas sano ci siano centinaia di potenziali tumori allo stato di precursore, che hanno già almeno una mutazione necessaria ad andare avanti. Il che è molto interessante, o molto inquietante, dipende dal punto di visto.

Ma lo studio ci dice anche altro. Ci dice, cioè, che precursori distanti anche pochi millimetri possono avere mutazioni in KRAS diverse, oppure condividono tra di loro la mutazione in KRAS ma non le altre mutazioni. Tradotto, significa che ogni precursore è un evento casuale e indipendente dagli altri. Ed anche dall’eventuale tumore che ha causato l’intervento chirurgico. Le mutazioni condivise come in questo caso sono un caso emblematico di convergenza adattativa: si trovano sempre quelle perché sono quelle più utili a un tumore, e sono quelle che vengono selezionate. Altre mutazioni potrebbero anche insorgere, ma non le troveremmo in un tumore perché non danno alcun vantaggio alla cellula che porta la mutazione.

Un dato aggiuntivo molto interessante è che in alcuni casi (pochi) all’interno dello stesso precursore si trovano cellule con mutazioni in KRAS diverse. Siccome non possono coesistere mutazioni diverse nello stesso gene nella stessa cellula, questo significa che quei precursori non derivano da un singolo evento iniziale, da una singola cellula, ma da più eventi indipendenti. Si definiscono policlonali. Questo però è in contrasto con la teoria clonale del cancro, per la quale ogni tumore deriva da una singola cellula (tutte le cellule del tumore condivideranno lo stesso “pacchetto” di mutazioni iniziali, alle quali poi se ne aggiungeranno altre nel corso della progressione), ed è anche in contrasto con l’evidenza che i PDAC sono dei tumori clonali, nei quali tutte le cellule condividono le stesse mutazioni precoci.

Quello che questo studio ci dice quindi è che questi precursori in effetti non sono ancora dei futuri tumori, almeno non tutti, ma delle popolazioni di cellule già “iniziate” all’interno delle quali si potrà, forse, selezionare un clone che poi darà origine a un tumore clonale.

Questi i dati principali con cui andiamo alle conclusioni (leggendo l’articolo ci sono molte più informazioni, ma qui non avrebbero posto). La prima conclusione è che non sappiamo se il quadro descritto in questo articolo sia comune ad altri tessuti e organi o sia esclusivo per il pancreas. La seconda conclusione è che, visto il numero molto elevato di precursori in un tessuto considerato sano e l’incidenza invece relativamente bassa del tumore del pancreas, dobbiamo pensare che non sia così probabile che quei precursori vadano avanti a diventare tumori. Infatti, per quanto sia inquietante sapere che ci sono e che sono tanti, prima di leggere questo articolo mediamente abbiamo sempre vissuto e viviamo tuttora la nostra vita senza essere nemmeno consapevoli della loro esistenza. Non sappiamo questi precursori quanto siano stabili, quanto siano rapidi nel formarsi e nel regredire (se lo fanno), perché quella che ci mostra questo studio è una foto istantanea, congela un momento della nostra vita (e del nostro pancreas) e non è possibile seguirli nel tempo per sapere se regrediscono spontaneamente e se ne formano altri. Ma sarebbe un aspetto importante, perché si sta puntando molto su analisi diagnostiche sempre più precoci, che arrivino a vedere biomarcatori anche anni prima dell’insorgenza del tumore.

Dovremmo chiederci quanto sarebbe effettivamente utile riuscire a individuare questi precursori (ammesso che sia possibile) visto che poi difficilmente andranno avanti. Rischieremmo l’overdiagnosi? È meglio puntare su metodi di indagine meno precoci?

D’altro canto, però, noi non sappiamo cosa sia necessario perché da uno di questi precursori si origini un tumore, quando succede. E sappiamo che succede. Non sappiamo se uno tra mille di quei precursori scoperti in un pancreas considerato sano potrà andare avanti a causa di un fattore ambientale a cui siamo esposti (alimentazione, fumo, esposizione professionale o cronica a sostanze chimiche…) su cui quindi sarebbe stato importante lavorare (punto determinante, un conto è la suscettibilità a un cancerogeno di un tessuto sano, un conto quella di un tessuto in cui le cellule hanno già una o più mutazioni critiche e hanno già fatto il primo passo verso la trasformazione) e se il rischio che questo accada sia collegato all’aumento dell’incidenza di PDAC osservato negli ultimi due decenni (e previsto per i prossimi decenni) o se invece sia solo questione di un lancio di dadi.

Dentro il generale tema della sostenibilità ambientale della sanità, particolarmente rilevante è quello della sostenibilità degli ospedali, che sono notoriamente energivori. Nel Rapporto Annuale sull’Efficienza Energetica dell’ENEA del 2019, il consumo specifico di energia in ospedale è stato stimato superiore di circa tre volte rispetto a quello per uso abitativo. Sempre nello stesso rapporto, nel sottolineare come i consumi varino negli ospedali in funzione dei servizi offerti, si fa presente che un fattore comune è che, in tutte le strutture, l’energia viene utilizzata sotto forma di energia elettrica, termica e frigorifera per soddisfare la necessità di climatizzare gli ambienti e assicurare il ricambio dell’aria in aree speciali come le sale operatorie o i reparti di terapia intensiva. Un importante contributo ai consumi lo forniscono anche le apparecchiature diagnostiche in cui la richiesta di energia è legata sia alla loro alimentazione che alla dissipazione termica loro collegata (particolarmente rilevante in quelle dedicate alla diagnostica per immagini).

Ma gli ospedali sono anche e soprattutto grandi consumatori di risorse umane ed economiche in generale, proprio per gli stessi motivi: continuità della attività nelle 24 ore, presenza di aree ad alta intensità assistenziale e presenza di tecnologie avanzate.

L’ospedale che non c’è è quello a miglior sostenibilità

Date queste premesse, è rilevante ragionare su come integrare l’analisi della sostenibilità ambientale degli ospedali con quella della loro sostenibilità gestionale. Dentro questo termine facciamo rientrare sia la sostenibilità economica legata ai costi rispetto al finanziamento complessivo della sanità pubblica, sia quella organizzativa legata al personale. In tempi di crisi del Servizio sanitario nazionale (determinata tra l’altro dal suo sottofinanziamento e dalla carenza di personale nelle strutture pubbliche, fenomeni che sono ben evidenziati nell’appello pubblicato qualche tempo fa su Scienza in rete) le due dimensioni della sostenibilità ambientale e della sostenibilità gestionale vanno presidiate contemporaneamente e tutte le azioni che migliorano l’una e l’altra dovrebbero essere perseguite in via prioritaria.

Una di queste azioni è tanto concettualmente banale quanto trascurata nei fatti ed è la riduzione nel numero degli ospedali e la concentrazione delle loro attività maggiormente energivore in tutti sensi. Questa azione non solo potrebbe garantire delle economie di scala in termini gestionali, ma anche concentrare gli interventi di miglioramento di sostenibilità ambientale in un numero ridotto di strutture. Facciamo degli esempi: la riduzione delle strutture ospedaliere in generale e di quelle che ospitano dipartimenti di emergenza di primo o secondo livello in particolare, e quindi con una organizzazione complessa ed energivora con copertura nelle 24 ore delle aree di degenza e dei servizi, porterebbe certamente a significative economie in termini di personale e verosimilmente a un minor consumo di energia e a un minor impatto ambientale. Negli stessi ospedali, non a caso, c’è un sottoutilizzo delle sale operatorie e delle piattaforme tecnologiche, oltre che ridotti volumi di attività rispetto agli standard di volume “auspicabili”.

A buona programmazione, minor impatto

In tema di sostenibilità ambientale degli ospedali, i possibili articoli, documenti e siti di riferimento sono moltissimi, ma quasi mai si cita la programmazione delle strutture ospedaliere come possibile misura per la migliore gestione della loro sostenibilità ambientale. Questo vale per esempio per il peraltro ottimo The Global Green and Healthy Hospitals Network, un network che ha 1.900 membri in oltre 80 paesi. In Italia, a oggi (dato aggiornato al 2 maggio 2024), hanno aderito otto strutture: l’ASST Melegnano e Martesana, l’Istituto Auxologico Italiano, l’ASST Bergamo Est, l’Ospedale di Alessandria, il Policlinico Sant’Orsola di Bologna, l’Azienda USL della Romagna, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer di Firenze e l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari.

Filosofia, organizzazione e metodo di lavoro del network sono ben descritti qui, dove troviamo anche una descrizione dell’Agenda del network che prevede dieci aree di obiettivi, ognuna delle quali comprende decine di azioni da intraprendere per garantire una maggiore sostenibilità e una maggiore salute ambientale in modo da migliorare la salute dei pazienti, della comunità e del pianeta. Ma del ruolo di una diversa programmazione delle strutture ospedaliere non si fa cenno, mentre vengono per esempio presi in considerazione la leadership (per dare priorità alla salute ambientale), i rifiuti (in modo da ridurre, trattare ed eliminare in modo sicuro i rifiuti sanitari), l’energia (in modo da arrivare a un uso efficiente di energia pulita e da favorire l’uso di energia rinnovabile) e ovviamente gli edifici (in modo da favorire la progettazione di ospedali green e “salutari”).

C’è spazio per razionalizzare?

A questo punto diventa logico chiedersi se nel Servizio sanitario nazionale del nostro Paese ci siano spazi importanti di razionalizzazione delle reti ospedaliere, in funzione di una loro maggiore sostenibilità sia gestionale che ambientale. Non solo ci sono, ma sono molto consistenti. Il racconto favolistico del taglio di ospedali e posti letto, di cui ho già scritto su Scienza in rete, tiene in una sorta di incomprensibile (per me) cono d’ombra la dispersione irrazionale e inefficiente di troppe strutture ospedaliere nella stragrande maggioranza delle regioni italiane. Non solo è ancora elevato il numero di piccoli ospedali pubblici che, in un capitolo del Rapporto OASI 2020 dell’Università Bocconi, sono censiti nel 2017 pari a 210 su un totale di 630 ospedali per acuti con una funzione di Pronto Soccorso, ma sono ancora numerose le strutture ospedaliere pubbliche sede di un Dipartimento di emergenza e accettazione (DEA) molto vicine tra loro con una moltiplicazione spesso ingiustificata di funzioni coperte nelle 24 ore ad alto assorbimento di risorse di tutti i tipi.

Ciò che è grave è che la spinta a una razionalizzazione di queste reti ospedaliere regionali già debole si è ulteriormente affievolita quando a governarle sono arrivate le sanità populiste, come avvenuto nelle Marche (per saperne un po’ di più leggere qui). A titolo di esempio, in questa regione la nuova giunta ha rivisto i progetti di integrazione strutturale in corso tra coppie di ospedali con DEA di primo livello vicinissimi tra loro e ha previsto la riapertura “mascherata” di piccoli ospedali già riconvertiti.

Ancor più grave è il fatto che queste reti sono interessate da programmi di edilizia ospedaliera all’insegna della bassa sostenibilità sia gestionale che ambientale, programmi che proiettano i loro effetti negativi sul lungo periodo (su questo leggere qui). Infatti, se una regione costruisce o adegua più ospedali di quelli sostenibili, dati i tempi dell’edilizia sanitaria (in Italia serve un decennio per costruire un nuovo ospedale pubblico), quella rete ospedaliera non si correggerà se non troppo tardi.

In realtà lo strumento per governare la programmazione più razionale delle reti ospedaliere ci sarebbe (il Decreto Ministeriale 70 del 2015), ma nessuno ne verifica la applicazione sistematica e gli effetti del mancato controllo si vedono oggi e si vedranno ancor di più domani.

Quanto alla domanda inevitabile «Ma così non si favorisce il privato?», la risposta è che il privato viene favorito dalla ridondanza delle strutture ospedaliere pubbliche, che le condanna all’inefficienza e al sottoutilizzo delle potenzialità operative, e non dalla loro integrazione e caratterizzazione. Fenomeno alla base anche della fuga nel privato di molti professionisti, specie di area chirurgica. Insomma, messaggi da portare a casa: sostenibilità ambientale e sostenibilità gestionale degli ospedali vanno affrontate contemporaneamente, la sanità per essere sostenibile deve essere sobria e, quanto agli ospedali, less is more.

Poiché rispondere alle crisi di salute pubblica dovrebbe essere un imperativo morale (oltre che un dovere professionale) per chi opera in campo medico, colpisce l’assenza di discussione circa l’attuale crisi sanitaria a Gaza nelle riviste mediche accademiche con sede negli Stati Uniti, paese che pure storicamente ha svolto un ruolo di primo piano nella regione, essendo il principale donatore sia di aiuti militari all’esercito israeliano sia di aiuti umanitari ai palestinesi. Al contrario di altre riviste extra USA, che hanno pubblicato diversi articoli relativi all’attuale guerra a Gaza, scritti con una varietà di prospettive professionali e con voci sia israeliane sia palestinesi, la stampa accademica statunitense è rimasta in gran parte in silenzio, in quest’occasione, mentre ha pubblicato articoli su altre crisi di simile natura, tra cui quelle in Ucraina e in Siria.

Nadir Ijaz, Anand R. Habib (entrambi di Yale), Matthew K. Wynia (bioeticista) e Lawrence O. Gostin (direttore dell’ O’Neill Institute for National and Global Health Law) lo rilevano in un articolo pubblicato sul Journal of the American Medical Association (JAMA) il 30 maggio. Convinti che limitarsi a testimoniare non sia sufficiente, gli autori citano il compianto antropologo medico Paul Farmer (colui che ha imposto nella letteratura antropologica l’espressione “violenza strutturale”): «Non si tratta solo di riconoscere la sofferenza degli altri. Si tratta anche di porsi la domanda: quanta di questa sofferenza è prematura o addirittura non necessaria, e cosa potremmo fare collettivamente per alleviarla?».

Tra le riviste mediche statunitensi con un fattore d’impatto di 10 o superiore, JAMA si distingue per aver pubblicato due viewpoint (qui e qui). Il viewpoint di Greenland, che proponeva alle riviste mediche una sorta di “moderazione” dei contenuti, suggerendo di evitare di discutere la politica della guerra negli articoli che trattano di assistenza sanitaria e di salute durante un conflitto, era stato corredato da un commento editoriale di Kirsten Bibbins-Domingo e Gregory Curfman (già caporedattore di Harvard Health Publishing e del New England Journal of Medicine) che, mentre assicuravano che JAMA, come altre riviste, pratica regolarmente la moderazione come parte del processo di editing, ma basata sulla qualità e sull’importanza dei contenuti scientifici piuttosto che su opportunità di allineamento, facevano notare che, dal momento che frequentemente i punti di vista sugli ostacoli o le disparità nell’assistenza sanitaria prendono in considerazione le forze sociali, culturali e politiche che danno loro forma, fare distinzioni quando si riportano le stesse questioni in tempo di guerra sembra comportare il rischio di censura o, nella migliore delle ipotesi, di incoerenza logica. Naturalmente, le riviste devono procedere con cautela quando è in gioco un conflitto ma, accettandoli, i redattori di JAMA avevano giudicato equilibrati entrambi gli articoli sul conflitto a Gaza, seppure su posizioni speculari.

Proprio richiamandosi all’intenzione di JAMA di non implementare alcuna forma di moderazione nell’affrontare le conseguenze sulla salute delle guerre, ma di ricercare il massimo dell’equilibrio e dell’imparzialità, Nadir Ijaz e colleghi ritengono che, laddove eventi legati a politiche nazionali o internazionali influenzino la salute pubblica, le riviste mediche hanno il diritto e il dovere di esprimere considerazioni accademiche basate sulle prove, specie in periodi in cui è diffusa la disinformazione. Per esempio, quando alcuni media popolari hanno messo in dubbio l’attendibilità dei rapporti ufficiali sulla mortalità palestinese, sottoporre i dati a revisione paritaria ha fornito le prove dell’accuratezza di questi rapporti; allo stesso modo, dovrebbe essere effettuata una contabilità accurata dei costi umani a lungo termine della guerra.

La stampa medica avrebbe un ruolo cruciale nella difesa della libertà accademica e del dialogo critico; eppure, sul tema della guerra a Gaza, l’autocensura spesso interviene ancor prima che i manoscritti raggiungano le scrivanie dei redattori delle riviste. Un recente sondaggio del Middle East Scholar Barometer, un progetto inter-universitario che mira a sondare le valutazioni degli studiosi statunitensi di Medio Oriente e Nord Africa su questioni critiche del giorno, ha rilevato che l'81% di loro sente il bisogno di autocensurarsi quando si tratta di criticare Israele e l'11% di essi lo fa quando si tratta di criticare i palestinesi; non è escluso che ciò sia la conseguenza dei casi (documentati) della messa a tacere istituzionale di singoli medici e ricercatori sanitari dopo il 7 ottobre.

In passato è successo che importanti riviste mediche abbiano riconosciuto la loro complicità in ingiustizie storiche attraverso quanto avevano o non avevano pubblicato (anche Scienza in rete ne ha parlato qui), ma la scelta di rimanere in silenzio di fronte a una tale crisi sanitaria fa dubitare che la medicina accademica abbia veramente imparato dai propri errori. A chi sostiene che debba mantenere la neutralità astenendosi dal pubblicare articoli relativi ad argomenti “politici” come la guerra e i disastri umanitari provocati dagli umani, gli autori dell’articolo di JAMA rispondono che persino la scelta di astenersi dal pubblicare è di per sé una decisione politica ed è una decisione intrinsecamente in contrasto con la missione medica.

I determinanti politici rafforzano i determinanti sociali e logistici della salute, come l’accesso al cibo, all’acqua potabile, all’alloggio e all’elettricità. La “violenza strutturale” e la deprivazione sociale e materiale che determinano le disuguaglianze sanitarie nei territori palestinesi occupati sono state ampiamente documentate per anni. Ignorare selettivamente questi fattori di disuguaglianza sanitaria e le barriere all’accesso all’assistenza in questi luoghi non farà altro che perpetuare il verificarsi di crisi umanitarie e di salute pubblica provocate dagli umani, lì o altrove.

Gli autori invitano, quindi, le principali riviste mediche con sede negli Stati Uniti a creare spazio per un dialogo critico, equo e basato sulle prove sull’attuale crisi a Gaza, anche per creare un precedente per future crisi simili. Come per qualsiasi argomento, dovrebbero essere garantite una verifica dettagliata dei fatti, la citazione dei riferimenti e la divulgazione dei conflitti d’interesse; i commenti dovrebbero essere equilibrati e, idealmente, costruttivi, riflettendo una gamma di prospettive basate sulle prove. A lungo termine, auspicano che le riviste progrediscano verso una rappresentanza razziale ed etnica diversificata nei comitati editoriali e degli autori ed effettuino verifiche su eventuali pregiudizi presenti negli articoli pubblicati. Creando spazio per il dibattito anche sugli argomenti più controversi, le riviste possono spingere le maggiori istituzioni mediche, le università, a fare lo stesso. Solo così la comunità medica accademica e i cittadini nel loro complesso possono andare oltre il semplice riconoscimento della sofferenza causata agli umani dagli umani e cercare i modi per mitigarla.

Di fronte a questi dati, è singolare rilevare che i temi relativi alle modalità di diffusione di questa epidemia, ai suoi determinanti e alle misure di prevenzione siano raramente trattati non solo dai nostri media, ma anche dalla pubblicistica medica. Invece, se volgiamo lo sguardo ad altri aspetti, come la produzione, affiorano spesso sulla stampa notizie in cui l’industria del tabacco non viene messa in relazione agli otto milioni di morti che provoca ogni anno nel mondo, ma viene presentata come un’industria che crea posti di lavoro e rappresenta una risorsa per il Paese. Il settore agricolo-industriale del tabacco è una risorsa, crea ricchezza, garantendo più di mezzo punto del PIL, come ha recentemente affermato l’Amministratore delegato di Philip Morris Italia. Ma, allora, il tabacco fa bene o fa male all’Italia?

È difficile comprendere questa contraddizione se non si fa un passo indietro.

Quando il consumo di tabacco era una cosa normale

La storia dell’epidemia del consumo di sigarette in Italia nel ‘900 è stata descritta come un love affair, una lunga storia d’amore cominciata con la Grande guerra, e continuata dopo la Seconda guerra mondiale, con l’apertura alle sigarette americane a seguito del piano Marshall. La sigaretta ha conquistato nel tempo vari strati della società diventando un prodotto di consumo di massa: in Italia negli anni ’50 fumavano 7 uomini su 10. Sperimentare le sigarette e cominciare a fumare era, per gli adolescenti, una sorta di rito di passaggio all’età adulta.

C’è un grosso guaio

La seconda metà del ‘900 è dominata invece dalla progressiva scoperta degli enormi danni per la salute provocati dal fumo e dal lento avvio del conflitto tra gli stati, interessati a proteggere la salute dei cittadini e l’industria, interessata alla crescita del mercato. Quest’ultima cerca di contrastare il progresso delle conoscenze seminando il dubbio e creando sistematicamente controversie scientifiche sui risultati della ricerca pubblica. Secondo gli storici e i tribunali si trattò di un’azione volta deliberatamente a falsificare la realtà.

Lentamente, sulla spinta delle opinioni pubbliche, diversi stati, compresa l’Italia, misero a punto norme per regolare vari aspetti della produzione e consumo dei tabacchi: il divieto di pubblicità, di fumare nei locali aperti al pubblico per la protezione dei non fumatori, di vendita ai minori, le avvertenze sanitarie stampate sui pacchetti.

Nel 2003, l’OMS dà vita alla Convenzione quadro per il controllo del tabacco che impegna gli stati aderenti ad applicare le politiche previste e a partecipare alle decisioni. La Convenzione riconosce che esiste un conflitto inconciliabile tra salute e industria del tabacco e prevede misure per proteggere le decisioni dall’interferenza.

Nel 2005, l’Italia ratifica la Convenzione dell’OMS. Con questo atto, sembra chiudersi un ciclo: l’Italia si è dotata di una regolazione del tabacco all’avanguardia, inoltre ha dismesso l’apparato del monopolio statale e sospeso le sovvenzioni alle coltivazioni. Libera dal ricatto occupazionale, può ora difendere la salute dei suoi cittadini.

D’altro canto, l’industria non poteva più mettere in discussione la nocività del tabacco e neppure il diritto degli stati di proteggere la salute pubblica con regole restrittive. Le vendite di sigarette crollano dalle 101.595 tonnellate del 2001 alle 65.000 del 2018 e la prevalenza di fumatori si riduce dal 35% del 1980 al 24% del 2000 al 19% del 2020.

L’industria diventa impresentabile

In alternativa alle misure restrittive decise dagli stati, l’industria proponeva varie forme di autoregolamentazione, cercando di annullare l’impatto delle norme o almeno dilazionarne l’applicazione. Ma le resta un grande problema: spiegare perché continua a produrre e vendere un prodotto che ammazza la metà dei suoi consumatori. Comincia così a sviluppare una retorica costruita sul valore della libertà: un adulto consapevole deve essere libero di fumare, purché sia informato dei danni prodotti dal tabacco. Alla stessa stregua, le aziende devono essere libere di competere per offrire al consumatore il prodotto migliore, senza regolamentazioni che frenano la concorrenza virtuosa. Si arriva al paradosso che il venditore di un prodotto che crea dipendenza, rendendo schiavi i consumatori, afferma di battersi per la libertà. Ma, come vedremo, Big Tobacco è la maestra del paradosso.

Più solido, anche se fallace, appare l’altro punto forte della narrazione dell’industria: essere parte essenziale di una filiera del tabacco che include anche le aziende agricole e le tabaccherie, capace di produrre ricchezza e di rendere miliardi di entrate fiscali per lo Stato.

Comunque, nei primi anni del nuovo secolo, fumare sta diventando fuori moda. Lontani sono i tempi di Marlboro country (con tutti e quattro gli interpreti del cowboy nello spot morti, uno dopo l’altro, a causa del fumo), l’industria del tabacco è sempre più impresentabile per il pubblico, ma anche per gli investitori: i modelli di business non sembrano più sostenibili nel lungo termine. Big Tobacco sembra messa all’angolo.

L’industria del tabacco reagisce con un progetto a lungo termine

La crisi strutturale del mercato del tabacco apre uno spazio per la ricerca di alternative idealmente non nocive alla sigaretta. Nel 2004 le prime sigarette elettroniche, le e-cig, vengono commercializzate da start-up, ma ben presto anche Big Tobacco entrerà in questo mercato. Nel 2014 comincia la vendita dei primi prodotti del tabacco riscaldato. Dal 2004 l’industria del tabacco incrocia l’esplosione dei social media, che rappresentano uno strumento formidabile per connettere i produttori con i consumatori. Per i venditori dei nuovi prodotti del tabacco, si apre un far west senza regole, straordinario per far crescere la domanda, grazie anche al coinvolgimento di influencer che promuovono i nuovi prodotti. Tipicamente, l’influencer è un giovane che partecipa a eventi esclusivi, come party o concerti, e poi posta foto e storie che promuovono un prodotto o una marca.

Un esempio interessante per l’Italia è la pubblicità su Instagram, del device glo della British American Tobacco, che è sponsor di eventi, artisti, cantanti, sportivi, sistematicamente rilanciati sul social. Ma ci sono video Youtube meno sofisticati con tutorial accessibili a qualsiasi tredicenne, che può così apprendere come creare e personalizzare il liquido della propria e-cig.

Non solo social media però: quando nel 2014, la Philip Morris lancia il device iQOS e i kit di tabacco Heets, destinato a un target di giovani molto tech e molto cool, crea una rete di vendita esclusiva, composta dalle cosiddette “embassy”. Ed ecco come descrive quella di Milano il webmagazine Picame: «Spazi dall’eleganza ricercata, […] in cui si svolgono eventi culturali, party e spettacoli, dove il design è il vero protagonista. Elementi distintivi […] le installazioni di Arthur Huang, elementi modulari che ridefiniscono i volumi, iconici nella forma e innovativi nella progettazione, perché forniscono luce, purificano l’aria e sono realizzati con materiali di recupero e con le stick di ricarica di iQOS. Di cosa si tratta? Dell’ultimo ritrovato in fatto di riduzione dei rischi legati al consumo di tabacco».

Ma i produttori di sigarette elettroniche competono anche sullo sviluppo di nuove versioni del device (fino a ora, ben cinque generazioni di e-cig) e tanti e-liquid con centinaia di aromi diversi, da quelli fruttati ai cremosi, ai tabaccosi ecc. A poco a poco, da prevalentemente olfattiva l’esperienza sensoriale diventa prevalentemente gustativa, un sapore che copre quello della sostanza della dipendenza, la nicotina, che può essere quindi assorbita senza dover provare l’asprezza del fumo tradizionale.

A questo punto, l’industria si prepara a introdurre un terzo prodotto, le nicotine pouches, i sacchetti di nicotina, che ne consentono l’assorbimento attraverso la mucosa orale. I sacchetti di nicotina hanno centinaia di sapori. Oltre ai gusti più popolari (frutta, frutta ghiacciata, menta/mentolo), le aziende offrono un’ampia varietà: per esempio quelli con nomi di bevande alcoliche, caffè o tè e gusti speziati destinati a gruppi culturali specifici, fino ai concept flavours, gusti dai nomi evocativi (Spiced Blonde, Cosmic Dust, Midsummer Night) che non esistono in natura. Con i sacchetti, l’esperienza della nicotina diventa un gioco per bambini, anche se la dipendenza che si acquisisce è la stessa di quella del tabacco.

Insomma, l’industria si presenta rinnovata: un ampio portafoglio di prodotti tradizionali del tabacco insieme a nuovi prodotti definiti a “rischio ridotto”, diffusi tramite un marketing completamente rinnovato e una rete distributiva più ricca. L’industria offre i nuovi prodotti sia ai novizi, cui rende più facile e dolce l’acquisizione della dipendenza, sia ai clienti che vogliono abbandonare il fumo grazie a queste alternative intese come meno rischiose.

L’Italia, un paese preferito

Possiamo solo intuirne i motivi, ma il fatto è che prima Philip Morris e poi BAT scelgono l’Italia come paese in cui fabbricare i nuovi prodotti del tabacco e sperimentare le tecniche di marketing e lobbistiche. Philip Morris ha costruito, nel distretto industriale di Bologna, la fabbrica del prodotto di punta del tabacco riscaldato: l’iQOS (acronimo di I Quit Ordinary Smoking, e già dal nome si intuisce che non si tratta solo di un prodotto ma di una nuova strategia industriale).

I vertici degli enti locali interessati e del governo partecipano alla cerimonia della posa della prima pietra. In quella occasione, alla presenza del Ceo di Philip Morris André Calantzopoulos, l’allora primo ministro Matteo Renzi pronuncia un significativo discorso che comincia con: «Il futuro è oggi!», in cui mette l’accento sulla capacità di visione e di innovazione di Philip Morris e assicura l’appoggio dell’Italia. Appoggio che si rivela fondamentale per la rapida autorizzazione al commercio del prodotto e non è mai venuto meno, resistendo al cambiamento delle maggioranze. Grazie al sostegno di governo e parlamento, i nuovi prodotti del tabacco ottengono un regime fiscale di favore e un sostanziale via libera alla loro promozione pubblicitaria.

Mentre prima l’industria dichiarava: «Il fumo fa male, ma fumare è una libera scelta», ora, paradossalmente, l’industria basa la sua narrazione sulla salute: il fumo fa male e bisogna andare verso l’eliminazione delle sigarette. Propone quindi la visione di un mondo “senza fumo” grazie alla sostituzione delle sigarette tradizionali con nuovi prodotti che forniscono sì la nicotina, la molecola che crea e mantiene la dipendenza, ma siccome non c’è combustione del tabacco - sostiene l’industria - sono a rischio ridotto.

Fabbrica nuova, valori nuovi: gli argomenti della lobby economica del tabacco

Questa rinnovata industria del tabacco crea i suoi prodotti in una fabbrica avveniristica e pulita che produce device elettronici, frutto di ricerca e innovazione come suggeriscono i nomi evocativi e il design minimal. Allo stesso modo, l’architettura delle nuove fabbriche è studiata per trasmettere un messaggio: non siamo quelli di prima, i nostri prodotti non sporcano, non puzzano, non bruciano come quelli di prima e forse… non fanno male come quelli di prima.

Se le fabbriche vanno bene, anche il Paese va bene perché il business coinvolge tutta la filiera del tabacco. Per esempio, sotto l’egida del ministero delle Politiche Agricole, l’industria stipula accordi con le organizzazioni professionali per l’acquisto del tabacco italiano, sostenendo la tabacchicoltura, da decenni in declino. Ovviamente, anche la rete distributiva ne beneficia: ai tabaccai si aggiungono i negozi specializzati. Tutti ci guadagnano.

Ma, assieme alla motivazione economica, c’è altro: i valori. Perché la nuova industria si presenta come soggetto responsabile sotto il profilo ambientale e sociale, persegue la parità di genere. È una fabbrica, quella dei nuovi prodotti del tabacco, premiata come top employer, qualsiasi cosa ciò voglia dire. Questa immagine positiva è artefatta e costruita grazie a un’azione lobbistica che si sviluppa con la collaborazione di istituti di ricerca e think tank che, in Italia, fanno da cerniera tra mondo economico, media e mondo politico. Per esempio, in collaborazione con l’industria, la European House Ambrosetti lancia la Think Tank Platform sulla revisione del trattamento fiscale dei prodotti del tabacco, sigarette elettroniche e tabacco riscaldato.

D’altra parte, Philip Morris diventa sponsor del Forum di Cernobbio, organizzato da Ambrosetti, incontro annuale cui partecipano politici e imprenditori di altissimo livello, ottenendo una sessione dedicata ai nuovi prodotti del tabacco. Sono finiti i tempi in cui l’industria del tabacco era impresentabile. Ora, mettendo sotto al tappeto la polvere dei miliardi di sigarette vendute ogni anno e i circa 60.000 decessi all’anno attribuibili al tabacco in Italia, questa stessa industria è nel salotto buono.

La lobby scientifica della “riduzione del danno”

La lobby dell’industria si basa su un assunto: i nuovi prodotti comportano meno rischi per la salute rispetto alle sigarette, una affermazione che deve essere “certificata” dalla scienza. Ecco allora che l’industria crea un settore di ricerca: nel 2018 nasce presso l’Università di Catania, il Centro di eccellenza per l’accelerazione della riduzione del danno (CoHEAR), sostenuto con circa 8 milioni di dollari nel 2019 (che diventeranno 23) dalla Foundation for a Smoke Free World, a sua volta finanziata interamente da Philip Morris. (vedi Tobacco Tactics > Cohear). Il CoHEAR è attivo nella ricerca sui nuovi prodotti del tabacco e in quello della comunicazione, che include frequenti interventi sui mass media e un’offerta di formazione per i giornalisti. Le prese di posizione di questo Centro trovano accoglienza su vari organi di stampa.

Un esempio recente di come si muove il CoHEAR è la campagna contro la decima Conference of Parties della Convenzione quadro per il controllo del tabacco del febbraio 2024. La campagna si avvia con una lettera aperta del CoHEAR alla Commissione Europea e si conclude con la partecipazione del fondatore del CoHEAR, Riccardo Polosa a un evento, la Good Cop, svoltosi nella stessa città e negli stessi giorni della Conferenza OMS.

Più di recente, è nato un Osservatorio sulla riduzione del danno (MOHRE), un gruppo non orientato alla ricerca ma alla pressione sulle istituzioni. Il comitato scientifico di MOHRE include anche alcuni clinici esperti di trattamenti per smettere di fumare. Il Comitato ha recentemente inviato una lettera al Commissario UE Stella Kiriakides esprimendosi a favore dei nuovi prodotti del tabacco. La lettera argomenta la proposta facendo riferimento all’utilizzo della sigaretta elettronica nel trattamento del tabagista, confondendo l’approccio clinico in favore del singolo fumatore con la strategia di sanità pubblica il cui oggetto è tutta la popolazione che comprende anche gli individui che non fumano. Su questa base è stato costituito un intergruppo parlamentare.

Le trappole della riduzione del danno

La posizione tradizionale del ministero della Salute è: sigarette elettroniche e tabacco riscaldato non sono parte di una strategia di sanità pubblica sul tabacco. Questo punto di vista non nega che le sigarette elettroniche possano essere utilizzate in un setting clinico, per singoli individui che intendono smettere di fumare. Sottolinea invece che i nuovi prodotti del tabacco, utilizzati come prodotti di consumo, sono dannosi per la salute della popolazione che è composta da persone che non hanno mai fumato, ex-fumatori e fumatori.

Attualmente in Italia i nuovi prodotti del tabacco sono in libera vendita e godono già di un grande sconto fiscale, rispetto agli altri prodotti del tabacco. I governi non lo ammettono pubblicamente, ma stanno applicando proprio la politica suggerita dall’industria, incluso il “liberi tutti” della pubblicità sul web. I nuovi prodotti del tabacco hanno avuto grandi agevolazioni in Italia, a cominciare dal carico fiscale ridotto in un primo tempo al 10%. Grazie a questa aliquota ridotta, si stima che nel solo 2021, l’industria abbia incassato 1,2 miliardi di euro in più. Soldi sottratti alle casse dello Stato. (Leggi su Altroconsumo: I privilegi fiscali che nuocciono alla salute).

Il trend delle vendite e i suoi effetti

Come mostra la figura, la vendita di sigarette continua a diminuire, come prima dell’introduzione del tabacco riscaldato. Invece, le vendite dell’insieme dei prodotti del tabacco hanno ripreso ad aumentare, grazie alla performance del tabacco riscaldato.

Questa figura non tiene conto delle vendite di sigarette elettroniche, i cui dati non sono stati ancora resi disponibili dall’Agenzia delle Dogane e Monopoli

Trend di uso di sigarette tradizionali e dispositivi elettronici (dati PASSI 2008-2023)

L’ultima figura mostra la prevalenza percentuale di consumatori di sigarette tra gli italiani dai 18 ai 69 anni, dal 2008 al 2023 (dati Passi). È possibile distinguere: la prevalenza in diminuzione dell’uso di sole sigarette, l’andamento in aumento dell’uso di sigarette e dispositivi, la prevalenza in aumento di soli dispositivi elettronici. Per interpretare correttamente questi dati bisogna tener presente che l’uso congiunto di sigarette tradizionali e dispositivi non comporta benefici per la salute. Il trend in diminuzione del fumo in Italia si è di fatto arrestato, mentre aumenta l’uso di dispositivi.

A questo bisogna aggiungere che i tentativi di smettere di fumare si stanno riducendo e che l’uso dei nuovi prodotti è particolarmente elevato tra i giovani e i giovanissimi per poter concludere che l’industria del tabacco sta raggiungendo i suoi scopi: rendere dipendenti dal tabacco le nuove generazioni ed evitare l’uscita dalla dipendenza dei fumatori che vogliono smettere.

Qualche giorno dopo, il 17 maggio, l’Italia non ha firmato la “Dichiarazione sul continuo progresso dei diritti umani delle persone Lgbtqia+ in Europa” promossa dalla presidenza belga del Consiglio UE e sottoscritta da 18 paesi dell’Unione Europea. Per il nostro, titolare del dossier era di nuovo la ministra Roccella, che si è inoltrata in questo distinguo: «Il nostro governo ha firmato la dichiarazione europea contro omofobia, bifobia e transfobia. Non abbiamo, invece, firmato e non firmeremo nulla che riguardi la negazione dell’identità maschile e femminile», aggiungendo che sarà sempre contro «il gender e la possibilità di dichiararsi maschio o femmina al di là della realtà biologica».

A parte il fatto che non si capisce che cosa ci sia di male e in che cosa faccia danno se una persona “femmina” si dichiara “maschio” o viceversa, è proprio la ricerca sulla realtà biologica a cui si richiama la ministra ad aver riconosciuto, da anni, l’esistenza di un ampio ventaglio di identità di genere. Perciò il fatto che sul trattamento farmacologico della disforia di genere possa dire la sua una figura istituzionale come la ministra, senza titolo nello specifico, senza competenza biomedica e apparentemente vittima di una gran confusione, qualche preoccupazione la fa sorgere.

Una storia che viene da lontano

Per capire come siamo arrivati fin qui bisogna ricostruire una storia che dura ormai da circa un anno e mezzo e che intreccia pareri medici discordanti, discussioni e prese di posizione, ma (purtroppo) anche pregiudizi, posizioni ideologiche, narrazioni mediatiche superficiali e, talvolta, malafede.

Tutto comincia a gennaio dello scorso anno quando Sarantis Thanopulos, presidente della Società psicoanalitica italiana, firma una lettera indirizzata alla presidente del Consiglio Giorgia Meloni in cui esprime «grande preoccupazione» per il ricorso a farmaci che bloccano lo sviluppo puberale su minori con diagnosi di disforia di genere. Scienza in rete lo aveva raccontato qui.

Già allora l’opportunità di rivolgersi direttamente alla presidente del Consiglio invece di avviare un dibattito nella comunità scientifica aveva raccolto molte critiche, sia di metodo che di merito. E che si sia trattato di un probabile passo falso lo evidenzia il fatto che mentre sulla stampa di allora si parlava di una lettera alla presidente del Consiglio, oggi sul sito della SPI è possibile rintracciare quello che viene definito un comunicato dell’esecutivo a firma di Thanopulos, indirizzato, però al ministro Schillaci…

Comunque, allora, una mezza dozzina di società scientifiche presero posizione con un’altra lettera indirizzata alla presidente del Consiglio specificando le conoscenze su cui esisteva una buona evidenza scientifica e i limiti del possibile ricorso ai farmaci bloccanti della pubertà.

Prima di continuare a ripercorrere la vicenda, può essere utile soffermarsi sugli aspetti di definizione dell’identità sessuale su cui la ministra Roccella sembra non avere le idee chiare (come tanti, del resto, visto che si tratta ormai di abbandonare il vecchio terreno della distinzione binaria in favore di una realtà più complessa ma scientificamente riconosciuta).

Il mondo biomedico ormai riconosce ampiamente che sono tre i parametri che concorrono a definire l’identità sessuale: sesso, genere e orientamento sessuale. Al primo corrisponde il corpo sessuato maschio, femmina o con varianza intersessuale, al secondo il senso di sé, il sentirsi appartenere a universo maschile, femminile o a nessuno dei due e quindi a identificarsi come uomo, donna o persona non binaria. Infine il terzo aspetto riguarda la direzione dei propri desideri sessuali. Questi tre aspetti possono essere allineati e portare a un agevole riconoscimento di identità sessuale, oppure disgiungersi in modi e intensità diverse dando origine a tutte quelle lettere che compongono la sigla Lgtbqia+. Ma non c’è niente di ideologico o di “teorico” in questo, non c’è una scelta, un volersi ascrivere a una categoria o a un’altra, si tratta invece del riconoscimento della complessità biologica dell’appartenenza sessuale nella nostra e in altre specie, come peraltro confermano ormai anche molti studi etologici su animali più o meno vicini a noi Homo.

Si parla di incongruenza o diversità di genere, quindi, quando una persona sviluppa un’identità di genere differente da quella che le viene assegnata alla nascita in base alla sola osservazione degli organi genitali esterni, si parla perciò di persone transgender e gender diverse, in sigla (che forse aiuta e forse no) Tgd.

Come trattare la sofferenza?

«Essere Tgd è un aspetto previsto dello sviluppo umano e tutte le identità di genere possono essere considerate possibili variazioni dell’identità sessuale di una persona, come è stato dichiarato univocamente dall’Organizzazione mondiale della sanità e dall’Associazione psichiatrica americana. Le persone adolescenti Tgd possono provare una intensa sofferenza a causa della loro incongruenza di genere, sia psicologica che fisica. Il disagio psicologico sembra derivare in gran parte dal pregiudizio sociale e dallo stigma di coloro che non riconoscono l’esistenza di una varianza di genere come normale espressione dell’ampio spettro, in cui l’identità di genere può svilupparsi», così scrivono diverse società scientifiche a gennaio, ma di quest’anno, intervenendo nella bufera scatenata intorno al ricorso a un farmaco cosiddetto bloccante della pubertà, la triptorelina.

Nell’humus generato dalla discussione che è seguita all’intervento della SPI, è germogliata infatti un’altra piantina di scontro ideologico che rapidamente assume le dimensioni di un grande albero. In breve: il senatore Maurizio Gasparri, a partire da una non meglio precisata segnalazione, presenta un’interrogazione parlamentare in cui chiede di verificare le modalità con cui si somministra il farmaco per interrompere la pubertà presso il centro per il trattamento della disforia di genere dell’azienda ospedaliera universitaria Careggi. Uno dei pochi attivi in Italia. Come è facile immaginare, la pubertà può essere un momento di particolare difficoltà per una persona Tgd, già incerta e a disagio con il proprio corpo. Per ridurre questo disagio, che spesso sfocia in vera e propria sofferenza (al punto di aumentare significativamente il rischio di suicidio), e, soprattutto per consentire di guadagnare tempo e offrire la possibilità di esplorare ulteriormente il proprio percorso di affermazione di genere a chi ne sente la necessità, da qualche anno si è proposto l’uso di farmaci che hanno lo scopo di sospendere temporaneamente la progressione delle trasformazioni indotte dalla pubertà, farmaci peraltro impiegati da molto tempo proprio nella terapia della pubertà precoce.

In Italia la prescrizione della triptorelina è a tutt’oggi regolata dalla Determina AIFA n. 21756/2019 del 25 febbraio 2019, emanata dopo il parere favorevole del Comitato nazionale di bioetica in data 13 luglio 2018, che prevede che la prescrizione avvenga solo dopo attenta valutazione multiprofessionale, con il contributo di una équipe multidisciplinare e specialistica, composta da neuropsichiatri dell’infanzia e dell’adolescenza, psicologi dell’età evolutiva, bioeticisti ed endocrinologi. Inoltre servono l’assenso dall’adolescente e il consenso informato fornito dai genitori o comunque dai tutori legali. Insomma, un protocollo preciso che peraltro stabilisce anche che la terapia sia a carico del Servizio sanitario nazionale. E peccato che la Determina AIFA non preveda l’istituzione di un apposito registro nazionale dei pazienti trattati che contempli la valutazione degli esiti del trattamento sulla distanza: una ricerca formale, nazionale nella pratica, in grado di produrre evidenze e di migliorare gli approcci terapeutici.

Bufera triptorelina

All’intervento di Gasparri, opportunamente pubblicizzato, segue uno tsunami di articoli di cronaca, commenti, aneddoti da parte di familiari e utenti, prese di posizione. Soprattutto, il ministro Schillaci ordina un’ispezione che deve valutare l’adeguatezza dell’operato del centro di Careggi: l’accusa è che avrebbe somministrato il farmaco senza avvalersi della consulenza psichiatrica prevista dal protocollo. Quindi una negligenza nell’applicazione di cui individuare le cause e porvi rimedio. Per settimane la narrazione mediatica suona la grancassa, secondo il solito copione: giornalisti si improvvisano esperti, veri esperti ma di altri ambiti dicono la loro, si costruisce l’identikit di un gruppo di persone che per motivi indegni (quanto imperscrutabili) vuole imporre a bambini innocenti e a genitori sprovveduti un farmaco pericoloso e inutile.

Intendiamoci, come tutti i farmaci anche i bloccanti della pubertà hanno un profilo rischio/beneficio che va valutato e seguito nel tempo e le indicazioni possono cambiare con l’aquisizione di nuove conoscenze. Indipendentemente dall’indicazione d’uso della triptorelina, che si usi cioè per la disforia di genere o in altri contesti terapeutici, sono conosciuti alcuni effetti collaterali  (riduzione della densità minerale ossea, riduzione della massa muscolare, ginecomastia, nausea e vomito, diarrea, atralgia, insonnia, …) che ne consigliano un monitoraggio attento durante il trattamento. Allo stesso modo è corretto valutare le performance di una struttura sanitaria (audit). Tuttavia, la bufera comunicativa intorno all’ospedale Careggi si è ben presto allargata fino a mettere in discussione l’esistenza stessa della condizione transgender e, soprattutto, con la più cinica indifferenza rispetto all’impatto che questo modo di affrontare una possibile controversia scientifica e medica ha inevitabilmente su persone che in questo caso sono giovani, già esposte a uno stress e a uno stigma e in cerca semmai di conferme. E ai loro familiari.

I dubbi, quelli veri

Tra gli argomenti che sostengono la necessità di rivedere se e come continuare a ricorrere ai farmaci bloccanti della pubertà, ci sarebbe il fatto che diversi Paesi finora antesignani nella loro somministrazione hanno promosso una revisione delle indicazioni per il trattamento della disforia di genere. Tra questi la Svezia, che nel 2022 ha ridotto drasticamente la somministrazione dei bloccanti puberali ai minori con incongruenza di genere, ma dall’altra poco più di un mese fa, 17 aprile, ha introdotto una riforma per facilitare il cambiamento legale dei documenti e l’accesso ai trattamenti medici per l’affermazione di genere. Tuttavia, a pesare è soprattutto quello che è avvenuto in Inghilterra: non solo la chiusura della Tavistock, l’unica struttura che somministrava la terapia bloccante della pubertà, ma il completamento della revisione quadriennale sugli interventi medici per le persone giovani Tgd, la cosiddetta Cass Review. La relazione, che prende il nome da Hilary Cass, una pediatra in pensione nominata dal Servizio sanitario inglese, conclude che per la medicina affermativa del genere non esistono dati e dimostrazioni di efficacia affidabili e raccomanda perciò di limitare l’accesso ai farmaci bloccanti della pubertà.

Tuttavia, se in un primo momento questa revisione è stata considerata come una vittoria delle posizioni che si oppongono al trattamento farmacologico dei giovani Tgd, in realtà stanno ora affiorando numerose critiche metodologiche sui criteri utilizzati per mettere a confronto e valutare i diversi studi. Studi che, peraltro sono di piccole dimensioni e non recenti, come evidenziato da una metanalisi del 2017 e con pochi aggiornamenti (per esempio Luo).

E la vicenda di Careggi? Gli ispettori inviati dal ministro della Salute hanno prodotto una relazione da cui emergono diverse critiche al modo di operare del centro per il trattamento della disforia di genere, ma nessuna così determinante da impedire di continuare l’attività. Forse anche per aggirare questo risultato in fondo modesto (Gasparri insiste e ha già annunciato una seconda interrogazione) siamo quindi arrivati all’istituzione di quel tavolo di lavoro congiunto che con una schiera di rappresentanti dei due ministeri ed esperti espressi da varie società e ambiti scientifici raggiunge i 29 membri. Con tutto ciò, non si può fare a meno di notare alcune assenze, per esempio escluse quasi tutte le società scientifiche che hanno espresso posizioni opposte a quelle della SPI, e ancor meno rappresentato il mondo della medicina di genere, le parti che più potrebbero contribuire.

Le motivazioni sulla carta appaiono ineccepibili: «rilevata la disomogeneità con la quale i professionisti operano nel territorio nazionale e, conseguentemente, l’esigenza di disporre di linee di indirizzo che li supportino nel complesso percorso che va dalla diagnosi alle eventuali terapie dei pazienti disforici, perché giovani con disforia di genere, insieme alle loro famiglie, possano accedere al miglior supporto possibile, da parte del Servizio sanitario nazionale». C’è da chiedersi, però, rilevata come questa disomogeneità? Con quale indagine, con quale studio? L’ispezione a Careggi, riguarda, per l’appunto Careggi. Mentre le linee di indirizzo esistono, sono quelle della Determina AIFA del 2019.

E a proposito di Agenzia del farmaco, nel tavolo tecnico non compare, anche se qualche giorno prima che venisse istituito il presidente Robert Nisticò in audizione alla Camera ha dichiarato che AIFA era pronta a rivalutare l’uso della triptorelina nei bambini, come è giusto fare a fronte di nuove evidenze scientifiche. Lo stesso Nisticò, tuttavia, ha ricordato anche che fino ad aprile scorso l’attività di farmacovigilanza non ha riportato «alcuna segnalazione di eventi avversi nell’uso del medicinale tra i 10 e i 18 anni».

Insomma, un tavolo di lavoro numeroso, con l’obiettivo di realizzare una ricognizione delle modalità di trattamento della disforia di genere nel territorio nazionale «inclusi eventuali aspetti giuridici connessi» che lavorerà senza risorse aggiuntive, a fronte di una disomogeneità di utilizzo che non si sa come sia stata rilevata, senza segnalazione di eventi avversi e alla luce di modificati orientamenti internazionali su cui cominciano a comparire dubbi. Un tavolo tecnico, inoltre, che include componenti senza competenza di valutazione dell’uso dei farmaci e dichiaratamente sostenitrici della inesistente “teoria del gender”. Non sembrano buone premesse.

In modo meno palese, l’attacco è in corso ormai da tempo.

Alcuni mesi fa, la stampa ha riportato la notizia di cinque famiglie torinesi che hanno protestato contro la direzione della scuola media pubblica frequentata dai figli per la decisione di ospitare un corso di educazione sessuale e affettiva di matrice cattolica, tenuto da tutor dell’associazione Teen STAR, branca italiana di un’organizzazione internazionale specializzata in questo settore. Il corso è stato inizialmente sospeso, per poi riprendere per volontà del collegio dei docenti della scuola. La notizia è riportata anche sul sito di Teen STAR, che risponde all’obiezione di quelle famiglie sostenendo l’assoluta laicità del programma educativo, «aconfessionale e libero da qualunque ideologia», basato su evidenze scientifiche per consentire ai ragazzi di fare scelte consapevoli.

Le “fondamenta scientifiche” del programma Teen STAR

Vediamo dunque quali sono le evidenze scientifiche su cui si fondano le informazioni fornite agli adolescenti dai tutor di Teen STAR. I manuali usati per organizzare i corsi non sono disponibili al pubblico, ma la presidente di Teen STAR International, la ginecologa cilena Pilar Vigil, membro della Pontificia Accademia per la Vita, ne ha esposto i contenuti in numerosi articoli e conferenze. In occasione del congresso Humanae Vitae, l’audacia di un’enciclica sulla sessualità e la procreazione, tenuto a Roma il 19 e 20 maggio 2023, è intervenuta sul tema “Contraccezione, effetti e conseguenze”. Ha sostenuto che i contraccettivi ormonali distruggono i legami di coppia perché riducono la libido femminile e allontanano così la donna dal suo partner. Che aumentano il rischio di insulino-resistenza e diabete, ipercolesterolemia, steatosi epatica, cioè accumulo di grassi nel fegato, una condizione che può portare alla cirrosi e al carcinoma epatico. Ha sostenuto inoltre che aumentano il rischio di tumore al seno e di tumore al collo dell’utero, il rischio di infezioni genito-urinarie da Chlamydia trachomatis, che favoriscono la proliferazione del Papillomavirus umano, che aumentano il rischio tromboembolico, il rischio di depressione, disturbi dell’ansia e condotte autolesioniste e suicide.

Ha sostenuto infine che i contraccettivi ormonali interferiscono con il metabolismo delle cellule cerebrali, aumentando il rischio di patologie psichiatriche, soprattutto nelle donne più giovani. Ha concluso quindi che i contraccettivi ormonali sono farmaci di vecchia concezione, dannosi per la salute della donna, in particolare per le adolescenti, imposti dalle aziende farmaceutiche unicamente interessate al guadagno. Ha promosso, di contro, i metodi di pianificazione familiare basati sull’osservazione dei segnali dell’ovulazione e sull’astinenza sessuale durante la finestra fertile del ciclo ovulatorio, i cosiddetti metodi naturali, unici consentiti dalla Chiesa cattolica.

Il sempre valido criterio del rischio/beneficio

Naturalmente i contraccettivi ormonali, come tutti i farmaci, possono comportare effetti indesiderati. Quel che manca nella presentazione della ginecologa sono i dati sulla frequenza degli effetti citati e il confronto con i benefici di un mezzo contraccettivo affidabile per la salute fisica e la qualità di vita di chi decide di farne uso. «Tutti questi problemi possono verificarsi, ma in una minoranza di pazienti», osserva Anne Gompel, professoressa emerita di ginecologia dell’Università Paris Cité e membro del Consiglio Direttivo della European Society of Contraception and Reproductive Health. «Per quanto concerne gli effetti vascolari, trombosi venosa e malattie cardiovascolari, il rischio riguarda pazienti con precedenti familiari, con anomalie dei fattori della coagulazione, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete di tipo 2 e fumatrici, tutte condizioni che infatti costituiscono controindicazioni per l’assunzione dei contraccettivi estro-progestinici. L’eventualità che un evento di questo tipo si verifichi in assenza di fattori di rischio noti è estremamente rara. Inoltre, la gravidanza comporta un rischio vascolare 8-10 volte più elevato rispetto ai contraccettivi. Per quanto riguarda il cancro al seno, questi farmaci possono favorire la crescita di lesioni che siano già presenti e in meno dell’1% dei tumori al seno. Anche in questo caso, la gravidanza è associata a un rischio maggiore. D’altra parte, i contraccettivi estro-progestinici riducono drasticamente il rischio di tumore alle ovaie, più letale di quello al seno, di tumore al colon, all’endometrio e la loro azione protettiva persiste fino a 30 anni dopo l’interruzione della pillola. È vero che sono associati sul lungo termine a un maggior rischio di tumore al collo dell’utero, probabilmente perché le donne che assumono contraccettivi ormonali sono quelle che hanno più rapporti sessuali, ma nei Paesi occidentali il rischio di tumore al collo dell’utero è molto basso e grazie ai vaccini anti-HPV è destinato ad abbassarsi ulteriormente. Concludendo, se si rispettano le controindicazioni, i benefici di questi farmaci superano i rischi. E nei casi in cui gli estro-progestinici sono controindicati, si può optare per un contraccettivo a base di solo progestinico».

La correlazione tra contraccettivi ormonali e maggior rischio di depressione è stata riscontrata da alcuni studi, da altri no. L’argomento è ancora dibattuto. Una revisione della letteratura scientifica tuttavia evidenzia che la maggior parte delle donne che assumono contraccettivi estro-progestinici non sperimenta variazioni del tono dell’umore, che sono dunque un effetto indesiderato raro. Inoltre, esistono diversi contraccettivi estro-progestinici e gli effetti sul tono dell’umore cambiano in funzione della formulazione. Spetta al medico curante, in accordo con la paziente, scegliere la formulazione più adatta alle sue esigenze.

Gli strali di Pilar Vigil non colpiscono solo i contraccettivi ormonali, ma anche gli strumenti per la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale. Invitata a parlare al Meeting di Rimini del 2018, ha detto che il concetto di sesso sicuro è incompatibile con l’intimità, che non ci si può donare reciprocamente «bardati come un astronauta per difendersi da chissà quale pericolo».

Obiettivo: l’astinenza sessuale

Secondo gli insegnamenti del metodo Teen STAR, dunque, i profilattici guastano l’intimità e i contraccettivi ormonali nuocciono gravemente alla salute delle donne. Che cosa rimane ai giovani per proteggersi da gravidanze indesiderate e infezioni a trasmissione sessuale? La risposta è l’astinenza sessuale.

L’obiettivo del programma Teen STAR è prevenire l’esordio sessuale degli adolescenti che ancora non hanno rapporti e convincere quelli che hanno già rapporti a interromperli. Lo dichiara la stessa Pilar Vigil in numerosi articoli e presentazioni, come questo, in cui descrive l’applicazione del metodo nelle scuole cilene. L’articolo vanta l’efficacia del programma Teen STAR, che avrebbe ridotto l’incidenza di gravidanze indesiderate in un gruppo di adolescenti rispetto a un gruppo di controllo che non ha ricevuto alcuna forma di educazione sessuale. In conclusione dell’articolo si avverte però che, poiché in Cile l’aborto è illegale, non c’è modo di sapere quante gravidanze siano iniziate ed eventualmente siano state interrotte clandestinamente nel gruppo delle ragazze educate con il metodo Teen STAR e nel gruppo di controllo. Inoltre, non c’è modo di sapere con certezza se gli adolescenti che dopo il corso hanno dichiarato di astenersi dai rapporti dicevano il vero o il falso.

Uno studio sull’efficacia del metodo Teen STAR è stato condotto anche in Italia, da ricercatori del Centro di Ateneo Studi e Ricerche sulla Famiglia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano, che da tempo collabora con l’organizzazione della ginecologa cilena. A un campione di 644 adolescenti che hanno seguito il corso a scuola o in parrocchia è stato proposto un questionario prima e uno dopo l’esposizione al programma, per valutarne conoscenze e attitudini. È risultato che dopo aver seguito il corso ragazzi e ragazze sono più informati sui segnali dell’ovulazione e sulla fisiologia della fertilità, sul rischio di gravidanze indesiderate e di contrarre malattie a trasmissione sessuale. Non è stata valutata, ovviamente, la loro conoscenza dei mezzi contraccettivi moderni e del profilattico per la protezione dalle infezioni. Non è emersa una maggiore indipendenza dall’influenza del gruppo dei pari nelle scelte relative alla sessualità. Prima del corso, gli adolescenti del gruppo già sessualmente attivi erano 9, al termine del corso 23. A fronte di questi risultati, gli autori dell’articolo che, ricordiamo, collaborano con il programma Teen STAR, commentano che «la maggior conoscenza e consapevolezza acquisita sui temi dell’affettività e della sessualità e la maggior apertura comunicativa degli adolescenti su tali temi potrebbero anche aver influenzato le loro condotte sessuali: non si è infatti registrato un aumento significativo nel numero dei debutti sessuali».

Al di là delle convinzioni dei loro sostenitori, la letteratura scientifica è concorde sull’inefficacia degli interventi di educazione sessuale “abstinence-only”, cioè basati sull’astinenza come unica pratica raccomandata per prevenire gravidanze indesiderate e infezioni a trasmissione sessuale. Una revisione delle evidenze disponibili pubblicata di recente dalla Society for Adolescent Health and Medicine statunitense conclude che, pur essendo teoricamente protettiva, in concreto l’astinenza promossa da questi programmi non viene mantenuta. Inoltre questo tipo di interventi è problematico dal punto di vista etico perché di solito fornisce agli studenti informazioni incomplete e perché trascura la diversità degli orientamenti sessuali e il tema dell’identità e degli stereotipi di genere. E a proposito di stereotipi di genere, nel saggio Amare ed essere amati di Pilar Vigil (Edizioni San Paolo, 2017) che illustra il metodo Teen STAR, si legge: «I genitali maschili sono organi in gran parte esterni. Sul piano psicologico, questo si vede riflesso sia nel fatto che gli interessi dell’uomo sono di norma altrettanto naturalmente collocati al di fuori di lui, nella realtà che lo circonda, sia nel fatto che egli tende più all’azione che alla contemplazione. C’è in lui una necessità interiore di prendere l’iniziativa. C’è nel suo essere un’inclinazione e un’energia che lo rendono capace di esporsi al rischio e di rispondere ai pericoli, per proteggere la propria famiglia e la società. Nella donna, invece, gli organi genitali sono nascosti all’interno del corpo. Questa interiorità si rende manifesta anche nella mente e nelle emozioni della donna. La donna non possiede la medesima forza ed energia offensiva dell’uomo, tende più alla difesa che all’attacco. È disposta a dare la vita per i suoi, ma nello stesso tempo ha bisogno di protezione e sicurezza. I tratti del corpo femminile e maschile simboleggiano, dunque, nella donna la sua inclinazione di fondo a impegnarsi con tutta se stessa e insieme la sua necessità di amore e di guida da parte dell’uomo che ama. Nell’uomo manifestano la sua tendenza a prendere l’iniziativa, a esercitare un’autorità e a raggiungere le mete prefissate».

L’attività di Teen STAR in Italia

Nel nostro Paese l’educazione sessuale e affettiva non è compresa nei programmi scolastici di nessun ordine e grado. «L’autonomia delle singole scuole, però, consente loro di organizzare corsi, spesso coinvolgendo associazioni o enti esterni con cui la dirigenza o qualche insegnante ha contatti personali», spiega la ginecologa Maria Giuseppina Picconeri, membro del Consiglio direttivo della Società italiana di riproduzione umana, responsabile del progetto pilota della Siru per un corso di educazione sessuale e affettiva per la tutela della salute riproduttiva nelle scuole superiori. «Alcuni di questi enti collaborano gratuitamente, su base volontaria, come noi, altri vengono retribuiti con i fondi pubblici a disposizione degli istituti scolastici. Degli interventi nelle scuole dovrebbe occuparsi un’equipe di specialisti nel settore della salute sessuale e riproduttiva, ginecologi, andrologi e psicologi, per offrire ai ragazzi informazioni esaurienti e corrette a 360 gradi, che consentano loro di fare scelte consapevoli e libere. Da parte del Ministero dell’Istruzione, però, non c’è alcun controllo sui contenuti di queste iniziative e sulle qualifiche di chi le gestisce». In questo panorama nazionale disorganizzato agisce Teen STAR, che dal 2004 offre corsi alle parrocchie, ai circoli giovanili locali, alle scuole private e a quelle pubbliche. L’attività principale dell’associazione consiste nella formazione di tutor adulti: insegnanti, psicologi, operatori nel campo della salute e dell’educazione. Per diventare tutor di Teen STAR bisogna frequentare un corso base e un corso avanzato, entrambi a pagamento, e poi dei corsi di aggiornamento annuali. Gli istruttori così formati entrano a far parte di una rete, coordinata dall’associazione, che tiene gli incontri nelle scuole di tutto il Paese.

Secondo i dati forniti dal sito, sono 4.085 i tutor attivi e 1.765 i corsi tenuti finora da Teen STAR nelle scuole di 51 province, in tutte le Regioni. Dal 2016, l’associazione è accreditata dal ministero dell’Istruzione come ente erogatore di formazione per il personale scolastico. Ciò significa che gli insegnanti di ruolo possono iscriversi ai corsi per diventare tutor di Teen STAR pagando attraverso la carta del docente, cioè con i fondi pubblici messi a disposizione dal Ministero. È necessario chiarire che il ministero non effettua alcuna verifica sui contenuti dei corsi di formazione offerti dagli enti accreditati, quindi l’accreditamento di per sé non è garanzia di qualità dei contenuti. I maggiori sostenitori del programma Teen STAR in Italia non sorprendentemente sono la Chiesa, la stampa cattolica, pubblicazioni religiose integraliste e gli stessi movimenti anti-scelta, omofobi, contrari alla contraccezione e alla parità di genere che si scagliano contro tutte le iniziative laiche di educazione sessuale e affettiva nelle scuole.

L’articolo è tratto dal blog Eva-Sapere è potere creato da Maria Cristina Valsecchi e Valentina Murelli

Le principali motivazioni alla base di questa legge, riassunte dal ministro della Sanità del Paese Karl Lauterbach, vertono da un lato sul tentativo di combattere il mercato nero della cannabis, al fine di togliere introiti alla criminalità organizzata; dall’altro, verso la protezione di giovani dai 18 ai 24 anni (la fascia d’età più esposta alla cannabis) da sostanze illegali e non controllate. In tal modo si immette legalmente nel mercato un prodotto dal contenuto di THC ben definito e, soprattutto, non adulterato con sostanze di origine sconosciuta. Al contempo, Simone Borchardt, membro dell’opposizione conservatrice, non è di questo avviso. La parlamentare sostiene al contrario che una legge come questa non farà che aumentare il mercato nero e accusa la coalizione di governo di Scholz (a trazione social-democratica e progressista) di aver elaborato una legge “ideologica”.

Sul tema della liberalizzazione della cannabis, e in generale delle sostanze stupefacenti, spesso le motivazioni ideologiche si mischiano a quelle economiche, mediche e sociali nel supportare l’una o l’altra tesi. C’è chi sostiene che legalizzando si tolga una fetta d’introiti alla criminalità organizzata, e chi afferma che ciò non farà altro che muovere i consumatori sempre più verso il mercato nero, alla ricerca di versioni più potenti della sostanza legalizzata. C’è chi enfatizza l’utilità - anche terapeutica - dei cannabinoidi, e chi sottolinea i rischi derivati dal suo consumo, specie per via inalatoria. C’è chi invece fa leva su principi politico-morali, muovendosi fra gli estremi poli del liberalismo, che sostiene la libertà individuale di disporre come meglio si crede del proprio corpo, e del proibizionismo, che sostiene la necessità, da parte dello Stato, di salvaguardare i cittadini da sostanze dannose per la loro salute e dal potenziale rischio sociale.

Nel tentativo di aprire una finestra il più ampia e globale possibile su questo dibattito, abbiamo intervistato la dottoressa Viola Brugnatelli, co-fondatrice di Cannabiscienza, un’accademia online che si occupa di aggiornamento professionale in Italia sulla cannabis medica e sistema endocannabinoide, erogando corsi e master.

Quali sono i rischi e i benefici della cannabis?

Nel parlare di rischi e benefici della cannabis – e a uno sguardo attento, risulteranno essere molti di più i secondi che i primi – non si può scindere la dimensione medica da quella normativa e sociale. Il rischio maggiore è quello legato alla non-regolamentazione dei cannabinoidi: la quale apre la strada, come sappiamo, al mercato nero. Nel mercato nero non avviene una selezione standardizzata delle qualità della cannabis, né la produzione rispetta i crismi di sicurezza e salute; non è raro che, per potenziare la sostanza o aumentarne il peso, la cannabis venga adulterata (tagliata, ndr) con sostanze altamente nocive.

Oltretutto, un mercato legale e opportunamente regolamentato della cannabis favorirebbe la creazione di nuovi posti di lavoro e toglierebbe fonti di introito alla criminalità organizzata.

Venendo ai benefici medici, i cannabinoidi sono usati con successo in una pletora di patologie, molte delle quali non hanno un trattamento di prima linea (non hanno quindi un trattamento terapeutico standardizzato): dalla sclerosi multipla, all’epilessia, all’autismo… Molti dei problemi relativi alla somministrazione di cannabis in ambito medico derivano da una sua scarsa o inefficiente regolamentazione e quindi da un suo uso inappropriato. Per esempio, già solo controllare che l’accesso sia riservato a soggetti adulti e maggiorenni eliminerebbe uno dei più grandi rischi della cannabis: uno dei potenziali effetti problematici del consumo di cannabis in adolescenza (specie ad alto contenuto di THC) è infatti la possibile esacerbazione, in individui già esposti, di disturbi schizofrenici preesistenti. Un altro – possibile – rischio è ravvisato in una correlazione (della cui natura causale non si è però certi) fra insorgenza di sintomi depressivi nel giovane adulto e consumo di cannabis.

Dovremmo quindi considerare la cannabis un prodotto farmacologico come tutti gli altri?

Proviamo a pensare un attimo all’aspirina, uno dei prodotti over-the-counter fra i più venduti dagli anni ’50 a oggi. La sua finestra terapeutica (ovvero l’intervallo quantitativo fra un dosaggio efficace in ambito medico e un dosaggio letale) è sotto i 200 mg. Per la cannabis, parliamo di qualche kg: non si può parlare di rischi concreti legati alla “letalità” della cannabis.

Tuttavia, dal punto di vista regolativo, i cannabinoidi hanno una loro specificità; sono infatti una sostanza narcotica, perché al loro interno hanno un principio psicotropo, che le fa rientrare a pieno titolo nel mondo delle benzodiazepine e degli oppiacei. Per le quali, quindi, ci dev’essere una maggiore cautela nella somministrazione e nella prescrizione.

Quali sono le modalità più comuni di somministrazione, e per quali patologie viene più frequentemente prescritta, nel nostro Paese?

La modalità di somministrazione della cannabis viene scelta del medico sulla base della farmaco-cinetica: in parole semplici, come si muove il farmaco nel nostro corpo. Se ho bisogno, per esempio, che un farmaco perduri tanto tempo nel corpo di un paziente, sarà prediletta una somministrazione sublinguale o orale: degli oli somministrati sotto la lingua possono permettermi di avere una farmacocinetica molto più lunga di una somministrazione che avviene per via inalatoria, attraverso vaporizzazione.

Per quanto riguarda gli “ambiti di applicazione” dei cannabinoidi, in Italia non esiste una lista standardizzata di patologie per le quali è consigliata la somministrazione della cannabis. La decisione su una sua prescrizione sta alla competenza e alla sensibilità professionale del medico di caso in caso, avendo come unico fine il benessere del paziente.

C’è però un problema: l’ammontare del rimborso previsto da ogni SSR per questi farmaci, che sono a pagamento, varia di regione in regione a seconda delle leggi promulgate. E questa differenza, che si traduce in un diverso onere economico per i cittadini, è tutta una questione di scelta politica, non medica.

Parlando invece di uso ricreativo, è auspicabile una liberalizzazione della cannabis?

Da un punto di vista etico, la risposta più immediata è quella di un’equiparazione con alcool e tabacco (i quali anzi, riportano un potenziale di dipendenza e un tasso di letalità molto più alti…), che invece sono legali.

Un discorso analogo si può fare per quanto riguarda l’ipotesi che una legalizzazione favorisca un mercato nero per i minorenni. In ogni caso, è importante considerare esattamente come si regolamenta e legalizza la cannabis.

Prendiamo il caso dell’Olanda: fino a poco tempo fa (e di fatto, ancora adesso), non c’era un mercato legale di suppliers dei coffee-shop del Paese. In altre parole, la vendita e il consumo erano tollerati, l’esistenza di questi esercizi commerciali legale, ma per la loro fornitura non esisteva un mercato regolamentato: con tutta probabilità, l’erba e l’hashish consumati in Olanda provengono per buona parte dai garage e dalle serre sotterranee di Barcellona! Ovviamente, in questi casi non c’è un controllo standardizzato sulla qualità dell’erba e una valutazione del suo impatto sulla salute; inoltre, il mercato nero diventa un passaggio obbligatorio nella catena di produzione e consumo. Solo quest’anno è partito un progetto pilota per 19 coffee-shop localizzati in 11 municipalità dove, dopo una rigida selezione dei partner, si è iniziato un ciclo di produzione controllata. Una regolamentazione come questa va anche a salvaguardare i lavoratori.

In Svizzera è partito un simile progetto pilota per permettere alla popolazione locale di attingere a cannabis a uso ricreativo. Sarà poi effettuata una raccolta dati per valutare impatto su società, e poi alla fine del progetto pilota, si valuterà se legalizzare o no. Insomma, la questione è molto meno polarizzata e più sfumata di quel che si vuole far credere negli scontri fra fazioni: sono gli opportuni interventi legislativi, conditi dal rigore della ricerca scientifica, a rendere una situazione buona o deleteria.

Durante quell’estate, mentre le fiamme continuavano imperterrite a distruggere le foreste canadesi, un team di psicologi e psichiatri guidato da Genevieve Belleville ha realizzato una serie di interviste per valutare la salute mentale dei cittadini colpiti dal disastro. Dei 379 partecipanti, più della metà mostrava alcuni dei segnali tipicamente associati allo stress post traumatico: difficoltà ad addormentarsi, flashback ricorrenti nei quali rivivevano l’evento e un costante stato di vigilanza ansiosa. Anche leggere un libro o vedere un film era diventata improvvisamente un’attività difficile da svolgere.

Tra ottobre e novembre dello stesso anno, quando oramai la maggior parte dell’incendio era stato estinto e iniziavano le operazioni di ricostruzione, lo psichiatra Vincent I. O. Agyapong e i suoi colleghi svolsero una nuova indagine per verificare il processo di guarigione degli abitanti di McMurray. Dei 500 nuovi intervistati, più del 20% presentava un disturbo di ansia generalizzato esacerbato da saltuari attacchi di panico.

Un futuro di eventi estremi

Il cambiamento climatico in corso sta aumentando la frequenza e l’impatto degli eventi estremi, soprattutto in alcune aree del pianeta più vulnerabili - vedi Turchia e Siria. Uragani, incendi e inondazioni, lasciano dietro di sé distruzione materiale, ma hanno anche delle ripercussioni sulla nostra salute mentale. Ripercussioni che solo di recente abbiamo iniziato a indagare.

Tra i disturbi psicologici più frequenti, proprio come abbiamo visto per i cittadini di Fort McMurray, ci sono lo stress post traumatico (PTSD), la depressione e l’ansia.

Per capire meglio il fenomeno, gli esperti hanno diviso i fattori di rischio in tre categorie principali: demografici, legati all’evento traumatico e associati alla fase di recupero.

Nei fattori demografici, rientrano il genere, l’età, i disagi psicologici preesistenti, lo status sociale e il reddito. Sono legati all’evento la perdita della propria abitazione, i danni materiali ai propri beni e la morte di una persona cara. Infine, si accompagnano alla fase di recupero il supporto fornito dal governo e quello ricevuto dai familiari superstiti, la presenza di traumi ripetuti nel tempo – come ad esempio città soggette a inondazioni frequenti - e lo stress cronico che deriva dalla vita dopo il disastro: dover cambiare casa, adattarsi a una quotidianità diversa e gestire le conseguenze che il disastro naturale ha lasciato dietro di sé.

Per chi si è trovato di fronte a un evento estremo, che si tratti di uragani, incendi o inondazioni, poter contare sul supporto del governo – tramite i fondi stanziati per le emergenze – e delle associazioni locali – tramite iniziative di riabilitazione per la comunità – può mitigare il rischio di sviluppare disturbi psicologici e la loro gravità.

Al contrario, se i cittadini non hanno fiducia nel governo, e pensano che i decisori politici non stiano investendo abbastanza nella prevenzione contro futuri disastri naturali, questo ha un impatto negativo sul loro processo di recupero. Lo stesso vale per assistenza economica e terapeutica: se un individuo crede che i fondi stanziati non siano equi, e si sente abbandonato dalle autorità, avrà un rischio maggiore di sviluppare la depressione.

In Europa, l’evento estremo più frequente sono le inondazioni. Ogni anno più di 250.000 persone sono esposte ai rischi fluviali e costieri.

Tra il 2013 e il 2015, l’Inghilterra è stata colpita da una serie di inondazioni che hanno causato danni significativi alle abitazioni, alle infrastrutture stradali e ai ponti, generando notevoli disagi e costi di ripristino. Alcune città nelle aree meridionali e settentrionali del paese sono state evacuate, rimanendo inagibili per diversi giorni. La salute mentale dei cittadini inglesi coinvolti è stata messa a dura prova.

Per comprendere meglio la durata degli impatti delle inondazioni sul benessere generale della popolazione, la Public Health England (PHE) ha istituito lo Studio Nazionale Inglese di Coorte sulle Inondazioni e sulla Salute.

L’indagine, che ha seguito un campione di cittadini per tre anni, ha evidenziato un lento processo di recupero: coloro che avevano dovuto abbandonare senza preavviso le proprie abitazioni vivevano con la paura costante che quanto accaduto in passato potesse ripetersi. E nei casi più estremi, una giornata di pioggia poteva provocare ripetuti attacchi di panico e rendere difficile uscire di casa. Tornare alla normalità dopo un evento traumatico non è mai semplice, e gli effetti sulla salute mentale possono perdurare nel tempo. Al termine dello studio più del 25% dei partecipanti manifestava ancora segni di disagio psicologico: 11,8% PTSD, 8,1% ansia e 5,7% depressione.

Negli ultimi anni, psicologi e psichiatri hanno evidenziato come alcune fasce di popolazione siano più colpite dalle conseguenze di un evento climatico estremo. Coloro che appartengono a un basso status socioeconomico o che hanno una storia pregressa di salute mentale risultano essere più vulnerabili a causa della minore accessibilità alle risorse sanitarie e alla mancanza di un adeguato supporto sociale. Anche i giovani, che si trovano ad affrontare il peso di una crisi ambientale ereditata, sono stati inseriti nelle categorie più a rischio di sviluppare un disturbo psicologico: la preoccupazione per i cambiamenti causati dall’azione dell’uomo unita alla sensazione di non poter fare nulla per un futuro migliore, generano uno stato di ansia e depressione crescente.

In un mondo sempre più soggetto a eventi climatici estremi, la necessità di considerare la salute mentale alla stessa stregua della salute fisica diventa ogni giorno più urgente. A oggi la ricerca ha solo scalfito la superficie di tutto ciò che influenza un individuo nel suo percorso di recupero post trauma. In futuro, per poter sviluppare azioni preventive e tutelare nella maniera corretta i cittadini colpiti da disastri naturali, sarà fondamentale comprendere appieno i fattori di rischio e le dinamiche dei disturbi psicologici.

Per chi ha pratica di sanità pubblica, questa stima, che è implicitamente anche una richiesta, è del tutto incompatibile con le risorse a disposizione e azzererebbe quelle per il cosiddetto “territorio” e cioè i servizi distrettuali e quelli dei Dipartimenti di Prevenzione, che, bontà loro, l’appello dei clinici prevede di potenziare a loro volta. Ma da dove nasce questa richiesta e, soprattutto, è giustificata?

I presupposti della favola che si legge in così tanti giornali sono tanto semplici quanto sbagliati:

• in Italia per risparmiare si è deciso di tagliare i posti letto e gli ospedali riducendo senza criterio l’offerta ospedaliera;
• il numero di posti letto ospedalieri risulta così molto più basso di quelli della maggioranza dei Paesi europei;
• questa riduzione e conseguente carenza si traduce in bassa qualità dei servizi offerti e influisce negativamente sui livelli di salute della popolazione.

Cominciamo dal taglio senza criterio di posti letto e ospedali, di solito ricostruita in base agli Annuari Statistici del Servizio Sanitario Nazionale. La data cui si riferisce questa decisione è di solito il 2012, anno della spending review del Governo Monti, con Ministro della Salute Renato Balduzzi, cui si deve l’avvio dei lavori che portarono al Decreto Ministeriale 70 del 2015, che forniva e fornisce i riferimenti per la razionalizzazione della rete ospedaliera.

In realtà le politiche di riduzione dei posti letto e degli ospedali era cominciata molto prima, quando il finanziamento annuo della sanità aumentava ogni anno, come ricostruito molto efficacemente dalla Agenzia Giornalistica Italia (AGI). Già nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 era chiaro l’orientamento alla riduzione del numero di posti letto e di ospedali motivata dalla opportunità di trasferire al livello territoriale parte dei ricoveri e della loro durata. Orientamento questo condiviso da molti altri paesi sulla base di una serie di considerazioni tecniche tra cui: i vantaggi legati alla introduzione di tecniche chirurgiche e anestesiologiche meno invasive, la necessità di avere strutture ospedaliere con elevata complessità organizzativa e volumi di attività adeguati, la opportunità di investire su reti cliniche coordinate spesso riferite al modello cosiddetto hub and spoke. Tutti principi che il DM 70 faceva propri prevedendo tutto tranne che tagli senza criterio (gergalmente tradotti in “lineari”). E quindi i posti letto tagliati sono stati soprattutto quelli a elevato rischio di inappropriatezza d’uso e a essere chiusi, o meglio riconvertiti, sono stati quasi esclusivamente i piccoli ospedali ormai non più sicuri.

La minore disponibilità di posti letto rispetto agli altri paesi viene di solito documentata dai rapporti annuali Health at a Glance (“La salute in uno sguardo”) dell’OECD. Come noto, il documento riporta e commenta moltissimi indicatori statistici sui sistemi sanitari di 38 paesi dei vari continenti che fanno parte dell’OECD. Questi indicatori esplorano diversi aspetti che ricomprendono: la salute digitale; la attesa di vita, la mortalità e il benessere percepito; il peso dei fattori di rischio quali il fumo, l’obesità e l’inquinamento dell’aria; l’accessibilità, la disponibilità e l’uso dei servizi; la qualità e gli esiti dell’assistenza; la spesa sanitaria; il personale sanitario; il settore farmaceutico; l’invecchiamento e l’assistenza long term.

Di questo rapporto si citano di solito solo i dati sui posti letto che mancherebbero in Italia, senza però ricordare due cose: che esiste un problema di comparabilità dei dati e che se siamo sotto alla media degli altri paesi, ce ne sono diversi altri che “stanno molto peggio” di noi. Per quanto riguarda i posti letto ospedalieri totali, secondo Health at a Glance 2023, in Italia nel 2021 siamo con 3,1 ogni 1.000 abitanti sotto la media calcolata su 38 Paesi (4,3), ma meno di noi ne hanno la Spagna (3,0), la Danimarca (2,5), il Regno Unito (2,4) e la Svezia (2,0). Per quanto riguarda i posti letto intensivi per adulti l’Italia con 11,6 ogni 100.000 abitanti è al di sotto della media OECD calcolata su 29 paesi, ma ad averne di meno sono paesi come la Svizzera (9,9), la Finlandia (5,5) e la Svezia (4,9).

Ma arriviamo al terzo punto fondamentale: ci sono dati a supporto di una bassa qualità dei servizi e di un impatto negativo sulla salute dei cittadini di queste politiche “anti-ospedaliere”? No, assolutamente no. Sempre da Health at a Glance 2023 ricaviamo che l’Italia, assieme ad altri paesi con “pochi posti letto”, è nelle migliori posizioni quanto a vita attesa alla nascita, mortalità evitabile e indicatori di qualità dei servizi.

È ovvio che in Italia abbiamo problemi importanti di qualità della assistenza ospedaliera, che vanno per esempio dai fenomeni di intasamento dei Pronto Soccorso, ai tempi di attesa della chirurgia maggiore anche di area oncologica e al cattivo funzionamento delle reti cliniche tempo dipendenti (tutti processi monitorati dalla Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), ma essi rimandano soprattutto a gravi carenze nella disponibilità di risorse umane e alla inadeguata qualità dei processi programmatori e gestionali con enormi responsabilità della politica. In Italia la direzione da prendere per la difesa del Servizio Sanitario Nazionale va nella direzione di un’ulteriore razionalizzazione e concentrazione dell’assistenza ospedaliera, fatta salva l’esigenza di avere riserve operative da attivare in caso di eventi pandemici, come Covid ha dimostrato.

L’enfasi sul rilancio degli ospedali rimanda al decimo punto del ben più nobile appello, quello “degli scienziati”, partito proprio da Scienza in rete: «I cittadini sono consapevoli della complessità del tema salute e hanno gli strumenti per essere protagonisti?». La domanda va integrata: «I politici, i professionisti, i media e la classe dirigente sono consapevoli della complessità del tema salute e hanno gli strumenti per dare il loro contributo?». Come per le dieci domande retoriche dell’appello degli scienziati, anche questa ha una risposta negativa: esiste una sorta di analfabetismo diffuso, anche dove non te lo aspetti, sui temi della sanità pubblica. L’appello dei clinici lo dimostra, e questo ci deve ricordare che dal mondo dei clinici vengono il Ministro della Salute e il Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità.

Il rilancio del Servizio Sanitario Nazionale richiede una attività di public health literacy senza la quale quando si parla di sanità pubblica sembra spesso di essere a L’ora del dilettante, il primo talent show radiofonico del nostro paese.

Il diritto di accesso all’aborto sicuro e legale è un aspetto profondamente discusso e cruciale dei diritti riproduttivi delle donne. Sebbene il Consiglio d’Europa abbia stabilito che l’accesso all’interruzione volontaria della gravidanza in maniera sicura e legale debba essere concesso senza restrizioni, l’accesso all’aborto nei paesi europei varia notevolmente.

Con 182 procedure di aborto medico ogni 1000 nati, l’Italia ha uno dei tassi di aborto più bassi d’Europa. La legge 194/1978 dovrebbe garantire libero accesso all’aborto chirurgico o farmacologico, ma sembra che in Italia nei fatti «non esista un vero e proprio diritto all’aborto», come conseguenza dei tanti e significativi vincoli e limitazioni, come per esempio l’alto numero di obiettori di coscienza tra ginecologi (media nazionale del 63%, con picchi del 80% in alcune regioni), medici di base e farmacisti.

Ciò nonostante, i membri dell’attuale governo, o comunque alcuni parlamentari di area governativa hanno proposto misure ancora più restrittive, che vanno dal concedere pieni diritti giuridici dal momento del concepimento, all’obbligo dell’ascolto del battito fetale, fino all’inserimento delle associazioni pro-vita nei consultori. Proposta, questa, che è diventata legge grazie a un emendamento al decreto del PNRR approvato il 18 aprile alla Camera e il 23 aprile anche dal Senato.

L’effetto delle restrizioni all’aborto sulla salute delle donne

Oltre a riflettere su come la restrizione dell’aborto possa essere considerata non etica e contro i diritti delle donne, ci sembra importante offrire una panoramica delle possibili conseguenze che queste misure restrittive possono avere per il benessere fisico e psicosociale delle donne. Nonostante misure come quelle dell’ascolto del battito fetale e l’inserimento delle associazioni anti abortiste nei consultori siano state presentate come necessarie a garantire una reale scelta consapevole, in realtà sortiranno l’effetto opposto. Questi interventi andranno a influenzare l’autonomia decisionale, tentando di colpevolizzare coloro che decidono di avvalersi del proprio diritto di abortire.

Ben più vincolante e stringente sarebbe invece la proposta legata al garantire diritti legali dal momento del concepimento. Questa proposta cambierebbe radicalmente lo status giuridico del concepito e, in quanto tale, è complessa e controversa poiché ha ramificazioni etiche e legali. Garantendo diritti legali sin dal momento del concepimento, si andrebbe a rendere l’aborto illegale, andandolo a equiparare all’omicidio. Questa proposta inciderebbe inevitabilmente sul diritto di autodeterminazione delle donne, limitando la loro libertà di prendere decisioni autonome sulla prosecuzione o meno della gravidanza.

L’obiettivo non è criticare coloro che credono che un embrione abbia lo stesso status morale di una persona, ma di evidenziare che la definizione dello status morale del concepito debba essere diritto della donna incinta e non definita a prescindere dalla legge. Restrizioni all’accesso all’aborto non solo limitano il diritto di autodeterminazione delle donne, ma possono avere conseguenze molto più gravi, fino ad arrivare all’incremento di pratiche abortive illegali o di “turismo medico”. Misure restrittive o la negazione totale del diritto all’aborto comporterebbero anche rischi significativi per il benessere psicosociale e fisico delle donne. Divieti e limitazioni, infatti, possono portare le donne a cercare l’interruzione della gravidanza in strutture sanitarie non legalmente autorizzate a svolgere procedure di aborto. Una situazione ancor più pericolosa sarebbe un aumento delle donne che cercano un aborto autogestito, attraverso procedure non mediche improvvisate o pillole legali. Alcune donne possono richiedere l’aborto altrove, nei paesi in cui il diritto all’interruzione di gravidanza è ancora concesso. Donne che decidono di interrompere la gravidanza sono già normalmente sottoposte a stress, pressione e spesso vengono stigmatizzate per la loro scelta. Particolari restrizioni, limitazioni o pressioni posso provocare maggiori livelli di ansia e bassa autostima.

Gli effetti sulle diseguaglianze di genere

Mantenere il diritto all’aborto e l’accesso legale alle procedure è fondamentale per garantire il benessere delle donne, ma è anche essenziale per contrastare le già critiche disuguaglianze professionali e conseguenze relative all’indipendenza socioeconomica. Restrizioni all’aborto possono avere un impatto a breve e a lungo termine sui piani educativi e professionali e accrescere il divario di genere in relazione a vari fattori, per esempio istruzione, stipendio, benessere, famiglia. L’assenza di opzioni di aborto accessibili può portare a un aumento della pressione finanziaria e dello stress per le donne, colpendo la loro salute mentale, il loro benessere, la loro capacità di scelta professionale e di partecipazione equa alla forza lavoro. In un paese in cui la disparità di genere è già un problema e in cui non vi è alcun impegno a sviluppare politiche per l’uguaglianza tra i sessi, il divieto di aborto o la sua limitazione possono aggravare queste tipologie di disparità.

Il mantenimento della piena autonomia e della libertà di scelta delle donne in gravidanza è essenziale per garantire la protezione del loro benessere fisico e psicosociale sia a breve che a lungo termine. La capacità di prendere decisioni sul proprio corpo, comprese quelle relative alla gravidanza e al parto, sono un aspetto fondamentale della libertà individuale e dei diritti umani. Per promuovere l’autonomia delle donne, è fondamentale che le donne in gravidanza abbiano accesso a informazioni complete, consulenza imparziale e servizi medici sicuri, compresa la possibilità di aborto legale e accessibile.

Il rispetto della piena autonomia e della libertà di scelta delle donne in gravidanza è quindi un pilastro cruciale per preservare la loro dignità, garantire il loro benessere e promuovere una società più giusta. Non abbiamo bisogno di un nuovo quadro giuridico per limitare ulteriormente il diritto all’aborto, si può invece fare di più per migliorare la legislazione attuale in modo che il diritto delle donne a scegliere e l’accesso sicuro all’aborto siano veramente garantiti per tutti.

L’ideazione suicidaria, che porta concretamente a mettere in atto il suicidio in un caso su tre, riguarda ogni pensiero orientato alla pianificazione del suicidio, al suo desiderio, e anche preoccupazioni sulla morte. Questo fenomeno è notevolmente aumentato negli ultimi anni a livello mondiale, in particolare tra gli adolescenti e come effetto psicosociale della diffusione di COVID-19. Non sembra che sia stato tanto il virus a far dilagare il problema, quanto la brusca interruzione delle relazioni faccia a faccia che ne è conseguita, e poi la successiva accelerazione della trasposizione sul piano virtuale dell’interazione umana; processo che ha generato una crescita esponenziale di ansia, depressione e altre emozioni negative primarie tra i giovani (rabbia, ansia, tristezza).

È proprio durante la pandemia di COVID-19 che le organizzazioni sanitarie hanno iniziato a registrare un aumento vertiginoso delle visite al pronto soccorso legate alla salute mentale tra soggetti con età compresa tra 12 e 17 anni, con un aumento dei sospetti tentativi di suicidio del 50,6% tra le ragazze di età compresa tra 12 e 17 anni e del 3,7% tra i loro coetanei maschi rispetto al 2019. Questo effetto della pandemia è stato tutt’altro che passeggero: al contrario, si è cronicizzato con il trascorrere del tempo. I dati dell’associazione italiana che fornisce servizi di emergenza e supporto telefonico hanno indicato già dal 2021 che le richieste di aiuto da parte di persone che pensano al suicidio o temono il possibile suicidio di qualcuno loro vicino sono aumentate del 55% rispetto al 2020 e quasi quadruplicate rispetto al 2019, in particolare tra i giovani.

Pensieri suicidi durante l’adolescenza: una fase critica

Pur essendo l’adolescenza una fase evolutiva notoriamente sostanziale nella vita dell’individuo, momento di passaggio all’età adulta, durante il quale si sintetizzano le esperienze familiari, scolastiche e ambientali, l’esplosione delle ideazioni suicidarie rende evidente come gli ultimi anni abbiano reso questa fase di vita decisamente più critica.

Nonostante sia stato dimostrato che sia il suicidio sia l’ideazione suicidaria costituiscono costrutti sociali che dovrebbero essere analizzati in riferimento alle norme e agli atteggiamenti socio-culturali specifici di ciascuna comunità, uno dei più persistenti problemi relativi in particolare alla prevenzione del pensiero suicida riguarda ancora oggi la scarsa interdisciplinarità degli studi e degli approcci e la diffusa convinzione che si tratti di problemi originati da fattori largamente individuali. Vale la pena di ricordare che fino al 1800 il suicidio era percepito come un atto strettamente personale, privo di connotazioni sociali e culturali. Solo con le ricerche del sociologo Emile Durkheim, il suicidio ha cominciato a essere compreso come un “fatto sociale”, strettamente correlato al grado di integrazione sociale e alle norme comunitarie.

A parte le implicazioni psichiatriche, suicidio e ideazione suicidaria rappresentano quindi fenomeni multifattoriali. Eppure, la tendenza prevalente legge questi problemi come connotati da cause psicologiche in qualche modo estranee al contesto di vita. È evidente che, quando ci si concentra sulla fenomenologia dello scenario suicidario, il dolore mentale appare utile per comprendere la fonte della sofferenza per coloro che sperimentano desideri suicidari: ma, pur in una società sempre più interconnessa come la nostra, sfugge la robustezza del nesso tra questa sofferenza e l’intersoggettività.

Da uno studio sugli adolescenti emerge l’importanza della sfera sociale

Sostengono queste considerazioni i risultati di una ricerca ideata e condotta nel 2023 nell’ambito del gruppo multidisciplinare Mutamenti sociali, valutazione e metodi (MUSA) del Consiglio nazionale delle ricerche (CNR). Lo studio, pubblicato sulla rivista internazionale Scientific Reports, è stato realizzato con lo scopo di rafforzare la comprensione scientifica della nascita del pensiero suicida tra gli adolescenti, attraverso l’analisi simultanea dell’influenza di fattori socio-demografici, psicologici e sociologici sulla produzione del problema.

Per questo sono stati presi in considerazione i dati tratti dalle risposte date da un campione rappresentativo di 4.288 adolescenti italiani che frequentano scuole secondarie di secondo grado pubbliche.

Oltre alla mappatura della diffusione dei pensieri suicidi, che coinvolgono oggi circa la metà degli adolescenti italiani (il 44,9% li ha sperimentati almeno una volta), lo studio ha permesso l’identificazione del meccanismo dello sviluppo di questo problema durante l’adolescenza.

I risultati hanno confermato l’esistenza di un’associazione diretta tra il malessere psicologico e il pensiero suicida, chiarendo però come, a esclusione di implicazioni psichiatriche, esso non determina, ma al contrario è determinato, dal deterioramento dell’interazione umana. È la sfera sociale che viene così a configurarsi come il principale oggetto di ricerca ai fini della comprensione e del trattamento del problema dei pensieri suicidi.

Rispetto allo status socio-demografico, queste ideazioni caratterizzano maggiormente:

• le ragazze (6 su 10 contro 4 su 10 per i ragazzi);
• chi vive nelle are settentrionali del Paese;
• chi ha una cittadinanza straniera;
• chi frequenta gli istituti tecnici;
• i non credenti;
• chi ha un background familiare economico basso.

Come dimostrato dai modelli di regressione logistica multinomiale sviluppati nell’ambito dello studio, sono però specifiche caratteristiche dello status relazionale e dell’interazione sociale all’origine del fenomeno.

Nello specifico, i pensieri suicidi scaturiscono da una compromissione della salute mentale caratterizzata da ansia, depressione, basse autostima, felicità e soddisfazione, alta intensità di emozioni primarie negative e un atteggiamento negativo verso il futuro.

Questi aspetti sono però solo sintomi e non cause del problema, ovvero sintomi della presenza di una stretta e insoddisfacente rete amicale, di relazioni qualitativamente scarse con pari e genitori, di problemi di rendimento scolastico, iperconnessione, insoddisfazione corporea e anche di coinvolgimento come vittime in episodi di bullismo e cyberbullismo.

Serve maggiore attenzione ai mutamenti nell’interazione sociale

Verificare contemporaneamente l’influenza diretta e indiretta di molteplici variabili sia di natura sociologica sia psicologica ha permesso di ridimensionare precedenti risultati scientifici, mostrando come fattori solitamente ritenuti influenti sul fenomeno, come la tolleranza all’uso dell’alcol e delle sostanze psicotrope in generale, siano di fatto assolutamente secondari ai fini della sua spiegazione.

Quando ancora oggi, a livello mondiale, la stragrande maggioranza degli studi sui pensieri suicidi analizza esclusivamente gli aspetti psicologici del fenomeno, che di fatto ne costituiscono il fattore più evidente, ma appunto non la causa, la descrizione del meccanismo di sviluppo di questo problema in adolescenza dimostra invece l’esigenza di maggiore attenzione ai mutamenti in corso nell’interazione sociale.

Il ruolo cruciale dell’interazione sociale, che in Italia tende a essere più forte nelle regioni del Centro-Sud rispetto al Nord, è dimostrato dalla più alta frequenza del pensiero suicida tra gli adolescenti delle regioni settentrionali; mentre il rischio più elevato di comportamenti suicidari negli adolescenti con un background migratorio è spiegato non solo dalle sfide di acculturazione, ma anche spesso dalla presenza di condizioni socioeconomiche svantaggiate, che costituiscono parimenti un limite all’integrazione. Analogamente, il ruolo protettivo del credo religioso si connette allo spirito di comunità e alle reti sociali di sostegno caratterizzanti la partecipazione religiosa.

Relazioni sociali più rarefatte o formali, o percepite come di minore intensità qualitativa, sono proprio fattori determinanti il pensiero suicida anche nel caso degli studenti liceali, che - a parte le aspettative di rendimento scolastico - stanno iniziando a sperimentare anche in Italia modelli relazionali simili a quelli del Nord Europa, con genitori con un elevato status culturale meno presenti e che delegano maggiormente l’accudimento dei figli a professionisti.

Infine, il fatto che le ragazze maturino più pensieri suicidi dei loro coetanei maschi è motivato dall’influenza di norme sociali di genere e dalla pressione di modelli estetici che compromettono la soddisfazione corporea, l’autostima, la frequenza e l’intensità delle emozioni primarie negative.

Considerando il grave impatto della pandemia di COVID-19 e la conseguente trasposizione in misura sempre maggiore dell’interazione sociale sul piano virtuale sulla salute mentale degli adolescenti, lo studio del gruppo MUSA del CNR evidenzia l’urgente bisogno di interventi mirati e contestualizzati, e il ruolo centrale e cruciale della scuola nel sostegno del benessere relazionale giovanile.

Interventi più esperti dovrebbero essere attivati urgentemente in particolare a partire dalle scuole primarie, con il coinvolgimento di insegnanti e genitori, in tema di iperconnessione, devianza e violenza relazionale, educazione emotiva, autostima e allo scopo di decostruire simbolismi e condizionamenti sociali che stereotipizzano e gerarchizzano l’ambiente umano, a partire dalle asimmetrie di genere. Tutti problemi, questi, che deteriorano sostanzialmente la qualità di vita degli adolescenti di oggi.

Anche con la fibrosi cistica è così, ma in questo caso purtroppo: perché se entrambi i genitori, pur essendo perfettamente sani, hanno ereditato senza saperlo un gene mutato in questo caso la probabilità del 25% è quella che passino entrambi il difetto genetico al figlio, che nasce con entrambe le copie del gene mutato e quindi con la fibrosi cistica.

Come spiega Carlo Castellani, pediatra, direttore scientifico della Fondazione Ricerca Fibrosi Cistica, la fibrosi cistica è una delle malattie genetiche gravi più frequenti in Italia: uno ogni 3.000 neonati nasce con questa malattia, che costringe a molte cure, anche complesse, quotidianamente, per tutto il corso della vita, fin da bambini. Nelle fasi più avanzate può rendere necessario il trapianto di polmone. Tutto questo si riflette sull’aspettativa di vita, che oggi arriva ai cinquant’anni. I principali sintomi riguardano i polmoni e le vie respiratorie, ma può comportare anche una crescita rallentata, diabete e infertilità maschile. Ad oggi non esistono cure definitive per la fibrosi cistica, anche se negli anni la gestione dei sintomi è molto migliorata, a tutto vantaggio di qualità e aspettativa di vita. I progressi della medicina hanno portato allo sviluppo di nuovi farmaci che stanno dando ottimi risultati; purtroppo sono efficaci per chi ha alcune mutazioni che provocano la fibrosi, ma non per tutte.

Avere un figlio con la fibrosi cistica

Come sottolinea Castellani, nella maggior parte dei casi la nascita di un figlio con la fibrosi cistica è oggi un evento inaspettato, oltre che traumatico, perché benché chi ha questa malattia nasca da due portatori sani, nella maggior parte dei casi i genitori non sapevano di esserlo e in famiglia non si trova alcun caso conosciuto di fibrosi cistica.

Per scoprirlo, c’è un test, in grado di identificare la maggior parte dei portatori sani di fibrosi cistica: è il test del portatore sano.

Il test del portatore sano indaga se nel patrimonio genetico di una persona ci sono mutazioni a carico di un gene, detto CFTR, che, se mutato, può provocare la fibrosi cistica. Come tutti i geni, anche il gene CFTR è presente nel nostro DNA in due copie: una ereditata dal padre e una dalla madre. Dato che il portatore non ha la malattia, sicuramente ha almeno un gene sano: quindi non avrà i sintomi né si ammalerà di fibrosi cistica. Il test serve esclusivamente a scoprire se, nel caso incontrasse un partner a sua volta portatore sano di fibrosi cistica, può trasmettere la malattia ai figli. Il test del portatore sano oggi in Italia è richiesto dal medico di famiglia ed è a carico del Servizio sanitario nazionale solo per chi ha parenti malati o portatori sani di fibrosi cistica. Ma tutti possono eseguirlo, da soli o in coppia, parlandone con il proprio medico: il costo è legato alle diverse politiche regionali.

Un test per creare consapevolezza

Come spiega Faustina Lalatta, medico genetista, il test del portatore sano è estremamente efficace e può aiutare chi desidera avere un figlio a prendere scelte consapevoli in merito alla gravidanza. C’è anche un precedente che fa scuola: quello del test del portatore sano di talassemia (anemia mediterranea).

Spiega Lalatta: «Benché se ne parli poco, tra i test di routine relativi alla gravidanza c’è anche il test del portatore sano di talassemia, la malattia di origine genetica più diffusa in Italia: un test che ha portato a una riduzione drastica delle nascite di bambini malati. Allo stesso modo acquisire la consapevolezza di essere portatori sani di fibrosi cistica può portare a scelte che fanno sì che non nasca un bambino malato. Di certo la nascita di un bambino malato non è più subita inconsapevolmente».

Quando una coppia, prima dell’inizio della gravidanza, scopre che entrambi i futuri genitori sono portatori del gene mutato, può organizzarsi per identificare il percorso più idoneo per sé.

Spiega Lalatta: «La probabilità che da due genitori entrambi portatori sani nasca un bambino malato è una su quattro (25%). La procedura che oggi queste coppie preferiscono tentare è il ricorso alla procreazione medicalmente assistita con fecondazione in vitro, accompagnata dall’analisi genetica preimpianto degli embrioni. Questo consente il trasferimento in utero degli embrioni non affetti dalla malattia, cioè senza la doppia mutazione. Purtroppo è una procedura disponibile in pochi centri pubblici, quindi l’accessibilità può essere difficoltosa e i tempi lunghi, anche per motivi tecnici legati alla complessità del test, ma dovrebbe essere garantita alle coppie ad alto rischio genetico, cioè formate da due portatori sani. Se la coppia scopre l’alto rischio quando la gravidanza è già iniziata, può ricorrere alla villocentesi per identificare o escludere la malattia. Nel 75% dei casi il feto risulterà non affetto. Se non fosse così, c’è la possibilità di chiedere una interruzione volontaria di gravidanza: la coppia sceglierà come comportarsi in base alle proprie convinzioni, e sarà comunque una scelta consapevole. Ci sono poi altre possibilità, meno praticate in Italia: quella di procreare correndo il rischio ed evitando controlli prenatali; di ricorrere alla fecondazione eterologa, con ovulo o sperma di un donatore; ovvero di rivolgersi a un’adozione o anche di rinunciare ad avere figli. La consapevolezza rende comunque più salda qualsiasi scelta: anche la scelta di non fare nulla pur conoscendo il rischio è lecite e deve essere difesa. Così come deve essere rispettata la scelta di non proseguire la gravidanza se si accertasse che il feto ha entrambi i geni mutati e quindi il bambino manifesterà inesorabilmente la malattia dopo la nascita».

L’importanza del supporto medico

È fondamentale non sottoporsi ad alcun test genetico senza il supporto di un medico esperto (genetista, ginecologo, pediatra), che prima della sua esecuzione ne spieghi la valenza, i limiti, la qualità, le problematiche di interpretazione.

Parallelamente alla scarsa conoscenza su questo argomento, che fa sì che la maggioranza dei portatori sani di fibrosi cistica non sappiano di esserlo, è oggi in aumento esponenziale quella che si può definire “autoinformazione”. Come spiega Lalatta: «Spesso oggi le persone decidono di sottoporsi a un test genetico in totale autonomia, perché ne hanno sentito parlare o perché l’ha fatto un amico. Certo, una maggiore sensibilità delle persone su questi temi è di per sé positiva, ma d’altra parte può creare difficoltà nella interpretazione e gestione dei risultati. Non solo. Anche per quanto riguarda il test del portatore è facile imbattersi in informazioni non indipendenti, ovvero veicolate dalle aziende che producono i test. Purtroppo la normativa in Italia non è sufficiente a difendere i cittadini dalla crescente propaganda che arriva dalle aziende produttrici. Il cittadino è così spinto a sottoporsi a una batteria di test genetici che riguardano anche malattie rarissime, centinaia di patologie, e fatica a comprendere che questo tipo di test non è meglio del test standard, che riguarda solo le malattie più diffuse, scelte in base a criteri epidemiologici. Ci sono promozioni che arrivano a proporre un test su mille malattie genetiche, che può comportare tra l’altro la spesa di migliaia di euro. I risultati di questi test rischiano poi di creare confusione, anche perché di fronte a casi dubbi, esiti incerti, aspetti non chiari le aziende non si occupano di seguire le problematiche e il cittadino di ritrova solo».

Nel caso del test del portatore sano, c’è anche un altro aspetto da capire bene: che le mutazioni del gene CFTR che portano alla malattia sono centinaia. E cosiddetti i test genetici di I livello non le ricercano tutte. Spiega ancora Lalatta: «C’è un pannello di mutazioni, le più frequenti, che sono quelle ricercate con i test genetici di I livello. La raccomandazione oggi è di ricercare come minimo 70 mutazioni: il rischio residuo di essere comunque portatori dopo un test negativo è quindi basso, ma non nullo. Per questo il test deve essere presentato da un medico esperto ed eseguito in un centro accreditato. Ci sono infatti sul mercato anche proposte di test a basso prezzo, che ricercano anche soltanto 30 mutazioni: attenzione però, si tratta di test sotto lo standard, non affidabili. Sono da evitare anche le aziende che si propongono di fare il prelievo a domicilio. Meglio rivolgersi a uno specialista, ginecologo o genetista, e accertarsi che il laboratorio di analisi partecipi ai controlli di qualità».

Come ricorda Lalatta, oltre al test del portatore sano della fibrosi cistica, che dovrebbe essere incluso di routine negli screening pregravidanza, come già avviene non solo in diversi Paesi del Nord Europa, ma anche in una regione italiana, il Veneto, bisognerebbe proporre a tutte le coppie che progettano di avere figli il test del portatore sano anche per le altre tre malattie genetiche più diffuse: SMA (Atrofia Muscolare Spinale), Sindrome della X fragile e distrofia muscolare di Duchenne.
Come la fibrosi cistica, sono malattie gravi, con sintomi rilevanti, di cui bisogna essere bene informati. L’identificazione di queste malattie, qualora si aggiunga la talassemia, rappresenta il 75% delle diagnosi di malattia ereditaria nei nuovi nati: ecco perché è così importante trovare i portatori sani.

Si tratta di argomenti che riguardano questioni cruciali, con una valenza etica importante e fondamentali per la salute delle persone.

Nel quadro della campagna “1 su 30 e non lo sai” mercoledì 17 aprile alle ore 18 si terrà il webinar “Malattie genetiche e test del portatore”, organizzato dalla Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica, rivolto a medici e mediche di famiglia, ginecologia e ostetricia, genetica medica, medicina generale e ostetrici e ostetriche. Per iscriversi e per ulteriori informazioni si può andare a questo link.

Dal 1978, data della sua fondazione, al 2019 l’SSN in Italia ha contribuito a produrre il più marcato incremento dell’aspettativa di vita (da 73,8 a 83,6 anni) tra i Paesi ad alto reddito. Ma oggi i dati dimostrano che il sistema è in crisi: arretramento di alcuni indicatori di salute, difficoltà crescente di accesso ai percorsi di diagnosi e cura, aumento delle diseguaglianze regionali e sociali. Questo accade perché i costi dell’evoluzione tecnologica, i radicali mutamenti epidemiologici e demografici e le difficoltà della finanza pubblica, hanno reso fortemente sottofinanziato l’SSN, al quale nel 2025 sarà destinato il 6,2% del PIL (meno di vent’anni fa).

Il pubblico garantisce ancora a tutti una quota di attività (urgenza, ricoveri per acuzie), mentre per il resto (visite specialistiche, diagnostica, piccola chirurgia) il pubblico arretra, e i cittadini sono costretti a rinviare gli interventi o indotti a ricorrere al privato. Progredire su questa china, oltre che in contrasto con l’Art.32 della Costituzione, ci spinge verso il modello USA, terribilmente più oneroso (spesa complessiva più che tripla rispetto all’Italia) e meno efficace (aspettativa di vita inferiore di sei anni). La spesa sanitaria in Italia non è grado di assicurare compiutamente il rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e l’autonomia differenziata rischia di ampliare il divario tra Nord e Sud d’Italia in termini di diritto alla salute.

È dunque necessario un piano straordinario di finanziamento dell’SSN e specifiche risorse devono essere destinate a rimuovere gli squilibri territoriali. La allocazione di risorse deve essere accompagnata da efficienza nel loro utilizzo e appropriatezza nell’uso a livello diagnostico e terapeutico, in quanto fondamentali per la sostenibilità del sistema. Ancora, l’SSN deve recuperare il suo ruolo di luogo di ricerca e innovazione al servizio della salute.

Parte delle nuove risorse deve essere impiegata per intervenire in profondità sull’edilizia sanitaria, in un Paese dove due ospedali su tre hanno più di 50 anni, e uno su tre è stato costruito prima del 1940. Ma il grande patrimonio dell’SSN è il suo personale: una sofisticata apparecchiatura si installa in un paio d’anni, ma molti di più ne occorrono per disporre di professionisti sanitari competenti, che continuano a formarsi e aggiornarsi lungo tutta la vita lavorativa. Nell’attuale scenario di crisi del sistema, e di fronte a cittadini/pazienti sempre più insoddisfatti, è inevitabile che gli operatori siano sottoposti a una pressione insostenibile che si traduce in una fuga dal pubblico, soprattutto dai luoghi di maggior tensione, come l’area dell’urgenza. È evidente che le retribuzioni debbano essere adeguate, ma è indispensabile affrontare temi come la valorizzazione degli operatori, la loro tutela e la garanzia di condizioni di lavoro sostenibili. Particolarmente grave è inoltre la carenza di infermieri (in numero ampiamente inferiore alla media europea).

Da decenni si parla di continuità assistenziale (ospedale-territorio-domicilio e viceversa), ma i progressi in questa direzione sono timidi. Oggi il problema non è più procrastinabile: tra 25 anni quasi due italiani su cinque avranno più di 65 anni (molti di loro affetti da almeno una patologia cronica) e il sistema, già oggi in grave difficoltà, non sarà in grado di assisterli.