Epatite C: nuove terapie, tra benefici e prudenza

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Dubbi e certezze sul test per il virus C dell'epatite

L’obiettivo di qualsiasi offerta di procedura di screening è quello di individuare una malattia in una fase di evoluzione sufficientemente precoce da essere suscettibile di interventi che ne modifichino in positivo la storia naturale. Quindi, i due elementi fondamentali che giustificano un’offerta di screening sono la capacità del test di individuare una malattia asintomatica in uno stadio che può giovarsi di un intervento terapeutico precoce e, di conseguenza, l’esistenza di una terapia efficace. In aggiunta altro prerequisito è che in generale i benefici dello screening siano di gran lunga superiori a possibili effetti indesiderati che possono essere: effetti avversi della terapia, individuazione di soggetti che a fronte della conoscenza della propria condizione patologica non possono giovarsi di alcun beneficio, individuazione di una quota inaccettabile di falsi positivi (bassa specificità del test).

Sebbene gli elementi per valutare la praticabilità dell’offerta di uno screening siano quindi chiari ed accettati dalla comunità scientifica e da coloro che hanno la responsabilità della salute pubblica, spesso l’offerta di screening è stata oggetto di controversie relativamente ai benefici apportati. Così ad esempio è stato per l’impiego del PSA nell’individuazione precoce del Ca prostatico o della TAC spirale nell’individuazione di un Ca polmonare asintomatico. Quanto detto è confermato dal fatto che sebbene oggi esistano molti test e procedure per individuare malattie in stadi precoci, le uniche offerte di screening che trovano unanime consenso sono il pap test per Ca della cervice, la mammografia per il Ca della mammella nelle donne di età superiore a 49 anni e la colonscopia per la prevenzione del Ca del colon nei soggetti di età superiore a 50 anni.

Venendo ora allo specifico dell’offerta del test per l’individuazione dei soggetti portatori del virus C dell’epatite al fine di indirizzare i positivi alla terapia, nel 2005, una conferenza di consenso tenuta presso l’Istituto Superiore di Sanità non riteneva candidabili allo screening  “i soggetti di età superiore a 65 anni, in quanto generalmente non eleggibili ad una terapia” e “i nati dopo il 1950 in quanto la prevalenza è molto bassa a meno di appartenere a specifici gruppi a rischio”. I gruppi a rischio individuati dalla consensus erano:

  • soggetti che fanno o hanno fatto uso di stupefacenti per via endovenosa;
  • emodializzati;
  • soggetti che hanno ricevuto emotrasfusioni o trapianti d’organo prima del 1992;
  • soggetti che hanno ricevuto fattori della coagulazione emoderivati prima del 1987;
  • soggetti attualmente conviventi o che abbiano convissuto con individui con infezione da HCV;
  • soggetti con attività sessuale promiscua che presentano una storia di malattie sessualmente trasmesse. 

Recentemente sono stati registrati dall’Agenzia Europea per i Farmaci (EMEA) e da quella italiana successivamente due nuovi farmaci (boceprevin e teleprevin) la cui efficacia raggiunge il 70%. 

Alla luce di questi progressi terapeutici e del fatto che la prevalenza nella coorte di nati dal 1945 al 1965 è di circa il 3%, il Centro di Controllo delle Malattie (CDC) degli Stati Uniti raccomanda l’esecuzione di almeno una volta del test ai soggetti nati nel periodo sopra specificato. Al pari degli USA, la prevalenza di anti-HCV anche in Italia è elevata nelle età avanzate  (3% ed oltre) con la differenza che le coorti di nascita a prevalenza maggiore sono quelle nate prima degli anni 50. Ne potrebbe quindi conseguire  di offrire il test per HCV non solo ai gruppi a rischio ma anche ai nati prima del 1950.

A questo punto vanno fatte le seguenti considerazioni:

1. la probabilità di comorbidità è tanto più elevata quanto maggiore è l’età con conseguente aumento della non efficacia della terapia;

2. l’efficacia della terapia con l’associazione del terzo farmaco è stimata nei trial complessivamente del 70% ma va tenuto presente che nella pratica tale proporzione può scendere mediamente di circa il 15-20%.

Infine va detto per chiarezza che l’equivalenza risposta al farmaco/ miglioramento della sopravvivenza, si basa su studi osservazionali che possono contenere dei bias di selezione nei gruppi che vengono confrontati.

Poiché un trial che testi l’efficacia della terapia avendo come outcome primario la mortalità è impossibile tecnicamente e dal punto di vista etico,alla luce dei possibili miglioramenti del decorso clinico della malattia a seguito della terapia, il test per anti-HCV può essere offerto ai soggetti che hanno una maggiore probabilità di essere positivi per età o per positività anamnestica ad uno dei fattori di rischio precedentemente segnalati purchè candidabili alla terapia. L’offerta va però accompagnata da un’articolata informazione sui benefici ed i limiti della terapia e da una una raccolta di dati dei pazienti trattati al fine di ottenere più informazioni sulla efficacia reale della terapia.

Bibliografia:

Mariano et al. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2009;41:689-699

B.D. Smith et al., Annals of Internal Medicine, 2012;vol.157,n.9 

L.I. Backus et Al., clinical Gsstr. and Hepat.,2011,9:509-516

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