Whitehall II: la rivoluzione delle disuguaglianze di salute

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Trent’anni fa, 1985, prendeva il via in Gran Bretagna Whitehall study II, uno studio su diecimila colletti bianchi della pubblica amministrazione britannica inteso a capire perché l’aspettativa di vita dipenda dal ruolo lavorativo. Una domanda cruciale per la sanità pubblica e per tutta la politica del Welfare, che nasceva dai risultati storici cui era giunto il primo studio Whitehall, iniziato nel 1967. Perché Whitehall? Perché Whitehall è il nome di una via nel quartiere di Westminster dove si trovano i più rappresentativi uffici pubblici londinesi.

I primi risultati dello studio, negli anni ottanta, avevano mostrato una impressionante corrispondenza fra la posizione nella gerarchia del lavoro e la mortalità. Contrariamente a quanto si pensava, non muoiono prima i manager per eccesso di stress. Muoiono prima i fattorini, appena dopo le segretarie, appena dopo i quadri intermedi, seguiti dai direttori, su su fino ai grandi capi. Il tasso di mortalità per infarto e altre malattie di chi sta alla base della scala è quattro volte quello di chi sta in cima. Una decina di anni la differenza di aspettativa di vita.

Non solo i poveri, siamo tutti coinvolti

Cadeva il mito secondo cui solo la povertà uccide anzitempo. Esiste piuttosto un gradiente lungo tutta la scala sociale che reclama il suo tributo in termini di mortalità a malattie. Michael Marmot, che per questi risultati fu nominato Sir dalla Regina nel Duemila e che ora presiede l’Associazione medica mondiale, ha cominciato da apprendista epidemiologo in Whitehall I, per poi lanciare la seconda edizione dello studio nel 1985. Restava infatti da capire i motivi di questa corrispondenza e correggere alcuni difetti del primi studio. Il principale è che Whitehall I aveva arruolato solo uomini, quindi non poteva tener conto delle differenze di genere. Inoltre la correlazione doveva essere indagata non solo nei luoghi di lavoro ma anche nella vita domestica, nel vicinato, in tutta la società; bisognava capire l’effetto della disoccupazione e della precarietà dei nuovi contratti a termine, e indagare quanto pesavano gli stili di vita (fumo, alcol, sedentarietà) nelle differenze di salute fra strati sociali.

Una preziosa collezione di vite e destini

Dal 1985 al 1987 vennero così arruolati 10.308 funzionari provenienti da 20 dipartimenti della pubblica amministrazione londinese, di età compresa fra 35 e 55 anni, 3.413 donne e 6.895 uomini. Tutti vennero sottoposti a uno screening medico completo e a tutti fu chiesto di completare un ampio questionario su abitudini di vita, famiglia e posizione lavorativa. E’ da trent’anni che le stesse persone vengono seguite dal consorzio di ricerca che fa capo all’University College di Londra, e che periodicamente sottopone questa coorte a nuovi esami e questionari. Whitehall II ha così raccolto una messe enorme di dati clinici e sociali (liberamente disponibile sul sito del progetto) che ha generato finora più di 500 studi. Lo studio, la cui fine è prevista per il 2030, rappresenta quindi una fotografia della qualità della vita dalla mezza età alla vecchiaia, di cui indaga anche la disparità nel declino fisico e cognitivo, obesità, diabete, depressione oltre al primo target delle malattie cardiovascolari. 

La mortale accoppiata di alta domanda e basso controllo

I risultati disponibili fino a questo momento hanno confermato per uomini e donne la dipendenza della lunghezza della vita dalla posizione lavorativa. Hanno anche confermato due possibili spiegazioni complementari del perché ciò accade. Spiega Michael Marmot: “Davanti ai primi risultati di Whitehall era naturale chiedersi perché ci fosse questa incredibile correlazione. Mi rivolsi allora a una teoria elaborata dall’americano Robert Karasek e dallo svedese Tores Theorell, secondo i quali l’aumento di malattie e mortalità può essere spiegato con la combinazione di un’alta domanda e un basso controllo. Chi riveste incarichi inferiori nella gerarchia lavorativa deve svolgere certi compiti senza poter pienamente capire a cosa servono e senza poterli controllare in autonomia. Al contrario chi sta al vertice della gerarchia è sottoposto a una domanda altrettanto se non più alta, ma può esercitare un maggior controllo sul proprio lavoro. Quello che uccide anzitempo non è tanto e solo l’intensità del lavoro, ma la mancanza di controllo sul proprio lavoro, che poi si traduce in uno scarso controllo sulla propria vita”. 

Analizzando i questionari dei colletti bianchi britannici e incrociandoli con i dati clinici acquisiti in più ondate di esami, si è scoperto in effetti che a un maggior controllo corrisponde una minore incidenza di malattie cardiovascolari, diabete, obesità, certi tipi di tumore, mal di schiena, assenze dal lavoro per malattia, depressione, infine mortalità precoce. Nessun livello lavorativo è escluso dall’effetto che la gerarchia esercita sulla salute. Nel caso del rischio di infarto, esso aumenta di 2,5 volte fra la base e il vertice.

Nella vita servono ricompense, soddisfazioni, e un buon salario

Il fenomeno può essere spiegato anche in termini di equilibrio fra sforzo e ricompensa, dove la ricompensa consiste nella stima dei colleghi, nell’avanzamento di carriera e nello stipendio. E’ un fatto, per esempio, che gli attori che hanno vinto l’Oscar muoiono dopo gli attori che non l’hanno vinto. Stima e ricompensa sono potenti viatici di salute. Il reddito e la posizione lavorativa pure sono importanti, e - secondo i risultati Whitehall II - più per la donna che per l’uomo.

Anche l’ambiente di lavoro, la solidarietà e il supporto fra colleghi è stato analizzato da Whitehall II, che ha trovato una chiara relazione fra mancanza di supporto e scarse informazioni (in particolare da parte del capo ufficio verso i suoi sottoposti) e frequenza di sintomi depressivi, ipertensione e rischio aumentato di angina, anticamera dell’infarto.

La crisi ammazza

Gli anni novanta e la crisi finanziaria del 2007 hanno offerto nuovi spunti allo studio Whitehall II, che non ha perso l’occasione di misurare l’effetto di salute della crescente precarizzazione del lavoro e disoccupazione conseguenti alle privatizzazioni. A questo fine gli impiegati del Property Services Agency - licenziati in gran numero durante la privatizzazione avvenuta nel 1992 - sono stati messi a confronto con i funzionari degli altri 19 Dipartimenti, protetti dallo scudo pubblico. Di nuovo è stato osservato in queste persone un aumento del pressione arteriosa, un peggioramento della salute mentale e un ricorso maggiore ai servizi sanitari.

Gli stili di vita sono socialmente determinati

Gli effetti dei cambiamenti del lavoro sulla salute sono stati ovviamente corretti per i cambiamenti negli stili di vita (dal fumo all’alcol alla dieta all’attività fisica). Secondo Michael Marmot, gli stili di vita contano per un quarto sugli esiti di salute. Altri studiosi delle disuguaglianze sociali, come l’olandese Johan Mackenbach, attribuiscono più importanza alle cattive abitudini, che sono condizionate dallo status socioeconomico e dal grado di cultura dell’individuo. Comunque stiamo le cose, gli studi sulle disuguaglianze mostrano come la maggior parte delle campagne per migliorare gli stili di vita della popolazione non tengano nel minimo conto i determinanti sociali. Per questo OMS Europa ha avviato una serie di linee guida per cambiare l’approccio agli stili di vita in funzione delle disparità sociali ed educative della popolazione.

Lo stress cambia la biologia

Vi è quindi, da quanto emerge da Whitehall II, anche un potente effetto autonomo rappresentato dallo stress conseguente alla posizione nella gerarchia sociale e lavorativa, capace di tradursi in malattia e mortalità precoce attraverso una serie di meccanismi fisiopatologici: dagli ormoni dello stress (rilascio aumentato di adrenalina, cortisolo) a marcatori di rischio cardiovascolare come la proteina C reattiva, allo stato di infiammazione cronica determinata dallo stress e la cascata di eventi patologici che ne conseguono. Su questi studi si sta ora concentrando la nuova generazione di studi Whitehall, e anche alcuni importanti progetti di ricerca internazionali come Lifepath, diretto dall’epidemiologo dell’Imperial College di Londra Paolo Vineis.

La società modula la genetica

Difficile comunque districare la matassa dei cosiddetti “determinanti sociali di salute”. Al punto che alcuni esperti - in particolare gli economisti, e fra tutti il nuovo premio Nobel per l’economia Angus Deaton - mettono anche in dubbio che sia lo status a determinare la cattiva salute e non piuttosto viceversa la costituzione genetica a dare un vantaggio di salute che si traduce poi in successo sociale. Marmot si è peritato più volte di confutare questo rovesciamento che sembra richiamare vecchi assunti sociobiologici. Prima nel suo libro Status Syndrome. How Social Standing Affects our Health and Longevity (2005), quindi nel suo nuovo godibilissimo libro Health Gap. The Challenge of an Unequal World (Bloomsbury, 2015). Tutti gli studi condotti su gemelli identici e su popolazioni di immigrati costretti a cambiare stili di vita, alimentazione e organizzazione sociale (come i giapponesi emigrati negli Stati Uniti) mostrano infatti come sia la dimensione sociale a modificare il corso della salute. La lotteria dei geni conta poco nel determinare i destini sociali delle persone, mentre ben più importante sembra essere l’epigenoma, dove le circostanze ambientali e sociali in cui vivono persone sono in grado di modificare - tramite la metilazione e altri meccanismi molecolari - il nostro stesso assetto genico, probabilmente passando alcune di queste modifiche da una generazione alla successiva. (leggi questo articolo)

Nuove politiche per mitigare le disuguaglianze

Whitehall ha avuto un importante effetto sulle politiche, spostando progressivamente l’attenzione dal solo ambito lavorativo a tutta la vita sociale. Lo status e le disuguaglianze, infatti, risentono non solo della posizione lavorativa ma anche del patrimonio (come ben ha spiegato Thomas Piketty nel best seller Il capitale nel XXI secolo, Bompiani, 2014), dell’educazione, forse il proxy più preciso dei determinanti sociali di salute. Il gap di salute fra le persone non accenna a diminuire e può essere visualizzato anche sul territorio, per esempio spostandosi dal centro abitato dai ricchi alle periferie più povere. Partendo per esempio dalla fermata della metropolitana londinese di Westminster e prendendo la Jubilee Line in direzione Est - osserva Marmot - a ogni stazione la speranza di vita della popolazione locale perde un anno.

Michael Marmot intervistato dall'autore dell'articolo.

Le differenze - dell'ordine di più di dieci anni di vita - riguardano sia le diverse classi sociali all'interno dei paesi sia i paesi fra loro, come hanno via via precisato i report internazionali che si sono avvicendati nell'ultimo decennio. Già nel 2005 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha istituito una Commissione sui determinanti sociali di salute (presieduta da Michael Marmot), da cui è scaturito il rapporto Closing the Gap in a generation (2008). Il governo britannico è stato il primo a cercare di tradurre questi risultati ormai inequivocabili in politiche dando vita a una revisione delle disuguaglianze di salute nel Regno Unito (Fair Society, Healthy Lives, 2010), cui è seguita un’altra revisione a livello europeo dell’OMS (European Review of the Social Determinants of Health and the Health Divide, 2013. Vedi anche questo articolo.

Anche l’Italia si muove

L’Italia, per anni disattenta al fenomeno a livello politico, ha in realtà una forte tradizione di studi sulle disuguaglianze, soprattutto nel gruppo torinese diretto dall’epidemiologo Giuseppe Costa. Un chiaro gradiente sociale nella mortalità era stato, per esempio catturato anni fa dall’Atlante della mortalità della città di Milano (a cura di Luigi Bisanti), e via via da altre realtà italiane. Ora esiste una rete regionale di ricerca e azione sulle disuguaglianze, i cui risultati sono sintetizzati nel libro L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità (Franco Angeli, 2014), coordinato da Giuseppe Costa. La tesi di fondo del libro è che in Italia l’eliminazione delle disuguaglianze di salute, associate per esempio al livello di istruzione, ridurrebbe di un terzo la mortalità maschile e di un quinto quella femminile. E se rispetto ai Paesi dell'Europa settentrionale e orientale i paesi mediterranei godono di una relativa protezione probabilmente da ascrivere ad abitudini di vita e a certe caratteristiche della società, è vero che le disuguaglianze di salute tendono ad aumentare anche in italia.

Secondo una stima di Michael Marmot, se in Gran Bretagna tutta la popolazione completasse gli studi fino alla laurea, avremmo una riduzione di 200mila morti all’anno, metà della mortalità totale. “Social inequalities - per usare una fortunata espressione del medico inglese - is killing on a grand scale”.

Cosa dovrebbero fare la politica e le aziende secondo Whitehall II

Ecco alcune misure elencate da Whitehall II per mitigare il gap di salute, soprattutto in ambito lavorativo:

  • aumentare il coinvolgimento di tutti gli impiegati nelle decisioni aziendali
  • riorganizzare la vita in uffico per aumentare l'autonomia e il senso di controllo degli impiegati
  • piuttosto che diminuire l'impegno lavorativo, aumentare le ricompense e i salari
  • aumentare il supporto sociale fra colleghi nei luoghi di lavoro
  • rendere il lavoro più stabile e sicuro, essere trasparenti, ridurre i tempi di incertezza sul destino dei lavoratori
  • contrastare la disoccupazione, prevedere ammortizzatori sociali
  • nei luoghi di lavoro disincentivare il fumo e il consumo di alcol, prevedere una dieta sana nelle mense, incentivare programmi di esercizio fisico (come l'uso della biblicletta)
  • prevedere corsi di formazione per il personale per aumentare le sue competenze
  • coinvolgere il personale in iniziative di volontariato a favore dell'area dove è situata l'azienda
  • incoraggiare il lavoro a casa; i permessi di maternità e paternità; orari flessibili che aumentino il tempo speso in famiglia
  • consentire ai dipendenti di decidere quando andare in pensione
  • facilitare lo sviluppo di interessi nel personale prima della pensione, in modo che sia più semplice l'adattamento al nuovo stato

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