Il medico di famiglia è in crisi. Ma la colpa non è (solo) sua

Per gran parte degli italiani il medico di famiglia è la porta d’ingresso al Servizio sanitario nazionale (SSN): è lui che conosce la storia clinica dei suoi assistiti, prescrive farmaci ed esami, decide quando serve uno specialista. Per decenni questa figura ha contribuito a far sì che il SSN, pur tra molti problemi, ottenesse risultati di salute tra i migliori al mondo.

Oggi è in difficoltà, e i numeri lo dicono con chiarezza. Secondo le stime della Fondazione GIMBE, tra il 2019 e il 2024 i medici di famiglia sono passati da 42.009 a 36.812, il 12,4 per cento in meno, e ne mancano all’appello oltre 5.700, soprattutto in Lombardia, Veneto, Campania ed Emilia-Romagna. Tra il 2025 e il 2028, secondo il principale sindacato di categoria, la FIMMG, 8.180 medici compiranno 70 anni e potranno lasciare il servizio, anche se una proroga consente di restare in convenzione su base volontaria fino a 73 anni, per ora fino alla fine del 2027. In molte zone del Nord chi perde il proprio medico perché va in pensione fatica a trovarne un altro.

Nel frattempo, con i fondi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), stanno aprendo le Case della comunità, che dovrebbero cambiare il modo in cui i medici di famiglia lavorano e il modo in cui i cittadini vengono curati vicino a casa. Su queste pagine ci siamo già chiesti se il PNRR abbia davvero migliorato la sanità territoriale.

Giuseppe Belleri si è occupato a lungo di organizzazione, formazione e ragionamento clinico. Dal 2005 al 2018 ha partecipato all’esperienza bresciana di governo clinico delle malattie croniche, in cui i medici di famiglia confrontavano tra loro i propri risultati sulla cura dei pazienti. Da pensionato continua a scrivere sui problemi della professione; il suo ultimo libro è La riforma della medicina territoriale.

Molti cittadini immaginano il medico di famiglia come un professionista che lavora poco, guadagna bene e si limita a firmare ricette. Da dove viene questa immagine, e quanto c’è di vero?

L’immagine ha radici lontane: è quella del «medico della mutua», reso popolare da Alberto Sordi nel film di Luigi Zampa del 1968, quando l’assistenza era affidata alle casse mutue e il Servizio sanitario nazionale non esisteva ancora (sarebbe nato dieci anni dopo). È uno stereotipo che resiste nonostante in mezzo secolo la professione sia cambiata moltissimo.

Non tutte le critiche, però, sono ingiuste. Dopo la pandemia ai medici di famiglia è stato rimproverato, con qualche ragione, di essere poco raggiungibili, di lavorare troppo da soli e di non riuscire a evitare che molte persone finiscano al pronto soccorso per problemi che si potrebbero gestire altrove. Gli appuntamenti, introdotti durante la pandemia per evitare le sale d’attesa affollate, sono rimasti, e per molti pazienti, soprattutto anziani, sono diventati un ostacolo a farsi visitare.

D’altra parte il lavoro quotidiano del medico di famiglia è logorante e in gran parte invisibile. Oltre a dover conoscere un po’ di tutta la medicina, deve gestire pazienti sempre più esigenti, rapporti non sempre facili con gli specialisti, regole sulle prescrizioni che si moltiplicano e piattaforme informatiche che non comunicano tra loro. Spesso finisce per fare il trascrittore di prescrizioni decise da altri.

Perché i giovani medici non scelgono più questa professione?

Pesano più fattori. Il lavoro è impegnativo per la varietà dei problemi da affrontare, per gli adempimenti burocratici e per la complessità dei pazienti anziani con più malattie insieme. Il rapporto di fiducia con gli assistiti si è sfilacciato e il riconoscimento sociale si è eroso.

C’è poi un problema culturale. La formazione universitaria valorizza soprattutto le specialità e le malattie ben definite, mentre il medico di famiglia deve decidere spesso in condizioni di incertezza, davanti a disturbi comuni e sintomi che non hanno ancora preso la forma di una diagnosi. E fuori dal servizio pubblico non esiste un mercato del lavoro per i generalisti, mentre molte specialità offrono anche la possibilità di lavorare nel privato.

Infine c’è il percorso per diventarlo. Dopo la laurea non si entra in una scuola di specializzazione universitaria, come per un cardiologo o un pediatra, ma in un corso triennale organizzato dalle regioni, con una qualità molto disomogenea da una regione all’altra. Per anni molti posti sono rimasti vacanti, soprattutto al Nord. Vero, quest’anno le domande per il triennio 2026-2029 sono state 5.965 per 2.651 posti, ma temo sia un fuoco di paglia: alla selezione del 21 ottobre si è presentata circa la metà degli iscritti, in diverse regioni i candidati sono stati meno dei posti e una parte degli ammessi poi rinuncia per un’altra specializzazione.

Si discute da tempo di trasformare questo corso in una vera specializzazione universitaria. Non credo che basti: uno «specialista in generalità» è quasi una contraddizione in un sistema che va verso la frammentazione delle competenze. E intanto i medici della generazione precedente vanno in pensione, spesso in anticipo, e il ricambio non basta.

Per rendere la professione attraente non serve lodarla a parole. Servono la possibilità di lavorare in gruppo, una formazione sul campo, il confronto tra colleghi, personale di supporto e strumenti adeguati.

Le Case della comunità dovevano essere la risposta. Che cosa sono, e perché finora non hanno mantenuto le promesse?

L’idea era ed è ancora giusta: riunire nello stesso luogo, o almeno nella stessa rete, medici di famiglia, infermieri, specialisti e assistenti sociali, per seguire meglio soprattutto le persone più fragili e con malattie croniche. Una figura nuova e importante è l’infermiere di famiglia e di comunità. L’obiettivo è quella che è stata chiamata, con un’espressione felice, «medicina d’iniziativa»: non aspettare che il paziente si presenti quando sta male, ma programmare visite ed esami per tenere sotto controllo i fattori di rischio, per esempio richiamando la persona con diabete per i controlli periodici.

L’errore è nel modo in cui l’idea è stata tradotta in pratica dal decreto ministeriale 77 del 2022, il cosiddetto DM 77, che ha ridisegnato l’assistenza sul territorio. Si è scelta una programmazione rigida, centrata su grandi strutture (le Case della comunità «hub», una ogni 40-50.000 abitanti) pensate sul modello dei poliambulatori specialistici. Poi il reindirizzamento di parte dei fondi verso l’assistenza domiciliare, ha concentrato le risorse sulle strutture hub e ha penalizzato le Case della comunità più piccole, dette «spoke». Proprio quelle più piccole sarebbero state le più adatte a gran parte del territorio italiano non urbano e alle aree interne che si stanno spopolando, dove paradossalmente la carenza di medici è più grave e i cittadini la sentono di più.

La Casa della comunità funziona se diventa una rete di assistenza, non un edificio in cui concentrare ambulatori. Nei piccoli comuni e nelle aree interne serve piuttosto una rete mista di piccole Case della comunità e di medicine di gruppo, cioè gli studi associati in cui più medici di famiglia lavorano già insieme. Insomma, si è partiti dagli edifici e non dai modelli di lavoro.

Da quest’estate molti medici di famiglia devono passare fino a sei ore alla settimana nelle Case della comunità. Che cosa dovrebbero trovarci i cittadini?

Nelle Case della comunità servono tre attività diverse, oltre alla gestione delle piccole urgenze: la prima è dare una risposta a chi ha difficoltà a raggiungere il proprio medico, e soprattutto a chi è rimasto senza perché il suo è andato in pensione.

La seconda è seguire nel tempo i malati cronici più complessi, insieme agli infermieri di famiglia e agli specialisti. Non richiede ambulatori aperti dodici ore al giorno, ma visite programmate, pacchetti di controlli periodici e soprattutto un sistema informatico che dialoghi con quello del medico di famiglia. Altrimenti il paziente cronico non andrà a farsi visitare da un collega che non conosce e che si alterna con tanti altri.

La terza è la prevenzione: vaccinazioni, screening, educazione sanitaria e in generale interventi rivolti a tutta la popolazione.

Poi bisogna correggere il modello. Servono più Case della comunità piccole, più medicine di gruppo integrate, come quelle che già esistono e che in alcune regioni, per esempio il Veneto, rischiano di essere assorbite nelle nuove Aggregazioni funzionali territoriali, e spazi pensati davvero per i medici di famiglia. Serve soprattutto coinvolgere i professionisti fin dalla progettazione, come ha cominciato a fare l’Emilia-Romagna con il Casa Community Lab.

Nelle Case della comunità dovrebbero nascere anche ambulatori per le piccole urgenze. Serviranno ad alleggerire i pronto soccorso?

Ho dei dubbi. In teoria l’idea ha senso. Disturbi comuni come una cistite, un mal di testa, un mal di schiena, un piccolo trauma, un’influenza o una gastroenterite sono normalmente gestiti dal medico di famiglia. Le Case della comunità potrebbero affiancarlo per rispondere a quei bisogni che il paziente vive come urgenti, che non riescono a trovare risposta in tempi rapidi e che spesso finiscono in pronto soccorso con un codice bianco o verde.

Ma restano nodi irrisolti. Riuscire a coprire questi casi dalle 8 alle 20 è poco realistico, soprattutto nelle Case della comunità più piccole. Poi c’è il problema di come si accede. Se l’accesso è libero, si rischia di riprodurre le code del pronto soccorso. Se invece bisogna passare dal 116117, il numero europeo per le cure mediche non urgenti, che peraltro non è ancora attivo dappertutto, la Casa della comunità appare protetta da barriere burocratiche e smette di essere un’alternativa facile.

C’è anche un problema più sottile. In pronto soccorso la vera gravità di un caso si capisce solo dopo la visita e gli accertamenti diagnostici. Un medico da solo in una Casa della comunità, senza strumenti sofisticati, difficilmente si sentirà tranquillo nel rimandare a casa un paziente con sintomi vaghi. E il filtro telefonico seleziona i casi: i quadri più evidenti vanno in pronto soccorso, mentre alla Casa della comunità rischiano di arrivare le forme iniziali o atipiche di malattie gravi, che sono proprio le più difficili da riconoscere.

Capita che uno specialista consigli un esame o un farmaco e che il medico di famiglia si rifiuti di prescriverlo. Chi ha ragione?

Il problema esiste, ma nasce in buona parte fuori dallo studio del medico di famiglia, che è tenuto a rispettare regole precise: per esempio le «note AIFA», che stabiliscono in quali casi alcuni farmaci possono essere rimborsati dal SSN, e i criteri che definiscono quando un esame è appropriato. In più lavora con sintomi spesso iniziali o poco specifici: decidere se approfondire significa mettere sulla bilancia benefici e rischi, e a volte scegliere di aspettare per vedere come evolve la situazione.

Lo specialista, soprattutto quello privato o in libera professione, a cui il paziente si rivolge direttamente e pagando, ha una prospettiva diversa e tende a soddisfare le richieste del paziente. Ma le sue indicazioni ricadono poi sul medico di famiglia, che si trova a fare il servitore di due padroni e a discutere con assistiti convinti di aver diritto a quanto consigliato dallo specialista.

La responsabilità di ciò che si prescrive dovrebbe essere condivisa da tutti i professionisti lungo il percorso di cura, non scaricata sul medico di famiglia.

Sullo sfondo ci sono la tendenza a trattare come malattie disturbi sempre più lievi, aspettative irrealistiche sulla possibilità di «curare» tutto e le liste d’attesa, che i cittadini cercano in ogni modo di aggirare. Il medico di famiglia sta sul confine tra il sistema sanitario e i cittadini, e tutte queste tensioni si scaricano su di lui.

Si parla spesso di «ridare centralità» alla medicina generale. Che cosa servirebbe davvero?

Diffido della parola «centralità». In un sistema complesso, fatto a rete, nessuno occupa davvero il centro, e la centralità attribuita alla medicina generale è spesso solo retorica. È più realistico puntare sul riconoscimento di funzioni precise: fare da filtro, garantire la continuità delle cure, prendersi carico dei pazienti nel tempo.

Le scelte che vedo sono tre. La prima è valorizzare le forme di collaborazione tra medici di famiglia che nascono dal basso. Esistono già sulla carta: le Aggregazioni funzionali territoriali, gruppi di medici di una stessa zona, e le Unità complesse di cure primarie, in cui medici, infermieri e altri professionisti lavorano insieme. Entrambe sono state introdotte dalla riforma Balduzzi del 2012 e poi recepite dal contratto nazionale, ma le seconde non sono mai state incentivate, salvo alcune eccezioni regionali.

In questi gruppi andrebbero promossi l’audit, cioè la revisione tra colleghi dei propri risultati clinici, e percorsi condivisi per la gestione delle malattie croniche. È quello che abbiamo fatto nell’esperienza bresciana.

La seconda è fidarsi del giudizio clinico dei medici, che non può essere sostituito da procedure rigide. Linee guida e protocolli sono utili, ma vanno applicati tenendo conto della situazione concreta, delle preferenze del paziente e dell’incertezza che accompagna molte decisioni.

La terza è costruire una rete di strutture diverse, adatte ai diversi territori, cresciuta dal basso e non imposta con standard uguali per tutti. Una rete che permetta di seguire nel tempo i pazienti cronici e di ridurre la frammentazione tra i servizi. Per funzionare ha bisogno di personale di supporto, sistemi informatici che dialoghino tra loro, accesso più semplice agli esami, per esempio con la telemedicina, e una comunicazione migliore con gli specialisti.

In una frase: fare adesso, e in fretta, quello che si poteva fare a suo tempo e che è stato trascurato. Trasformare in un progetto condiviso dal basso ciò che finora è stato calato dall’alto come un editto.