Oltre la cronaca: la salute mentale è una scelta politica

Il 10 ottobre si è celebrata la giornata mondiale della salute mentale, ma nel resto dell’anno il tema compare sui giornali quasi solo quando accade qualcosa di tragico, come lo scorso 16 maggio a Modena, quando un’auto lanciata a tutta velocità contro i passanti in pieno centro ha ferito otto persone, quattro in modo grave. A luglio una donna di 55 anni è morta per le conseguenze delle ferite. In casi come questo il dibattito pubblico cerca una causa sola e un colpevole: la malattia, oppure il servizio sanitario che non se ne è accorto. 

Ma l’uomo alla guida, 31 anni, era stato seguito da un centro di salute mentale e la perizia disposta dal giudice lo ha ritenuto capace di intendere e di volere. Che cosa dice allora questa vicenda della società in cui viviamo e di come si prende cura, o non si prende cura, di chi è solo e frustrato? 

Ne abbiamo parlato con Fabrizio Starace. Psichiatra, è presidente della Società italiana di epidemiologia psichiatrica (SIEP) e dirige il Dipartimento di salute mentale e delle dipendenze dell’Azienda sanitaria locale (ASL) TO5 in Piemonte. Ha fatto ricerca all’Organizzazione mondiale della sanità a Ginevra e all’Università di Londra e per 15 anni ha guidato il Dipartimento di salute mentale e dipendenze patologiche dell’Azienda unità sanitaria locale (AUSL) di Modena. Ha coordinato il Tavolo tecnico ministeriale sulla salute mentale e ha fatto parte per sei anni del Consiglio superiore di sanità.

In diversi tuoi interventi hai detto che nella salute mentale «la patologia è politica». Che cosa intendevi dire, e che cosa chiama in causa della società, oltre ai servizi sanitari?

Voglio dire che nella salute mentale, più che in qualunque altro campo della medicina, la sofferenza non è mai solo un fatto biologico. Dipende in larga misura da come e dove vivi: la casa, il lavoro, le relazioni. I determinanti sociali della salute, qui, sono il vero terreno di coltura di salute o malattia. La patologia è politica perché le scelte su come distribuire le risorse (o non distribuirle), su come organizzare i servizi e su quali diritti garantire fanno la differenza. 

Se un sistema politico-istituzionale decide di non finanziare come si deve l’assistenza a domicilio, l’inserimento lavorativo, i progetti di “abitare supportato”, di fatto sta decidendo di cronicizzare la malattia. Curare, in questa prospettiva, vuol dire prima di tutto restituire diritti e cittadinanza. C’è poi un aspetto meno visibile. In salute mentale l’offerta, in buona parte, disegna la domanda. 

Dove i servizi ci sono e sono facili da raggiungere emerge un bisogno che altrove resta sommerso, oppure arriva tardi: in pronto soccorso, o con un trattamento sanitario obbligatorio (TSO). Lo mostrano i dati del nostro ultimo Rapporto, di cui parleremo tra poco: in Liguria la quota di adulti seguiti è quasi quattro volte quella delle Marche. Non è che in Liguria ci si ammali di più: sono diverse le scelte organizzative. Ecco in che senso la patologia è politica.

Come si traduce questa visione nel lavoro della SIEP, che presiedi?

La SIEP è nata nel 1989 con uno scopo preciso: chiudere la fase “sperimentale” della psichiatria italiana del dopo riforma e ancorare la valutazione dei servizi ai dati, alle evidenze, all’epidemiologia. 
In 37 anni abbiamo provato a dimostrare, numeri alla mano, che il modello di comunità nato con la legge 180 non è soltanto più giusto sul piano etico. Funziona anche sul piano clinico ed epidemiologico, a una condizione: che lo si monitori con rigore, per accorgersi in tempo di quello che non va e intervenire. 

A William Edwards Deming, statistico statunitense e uno dei padri del Total Quality Management, si attribuisce una frase che mi piace molto: «In Dio crediamo, tutti gli altri portino i dati». Senza informazioni affidabili, la programmazione resta un atto di fede.

Di recente la SIEP ha prodotto il rapporto “La qualità dell’assistenza per la salute mentale in Italia” quali sono le indicazioni principali che emergono?

Il rapporto, che abbiamo presentato alla Camera dei deputati a fine settembre, descrive un sistema che soffre. E soprattutto spezzato in 21 assetti regionali, che agli stessi bisogni danno risposte molto diverse. Abbiamo costruito un indice sintetico con 14 indicatori (relativi a personale, posti letto, ricoveri, TSO, continuità assistenziale, spesa), calcolati sui dati 2024 del Sistema informativo salute mentale (SISM) del ministero della Salute. 

Il punto di partenza dovrebbe preoccupare chiunque abbia responsabilità di governo. Secondo le stime del progetto Global Burden of Disease, in un anno circa il 17 per cento degli italiani ha un disturbo mentale. I servizi pubblici ne seguono meno del 2 per cento. Poi vi sono le disuguaglianze interregionali, in alcuni casi nell’ordine di oltre 50 volte. Per esempio, per la salute mentale si spendono 37 euro a testa in Campania e 115 nella provincia autonoma di Bolzano, mentre la media nazionale è 75. 

La quota di adulti seguiti dai servizi cambia di quasi quattro volte, da 119 ogni 10.000 abitanti nelle Marche a 447 in Liguria. Gli psicologi, tra Basilicata e Valle d’Aosta, variano di circa 20 volte. Se vieni dimesso da un reparto psichiatrico nel Lazio hai il 15 per cento di probabilità di vedere uno psichiatra entro due settimane, a Bolzano l’80 per cento. I TSO vanno da 0,1 ogni 10.000 abitanti a Bolzano a 1,5 in Valle d’Aosta. Alcune regioni tengono, con assistenza domiciliare, percorsi riabilitativi e budget di salute (che prevedono percorsi di cura personalizzati). 

Altre scivolano verso l’istituzionalizzazione in strutture residenziali per anni, e verso un uso improprio del pronto soccorso e del ricovero. La quota di spesa territoriale che va alla residenzialità è per esempio dell’11 per cento in Trentino e dell’81 per cento in Basilicata. Detto in altro modo: in Basilicata, su dieci euro spesi fuori dall’ospedale, otto finiscono in una struttura residenziale. Oggi le cure le decide il codice postale (cioè la regione in cui vivi) più della clinica. Questo in un paese civile non è tollerabile.

Che cosa pensi del Piano nazionale per la salute mentale 2025-2030? Pregi e limiti

Il Piano, approvato a dicembre 2025, ha un merito che va riconosciuto: aggiorna la cornice. Ribadisce la centralità del modello dipartimentale e della psichiatria di comunità, e la necessità di integrare sanitario e sociale. Mi piace in particolare lo spazio dato al budget di salute e alla fascia di passaggio tra adolescenza ed età adulta. Il limite che presenta è strutturale: mancano priorità chiare e leve vincolanti per attuarlo. 

Gli obiettivi sono condivisibili, ma non sono accompagnati da risorse adeguate, da standard obbligatori, da verifiche con conseguenze per chi non li raggiunge. Insomma, si rischia di farne l’ennesimo “libro dei sogni”. Per esempio, per il personale lo standard esiste già: è quello definito dall’intesa Stato-regioni del 21 dicembre 2022. 

Ma senza un piano straordinario di assunzioni e senza meccanismi di riequilibrio per le regioni inadempienti, le raccomandazioni del Piano andranno a sbattere contro i vincoli di bilancio e le carenze di organico delle ASL.

Sono previsti finanziamenti specifici e vincolati sulla salute mentale?

È il cuore del problema. La risposta è no, o comunque non in misura neanche lontanamente sufficiente. Nel 2001 le regioni si erano impegnate a destinare alla salute mentale almeno il cinque per cento del Fondo sanitario regionale. Sono passati 25 anni e la media nazionale è ancora sotto il tre per cento. 

La legge di bilancio per il 2026 ha vincolato una quota del Fondo sanitario nazionale all’attuazione del Piano: 80 milioni nel 2026, 85 nel 2027, 90 nel 2028, poi 30 milioni l’anno dal 2029. È un segnale, ma le proporzioni vanno lette con onestà: 80 milioni coprono una quota minima delle assunzioni necessarie, e dal 2029 lo stanziamento scende a un terzo. Soprattutto, siamo a ottobre e il decreto di riparto non c’è ancora. Le regioni non sanno su quali risorse contare, e il primo anno di finanziamento rischia di restare sulla carta. 

Ma c’è un problema in più: senza un vincolo di destinazione, le ASL finiscono per usare i soldi della psichiatria per tappare i buchi dell’ospedale o di altri settori considerati più “urgenti”. I numeri che abbiamo ricostruito lo mostrano bene. Nel 2016 la salute mentale assorbiva il 3,5 per cento della spesa sanitaria, nel 2024 siamo scesi al 2,7 per cento. Se aggiungiamo la farmaceutica di settore, la spesa è rimasta ferma a poco più di 4,3 miliardi in valore nominale: con l’inflazione, vuol dire aver perso il 17 per cento del potere d’acquisto. 

Per questo, nella giornata mondiale della salute mentale, la SIEP ha presentato una proposta: quasi 16.000 nuove assunzioni tra medici, psicologi e professionisti del comparto, con un costo a regime di circa 1,4 miliardi l’anno. C’è però una condizione: le assunzioni pagate con risorse vincolate alla salute mentale vanno escluse dal tetto di spesa per il personale delle aziende sanitarie. Altrimenti si arriva al paradosso: anche se vi fossero i soldi, non si potrebbero usare per rafforzare gli organici.

Il modello dei dipartimenti di salute mentale tiene o andrebbe rivisto? A proposito, che cosa ne pensi dell’unificazione dei dipartimenti di salute mentale con quelli delle dipendenze patologiche?

Il modello dipartimentale resta l’architettura più sensata, ma sta cedendo perché si è svuotato di personale. La filosofia non va cambiata: va rimesso in condizione di funzionare. Quanto all’unificazione con le dipendenze, la ritengo una scelta utile, a precise condizioni. Dirigo da oltre 15 anni dipartimenti di salute mentale e dipendenze e vedo ogni giorno che la “doppia diagnosi” (disturbi psichiatrici e disturbi da uso di sostanze nella stessa persona) non è più l’eccezione. È quasi la regola. Se teniamo percorsi separati, ognuno nel suo silos burocratico, costringiamo i pazienti a fare la spola tra un servizio e l’altro: la presa in carico si frammenta e molti si perdono per strada. Serve una governance clinica unitaria. 

Unitaria, però, non vuol dire uniforme. Salute mentale e dipendenze hanno mandati istitutivi diversi, norme proprie, competenze professionali cresciute in percorsi differenti. E in un dipartimento a prevalenza psichiatrica i servizi per le dipendenze rischiano di essere assorbiti e messi ai margini. Il dipartimento integrato funziona se al suo interno restano aree dipartimentali (o settori, come in Emilia-Romagna) che rispettano mandato e competenze di ciascuna delle due aree, e se l’integrazione si costruisce dove i due mondi si toccano davvero (doppia diagnosi, giovani, urgenza, carcere) con équipe e protocolli comuni. Se invece diventa un accorpamento amministrativo per risparmiare una direzione, o per coprire i turni di guardia nei reparti di psichiatria degli ospedali, ci perdono entrambi.

Ti chiedo una riflessione particolare sulla neuropsichiatria infantile

La neuropsichiatria infantile sta vivendo un vero tsunami. Il disagio degli adolescenti, l’autolesionismo, i disturbi del comportamento alimentare sono cresciuti in modo drammatico, e dopo la pandemia le cose sono peggiorate. Secondo la Società italiana di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (SINPIA) le richieste ai servizi aumentano del 7-8 per cento l’anno, e in cinque anni gli utenti sono cresciuti del 40-45 per cento. 

I servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza sono al collasso, con liste d’attesa infinite. Solo un ragazzo su due che ne avrebbe bisogno riceve una risposta, spesso parziale. E solo uno su tre di quelli che devono essere ricoverati trova posto in un reparto di neuropsichiatria. Poi c’è il passaggio (la transition) dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza a quelli per gli adulti: un buco nero, in cui proprio i casi più fragili perdono la continuità delle cure. Servono équipe di transizione integrate per la fascia 15-24 anni. 

Tra le priorità indicate per finanziare il Piano che commentavo c’è proprio una rete regionale per gli adolescenti che passano all’età adulta. La direzione è giusta, purché le risorse arrivino davvero. Oltre metà dei disturbi psichiatrici dell’adulto comincia in età evolutiva: ogni anno perso in adolescenza lo paghiamo per decenni.

Quali sono le azioni da intraprendere prioritariamente per il rilancio, all’interno del Servizio sanitario nazionale, della risposta ai bisogni di salute nell’area della salute mentale?

Ne indico alcune. Il piano dettagliato lo discuteremo nelle prossime settimane in sede istituzionale. La prima riguarda il personale. Serve un programma straordinario di reclutamento, commisurato allo standard già citato, finanziato in modo strutturale e in deroga ai tetti di spesa per il personale che continuano a essere imposti alle regioni. Stiamo perdendo professionisti (psichiatri, infermieri, psicologi, assistenti sociali, educatori) e il turnover non copre le uscite. I concorsi vanno deserti, e non per caso: le condizioni di lavoro sono diventate insostenibili. 

In secondo luogo bisogna spostare davvero il baricentro della cura verso progetti di vita personalizzati, nella comunità: abitare supportato, budget di salute, inserimento lavorativo con il modello Individual Placement and Support (IPS) che l’Emilia-Romagna ha già sperimentato. E chiudere con la logica dell’inserimento in struttura residenziale senza scadenza. In terzo luogo, i dati. Bisogna investire in epidemiologia clinica e in sistemi informativi omogenei, con dati completi, tempestivi e disaggregati per ASL. 

Senza dati affidabili non si programma niente, e ancora oggi alcune regioni non trasmettono dati completi. Infine serve una regia nazionale che coinvolga non solo la sanità, ma anche il sociale, il lavoro, la giustizia, la scuola. Con indicatori e responsabilità precise per ogni azione, e con una valutazione delle regioni basata su più indicatori, non su uno solo.

Proviamo a rileggere la vicenda di Modena sulla base di quanto è stato detto

Da quanto si è ricostruito, l’autore dell’investimento del 16 maggio era stato seguito dal Centro di salute mentale di Castelfranco Emilia, finché non ha interrotto le cure. I periti hanno escluso che il disagio psichico sia stato la causa diretta del gesto. Il percorso di cura e la sua interruzione fanno parte della storia, certo. Ma con ogni probabilità non sono la chiave per capirla. Quello che emerge è piuttosto una biografia segnata dall’anomia, nel senso in cui il sociologo statunitense Robert K. Merton riprese il concetto di Émile Durkheim: lo scarto tra gli obiettivi che una società ti propone e i mezzi che ti dà per raggiungerli. Una laurea in economia. Un lavoro da magazziniere vissuto come un fallimento. Richieste di lavoro all’università, sempre più rabbiose. E poi l’isolamento, il rancore che si accumula negli anni. Quando la frustrazione non trova parole, relazioni, prospettive, diventa il terreno in cui la violenza attecchisce. Vale per chi ha una diagnosi e per chi non ce l’ha.

Su questa vicenda vorrei fare due riflessioni. La prima riguarda i servizi. Riuscire a non perdere chi si allontana (il cosiddetto drop out) dipende dalle risorse per la presa in carico attiva sul territorio, e in molte regioni quelle risorse sono state erose anno dopo anno. 

La seconda è più ampia. I servizi di salute mentale non possono essere l’unico presidio per problemi che nascono sul lavoro, nella formazione, nell’inclusione sociale o nelle relazioni interpersonali. Se chiediamo alla psichiatria di prevenire la violenza, le chiediamo di tornare a fare controllo sociale: una funzione che non le spetta e che la legge 180 ha abolito. Posso comprendere che “psichiatrizzare” o “psicologizzare” le contraddizioni che attraversano il nostro presente sia più facile e deresponsabilizzante per chi ha ruoli e responsabilità di governo, ma non è così che i problemi si risolvono. E c’è anche un altro effetto, non di poco conto: ogni fatto di cronaca alimenta lo stigma. Si rafforza l’equazione tra disturbo mentale e pericolosità, che le evidenze smentiscono. Le persone con disturbi mentali gravi sono molto più spesso vittime di violenza che autori.