Trapianto di staminali ematopoietiche: quali alternative?

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La possibilità di eseguire un trapianto di cellule staminali ematopoietiche dipende dalla disponibilità di un donatore compatibile. La miglior opzione è ovviamente rappresentata da un donatore HLA-identico, probabilità che si aggira intorno al 25-40%. Per aumentare l'applicabilità del trapianto, si ricercano perciò dei donatori alternativi. Attualmente esistono tre opzioni: un donatore non consanguineo parzialmente compatibile (MMURD), un donatore familiare HLA-aploidentico e un prodotto delle cellule staminali del sangue del cordone ombelicale (UCB).
La diagnosi, la gravità e lo stato della malattia al momento del trapianto, i regimi di condizionamento, la fonte di cellule staminali e le strategie di profilassi verso la malattia del trapianto contro l’ospite (graft versus host disease, GVHD) sono tutti fattori che influenzano gli esiti clinici dopo il trapianto. Ai clinici è lasciato l’arduo compito di decidere quale fonte alternativa rappresenta l’opzione migliore per ciascun paziente. Due ricercatori della Divisione di Oncoematologia del Dana Farber Cancer Institute di Boston hanno recentemente pubblicato sulla rivista Blood un interessante articolo che fa da guida nella scelta tra le fonti alternative.

Gli autori hanno valutato 5 parametri fondamentali del trapianto: fallimento dell’attecchimento, GVHD, mortalità legata al trapianto, tasso di recidiva e sopravvivenza generale.

I trapianti effettuati da MMURD e da donatori HLA-aploidentici sono simili ai trapianti da donatori HLA-identici per dose totale di cellule nucleate, tempo di attecchimento e affidabilità. I prodotti UCB presentano invece una dose di cellule efficace inferiore dovuta alla scarsa quantità di cellule raccolte e alle perdite subite nelle fasi di crioconservazione e scongelamento. Il trapianto da staminali UCB è inoltre associato con il più alto tasso di fallimento dell’attecchimento e le opzioni dopo il fallimento sono limitate poiché non si può ricorrere di nuovo al medesimo donatore. Alcuni studi hanno però dimostrato che l’infusione di cellule staminali aploidentiche contemporanea al trapianto UCB o al suo fallimento è in grado di promuovere il trapianto. Negli ultimi anni il tasso di fallimento dell'innesto nel trapianto aploidentico è migliorata a livelli comparabili al trapianto da donatore compatibile.

La reazione GVHD è più frequente nei trapianti MMURD e comparabile tra UCB e trapianti aploidentici quando viene somministrata ciclofosfamide post-trapianto per quest'ultimo. La mortalità da trapianto è generalmente superiore in tutti i trapianti con utilizzo di donatori alternativi rispetto ai trapianti da donatore compatibile.

La sopravvivenza globale è il risultato dato dalle complicanze correlate al trapianto e dalla recidiva di malattia che dipende a sua volta dalla stratificazione di rischio della malattia e dallo stato al momento del trapianto. I pazienti che ricevono una MMURD hanno un più alto tasso di mortalità da trapianto dei trapianti da donatore compatibile, con una conseguente sopravvivenza generale complessiva inferiore.

Nonostante il grande numero studi di fase II e osservazionali presenti in letteratura, la scarsità di studi randomizzati rende difficile la prioritizzazione di un donatore alternativo. Nessuna fonte alternativa di cellule staminali si è dimostrata chiaramente superiore all’altra, tuttavia dai dati attuali è possibile dedurre alcune importanti indicazioni. Se è necessario ottenere rapidamente un donatore, UCB e trapianto aploidentico sono in vantaggio rispetto a MMURD: i prodotti UCB possono essere ottenuti prontamente perché sono crioconservati e inventariati; mentre i familiari aploidentici sono solitamente valutabili e accessibili più rapidamente dei donatori estranei. I donatori aploidentici hanno anche un chiaro vantaggio in termini di costi rispetto ai prodotti UCB e MMURD. Per i pazienti che hanno problemi di infezioni, UCB è meno desiderabile sia per il ritardo nel recupero ematopoietico sia per la mancanza di immunità cellulare trasferita passivamente. Nei trapianti MMURD infine la possibilità di scegliere i donatori con mismatch nella direzione del rigetto piuttosto che della GVHD può consentire di ottenere un trapianto con l’effetto desiderato che abbia un rischio di GVHD simile a quello rilevato utilizzando donatori compatibili. I risultati hanno confermato un notevole miglioramento nel campo dei trapianti da donatore alternativo, ma molto lavoro resta da fare perché non siano inferiori ai trapianti da donatore compatibile.

Considerando i notevoli sforzi e progressi che prodigati a livello internazionale, sembra opportuno sottolineare l’importanza della donazione del sangue da cordone ombelicale. In Italia la conservazione è gratuita e completamente a carico del SSN e viene effettuata in 19 banche pubbliche distribuite su tutto il territorio nazionale e collegate a diversi ospedali. La legge italiana, ispirandosi a criteri di solidarietà ed evidenza scientifica, non consente la conservazione autologa, cioè per uso personale. La probabilità di usare le proprie cellule cordonali è infatti bassissima (1 su centomila), mentre la condivisione in una banca pubblica aumenta per tutti la possibilità di trovare cellule staminali compatibili nel caso di malattia.
A maggior tutela della salute dei cittadini, la conservazione autologa del sangue del cordone ombelicale è consentita e regolamentata dal decreto ministeriale 18 novembre 2009 qualora tra i consanguinei del nascituro vi sia una patologia per la quale è riconosciuto clinicamente valido ed appropriato l'utilizzo terapeutico delle cellule staminali del sangue da cordone ombelicale. In tale caso si tratta di "donazione dedicata" e le cellule staminali, conservate gratuitamente nelle banche italiane, sono ad esclusiva disposizione della persona alla quale sono state dedicate in ragione della sua patologia.


Per approfondire:
Convegno “Staminali e cordone ombelicale”



(Fonte- Canale youtube Beat leukemia)


Apertura dei lavori:
Girolamo Sirchia – Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

Staminali emopoietiche e applicazioni cliniche
Andrea Biondi – Università di Milano – Bicocca, Ospedale San Gerardo – Monza

Le cellule derivate dalla parete del cordone ombelicale
Martino Introna – Ospedali Riuniti di Bergamo

Le banche pubbliche del sangue del cordone ombelicale

Paolo Rebulla – IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico – Milano

Modera:
Luca Carra (Scienzainrete – Zadig srl)
Giorgio Lambertenghi (Università degli Studi di Milano)

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