Quando l’esito non spiega la storia

Per raccontare la fine di una società antica basta, apparentemente, una parola: collasso. Il problema è che il DNA antico sta mostrando quanto possano essere diverse le storie nascoste dietro quella stessa parola.

Nel suo articolo, pubblicato qui su Scienza in rete, Alice Mosconi ricostruisce casi nei quali alla scomparsa di una cultura corrisponde un rimpiazzo della popolazione, altri in cui le persone rimangono mentre cambia radicalmente la cultura e altri ancora nei quali il collasso attribuito per anni a una società viene messo in discussione dai nuovi dati.
Il punto interessante, per chi si occupa di organizzazioni, non è cercare improbabili equivalenze tra una comunità neolitica e un’impresa contemporanea. È molto più semplice: quanto possiamo davvero dedurre di un processo conoscendone soltanto l’esito?

Il fascino dell’evento

Le organizzazioni sono costruite, anche per necessità, intorno a eventi riconoscibili: un infortunio ha una data, un’aggressione può essere segnalata e le dimissioni arrivano con una comunicazione. Un errore produce una non conformità, un reclamo, un danno; un conflitto a un certo punto diventa abbastanza evidente da richiedere una decisione.

L’evento delimita un prima e un dopo. Permette di contare, classificare, indagare. Ma proprio questa sua chiarezza può diventare ingannevole se il punto nel quale un fenomeno diventa visibile viene assunto anche come il punto dal quale è possibile spiegarlo.

Due reparti possono registrare lo stesso aumento delle assenze senza trovarsi nella stessa condizione. In uno può trattarsi dell’effetto temporaneo di un picco di lavoro; nell’altro lo stesso dato può accompagnarsi a ricambio del personale, perdita di competenze, difficoltà di coordinamento e deterioramento delle relazioni. Due organizzazioni possono ricevere poche segnalazioni perché gli episodi sono realmente pochi oppure perché le persone hanno smesso di segnalare. Due conflitti che terminano nello stesso modo possono essere arrivati a quel punto attraverso sequenze completamente differenti. Insomma, l’esito è un dato ma non la sua spiegazione.

È un problema noto nella ricerca sulla sicurezza. Nel 2004 Nancy Leveson osservava che i tradizionali modelli basati prevalentemente su catene di eventi e guasti diventano insufficienti quando si cerca di comprendere incidenti prodotti dalle interazioni di sistemi sociotecnici complessi. La sua proposta sistemica sposta l’attenzione dal singolo elemento che «fallisce» alle relazioni, ai vincoli e ai meccanismi di controllo dell’intero sistema. Naturalmente, questo non significa che la causa immediata non conti: significa però che può non essere sufficiente.

Quando conosciamo già il finale

C’è poi una difficoltà ancora più sottile. Dopo che l’evento si è verificato possediamo un’informazione decisiva che chi lo stava vivendo non aveva: sappiamo come è andata a finire.
Sidney Dekker ha dedicato a questo problema un lavoro ormai classico sull’analisi degli incidenti. Per comprendere il contributo umano a un evento, sostiene, occorre riportare giudizi e decisioni nel flusso degli eventi del quale facevano parte e cercare di capire perché potessero apparire ragionevoli alle persone in quel momento. Guardare all’indietro dalla posizione di chi conosce l’esito rischia altrimenti di trasformare l’incertezza originaria in una sequenza apparentemente evidente.

È facile riconoscere questo meccanismo anche fuori dall’indagine sugli incidenti. Per esempio, dopo un’aggressione, una frase pronunciata settimane prima può assumere improvvisamente il valore di un avvertimento. Però è una linea che stiamo tracciando a posteriori: non ogni conflitto evolve in una rottura, non ogni errore anticipa un incidente, eccetera.

Questo limite è importante perché impedisce di trasformare l’attenzione alle traiettorie nella retorica del «c’erano tutti i segnali». Una ricostruzione seria dovrebbe distinguere ciò che oggi appare significativo da ciò che era ragionevolmente osservabile e interpretabile allora, chiedendosi non solo quali segnali precedevano l’evento ma anche che significato potevano avere quando l’esito era ancora sconosciuto.

I sistemi non aspettano l’incidente per cambiare

Se guardiamo soltanto agli eventi, inoltre, rischiamo di immaginare l’organizzazione come uno sfondo relativamente stabile nel quale ogni tanto accade qualcosa. La scienza della sicurezza propone da tempo un’immagine diversa.

Nel modello sviluppato da Jens Rasmussen alla fine degli anni Novanta, i sistemi sociotecnici sono dinamici: le attività si adattano continuamente a pressioni, vincoli, carichi di lavoro ed esigenze di efficienza. Rasmussen descrive una naturale tendenza delle attività a migrare verso i confini della prestazione accettabile. Il rischio, in questa prospettiva, non è soltanto la presenza di un pericolo statico ma anche il movimento del sistema nel tempo.

Questo consente di guardare diversamente anche a fenomeni organizzativi ordinari. Per esempio, un’assenza viene compensata; poi però ne arriva un’altra, una persona esperta copre temporaneamente due funzioni. Un problema viene risolto informalmente, una procedura aggirata perché in quella situazione rallenta il lavoro. Un piccolo conflitto viene assorbito dal gruppo. Presi singolarmente, questi adattamenti possono perfino essere ragionevoli e consentire all’organizzazione di continuare a funzionare: il problema è che il sistema che li assorbe non rimane necessariamente identico.

Nel 2005 Richard Cook e Jens Rasmussen hanno utilizzato in ambito sanitario l’espressione going solid per descrivere condizioni nelle quali capacità normalmente disponibili vengono progressivamente saturate e il sistema diventa più strettamente interdipendente. È una condizione nella quale anche perturbazioni che prima sarebbero state gestibili possono produrre effetti molto più rilevanti.

Qui emerge una distinzione utile anche al di fuori della sanità: la stessa pressione non incontra sempre lo stesso sistema, che nei diversi momenti può cambiare la capacità di assorbirlo. Per esempio una richiesta aggiuntiva può essere irrilevante lunedì e critica venerdì, conflitto può essere assorbito da relazioni solide e diventare molto più difficile da gestire quando arriva dopo mesi di sovraccarico e perdita di fiducia e così via.

Possiamo chiamare questo spazio, senza trasformarlo in una nuova misura tecnica, margine organizzativo: la capacità disponibile per affrontare variazioni, errori, pressioni e imprevisti senza perdere funzioni essenziali. La letteratura sulla dinamica dei sistemi non usa necessariamente questa espressione nello stesso significato, ma offre basi solide per osservare come la riduzione di capacità e l’aumento dell’interdipendenza possano modificare le conseguenze delle perturbazioni. Questa è una proposta interpretativa, non una nuova legge della sicurezza.

Tra evento e traiettoria

In questo modo cambia anche il significato di ciò che chiamiamo «segnale». Un segnale non deve necessariamente essere un piccolo anticipo dell’evento futuro: può essere, in modo più modesto e utile, un’informazione sullo stato presente del sistema. I singoli elementi (un aumento degli errori, un incremento del ricambio del personale, una sequenza di lamentele…) non dicono quale problema si porrà (un incidente, una crisi, un conflitto…), ma ciascuno può indicare che qualcosa, rispetto al funzionamento precedente, sta cambiando.

Cercare precursori dell’evento significa guardare il presente dalla prospettiva di un futuro che ancora non conosciamo. Osservare una traiettoria significa invece confrontare lo stato del sistema con la sua storia recente. Ed è forse questa la parte più difficile della prevenzione: lavorare quando più esiti sono ancora possibili e quindi, inevitabilmente, la conoscenza ancora incompleta - ma non per questo inutile.

Non prevedere il finale

Tornando al punto di partenza, il contributo più interessante del DNA antico non è soltanto aver aggiunto nuovi dati al racconto di alcune società del passato. In diversi casi ha costretto a separare cose che, osservando soltanto il risultato finale, sembravano coincidere.

Qualcosa di simile può essere utile quando osserviamo le organizzazioni. Non per trasferire categorie archeologiche nel lavoro, e neppure per sostenere che dietro ogni evento esista una traiettoria che, se osservata abbastanza bene, avrebbe permesso di evitarlo: semmai per capire l’importanza di prendere sul serio l’incertezza che esisteva prima del finale.

Un’analisi organizzativa può allora chiedersi non soltanto che cosa abbia causato un evento, ma come il sistema sia arrivato nella condizione in cui quell’evento ha assunto proprio quelle conseguenze: cosa era cambiato? Quali capacità erano ancora disponibili? Quali informazioni possedevano le persone che stavano decidendo? Quali alternative erano realmente visibili in quel momento?

Certo, sono domande meno rassicuranti della ricerca di una causa unica e non promettono di rendere prevedibili sistemi che non lo sono. Possono però impedire un errore molto comune: confondere la chiarezza del finale con la chiarezza della storia che lo ha preceduto.